EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS

Resúmenes de la Literatura

ABACAVIR

ANTIHISTAMÍNICOS

Sindrome de Sweet siguiendo a la terapéutica con abacavir.

Erupción cutánea inducida por cetirizina e hidroxicina.

Del Giudice P., Vandenbos F., Perrin C., y col.

Lew B., Haw Ch., Lee Mu.

J Am Acad Dermatol 2004; 51 (3): 474.

J Am Acad Dermatol 2004 ; 50: 953-956.

El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrofílica aguda que se manifiesta clínicamente como un espectro de lesiones eritematosas dolorosas asociadas a fiebre, neutrofilia, e infiltrado de neutrófilos en la dermis.

La aplicación tópica de antihistamínicos induce sensibilización pero, rara vez, se producen reacciones cutáneas de hipersensibilidad alérgica por el uso sistémico. Estos pocos casos se producen 4 a 12 horas después de la administración oral de la droga y se manifiestan como una erupción generalizada aguda, urticariana, morbiliforme o escarlatiniforme, eritema multiforme, fotosensibilidad y hasta shock anafiláctico.

Se reporta un caso de Síndrome de Sweet secundario a la terapia con abacavir. Se trata de una mujer de 47 años portadora de HIV y hepatitis C, que cinco días después de iniciar tratamiento con abacavir, lamivudina, nelfinavir y cotrimoxazol, desarrolla un cuadro dermatológico sospechoso de Sme. de Sweet confirmado luego en la biopsia. El proceso mejoró 48 horas después de suspenderse el abacavir y sin tratamiento adicional, excepto corticoides, por lo cual se emitió el diagnóstico de Sme de Sweet inducido por abacavir. El abacavir es un nucleósido, inhibidor de la transcriptasa reversa, ampliamente empleado en la terapéutica del HIV. La reacción adversa más frecuente es la hipersensibilidad con manifestaciones cutáneas, pulmonares y hasta hepáticas, o fiebre aislada. Su uso está contraindicado absolutamente en los pacientes que han padecido algún tipo de esta reacción ya que el riesgo de mortalidad es importante. En la paciente descripta el abacavir se reemplazó por tenofovir.

Se han descrito reacciones tipo urticariana desencadenadas por el uso sistémico de drogas como la cetirizina (n= 7) y la hidroxicina (n=10). No obstante, si bien ambas son derivados piperazínicos con una estructura básica de etilendiamina, rara vez se han comunicado casos de reacción cruzada. En este trabajo se describe un paciente varón de 44 años de edad con una erupción morbiliforme, pruriginosa, generalizada, consecutiva al uso de hidroxicina y azelastina durante dos días para tratar una urticaria crónica. Los análisis bioquímicos resultaron negativos. La erupción cedió tres días después de la suspensión del tratamiento. El paciente tenía antecedentes de una reacción idéntica en respuesta al tratamiento con cetirizina. Las pruebas de provocación con cetirizina e hidroxicina por vía oral resultaron en reacciones dermatológicas similares. La biopsia mostró infiltrado perivascular linfohistiocitario en la dermis, sin cam-

bios específicos. No se observó respuesta clínica ni histológica a azelastina ni al placebo. Un mes más tarde se realizaron pruebas de provocación con parches obteniéndose respuestas positivas a cetirizina 2,5%; 5% y 10%; e hidroxicina al 1,0%, 2,5%, 5% y 10%. El prick test resultó negativo para ambas drogas lo cual sugiere que se trata de una reacción de intolerancia no dependiente de la IgE es decir que no se trata de una hipersensibilidad tipo I. El presente, es el primer caso reportado que sugiere una reacción cruzada entre hidroxicina y cetirizina. El hecho de que el efecto adverso se manifieste precisamente en forma de urticaria puede inducir a error al confundir una reacción adversa con una mala respuesta terapéutica. De aquí la importancia de interrogar a los pacientes acerca de reacciones que se le hayan producido con medicaciones similares.

ENOXAPARINA Enoxaparina: reacción bullosa secundaria. J Am Acad Dermatol 2004 ; 51 (1): 141-142.

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular con varias ventajas sobre la heparina tradicional como por ejemplo: la alta biodisponibilidad, la posibilidad de no monitorear periódicamente la coagulación y la predictibilidad de la respuesta anticoagulante. Entre los efectos adversos dermatológicos se han comunicado urticaria, reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV y necrosis en el sitio de la inyección. Se describen dos casos de reacción bullosa penfigoide-like, secundarios a

tratamiento anticoagulante; ambos pacientes estaban tratados con enoxaparina después de haber padecido una parálisis de miembros inferiores secundaria a un hematoma epidural. El primer caso corresponde a una mujer de 62 años con dolor lumbar crónico con indicación de bloqueo epidural con corticoides, que desarrolló un hematoma en el sitio de la inyección. Esta paciente presentó, en los miembros inferiores, una erupción ampollar sobre una base eritematosa, con erosiones. Dos semanas después de suspender la enoxaparina el cuadro dermatológico remitió. El segundo es un varón de 31 años con hematoma secundario a ruptura de malformación arteriovenosa. El paciente presentó máculas y parches eritematosos en torso y miembros inferiores que, después desarrolló ampollas tensas en ambas extremidades las cuales desaparecieron una semana después de suspender la enoxaparina. En ambos casos la biopsia reveló ampollas subepidérmicas con eosinófilos compatibles con penfigoide bulloso pero, las pruebas de inmunofluorescencia directa e indirecta fueron negativas. Los dos casos descriptos son los primeros de erupción ampollar penfigoide-like asociada al tratamiento con enoxaparina.

EPOPROSTENOL Hallazgos cutáneos en pacientes tratados con epoprostenol por hipertensión pulmonar. Myers S., Ahearn G., Selim A., y col. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 98-102.

Uno

de los tratamientos de la hipertensión pulmonar es el epoprostenol por

vía intravenosa. El epoprostenol aumenta la sobrevida y la capacidad de realizar ejercicio, mejora la hemodinamia, tiene acción inotrópica y mejora la calidad de vida. Sus mecanismos de acción propuestos son: vasodilatación, oposición a la hipertrofia del músculo liso e inhibición de la agregación plaquetaria. Entre los efectos adversos de este prostanoide se enumeran flushing, erupción, náuseas y vómitos, artralgias y mialgias, cefalea e hipotensión atribuibles a la vasodilatación. En la presente serie de pacientes se describen los efectos secundarios dermatológicos de la terapia con epoprostenol. Todos los pacientes, del sexo femenino, entre 22 y 73 años de edad, reunían criterios de la OMS para el diagnóstico de hipertensión pulmonar clase III. El cuadro clínico correspondió, en la mayoría de los casos, a un eritema difuso, acentuado en los miembros inferiores. En otras mujeres se desarrolló una púrpura palpable con dolor sin evidencias de vasculitis sistémica. A todas se les tomaron biopsias, de la piel de miembros inferiores, entre los 44 y 2630 días, después de iniciar el tratamiento. En ese momento la dosis promedio que estaban recibiendo era de 8 a 133 ng/kg/min. En función de los hallazgos histopatológicos, los pacientes se dividieron en tres grupos: dermatitis por estasis (n= 3) con ectasias vasculares, dermatitis superficial perivascular y macrófagos cargados de hemosiderina; -estos hallazgos pueden atribuirse a la acción vasodilatadora crónica del epoprostenol-; dermatitis espongiótica (n= 4); dos de los pacientes de este grupo presentaban infiltrado de eosinófilos lo cual sustenta la teoría de una reacción de hipersensibilidad.; vasculitis leucocitoclástica (n= 4) con infiltrado perivas-

cular de neutrófilos, eritrocitos y restos de cariorrexis. Uno de los exámenes reveló la presencia de eosinófilos sugerente de hipersensibilidad por drogas. En este grupo de pacientes la enfermedad presentó un curso variable, 1 resolvió a los 6 meses, otro no cambió su cuadro clínico y en 2 hubo una evolución a púrpura palpable. Hay un espectro de reacciones dermatológicas asociadas a la terapia con epoprostenol. El mecanismo fisiopatogénico de estas reacciones se desconoce pero se sugiere que el fármaco tiene acciones inmunomoduladoras.

ETANERCEPT Rápido inicio de un carcinoma escamoso de pene en un paciente con psoriasis tratado con etanercept. Fryrear R., Wiggins A., Sangueza O. y col. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 126.

Se comunica el caso de un varón de 56 años de edad con psoriasis de 10 años de evolución tratado con etanercept, que desarrolla un cáncer de pene. El paciente tiene como antecedente una mala respuesta a terapias convencionales con metotrexate, ciclosporina, hidroxiurea y fototerapia UVA. Se indica entonces etanercept 25 mg, por vía subcutánea, dos veces a la semana, obteniéndose una mejoría significativa de la psoriasis sin efectos adversos significativos. Se agregaron calcipotriol tópico y propionato de clobetasol. Dos meses más tarde aparece en el pene una pápula eritematosa, violácea e indurada de rápido crecimiento. El paciente no era fumador ni tenía antecedentes de carcinomas de piel ni evidencias de daño actínico.

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La biopsia de la lesión confirmó un carcinoma de células escamosas. La prueba de PCR para papiloma virus resultó negativa. La TAC corporal total no mostró evidencias de enfermedad metastásica. La lesión neoplásica, pequeña y sin fijación a los planos profundos, se trató con cirugía de Mohs. No se presentaron complicaciones posquirúrgicas. La incidencia de este tipo de tumor es baja y, en este paciente, el rápido crecimiento de la lesión y el escaso tiempo entre el inicio de la terapia con etanercept y su aparición sugieren una relación causal.

INDINAVIR Hiperpigmentación de uñas, pelo y piel asociada al indinavir. Terheggen F., Frissen J, Weigel H y col. AIDS 2004; 18(11):1612.

El indinavir es un inhibidor de las proteasas empleado en la terapéutica del HIV con efectos adversos frecuentes a nivel cutáneo -queilitis descamativa, xerosis, alopecia, paroniquia, granuloma piógeno-. Estos efectos no se relacionan con el recuento de linfocitos CD4, ni con la carga viral ni con el estadio clínico de la infección. La hiperpigmentación de las uñas y la piel es un efecto adverso reconocido de la zidovudina, en particular en pacientes de raza negra. En esta publicación se describe el primer caso de hiperpigmentación reversible de piel y anexos asociada a indinavir. Se trata de un varón de 42 años, heterosexual. Entre 1998 y 2000 recibió zidovudina, lamivudina y didanosina. Por desarrollo de resistencia viral,

en el 2000 inicia tratamiento con indinavir, ritonavir, abacavir y lamivudina con mejoría del recuento de blancos y la carga viral. Durante el tratamiento el paciente notó oscurecimiento de la piel, el pelo y las uñas de los dedos de las manos y pies. Tras un año de tratamiento una complicación renal obligó a reemplazar indinavir por lopinavir. En el término de seis meses la piel, el pelo y las uñas recuperaron la coloración normal. La despigmentación se inició a las pocas semanas y se evidenció claramente en las uñas. El mecanismo fisiopatológico por el que el indinavir produce la pigmentación se desconoce. Los efectos adversos del indinavir son comparables a los de los retinoides lo cual es atribuible a una homología entre las secuencias de aminoácidos de la proteína-1 ligando del retinoide y el sitio catalítico de la proteasa HIV-1. Este es el motivo por el cual los receptores de retinoides son, con frecuencia, ocupados y activados por el indinavir. Pero, éste no parece ser el motivo de la hiperpigmentación ya que los retinoides inhiben la síntesis de melanina in vitro.

INTERFERÓN Hiperpigmentación durante la terapéutica con interferón alfa para hepatitis crónica. Munte W., Vrolijk J., Hollander J. Br J Dermatol 2004; 149: 390-395.

La infección por virus de hepatitis C con frecuencia asocia trastornos cutáneos que pueden ser inducidos o agravados por la terapia antiviral. Se comunican dos casos de hiperpigmentación de la piel y la lengua en una

mujer y un hombre, no caucásicos, de 47 años de edad, con hepatitis C, tratados con interferón alfa y ribavirina. La mujer recibió tratamiento de inducción con 10 MU de IFN2b/día por vía subcutánea por 3 días y luego, 3 MU IFN/día por 48 semanas y la misma dosis tres veces por semana durante otras 26 semanas. Durante los primeros seis meses se administró tratamiento combinado con ribavirina 1200 mg/día y luego se redujo a 1 gramo. Tras 9 meses la paciente desarrolla áreas hiperpigmentadas dolorosas en las uñas, el cuello y la lengua. El varón se trató, durante la inducción, con 10 MU de IFN2b/día por vía subcutánea por 2 semanas y luego, 5 MU IFN/día por 2 semanas y luego 3 MU/día. Durante los primeros siete meses se administró tratamiento combinado con ribavirina 1200 mg/día y luego se redujo a 800 mg. Tras un año el paciente desarrolla áreas hiperpigmentadas en la lengua, espalda, extremidades y abdomen. En el mismo momento y, debido a una hepatitis, se redujo la dosis a 3 MU tres veces a la semana durante otros seis meses. Las lesiones dermatológicas disminuyeron. El estudio histopatológico de las lesiones linguales reveló focos de melanófagos cargados con melanina en la túnica propia de la mucosa de las áreas de hiperpigmentación. El estudio inmunohistoquímico confirmó la presencia de pigmento en la capa basal del epitelio y un cociente queratinocito/melanocito 5:1 (para un normal de 10:1). Los autores sugieren que el interferón modula la expresión de los receptores melanocortina-1 para la hormona melanocito estimulante (MSH), inductora de proliferación y eumelanogénesis, con el consecuente incremento de la producción de melanina. Sustenta esta teoría el aumento del cociente queratinocito/ melanocito que no se explica por varia-

ciones raciales ya que el número de melanocitos permanece constante en todas las razas. En ambos pacientes el dosaje de la alfa-MSH reveló valores basales normales con picos plasmáticos ocasionales que podrían haber aumentado la tendencia al desarrollo de la hiperpigmentación; aunque se han reportado variaciones circadianas, variaciones en función del método utilizado y diferencias en función del fototipo lo cual no permite emitir opiniones concluyentes.

Este es el primer caso de hiperpigmentación inducida por olanzapina, lo cual hace suponer a los autores que el riesgo de este efecto adverso es inferior que el que corresponde a los antipsicóticos tradicionales. No obstante, debe tenerse en cuenta a la hora de prescribir tratamiento y realizar el seguimiento de un paciente psicótico tratado con olanzapina.

Tosti A., Piraccin B.M., Vicenzi C. y col. Brit J. of Dermatol 2005; 152: 1056-1057.

Hiperpigmentación inducida por olanzapina. Int J Dermatol 2004; 43: 778.

Se describe el caso de un varón de 26 años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con olanzapina durante dos años, con una dosis de 29 mg/día y buena respuesta de los síntomas. El paciente desarrolló oscurecimiento progresivo de la piel del dorso de las manos claramente demarcado de los antebrazos. Las lesiones eran asintomáticas. El resto del examen físico y las pruebas de laboratorio resultaron normales. El paciente no tenía antecedentes de otros tratamientos farmacológicos, hipersensibilidad a drogas o enfermedades relevantes. Se diagnosticó una melanosis acral inducida por olanzapina. La olanzapina es un antipsicótico de nueva generación y se desconoce el mecanismo por el cual produce la hiperpigmentación. Se sugiere estimulación de la producción de melanina, depósito de pigmentos no melánicos derivados del fármaco o sus metabolitos, combinación de los anteriores.

Hasta el momento el busulfán es la única droga que provoca pérdida irreversible del pelo.

QUIMIOTERAPIA Alopecia permanente por quimioterapia con busulfán.

OLANZAPINA

La asociación temporal de la alopecia/hipotricosis con el busulfán sugiere que la pérdida de folículos es una consecuencia directa de su administración. Se atribuye la destrucción folicular a daño de las células madre foliculares o de la matriz de queratinocitos que, en lugar de ingresar en la fase catágena mueren en la hipodermis.

La caída del cabello causada por la quimioterapia sistémica es, usualmente, transitoria aunque el nuevo cabello puede tener algunas características distintas del original en cuanto a color y textura. Ocasionalmente puede desarrollarse una alopecia androgenética prematura. Pero, en el 50% de los pacientes tratados con busulfán, en general con trasplantes de médula ósea, se presenta una alopecia permanente. Se describen dos casos de mujeres con trasplante de médula ósea y tratamiento con una dosis total de busulfán de 16 mg, en una de las pacientes se asoció melfalán 120 a 140 mg/m2 y en otra ciclofosfamida 3 a 5 g/día. En ambas el cabello nuevo comenzó a aparecer un mes más tarde pero muy delgado, frágil y de escaso crecimiento. La biopsia reveló disminución severa del número de folículos pilosos terminales sin inflamación ni fibrosis, tampoco se presentó fibrosis dérmica difusa. En una de las pacientes se indicó tratamiento con minoxidil el cual aumentó ligeramente el grosor del pelo pero sin resultados cosméticamente apreciables.

TACROLIMUS Inducción de dermatitis rosaceiforme durante el tratamiento de dermatosis inflamatorias faciales con tacrolimus ungüento. Antille C., Saurat J.H., Lübbe J. Arch Dermatol 2004; 140: 457-460.

Se comunican 6 pacientes con distintas dermatosis inflamatorias crónicas de la cara y mala respuesta o intolerancia a las terapéuticas tópicas tradicionales a quienes se trató con tacrolimus al 0,1% o 0,03%. Transcurrida una semana de tratamiento con buena respuesta, 3 pacientes con antecedentes de rosácea y 1 con historia de acné experimentaron un empeoramiento súbito del cuadro dermatológico con la aparición de lesiones pustulosas rosaceiformes. En dos de ellos la biopsia reveló abundante Demodex cuyo sobrecrecimiento podría atribuirse a las propiedades inmunosupresoras del tacrolimus, tal como lo sugiere la descripción de casos de demodecidosis asociados a terapia inmunosupresora sistémica. El cuadro clínico resultó similar en los 4 pacientes y, aunque podría sospecharse una reactivación de la rosá-

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cea previa, la ausencia de estos antecedentes en aquel con acné sugiere la presencia de un factor desencadenante común, en este caso el tacrolimus.

Dermatitis por contacto alérgica por tacrolimus.

A las tres semanas, otro de los pacientes, éste con eccema palpebral, desarrolló una dermatitis rosaceiforme periocular. A los cinco meses de tratamiento, en un paciente con dermatitis atópica, se produjeron, de modo insidioso, telangiectasias y pápulas. Este caso podría relacionarse con las propiedades vasoactivas del tacrolimus, uno de cuyos efectos adversos es el flushing facial, y que, a largo plazo, podría constituir un factor de riesgo adicional en pacientes susceptibles. Este paciente respondió adecuadamente a la terapia con doxiciclina pero experimentó recaídas en sucesivos intentos de reinstaurar el tratamiento tópico con tacrolimus.

El tacrolimus es un macrólido con acción inmunosupresora de uso sistémico o tópico. Hasta el momento se han reportado, como efectos adversos, irritación con ardor y un cuadro similar a la rosácea granulomatosa.

En estos dos casos el inicio lento y menos severo recuerda un estudio reciente de dermatitis granulomatosa rosácea like descripta en un paciente después de 9 meses de tratamiento con tacrolimus. Además el tacrolimus tiene propiedades oclusivas lo cual agrega un factor de riesgo en pacientes con seborrea. Los autores concluyen, que el espectro de dermatitis rosaceiforme que surge como complicación del tacrolimus tópico es heterogéneo e involucra una serie de factores que tienen que ver con la condición de la piel, las propiedades inmunosupresoras, vasoactivas y oclusivas de tacrolimus. Con estos antecedentes sugieren pesquisar, durante el tratamiento de dermatosis inflamatorias faciales con tacrolimus, signos de hiperreactividad vascular o intolerancia al alcohol y presencia de Demodex.

Shaw D., Eichenfield L., Shainhouse T. J Am Acad Dermatol 2004;50: 962-965.

Se describe un paciente de 9 años de edad, varón, con historia personal de fiebre de heno y asma, y antecedentes maternos de dermatitis atópica. El niño, con dermatitis atópica en los pliegues de flexión de las extremidades y tronco, ingresa a un grupo de estudio con ungüento de tacrolimus al 0,1%. El protocolo consistió en la aplicación de parches, a doble ciego, comparando ungüento de tacrolimus al 0,1% y vehículo, derecha versus izquierda, dos veces al día, en las zonas preauricular y antecubital. El niño mejoró gradualmente. Al cabo de 8 meses de tratamiento con una dosis total de 900 gramos nuevamente se desarrolló un cuadro severo de eritema, edema, placas descamativas, justamente en los sitios de aplicación del tacrolimus. Se suspendió la administración del macrólido y se indicó mometasona en crema observándose una rápida mejoría. Seis meses más tarde se repitieron las pruebas de provocación con cada uno de los ingredientes del ungüento resultando positivas con tacrolimus en etanol al 2,5% y al 5%. Las pruebas se repitieron en un grupo control (n= 40), incluyendo seis pacientes con dermatitis atópica, con tacrolimus al 5% en etanol y en petrolato siendo los resultados negativos a las 48, 96 y 120 horas, lo cual indica que, aún en concentraciones mucho más elevadas

que las usualmente indicadas en la práctica clínica, tacrolimus no es causa frecuente de reacciones alérgicas agudas inespecíficas. Las reacciones alérgicas de contacto por agentes inmunosupresores se ha descrito, también, para los corticoides; aunque este es el primer caso asociado a tacrolimus. A partir de este caso los autores puntualizan una serie de factores a tener en cuenta a la hora de realizar pruebas de provocación. 1º: el mayor peso molecular reduce la absorción percutánea, siendo el peso de los medicamentos tópicos y los alergenos usualmente inferior a 500. Por ello, al realizar pruebas de provocación con parches con medicamentos tópicos como el tacrolimus, se recomienda emplear concentraciones altas con el fin de evitar los falsos negativos. 2º: también la integridad de la piel en la cual se aplican los parches es importante ya que, en zonas donde la función de barrera está dañada, la absorción aumenta. Aún bajo oclusión, la penetración suele no ser lo suficiente como para provocar una reacción alérgica. 3º: la zona donde se apliquen los parches también influye en la penetración. La absorción en la piel de la cara es mayor que en otras zonas como la antecubital. 4º: el tiempo prolongado (2 a 8 semanas) que demandó la aparición de la dermatitis puede atribuirse al alto peso molecular del tacrolimus con el consecuente retardo en la absorción o, a un efecto inmunosupresor de la droga. Queda demostrado, en este estudio, la alergia al tacrolimus. Se recomienda realizar pruebas de provocación con tacrolimus al 5% en etanol y, en caso de no obtenerse reacción en la piel del antebrazo, repetir las pruebas en la piel del rostro.

VORICONAZOL Seudoporfiria como resultado del voriconazol. Dolan C., Hall M., Blazes D. y col. Int J Dermatol 2004; 43: 768-771.

E l voriconazol es un triazol de segunda generación, recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento de la aspergilosis invasiva e infecciones por Scedoporium apiospermum o Fusarium spp, refractarias a la terapia convencional. Los efectos adversos asociados al voriconazol comunicados son:alteraciones visuales, cefalea,aumento de las enzimas hepáticas, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica, queilitis, fotosensibilidad,lupus eritematoso discoide, reacciones anafilactoides por infusión. En este trabajo se comunica un caso de pseudoporfiria, asociada a voriconazol, en un hombre de 65 años que desarrolla una erupción por fotosensibilidad tras apenas 15 minutos de exposición al sol. Entre los antecedentes personales se destaca una infección pulmonar refrac-

taria por Scedoporium apiospermum, enfermedad reactiva de la vía aérea, esprue celíaco, síndrome del tracto urinario inferior, además de una neumonectomía izquierda por fístula broncopleural recurrente. En el momento de la consulta el paciente estaba medicado con albuterol, fluticasona y tobramicina por vía inhalatoria; tamsulosina y voriconazol diariamente por vía oral e ibuprofeno oral intermitente. Esta era la primera vez, desde el inicio del tratamiento con voriconazol, que el paciente se exponía al sol. El paciente presentaba eritema con ampollas y vesículas en las zonas de exposición. No había otras alteraciones cutáneas, hepáticas ni linfadenopatías. Las pruebas de laboratorio revelaron hematocrito bajo (36%), porfirina normal y aumento de la coproporfirina en orina (247 microg/l para un rango normal de 0 a 183 microg/l). El estudio histopatológico mostró ampollas subepidérmicas. La tinción con Schiff reveló engrosamiento y reduplicación de la membrana basal de los vasos y la unión dermoepidérmica. La inmunofluorescencia directa permitió obser-

var trazas de IgG, IgA y fibrina alrededor de los vasos superficiales y de IgM de los cuerpos coloides en la unión dermoepidérmica. Se diagnosticó una pseudoporfiria asociada a voriconazol y se recomendó al paciente evitar el sol y usar fotoprotección UVA y UVB. Varios meses después de concluído el tratamiento con voriconazol la fotosensibilidad aún continuaba, una condición ya observada en otras pseudoporfirias inducidas por fármacos. La pseudoporfiria imita clínica e histológicamente una porfiria cutánea tarda pero sin los signos bioquímicos característicos de un trastorno del metabolismo del hem. Únicamente se detecta un aumento de la coproporfirina pero inferior al observado en la porfiria (dos veces el límite superior normal o 500 microg/24 hs). Concluyen los autores señalando que la terapia con voriconazol conlleva riesgo de fotosensibilidad y pseudoporfiria por lo cual requiere recomendaciones particulares respecto a evitar la exposición al sol y usar fotoprotección. ‰ Dr. Miguel Angel Allevato Dra Lucila B. Donatti