PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III Lección 11ª

DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

DOLOR “ES LA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA A UN DAÑO TISULAR REAL O POTENCIAL” International Association for Study of Pain

ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA EN ODONTOLOGÍA

TIPOS DE DOLOR Dolor somático: Aparece cuando un estímulo excita los receptores nociceptivos. Dolor neuropático: Se produce como consecuencia del daño directo a las vías nerviosas periféricas o centrales, por lo que no necesita estímulos que lo provoquen. Dolor psicógeno: Se produce cuando el paciente siente dolor como consecuencia de alteraciones psicológicas ansiosas o depresivas, que son convertidas y valoradas por él en términos de daño tisular

DOLOR PULPO-DENTINARIO: Somático profundo de tipo visceral. - No hay relación gradual con la intensidad del estímulo provocador. - El umbral de estimulación es alto. - Sigue la ley del todo o nada. - Dolor referido, de difícil localización por parte del paciente. - Se acompaña de fenómenos vegetativos.

SU MANEJO EXIGE: - Bases anátomo-fisiológicas del dolor pulpo-dentinario. - Mecanismo de acción de los anestésicos locales.

INERVACIÓN DEL COMPLEJO DENTINO - PULPAR

* 2ª Rama del n. trigémino: dientes superiores (agujero Redondo mayor). * 3ª Rama del n. trigémino: dientes inferiores (agujero oval). * Núcleo del n. trigémino (V par).

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR

SEGUNDA RAMA DEL NERVIO TRIGÉMINO - NERVIO MAXILAR (V. 2)

1 - N. CIGOMÁTICO 2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO 3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR 4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR

SEGUNDA RAMA DEL NERVIO TRIGÉMINO - NERVIO MAXILAR (V. 2)

1 - N. CIGOMÁTICO 2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO 3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR 4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR Se divide en la fosa pterigopalatina y entra en el maxilar por los agujeros alveolares (dentarios posteriores). Inverva: - Pulpa de los molares maxilares. - Encía bucal, lig. periodontal y apófisis alveolar de los molares maxilares. - Mucosa del seno maxilar y parte de la mejilla.

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR 1 - N. CIGOMÁTICO 2 - N. PTERIGOPALATINO 3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POST. 4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

NERVIO INFRAORBITARIO Entra en la órbita por la hendidura esfenomaxilar, sigue el surco/conducto infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. Sus ramas pueden formar el plexo alveolar superior. RAMAS N. ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: Inerva a pulpa, encía bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los premolares maxilares. Y la mucosa de parte del seno maxilar. N. ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR: Inerva a pulpa, encía bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los incisivos y caninos maxilares. RAMOS TERMINALES: Labial: Piel y mucosa del labio superior y encía labial de incisivos y caninos Nasal: Piel y mucosa del ala nasal Palpebral: Sensibilidad del párpado inferior.

TERCERA RAMA DEL NERVIO TRIGÉMINO NERVIO MANDIBULAR (V. 3)

DIVISIONES 1. OFTÁLMICA-sensitiva- (fisura orbitaria superior) 2. MAXILAR –sensitiva- (agujero redondo mayor) 3. MANDIBULAR-sensitiva y motora- (agujero oval)

RAMAS SENSITIVAS DEL NERVIO MANDIBULAR 1 – N. Auriculotemporal. 2 – N. Bucal. 3 – N. Alveolar inferior. 4 – N. Lingual. 5 – N. Mentoniano.

NERVIO ALVEOLAR (DENTARIO) INFERIOR: Sale en el lado medial del pterigoideo lateral. Desciende entre el lig. esfenomandibular y la rama mandibular hasta el agujero mandibular, donde da el n. milohioideo. Entra por el agujero mandibular y recorre el canal intraóseo; da el nervio incisivo antes de salir por el agujero mentoniano, denominándose entonces nervio mentoniano. Inerva: la pulpa de molares y premolares mandibulares, la pulpa de incisivos y caninos (n. incisivo), el lig. periodontal, la ap. alveolar y la encía vestibular de PM, canino e incisivos.

RAMAS SENSITIVAS DEL NERVIO MANDIBULAR 1 – N. Auriculotemporal. 2 – N. Bucal. 3 – N. Alveolar inferior. 4 – N. Lingual. 5 – N. Mentoniano.

NERVIO MENTONIANO: Es la rama terminal del nervio alveolar inferior; sale por el agujero mentoniano e inerva la encía vestibular de los incisivos, caninos y premolares mandibulares, así como la mucosa y la piel del labio inferior. No inerva la pulpa de incisivos y caninos, pero la anestesia colocada a su nivel alcanza al nervio incisal.

BASES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO.

BASES NEUROANATÓMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO Dentina Predentina

Odontoblastos

Plexo nervioso de Raschkow

BASES NEUROANATÓMICAS DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO

COMPLEJO DENTINO-PULPAR A - Dentina. B - Predentina (matriz protéica). C - Estrato odontoblástico. Dentina Predentina

Odontoblastos

Plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow: Fibras A-delta: - Entran en los túbulos. - Dolor “rápido”, agudo. Fibras C amielínicas: Dolor “lento”, sordo.

Plexo nervioso de Raschkow

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO

A) Teoría neural fibra nerviosa intradentinaria como receptor. B) Teoría hidrodinámica fluido dentinario. C) El odontoblasto como receptor.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Teoría hidrodinámica de Brännström Túbulo dentinario abierto al exterior

Dentina Predentina

Fibra A-delta MECANORECEPTORES TRPV: Responden a: - E. físicos: calor, frío, mecánicos - E. químicos: hidrogeniones Plexo de Raschkow - Capsaicina

MECANORECEPTORES: TRPV: receptores de potencial transitorio tipo vaniloide

canales iónicos

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Odontoblasto como receptor -

Dentina Predentina

MECANORECEPTORES Y TERMORECEPTORES: TRPV: transient receptor potential vanilloid canales iónicos

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Teoría neural -

Canales iónicos Ca++ TRPV1: Dentina

Integran los estímulos químicos, físicos, inflamatorios y neurales.

SP, CGRP, NKA, PY, VIP

BK, PG, LT

Base de la inflamación neurogénica.

Fibra C

Teoría neural del dolor pulpar (Park, 2006; Chung et al. 2011; Chung & Oh 2013) TRPV: canales iónicos Ca; nociceptores polimodales en las fibras C pulpares. Responden a los mediadores inflamatorios y a los neuropéptidos.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Inflamación neurogénica: Neuropéptidos pulpares -

INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA: Desencadenamiento o potenciación de la inflamación pulpar consecutiva a la liberación de neuropéptidos por las terminaciones nerviosas del plexo subodontoblástico. Papel clave en la inflamación y en la generación del dolor pulpar.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Inflamación neurogénica: Neuropéptidos pulpares Péptidos sintetizadas en los cuerpos neuronales de las fibras del plexo de Raschkow Transportadas axónicamente y liberados en las terminaciones nerviosas pulpares.

Estrato odontoblástico GT: CGRP, SP, NKA, PACAP Parasimpático: VIP GCS: simpático; NPY

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR PULPO-DENTINARIO - Dolor en la inflamación neurogénica Estimulación de la liberación de SP por: - Pulpitis irreversible (↑ 1000 veces) (Sacerdote & Levrini 2012) - Estímulos agresivos (Caviedes-Bucheli et al. 2011) - Inflamación (↑100 veces)

SP-receptor

↑ TRPV1 y ↑ P2X3 NK-1

NK-1: neurokinin 1 receptor TRPV1: transient receptor potential vanilloid 1 P2X3: purinergic nociceptor

SP

INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA – DOLOR PULPAR CARIES DENTINARIA PROFUNDA (LPS, LTA) Receptores TLR INMUNIDAD INNATA INFLAMACIÓN

Vasodilatación Edema Vascular Linfático

LT, PG, BK

↑ presión, ↓ pH

Receptores TRPV1 Fibras nerviosas pulpares Aδ y C

DOLOR

Neurosecreción CGRP, SP Mastocitos Histamina

Interconexión entre los mediadores de origen plasmático, celular y nervioso durante la inflamación neurogénica pulpar.

AGRESIÓN PULPAR - LESION DE CARIES DENTINARIA Antígenos bacterianos (LPS, LTA, ARN bacteriano) PMN - TLRs IL-6, IL-8, IL-10, CXCLs, CCLs

Linfocitos - TLRs

TGFβ1

Odontoblastos

Macrófagos Cél. Dendríticas - TLRs

LT, PG, BK, NGF, Histamina, Il-1, TNFα, IL-8

DOLOR VEGF

PMN

Diapédesis

Esclerosis tubular Dentinogénesis

TRPV1 - NK1 - P2X3 NEUROSECRECIÓN

Angiogénesis

Vaso sanguíneo

SP

CGRP, NKA

VIP

NPY

Macrófagos

Vasodilatación ↑ permeabilidad Edema Drenaje Linfático y Sanguíneo

↑ Presión intrapulpar

Histamina

_

Mastocitos

_

+

Vasoconstricción

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local Amidas: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Bupivacaína Articaína

Anillo aromático – NH – CO - cadena hidrocarbonada + amina. Mas estables que los ésteres. Menor reacción de hipersensibilidad. Son débilmente alcalinos y poco hidrosolubles. Se asocian con vasoconstrictores.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local 1) Neurona en reposo (-60 mV a -90 mV) - Intracelular: iones potasio (carga negativa neta). - Extracelular: iones sodio (carga positiva neta). Negativo

2) Inicio de la despolarización (estimulo 1 mseg): - Entra sodio: carga neta positiva intracelular. -40 mV a -50 mV (umbral). 3) Entrada masiva de sodio: - Sale potasio. - Se invierte la polarización: 40 mV. - Carga positiva neta intracelular. 4) Repolarización: vuelve a -60 mV. - Sale sodio. - Entra potasio.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción Inhiben reversiblemente la génesis / conducción del impulso nervioso en las fibras Aδ y C de la pulpa, bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del potencial de membrana.

El bloqueo es reversible: una vez que el anestésico ha sido metabolizado la fibra nerviosa vuelve a recuperar su función.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción Interfieren con la permeabilidad del ión sodio en la membrana, alterando los canales de Na voltaje dependientes (VGSC). Teoría de la expansión específicos

Teoría de los receptores

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción -

El derivado de la lidocaina QX-314 puede bloquear los TRPV1 y así producir sólo anestesia, sin otros efectos colaterales.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción -

El derivado de la lidocaina QX-314 puede bloquear los TRPV1 y así producir sólo anestesia, sin otros efectos colaterales.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción -

Vienen dentro del cartucho en forma de clorhidratos, combinados con ácido hidroclórico, de manera que la mezcla resultante, el clorhidrato, es soluble en agua y ligeramente ácido (pH 6.0 - 4.5).

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción Tras inyectar el anestésico, éste se disocia en el medio tisular:

RNH+: ión positivo; hidrosoluble; bloquea VGSC; no entra en nervio. RN: sin carga (forma base no ionizada); liposoluble si entra en nervio La proporción relativa de cada forma iónica depende de: - pH de la solución anestésica - pH del tejido - pKa del anestésico local

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: mecanismo de acción La forma no ionizada atraviesa la vaina del nervio, llega al axolema y ahí se va trasformando en forma ionizada, que es la que actúa inhibiendo la transmisión nerviosa en las fibras A delta y C de la pulpa.

El % de forma base no ionizada es clave para el efecto anestésico. A pKa más bajo más forma no ionizada RN, lipofílica difunde mejor

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Anestesia local: efecto del vasoconstrictor -

1) Aclaramiento más lento del anestésico hacia la circulación. 2) Aumenta el tiempo de duración de la anestesia. 3) Disminución del sangrado en la zona infiltrada. Duración del efecto de los principales anestésicos locales en casos de pulpitis irreversible: ANESTÉSICO

%

Mepivacaína Lidocaína Articaína

2-3% 2% 4%

SIN VASOC.

CON VASOC.

20 – 40 min 5 – 10 min ------

1 – 1.5 h 1 – 1.5 h 1 – 1.5 h

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

¿COMO MANEJAR EL DOLOR Y CONSEGUIR UNA CORRECTA ANESTESIA EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA?

MANEJO DEL DOLOR EN LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

- Problemas a resolver -

1) 2) 3) 4)

Impacto de la inflamación aguda pulpo-periapical. Posibilidad de inervaciones accesorias. Sensibilización periférica y central. Factores psicológicos.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda -

1) Cohen y cols.: 38% de los pacientes con pulpitis irreversible y periodontitis apical aguda dieron positivo a las pruebas de frío aún después de un buen bloqueo del nervio dentario inferior. 2) Un solo bloqueo del nervio dentario inferior es inefectivo en el 3090% de los pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible (Rosenberg 2002, Claffey et al. 2004, Argueta-Figueroa et al. 2012). 3) Hargreaves: 8 veces más posibilidades de no obtener una anestesia profunda en dientes de pacientes con pulpitis irreversible que en aquellos dientes con pulpas normales.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda -

1) Los tratamiento realizados en dientes del sector posterior se asocian a una mayor percepción de dolor durante el tratamiento endodóncico (p < 0.05)

2) Los tratamiento realizados en dientes de la arcada inferior se asocian a una mayor percepción de dolor durante el tratamiento endodóncico (p < 0.05)

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda -

El diagnóstico de pulpitis irreversible con periodontitis apical aguda se asocia a un mayor fracaso de la anestesia durante el tratamiento de conductos (p < 0.05).

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda INFLAMACIÓN AGUDA PULPAR Y/O PERIAPICAL: 1) Efecto de la acidosis local: a) ↓ pH se reduce la disociación del anestésico. b) ↑ H+ la poca base existente reacciona con los H+ 2) Liberación de mediadores de la inflamación. 3) Vasodilatación local: mayor aclaramiento del anestésico.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda 1) Inflamación aguda pulpar y/o periapical -

acidosis local (↓ pH).

↑ producción de ácido láctico por los anaerobios Actividad glicolítica de los neutrófilos Ácidos grasos de cadena corta del metabolismo bacteriano Liberación de enzimas de los fagocitos

a) Se favorece la formación de formas catiónicas (90% RNH+), que al no ser liposolubles no penetran la membrana neuronal, reduciéndose la cantidad de forma base (10% RN) que si puede penetrar en nervio. Disminuye la efectividad del anestésico.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda 1) Inflamación aguda pulpar y/o periapical

↓ pH

↑ H+.

b) En los tejidos inflamados, los iones H+ se unen a la forma base y disminuyen el % de forma no ionizada, reduciéndose el anestésico que penetra la vaina nerviosa, con menor efecto anestésico. El efecto anestésico tarda más tiempo en conseguirse.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: inflamación aguda 2) Los mediadores de la inflamación (PG, BK, LT, neuropéptidos…) dificultan la anestesia: 1) Favorecen la conducción nerviosa al disminuir el umbral de respuesta del nervio disminuye el efecto de la anestesia local. 2) PGE2: sensibilizan los nociceptores (TRPV1). 3) Mecanismos de inflamación neurogénica. 3) La vasodilatación local de la zona inflamada produce un aclaramiento más rápido del anestésico en el sitio de la inyección.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

1ª) Depositar un mayor volumen de anestésico o un

anestésico a mayor concentración en la región. 2ª) Anestesiar a distancia del sitio inflamado / infectado.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

1ª) Depositar un mayor volumen de anestésico o un

anestésico a mayor concentración en la región: Mayor número de moléculas base no ionizadas (RN) capaces de difundir a través de la vaina nerviosa, lo que se traducirá en un mayor bloqueo nervioso. Riesgo de taquifilaxia: tolerancia incrementada a un fármaco que es administrado de manera repetida. El edema, la hemorragia / coágulo, la trasudación aíslan anestésico.

¡Mejor esperar un poco!

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

2ª) Anestesiar a distancia del sitio inflamado / infectado. Administrar el anestésico local en un sitio distante del diente involucrado (bloqueos regionales). Aumenta la probabilidad de obtener un buen control del dolor debido a la presencia de condiciones tisulares más normales. En los dientes mandibulares: bloqueo del nervio dentario inferior con técnicas alternativas: - Técnica de Gow-Gates. - Técnica de Akinosi.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

Anestesia del nervio dentario inferior

soluciones

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

Bloqueo estandar del nervio dentario inferior Aguja de 35 mm

soluciones

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

TÉCNICA DE GOW-GATES Se trata de liberar el anestésico en el cuello del cóndilo, justo debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. Alcanza al tronco del nervio mandibular (V.3) antes de su división en las tres ramas: bucal, lingual y dentario. Dura mas (menos vascularizada). Poco dolorosa (menos receptores y menos músculo).

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

Técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior

TÉCNICA DE GOW-GATES Paciente en máxima apertura

el cóndilo avanza a la eminencia articular.

Referencias externas: surco intertragal y la línea trago - comisura.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

Técnica de Gow-Gates para el bloqueo del nervio dentario inferior

TÉCNICA DE GOW-GATES Punción: mucosa yugal, 1 cm tras la cúspide disto-bucal del 2º molar. Aguja de 27 mm . Mango de la jeringa a nivel de canino – primer premolar inferiores. Se empuja en dirección al dedo medio (surco intertragal) hasta hueso. Se aspira y se inyecta.

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR - Técnica de Gow-Gates -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

Técnica de Gow-Gates

Técnica de Akinosi Técnica estándar

Se aborda al nervio dentario inferior entre el forámen mandibular (Spix) y el cuello del cóndilo. Con la boca cerrada; se puede usar en pacientes con trismus.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

Referencias anatómicas: Línea mucogingival (amarilla)

marca la altura de la punción.

Punción: en azul entre la cara vestibular del 2º - 3º molar y la cara interna de la apófisis coronoides (detectada con el dedo).

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inflamación aguda

soluciones

Jeringa: paralela al plano oclusal,1 cm sobre margen gingival (línea M-G). Punción: entre cara bucal del 2º - 3º molar y cara interna de coronoides. Se introducen 2.5 a 3 cm , hasta tocar la rama mandibular.

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR - Técnica de Akinosi -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problemas a resolver: inervaciones accesorias 1) El nervio milohioideo puede llevar fibras aferentes a los dientes inferiores, tanto anteriores como posteriores. 2) Inervación cruzada a nivel de la sínfisis mandibular del nervio incisivo.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problema: inervaciones accesorias

soluciones

a) Depositar la solución anestésica en una posición más elevada en el espacio pterigomandibular, usando las técnicas de Gow-Gates o de Akinosi.

Gow-Gates Akinosi

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problema: inervaciones accesorias

soluciones

b) Infiltración milohioidea: en lingual de los dientes mandibulares.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problema: inervaciones accesorias

soluciones

c) Depositar el anestésico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante técnicas suplementarias:

- Anestesia intraligamentaria - Anestesia intraósea Ken Hargreaves: “Las técnicas suplementarias de anestesia, como la intraósea y la intraligamentaria,bloquearán predeciblemente todas las fuentes de innervación accesoria que pudieran existir”.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problema: inervaciones accesorias

intraligamentaria

c) Depositar el anestésico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante técnicas suplementarias: - Intraligamentaria

Use of intraligamentary anesthesia after the inferior alveolar nerve block. A supplemental intraligamentary injection is about 75% successful. Re-injection will increase success to approximately 95%. However, duration is fairly short when compared to the intraosseous injection.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

Problema: inervaciones accesorias

intraósea

c) Depositar el anestésico en espacios medulares del hueso alrededor del diente afectado mediante técnicas suplementarias: - Anestesia

intraósea

Using the Stabident and X-tip intraosseous systems, success rates (none or mild pain upon endodontic access) of 86% to 91% have been reported. Onset is immediate and duration is very good for the endodontic treatment appointment. Supplemental intraosseous injections work very well clinically.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización –

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización 1) Inflamación sensibilización periférica. PGE2 sensibiliza los canales de sodio de la membrana neuronal mayor sensibilidad a BK e histamina hiperalgesia y resistencia a la anestesia (Henry & Hargreaves 2007). 2) En las pulpitis sintomáticas aumentan los canales de sodio voltaje dependientes (VGSC) resistentes a la tetrodotoxina (Nav1.8 y Nav 1.9) resisten a la lidocaína (Hargreaves & Keiser 2002).

Potencial de reposo: cerrado

Despolarización: abierto

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización 3) Inflamación neurogénica SP sensibilización central incremento en la excitabilidad de las neuronas medulares de segundo orden encargadas de transmitir hacia el encéfalo la información aferente procedente de los nociceptores periféricos, aferente primario.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización 3) Inflamación neurogénica SP nsibilización central - Reducción en el umbral del dolor hiperalgesia - Estímulos previamente no dolorosos ahora son percibidos como dolorosos (alodinia). Respuesta exagerada a los estímulos periféricos, lo que contribuye al fracaso de las técnicas de anestesia local.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización -

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización

soluciones -

1) Usar articaína, que si es efectiva frente a los Nav 1.8 y Nav 1.9. Potencia: 1.5 veces mas que la lidocaína. Efecto vasodilatador semejante a la lidocaína. Presentación: 4% con epinefrina al 1:100.000 o 1:200.000 Concentración del anestésico: 4% 72 mgrs de articaína / cartucho. La dosis máxima es de 7 miligramos por kilo de peso.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización 2) Premedicación con AINE IBU IBU

soluciones -

ibuprofeno.

inhibe la COX ↓PGE2 ↓ sensibilización ↓ Nav1.8 TTRx-r facilita la acción de la lidocaína.

Combinar premedicación con ibuprofeno + anestesia con mepivacaína

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: sensibilización

soluciones -

- 600 mg IBU / PLA 1 h antes de la anestesia del n. dentario inferior con mepivacaína al 2% / adrenalina 1:100 000. - A los 15 min controlan: 1) entumecimiento del labio. 2) respuesta al test de frío (+ / -). 3) molestias durante la apertura de cámara.

Éxito

72% con IBU y 36% con PLA (p < 0.05)

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- Problemas a resolver: factores psicológicos Aprehensión

↓umbral del dolor

hiperalgesia alodinia La ansiedad del paciente puede contribuir al fracaso de la anestesia local importante relajar/tranquilizar al paciente. Controlando la ansiedad del paciente

↑ efecto anestésico.

Tranquilizantes: (Lindemann et al. J Endod 2008;34:1167–70). - 0.25 mg de triazolam sublingual 30 min antes de la anestesia.

No encuentran diferencia significativa (p > 0.05).

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA - Protocolo en molares mandibulares “calientes” 1. AINE preoperatorio (ibuprofeno 1 h. antes de la anestesia). 2. Primer bloqueo regional con mepivacaína al 3% con vasoconstrictor. 3. Segundo bloqueo regional con articaína al 4% + adrenalina 1:100.000 y en una posición más arriba y atrás que la primera regional. 4. Anestesia intraligamentaria. 5. Anestesisa intraósea (opcional). 6. Anestesia intrapulpar.

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

¡Alto porcentaje de prescripción de antibióticos en casos de urgencias endodóncicas en los que no están indicados!

MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA ENDODÓNCICA

- ¿Antibioterapia? CAUSA DE LA URGENCIA/DIAGNÓSTICO 1.- Pulpitis irreversible sintomática

AB

NO

2.- Periodontitis apical sintomática: - Sin flemón, con sintomatología moderada / severa: Paciente “sano” NO Paciente comprometido SI - Flemón + sintomatología moderada/severa: SI

TTO

Endo + AINE

Endo + AINE Endo + AINE Endo /AINE /I+D

Los antibióticos NO contribuyen a disminuir el dolor en pulpitis y periodontitis. Irreversible pulpitis, acute apical periodontitis, and periapical abscesses with no systemic involvement conditions where local treatment would suffice. Yingling et al. J Endod. 2002;28:396–404.

PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III Lección 11ª

DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla