PSYCHOLOGIA – ETOLOGIA – GENETYKA

Bogdan Zawadzki

Tom 19, 2009 ISSN 1508-583X strony 71–95

Wydział Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego

Agnieszka Popiel

Wydział Psychologii Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej

Ewa Pragłowska

Interdyscyplinarne Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji BDI-II Aarona T. Becka

1

Streszczenie W artykule zostały zaprezentowane wyniki analiz psychometrycznych polskiej wersji Kwestionariusza Depresji BDI-II Becka. Analizie poddano dane zgromadzone w badaniu 456 osób – 337 z grupy kontrolnej, 43 pacjentów ze zdiagnozowaną depresją (19 – o umiarkowanym i 24 – o ciężkim nasileniu), 26 pacjentów z zaburzeniami lękowymi, w tym mieszanymi (depresyjno-lękowymi), oraz 23 mężczyzn więźniów i 27 kobiet doświadczających przemocy domowej. Analizy obejmowały strukturę czynnikową i trafność kryterialną pozycji BDI-II (korelacje z diagnozą medyczną depresji oraz oceną ciężkości depresji, uzyskaną na podstawie Skali Ogólnego Wrażenia Klinicznego) oraz oszacowanie rzetelności i trafności pomiaru całej skali BDI-II w grupie kontrolnej i próbach klinicznych. Analizy trafności pomiaru BDI-II skupiały się na ocenie trafności teoretycznej (związki ze skalami kwestionariusza TALEIA-400A, badającymi zespoły zaburzeń psychicznych) oraz trafności kryterialnej (analizy różnic w wynikach BDI-II pomiędzy grupą kontrolną oraz grupami demograficznymi i klinicznymi). Wyznaczone zostały także specyficzne dla polskiej kultury normy w postaci wyników progowych, różniących osoby z grupy kontrolnej oraz osoby z zaburzeniami depresyjnymi, umożliwiające diagnozowanie umiarkowanej i ciężkiej depresji wraz ze wskaźnikami trafności diagnozy (takimi jak „ogólny wskaźnik błędnych klasyfikacji”, „wskaźnik wrażliwości” itp.). Uzyskane wyniki wskazują na bardzo dużą rzetelność i trafność pomiaru translacji BDI-II, w pełni porównywalną z wersją oryginalną, co umożliwia rekomendowanie jej do stosowania w badaniach naukowych i klinicznych w Polsce.

1

  Artykuł opracowany w ramach Programu PL0088 Mechanizmu Finansowego Islandii, Liechtensteinu i Norwegii oraz Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Autorzy wyrażają podziękowanie Piotrowi Antoniakowi, Małgorzacie Bielak, Idzie Derezińskiej, Joannie Korczyńskiej, Agnieszce Księżopolskiej, Marzenie Kucińskiej, Katarzynie Ludce, Marzenie Olędzkiej, Katarzynie Petrikowskiej, Sylwii Pieńkowskiej, Agnieszce Popielarczyk, Justynie Rozmysłowskiej, Magdalenie Skotnickiej, Judycie Stawikowskiej i Justynie Wysieńskiej za pomoc w zbieraniu danych.

71

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

Psychometric Properties of the Polish Version of the Aaron T. Beck’s Depression Inventory BDI-II Abstract Paper presents results of psychometric analyses of the Polish translation of the Beck’s Depression Inventory BDI-II. The sample included 456 subjects – 337 controls, 43 patients with depressive episodes and disorders (19 – current episode mild and moderate, 24 – current episode severe), 26 patients with anxiety disorders including mixed anxiety and depressive disorder, as well as 23 male prisoners and 27 females, experiencing domestic violence. The analyses comprise factorial structure of BDI-II items and their criterion-related validity (correlation with medical diagnosis of depression and severity of depression obtained by Clinical Global Impression – Severity Scale), as well as reliability and validity of the total BDI-II scale, done in control and clinical groups. The validity studies of the BDI-II scale were focused on construct-oriented validity (correlations with scales of TALEIA-400A inventory, assessing clinical disorders) and criterionoriented validity (analyses of differences of BDI-II scores among control, demographic and clinical samples). Finally, the culture specific norms in the form of cut-off scores, differing controls and depressed subjects, were derived for diagnosing the mild and severe depression, as well as several indices of validity of diagnosis (like ‘total misclassification rate’, ‘sensitivity’, etc.). The results indicate the very high reliability and validity of the BDI-II translation, fully equivalent to the original version, what enables to recommend this inventory for use in scientific research and clinical practice regarding Polish-speaking subjects.

1.  Wprowadzenie

Postęp wiedzy w dziedzinie psychopatologii prowadzi do uściślania, a czasem zmiany terminologii i kryteriów rozpoznawania zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń nastroju (afektywnych). Przyczynia się to do doskonalenia narzędzi oceny stanu psychicznego, umożliwiających trafną diagnozę i ocenę nasilenia zaburzenia. Niektóre z narzędzi, np. Kwestionariusz Depresji Becka, trwały jednak przez wiele lat w niemal niezmienionej formie pomimo zmieniających się sposobów klasyfikowania zaburzeń psychicznych. Kwestionariusz Depresji BDI Becka – krótka historia narzędzia Kwestionariusz do pomiaru nasilenia objawów zespołu depresyjnego został opracowany przez Aarona Becka i współpracowników w roku 1961. Mimo powiązania nazwiska twórcy kwestionariusza z poznawczym modelem depresji skala Becka nie odzwierciedlała żadnej teorii depresji i opierała się na najczęściej opisywanych objawach i postawach występujących u pacjentów depresyjnych. Istniejące w tym czasie systemy klasyfikacyjne DSM-I opublikowane w 1952 r. czy ICD nie były zbyt precyzyjne i spotykały się z ostrą krytyką zwolenników antypsychiatrii (Szasz 1961). 72

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Od czasu opublikowania pierwszej wersji BDI kwestionariusz stał się najpopularniejszym narzędziem służącym do samoopisu nasilenia objawów zespołu depresyjnego. W Polsce spotykany jest pod nazwami Skali Depresji Becka, Inwentarza Depresji Becka czy Kwestionariusza Depresji Becka. Stosowany był w badaniach nad zaburzeniami psychicznymi, ale także we wszelkich innych analizach schorzeń internistycznych, onkologicznych, urologicznych, ginekologicznych, neurologicznych, w których przedmiotem badania była ocena nastroju pacjenta. Kwestionariusz BDI wykorzystywany jest jako przesiewowe narzędzie diagnostyczne, do pomiaru natężenia objawów depresji, monitorowania dynamiki zmian w nasileniu poszczególnych objawów depresji, jako ocena skuteczności farmakoterapii i psychoterapii w leczeniu depresji i jako dodatkowa, oprócz oceny klinicznej, subiektywna miara normotymii. Zarówno wersja polska, jak i angielska są dostępne w internecie – często na stronach poradni lub gabinetów terapeutycznych, jako zachęta do samooceny i ewentualnego zgłoszenia się do terapii. Pewnym paradoksem jest fakt, że w języku polskim nigdy nie ukazała się pełna adaptacja tego popularnego narzędzia, nigdy nie został opublikowany podręcznik BDI-I. Odniesienia do norm opierają się na badaniach amerykańskich oraz pracy Parnowskiego i Jernajczyka (1977), którzy dokonali tłumaczenia i podjęli się wstępnej adaptacji narzędzia. Od tego czasu BDI-I stał się powszechnie stosowanym narzędziem zarówno w diagnozie klinicznej, jak i badaniach naukowych. Kwestionariusz BDI-I składa się z 21 pozycji z przypisanymi im skalami odpowiedzi od zera (objaw nie występuje) do 3 punktów (największe nasilenie objawu). W tej wersji kwestionariusza przyjęto, że wyniki od 0 do 8 punktów oznaczają brak objawów depresji, od 9 do 18 – umiarkowane nasilenie, a powyżej 18 – znaczne nasilenie depresji. W badanej populacji polskiej pacjenci ze znacznym natężeniem objawów depresji – ocenionym przez psychiatrę – uzyskiwali rozrzut punktów od 27 do 49. Brak oceny nasilenia depresji u pacjentów uzyskujących od 50 do 63 punktów autorzy polskiej adaptacji tłumaczą niezdolnością pacjentów ze znacznym nasileniem objawów depresji do samooceny symptomów. Stwierdzono także wysoką korelację między samooceną objawów depresji dokonaną za pomocą BDI-I a oceną dokonywaną przez klinicystę (Bilikiewicz i in. 2002). W historii badań w Polsce największą grupę – 3339 osób – poddano testom przy użyciu kwestionariusza BDI-I w sondażu Czapińskiego (1993) w latach 1991–1992. Na modyfikację BDI wpłynęły przede wszystkim publikacje kolejnych wersji DSM zawierające coraz bardziej szczegółowe kryteria diagnostyczne, a także uwarunkowania kulturowe, w tym także postęp opieki medycznej i psychologicznej. 73

74 DSM

1996 – publikacja BDI-II wraz z podręcznikiem

2000 – DSM-IV TR

Polska, wybrane prace

2002 – Pużyński i Wciórka: publikacja BDI-I w podręczniku Psychiatria (wersja różna od stosowanej w 1993 r.).

1993 – zastosowanie BDI-I w badaniach Polskiego Generalnego Sondażu Dobrostanu Psychicznego (Czapiński 1993 – inne tłumaczenie niż w 1977 r.).

1975 – ICD-9 1977 – pilotażowa ocena BDI-I w waZaburzenia afektywne endogenne, de- runkach polskich (Parnowski, Jernajpresja reaktywna, depresja nerwicowa. czyk 1977).

Od 1948 r. funkcjonuje VI wersja ICD: Psychozy, psychonerwice, 1965 – ICD-8

ICD

1992 – ICD-10 Reorganizacja kryteriów rozpoznawa- The ICD-10 Classification of Mental nia dużej depresji (większego zaburze- and Behavioural Disorders: Clinical nia depresyjnego) i dystymii. Descriptions and Diagnostic Guide­ lines. Geneva: World Health Organization.

1961 – opublikowanie BDI-I Od 1952 r. obowiązuje DSM-II. Zaburzenia psychotyczne, w tym depresyjne inwolucyjne i choroba maniakalno-depresyjna, zaburzenia psychoneurotyczne. 1979 – poprawiona wersja BDI-I 1980 – DSM-III System wieloosiowy. Większe zaburzenia depresyjne, zabu1987 – publikacja podręcz- rzenia dwubiegunowe. nika BDI-I 1987 – DSM-III-R 1993 – modyfikacja podręcznika dotycząca oceny nasilenia depresji 1994 – DSM-IV

Kwestionariusz Depresji Becka

Tabela 1. Historia kwestionariusza BDI wobec zmieniających się kryteriów diagnostycznych depresji w obowiązujących systemach klasyfikacji zaburzeń

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Przykład konieczności takich modyfikacji stanowi pozycja kwestionariusza dotycząca utraty wagi ciała, której znaczenie w ocenie depresji okazuje się obecnie mniejsze niż w pierwotnej wersji kwestionariusza. Spadek wagi, bardzo charakterystyczny dla osób cierpiących na depresję, jest najbardziej zauważalny po dłuższym czasie (co najmniej miesiącu) trwania depresji. Postęp opieki, a być może i większa świadomość dotycząca depresji, sprawia, że obecnie choroba ta bywa diagnozowana i leczona wcześniej. Pozycja ta została zatem usunięta z BDI, podobnie jak inne pozycje zawarte w BDI-I: „zmiana obrazu ciała”, „trudności w pracy”, „zaniepokojenie stanem zdrowia”. W porównaniu z pierwotną wersją do BDI-II dodano pozycje dotyczące utraty energii, poczucia braku wartości, pobudzenia oraz trudności w koncentracji uwagi. Obecnie obowiązujące systemy klasyfikacyjne, czwarta wersja DSM i dziesiąta wersja ICD, wyodrębniają grupy zaburzeń nastroju, których składowymi są epizod depresyjny i epizod maniakalny. W zależności od konfiguracji i nasilenia objawów układają się one w zaburzenia depresyjne, zaburzenia afektywne dwubiegunowe lub uporczywe zaburzenia nastroju. Kwestionariusz Depresji Becka jest narzędziem stosowanym do diagnozy depresji (zwłaszcza do diagnozy przesiewowej w większych grupach badanych), a także do oceny przebiegu i zmian w trakcie leczenia. Stąd w poprawionej, drugiej wersji BDI, zadbano o to, aby obejmował on jak najwięcej objawów stanowiących podstawę rozpoznania zaburzeń depresyjnych według DSM-IV TR. Uwzględniono także czasowe kryterium rozpoznawania depresji, formułując instrukcję zgodnie z tym kryterium; osoba badana jest więc proszona o ocenę średniego nasilenia własnych objawów w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Zestawienie pozycji kwestionariusza z kryteriami rozpoznawania epizodu dużej depresji (major depressive episode) (synonim: większy epizod depresyjny) przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Pozycje kwestionariusza BDI-II a kryteria rozpoznawania depresji według DSM IV TR POZYCJA BDI-II (* pozycje dodane w BDI-II)

Kryteria rozpoznawania epizodu depresyjnego według DSM-IV TR

Smutek [1] Płacz [10]

(1) nastrój obniżony przez większą część dnia, prawie codziennie; wskazówką jest zarówno subiektywne uczucie smutku, pustki, jak i obserwowane przez innych przejawy obniżonego nastroju, np. płaczliwość

Utrata przyjemności [4] Utrata zainteresowań [12] Utrata zainteresowania seksem [21]

(2) utrata zainteresowań lub zadowolenia dotycząca wszystkich lub prawie wszystkich czynności przez większą część dnia

Zmiany apetytu [18]

(3) spadek lub przyrost masy ciała (5% w stosunku do ostatniego miesiąca)

75

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska Zmiany w rytmie snu [16]

(4) zaburzenia snu, bezsenność lub nadmierna senność niemal codziennie

Pobudliwość [11]* Skłonność do irytacji [17]

(5) pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe (obserwowane przez innych, a nie tylko subiektywne uczucie niepokoju)

Zmęczenie lub przemęczenie [20] Utrata energii [15]*

(6) zmęczenie lub utrata energii niemal codziennie

Utrata poczucia własnej wartości [14]* Niechęć do siebie [7] Poczucie winy [5] Poczucie kary [6] Samokrytyka [8] Wcześniejsze niepowodzenia [3] Pesymizm [2]

(7) poczucie bezwartościowości lub nadmiernej, lecz nieuzasadnionej winy

Trudności z koncentracją [19]* Niezdecydowanie [13]

(8) zmniejszona zdolność myślenia lub skupienia uwagi

Myśli samobójcze lub chęć popełnienia samobójstwa [9]

(9) nawracające myśli o śmierci (wykraczające poza lęk przed śmiercią) lub samobójstwie bądź jakiekolwiek plany czy zachowania samobójcze

Cel badań Celem pracy była ocena własności psychometrycznych polskiego tłumaczenia kwestionariusza BDI-II, a zwłaszcza (szczegółowe hipotezy badawcze będą zaprezentowane przy omawianiu kolejnych analiz): 1)  analiza charakterystyki psychometrycznej pozycji (zwłaszcza ich trafności teoretycznej i kryterialnej wraz z analizą wewnętrznej struktury czynnikowej inwentarza) oraz rzetelności pomiaru i charakterystyk rozkładu całej skali BDI-II (wraz z analizą porównawczą z oryginalnymi danymi, uzyskanymi dla wersji amerykańskiej); 2)  analiza trafności pomiaru BDI-II, która dotyczyła jego relacji ze skalami kwestionariusza TALEIA-400A, badającymi zespoły zaburzeń oraz nasilenia objawów depresyjnych w różnych grupach klinicznych i demograficznych (na tle nasilenia objawów potraumatycznych, badanych w wybranych w grupach, w celu wykazania trafności dyskryminacyjnej pomiaru inwentarza BDI-II); 3)  analiza trafności kryterialnej pomiaru BDI-II wraz z wyznaczeniem progów odsiewowych, uwzględniających różne nasilenia objawów depresyjnych, oraz wyznaczeniem wskaźników trafności diagnozy: ogólnego wskaźnika błędnych klasyfikacji, wskaźnika specyficzności (swoistości) i wrażliwości (czułości) oraz pozytywnej i negatywnej wartości predykcyjnej. 76

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

2.  Metoda

Badane grupy Badaniom podano ogółem 456 osób, zakwalifikowanych do odrębnych grup demograficznych i klinicznych. Podstawę analizy stanowiła grupa kontrolna oraz grupa osób z zaburzeniami depresyjnymi (rozpoznanymi na podstawie diagnozy klinicznej2). Grupa kontrolna obejmowała 337 osób niehospitalizowanych, rekrutowanych przypadkowo do badań w kilku polskich województwach. Grupa osób z zaburzeniami depresyjnymi obejmowała 43 osoby, spośród których u 24 rozpoznano ciężką postać depresji, u 19 zaś – epizod depresyjny łagodny (N = 7) lub umiarkowany (N = 9) oraz dystymię (3). Pełna charakterystyka demograficzna badanych grup jest zamieszczona w tabeli 3. Tabela 3. Charakterystyka demograficzna badanych grup Badana próba Grupa kontrolna

Liczebność

Płeć

Wiek – zakres

Wiek – M (SD)

20–88

38,20 (14,28)a

20–69

43,64 (14,11)a

337

174 K i 99 M

Zaburzenia depresyjne

43

31 K i 12 M

Depresja lżejsza

19

15 K i 4 M

20–66

38,95 (14,23)

Depresja ciężka

24

16 K i 8 M

22–69a

47,52 (13,05)

a

Zaburzenia mieszane

12

7Ki5M

24–66

39,75 (13,29)

Zaburzenia lękowe

14

10 K i 4 M

23–63

36,29 (11,96)

Więźniowie

23

23 M

27–45

34,37 (6,06)a

Przemoc domowa

27

27 K

27–53

43,92 (7,97)a

Uwaga: a – w grupie kontrolnej brak informacji o płci dla 64 osób oraz informacji o wieku dla 4 osób; brak informacji o wieku w grupie osób z zaburzeniami depresyjnymi – 1 osoba (z grupy o ciężkiej depresji), w grupie więźniów – 15 osób oraz w grupie kobiet doznających przemocy domowej – 14 osób.

Oprócz tych podstawowych prób badaniom poddano także grupę 12 osób z dolegliwościami należącymi do grupy zaburzeń lękowych – zaburzeniami mieszanymi (depresyjno-lękowymi) oraz 14 osób z zaburzeniami lękowymi, rozpoznanymi na podstawie diagnozy medycznej. Dla celów porównawczych w analizie uwzględniono również dane pochodzące z badania 27 kobiet doświadczających przemocy domowej oraz 23 mężczyzn odbywających długoletnie kary więzienia za ciężkie przestępstwa kryminalne. Wszystkie grupy były badane przez przeszkolonych ankieterów, przy czym dla grup klinicznych, oprócz rozpoznania klinicznego, uzyskano także ocenę ak2

  Badania zostały zaakceptowane przez Komisję Etyczną Interdyscyplinarnego Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego oraz Komisję Etyczną Opiniującą Badania Biomedyczne przy Wojskowym Instytucie Medycyny Lotniczej w Warszawie.

77

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

tualnego nasilenia objawów zaburzenia. Ze względu na małe liczebności grup klinicznych uzyskane rezultaty analiz należy traktować wyłącznie jako wstępne – wymagają one bowiem weryfikacji w dalszych, szerzej zakrojonych badaniach. Zastosowane narzędzia diagnostyczne We wszystkich badanych grupach zastosowano BDI-II. W grupach klinicznych – poza zasadniczą diagnozą medyczną – uzyskano także ocenę aktualnego nasilenia objawów zaburzenia, na podstawie wskaźnika CGI (Clinical Global Impression). W grupie więźniów i kobiet doświadczających przemocy domowej (oraz w grupie kontrolnej – N = 128) zastosowano także inwentarz PTSD-K do oceny aktualnego nasilenia objawów zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD), odnoszącego się do wskazanego przez osoby badane traumatycznego zdarzenia. W grupie kontrolnej (N = 225) wykorzystano ponadto inwentarz TALEIA-400A, badający między innymi zespoły zaburzeń psychicznych. Narzędzia te zostaną skrótowo omówione poniżej, przy czym w odniesieniu do BDI-II omówienie obejmie proces adaptacji. Kwestionariusz BDI-II – charakterystyka wersji oryginalnej i przebieg polskiej adaptacji

78

Kwestionariusz BDI-II (Beck Depression Inventory-II) powstał na bazie poprzedniej wersji BDI-I. W wersji tej zmieniono cztery pozycje, dopasowując ją w pełni do kryteriów DSM-IV. Zawiera ona 21 pozycji, etykietowanych nagłówkowymi nazwami objawów i zaopatrzonych w cztery stopniowalne opisy nasilenia objawów depresji (ocenianych w perspektywie czasowej ostatnich dwóch tygodni). Procedura odpowiadania polega zatem na wyborze przez osobę badaną różnych wersji stwierdzeń w obrębie danej pozycji (zob. Zawadzki 2006). Wersja oryginalna BDI-II była walidowana w grupie 500 osób leczonych ambulatoryjnie z powodu zaburzeń nastroju (większość – 264 osoby) oraz innych zaburzeń, np. lękowych, adaptacyjnych itd. Dodatkowo zbadano grupę 120 nieleczonych studentów. W obu grupach wykonano wiele analiz psychometrycznych, wyznaczając współczynniki mocy dyskryminacyjnej dla pozycji oraz współczynniki rzetelności pomiaru całej skali, a także zrealizowano analizy czynnikowe pozycji, które ujawniły odmienności strukturalne w obu grupach (grupa kliniczna – czynniki reprezentujące „somatyczno-afektywny” oraz „poznawczy” aspekt depresji, grupa studentów – czynniki odpowiadające aspektowi „poznawczo-afektywnemu” oraz „somatycznemu” depresji). Trafność pomiaru BDI-II analizowano, dokonując

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

porównania wyników tego kwestionariusza z wynikami różnych inwentarzy, badających zespoły zaburzeń, oraz poprzez porównanie wyników w różnych grupach klinicznych. Na tej podstawie wyznaczono też normy, w formie wyników progowych, odrębnych dla różnej intensywności zaburzenia (lekkiej, umiarkowanej i ciężkiej). Szczegółowe wyniki zostaną zaprezentowane przy omawianiu danych uzyskanych dla wersji polskiej, tutaj należy jednak zaznaczyć, że analizy te wykazały bardzo korzystną charakterystykę psychometryczną (rzetelność i trafność pomiaru) inwentarza BDI-II. Wersja polska BDI-II jest tłumaczeniem oryginalnego narzędzia, podobnie jak poprzednia wersja BDI-I. Przekład został zrealizowany przez amerykańskiego wydawcę: NCS Pearson Inc. i dostarczony już w finalnej postaci dla celów prezentowanych badań3 (dokładniej – w formie dwóch odrębnych tłumaczeń wersji oryginalnej). Analiza tych tłumaczeń wykazała ich dużą zbieżność, co można uznać za formę weryfikacji wierności tłumaczenia, niezbędnej w przypadku translacji (zob. Zawadzki, Hornowska 2008). Jedna z tych wersji była jednak wyraźnie bardziej poprawna językowo, dlatego do dalszych badań wybrano właśnie ją. Ponadto, ponieważ wydawało się, że zachowuje dużą wierność wobec oryginału, odpowiadając jednocześnie zasadom poprawności języka polskiego, postanowiono nie wprowadzać żadnych poważnych modyfikacji (poza drobnymi zmianami w nazwie inwentarza oraz nazwach objawów). W tej formie została ona też zastosowana w omawianych badaniach. W Polsce translacja BDI-II była już stosowana do diagnozy depresji (Rzeszutek, Schier 2008), ale nie przedstawiono bliższych danych ilustrujących jej charakterystykę psychometryczną. Diagnoza nozologiczna oraz ocena aktualnego nasilenia objawów klinicznych Podstawą diagnozy nozologicznej zaburzeń psychicznych jest badanie stanu psychicznego przeprowadzane przez lekarza (system ICD – Światowej Organizacji Zdrowia) czy lekarza lub psychologa (system DSM – American Psychiatric Association). Dla celów statystycznych obowiązującym w Polsce systemem klasyfikacji zaburzeń psychicznych jest ten opracowany przez Światową Organizację Zdrowia, dlatego w badaniu odniesiono się do diagnoz według ICD-10. Rozpoznanie „depresji” w języku klasyfikacji ICD-10 może zatem odnosić się do pojedynczego epizodu depresyjnego (trwającego co najmniej dwa tygodnie i negatywnie wpływającego na funkcjonowanie jednostki), epizodu depresji w przebiegu nawracających zaburzeń depresyj3

  Kwestionariusz BDI-II był zastosowany w prezentowanych badaniach za zgodą wydawcy: NCS Pearson, Inc. Prawa autorskie do polskiego tłumaczenia należą do amerykańskiego wydawcy: NCS Pearson, Inc. 19500 Bulverde Road, San Antonio, Texas 78259 (adres mailowy: [email protected]).

79

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

nych, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych lub uporczywych zaburzeń nastroju (w tym dystymii – zaburzenia nastroju nieosiągającego nasilenia łagodnego epizodu depresyjnego, a jednak uporczywego, utrzymującego się od co najmniej dwóch lat). Według ICD-10 kryteria mierzące nasilenie epizodu depresyjnego są również określone, i tak wyodrębnia się: – epizod depresji łagodny (co najmniej cztery objawy, przy spełnionych ogólnych kryteriach rozpoznawania epizodu depresji); – epizod depresji umiarkowany (co najmniej sześć objawów) oraz – epizod ciężkiej depresji (co najmniej osiem objawów, dodatkowo mogą występować objawy psychotyczne). W prezentowanych badaniach w grupie klinicznej lekarze prowadzący lub psychoterapeuci posługiwali się diagnozą według ICD-10. Diagnoza ta dotyczyła rozpoznania zaburzenia, z powodu którego pacjent był leczony. Ponieważ Kwestionariusz Depresji jest narzędziem czułym na zmiany stanu psychicznego, wprowadzono dodatkowe narzędzie umożliwiające klinicyście ocenę nasilenia choroby – Skalę Ogólnego Wrażenia Klinicznego. Skala Ogólnego Wrażenia Klinicznego (Clinical Global Impression Scale) Skala Ogólnego Wrażenia Klinicznego jest jednym z najczęściej stosowanych, prostych narzędzi pozwalających na orientacyjną ocenę nasilenia zaburzenia przez klinicystę (CGI-s Clinical Global Impression – Severity Scale) lub stopnia poprawy w trakcie leczenia (Clinical Global Impression – Improvement Scale; zob. Pużyński, Wciórka 2002). Całościowe nasilenie zaburzeń oceniane jest na podstawie zachowań i wypowiedzi pacjenta w czasie badania i kodowane jako: 1 – zaburzenia nie występują, 2 – zaburzenia o minimalnym nasileniu, 3 – zaburzenia o łagodnym nasileniu, 4 – zaburzenia o umiarkowanym nasileniu, 5 – zaburzenia o znacznym nasileniu, 6 – zaburzenia o ciężkim nasileniu oraz 7 – zaburzenia o bardzo ciężkim nasileniu. W badaniu zastosowano ocenę nasilenia zaburzenia, nie oceniano natomiast stopnia poprawy klinicznej. Kwestionariusz PTSD-K

80

Kwestionariusz PTSD-K jest narzędziem, zawierającym 40 pozycji, opracowanym do badania nasilenia objawów zaburzenia stresowego pourazowego, zgodnie z kryteriami DSM-IV. Narzędzie to było szeroko stosowane w badaniach polskich powodzian, które wykazały jego dużą wartość diagnostyczną (zob. Zawadzki i in. 2002). W prezentowanych badaniach zmodyfikowano instrukcję kwestionariusza, prosząc osoby badane o wskazanie „najbardziej urazowego zdarzenia ze swojego życia” oraz opisanie

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

aktualnych objawów PTSD – „występujących w ciągu ostatnich kilku miesięcy, poprzedzających badanie”. Kwestionariusz TALEIA-400A Kwestionariusz TALEIA-400A jest oryginalnym włoskim narzędziem, przeznaczonym do diagnozy zespołów zaburzeń psychicznych i zaburzeń osobowości, zgodnie z DSM-IV i ICD-10. Nazwa TALEIA-400A jest akronimem od pełnej nazwy angielskiej (Test for AxiaL Evaluation and Interview for Clinical, Personnel, and Guidance Applications); „400-A” oznacza formę „A” inwentarza, „400” zaś – liczbę pozycji (Boncori 2007b). W oryginale narzędzie to uzyskało staranną walidację i od 1997 r. jest stosowane w praktyce badań klinicznych (Boncori 2007a). Zawiera ono trzy skale kontrolne (L: dysymulacji–aprobaty społecznej; F: symulacji–rzadkich objawów klinicznych, oraz INC: odpowiedzi niekonsekwentnych) oraz osiem skal badających zespoły zaburzeń i dziesięć badających zaburzenia osobowości. Do diagnozowania zaburzeń klasyfikowanych na Osi I należą skale: Schizofrenii (S), Depresji i Dystymii (D), Manii i Hipomanii (M), Ostrego Lęku i Ataków Paniki (AA), Fobii (FO), Lęku Uogólnionego (AG), Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsyjnych (SOC) oraz Zaburzeń Odżywiania się (AL). Natomiast do diagnozowania zaburzeń osobowości (klasyfikowanych na Osi II) należą skale: Osobowości Paranoicznej (PP), Schizoidalnej (PSKT), Schizotypowej (PAS), Antyspołecznej (PAS), Borderline (z pogranicza – PB), Histrionicznej (PI); Narcystycznej (PN), Unikającej (PEV), Zależnej (PD) i Obsesyjno-Kompulsyjnej lub inaczej Anankastycznej (POC). Polskiej adaptacji kwestionariusza TALEIA-400A dokonały Anna Puchtińska i Lucia Boncori w formie translacji i obecnie pozostaje ona w trakcie obszernych badań walidacyjnych. W prezentowanych w tej pracy analizach wykorzystano jedynie wyniki skal badających zespoły zaburzeń psychicznych4. 3.  Wyniki badań

Prezentację uzyskanych wyników należy rozpocząć od analizy własności psychometrycznych pozycji BDI-II oraz charakterystyki całej skali, a także porównania ich z danymi amerykańskimi.

4   Kwestionariusz TALEIA-400A był zastosowany w prezentowanych badaniach za zgodą autora i wydawcy wersji oryginalnej.

81

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

Własności psychometryczne pozycji oraz całej skali BDI-II

82

Dla wersji oryginalnej współczynniki mocy dyskryminacyjnej wynosiły: w grupie kontrolnej od 0,27 do 0,74 (M = 0,59, Me = 0,62) oraz w grupie z zaburzeniami depresyjnymi od 0,39 do 0,70 (M = 0,58, Me = 0,59). Dla całej skali współczynnik alfa Cronbacha wyniósł natomiast odpowiednio: 0,93 i 0,92. W odniesieniu do wersji polskiej oczekiwano, że translacja nie powinna prowadzić do znaczącego obniżenia tych własności pomiarowych. Wyniki uzyskane w polskiej grupie kontrolnej oraz w grupie z zaburzeniami depresyjnymi przedstawiono w tabeli 4. Uzyskane dane wskazały na bardzo korzystne własności pozycji polskiej wersji skali BDI-II. Z reguły bowiem translacja prowadzi do uzyskania nieco gorszych parametrów pomiaru pozycji (przynajmniej niektórych) oraz całej skali (Drwal 1995). W grupach polskich dla BDI-II stwierdzono jednak nie niższe, ale wręcz nieco wyższe wskaźniki „dobroci” pomiaru. Współczynniki mocy dyskryminacyjnej (skorygowane współczynniki korelacji pozycja–skala; SKPS) pozycji wynosiły: w grupie kontrolnej od 0,48 do 0,70 (M = 0,59, Me = 0,61) oraz w grupie klinicznej od 0,38 do 0,79 (M = 0,66, Me = 0,69). Dla całej skali współczynnik alfa Cronbacha wyniósł natomiast odpowiednio: 0,93 i 0,95. Wskazuje to, że polska translacja BDI-II nie tylko spełnia kryteria równoważności psychometrycznej adaptacji kulturowej, lecz także może być stosowana zarówno w badaniach naukowych, jak i indywidualnych (diagnoza indywidualna bowiem wymaga znacznie wyższej rzetelności pomiaru niż badania grupowe; zob. Zawadzki, Hornowska 2008). Dla wersji polskiej uzyskano także dane ilustrujące trafność kryterialną pozycji i całej skali BDI-II (odpowiednie dane niestety nie zostały przedstawione w amerykańskim podręczniku; Beck i in. 1996). Przyjmując jednak, że BDI-II jest trafną miarą depresji (a wersja polska zachowuje równoważność psychometryczną), można sądzić, iż zarówno pozycje, jak i cała skala powinny: –  różnicować grupę kontrolną i grupę osób z zaburzeniami depresyjnymi, –  różnicować osoby o różnym nasileniu depresji oraz –  trafnie diagnozować aktualne nasilenie depresji (niezależnie od rozpoznania medycznego). W tym celu obliczono współczynniki korelacji pozycji i całej polskiej skali BDI-II z diagnozą depresji (zmienna nominalna: grupa kontrolna vs kliniczna – współczynnik Eta), nasileniem depresji (z uwagi na liczebności grup zmienna sprowadzona na podstawie rozpoznania medycznego według kryteriów ICD-10 do zmiennej nominalnej: grupa o depresji lekkiej lub umiarkowanej vs grupa o depresji ciężkiej – współczynnik Eta) oraz oceną ciężkości zaburzenia według wskaźnika CGI (zmienna porządkowa – współczynnik tau Kendalla). Uzyskane dane zostały zamieszczone w ostatnich kolumnach tabeli 4.

Płacz

Pobudliwość

Utrata zainteresowań

Niezdecydowanie

Utrata poczucia własnej wartości

Utrata energii

Zmiany w rytmie snu

Skłonność do irytacji

10

11

12

13

14

15

16

17

Samokrytyka

Myśli samobójcze lub chęć popełnienia samobójstwa

8

9

Poczucie winy

5

Poczucie kary

Utrata przyjemności

4

Niechęć do siebie

Wcześniejsze niepowodzenia

3

6

Pesymizm

2

7

Smutek

Treść pozycji

1

Numer pozycji

Badana grupa

,54

,83

,62

,34

,50

,45

,45

,39

,18

,57

,39

,33

,39

,44

,37

,48

,26

M

,69

,88

,63

,63

,73

,64

,66

,81

,50

,74

,74

,70

,62

,67

,62

,75

,52

SD

,53

,53

,62

,63

,64

,62

,56

,48

,64

,60

,61

,55

,52

,64

,65

,66

,70

SKPS

Grupa kontrolna

1,05

1,50

1,49

1,45

1,45

1,47

1,13

1,37

,59

1,34

1,45

1,08

1,13

1,45

1,19

1,26

1,08

M

1,00

1,11

,90

1,08

1,18

1,08

,81

1,32

,69

1,19

1,11

1,12

,99

,98

,97

,95

,75

SD

,67

,67

,71

,71

,79

,77

,64

,70

,54

,68

,73

,53

,70

,77

,69

,69

,58

SKPS

,21*

,22*

,37*

,44*

,34*

,41*

,30*

,32*

,23*

,28*

,38*

,29*

,32*

,40*

,35*

,29*

,41*

Diagnoza depresji

,11

,46*

,23**

,08

,12

,35*

,22**

,46*

,09

,04

,18

,22**

,07

,36*

,01

,08

,02

Nasilenie depresji (ICD-10)

Grupa z zaburzeniami depresyjnymi

,16

,28*

,30*

,25**

,15

,41*

,20

,22**

,46*

,11

–,05

,12

,13

,35*

,16

,18

,36*

Ocena ciężkości zaburzenia (CGI)

Tabela 4. Charakterystyka psychometryczna pozycji oraz całej skali BDI-II w grupie kontrolnej oraz w grupie osób z zaburzeniami depresyjnymi

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

83

Zmęczenie lub przemęczenie

Utrata zainteresowania seksem

20

21 9,89

,54

,75

,54

,58

9,25

,86

,78

,64

,77

,93

,52

,66

,57

,55

27,55

1,63

1,55

1,37

1,45

14,72

1,17

1,01

,82

,89

,95

,38

,71

,66

,64

,47*

,35*

,29*

,36*

,32*

,29*

,17

,23**

,35*

,22*

,29*

,25**

,22**

,24**

,27*

* – współczynnik korelacji istotny na p < 0,05, ** – p < 0,10 (test jednostronny). Współczynnik Tuckera podobieństwa czynnikowego (dla rozwiązania jednoczynnikowego) między badanymi grupami wynosił 0,991. Dla całej skali w kolumnie SPKS (skorygowany współczynnik korelacji pozycja–skala) podano wartości współczynnika rzetelności – alfa Cronbacha (zera przy wartościach współczynników korelacji oraz innych statystykach zostały pominięte).

Uwaga: Dla zmiennych „diagnoza depresji” oraz „nasilenie depresji (ICD-10)” obliczono współczynniki Eta, dla zmiennej „ocena ciężkości zaburzenia (CGI)” – współczynniki korelacji rangowej Tau Kendalla.

Cała skala

Trudności z koncentracją

19

BDI-II

Zmiany apetytu

84

18

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Uzyskane dane wskazują, że wszystkie pozycje BDI-II bardzo dobrze różnicują osoby z grupy kontrolnej od osób z grupy klinicznej – współczynniki korelacji umieszcza się w zakresie od 0,22 do 0,44. Z uwagi na zmniejszoną rozpiętość wyników w grupie klinicznej korelacje z nasileniem depresji oraz oceną ciężkości były już znacznie niższe i wynosiły odpowiednio od 0,01 do 0,46 oraz od –0,05 do 0,46 (były także bardziej zróżnicowane). Dla całej skali korelacje te wynosiły odpowiednio 0,47 oraz po 0,29. Wyniki te wskazują, że polska wersja BDI-II zasadniczo spełnia oczekiwania co do trafności kryterialnej, przy czym najprawdopodobniej umożliwia lepsze różnicowanie w całym spektrum nasilenia objawów niż lokalnie między różnymi nasileniami. Z uwagi na to, że dane amerykańskie nie były dostępne, obliczono jedną z wersji współczynnika d Cohena, wyrażając różnice średnich wyników skal między grupą kliniczną a kontrolną w jednostkach odchylenia standardowego grupy kontrolnej. Wartość ta wyniosła d = 1,00 dla danych oryginalnych oraz d = 1,86 dla danych polskich, co ponownie dowodzi, że pod tym względem wersja polska wykazuje bardzo korzystne parametry pomiaru (a korelacja kryterialna 0,47 w pełni odpowiada standardom trafności skal przeznaczonych do diagnozy klinicznej; por. Zawadzki 2006). Należy przy tym podkreślić, że w grupie kontrolnej uzyskano rozkład wyraźnie prawoskośny (skośność = 1,31, kurtoza = 1,91; test normalności rozkładu Kołmogorowa–Smirnowa Z = 2,61, p < 0,01), natomiast w grupie osób z zaburzeniami depresyjnymi charakterystyki rozkładu wyników nie odbiegały znacząco od parametrów rozkładu normalnego (skośność = –0,26, kurtoza = –0,95; test Kołmogorowa–Smirnowa Z = 0,89, n. ist.). W dodatkowej analizie – zrealizowanej wyłącznie dla grup polskich – wykazano, że wewnętrzna struktura czynnikowa pozycji (sprowadzona do jednego wymiaru) jest bardzo zbliżona w obu badanych grupach, co wskazuje na identyczność mierzonej treści psychologicznej (współczynnik Tuckera = 0,991). Z uwagi na to, że w wersji oryginalnej analizie poddano także strukturę pozycji BDI-II, uzyskując rozwiązanie dwuczynnikowe, dla wersji polskiej wykonano dodatkowo również te analizy. Analiza czynnikowa pozycji BDI-II Analiza struktury czynnikowej w grupach polskich miała jedynie dodatkowe znaczenie, jeśli przyjąć, że dane uzyskane we wcześniejszych analizach sugerowały zasadność rozpatrywania jednego wymiaru. Problem sformułowania oczekiwań badawczych komplikuje także fakt uzyskania rozbieżnych rezultatów w amerykańskiej grupie klinicznej i kontrolnej (odpowiednio dwa czynniki reprezentujące „somatyczno-afektywny” oraz „poznawczy” aspekt depresji oraz aspekt „poznawczo-afektywny” i „somatyczny”). Z tego względu analiza miała raczej eksploracyjny charakter

85

86

Utrata zainteresowań

Niezdecydowanie

Utrata poczucia własnej wartości

Utrata energii

Zmiany w rytmie snu

12

14

15

16

11

13

Płacz

Pobudliwość

10

Samokrytyka

Myśli samobójcze lub chęć popełnienia samobójstwa

 8

Niechęć do siebie

 7

 9

Poczucie winy

Poczucie kary

 5

Utrata przyjemności

 4

 6

Pesymizm

Wcześniejsze niepowodzenia

 2

 3

Smutek

Treść pozycji

BDI–II

 1

Badana grupa/macierz czynnikowa

Pozycja

,47

,89

,20

,54

,64

,44

,22

,11

,10

,18

–,22

–,12

,48

,08

,40

,29

Czynnik I

,12

–,19

,52

,17

,05

,18

,31

,63

,57

,51

,87

,73

,24

,67

,34

,50

Czynnik II

,79

,84

–,00

,65

,80

,58

,39

,24

–,08

–,16

,18

,04

,78

,40

,68

,69

Czynnik I

–,15

–,07

,83

,20

,05

,10

,31

,38

,89

,96

,50

,70

,05

,21

,05

–,01

Czynnik II

,55

,75

,57

,66

,68

,57

,46

,56

,51

,55

,42

,40

,65

,56

,65

,65

Czynnik I

,46

,45

,66

,56

,51

,50

,47

,70

,64

,68

,72

,64

,59

,73

,63

,70

Czynnik II

,70

,80

,53

,78

,83

,65

,58

,49

,49

,4

,50

,49

,81

,54

,71

,68

Czynnik I

,37

,47

,83

,62

,56

,47

,55

,53

,84

,91

,61

,72

,55

,47

,49

,43

Czynnik II

Grupa kontrolna – macierz Grupy kliniczne – macierz Grupa kontrolna – macierz Grupy kliniczne – macierz modelowa modelowa strukturalna strukturalna

Tabela 5. Struktura czynnikowa (macierz modelowa i strukturalna) pozycji kwestionariusza BDI-II

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

Zmęczenie lub przemęczenie

Utrata zainteresowania seksem

20

21

,63

,85

,53

,44

,36

–,05

–,12

,10

,15

,23

,41

,69

,72

,59

,30

–,03

,09

–,03

,03

,41

,59

,77

,61

,56

,52

,40

,50

,49

,48

,49

,39

,75

,70

,61

,57

,23

,53

,44

,41

,61

Uwaga: Korelacja czynników = 0,72 (0,64 w grupach klinicznych). Zera przy wartościach ładunków czynnikowych zostały pominięte. W stosunku do amerykańskiej grupy osób z zaburzeniami depresyjnymi wyższe ładunki czynnikowe na drugim czynniku niż w polskiej grupie kontrolnej stwierdzono jedynie dla pozycji nr 2 i 10 (Beck i in. 1996). Współczynnik Tuckera dotyczący podobieństwa czynnikowego między polską grupą kontrolną a grupą amerykańskich pacjentów wynosił dla czynnika I – 0,966 oraz 0,944 dla czynnika II, między grupami polskimi zaś: I – 0,901 oraz II – 0,811.

Zmiany apetytu

Trudności z koncentracją

18

19

Skłonność do irytacji

17

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

87

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

i wykorzystano w niej eksploracyjną, a nie konfirmacyjną analizę czynnikową. W polskiej grupie kontrolnej oraz w grupach klinicznych (z uwagi na małą liczebność, podobnie jak w analizach oryginalnych, oprócz osób z zaburzeniami depresyjnymi uwzględniono także osoby z zaburzeniami mieszanymi i lękowymi) uzyskano dane wskazujące na zasadność rozpatrywania struktury dwuczynnikowej (na podstawie testu osypiska Cattella, scree-testu, zob. Cattell 1966). Podobnie jak w wersji oryginalnej w analizie wykorzystano metodę Osi Głównych oraz rotację ukośną Promax. Uzyskane macierze modelowe i strukturalne pozycji BDI-II dla obu grup zamieszczono w tabeli 5. Struktura czynnikowa pozycji ujawniła – podobnie jak w danych oryginalnych – rozbieżności w obu grupach, na co wskazują współczynniki Tuckera, wynoszące 0,901 (wartość graniczna podobieństwa czynnikowego) oraz 0,811. W polskiej grupie kontrolnej treść pierwszego czynnika rozpoznano jako „somatyczno-afektywny”, a drugiego jako „poznawczy” aspekt depresji (w grupach klinicznych odpowiednio: „somatyczno-poznawczy” i „afektywny” aspekt depresji). Praktycznie zatem w polskiej grupie kontrolnej uzyskano strukturę czynnikową bardzo zbliżoną do amerykańskiej grupy klinicznej (współczynniki Tuckera: 0,966 i 0,944, jedynie dwie pozycje wykazywały odmienne ulokowanie czynnikowe w grupie amerykańskiej i polskiej). Wynik ten wskazuje na rudymentarną równoważność psychometryczną wersji polskiej, ale z uwagi na rozbieżności, stwierdzone zarówno dla wersji oryginalnej, jak i dla polskiej translacji, nie może on stanowić podstawy do wyodrębnienia podwymiarów oraz skonstruowania podskal, badających poszczególne aspekty depresji. W dalszych analizach wykorzystano zatem jedynie wyniki całej (jednowymiarowej) skali. Skoncentrowane one były na ocenie różnych aspektów trafności pomiaru polskiej wersji BDI-II, przy czym analiz tych nie realizowano już na poziomie wyników poszczególnych pozycji, ale wyłącznie na poziomie wyników skali jako całości. Trafność pomiaru BDI-II Prezentację analizy trafności pomiaru polskiej wersji BDI-II rozpocznie ocena trafności teoretycznej – korelacji tego inwentarza ze skalami badającymi zespoły zaburzeń kwestionariusza TALEIA-400A.

88

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Związki BDI-II ze skalami kwestionariusza TALEIA-400A badającymi zespoły zaburzeń Analizę trafności teoretycznej przeprowadzono na danych uzyskanych w badaniu grupy kontrolnej. W badaniach oryginalnych (zrealizowanych w różnych grupach klinicznych) wykazano, że BDI-II wyżej koreluje z innymi miarami depresji (korelacje rzędu 0,68–0,71) niż lęku (korelacje rzędu: 0,47–0,60), co wskazuje na dobrą trafność zarówno zbieżną, jak i różnicową pomiaru wersji amerykańskiej BDI-II. W odniesieniu do wersji polskiej oczekiwano, że BDI-II ujawni zróżnicowany obraz związków ze skalami TALEIA-400A. Najwyższych korelacji oczekiwano dla skali Depresji i Dystymii, nieco niższych dla skal badających zaburzenia lękowe: Ostrego Lęku i Ataków Paniki, Fobii oraz Lęku Uogólnionego, znacznie niższych dla skali Schizofrenii oraz Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsyjnych. Dla skali Manii i Hipomanii oczekiwano, że korelacja ta będzie ujemna, natomiast dla skali Zaburzeń Odżywiania się nie sformułowano specyficznych oczekiwań badawczych. Uzyskane współczynniki korelacji zamieszczono w tabeli 6. Tabela 6. Współczynniki korelacji BDI ze skalami TALEIA-400A, badającymi zespoły zaburzeń psychicznych Skale TALEIA–400A S: Zaburzenia schizofreniczne D: Zaburzenia depresyjne i dystymiczne

BDI-II 0,27* 0,54*

M: Zaburzenia maniakalne i hipomaniakalne

–0,18*

AA: Ostre zaburzenie lękowe – ataki paniki

0,39*

FO: Zaburzenia fobiczne

0,42*

SOC: Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

0,32*

GA: Lęk uogólniony

0,45*

AL: Zaburzenia odżywiania się

0,48*

Uwaga: współczynniki korelacji istotne na p < 0,05 oznaczono gwiazdką.

Dane zasadniczo potwierdziły oczekiwania badawcze – skala BDI-II korelowała najwyżej ze skalą Depresji i Dystymii (0,54) oraz nieco niżej ze skalami Ostrego Lęku i Ataków Paniki (0,39), Fobii (0,42), a także Lęku Uogólnionego (0,45). Oczekiwane jeszcze niższe korelacje uzyskano dla skali Schizofrenii (0,27) oraz Zaburzeń Obsesyjno-Kompulsyjnych (0,32), dla skali Manii i Hipomanii zaś korelacja ta była ujemna (–0,18). Uzyskano także stosunkowo wysoką (0,48) korelację dla Zaburzeń Odżywiania się. Wyniki te dokumentują dobrą trafność teoretyczną polskiej wersji BDI-II, ale należy też zwrócić uwagę, że dane ilustrujące trafność zbieżną są niższe niż dla wersji oryginalnej (co, nawiasem mówiąc, może wynikać z nieco

89

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

mniejszej trafności pomiaru skal kwestionariusza TALEIA-400A). Kwestia ta wymaga rozstrzygnięcia w dalszych badaniach, ale już nawet uzyskane wyniki – potwierdzając oczekiwania teoretyczne – wskazują raczej na odpowiednią trafność pomiaru polskiej wersji BDI-II. W kolejnych analizach oceniano trafność pomiaru BDI-II poprzez porównanie wyników w tej skali, uzyskanych w różnych grupach klinicznych i demograficznych. Nasilenie objawów depresyjnych w różnych grupach klinicznych i demograficznych

90

Analizy te rozpoczęto od obliczenia korelacji wyników skali BDI-II z płcią i wiekiem, oczekując, że wyższe nasilenie objawów depresji występuje u kobiet oraz osób starszych. W grupie kontrolnej uzyskane wyniki potwierdziły te oczekiwania – uzyskano istotną statystycznie ujemną korelację z płcią (Eta = –0,14) oraz dodatnią z wiekiem (r = 0,15). W grupie osób z zaburzeniami depresyjnymi korelacje te były nieistotne statystycznie i wynosiły odpowiednio –0,01 oraz 0,05. Zbliżone dane uzyskano w badaniach oryginalnych, przy czym istotne statystycznie różnice między płciami stwierdzono w obu badanych grupach, różnice związane z wiekiem zaś były istotne tylko w grupie kontrolnej (studenci) i w dodatku ujemne (zob. Beck i in. 1996). W kolejnym kroku dokonano porównania wyników uzyskanych w poszczególnych grupach klinicznych i demograficznych. Oczekiwano przy tym, że najwyższe wyniki w skali BDI-II powinna uzyskać grupa z rozpoznaniem zaburzeń nastroju – zaburzeń depresyjnych (oraz wyższe – grupa z rozpoznaniem depresji ciężkiej powinna zaś uzyskać wyższe wyniki niż ta z rozpoznaniem depresji lekkiej i umiarkowanej; zob. analizy opisane powyżej). Nieco niższe wyniki powinna uzyskać grupa z rozpoznaniem mieszanych zaburzeń depresyjnych i lękowych oraz jeszcze niższe – z rozpoznaniem zaburzeń lękowych. Najniższe wyniki powinny natomiast charakteryzować osoby z grupy kontrolnej. W stosunku do grupy kobiet doświadczających przemocy domowej oczekiwano natomiast, że uzyskane wyniki będą zbliżone do poziomu tych z grupy osób z zaburzeniami lękowymi. Uzasadnieniem tej hipotezy jest bowiem oczekiwanie, że w grupie tej możliwe jest zdiagnozowanie podwyższonego nasilenia objawów PTSD, klasyfikowanego w DSM-IV (APA 2000) w grupie zaburzeń lękowych (co będzie wpływało także na podwyższenie wyników w skali BDI-II). Podobne oczekiwania sformułowano wobec grupy więźniów, w stosunku do której założono podwyższony poziom doświadczeń traumatycznych (zob. Lis-Turlejska 2005). Uzyskane średnie w badanych grupach klinicznych i demograficznych zilustrowano graficznie na rycinie 1.

ow m

w oc

do

Ÿn

io

ro

iê

nt

Pr

ze

m

W

ko pa ru G

a

ie

a ln

ka ê¿

ci a

sj

a

re

sj re

ep D

m

ep D

oc

do

l¿

m

ej

sz

ow

a

a

ie w io

Ÿn

iê W

ze Pr

rz

en

ia

lê

ko

w

e

e an

sz

yj

bu

Za

bu

rz

en

ia

m

ie

es pr

de

ia en

rz

Za

Za

bu

G

ru

pa

ko

nt

ro

ln

a

ne

Wyniki w skali BDI-II

Wyniki w skali PTSD-K

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Rycina 1. Wyniki w skali BDI-II w badanych grupach oraz wyniki w skali PTSD-K Uwaga. Istotność różnic międzygrupowych dla BDI-II F(5/450) = 28,73 (p < 0,01); testy post hoc – brak różnic między grupami: zaburzenia depresyjne a zaburzenia mieszane, zaburzenia mieszane a zaburzenia lękowe, zaburzenia lękowe a przemoc domowa i więźniowie oraz więźniowie a przemoc domowa. Istotność różnic międzygrupowych dla nasilenia depresji t(41) = 1,71 (p < 0,05, test jednostronny). Istotność różnic międzygrupowych dla PTSD-K F(2/175) = 6,99 (p < 0,01); testy post hoc – brak różnic między grupami: grupa kontrolna a więźniowie.

Otrzymane wyniki w dużym stopniu potwierdziły oczekiwania badawcze. Najwyższe wyniki w skali BDI-II uzyskano dla grupy z zaburzeniami nastroju (depresyjnymi), przy istotnych różnicach w obrębie tej grupy dla osób z rozpoznaniem depresji ciężkiej oraz depresji lekkiej i umiarkowanej. Praktycznie dla wszystkich badanych grup konfiguracja średnich była zgodna z oczekiwaniami. Lokalnie jednak wiele różnic nie wykazało istotności statystycznej: nie stwierdzono poważnych różnic między grupą z zaburzeniami nastroju a grupą z zaburzeniami mieszanymi, zaburzeniami mieszanymi z zaburzeniami lękowymi (choć grupa z zaburzeniami nastroju różniła się istotnie statystycznie od grupy z zaburzeniami lękowymi itd.). Szczegółowe wyniki testów post hoc zamieszczono w uwagach do ryciny 1. Należy przy tym podkreślić, że – zgodnie z oczekiwaniami – w grupie kobiet doświadczających przemocy domowej uzyskano wyniki wskazujące na najwyższe nasilenie objawów PTSD (i wyższe niż w grupie kontrolnej). Nie potwierdziła się natomiast hipoteza dotycząca podwyższonego poziomu PTSD w grupie więźniów, co uzasadniałoby też występowanie w tej grupie nieco wyższego poziomu objawów depresyjnych. Dane dla tej grupy są za-

91

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

tem tylko częściowo zgodne z oczekiwaniami teoretycznymi i wymagałyby analizy wyjaśniającej, znacznie wykraczającej poza ramy tej pracy. Ogólnie zatem uzyskane w tej analizie wyniki potwierdzają dużą trafność pomiaru polskiej translacji BDI-II. Wyniki te są też zgodne z danymi uzyskanymi w badaniach amerykańskich, co wskazuje na duży stopień równoważności psychometrycznej polskiej wersji i amerykańskiego oryginału inwentarza BDI-II. W ostatnich analizach ponownie powrócono do problemu trafności kryterialnej polskiej translacji BDI-II, wyznaczając wyniki progowe dla różnej intensywności zaburzeń nastroju oraz obliczając odpowiednie wskaźniki trafności diagnozy kryterialnej. W stosunku do danych amerykańskich jedyna różnica wiązała się z tym, że progi te zostały obliczone jedynie dla zaburzeń nastroju w stopniu lekkim i umiarkowanym oraz ciężkim, w analizach oryginalnych zaś wyznaczono je dla wszystkich trzech nasileń zaburzeń depresyjnych. Z uwagi na to, że podstawowe dane ilustrujące trafność kryterialną zostały już wcześniej przedstawione, kwestia ta będzie zaprezentowana w odrębnym podrozdziale. Trafność kryterialna pomiaru BDI-II – wyznaczenie wyników progowych oraz wskaźników trafności diagnozy kryterialnej

92

Zgodnie z danymi oryginalnymi wyniki w zakresie 14–19 punktów wskazują na depresję lekką, 20–28 – umiarkowaną, powyżej 29 punktów zaś – na depresję ciężką. Autorzy sugerują jednak konieczność wyznaczenia odrębnych wyników progowych dla specyficznych badanych grup (Beck i in. 1996), co oczywiście implikuje także konieczność przyjęcia oddzielnych wyników progowych dla grup polskich. Do tego celu wykorzystano dane z badania grupy kontrolnej oraz grupy z zaburzeniami depresyjnymi, dodatkowo podzielonej na grupę o zaburzeniach ciężkich (24 osoby z diagnozą epizodu depresyjnego w przebiegu zaburzeń depresyjnych nawracających i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych) oraz umiarkowanych i łagodnych (ze względu na małą liczebność tych podgrup zaliczono tu 19 osób z rozpoznaniem łagodnego i umiarkowanego epizodu depresji oraz dystymii). Wykorzystano analizę dyskryminacyjną, uzyskując progi 16/17 punktów dla lżejszej postaci depresji oraz 27/28 punktów dla depresji cięższej (zapis wyników progowych – zob. Zawadzki 2006), co w pewnym stopniu odpowiada danym oryginalnym. Jak zaznaczono już wcześniej, ze względu na małe liczebności polskich grup klinicznych dane te należy jednak traktować wyłącznie jako orientacyjne i wstępne. Dla obu progów obliczono też wskaźniki trafności diagnozy kryterialnej: ogólny wskaźnik błędnych klasyfikacji, wskaźnik specyficzności (swoistości) i wrażliwości (czułości) oraz wskaźnik pozytywnej i negatywnej warto-

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

ści predykcyjnej (opis wskaźników – zob. Zawadzki 2006). Dla progu 16/17 wskaźniki te obliczono dla grupy kontrolnej oraz całej grupy z zaburzeniami nastroju, dla progu 27/28 zaś dla grupy z lżejszą i cięższą postacią zaburzeń depresyjnych. W przypadku progu 16/17 uzyskano korzystny wskaźnik błędnych klasyfikacji wynoszący 20,6%. Wskaźnik specyficzności wynosił 80,4%, wskaźnik wrażliwości 71,1%, wskaźnik negatywnej wartości predykcyjnej 96,1%, wskaźnik pozytywnej wartości predykcyjnej zaś tylko 29,0%. O ile pozostałe wskaźniki są stosunkowo wysokie, o tyle wskaźnik pozytywnej wartości predykcyjnej jest bardzo niski, co sugeruje obniżoną trafność polskiej wersji BDI-II dla wyników wysokich. Wynika to jednak być może ze znacznych różnic w liczebności grupy klinicznej i kontrolnej, wskutek czego „relatywnie” wiele osób „zdrowych” zakwalifikowano na podstawie wyników inwentarza do grupy z zaburzeniami nastroju. Wskaźnik ten bowiem – pomimo niższych korelacji BDI-II z ciężkością zaburzenia – był znacznie bardziej korzystny dla progu 27/28 punktów, różnicującego różne postacie depresji (przy zbliżonej liczebności obu podgrup). W tym wypadku jednak – co jest efektem niższych korelacji kryterialnych – nieco niższe wartości uzyskano dla pozostałych wskaźników. Wskaźnik błędnych klasyfikacji wynosił 31,6%, wskaźnik specyficzności 58,8%, wrażliwości – 76,2%, negatywnej wartości predykcyjnej 66,7% oraz pozytywnej wartości predykcyjnej 69,6%. Należy przy tym zaznaczyć, że przy progu 27/28 tylko 5,7% osób z grupy kontrolnej (nieuwzględnionej przy wyznaczaniu tych wskaźników) byłoby błędnie sklasyfikowanych (przy progu 16/17 zaś – 19,6%)5. Można zatem sądzić, że – pomimo prowizoryczności tych norm – takie wyniki progowe pozwalają na uzyskanie stosunkowo wysokich wartości wskaźników trafności diagnozy kryterialnej polskiej translacji BDI-II. 4. Dyskusja

Uzyskane w analizach wyniki wskazują na bardzo korzystną i porównywalną z wersją oryginalną charakterystykę psychometryczną polskiego tłumaczenia BDI-II. Co jest szczególnie ważne, dane pozwalają na stwierdzenie, że narzędzie to wykazuje bardzo dużą trafność diagnozy zaburzeń depresyjnych, a także umożliwia ocenę nasilenia ciężkości tych zaburzeń. Zrealizowane analizy wykazują jednak liczne ograniczenia, co oznacza, że dokonanie znacznie głębszej oceny wartości diagnostycznej polskiej 5   W grupie osób z zaburzeniami mieszanymi 83,3% uzyskało wyniki powyżej progu depresji umiarkowanej, a 50% – powyżej progu depresji ciężkiej, w grupie osób z zaburzeniami lękowymi zaś uzyskano wartości klasyfikacji wynoszące odpowiednio: 53,8% oraz 23,1%. Dla porównania – w całej grupie osób z rozpoznaniem depresji wartości te wynosiły: 71,1% oraz 60,5%.

93

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

translacji BDI-II nie było możliwe. Stosunkowo mała liczebność grupy z zaburzeniami afektywnymi nie pozwoliła na wyodrębnienie, na podstawie samej diagnozy klinicznej, odpowiednio licznych grup pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi o łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nasileniu, osób z depresją w przebiegu zaburzeń jedno- i dwubiegunowych, nie zbadano także osób doznających remisji objawów. Ponadto nie zastosowano wystandaryzowanych metod diagnozy klinicznej, takich jak strukturalizowany wywiad kliniczny, który umożliwiłby analizę zgodności diagnozy depresji na podstawie BDI-II oraz ocen klinicystów. Kwestie te wymagają zatem rozstrzygnięcia w dalszych badaniach. Pomimo tych ograniczeń, dzięki dobrym własnościom psychometrycznym polskiej wersji Kwestionariusza Depresji Becka BDI-II możliwe jest sformułowanie postulatu, aby właśnie tę wersję stosować w dalszych badaniach naukowych i praktyce klinicznej, bez dokonywania kolejnych translacji, co powinno znacząco ułatwić późniejsze podsumowanie wyników i akumulację wiedzy. Literatura cytowana

94

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association. Beck A.T., Steer R.A., Brown G.K. (1996). BDI-II. Beck Depression Inventory. Manual. San Antonio: The Psychological Corporation. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.) (2002). Psychiatria, t. 1: Podstawy psychiatrii. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Boncori L. (2007a). TALEIA-400A: Test for AxiaL Evaluation and Interview for Clinical, Personnel, and Guidance Applications – Manual. Trento: Erickson. Boncori L. (red.) (2007b). TALEIA-400A: Test for AxiaL Evaluation and Interview for Clinical, Personnel, and Guidance Applications. Trento: Erickson. Cattell R.B. (1966). The scree test for the number of factors. Multivariate Beha­ vioral Research, 1, 245–276. Czapiński J. (1993). Polski Generalny Sondaż Dobrostanu Psychicznego: Badania panelowe 1991–1992. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Drwal R.Ł. (1995). Adaptacja kwestionariuszy osobowości. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne (1998). Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Lis-Turlejska M. (2005). Traumatyczne zdarzenia i ich skutki psychiczne. Warszawa: Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN. Parnowski T., Jernajczyk W. (1977). Inwentarz Depresji Becka w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psychiatria Polska, 11, 417–421.

Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji…

Pużyński S., Wciórka J. (2002). Narzędzia oceny stanu psychicznego (w:) A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria, t. 1: Podstawy psychiatrii (s. 452–526). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Rzeszutek M., Schier K. (2008). Doświadczenia utraty a obraz własnego ciała u młodych dorosłych. Psychologia – Etologia – Genetyka, 17, 89–110. Szasz T. (1961). The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row. Zawadzki B. (2006). Kwestionariusze osobowości. Strategie i procedura konstruowania. Wydawnictwo Naukowe Scholar. Zawadzki B., Bieniek A., Strelau J., Oniszczenko W., Sobolewski A. (2002). Kwestionariusz PTSD – wersja kliniczna (PTSD-K): konstrukcja narzędzia do diagnozy zespołu stresu pourazowego. Przegląd Psychologiczny, 45, 289–315. Zawadzki B., Hornowska E. (2008). Psychometria. Konstruowanie i adaptowanie testów psychologicznych (w:) D. Doliński, J. Strelau (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki (s. 847–893). Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

95