BLOQUEOS REGIONALES. BLOQUEO PENEANO Alex Serradell Servicio de Anestesiología Hospital dos de Maig. Centro Médico Teknon. Barcelona

INTRODUCCIÓN La indicación de una técnica de bloqueo regional periférico se centra principalmente en tres aspectos: a) aliviar el dolor, ya sea en situaciones de urgencia o como parte del tratamiento del dolor crónico; b) obtención de analgesia intraoperatoria, para conseguir una menor respuesta metabólica al estrés quirúrgico1 a la vez que nos permitirá disminuir la utilización de fármacos anestésicos generales y c) obtención de una correcta analgesia postoperatoria2 que va a mejorar la función ventilatoria y nos permitirá un mejor despertar y una más rápida deambulación3. En la elección de la técnica regional deberemos tener en cuenta diversos conceptos: a) el bloqueo debe abarcar el área a intervenir y todas aquellas zonas que puedan verse implicadas, p.e. utilización de un torniquete; b) valorar el anestésico local a utilizar y el posible empleo de un catéter en función de la duración prevista de la cirugía y de la necesidad de analgesia postoperatoria; c) valorar el estado general del paciente y la patología asociada que pueda presentar; d) adecuar la técnica regional a la posibilidad de poder colocar al paciente en la posición adecuada para su realización, p.e. presencia de fracturas; e) experiencia del anestesiólogo en la práctica del bloqueo locorregional4. En relación al material a utilizar destacar el empleo de agujas de bisel corto de 30 – 45º con la longitud adecuada según la zona a bloquear y un grosor suficiente que nos permita inyectar el anestésico local con facilidad para poder detectar así un aumento de resistencia a la inyección como ocurriría ante una punción intraneural, a la vez que permita también descartar una eventual punción vascular (21/22G). Si empleamos catéter, éste debe ser flexible, bien tolerado por el organismo y con marcas graduales que permitan calcular la posición del catéter. Los anestésicos locales más empleados en nuestro entorno son la lidocaína y la bupivacaína aunque algunos autores han cuestionado la utilización de esta última antes de los 6 meses. No emplearemos la mepivacaína antes de las 3 semanas de vida por inmadurez enzimática hepática ni la prilocaína en niños menores de 1 año, también cuestionado por algunos autores, por el riesgo de metahemoglobinemia5. De los diversos sistemas de localización de los troncos nerviosos destacaríamos principalmente dos: a) la técnica de neuroestimulación6 que usaremos básicamente en todas aque-

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llas técnicas regionales que conlleven una respuesta motora que nos sirva para identificar el nervio/s localizados. Esta técnica precisa de un material adecuado: neuroestimulador; agujas de bisel corto aisladas salvo en la punta y un electrodo; b) técnica de pérdida de resistencia, útil para localizar planos aponeuróticos o vainas perivasculares. Ante todo bloqueo regional deberemos aplicar unas reglas de seguridad básicas7: a) monitorización; b) canalizar una vía venosa; c) utilizar un material adecuado; d) tener presentes las dosis tóxicas de cada anestésico local; e) realizar un test de aspiración previo a toda inyección; f ) dosis test; g) velocidad de inyección lenta; h) repetición test aspiración; i) interrupción de la técnica al menor síntoma. Las principales complicaciones4, 8 que nos podemos encontrar al realizar una técnica locorregional son de tres tipos: a) locales como contaminación por la punción; lesiones nerviosas traumáticas o inyección de sustancias erróneas o no adecuadas, p.e. adrenalina en un bloqueo peneano; b) focales como signos de toxicidad nerviosa central tras bloqueos en cara o cuello y c) sistémicas como la toxicidad neurológica central; toxicidad cardiovascular; metahemoglobinemia o reacciones alérgicas.

TÉCNICAS DE BLOQUEO REGIONAL Describimos a continuación algunas de las técnicas de bloqueo regional periférico utilizadas en nuestro medio.

A) BLOQUEO INTERESCALÉNICO El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada al lado opuesto y el brazo extendido a lo largo del cuerpo. Las referencias son el surco interescalénico y la línea perpendicular al surco que pasa por el cartílago cricoides9. La aguja se introduce con una dirección interna, posterior y caudal de unos 30º evitando siempre la horizontalidad y la profundidad excesiva. Aceptamos como respuestas válidas al emplear técnica de neuroestimulación la abducción del hombro y la flexión o extensión de antebrazo, muñeca o dedos. La extensión del bloqueo es incompleta para el territorio C8/T1 (nervios braquial cutáneo interno, accesorio del braquial cutáneo interno y cubital). Utilizaremos de 0,5 a 1 ml/Kg, según la edad, de anestésico local. Las principales complicaciones son la punción de la arteria vertebral10, la punción del espacio epidural / intradural11-14 y la lesión neurológica15. Como efectos secundarios destacar el bloqueo del ganglio estrellado16, el bloqueo del nervio frénico17-18 y el bloqueo del nervio laríngeo recurrente19.

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B) BLOQUEO AXILAR El paciente se coloca con el brazo en abducción de 90º y el antebrazo en flexión de 90º. Las referencias son la arteria axilar y el músculo pectoral mayor. La aguja se introduce por fuera del latido arterial en dirección externa si se quiere localizar los nervios musculocutáneo o/y mediano y en dirección interna para localizar los nervios cubital o/y radial20. Con neuroestimulación las principales respuestas son: nervio musculocutáneo: flexión antebrazo; nervio mediano: pronación antebrazo y flexión dedos II y III; nervio cubital: flexión dedos IV y V y aducción pulgar; nervio radial: extensión antebrazo, muñeca y dedos. Los territorios menos bloqueados al realizar una técnica de respuesta única convencional son el musculocutáneo o/y el radial21-24. Utilizaremos de 0,3 a 0,5 ml/Kg, según la edad, de anestésico local. Las principales complicaciones son la punción vascular con formación de hematoma y la lesión neurológica25-27.

C) BLOQUEO CIÁTICO Se puede realizar en varias posiciones. La más habitual en decúbito lateral sobre el lado opuesto al bloqueado con muslo y rodilla flexionados28. Como referencias la espina ilíaca posterosuperior; trocánter mayor; hiato sacro y cóccix. Hay distintas combinaciones para localizar el punto de punción, como puede ser el punto situado a media distancia entre el trocánter mayor y el cóccix29-31. La aguja se introduce en dirección perpendicular al plano. Con neuroestimulación obtenemos respuesta de CPI (flexión plantar del pie) o de CPE (flexión dorsal / abducción del pie). Precisa complementar con el bloqueo del nervio safeno interno, rama del nervio femoral o crural, para intervenciones en la pierna. Utilizaremos de 0,5 a 1 ml/Kg, según la edad, de anestésico local. Como complicaciones la punción vascular principalmente en el abordaje vía anterior y la lesión neurológica32.

D) BLOQUEO POPLÍTEO El paciente se coloca en decúbito prono con un rodillo por delante del tobillo33. También se puede realizar en decúbito supino con un abordaje lateral34. La referencia es el ápex de la fosa poplítea, situado entre los músculos semimembranoso y semitendinoso por el lado interno y el músculo bíceps femoral por el externo35-37. La aguja se introduce con una dirección ligeramente cefálica y lateral. Con neuroestimulación obtenemos respuesta de CPI (flexión plantar del pie); CPE (flexión dorsal del pie) o una respuesta mixta (aducción del pie).

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No se bloquea la región medial interna del pie (nervio safeno interno, rama del nervio femoral o crural). Utilizaremos de 0,2 a 0,4 ml/Kg, según la edad, de anestésico local. Como posibles complicaciones la punción vascular y la lesión neurológica.

E) BLOQUEO “3 EN 1” El paciente se coloca en decúbito supino. Las referencias son el ligamento inguinal y la arteria femoral38. La aguja se introduce de 0,5 a 1cm por debajo del ligamento inguinal y a 0,5 - 1 cm por fuera del latido arterial con una inclinación de la aguja de 30º en dirección cefálica39-40. Con neuroestimulación buscaremos un movimiento de la rótula. La técnica es buena para el territorio del nervio femoral o crural y variable para el de los nervios femorocutáneo y obturador. Utilizaremos de 0,4 a 1 ml/Kg, según la edad, de anestésico local. Como posibles complicaciones la punción vascular y la lesión neurológica.

F) BLOQUEO UMBILICAL El paciente se coloca en decúbito supino. Como referencias el ombligo y la línea semilunaris41-43. La punción se realiza a ambos lados por arriba y lateral al ombligo de 0,5 a 1 cm medial a la línea semilunaris. La aguja se introduce en dirección prácticamente perpendicular con la punta dirigida hacia el ombligo. Se percibe una primera resistencia al atravesar la porción anterior de la vaina del músculo recto y la aguja debe detenerse antes de atravesar una segunda resistencia correspondiente a la porción posterior de la vaina de dicho músculo. Utilizaremos 0,2 ml/Kg a cada lado de anestésico local. Como complicaciones la penetración peritoneal y la punción de vasos epigástricos.

G) BLOQUEO ILIOINGUINAL / ILIOHIPOGÁSTRICO. Posición en decúbito supino. Utilizamos como referencia la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. La punción se realiza a unos 2 - 3 cm de la cresta ilíaca sobre la línea trazada. Primero en dirección de la espina ilíaca y luego en dirección al anillo inguinal externo atravesando las resistencias correspondientes a la capa profunda de la fascia superficial abdominal y a la aponeurosis del músculo oblícuo mayor44. Emplearemos 0,5 ml/Kg de anestésico local.

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La extensión del bloqueo es variable para la rama genital del nervio genitofemoral. Como complicaciones el bloqueo subperióstico, la penetración peritoneal45-46; el edema del campo quirúrgico y el bloqueo del nervio femoral47.

BLOQUEO PENEANO La inervación sensitiva del pene queda esquematizada en la tabla 1, al final del capítulo. Las principales técnicas de anestesia locorregional que podemos utilizar en la cirugía del pene son las siguientes.

A) INFILTRACIÓN SUBCUTÁNEA Consiste en una infiltración superficial en anillo de anestésico local alrededor de la base del pene48. Hay que considerarla una técnica sencilla y segura aunque precisa de dosis de anestésico relativamente elevadas y su índice de fallos puede llegar hasta un 20%. Su principal complicación es la presencia de edema peneano.

B) BLOQUEO DE LOS NERVIOS DORSALES DEL PENE A NIVEL DE LA BASE DEL PENE49 Presenta una gran dificultad técnica ya que el espacio entre la fascia de Buck (continuación de la fascia de Scarpa a nivel del pene) y los cuerpos cavernosos es virtual, lo que comporta mayor riesgo de complicaciones severas. Es una técnica desaconsejable.

C) BLOQUEO DE LOS NERVIOS DORSALES DEL PENE A NIVEL DEL ESPACIO SUBPÚBICO Se aborda el espacio subpúbico que es una zona triangular llena de tejido graso delimitada por delante por la capa profunda (Scarpa) y capa superficial de la fascia superficial; por arriba por la sínfisis púbica y por debajo por los cuerpos cavernosos50. Está dividida en su mitad por el ligamento suspensorio del pene . 1) Técnica única o medial. Se realiza una única punción medial51. La difusión del anestésico local es asimétrica y aleatoria por la presencia del ligamento suspensorio del pene. Conlleva un mayor riesgo de punción de los vasos dorsales del pene por su situación medial. 2) Técnica bilateral. Su objetivo es bloquear por separado cada uno de los dos nervios dorsales del pene ya sea desde un único punto de punción o mediante dos punciones52-55. Se puede considerar la técnica de elección. En este abordaje subpúbico técnica bilateral seguiremos los siguientes pasos: a) paciente colocado en decúbito supino; b) como referencias la sínfisis del pubis y las ramas iliopubianas; c) realizaremos una tracción caudal de la base del pene; d) los puntos de punción se sitúan a

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0,5 – 1 cm a ambos lados de la línea media; e) la aguja se introduce por debajo de la rama iliopubiana con una dirección interno-caudal de 10 –15º f ) se atraviesa la capa superficial y la capa profunda de la fascia superficial; g) la profundidad de localización es variable en función de la edad, peso, grado de tracción y bisel de la aguja; h) utilizaremos un volumen de 0,1 ml / kg / lado de lidocaína al 1% o bupivacaína 0,25 – 0,5% i) evitar el empleo de vasoconstrictores. El índice de fallos en las técnicas de abordaje subpúbico de los nervios dorsales del pene oscila alrededor del 5%56-57. La principal causa es la presencia de bloqueos incompletos como ocurre cuando no se bloquean los nervios ilioinguinal y genitofemoral, implicados en la inervación de la base del pene o el nervio perineal que interviene en la inervación de la base, uretra y cara ventral del pene. Estas aferencias sensitivas se pueden bloquear mediante la infiltración subcutánea en la zona de punción subpúbica para los nervios ilioinguinal y genitofemoral y mediante una infiltración subcutánea de la unión penoescrotal para el nervio perineal58. Las principales complicaciones de la técnica subpúbica son la punción de un vaso en dicho espacio con el riesgo de inyección intravascular; lesión de las arterias dorsales del pene en la técnica medial con riesgo de hematoma e incluso isquemia peneana y el empleo de adrenalina que puede provocar vasoconstricción de las arterias dorsales con isquemia peneana59-62.

D) ANESTESIA TÓPICA Es una técnica fácil y segura pero de menor eficacia. Los anestésicos locales más utilizados son la lidocaína y la crema EMLA® (lidocaína + prilocaína). Esta última se aplica mediante un apósito oclusivo sobre el prepucio unos 60 minutos antes de la cirugía. No hay que olvidar el riesgo de metahemoglobinemia en niños de edad inferior a 1 año63-64. La utilización de un bloqueo peneano estará indicado en todas aquellas cirugías realizadas sobre uretra peneana, cuerpos cavernosos, cuerpos esponjosos, glande y prepucio. Así lo utilizaremos para intervenciones de circuncisión, fimosis, parafimosis, hipospadias, uretroplastia peneana, meatoplastia, entre otras. Diversos estudios han comparado la eficacia de los distintos métodos de bloqueo penea65-66 no . Londergan et al67 sobre 77 pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica encontraron un menor nivel de dolor y requerimientos analgésicos en el postoperatorio inmediato en los grupos que asociaron un bloqueo caudal o un bloqueo peneano a la anestesia general frente a un tercer grupo con anestesia general sola. A las 24 horas observaron un menor nivel de dolor en el grupo caudal versus al grupo peneano, mientras que a la semana sólo fue significativa una disminución del nivel de dolor en el grupo caudal en relación al grupo general sola. Butler-O´Hara et al68 al comparar la eficacia de la crema EMLA® frente al bloqueo de los nervios dorsales del pene encontraron un menor nivel de dolor durante la cirugía en este último grupo. De modo parecido Holder et al69 muestran en su estudio sobre 45 pacientes pediátricos sometidos a circuncisión una menor necesidad de morfina en la analgesia postoperatoria en el grupo donde se realizó un bloqueo de los nervios dorsales del pene frente al grupo donde se realizó una infiltración subcutánea en anillo.

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La utilización de un bloqueo peneano presentará como principales ventajas la obtención de una adecuada analgesia per y postoperatoria, un menor requerimiento de fármacos anestésicos generales y un mejor despertar que se traducirá en una mejor recuperación postoperatoria y en un menor tiempo de alta hospitalaria.

TABLA 1 INERVACIÓN SENSITIVA DEL PENE

PLEXO SACRO

N. PUDENDO

S2 – S4

N. PERINEAL - R. Superficial (escroto, base pene) - R. Profunda (uretra, cara ventral pene)

N. DORSAL PENE - R. Ventral (cara ventral pene, frenillo) - R. Dorsal (cara dorsal pene, glande)

PLEXO LUMBAR

N. ILIOINGUINAL

L1 - L2

N.GENITOFEMORAL (base pene)

- La inervación vegetativa depende del plexo hipogástrico.

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