PROTOCOLO CLÍNICO

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ANESTESIA LOCORREGIONAL

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ÍNDICE: 1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

3

2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.

4

3.- VALORACIÓN INICIAL.

5

3.1.- Anamnesis y exploración física.

5

3.2.- Consentimiento informado.

6

4.- MATERIAL.

9

5.- ANESTESIA TÓPICA.

10

5.1.- Anestesia tópica de piel.

11

5.2.- Anestesia tópica de mucosas.

12

6.- ANESTESIA POR INFILTRACIÓN.

13

7.- ANESTESIA MEDIANTE BLOQUEO NERVIOSO.

15

7.1.- Bloqueo del nervio supraorbitario.

15

7.2.- Bloqueo del nervio infraorbitario.

16

7.3.- Bloqueo del nervio mentoniano.

17

7.4.- Bloqueo de los nervios occipitales mayor y menor.

18

7.5.- Bloqueo del nervio auricular mayor y aurículo-temporal.

19

7.6.- Bloqueo del nervio radial.

19

7.7.- Bloqueo del nervio mediano.

20

7.8.- Bloqueo del nervio cubital.

21

7.9.- Bloqueo de los dedos (manos y pies).

22

7.10.- Bloqueo del nervio tibial posterior.

23

7.11.- Bloqueo del nervio tibial anterior.

24

7.12.- Bloqueo del nervio safeno externo.

25

7.13.- Bloqueo del nervio safeno interno.

26

7.12.- Bloqueo del nervio peroneo.

27

8.- EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL.

28

8.1- Metahemoglobinemia.

28

8.2.- Estimulación simpática.

29

8.3.- Toxicidad en el sistema nervioso central.

29

8.4.- Toxicidad cardiovascular.

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ANESTESIA LOCORREGIONAL 8.5.- Reacciones adversas alérgicas.

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9.- CONFLICTO DE INTERESES.

33

10.- BIBLIOGRAFÍA.

33

11.- COLABORADORES.

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HISTORIAL DEL DOCUMENTO FECHA

REVISION

DESCRIPCION MODIFICACIONES

14-10-2010

0

Emisión inicial

9-03-2014

1

Actualización Fecha prevista de actualización

Vº Bº: Director de Área

Vº Bº: Director de Organización Asistencia y Calidad

FECHA REVISIÓN

Marzo 2019

APROBADO POR: Director Gerente

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1.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:

La anestesia locorregional consiste en la administración de un fármaco en su lugar de acción (anestésico local o AL) en la concentración suficiente para impedir la conducción de los impulsos eléctricos por las membranas nerviosas, de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad de una región del cuerpo determinada, preservando el nivel de conciencia. No todas las fibras nerviosas se afectan por igual con los AL. La sensibilidad al bloqueo está determinada por el diámetro axonal y el grado de desmielinización, de manera que cuanto menor es el diámetro y mayor es la desmielinización, mayor es la sensibilidad de la fibra nerviosa a los AL. Este es el motivo por el cual las fibras autonómicas son más sensibles que las fibras sensitivas, y las fibras sensitivas a su vez son más sensibles que las fibras motoras. Clasificación: 1- Anestesia local: pérdida de la sensibilidad de una parte pequeña o limitada de un tejido al aplicar en dicho tejido el AL. - Anestesia tópica: analgesia superficial producida por una especialidad farmacéutica, que contiene uno o varios AL, para aplicación tópica sobre piel, mucosas o córnea. - Anestesia por infiltración: consiste en aplicar el AL en el tejido celular subcutáneo, incluso en planos más profundos, mediante punción piel o estructuras profundas. 2- Anestesia regional: anestesia de una región corporal más extensa, incluyendo todos los tejidos que forma parte de ella, mediante el bloqueo de la conducción de una rama nerviosa, provocando que el territorio distal inervado por dicha rama quede sin sensibilidad. - Bloqueo nervioso: inyección del AL en las proximidades de un nervio, que llega a éste por difusión. - Bloqueo regional intravenoso (bloqueo de Bier): anestesia de una extremidad mediante la inyección del fármaco en una vena periférica, mientras las circulación se encuentra ocluida, de forma que el AL difunda a través de los vasos a los diferentes tejidos. - Bloqueo de un hematoma: inyección del AL en el interior de un hematoma producido por una fractura. - Anestesia epidural (extradural): inyección del AL en el espacio epidural, tras lo cual atraviesa la duramadre y difunde a nivel subaracnoideo produciendo su acción a nivel medular. - Anestesia espinal (raquídea): se introduce el AL en el espacio subaracnoideo difundiendo por el líquido cefalorraquídeo produciendo directamente bloqueo medular.

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Las ventajas de la anestesia locorregional frente a otras técnicas son el bajo coste, la facilidad de administración, la escasa toxicidad y la seguridad, por lo que el paciente no requiere soporte ventilatorio. Además la pérdida de sensibilidad locorregional permite que el paciente permanezca consciente y pueda colaborar con el facultativo.

En nuestro Servicio de Urgencias se realizan habitualmente la anestesia por infiltración (para el tratamiento de heridas, drenaje de abscesos, realización de técnicas invasivas dolorosas) y la tópica (para limpieza sutura de heridas en niños, anestesia ocular, realización de sondajes y de tacto rectal). En este protocolo sólo se explican las técnicas para realizar la anestesia local y la anestesia regional mediante bloqueo nervioso, ya que son las técnicas más frecuentes por sus indicaciones, sencillez y seguridad; y se pueden realizar en todos los niveles asistenciales.

2.- INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

A continuación se relacionan las patologías que para su tratamiento en urgencias suponen una indicación de anestesia locorregional, así como aquellas situaciones que suponen una contraindicación o precaución para el uso de un AL. Indicaciones de la anestesia tópica: - Limpieza de úlceras dolorosas y quemaduras. - Realización de sondaje vesical, rectal y nasogástrico. - Realización del tacto rectal. - Taponamiento nasal en las epistaxis. - Anestesia ocular. - Sutura de heridas en niños. - Previo a punción para extracción de muestras de sangre. Indicaciones de la anestesia por infiltración: - Lavado, desbridamiento y/o sutura de heridas profundas. - Drenaje de abscesos. - Reducción e inmovilización de fracturas. - Realización de técnicas invasivas dolorosas: cricotirotomía urgente, accesos venoso centrales, punción intraósea, pericardiocentesis, toracocentesis, drenaje de neumotórax, punción-lavado peritoneal, paracentesis, punción lumbar y punción suprapúbica.

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Indicaciones de la anestesia regional mediante bloqueo nervioso: - Sutura de heridas en dedos, barbilla y labio inferior. - Fracturas costales. - Cefaleas tensionales. No obstante, también debemos de valorar aquellas condiciones que suponen una contraindicación de la anestesia locorregional, que en general son: - Negativa del paciente. - Trastornos de la hemostasia (sólo la anestesia epidural). - Infección local. - Alergia a anestésicos locales. Las condiciones que suponen una precaución para el uso de anestésicos locales son: - Enfermedades neurológicas, especialmente la epilepsia y miastenia gravis. - Enfermedades cardiovasculares, arritmias y otros trastornos de la conducción. - Insuficiencia hepática o renal. - Embarazo.

3.- VALORACIÓN INICIAL:

3.1.- Anamnesis y exploración física: Se realizará la anamnesis completa y dirigida en función del motivo de consulta. Se deben valorar otros aspectos muy importantes como son los antecedentes personales, haciendo hincapié en: la medicación actual, efectos adversos a fármacos, alergias, intervenciones quirúrgicas y anestesias previas, condiciones que pueden suponer una precaución para el uso de anestésicos locales. Tras una correcta anamnesis y exploración física podremos emitir un diagnóstico, decidir si existe indicación de realizar una anestesia locorregional, y asimismo elegir la técnica más adecuada.

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3.2.- Consentimiento informado: La información razonada ayudará a la aceptación de la técnica y tratamiento del problema de salud por parte del paciente. En el caso de la anestesia tópica deberemos dar información respecto a la técnica, su objetivo y los posibles efectos secundarios. Entre estos, el más frecuente es el escozor al aplicar el AL sobre la mucosa conjuntival, úlceras dolorosas o quemaduras. Otros efectos secundarios poco frecuentes son: eritema, edema, prurito, y menos frecuentemente ampollas u hormigueo. Entre los efectos adversos más graves, pero muy infrecuentes se encuentran las reacciones alérgicas (en 1 cada 1.000-10.000 pacientes). Tanto la anestesia local por infiltración como la regional mediante bloqueo nervioso son técnicas invasivas en las que se administra un fármaco con potenciales efectos adversos, ya sean locales como sistémicos. Por ello, cuando se considere a un paciente candidato a estos tipos de anestesia, éste debe ser informado de forma conveniente, explicando los riesgos y los beneficios de la técnica seleccionada, así como otras técnicas alternativas.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO. ANESTESIA LOCORREGIONAL (INFILTRACIÓN/BLOQUEO NERVIOSO) Estimado/a paciente: Por imperativo legal, el médico que le trata está obligado a informarle que cualquier tratamiento que implique un riesgo para el paciente debe estar autorizado por él. Usted debe haber sido informado convenientemente del tipo de lesión que sufre, el tratamiento propuesto y las posibles alternativas, el resultado a esperar y las complicaciones posibles, todo ello en un lenguaje comprensible. El propósito principal de la anestesia locorregional por infiltración o bloqueo nervioso consiste en la administración de un fármaco llamado anestésico local en un tejido o alrededor de un nervio para provocar la pérdida de sensibilidad dolorosa, de forma transitoria, de dicho tejido o de una región determinada del cuerpo. En general, está indicada en aquellas patologías que precisan de tratamiento mediante alguna técnica dolorosa (sutura de heridas, drenaje de abscesos, toracocentesis…) en las que no está indicada la anestesia general; o para el control del dolor rebelde a fármacos vía oral o intravenosa en otros problemas de salud (fracturas costales, cefaleas tensionales…). Las molestias más frecuentes son los efectos locales producidos al puncionar y depositar el anestésico local en el tejido. Estas molestias consisten en dolor y escozor transitorio, hasta que empieza el efecto del fármaco administrado. Las complicaciones son muy infrecuentes: infección en el lugar de punción, hematoma, lesión nerviosa (fundamentalmente hormigueos que tienden a desaparecer en el plazo de unas semanas), reacciones psicomotoras o vasovagales (hiperventilación, parestesias, mareo, síncope o lipotimia). Los efectos adversos

generalizados

son

muy

infrecuentes:

reacciones

alérgicas

(urticaria,

angioedema,

broncoespasmo), metahemoglobinemia, ansiedad, cefalea, hipertensión o hipotensión arterial, confusión, sabor metálico, trastornos visuales y auditivos, fasciculaciones musculares, disminución del nivel de conciencia, dificultad respiratoria; hasta los casos más graves pero menos frecuentes de convulsiones, arritmias, shock cardiovascular o anafiláctico, y parada cardiorrespiratoria. Las situaciones personales que pueden aumentar el riesgo de tener complicaciones son la epilepsia y miastenia gravis, alteraciones de la coagulación de la sangre, enfermedades cardiovasculares (arritmias y trastornos de la conducción cardíaca), insuficiencia hepática o renal, y el embarazo. Si ocurre alguna complicación puede ser necesaria la actuación urgente por parte del personal sanitario que le atiende mediante la administración de oxígeno, fluidos u otros fármacos intravenosos para el tratamiento específico de la complicación que presente. La alternativa a la anestesia locorregional consiste en la administración de fármacos analgésicos o antiinflamatorios vía oral o intravenosa, así como fármacos coadyuvantes como los ansiolíticos u otros sedantes. La administración de cualquiera de los fármacos alternativos no esta exenta de posibles efectos secundarios.

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DECLARACIONES Y FIRMAS: Dr/Dra.

, con nº de colegiado

, 1

he informado al paciente o a su tutor, del objetivo y naturaleza de la anestesia

,

explicándole los riesgos y complicaciones posibles. Firma del médico:

Alzira, a

D./Dña. en calidad de

de

del 20

, con D.N.I.

.

,

2

, he sido informado suficientemente del tipo de anestesia que se

va a realizar al paciente D./Dña.

,

explicándome sus riesgos y complicaciones. Por ello doy mi consentimiento para que se realice dicha técnica. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando crea oportuno antes de la realización de la anestesia. Firma del paciente/tutor/responsable legal:

Alzira, a

de

del 20

.

ANULACIÓN: D./Dña. en calidad de

, con D.N.I.

,

2

, revoco el anterior consentimiento prestado, sin que ello suponga

ningún prejuicio en la atención sanitaria que precise el paciente. Firma del paciente/tutor/responsable legal:

1

Anestesia por infiltración o bloqueo nervioso.

2

Paciente o tutor/responsable legal.

Alzira, a

de

del 20

.

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4.- MATERIAL:

Los requerimientos mínimos para realizar adecuadamente una anestesia locorregional son: - Área espaciosa y bien iluminada. - Equipo de limpieza y asepsia: gasas y paños estériles, guantes estériles, povidona yodada o clorhexedina, apósitos estériles y un contenedor para material punzante desechable. - Jeringas desechables de diversos volúmenes (1, 2, 5 y 10 ml). Con las jeringas de menor volumen se controla mejor la presión ejercida sobre el émbolo. - Agujas desechables de calibre (21 a 25G) y longitud apropiados. Es recomendable emplear agujas de bisel romo y corto. - Anestésicos locales (tablas 1-4): Tabla 1. AL utilizados para infiltración y bloqueo nervioso. Anestésicos locales

Potencia

Latencia (minutos)

Duración (horas)

Lidocaína

++

3

1-2

Mepivacaína

++

4

2-3

Bupivacaína

++++

4

6-8

Técnicas aceptadas Infiltración local, tópica, bloqueo nervioso periférico Infiltración local, bloqueo nervioso periférico Bloqueo nervioso periférico

Tabla 2. Latencia y duración de los AL utilizados en niños para infiltración y bloqueo nervioso. Anestésicos locales

Latencia (minutos)

Duración (horas)

Lidocaína

10-15

0’75-2

Mepivacaína

10-15

1-1’25

Bupivacaína

20-30

2’5-6

Tabla 3. AL disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera. Anestésicos locales Lidocaína

Especialidades Lidocaína Braun 1%, 2% y 5% Scandinibsa 20 mg/ml Solución inyectable

Mepivacaína Tetracaína

Mepivacaína Inyectable Braun 2% Miniplasco Lubricante Urológico Braun (tetracaína 0’045g)

Tabla 4. Especialidades compuestas disponibles en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Ribera. Especialidades compuestas Crema EMLA Gel de LAT Colircusi anestésico doble

Principios activos Lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5% Lidocaína 1’5-4%, tetracaína 0’5-1% y adrenalina 0’1% Oxibuprocaína 4 mg y tetracaína 1 mg

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Hay algunos AL con capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora, como por ejemplo la Bupivacaína, que utilizada a concentraciones bajas (