Actualizacion en el diagnostico por imagen de la sacroileitis. Poster no.:

S-1057

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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M. M. Sarmiento de la Iglesia , F. Diez Renovales , G. Lecumberri 1

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Cortes , J. Cardenal Urdampilleta , I. Corta Gomez , D. Grande 1 1

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Icaran ; Bilbao/ES, Arrigorriaga/ES Palabras clave:

Pelvis, Sistema músculo esquelético

DOI:

10.1594/seram2012/S-1057

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Objetivo docente Revisar el diagnostico radiológico de la sacroileitis en la espondilitis anquilosante (EA) con especial atención a la aportación de la resonancia magnética (RM) en el manejo de los pacientes.

Revisión del tema Las articulaciones sacroiliacas articulan la columna y pelvis y transmiten las fuerzas del tronco a las extremidades inferiores. Se distinguen dos porciones articulares Fig. 1 on page 8 •

•

Porción ligamentaria: constituye el segmento posterior de la articulación y tiene una disposición oblicua. Contiene tejido adiposo atravesado por ligamentos interóseos por lo que en RM se presenta como una zona de hiperintensidad de señal en T1. Son relativamente frecuentes irregularidades normales en las superficies articulares por la insercción ligamentaria. Porción sinovial: representa la porción anterior y supone dos tercios inferiores de la interlinea articular. Presenta una orientación vertical y contiene cartílago de 4 - 5mm de espesor lo que justifica la señal intermedia en T1.

La sacroileitis es el hallazgo distintivo y presumiblemente el más precoz de las espondiloartropatías. Clínicamente, se presenta con dolor lumbar inflamatorio que se define como un dolor de inicio insidioso de más 3 meses de duración que comienza antes de los 45 años, mejora con el ejercicio y asocia rigidez matutina. Las espondiloartropatías son enfermedades inflamatorias y sistémicas crónicas frecuentes que afectan al esqueleto axial, particularmente a articulaciones sacroiliacas. El prototipo de las espondiloartropatías es la espondilitis anquilosante. Otras menos frecuentes son la artritis psoriásica, artritis reactiva, artritis asocia a EII y otras no clasificadas. La distinción entre las distintas espondiloartropatias depende de la distribución de las manifestaciones radiológicas y del escenario clínico. La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad frecuente que tiene una prevalencia paralela a la del antígeno HLA B27 en la población (0,1 - 0,9%) y afecta a varones jóvenes (15 - 30 años).

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El diagnóstico clásico de la EA se basa en el cumplimiento de los criterios modificados de New York en los que la radiología juega un papel importante: Criterio clínico • • •

Dolor lumbar inflamatorio Limitación de movilidad en el plano sagital y frontal por afectación de la columna vertebral Limitación a la expansión torácica por afectación de articulaciones costoesternales y costovertebrales

Criterio radiológico • •

Sacroileitis bilateral igual o superior a grado a 2 Sacroileitis unilateral grado 3 ó 4

•

El diagnostico es definitivo si existe 1 criterio radiológico y al menos 1 criterio clínico. El diagnostico es probable si existen los 3 criterios clínicos pero no criterio radiológico.

La radiología convencional (RX) es habitualmente la primera exploración que se realiza porque es una técnica barata, fácil de realizar y ampliamente disponible pero tiene los inconvenientes de presentar gran variabilidad inter e intraobservador porque variaciones anatómicas pueden simular erosiones Fig. 2 on page 9y, en ocasiones, la superposición de estructuras abdominales puede dificultar la visualización de las articulaciones. Fig. 3 on page 10 Se clasifica en : GRADO 0: Normal GRADO 1: Dudosa •

Dudas de si existen hallazgos del grado 2

GRADO 2: Sacroileitis precoz • • •

Erosiones localizadas y/o ensanchamiento del espacio articular. Irregularidad de márgenes. Esclerosis

• •

2a: unilateral 2b: bilateral

GRADO 3: Severa destrucción

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• •

Hallazgos de grado 2 más prominentes y bilaterales Pequeños puentes óseos posibles.

GRADO 4: Cambio regresivos •

Hallazgos de grado 3 + estrechamiento de espacio

GRADO 5:Terminal •

Anquilosis

La tomografía computarizada (TAC) es superior a la RX en detección de lesiones estructurales porque presenta mejor definición ósea y tiene menor variabilidad inter e intraobservador que la radiografía Fig. 4 on page 11 . Sin embargo, tiene el inconveniente de utilizar mayor radiación, un aspecto importante máxime teniendo en cuenta que se trata de pacientes jóvenes, más sensibles a las radiaciones ionizantes y con gran esperanza de vida en la que se someterán a exploraciones radiológicas. Detecta erosiones, esclerosis y anquilosis de modo que se usan grados superponibles a los de radiografía. • • • •

O: normal 1: mínimo 2: moderado 3: severo

Tanto la RX como el TC tienen baja sensibilidad en estadios precoces de la enfermedad ya que únicamente detectan lesiones estructurales consecuencia de la inflamación continua o fluctuante y estos daños requieren años de inflamación, y por tanto de síntomas, antes de ser visibles radiológicamente. Usando los criterios clásicos se calcula que existe un retraso en el diagnostico de 4 - 9 años. Así, se hace necesario el uso de otras técnicas que establecer un diagnostico precoz en fases iniciales de la enfermedad ya este aspecto es el principal factor pronostico en la progresión de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento. Actualmente, se considera que la RM es la técnica de imagen más relevante en el diagnostico de sacroileitis precoz. Fig. 5 on page 35 La técnica habitual de la RM de sacroiliacas incluye: • •

Planos oblicuo coronal (el más útil) y semiaxial Secuencias

T1 : detección de lesiones estructurales

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T1 FS o T2 eco gradiente: mejor visualización de cartilago y erosiones Fig. 6 on page 12 STIR: detección de lesiones inflamatorias más sensible en periferia de cambios crónicos T1 FS Gad: utilidad en lesiones muy pequeñas, en algunas lesiones inflamatorias y cuando existen dudas en secuencias sin gadolinio Fig. 7 on page 13

Los hallazgos en RM incluyen lesiones inflamatorias y estructurales: LESIONES INFLAMATORIAS •

Edema de medula ósea Fig. 8 on page 14

Hiperintensidad en STIR e hiposeñal en T1 en típica localización periarticular o subcondral tomando como referencia de señal normal el hueso sacro interforaminal referencia. No existe criterio de tamaño mínimo y es un hallazgo indicador de enfermedad activa. Puede asociarse alteraciones estructurales. •

Osteítis Fig. 9 on page 15

Implica un aumento de vascularización y se define como realce óseo tras gadolinio. •

Sinovitis Fig. 10 on page 16

Se manifiesta como realce tras gadolinio del espacio articular o hiperseñal en STIR del liquido articular. Es raro como hallazgo aislado y no es criterio suficiente. •

Entesitis Fig. 11 on page 17

Realce o hiperintensidad de señal en secuencias STIR en puntos de inserción ligamentaria. •

Capsulitis Fig. 12 on page 18

Similar a sinovitis pero localizado en la capsula anterior y posterior. Los cambios pueden extenderse al periostio.

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LESIONES ESTRUCTURALES •

Erosiones Fig. 13 on page 19

Defectos óseos hipointensos en T1 en márgenes articulares, más frecuentes en el lado iliaco que en sacro y fundamentalmente en el aspecto anteroinferior de la articulación. Al confluir las erosiones se produce un pseudoensanchamiento del espacio articular. Se identifican mejor en secuencias T1 fat sat o T2 eco de gradiente. •

Esclerosis Fig. 14 on page 20

Areas hiposeñal en todas todas secuencias sin realce que al menos afectan a 5mm de hueso subcondral porque finas areas de esclerosis subcondral pueden verse en pacientes asintomáticos. •

Reemplazamiento graso subcondral Fig. 15 on page 21

Por efecto de productos de la inflamación en metabolismo graso se producen áreas de reemplazamiento graso que se manifiestan como áreas hiperintensas subarticulares en secuencias T1. Implica cronicidad y estados avanzados. Se considera que es la primera lesión crónica. No tiene traducción en la radiografía. •

Anquilosis Fig. 16 on page 22

Presencia de puentes oseoshipointensos que cruzan el espacio articular pudiendo llegar a fusionar completamente la articulación. A menudo se rodean de áreas de sustitución grasa.

Se considera que la RM es la técnica de imagen más relevante en el diagnóstico de sacroileitis precoz porque detecta cambios inflamatorios en pacientes con RX normal, es decir, permite el diagnostico en fases iniciales de la enfermedad antes de que se produzcan lesiones estructurales. Fig. 17 on page 23 Fig. 18 on page 24 La RM presenta una sensibilidad de 95% y especificidad del 90 - 100 % para lesiones inflamatorias.

Consenso radiologos + reumatologos (ASAS/OMERACT) - CRITERIOS DE RM altamente sugestivo de sacroileitis

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Hasta hace poco no existían criterios apropiados para diagnosticar o clasificar a los pacientes con espondioartropatia axial sin cambios radiográficos ya que ninguno de los criterios diagnósticos usados contienen los hallazgos de RM. Un grupo de trabajo de radiólogos y reumatólogos con experiencia en espondiloartropatias definieron los hallazgos en RM de la sacroileitis, previamente descritos, y consensuaron unos criterios de RM altamente sugestivo de sacroileitis EA. LOS HALLAZGOS REQUERIDOS PARA EL DIAGNOSTICO son: •

Edema de medula osea/osteitis en típicas areas es esencial para definir EA activa necesario

•

Otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) sin edema oseo no suficiente actualmente-

•

Lesiones estructurales sin edema oseo no suficiente

La CANTIDAD REQUERIDA DE LESIONES: • •

Si solo existe una lesión por corte, es necesario al menos que sea visible en dos cortes consecutivos Si existe más de una lesión por corte, un corte patológico es suficiente

• •

Si existen dudas, no considerar la lesión como positiva Las lesiones estructurales se gradúan por radiografía

En el futuro habrá que : • •

definir el tamaño mínimo de edema para considerarlo significativo establecer la relevancia que tienen las otras lesiones inflamatorias y las lesiones estructurales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de la sacroileitis inflamatoria •

La artritis infecciosa cruza barreras anatómicas y la afectación se extiende también a los tejidos blandos. Fig. 19 on page 25 Fig. 20 on page 26

•

En las fracturas por insuficiencia o fracturas de estrés el edema se localiza en el extremo sacro y en su interior puede verse bandas hipointensas de fractura. Fig. 21 on page 27

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•

La osteoartitis afecta a pacientes de mayor edad y los hallazgos ocurren fundamentalmente en el margen anterosuperior. Fig. 22 on page 28

•

En la osteitis condensante de iliaco existe una esclerosis en el aspecto anteroinferior del lado iliaco sin afectacion articular. Fig. 23 on page 29

•

Los tumores oseos son lesiones más destructivas que atraviesan limites anatómicos y pueden asociar masas de partes blandas. Fig. 24 on page 30

•

Pequeñas estructuras vascularesperiarticulares muestran hiperintensidad de señal que se deben distinguir del edema oseo. Fig. 25 on page 31

OTRAS UTILIDADES DE LA RM: • •

•

La RM permite descartar otras causas de dolor lumbar Fig. 26 on page 32 La RM podría considerarse indicación de antiTNF. Los fármacos anti TNF o modificadores de la enfermedad frenan la actividad inflamatoria. Sin embargo, presentan efectos adversos y un alto coste por lo que es muy importante la selección cuidadosa de los pacientes. Entre los factores predictivos de buena respuesta están la corta evolución de la enfermedad y el buen estado funcional por lo que estas nuevas terapias requieren diagnostico precoz y tecnicas que valoren la actividad inflamatoria. Dado, que las recomendaciones de tratamiento se basan en la demostración de enfermedad activa, la evidencia de lesiones inflamatorias en RM podría considerarse indicación de antiTNF incluso en estados avanzados de la enfermedad en los casos en los que además de lesiones crónicas se demuestre actividad inflamatoria. Fig. 27 on page 33 La RM podría tener utilidad en la monitorización de la respuesta al tratamiento demostrando mejoría de los hallazgos inflamatorios por RM Fig. 28 on page 34

Images for this section:

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Fig. 1: Anatomia de la articulacion sacroiliaca. T1 coronal oblicua. Segmento posterior ligamentario y segmento anterior sinovial .

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Fig. 2: Irregularidades en RX en el aspecto inferior de las articulaciones sacroiliacas interpretadas como dudosas lesiones erosivas . En RM (T1 semicoronal) se confirma que corresponden a variaciones anatómicas en el extremo iliaco articular ocupado con contenido graso que confieren un aspecto irregular a la superficie articular.

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Fig. 3: Clasificación radiográfica. Imágenes de los diferentes grados radiográficos.

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Fig. 4: La TC presenta mejor resolución ósea que la RX. Múltiples erosiones óseas en los extremos de ambas articulaciones sacroiliacas de predominio en el margen iliaco que se acompañan de moderada esclerosis subcondral se aprecian con mejor definición que en la radiografía del mismo paciente.

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Fig. 6: Mejor visualización y definición del cartilago, y consecuentemente de las posibles erosiones, en secuencias potenciadas en eco de gradiente y secuencias de saturación grasa fat sat que en las secuencias T1 y STIR.

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Fig. 7: En la izquierda, signos inflamatorios en la capsula izquierda (circulos) evidente en secuencias postgadolinio que es difícil de ver en secuencias STIR . En la derecha , la entesitis bilateral (flechas) se demuestra también mejor en la secuencias con gadolinio pudiendo pasarnos desapercibidas en secuencias STIR.

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Fig. 8: Edema oseo. Areas de hipointensidad de señal en T1 e hiperseñal en STIR en zonas tipicas subcondrales en articulacion sacroiliaca derecha. Pueden ser areas de pequeño tamaño (flecha) o amplias zonas de afectacion osea subcortical.

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Fig. 9: Osteitis. Captación de gadolinio en el aspecto inferior del hueso subcondral iliaco de ambas articulaciones sacroiliacas más marcado en el lado izquierdo. Las áreas de osteitis suelen ser superponibles a las zonas de edema oseo identificadas en secuencias STIR (imágenes derechas corresponden al mismo corte)

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Fig. 10: Sinovitis. Hiperseñal en secuencias STIR o captacion de contraste tras la inyección de gadolinio del espacio articular. Sinovitis focal en articulación sacroiliaca derecha coincidiendo con erosión osea (imágenes izquierdas). Sinovitis bilateral (imágenes derechas).

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Fig. 11: Entesitis. Captación de gadolinio en las inserciones ligamentarias en huesos iliacos en el aspecto posterior de ambas articulaciones sacroiliacas. En T1 se demuestra que la captación se corresponde con la inserción de los ligamentos interoseos en el lado iliaco (imágenes inferiores son el mismo corte).

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Fig. 12: Capsulitis. Realce de la capsulas articulares en el margen superior de las articulaciones (flechas). Además, se ven cambios de osteitis bilateral en el aspecto inferior de las articulaciones y erosiones oseas en el margen iliaco izquierdo.

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Fig. 13: Erosiones oseas. Defectos óseos hipointensos en los márgenes articulares predominantemente en el hueso iliaco, en estadios precoces son de tamaño milimetrico (arriba izquierda). La confluencia de las amplias erosiones conlleva la existencia de un pseudoensanchamiento del espacio articular sacroiliaco derecho (abajo derecha).

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Fig. 14: Esclerosis. Areas de hipointensidad de señal en todas las secuencias en zonas subarticulares (flechas) de grosor mayor de 5mm que representan las zonas de esclerosis vistas en la radiografia simple.

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Fig. 15: Reemplazamiento graso. Areas de hiperintensidad de señal en T1. Pueden afectar a una pequeñas franjas de hueso subcondral rodeando a las erosiones (izquierda) o constituir amplias zonas de sustitución grasa de la medula osea a ambos lados de las articulaciones (derecha).

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Fig. 16: Anquilosis a expensas de pequeños puentes óseos hipointensos que cruzan el espacio articular sacroiliaco derecho en imágenes izquierdas o en forma de fusión prácticamente completa del espacio articular de ambas articulaciones sacroiliacas en imágenes derechas.

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Fig. 17: Varón con antecedentes de uveitis y dolor lumbar de características inflamatorias. Rx simple normal. En RM se detecta pequeña zona de edema oseo en el aspecto anteroinferior de la articulación sacroiliaca derecha sin erosiones oseos estableciendo diagnostico precoz de sacroileitis unilateral

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Fig. 18: Varon de 34 años. Antecedentes de uveitis ojo derecho hace 6 meses. Dolor lumbar y RX simple dudosa. La RM muestra todos los hallazgos inflamatorios en la articulación izquierda (edema oseo en STIR y osteitis, capsulitis, entesitis y sinovitis en secuencias tras gadolinio) y minimas erosiones oseas.

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Fig. 19: Sacroileitis infecciosa derecha. Hiperintensidad de señal y realce del espacio articular (sinovitis) de la articulación sacroiliaca derecha y afectación de músculos iliaco, gluteos, piriforme y paravertebral derechos en cuyo interior existen colecciones liquidas en relacion a abscesos secundarios a sacroileitis infecciosa. Se aprecian pequeñas irregularidades (flechas) que corresponden a erosiones en los margenes oseos de la articulación y edema oseo adyacente.

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Fig. 20: RX y TC del paciente anterior. RX normal. En TC, tenues erosiones óseas en el hueso iliaco derecho y aumento de tamaño del musculo iliaco y piriforme derechos.

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Fig. 21: Fractura por insuficiencia de las sacras. Cambios de intensidad de señal en la medula ósea de las alas sacras que se extiende parcialmente al area interforaminal compatibles con edema ósea. En el interior de la zona de edema se identifican imágenes lineales hipointensas de disposición paralela a la interlinea articular sacroilacas sugestivas de lineas de fractura.

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Fig. 22: Artropatía degenerativa. Pinzamiento del espacio articular en el margen anterior de la articulación sacroiliaca izquierda asociado a proliferaciones osteofitarias marginales, esclerosis subcondral y pequeñas geodas que muestran en su interior fenómeno de vacío subcondral.

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Fig. 23: Osteitis condensante del iliaco. Areas de hipointensidad de señal en todas las secuencias que corresponden a zonas de esclerosis de morfologia triangular en RX simple en ambos huesos iliacos sin alteración del espacio articular

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Fig. 24: Tumor oseo. Paciente de 60 años con dolor lumbar irradiado a extremidad inferior derecha. En RM se objetiva una tumoración osea en sacro en el área interforaminal y ala sacra derecha que se extiende hasta la zona subcortical de la porción ligamentaria de la articulacion sacroiliaca y asocia masa de partes blandas hacia el canal raquideo sacro que realza tras gadolinio y presenta leve alteración de la trabeculación osea en TAC.

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Fig. 25: Las estructuras vasculares (flechas) en la porción ligamentaria de las articulaciones pueden generar imágenes de hiperseñal en STIR o focos de captacion de gadolinio que deben distinguirse de las zonas de edema oseo u osteitis respectivamente.

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Fig. 26: Espondilolisis bilateral. Varón de 14 años con dolor lumbar bilateral. En RM de articulaciones sacroiliacas se objetiva edema oseo en STIR en las laminas de L5 rodeando imagenes de solución de continuidad que se confirman en la secuencia T1 axial y en el estudio de TAC.

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Fig. 27: Varón de 49 años. Signos de sacroileitis avanzada en RX simple. La RM muestra lesiones estructurales en T1 como erosiones y areas de reemplazamiento graso subcondral. Además, muestra signos de actividad inflamatoria en secuencias STIR en forma de amplias zonas de edema oseo.

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Fig. 28: Varon de 32 años. Dolor lumbar inflamatorio de 5 años de evolución. En estudio de RM lumbar se aprecian signos de edema en articulacion sacroiliaca derecha y más dudoso en el lado izquierdo. Se realizó TC que pone de manifiesto sacroileitis bilateral. En control de RM durante tratamiento con antiTNF se objetiva desaparición del edema visto en RM inicial que coincide con el descenso de marcadores analiticos de inflamación y con estado asintomático del paciente.

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Fig. 5: Varón con antecedentes de uveitis y dolor lumbar de características inflamatorias. Rx simple normal. En RM se detecta pequeña zona de edema oseo en el aspecto anteroinferior de la articulación sacroiliaca derecha sin erosiones oseos estableciendo diagnostico precoz de sacroileitis unilateral

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Conclusiones

La RM juega en la actualidad un papel fundamental en el diagnostico precoz de los pacientes con EA ya que permite detectar inflamación previo a que se produzcan lesiones destructivas. La presencia de edema oseo es el hallazgo clave para el diagnostico de sacroileitis por RM. La RM ha introducido un cambio en el manejo diagnóstico de estos pacientes y actualmente constituye un criterio diagnostico en reumatología

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