Crisis convulsiva

Estabilización, ABC O2, DXT, TA

1

Historia clínica Exploración física

DIAZEPAM rectal 0,7 mg/kg (máx 10 mg/dosis)

2

3

10 minutos Canalizar vía /Extraer analítica FENOBARBITAL IV 20 mg/kg (en 15 minutos)

5

Menor de 2 meses

4 Epiléptico conocido en tto con valproico

¿Características del paciente?

VALPROATO IV 15-20 mg/kg (lento)

8

Prevenir crisis futuras FAE de mantenimiento

13

Completar anamnesis y exploración física Valorar pruebas complementarias

2

6 PIRIDOXINA

DIAZEPAM IV 0,2 mg/kg (máx 5 mg/dosis) 10 minutos

VALPROATO IV 20 mg/kg (en 5 minutos)

Cuando ceda la convulsión

7

10 minutos AVISAR UCIP

AVISAR A NEURÓLOGO

STATUS CONVULSIVO

8

FENITOINA IV 20 mg/kg (en 20 minutos)

9

Valorar otros antiepiléticos

10

Intubación endotraqueal

TIOPENTAL 5 mg/Kg, IV EEG

11 12

Status convulsivo 1 Estabilización:

• Protección física del paciente: decúbito lateral, evitar traumatismos. • Via aérea: aspiración de secreciones, Guedel, lateralización de la cabeza, intubación si depresión respiratoria mantenida. • Oxigenación adecuada: mascarilla o ventilación mecánica. Pulsioximetría y gasometría. Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, ACP. • Monitorización: lo más completa posible. Tratamiento enérgico de las arrimias (pueden ser manifestación de sufrimiento hipotalámico). • Tratamiento de la hipertermia: medidas físicas, antipiréticos o miorrelajantes. • Evitar la hipoglucemia.

2 Historia clínica y exploración física: Para detectar posibles causas tratables: epilepsia, infección, e. metabólica, intoxicación, TCE, hemorragia SNC, crisis febril, anoxia, pocos niveles de FAEs. Examen neurológico completo. Descartar hipertensión craneal. Diagnóstico: etiológico, EEG, TAC/RMNc, SOLO PUNCIÓN LUMBAR SI DESCARTAMOS HTIC.

3 Diazepam: (nivel I). 0,7 mg/kg, por vía rectal (máximo: 10 mg/dosis). Efecto máximo a los 5-10 minutos y duración de 20 minutos. Esperar 10 minutos tras su administración, antes de considerarlo ineficaz.

4 Canalizar vía y extracción de analítica: Vía venosa permeable (si tras 30 minutos de crisis, no se consigue acceso venoso, valorar la intraósea). Analítica básica: pH, DXT, hemograma y coagulación, bioquímica, amonio, calcio, magnesio, transaminasas, niveles de FAEs, toxicología, cultivos y PCR.

5 Fenobarbital: (nivel III). 20 mg/kg IV, en 15 minutos. De elección en crisis neonatales. Si RN: 1º Fenobarbital 20 mg/kg IV o Valium (Si no hay vía. Máx 0,5 mg/kg m

porque son hipersensibles). No dar Fenitoina porque tiene polietilenglicol (bradicardia y arritmias). Se puede repetir el choque de 20 mg/kg (máximo acumulado 40 mg/kg). Efecto máximo a los 10 minutos y duración de 12-24 horas. Si se controla la crisis, se administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo.

6 Sospecha de déficit de piridoxina. En crisis neonatales idiopáticas. Administrar Piridoxina (Benadon® viales 2ml: 300 mg IV). En neonatos: 50 mg y en menores de 18 meses: 100mg. (asociado a Glucosado porque baja la glucemia). (nivel III).

7 Valproato. 20 mg/kg IV, en 5 minutos. Usarlo en epilépticos que lo estaban recibiendo y en los que los niveles son bajos. Si paciente epiléptico conocido: VPA 1520 mg/kg, lento. Si se controla la crisis, se administrará a los 30 minutos de la dosis de choque, una perfusión IV a 1 mg/kg/h (máximo 5 mg/kg/h), las siguientes 24 horas. Posteriormente, se pasa a dosis de mantenimiento (30 mg/kg/día cada 8 horas iv/vo). NO en hepatopatía, metabolopatía, niños pequeños. Puede ser rectal.

8 Status epiléptico. Crisis convulsiva de más de 30 minutos o varias crisis sin recuperación entre ellas. Status refractario: más de 60 minutos. 9 Fenitoína. 20 mg/kg IV, en 20 minutos. Diluida en 20 cc SSF. Se pueden repetir una segunda dosis a 10 mg/kg (dosis máxima acumulada: 30-40 mg/kg. Dosis máxima: 1 gr). Efecto máximo a los 20 minutos, duración de 12-24 horas. Si es efectiva, se administrará a las 12 horas de la dosis de choque, a 5 mg/kg/día cada 8-12 horas iv/vo. NO USAR FENITOÍNA SI ES SU TRATAMIENTO DE BASE, en ese caso se puede utilizar fenobarbital.

10

Otros antiepilépticos alternativos: • MIDAZOLAM IV perfusión continua: 0,2-0,4 mg/kg/h. (nivel III). • Se recomienda no usar PROPOFOL en niños (nivel III): Bolo 2 mg/Kg., iv en 1 minuto. Perfusión iv continua:1-4 mg/Kg/h. • LEVETIRACETAM IV (ver tabla).

• • • •

®

CLONAZEPAM IV (Rivotril ): 0,1 mg/kg. Mto: 0,2-0,8 mg/kg/día. Niveles: 0,2-0,8 mcg/ml. LIDOCAÍNA: 3 mg/Kg., iv. ISOFLURANO. TOPIRAMATO VO (2-16 años: iniciar con dosis de 1 a 3 mg/kg/día, aumentándose semanalmente mediante incrementos de 1 a 3 mg/kg/día a intervalos de 3 días. Las dosis finales recomendadas son de 5 a 9 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones).

11

Tiopental en el status refractario. Bolo inicial:5mg/Kg., iv y luego perfusión iv continua a 1-5 mg/kg/h. Para inducir coma barbitúrico. Antes de su administración se recomienda intubación. Produce hipotensión arterial (asegurar accesos venosos/vía central). Cuando el EEG sea normal durante 12-24h, empezar a disminuir la dosis. Si nueva crisis: volver a asociar fármacos. Mantener tratamiento previo (PHT, VPA).

12

EEG. Conseguir EEG plano o brote-supresión. Si no es posible, comprobar por lo menos la desaparición de crisis clínicas y eléctricas. Si no se dispone de aparato de EEG, monitorizar con BIS.

13

Tratamiento de mantenimiento: Se recomienda mantener tratamiento con el FAE con el que hayan cedido las crisis. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS SEGÚN STATUS ESPECÍFICOS: • SE no convulsivo: BZD para ausencias y crisis parciales complejas. Si no cede: PHT o VPA. NUNCA COMA ANESTÉSICO. • SE en el coma: tratamiento agresivo, aunque suele ser poco eficaz. (nivel III). • SE tónicos: NO USAR BZD, porque agravan (nivel III). • SE con crisis parciales: Fenitoína IV, Levetiracetam IV, Topiramato (sonda nasogástrica). Bibliografía recomendada - The status epilepticus working party. The treatment of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child 2000;83:415-9. - Serrano PJ, Casado-Chocán JL, Mercadé-Cerdá JM, Altuzarra-Corral A, Rufo-Campos M, Moreno-Alegre V, et al. Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: III. Tratamiento antiepiléptico en situaciones especiales. Rev Neurol 2005;40:683-95. - Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus. Critical Care 2002;6:137-42. - Ruiz A, Ocete E, Goicoechea A. Estado convulsivo. An Pediatr Contin 2005;3:343-51.

Tabla de fármacos antiepilépticos DIAZEPAM

FENITOINA

VALPROATO

FENOBARBITAL

MIDAZOLAM

PROPOFOL

Administración

IV/VR

IV/VO

IV/VR/VO

IV/VO

IV

IV

Presentación

®

®

Valium 1amp 2cc=10mg. ®

Stesolid enemas 5 y 10mg. Diazepam Prodes supos 5 y 10 mg.

®

®

®

Fenitoina Rubio 1vial 5cc=250mg.

Depakine 1 vial 4cc=400mg.

Luminal 1amp 1cc=200mg.

Neosidantoína comp 100mg.

Depakine sol 200 mg/ml.

Luminal comp 100mg.

Epanutin comp 100mg.

Depakine comp 200 y 500mg.

Luminaletas comp 15mg.

®

Dormicum amp 3cc=15mg.

Propofol vial 10 mg/ml. ®

Diprivan vial 10 mg/ml.

LEVETIRACETAM IV Keppra

®

Viales de 5 ml (500 mg) 1ml = 100mg

Preparación

Directo

Diluir la dosis en SSF para concentración final < 6 mg/ml

Para choque: diluir 1/1 con SSF o SG5%. Pasar en 35 minutos. Para perfusión: diluir dosis diaria en, al menos, 150ml de SSF o SG5%. (máximo 95mg/ml)

Dilución 1/10 en agua para inyección.

Directo

Directo

Diluir la dosis (al 10%) en SSF o glucosado 5% y pasar en 15 min

Dosis inicial (mg/kg)

0,7 VR

15-20

Bolo: 20

10-20

0,2

2

10

0,2-0,3 IV

Perfusión: 1-5 mg/kg/h

Perfusión: 1-4 mg/kg/h

Mantenimiento (mg/kg/día)

-

5 mg/kg/día c 8-12h

30 (15-60) mg/kg/día c 8h

5 mg/kg/día c 8-12h

1-15 (mg/kg/h)

Ir aumentando dosis diaria hasta 30-40

Velocidad infusión del choque (mg/min)

2

30

10

60

Lento

15 minutos

Dosis máxima

< 1 mg/kg/min

< 100mg/min

(30 minutos)

(30 minutos).

10 mg (VR)

1 mg/kg/min

60 mg/kg/día

30 mg/kg/día

IV: 5mg (5a)

1500 mg/día

30-40 mg/kg/día

Dosis acumulada: 40 mg/kg

Inicio de acción

1-3 minutos

10-20 minutos

30 minutos

10-20 minutos

Duración efecto

6-8 horas

12-24 horas

2-3 días

1-3 días

0,2-0,8 mcg/ml

10-20 mcg/ml

50-100 mcg/ml

10-40 mcg/ml

Niveles

5 mg/dosis

3-5 minutos

0,2-1 mcg/ml

2-3 minutos

15 min

12-20 minutos

12-24 horas

-

-

DIAZEPAM

FENITOINA

VALPROATO

FENOBARBITAL

Contraindicaciones

Fenobarbital

cardiopatía

Hepatopatía, pancreatopatía, coagulopatía, errores congénitos del metabolismo.

Diazepam

Efectos adversos

Hipotensión, depresión respiratoria, somnolencia, ataxia, laringoespasmo.

Hipotensión, arritmias, PCR.

Hipotensión, bradicardia, trombopenia.

Depresión respiratoria (sobre todo asociado a BZD), hipotensión.

MIDAZOLAM

PROPOFOL

LEVETIRACETAM Uso IV aprobado en pacientes que ya lo tomaban previamente por vía oral

Hipotensión, depresión respiratoria, taquifilaxia.

No estudios en niños. Proconvulsivante?. Hipotensión, Reyelike.