VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
DOLOR MANDIBULAR A MEDIA NOCHE. Ana Belén Marín Floría1, Isabel Martín Algora2, Agustín Rodríguez Borobia3, Miguel Gistau Navarro4. 1
Médico de Urgencias, Hospital Royo Villanova. Zaragoza, 2Coordinadora del Servicio de
Urgencias del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, 3Médico de Radiología del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, 4Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Royo Villanova. Zaragoza Centro de trabajo: Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Email de contacto del autor principal:
[email protected]
ANTECEDENTES PERSONALES
El paciente presenta a su llegada bajo nivel de consciencia, siendo ésta fluctuante.
Varón de 68 años fumador de 20
Responde a órdenes. Se aprecia una discreta
cigarrillos al día que no toma ninguna
debilidad en la extremidad superior derecha
medicación y sin alergias medicamentosas
con desviación de la comisura hacia la
conocidas.
derecha
y
pupilas
mióticas.
Presenta
hipotermia con temperatura de 32,2ºC. HISTORIA CLÍNICA Paciente que acude al Servicio de
Los signos meníngeos son negativos y no presenta exantemas ni petequias.
Urgencias trasladado por la UVI Móvil
En la auscultación cardiaca se objetiva
porque estando en la cama le despierta un
pulso rítmico a 50 pulsaciones por minuto, sin
dolor intenso a nivel latero-cervical derecho
soplos.
irradiado hacia la hemicara derecha con ligera
En la auscultación pulmonar presenta
desviación de la comisura bucal y debilidad
murmullo vesicular conservado con algunos
en extremidad superior derecha y en ambas
ruidos de secreciones.
extremidades inferiores. No refiere dolor
La exploración abdominal resulta
torácico ni disnea. En la ambulancia le pautan
anodina con pulsos femorales presentes y
una ampolla de fentanilo.
simétricos. En las extremidades inferiores no
EXPLORACIÓN FÍSICA
presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
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Dada la situación de tendencia al PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
sueño se valoró que pudiera ser de causa
Dada la situación del paciente, se
medicamentosa,
secundario
al
fentanilo
realiza TAC craneal urgente, con resultado
suministrado en la ambulancia pero dado que
dentro de la normalidad.
tras la administración del antídoto naloxona
En la radiografía de tórax se informa
persistía la misma clínica, se decidió realizar
de un engrosamiento irregular hiliar derecho
una punción lumbar para descartar una
sugestivo de masa parahiliar y se recomienda
hemorragia subaracnoidea que no hubiera
su estudio mediante TAC. No se aprecian
sido visible en el TAC craneal o un cuadro
consolidaciones neumónicas.
compatible con meningoencefalitis.
En la analítica general destaca una
Finalmente, y ante la persistencia del
leucocitosis de 24000 con bioquímica normal.
intenso
En la coagulación resulta el dímero D de
mandibular, se planteó la posibilidad de que
4229.
se tratara de una disección carotídea. Se
realiza
punción
lumbar
informó
derecho
y
EVOLUCIÓN
En el Eco Doppler (figura 1) de se
laterocervical
con
resultado normal. carótidas
dolor
de
una
probable
disección en el inicio de carótida común
Durante la estancia del paciente en la sala de observación se estabilizaron las constantes (tensión arterial y temperatura).
derecha sin poder descartar que pudiera
Ante el resultado del eco Doppler de
corresponder con un hematoma mural con
carótidas se comentó el caso con el Servicio
probable disección.
de Cirugía Vascular del Hospital Miguel Servet, quienes recomendaron la derivación al
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se
plantean
varios
diagnósticos
diferenciales.
Servicio de Urgencias del mismo para la realización de un angio-TAC de carótidas con valoración posterior.
Ante la focalidad neurológica de
En el angio-TAC (figuras 2, 3 y 4) se
debilidad en la extremidad superior derecha y
objetivó una disección de aorta ascendente
desviación de la comisura bucal se plantea
tipo A de Stanford con extensión a tronco
como primer diagnóstico la posibilidad de que
braquiocefálico derecho y trombosis parcial
el paciente sufriera un accidente vascular
de arteria subclavia derecha con derrame
transitorio.
pericárdico. Las arterias torácica descendente
La hipotermia hizo sospechar de una
y abdominal no se ven afectadas.
patología en tronco-encéfalo. Pág. 2 de 5
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También se realizó una ecografía transtorácica encontrando VIO no dilatado y
DISCUSIÓN
una HVI ligera además de una contractilidad
La disección de aorta se debe a la
global hiperdinámica y relajación alterada. La
creación de una falsa luz en la capa media de
válvula mitral está en condiciones normales
la pared aórtica (flap intimal).
mientras que la válvula aórtica trivalva presenta
una
IAO
significativa
Los diferentes tipos de disecciones van
con
a venir determinados por la presencia y
interferencia del colgajo intimal en el
localización de los desgarros primitivos así
mecanismo de funcionamiento valvular. Se
como de la extensión anterógrada o retrógrada
observa una raíz aórtica de 47mm y un
de la misma.
derrame pericárdico ligero-moderado con
En el caso estudiado, correspondiente
separación de hojas de 1cm con colapso
a un tipo A de Stanford (figura 5), la aorta
telediastólico franco de AD y leve de VD.
ascendente se ve afectada por la disección.
Como procedimiento terapéutico se
Según estudios1 el desgarro intimal
procede a la sustitución de la aorta ascendente
primario que se da en la aorta ascendente de 1
por un tubo supracoronario Hemashield nº34
a 5cm por encima del seno del Valsalva es el
y resuspensión de las comisuras de la válvula
caso típico en el 60% de los casos, mientras
aórtica,
circulación
que en el 20% de los casos se da en la aorta
extracorpórea con hipotermia moderada y
descendente debajo de la subclavia izquierda.
parada circulatoria.
En el arco aórtico transverso se da en el 10%
realizados
bajo
Pasadas 24 horas de la intervención fue extubado precisando escaso soporte
de los casos y en un 5% en la aorta distal torácico-abdominal.
inotrópico.
En
pacientes
con
una
edad
Desde el punto de vista hemodinámico
comprendida entre los 50 y 70 años, afecta 3
el paciente se mantuvo en ritmo sinusal y con
veces más a hombres que a mujeres, mientras
adecuado control de las cifras de tensión
que para pacientes menores de 40 años la
arterial.
afectación es similar debido a la mayor
El paciente es dado de alta con control por parte de su cardiólogo del centro médico
incidencia en mujeres durante su tercer trimestre de embarazo.
de área.
Las causas de las disecciones de aorta son multifactoriales siendo tan destacables la
DIAGNÓSTICO FINAL El paciente es diagnosticado de una disección aórtica tipo A de Stanford. Pág. 3 de 5
propensión hereditaria como la enfermedad degenerativa adquirida, pudiendo destacar7 la edad,
la
hipertensión
(40-75%
de
los
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pacientes), anomalías congénitas de la válvula
punzante o desgarrante en el tórax, la
aórtica o trastornos hereditarios del sistema
espalda o el abdomen.
conectivo (especialmente en menores de 40 años).
•
Las características de alto riesgo en el examen físico como la discrepancia entre
El síntoma más frecuente es la
el pulso y la presión arterial, el déficit
aparición repentina de un dolor punzante y
neurológico, un soplo de regurgitación
desgarrante en el sentido de la disección
aórtica nuevo y el shock.
(aunque en torno a un 10% de los casos no lo
La determinación del verdadero y
sufren), siendo su localización la cara anterior
falso canal así como su permeabilidad es
del cuello, tórax y mandíbula si la disección
fundamental para el diagnóstico de la
se localiza en la aorta proximal o bien en el
patología. En este punto juega un papel muy
abdomen o la zona interescapular si la
importante3,
disección es distal. Otros síntomas menos
valorables, el uso del angio-TAC realizado
comunes son el fallo cardiaco, síncope sin
con la inyección de un contraste intravenoso y
signos
adquisición torácico-abdominal.
neurológicos
focales,
accidente
vascular cerebral, paraplejía, parada cardiaca o muerte súbita. A
la
El
de
entre
informe
todas
radiológico
pruebas
deberá
confirmar o descartar la disección aórtica hora
de
diagnosticar
las
evaluando tórax y abdomen, localizar el
disecciones de aorta es fundamental la
origen (entrada) y fin (salida) que determinará
elección adecuada de las pruebas2 a realizar.
la conducta (quirúrgica o médica), identificar
Una disección de aorta puede producirse en
el canal verdadero y el falso (permeabilidad),
cualquier momento por lo que los pacientes
indicar compromiso de las ramas vasculares
son atendidos, en su mayoría, en Servicios de
implicadas en la disección (vascularización
Urgencia donde se debe proceder de forma
por el falso canal o por ambos, potenciales
rápida. Los diagnósticos diferenciales son
complicaciones
variados pero existen tres características que
renales,etc) y determinar el tipo de disección.
definen a los pacientes con alto riesgo7: •
•
neurológicas, digestivas,
El tratamiento de elección4 va a ser de
Los trastornos predisponentes de alto
tipo quirúrgico en las disecciones de tipo A y
riesgo, como el síndrome de Marfan, la
en las de tipo B con complicaciones, como
manipulación
hematoma pleural izquierdo o periaórtico,
aórtica
reciente
o
un
aneurisma torácico conocido.
debido a que el riesgo de ruptura de la aorta
Las características del dolor de alto
ascendente o cayado aórtico es muy alto. No
riesgo:
se someten a cirugía a los pacientes de
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comienzo
brusco
de
dolor
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avanzada edad ni a aquellos con comorbilidad
6.
Muiño Miguez A, Villalba García MV, López González-Cobos C, Gó-mez Antúnez M, Ortiz
asociada.
Vega M, Ortiz Alonso J. Disección aórtica aguda.
La mortalidad más elevada se da poco después de los primeros síntomas debido a la
An Med Interna 2002; 19:171-175. 7.
Thrumurthy SG, Karthikesalingam A, Patterson B.
rotura de aorta, hemorragias, infarto de
The
miocardio, insuficiencia cardiaca, renal o
dissection. BMJ 2011;344:d8290
diagnosis
and
management
of
aortic
respiratoria e infección, entre otros. La
mortalidad,
según
diversos
estudios4,5,6, ronda el 27% de los casos. Siendo muy importante para la supervivencia del paciente la sospecha diagnóstica del caso clínico, a pesar de los avances técnicos de hoy en día. BIBLIOGRAFÍA 1.
Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A, San Román JA, Bañuelos C, Gil Aguado M. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53:531-41.
2.
Root RK, Weingarten J, Tierney Lw. Aortic Dissection. Medical Staff Conference, University of California, San Francisco. West J Med 1986 Jun; 144:728-732.
3.
Rodríguez P, Aventín J, Castrillón ME. Disección Aórtica. Interpretación por angioescanner (en urgencia) [PowerPoint]. 2008. Disponible en : www.sordic.org.ar
4.
Lobo García J, Romero Sánchez M, Hinojosa Mena-Bernal
J,
Hinojosa Mena-Bernal
MC,
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