DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. del Pozo Machuca

Pediatría Integral Organo de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria Programa de Formación Continuada en...
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Pediatría Integral Organo de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria C

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PRESIDENTES DE HONOR: Dr. F. Malmierca (Presidente

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DIRECTOR EJECUTIVO: Dr. J. del Pozo Machuca

de la S.E.P.E.A.P.)

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SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dr. A. González-Meneses Dr. J. de la Flor i Brú

Prof. A. Delgado (Presidente de la A.E.P.) CONSEJO DE REDACCIÓN: Dr. J.L. Bonal Dr. L. González Dr. J.L. Grau Dra. I. Hidalgo Dr. F. Malmierca Dr. H. Paniagua Dr. A. Redondo

Prof. M. Pajarón (Sureste) Prof. C. Paredes (Valenciana) Dr. J.F. Quintana (Canarias, sección Las Palmas)

Dr. M. Roca (Balear) Dr. J. Sánchez Martín (Asturias, Cantabria y Castilla-León)

A. Navajas (Vasco-Navarra)

Prof. M. Casanova Bellido (Cádiz) Prof. M. Castro Gago (Santiago) Prof. M. Crespo (Oviedo) Prof. M. Cruz (Barcelona) Prof. A. Delgado (Bilbao) Prof. E. Doménech (Tenerife) Prof. G. Galdó (Granada) Prof. M. García Fuentes (Santander)

SECRETARIO DE REDACCIÓN: Dr. J. Pozo Román SECRETARÍA TÉCNICA: C. Rodríguez Fernández CONSULTORÍA DOCENTE: Prof. J. Brines (Sección de Educación Pediátrica de la A.E.P.) Prof. M. Crespo (Comisión Nacional de Especialidades) Prof. M. Moya (Comisión Nacional de Especialidades) Prof. F. Prandi (Presidente de Honor S.E.P.E.A.P.)

CONSEJO DOCENTE: (Sociedades Regionales de Pediatría. Miembros de la A.E.P.) Dr. J.M. Mauri (Cataluña) Dr. M. Adán (Aragón, La Rioja y Soria) Prof. E. Doménech (Canaria, sección Tenerife)

Prof. J. González Hachero (Andalucía Occidental y Extremadura) Dr. J. López Muñoz (Andalucía Oriental) Dr. C. Marina (Madrid y Castilla La Mancha) Prof. J.M. Martinón (Galicia)

CONSEJO DE REDACCIÓN: (Vocales Regionales. Pediatría Extrahospitalaria) Dra. I. Abad (S. Vasco-Navarra) Dr. J.A. Ballarín (S. Aragón, La Rioja y Soria) Dr. F. Ardoy (S. Andalucía Oriental) Dra. A. Cansino (S. Canaria) Dra. M.A. De Muga (S. Catalana) Dr. J. Díez (S. Valenciana) Dr. F. Ángel Ordoñez (S. Asturias, Cantabria y Castilla-León) Dr. R. Fos (S. Balear)

Dr. S. García de la Rubia (S. Sureste)

Dra. A. Cobaleda Rodrigo (S. Madrid y Castilla La Mancha)

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Dr. J. Sánchez Lastres (S. Galicia) ASESORÍA DOCENTE: Prof. J. Alvarez Guisasola (Valladolid)

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Prof. V. Salazar (Salamanca) Prof. R. Tojo (Santiago) Prof. A. Valls Sánchez de Puerta (Sevilla)

COMITÉ CONSULTIVO INTERNACIONAL: Prof. P. Aggett (Norwich) Prof. H.J. Böhles (Frankfurt) Profª. L. Businco (Roma) Prof. S. Cadranel (Bruselas) Prof. A. Cantani (Roma) Prof. M. Castello (Roma) Prof. A. Cedrato (Buenos Aires)

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Pediatría Integral Pediatr Integral PEDIATRÍA INTEGRAL (Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria) es el órgano de Expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). PEDIATRÍA INTEGRAL publica artículos en castellano que cubren revisiones clínicas y experimentales en el campo de la Pediatría, incluyendo aspectos bioquímicos, fisiológicos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condición de haber sido solicitadas por el Comité Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previamente ni enviadas a otra revista para consideración. PEDIATRÍA INTEGRAL acepta artículos de revisión (bajo la forma de estado del arte o tópicos de importancia clínica que repasan la bibliografía internacional más relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la sección de información) y cartas al director (como fórum para comentarios y discusiones acerca de la línea editorial de la publicación). PEDIATRÍA INTEGRAL publica 9 números al año, y cada volumen se complementa con dos suplementos del programa integrado (casos clínicos, preguntas y respuestas comentadas) y un número extraordinario con las actividades científicas del Congreso Anual de la SEPEAP. PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de España directamente. SWETS es la Agencia Internacional de Suscripción elegida por la revista para su distribución mundial fuera de este área. © Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRÍA INTEGRAL (incluyendo título, cabecera, mancha, maquetación, idea, creación) está protegido por las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectual Todos los artículos publicados en PEDIATRÍA INTEGRAL están protegidos por el Copyright, que cubre los derechos exclusivos de reproducción y distribución de los mismos. Los derechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRÍA INTEGRAL conforme lo establecido en la Convención de Berna y la Convención Internacional del Copyright. Todos los derechos reservados. Además de lo establecido específicamente por las leyes nacionales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de los editores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resúmenes o abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado múltiple de los contenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 534 bis del Código Penal vigente en España, podrán ser castigados con penas de multa y privación de libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica fijada en cualquier tipo de soporte sin la preceptiva autorización. La autorización para fotocopiar artículos para uso interno o personal será obtenida de la Dirección de PEDIATRÍA INTEGRAL. Para librerías y otros usuarios el permiso de fotocopiado será obtenido de Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service o sus Agentes (en España, CEDRO, número de asociado: E00464), mediante el pago por

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SECRETARIA DE REDACCION: Ediciones Ergon, S.A. Srta. Carmen Rodríguez C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

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Coordinación Editorial: Ediciones Ergon, S.A.

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Edita: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

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Impreso en papel libre de ácido Printed on acid free paper

XVII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente de la AEP Alcalá de Henares (Madrid), 24-25 de marzo 2006

COMITÉ ORGANIZADOR

COMITÉ CIENTÍFICO

Presidenta: Vicepresidenta: Secretario: Vocales:

Presidente: Secretaria: Vocales:

M. I. Hidalgo Vicario M. T. Muñoz Calvo J. Casas Rivero A. Antona Rodríguez R. Barrio Castellanos P. Brañas Fernández J. C. Diezma Criado J. Madrid Gutiérrez P. Ruiz Lázaro

JUNTA DIRECTIVA DE LA SEMA

Presidente: Secretaria: Tesorero: Vocales:

G. Castellano Barca M. I. Hidalgo Vicario A. Redondo Romero J. M. Bofarul Bosh J. Casas Rivero T. García Muñoz J. L. Iglesias Diz R. Pelach Paniker

G. Castellano Barca M. J. Ceñal González Fierro J. M. Bofarul Bosch T. García Muñoz J. L. Iglesias Diz R. Pelach Paniker A. Redondo Romero

Índice

SIMPOSIO «ACTUALIZACIÓN EN VACUNAS EN LA ADOLESCENCIA» Moderador: J. Ruiz Contreras Vacunación del adolescente .......................................................................................................................................................... 1 J. Ruiz Contreras Infección por papiloma virus: ¿un problema clínico y un reto a la prevención? ................................................... 4 M. Castro Sánchez SIMPOSIO «TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD» Moderadora: M. Magaña Hernández Cuadro clínico, evaluación y diagnóstico. Síntomas esenciales del TDAH/THC ................................................ 10 M. Magaña Hernández TALLERES SIMULTÁNEOS De píldoras, parches y anillos. Anticoncepción: nuevas opciones, nuevos métodos ...................................... 12 J. Madrid Gutiérrez, A. Antona, V. Fernández Pubertad retrasada .......................................................................................................................................................................... 17 A. Rodríguez Sánchez, B. García Cuartero Corazones desbocados. Trastornos funcionales del aparato cardiovascular en el adolescente ................ 23 M. Fuster Siebert MESA REDONDA «RIESGOS NUTRICIONALES EN LA ADOLESCENCIA: ¿ESTAMOS ANTE UNA EPIDEMIA?» Moderador: M.T. Muñoz Calvo Introducción ...................................................................................................................................................................................... 26 M.T. Muñoz Calvo Desde el control del peso al trastorno del comportamiento alimentario ................................................................ 29 J. Toro Obesidad y síndrome metabólico en el adolescente ........................................................................................................ 32 R. Barrio, M. López-Capapé V CONFERENCIA «BLAS TARACENA DEL PIÑAL» Moderador: G. Castellano Barca Educando los afectos ..................................................................................................................................................................... 37 P. Horno Goicoechea CASOS CLÍNICOS/COMUNICACIONES SELECCIONADAS Moderador: J. Casas Rivero Diagnóstico: ¿es asma? ................................................................................................................................................................ 40 J.E. Blanco González, B. Sánchez de la Vara

Adolescencia y endocrinología .................................................................................................................................................. 45 J. Casas Rivero Composición corporal en adolescentes con anorexia nerviosa: influencia del grado de malnutrición y efecto de la recuperación ponderal .......................................................................................................... 47 M.T. García de Álvaro, M.T. Muñoz-Calvo, G. Martínez, V. Barrios, F. Hawkins, J. Argente Consulta joven en un centro de enseñanza durante 4 años ......................................................................................... 48 L. Rodríguez Molinero Estudio de factores de riesgo cardiovascular en niños de 14 años de Rivas-Vaciamadrid ........................... 49 M.T. Morales San José, F. González Martínez, A. Alonso Ojembarrena, A. González Requejo, E. Antón Pacheco, M.J. Peláez Gómez de Salazar, M. Sánchez-Bayle Estudio AVENA (alimentación y valoración del estado nutricional en adolescentes). Resultados obtenidos 2003-2006 .............................................................................................................................................. 50 J. Wärnberg, J.R. Ruiz, F.B. Ortega, J. Romeo, M. Gónzalez-Gross, L.A. Moreno, M. García-Fuentes, S. Gómez, E. Nova, L.E. Díaz, A. Marcos y grupo AVENA MESA REDONDA «¿NUEVOS PROBLEMAS O DIFERENTES MANIFESTACIONES?» Moderador: J.C. Diezma Criado Violencia: bullying y jóvenes que agreden ........................................................................................................................... 56 G. Castellano Barca Entre Hikikomoris y el botellón .................................................................................................................................................. 60 F. Conde Gutiérrez del Álamo Otras culturas… ¿otras sexualidades?: la reedición de la sexualidad en los proyectos migratorios de los jóvenes latinoamericanos ..................................................................................................................... 66 D. Herranz Andújar, M.M. Echeverri Buriticá FORO ABIERTO/DEBATE Moderador: P.J. Ruiz Lázaro

Heavys, raperos, bakalas y bisbalines. ¿Qué somos y qué queremos? ................................................................. 72 P.J. Ruiz Lázaro PÓSTERS ............................................................................................................................................................................................. 76 Índice de autores .............................................................................................................................................................................. 89

Simposio

Actualización en vacunas en la adolescencia Vacunación del adolescente J. Ruiz Contreras Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIÓN Las excelentes coberturas en la primovacunación frente a enfermedades inmuno-prevenibles han reducido o casi eliminado muchas de estas enfermedades en los niños. Sin embargo, los adolescentes y adultos jóvenes todavía siguen padeciénolas, como lo ilustran los recientes brotes de rubéola y sarampión en Madrid. Es conocida la dificultad para llevar a cabo la vacunación en este grupo de edad, y se ha estimado que el método más eficaz es establecer una visita de salud a los 11-12 años, en las que el calendario vacunal sea revisado y puesto al día (Tabla I), al tiempo que se valora la necesidad de otras vacunas no incluidas en el calendario. VACUNACIÓN FRENTE A SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS Desde octubre de 2004 hasta agosto de 2005, se produjeron 496 casos de rubéola en la Comunidad Autónoma de Madrid, aunque la mayor parte de los casos se agruparon en la primavera de 2005. La máxima incidencia ocurrió en adolescentes y adultos de 20 a 30 años. De todos los casos, 250 ocurrieron inmigrantes y 190 en personas autóctonas, lo que demuestra un fracaso de la inmunización frente a la enfermedad. El análisis de los casos en la población autóctona demuestra que alrededor del 80% de los adultos afectados eran varones. Es probable que este hecho se deba a la antigua práctica de vacunar frente a rubéola sólo a las niñas, permitiendo una acumulación de varones susceptibles. Una encuesta de prevalencia llevado a cabo en la CAM demuestra que entre los 16 y los 20 años, se detectan anticuerpos frente a rubéola en más de un 99% de las mujeres, pero sólo en un 93% de los hombres. La existencia de casos en edades en las que las mujeres pueden tener niños, puede dar lugar casos de rubéola congénita. En la CAM se han producido 7 casos de seroconversión frente a rubéola en mujeres embarazadas. Cuatro de los fetos han padecido infección congénita, dos de ellos de forma asintomática, uno con sordera y otro con síndrome de rubéola congénita florido. En el año 2003, se produjeron en España 255 casos de sarampión (la mayoría de ellos en el brote que ocurrió en el Ejido, Almería). Casi la mitad de ellos ocurrió entre los 15 y los 30 años. Recientemente, se ha producido en la CAM un brote de sarampión que también ha afectado fundamentalmente a adultos jóvenes. La existencia de los brotes de sarampión y rubéola en adultos jóvenes ilustran la inmunidad insuficiente frente a estas enfermedades en esto grupos de edad. Por tanto, todo adolescente que no haya recibido dos dosis de vacuna de triple vírica, según

el esquema general, debería ser vacunado. Si ha recibido una dosis de vacuna triple vírica, debería recibir una segunda dosis de esta vacuna. Si no ha recibido ninguna dosis, debería recibir dos dosis con intervalo de una semana. En el caso de que previamente se le haya administrado una dosis de sarampión (sin los componentes de rubéola y parotiditis) se aconseja administrar dos dosis de triple vírica. La vacuna triple vírica está contraindicada en adolescentes que están embarazadas y cuando se administra debe desaconsejarse el embarazo en las 4 semanas siguientes, VACUNACIÓN FRENTE A TOS FERINA, TÉTANOS Y DIFTERIA En todos los países que han mantenido tasas altas de vacunación frente a tos ferina, se han producido cambios en la epidemiología de la enfermedad durante los últimos años. Además de producirse un aumento importante del número de los casos de la enfermedad, también se ha constado un cambio en la edad de los grupos afectados. Un 50% de los casos ocurre por encima de los 10 años de edad (un 20% del total en adultos de 20 o más años), y un 30% de los casos en niños menores de 1 año. Es decir, hay un desplazamiento de la enfermedad hacia adolescentes y adultos jóvenes y un incremento en el número de casos de los lactantes menores de 1 año, acompañados de una disminución de casos en la población de preescolares y escolares, que, tradicionalmente, eran las edades dianas de la enfermedad Algunos estudios realizados en nuestro medio y en otros países han demostrado que casi el 80% de los casos de lactantes con tos ferina son menores de 4 meses, y, por tanto, no inmunizados o inmunizados de forma incompleta. La tos ferina es una enfermedad grave en estas edades y hasta un 60% de las hospitalizaciones y todas las muertes se producen en lactantes menores de 6 meses de edad. Al hilo de todo lo anterior, surge la pregunta de por qué se han producido esos cambios epidemiológicos. La explicación es la pérdida progresiva de inmunidad, tanto tras la vacunación como tras la infección natural. Hay estudios que han demostrado que la duración de la inmunidad después de padecer tos ferina no se extiende más allá de 15 años. Tras la vacunación, la duración es mucho más corta: entre 6 y 8 años. Las coberturas vacunales elevadas condicionan que existan menos casos de la enfermedad que podrían actuar como refuerzos naturales de la inmunidad. Esto da lugar a una pérdida progresiva de la inmunidad en las personas que recibieron la última dosis de tos ferina 6-10 años antes, es decir en los adolescentes y adultos jóvenes que

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TABLA I.Esquema de vacunación para niños de 7-18 años no vacunados o vacunados insuficientemente

Vacuna Dosis 1 a dosis 2

Intervalo mínimo entre las dosis Dosis 2 a dosis 3 Dosis 3 a dosis de refuerzo

Tétano Difteria*

4 semanas

6 meses

6 meses si la primera dosis se administró a una edad < 12 meses y la edad actual es < 11 años; en cualquier otra situación 5 años

Poliovirus inactivados

4 semanas

4 semanas

IPV**

Hepatitis B

4 semanas

8 semanas (y 16 semanas después de la primera dosis)

Sarampión, rubéola y parotiditis

4 semanas

Varicela***

4 semanas

Vacuna conjugada frente a meningococo C

Una sola dosis

*Pueden administrarse como Td o Tdap; **Para niños que recibieron las tres dosis de primoinmunización como VPO o VPI no se necesita una cuarta dosis si la tercera dosis se administró ≥ 4 años. Si para la serie de primoinmunización se utilizaron ambas vacunas –VPO y VPI– se requiere un total de 4 dosis. ***Administrar 2 dosis a todos los niños susceptibles mayores de 13 años.

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sufren brotes de la enfermedad. Un elegante estudio realizado en Francia ha demostrado que esto es lo que está sucediendo. En áreas como Marsella en que la cobertura vacunal es del 60%, la circulación de Bordetella pertussis y los casos de tos ferina se producen en niños escolares y preescolares, mientras que en París, con tasas de vacunación del 90%, se producen en adultos jóvenes de 20-25 años. Estos adultos, a su vez, actúan como reservorios de la enfermedad y la transmiten a sus hijos recién nacidos, que no han sido vacunados o lo han sido de forma parcial, y que padecen las formas más graves de enfermedad. Como sucede en otros países, en España el mayor número de hospitalizaciones se produce en lactantes menores de 1 año. Un estudio, realizado en Cataluña, ha registrado 346 hospitalizaciones durante los años 1997. Característicamente, un 95% de los niños fueron menores de 6 meses y un 82% menores de 4 meses. Más de 2/3 de estos niños no habían recibido ninguna dosis de vacuna y sólo una proporción insignificante del tercio restante había recibido 2 o más dosis. Los resultados preliminares de un estudio multicéntrico, realizado en nuestro país, ha encontrado que en el 75% de los casos de tos ferina en niños menores de 1 año, al menos uno de los padres ha sido la fuente potencial de contagio. El futuro de la vacunación frente a tos ferina pasa por la administración de dosis de refuerzo a los adolescentes y adultos jóvenes, y, posteriormente, a intervalos regulares, cada 10 años. Esta estrategia puede llevarse a cabo únicamente con la nueva vacuna (Tdpa) que contiene los toxoides diftéricos y tetánicos, y la vacuna acelular tricomponente (toxina pertusis, hemaglutinina filamentosa y pertactina) a concentraciones reducidas,

que la hacen apta para la inmunización de los adultos. Esta vacuna, indicada sólo para llevar a cabo refuerzos, debería administrarse a los 11-12 años de edad, pero también está indicada en adolescentes mayores y adultos jóvenes que no hayan recibido un refuerzo con Td o Tdap en los 10 años anteriores. También es aconsejable que cuando se hagan profilaxis de heridas tetanígenas se utilice esta vacuna, ya que se ha demostrado que menos de un 70% de adolescentes de tiene anticuerpos frente a difteria. La efectividad de esta vacuna frente a la tos ferina comprobada con PCR, cultivo y serología es del 92%, y los afectos secundarios escasos. VACUNACIÓN FRENTE A MENINGOCOCO C La enfermedad por meningococo C tiene una letalidad muy alta, de hasta el 25-30%, entre adolescentes y adultos jóvenes. Además, los adolescentes son quienes con más frecuencia albergan el meningococo C en su nasofaringe como portadores. Por tanto, la vacunación de los adolescentes frente a esta bacteria no sólo puede evitar un número importante de casos de la enfermedad y de muertes en este grupo de edad, sino en el resto de la población a través de la inmunidad de grupo. La vacuna antimeningocócica conjugada cuadriavalente (A, C, Y, W135) puede, en el futuro, ser la mejor opción para la vacunación frente a meningococo C en los adolescentes. VARICELA La varicela es una enfermedad más grave, con más complicaciones, cuando se padece por encima de los 13 años. La mortalidad es 25 veces más alta en los adultos que en los

niños, ya que en aquellos la neumonía varicelosa aparece en 1 de cada 400 casos. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo muy alto, de hasta el 5-7%, de desarrollar neumonía si padecen varicela. Se recomienda, por tanto, vacunar frente a varicela a todos los adolescentes susceptibles a la enfermedad. En general, no es necesario realizar serología ya que una historia de haber padecido la enfermedad se correlaciona con serología que la confirma en más del 90-95% de los casos. Si el niño tiene menos de 13 años, se administra una sola dosis, mientras que si es mayor de esta edad necesita dos dosis que se administran con un intervalo de 8 semanas. OTRAS VACUNAS En la época actual, los adolescentes realizan con frecuencia viajes vacacionales en los que pueden exponerse a enfermedades inmunoprevenibles frente a las que no están vacunados. Aunque este hecho suele tenerse en consideración cuando viajan a países en vías de desarrollo, es más fácil olvidarlo cuando se viaja a países desarrollados, como sucede con la encefalitis centroeuropea por garrapatas cuando el niño va a pasar algunos días en los bosques centroeuropeos. Por esta razón, siempre que un adolescente vaya a emprender un viaje deberá realizarse un estudio del mismo, incluyendo los itinerarios hasta alcanzar el sitio de destino, para ver las inmunizaciones que necesita. Los adolescentes con enfermedades crónicas cardiopulmonares –incluido el asma–, hepáticas, renales, inmunodepresión, infección por VIH, hemoglobinopatías, diabetes melitus u otras enfermedades metabólicas, deben ser vacunados anualmente contra la gripe. También deben recibir la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos, revacunando 5 años más tarde a aquellos que presentan una caída del nivel de anticuerpos.

Todos los adolescentes con hepatitis crónica C o B, o cualquier otra forma de hepatopatía crónica deben ser vacunados frente a la hepatitis A. BIBLIOGRAFÍA 1. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of adolescents: recommendations of the Advisory Committee on Immunization practices, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the American Medical Association. MMWR 1996; 45 (Nº RR-13): 1-17. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Childhood and adolescent immunization Schedule. United States, 2005. MMWR 2005; 53 (51): Q1-Q3. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Childhood and adolescent immunization Schedule. United States, 2005. MMWR 2006; 54 (52): Q1-Q4. 4. Halperin SA. Should all Adolescents and adults be vaccinated against pertussis? Infect Med 2001; 18: 473-5. 5. Campins-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, et al. Recommendations are needed for adolescent an adult pertussis immunisation: rationale and strategies for consideration. Vaccine 2001; 20: 641-6. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis Deaths-United States, 2000. MMWR 2002; 51: 616-8. 7. Von König CHW, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002; 2: 744-50. 8. Cherry JD. Epidemiological, clinical and laboratory aspects of pertussis in adults. J Infect Dis 1999; 28: S112-117. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis outbreak among adults at an oil refinery-Illinois, August-October 2002. MMWR 2003; 52: 1-4. 10. Grimprel E, Baron S, Lévy-Bruhl D, Garnier JM, N´jamkepo E, Guiso E, et al. Influence of vaccination coverage on pertussis transmission in France. Lancet 1999; 354: 1699-70. 11. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Lee H, et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med 2005; 353: 1555-63.

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Infección por papiloma virus: ¿un problema clínico y un reto a la prevención? M. Castro Sánchez Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Móstoles, Madrid

RESUMEN La infección por HPV tiene una alta prevalencia. La mayoría de los jóvenes pueden ser infectados por el HPV al poco tiempo del inicio de sus relaciones sexuales. La infección persistente por HPV oncogénicos es causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix. El cáncer de cérvix es un problema importante sanitario y social en todo el mundo. Cada año se diagnostican 500.000 nuevos casos y mueren 270.000 mujeres por cáncer de cérvix en el mundo. Han sido publicados resultados preliminares muy prometedores con la vacuna del HPV. La información es fundamental para la prevención. Expertos en HPV, ginecólogos, pediatras tienen la oportunidad de informar sobre la naturaleza del virus, las posibilidades de prevención del cáncer de cérvix, como disminuir factores de riesgo, despistaje, tratamiento y las nuevas vacunas. Informar a adolescentes, padres, políticos y gobernantes es básico para reducir las consecuencias de la infección por HPV. Palabras clave: Virus HPV; Infección por virus HPV; Vacuna para HPV.

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INTRODUCCIÓN La infección por papiloma virus es un problema clínico real por su trascendencia en la patología que producen algunos de los 200 papiloma virus (HPV) conocidos, la alteración en la calidad de vida para las mujeres (la mayoría de los cánceres ocasionados por este virus ocurren en mujeres), las muertes ocasionadas cada año en el mundo por cáncer de cérvix y el gran coste económico que supone para el sistema sanitario las campañas de despistaje y los costes de seguimiento de las lesiones y sus tratamientos. Hoy se tiene la certeza de que la infección por HPV es causa necesaria para el cáncer de cérvix(1). El cambio importante a día de hoy es la posibilidad de tener a corto plazo una vacuna para el HPV humano. Si se cumplen las expectativas ya publicadas(2,3) de los resultados preliminares con la vacuna de HPV y las de los ensayos clínicos en curso y se pueden realizar en todo el mundo correctamente las campañas de vacunación podríamos asistir pronto al principio del fin del cáncer de cérvix en el mundo. La disponibilidad de una vacuna para prevenir el cáncer de cérvix, será un hito importante en la sanidad, pero durante muchos años habrá que mantener los programas de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix y los medios adecuados para su tratamiento. El trabajo de los expertos en salud pública, para organizar en cada región las campañas de vacunación. De las administraciones sanitarias, para poder disponer de los medios que permitan las campañas de información y vacunaciones. De los

profesionales de la sanidad más directamente implicados, pediatras, médicos de familia y ginecólogos, para realizar una labor de información adecuada, sobre la posibilidad de prevención de la infección persistente por HPV mediante una vacuna. El diagnóstico precoz y el tratamiento de las lesiones, en el caso de los ginecólogos, será de suma importancia, para que disponiendo de los médicos adecuados se pueda llegar a mediolargo plazo a que el cáncer de cérvix en el mundo sea historia. El cáncer de cérvix es la consecuencia de una enfermedad de transmisión sexual. Las enfermedades de transmisión sexual son un problema trascendente en la salud de los adolescentes. La prevención de las ETS en la adolescencia se basa de forma importante en la educación sexual, que se debe comenzar antes del inicio de las relaciones sexuales. Los pediatras y los médicos que atienden al adolescente tienen un papel fundamental en está educación y la tendrán en la información sobre la posibilidad para prevenir la infección por HPV mediante una vacuna, en un corto plazo. IMPORTANCIA DEL CÁNCER DE CÉRVIX, LA MAGNITUD DEL PROBLEMA La infección por el virus del papiloma humano es causa necesaria para el cáncer de cerviz, la asociación se presenta prácticamente en su totalidad en el cáncer de cérvix en todo el mundos(5). Cada año se diagnostican alrededor de 500.000 nuevos casos y se producen 270.000 muertes por cáncer de cérvix en el mundo. Cada dos minutos muere una mujer en el mundo por cáncer de cérvix. Según los datos de estudios coordinados por la agencia de investigación sobre el cáncer (IARC, Lyón), el 80% de esas muertes ocurren en países en vías de desarrollo, donde es la primera causa de muerte por cáncer. En los países en desarrollo las mujeres tienen poco o nulo acceso al diagnóstico precoz y al tratamiento del cáncer de cérvix (Ferlay J)(6). En la Unión Europea el cáncer de cérvix, a pesar del mejor acceso al diagnóstico precoz y de tratamiento adecuado de la mayoría de la población, sigue siendo un importante problema. Número de casos de cáncer de cérvix en 2002: 32.748. Número de muertes: 14.426. Las muertes por cáncer de cérvix en la UE exceden a las causadas por el SIDA o la hepatitis B. Un estudio de proyección de Pisani 1999(6) concluye que de no tomarse nuevas medidas en año 2050 habría más de un millón de nuevos casas de cáncer de cérvix cada año. OTROS CÁNCERES RELACIONADOS CON HPV DE ALTO RIESGO • El cáncer de vulva condilomatoso y basaloide, más frecuente en mujeres más jóvenes que el cáncer de vulva diferenciado

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se asocia a en 50-80% a infección por HPV, más frecuentemente al HPV 16. La mayoría de las lesiones precursoras de VIN (neoplasía vulvar intraepitelial) también se asocian a infección por HPV. AIN (lesión anal intraepitelial): en estas lesiones la presencia de HPV de alto riesgo son muy frecuentes. Los HPV de alto riesgo también se han relacionado con cáncer de pene, de vagina y cánceres orofaríngeos, Sisk EA(8).

CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) El virus de papiloma humano es un ADN virus de la familia de los papovaviridae. Se han descrito más de 200 palpilomavirus, muchos de ellos causan infecciones en diferentes especies animales, pero no en humanos. El HPV es especie específico. Su infección afecta a las células epiteliales, con la excepción de los fibropapilomas virales en animales, en los que sí hay afectación de la dermis. No se producen viremias. El HPV es genéticamente estable desde hace 200.000 años, dato importante sobre la base de poder establecer que una vacuna contra este virus podría ser eficaz a lo largo de los años(9). Al menos 40 tipos de HPV afectan a la mucosa genital. 130 tipos de HPV han sido genéticamente estudiados ya. La clasificación de los diferentes tipos de HPV se basa en las diferencias en la secuencia de ADN. Considerando su potencial oncogénico se dividen en HPV de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82. Mayor potencial para ocasionar cáncer de cérvix. HPV de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81. Causantes de lesiones de bajo grado en cérvix y de condilomas en genitales externos (Burd EM)(10).

Estructura del HPV Una única molécula circular con dos cadenas de ADN que contiene 7.900 pares de bases. El genoma se encuentra rodeado por una cápside con 72 capsómeros. Dos proteínas la L1 y la L2 componen la cápside. Se dividen en tres regiones: – Open reading frames ORF de expresión temprana (early): E1-E6, la expresión de estos genes ocasionas las proteínas relacionadas con regulación y expresión viral. – Open reading frames ORF de expresión tardía (late): L1 y L2, cuya expresión determina las proteínas de la cápside. – Long control región LCR: región de control encargada de controlar la expresión de E6 y E7. Los genes L1 y L2 tiene capacidad inmunogénica, difieren menos entre los distintos tipos de HPV. Estas características hacen que sean las proteínas de la cápside las utilizadas en la creación de las vacunas. También son los genes L1 los utilizados habitualmente en los métodos detección de ADN viral. MECANISMO ONCOGÉNICO Los genes E6 y E7 regulan la producción de proteínas E6 y E7 que bloquean la acción protectora para la célula de las pro-

teínas p53 (proteína supresora de tumores, reparadora de ADN) y de pRb (inhibidor de la trascripción). La función de las proteínas p53 y pRb es proteger a la célula portadora de errores en el ADN de que se perpetúe, dirigiéndola a una muerte celular programada por aptosis. E6 y E7 son oncogenes virales pues pueden evitar la aptosis y mantener la reproducción viral y la reproducción de la célula epitelial con errores en el ADN. Estos errores se irán incrementando en sucesivas divisiones, pudiendo llegar a una célula neoplásica. RESPUESTA A LA INFECCIÓN POR HPV La infección por HPV ocasiona una doble respuesta inmunológica, la mediada por células y la humoral, con una producción de anticuerpos específicos. El nivel de protección natural tras una infección por HPV es variable y no asegura la protección frente a un contacto posterior. Es importante reseñar que infección por HPV no implica necesariamente cáncer de cérvix, o de vulva o vagina. La mayoría de las infecciones por HPV no ocasionarán patología persistente ni cáncer. El 80% de las infecciones por HPV son transitorias, la mayoría asintomáticas y se resuelven espontáneamente. Es la infección persistente la que puede llegar a transformar las células en neoplásicas(11). TIPOS DE HPV EN EL CÁNCER DE CÉRVIX Según un estudio de Muñoz, Bosch y Castellsagé de 2004(12), la distribución de tipos de HPV en el cáncer de cérvix varía de unas regiones a otras. Los HPV de alto riesgo 16 y 18 son el primero y segundos más comunes en todas las regiones. La suma de los dos tipos aparece en el 71% de los canceres de cérvix. La Organización Mundial de la Salud (WHO) ha reconocido el HPV 16 y 18 como agentes carcinógenos para los humanos. Una vacuna que contra los tipos 16 y 18 podría evitar el 70% de los carcinomas de cérvix. El virus más prevalente en cáncer de cérvix en Europa, América del Norte y el Norte de África es el HPV 16. En el sudeste asiático, América Central y Sud América el más prevalente es el HPV 18. COFACTORES RELACIONADOS CON EL CÁNCER DE CÉRVIX La infección por HPV es una causa necesaria y suficiente para el desarrollo del cáncer de cérvix(5). Algunos factores aumentan el riesgo de cáncer de cérvix: el uso de tabaco, edad temprana en el inicio de las relaciones sexuales (cada uno multiplica el riesgo por dos), otras ETS como HIV, clamidia y el HSV-2 incrementan el riesgo entre dos y cuatro veces(13,14). PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LAS INFECCIONES POR HPV En humanos las diferentes expresiones clínicas se deben a la infección de epitelios. La mayoría son expresiones benignas y con una alta cifra de resolución espontánea. La trascendencia de la infección persistente por HPV de alto riesgo es cínicamente muy importante por su relación causal con el cáncer de cérvix.

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Expresión clínica y tipos de HPV: Verrugas en la piel: (HPV 1-4, 7, 10, 26-29, 41, 48, 49, 57, 60, 63, 65). Verruga plantar, verruga tipo mosaico, verruga plana. Lesiones en parte superior del tracto respiratorio y ojo (HPV 2, 6, 11, 13, 16 y 32). Papilomas laríngeos, nasales de cavidad oral, hiperplasia focal epitelial y papiloma conjuntival. Epidermodisplasia verruciforme: (HPV 5, 8-9, 12, 14, 15, 17, 19, 20-25, 36, 38, 47 y 50). Lesiones maculares y carcinoma escamoso. Verrugas ano genitales: (HPV 2, 6, 11, 16, 18, 30,40-42, 44, 45, 54, 55 y 61). Condiloma acuminado, condiloma plano, enfermedad de Bowen y tumor de Buschke-Loewenstein. Carcinomas ano genitales: (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82). Carcinoma escamoso de cérvix vulva y pene, carcinomas escamosos anales. Datos presentados en el manual de HPV, 1 papilomavirus humano y cáncer de cérvix, realizado por el Consorcio Europeo para la Educación sobre Cáncer de Cérvix, 2004(15).

LESIONES CONDILOMATOSAS EN GENITALES La infección por HPV de bajo riesgo tienen en genitales, tienen diferentes expresiones clínicas. Los tipos HPV 6 y 11 son los más frecuentes (90% de los condilomas genitales), tienen bajo potencial oncogénico. La prevalencia de la infección por HPV, en el mundo, se reconoce hasta un 15% de la población adulta y 1% tiene lesiones en genitales. En un estudio en el Reino Unido se ha observado un incremento de 6 veces, en mujeres y de 10 veces en hombres de condilomas en genitales entre 1972 y 2002(16). Aunque la resolución espontánea de los condilomas genitales ocurre en el 10-20% de los casos, el coste de tratamiento es alto. Aunque este porcentaje de las lesiones pueden desaparecer espontáneamente en pocos meses, crean ansiedad en las mujeres, interfieren en su vida sexual, y es difícil que acepten una actitud expectante, siempre que tengan acceso a un tratamiento. Las recurrencias a los tratamientos son frecuentes. Las situaciones clínicas relacionados con compromiso inmunitarias, enfermedades del colágeno, infección por HIV, diabetes mellitus, inmunosupresión en pacientes trasplantados, o por tratamientos con quimioterapia, favorecen la persistencia y la recidiva de las lesiones. Como en cualquier ETS, las parejas sexuales deben realizar una revisión clínica. Las opciones de tratamiento de estas lesiones son: resección quirúrgica, podofilino crioterapia imiquimoid o vaporización con láser. El tratamiento con láser es de gran utilidad en estas lesiones, permite tratar de forma rápida en una única sesión, las lesiones en todas las localizaciones genitales, y el tratamiento también de lesiones anales, pudiendo combinar la exéresis de lesiones y la vaporización. El tratamiento con láser se puede realizar durante el embarazo, la mejor alternativa.

CLASIFICACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS DE CÉRVIX A lo largo de los años se han ido utilizando diferentes nomenglaturas en la clasificación de las lesiones preneoplasicas de cérvix. La clasificación citológica más utilizada hoy es la de Bethesda 2001: normal, ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL y cáncer invasor. ASCUS: células atípicas escamosas de significado incierto.; ASC-H: células atípicas escamosas, no se puede excluir lesión de alto grado; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, en español se suelen utilizar las siglas SILBG; HISIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado, en español SILAG. En la clasificación CIN de Richart (1970-1989): CIN I (SILBG de Bethesda), CINII, CIN III y Ca. in situ (SILAG de Bethesda). HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR HPV Tras una infección por HPV nos podremos encontrar cambios sucesivos celulares que afectarán con diferente intensidad al epitelio. Según va avanzando la gravedad de la lesión la probabilidad de regresión va disminuyendo y aumentando el riesgo de pasar de una lesión preneoplásica a un cáncer de cérvix. La mayoría de los CIN I (SILBG, lesiones de bajo grado) van a regresar (el 57%), el 32% persistirán, el 11% progresarán a una lesión más severa y el 1% de las lesiones de bajo grado (SILBG) llegarían dejadas evolucionar a un cáncer invasor. De las lesiones de alto grado, que incluyen los CIN II y CIN III, el 43% de los de los CIN II regresan, el 35% persisten, el 22% progresan y el 5% llegarían a un cáncer invasor. De los CIN III regresan el 32%, persisten el 56% y podrían llegar a a cáncer invasor el 12%. Según Ostor, 1993(17). TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS Y DEL CÁNCER DE CÉRVIX Estas cifras nos plantean en la clínica que actitud tomar ante los distintos grados de lesión preneoplásica. Carecemos de datos con aplicación clínica que nos indicarán la capacidad de progresión de una lesión en concreto, por el momento, hay trabajos de investigación sobre marcadores de progresión. Lo más discutido es el tratamiento de los CIN I o SILBG, hoy se recomienda el tratamiento de la lesión persistente, hay que valorar la colposcopía y factores de riesgo añadidos, el conocimiento del tipo de HPV nos dará información de posibilidades de persistencia y progresión, los tipos HPV 16 y 18 suponen un incremento de riesgo de persistencia y por tanto de posibilidad de progresión. El diagnóstico citológico de lesión preneoplásica debe ser completado con colposcopia, y el diagnóstico de una lesión de alto grado se confirmará siempre con una biopsia. En los protocolos de la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) y en sus documentos de consenso se recomienda el tratamiento excisional de los CIN II y CIN III(4). Métodos de tratamiento de lesiones preneoplásicas cervicales: las lesiones de bajo grado se pueden tratar con métodos no excisionales (destrucción del tejido afecto con un margen de seguridad, crioterapia, electrocoagulación, vaporización con láser CO2).

La vaporización con láser presenta unas cifras ligeramente mayores de éxito en el tratamiento de estas lesiones con la ventaja de poder realizar en un mismo acto el tratamiento de lesiones de vagina y vulva, que con frecuencia se encuentran asociadas (comunicación presentada en el Congreso Láser Médico Quirúrgico, 1997). Ante un diagnóstico confirmado por biopsia de CIN II, CIN III o cáncer in situ se debe realizar una conización, bien con la técnica tradicional de bisturí frío o con láser CO2. La conización podrá ser diagnóstico-curativa si toda la lesión está incluida en el tejido extraído y con los bordes libres. El diagnóstico anatomopatológico del cono nos permitirá gradar correctamente la lesión y en caso de encontrar un cáncer con componente micro o invasor plantear correctamente la cirugía oncológica adecuada. El tratamiento del cáncer de cérvix micro invasor o invasor variará desde una histerectomía a una histerectomía con linfadenectomía pélvica, e incluso en algunos protocolos según lo avanzado de las lesión linfadenectomía de iliacas a complementar o como tratamiento único con quimioterapia y radioterapia. Estos tratamientos pueden ser curativos o paliativos según el estadío, en cualquier caso el tratamiento del cáncer de cérvix invasor es agresivo, con un alto coste de calidad de vida y un alto coste económico y social. Los esfuerzos sanitarios se deben dirigir a prevenir las infecciones por HPV, disminuir los cofactores de riesgo y a realizar diagnósticos precoces (la forma más útil mediante programas de despistaje que deben incluir al menos el 70% de la población y tratamiento de las lesiones persistentes, en un futuro próximo es muy probable que a estas medidas le podamos añadir la vacunación para el HPV. SISTEMAS DE PREVENCIÓN, PREVENCIÓN PRIMARIA La prevalencia de la infección por HPV ha aumentado mucho en los últimos años, es variable dependiendo del tipo de población, del país y de la edad. La infección por HPV con capacidad de afectar a genitales internos y externos es de fácil transmisión. Es una ETS, solo es necesario el contacto directo de la piel, el coito no es necesario para trasmitir la infección. Las parejas sexuales transmisoras pueden ser asintomáticas y por tanto no ser conscientes del riesgo de sus contactos sexuales. La prevalencia por debajo de los 25 años, aproximadamente un 20%. El uso del preservativo ofrece solo una protección parcial. Hasta el 50% de la población femenina ha podido estar infectada por HPV en algún momento de su vida sexual activa. Los contactos sexuales pueden implicar un riesgo de trasmisión de la enfermedad. Solo la ausencia de relaciones sexuales evitaría el riesgo. Es conocido que el número de parejas sexuales está relacionado con un incremento del riesgo, así como la edad temprana en el inicio de relaciones sexuales.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX DESDE LA ADOLESCENCIA Las enfermedades de trasmisión sexual (ETS) constituyen un gran problema en la adolescencia. La importancia de este hecho queda recogida en un protocolo de la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología ) de 2005(18). La educación en conducta sexual juega un papel importante en la prevención de ETS. Las consecuencias en cuanto a pérdida de estado de salud de las infecciones por HPV son importantes. El adolescente debe tener información clara de factores de riesgo y de vías de trasmisión de HPV y de las posibles consecuencias a corto y largo plazo. No es fácil la trasmisión de dicha información, de forma que no sea alarmista, que no cree un estado de ansiedad o incluso rechazo en el adolescente. Incluso cuando se disponga, muy probablemente en un plazo muy corto, esta información y educación del adolescente seguirá siendo necesaria. La vacuna para el HPV estará recomendada en las adolescentes como prevención del cáncer de cérvix. Recomendaciones preventivas, hoy, para los adolescentes: • Retrasar el inicio de las relaciones sexuales. • Utilización del preservativo, sabiendo que tiene un valor protector solo parcial en la trasmisión de infección por HPV. • Limitar el número de parejas sexuales. • Hay parejas de riesgo más alto (drogadictos, bisexuales, parejas con lesiones actuales secundarias a HPV), pero todo contacto sexual implica un riesgo de trasmisión. • Revisiones ginecológicas periódicas una vez iniciadas las relaciones sexuales. • Consultar ante síntomas como leucorrea, dolor pélvico anómalo, verrugas en genitales. • Consultar si se conoce que la pareja ha sido diagnosticada de una ETS. PREVENCIÓN SECUNDARIA, ESTUDIO CITOLÓGICO PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ El diagnóstico mediante citología de triple toma cérvico vaginal, fue desarrollado por Papanicolau en 1950; esto supuso un gran avance en el diagnóstico del cáncer de cérvix, desde 1950 millones de citologías se han realizado en todo el mundo, este gesto simple ha contribuido a salvar muchas vidas. Los resultados del diagnóstico precoz mediante citología, como única medida en la prevención del cáncer de cérvix tiene limitaciones: • Para ser efectiva tendría que realizarse a toda la población. • Supone un alto gasto sanitario. • Muchas poblaciones, en la mayoría de los países con alta incidencia de cáncer de cérvix muchas mujeres no tienen acceso ni a la realización de una citología. • Serían necesarios programas rigurosos de despistaje, que precisan de una estructura organizativa y sanitaria costosa y que para ser eficaz deben cubrir al menos al 70% de la población. • Incluso en los países con buenos programas de despistaje los cánceres invasores en estadíos avanzados siguen diagnosticándose en mujeres que no tenían ninguna citología previa.

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La citología tiene los falsos positivos y falsos negativos, esto implica un coste económico, sanitario y una responsabilidad legal. Los falsos positivos pueden implicar controles e incluso tratamientos innecesarios estos falsos positivos se puede minimizar siendo estrictos en los controles de calidad, pero incluso en la situación ideal no serán inferiores al 3-10%. • La citología tiene falsos negativos, que en algunos estudios llegan al 30%. En un estudio en España de 1985 se estimó una sensibilidad del 0,75 y una especificidad del 0,73 para detección de CIN I o más. La citología tiene más limitada la capacidad de diagnóstico de lesiones endocervicales, los falsos negativos son mucho más altos que en las lesiones escamosas. Programas masivos de despistaje de cáncer de cérvix pueden reducirlo hasta un 80%. En EE.UU. se gastan 6 billones anuales en despistaje citológico, realizándose unos 50 millones de citologías anuales, diagnosticándose unos 15.000 canceres de cérvix invasivo cada año. Un estudio de Ferlay, 2004 pone demuestra una gran diferencia en la incidencia de cáncer de cérvix entre países, como Brasil, sin campañas de despistaje generalizadas y el Reino Unido donde sí hay establecidos programas de despistaje: en Brasil la incidencia de cáncer de cérvix a los 65 años es de 120/100.000 y en el Reino Unido de 20/100.000.

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PROGRAMAS DE DESPISTAJE EN LA UNIÓN EUROPEA Según los datos de la auditoria del Instituto Europeo para la Salud de las Mujeres sobre Cáncer de Cérvix en Europa, 2003, en los 25 países miembros, la incidencia del cáncer de cérvix en Europa ha disminuido en las últimas décadas, pero sigue siendo un importante problema de salud pública. En 2002 se estimaban 32.748 casos en Europa y 14.426 muertes. A pesar de los esfuerzos realizados el cáncer de cérvix sigue siendo la mayor causa de mortalidad para las mujeres europeas. Hay muchas diferencias en la incidencia y mortalidad dentro de los países de la unión. Las tasas más altas las tienen los países del este, en especial Lituania y Hungría, y las tasas más bajas Finlandia y Malta. En España la incidencia de cáncer de cérvix es de 7,6/100.000 mujeres año, 2.100 casos nuevos anuales y la tasa de mortalidad es de 2,2/100.000 mujeres año. Diferentes organismos de la Unión Europea insisten en las recomendaciones para implantar programas de despistaje y fomentar la investigación y el uso de los medios técnicos más avanzados para disminuir el cáncer de cérvix, tanto en el tratado de Amsterdam 1993 y en la reunión del Consejo de Ministros de Sanidad en 2003. La realidad es que solo ocho países Finlandia, Inglaterra y Gales, Alemania, Luxemburgo, Holanda, Suecia y Eslovenia disponen en la actualidad de programas nacionales. La mayoría del de los diagnósticos se siguen haciendo en el despistaje oportunista.

ESTADO ACTUAL DE LA VACUNA PARA EL HPV En un tiempo muy corto, 2006 o principios del 2007, es muy probable que se pueda disponer de una vacuna para prevenir las consecuencias de la infección por HPV. Dos laboratorios Merck y GSK tienen dos vacunas en investigación y con ensayos en fase III en marcha. La vacuna de Merck está presentada ya para registro en la Agencia Europea del Medicamento, y en el 2006 GSK presentará la suya al mismo organismo. La vacuna de Merck es una vacuna profiláctica para los genotipos de HPV 16,18, 6 y 11. Los genotipos de HPV 6 y 11 son responsables de la mayoría de las lesiones por HPV en genitales, tienen escasa capacidad oncogénica. La vacuna de GSK es una vacuna profiláctica para los genotipos de HPV 16 y 18 (los responsables del 70% de los cánceres de cérvix).

Composición de las vacunas Ambas vacunas tienen proteínas recombinantes L1. Gran parte de los trabajos con vacunas de HPV se han basado en las proteínas estructurales L1 y L2. Las proteínas de origen recombinante se auto ensamblan dando cápsides víricas vacías, llamadas partículas psudovíricas (VLP). Las VLP formadas a partir de la proteína L1 son semejantes desde un punto de vista morfológico y antigénico a los virones del papiloma (Kirbauer y cols., 1992), pero sin capacidad para transmitir la infección. Se ha demostrado que las VLP pueden inducir altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra los epítopos L1 y L2 (Kinbauer y cols. 1992, Harro y cols. 2001). En tres diferentes modelos animales, canino, bovino y en conejo se ha demostrado que las VLP L1 son partículas inmunogénicas que pueden inducir una protección frente a la exposición y lesiones asociadas a los virus HPV. • Los adyuvantes son diferentes en las dos vacunas pendientes de comercializar. El adyuvante de la vacuna de Merck es AL (PO4) y el adyuvante de la vacuna de GSK es AS04, un nuevo adyuvante compuesto por MPL R (MonoPhosphoryl Lipid), un derivado detoxificado de un lipolisacárido de Salmonella minnesota y AL (OH)3. Diferencias en entre ambas vacunas, la de Merck tiene como objetivo cubrir además del HPV 16 y 18 los tipos 11 y 6 y la vacuna de GSK se dirige a los tipos más oncogénicos para el cáncer de cérvix HPV 16 y 18, con un adyuvante nuevo, ya administrado a más de 12.000 sujetos en otras vacunas del mismo laboratorio, con el objetivo de mejorar la respuesta inmune generando títulos más altos de anticuerpos y esperando un tiempo de protección más larga. • Pautas de vacunación: los ensayos en fase II y fases III de ambas vacunas han utilizado pautas en tres dosis Merck 0,2 y 6 meses y GSK 0, 1 y 6 meses. Merck ha realizado ensayos en hombres y mujeres y GSK en mujeres. • Resultados publicados de fase II: Merck ha publicado los resultados en fase II con 557 participantes de la vacuna cua-

drivalente para HPV 6, 11, 16 y 18 (Villa y cols., 2005) presentó unos resultados de disminución de la incidencia de persistencia para los HPV estudiados del 90% (95% CI 71-97; p < 0,0001) en el grupo vacunado, respecto al grupo placebo(2). GSK ha publicado ha publicado los resultados de fase II de la vacuna para tipos HPV 16 y 18 (Harper y cols.) 2004. Ensayo en el que participaron 1.113 mujeres entre 15 y 25 años en un período de 27 meses. Realizado en América del Norte y Brasil. Los resultados fueron eficacia de la vacuna frente a la infección transitoria de 91% (CI del 95% 64,5-98,0) y del 100% frente a infección persistente (47-100). La vacuna fue en general, segura, bien tolerada y altamente inmunógena(1). En la actualidad están en marcha desde marzo de 2004 estudios en fase III. GSK tiene un ensayo, estudio de eficacia, controlado y aleatorizado, doble ciego, en el que participan más de 18.000 mujeres, adolescentes y adultas jóvenes en 90 centros en 14 países, con un período de estudio de 4 años. En España participan cerca de 400 mujeres, en Madrid y Barcelona, en cinco centros. Otro estudio de eficacia a largo plazo se está llevando a cabo en Costa Rica en el que participan 12.000 mujeres. A muy corto plazo se dispondrá de una vacuna para el HPV. No son pocos los problemas a resolver para conseguir que una vez disponiendo de la tecnología para evitar las consecuencias de la infección HPV, lo que desde el punto de vista de salud para las mujeres podría ser un gran logro, el principio del fin del cáncer de cérvix. Hay muchos factores de los que dependerán los resultados de las vacunas: El impacto real en la sociedad que los sanitarios seamos capaces de conseguir a través de campañas de información sobre el alcance del problema y de sus soluciones, el apoyo, imprescindible de las administraciones a todos los niveles, la organización racional de los medios de forma que las vacunas puedan ser accesibles en todo el mundo. Que los países en desarrollo con escasos medios tanto para el despistaje por citología como para acceder a campañas de vacunación puedan beneficiarse de ambos medios (que tendrán que compaginarse durante aún muchos años). Tendrán que seguir estudios a muy largo plazo para definir el período de protección y si existe o no la necesidad de administrar nuevas dosis en algún momento a las mujeres vacunadas para asegurar una protección a lo largo de la vida. Estudios en pacientes HIV positivo serán necesarios para valorar posibles beneficios o efectos negativos en esta población. PAPEL DE LOS PEDIATRAS EN LA PREVENCIÓN EN LOS ADOLESCENTES Los pediatras tienen en esta labor preventiva contra las consecuencias de la infección por HPV y de la posibilidad de disminuir el cáncer de cérvix en el mundo un papel preponderante. La información directa a las adolescentes es importante, es información deberá estar apoyada por los medios y las admi-

nistraciones, pero el contacto directo y su impacto en padres y adolescentes es de gran impacto, lo será de forma muy significativa en los inicios. Las vacunaciones se deberán realizar a adolescentes antes del inicio de sus relaciones sexuales, por tanto el elemento sanitario más cercano será el pediatra. BIBLIOGRAFÍA 1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papilomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-9. 2. Villa LL, et al. Prophilactic quadrivalent human papilomavirus (types 6, 11, 16 and 18). L1 virus-like particle vacccine in young women: a randomised doble-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: 271-8. 3. Harper D, et al. Eficacia de una vacuna bivalente de partículas de tipo viral L1 en la prevención de la infección por papilomavirus humano tipo 16 y 18 en mujeres jóvenes: un ensayo controlado y aleatorizado. Lancet 2004; 364: 1757-65. 4. Puig-Tintoré LM. La infección por papilomavirus. 2005. Documentos de consenso de la SEGO, nº 41. www.prosego.com. 5. Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796-802. 6. Ferlay J,Bray F, Pisan P, Parkin DM. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancerdatabase. nº 5. IARC Press, Globocan 2002. Lion 2004. www.depdb.iarc.fr/globocan/GLOBOframe.hmtl. 7. Pisani P, Parkin DM, et al. Estimates of wordwidw mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 83: 18-29. 8. Sisk EA, et al. Front Biosci 2002; 7: 77-84. 9. Lehtinen M, Paavonen J. Effectiveness of human papillomavirus vaccination. Int J STD AIDS 2003; 14: 787-92. 10. Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1-17. 11. Giuliano AR, et al. Incidence, prevalence, and clearance of type –specific human papillomavirus infections: The Young Women’s Health Stady. J Infect Dis 2002; 186: 462-9. 12. Muñoz N, Bosch X, Castellsagué X, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278-85. 13. Franco EL, et al . Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ 2001; 164: 1017-25. 14. Castellsague X, Bosch FX, Muñoz N. Enviromental co-factors in HPV carcinogenesis. Virus Research 2002; 89: 191-9. 15. Davis Ph. HPV hand book. 1 Human papilomavirus and cervical cancer. London: European Consortium for Cervical Cancer Education; 2004. 16. Muñoz N, Bosch X, Sanjosé S, et al. Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-27. 17. Ostor AG. Natural history of cervical intaepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92. 18. Protocolo de la SEGO. Prevención de la patología infecciosa y oncológica en adolescentes; 2005. www.prosego.com. 19. Puig-Tintoré LM, Castellsagué X, Sanjosé S, Cortes X, et al. Cobertura y factores asociados del cribado de cáncer de cuello de útero en España: resultado de una encuesta poblacional en 17 Comunidades Autónomas. Abstract CRI-4 XVII Reunión Anual de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Bilbao. 1719 de Noviembre de 2005.

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Simposio

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad Cuadro clínico, evaluación y diagnóstico. Síntomas esenciales del TDAH/THC M. Magaña Hernández Pediatra y Maestra. Acreditada en Medicina del Adolescente. Unidad de Adolescencia. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza

DÉFICIT DE ATENCIÓN Seis o más de los siguientes síntomas de déficit de atención que persisten como mínimo durante los seis últimos meses en un grado suficiente tal, que no esté de acuerdo con el nivel de desarrollo y que pueda desencadenar problemas de inadaptación-desatención: a. Presenta a menudo falta de atención hacia los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. d. A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones. e. A menudo tiene dificultades para organizar sus tareas y actividades. f. A menudo evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (deberes escolares, trabajos domésticos, etc.). g. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades. h. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i. A menudo es descuidado en las actividades diarias.

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HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD Por lo menos seis o más entre los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad, que han persistido durante más de seis meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo: Son síntomas de hiperactividad: a. A menudo mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e. A menudo está en marcha o actúa como movido por un motor. f. A menudo habla en exceso. Son síntomas de impulsividad: a. A menudo precipita respuestas antes de haberse terminado las preguntas. b. A menudo tiene dificultades para guardar turno. c. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

La observación sistemática de estos niños y adolescentes, ha facilitado la clasificación en subtipos, dependiendo de los indicadores conductuales que presentan: 1. Desatento e hiperactivo combinado (TDAH). 2. Predominio del déficit de atención. 3. Predominio de hiperactividad-impulsividad. CUADRO CLÍNICO La mayoría de los estudios se han elaborado con niños de escuela primaria, aunque actualmente se está dedicando mayor atención a los adolescentes con TDA. En la etapa infantil (3 a 6 años), el problema más difícil es el diagnóstico diferencial ya que a esta edad lo más normal es que los niños sean muy activos. Cuando presentan TDA suelen presentar síntomas adiccionales como berrinches, comportamiento agresivo y conducta desafiante con el entorno que les rodea. En la enseñanza primaria (6 a 12 años), precisan mayor esfuerzo en el trabajo cognitivo que sus compañeros de la misma edad. Empiezan las primeras dificultades en las relaciones con sus compañeros, por su impulsividad e hiperactividad. En la enseñanza secundaria (12 a 16 años), el cambio de centro escolar, varios profesores por curso, la exigencia de mayor capacidad de abstracción, la importancia de las relaciones con sus pares, en fin, las características de la adolescencia, pueden hacer que la sintomatología del TDA se manifieste como un sentimiento de apatía, baja estima y ansiedad más que como actividad motora, y que les conduzca a una pobre organización del trabajo escolar así como a diversos riesgos por sus comportamientos. Es habitual que los adultos les corrijan constantemente y que nunca haya una ocasión para recibir un halago. COMORBILIDAD. LAS COMPLICACIONES AUMENTAN CON LA EDAD a. Retrasos en las habilidades cognitivas porque no son capaces de sustituir la impulsividad de la primera infancia por la reflexión propia de las edades posteriores. b. Deficiencias de memoria, por su déficit de atención. c. Mal control de las emociones. d. Falta de motivación y autodisciplina. e. Trastornos en el aprendizaje de la lectura: dislexia, que engloba un problema de almacenamiento y recuperación de la información lingüística en el cerebro. f. Torpeza motora: fina o gruesa. g. Baja autoestima, por las reacciones que provocan en los adultos y compañeros. h. Trastornos emocionales, por sus malas relaciones interpersonales.

i. Bajo rendimiento escolar con consecuencia de fracaso escolar. j. Problemas de adaptación social por incumplimiento de normas y falta de amigos, que en ocasiones pueden desembocar en problemas de conducta, negativismo desafiante o actuaciones que le llevan al incumplimiento de la legalidad. Los parámetros que nos anticipan a largo plazo el pronóstico de los niños y adolescentes con TDA con o sin hiperactividad. Son los factores de riesgo, que dividiremos en: a. Características individuales. b. Parámetros familiares. c. Momento del diagnóstico y tratamientos. Las investigaciones sobre el pronóstico nos indican que el resultado no siempre va unido con alguna variable inicial particular, sino que es la interacción de todos los factores, solos, acumulados o interrelacionados, lo que va a marcar el futuro.

Características propias del niño a. Cociente intelectual: que junto con la competencia académica del niño son los elementos que forman parte del rendimiento académico en la adolescencia y también del pronóstico integral. El cociente intelectual constituye la única variable en la evaluación diagnóstica que permite anticipar la resiliencia en la vida adulta. b. Sintomatología en la infancia: los adolescentes que terminaron bien sus estudios, tuvieron inicialmente menores síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención, ya que la mayor sintomatología en la primera infancia, influye significativamente en la persistencia en la etapa adulta. c. Entidades patológicas coexistentes: cuando existe un importante componente comórbido, el pronóstico de futuro es más negativo. d. Discapacidad específica de aprendizaje: cuando coexiste hiperactividad y discapacidad del aprendizaje, es más fácil presentar conductas de negativismo desafiante, menor autoestima, mayor impulsividad y mayor grado de inmadurez. e. Violencia: cuando un niño con TDA, se muestra agresivo, es predecible con bastante certeza, el comportamiento antisocial durante la adolescencia y violento en la vida adulta. f. Negativismo desafiante: los niños con interacciones maternoinfantiles más negativas, más conflictos hogareños y mayor perturbación psíquica materna, presentarán más conductas hostiles, negativas y desafiantes. g. Trastorno de la conducta: los niños con TDA que en la primera infancia muestran conducta antisocial, es decir, adversa a principios, reglas y leyes de la sociedad, salvo detección y tratamiento, se agrava en la edad escolar con continuación en las etapas de adolescencia. Parámetros familiares Los factores referentes a la familia actúan en forma conjunta y acumulativa con los propios del niño. a. Psicopatología parental: la deficiente salud mental de los padres, junto con inadecuadas relaciones madre-hijo, y rela-

ciones violentas intrafamiliares, constituyen elementos anticipatorios de conducta antisocial en la adolescencia, sobre todo en niños con TDA, que en la infancia mostraron agresividad. Por el contrario, el funcionamiento positivo de los padres, se vincula a competencia social positiva en etapas ulteriores del desarrollo. b. Estilo educativo: la incongruencia, la permisividad, la falta de control, el autoritarismo, influyen de forma negativa. La firmeza normativa y el respeto como norma de convivencia familiar, tienen trascendencia positiva. c. Situación socio-económica familiar: sin duda influye en la relación interfamiliar y en la disponibilidad de recursos terapeúticos adecuados y puede ser un factor predictivo importante, pero nunca por sí solo. Loeber y cols. demostraron que el bajo nivel socioeconómico del progenitor, el trastorno de negativismo desafiante en la niñez, y el abuso de sustancias por parte de los padres, son los elementos que mejor predicen el inicio del trastorno de conducta. Se forman bucles de interacción: factores del niño, interaccionan con factores en la familia para generar agresividad temprana en el niño, que provoca el rechazo por parte de los coetáneos y nuevas interacciones negativas. ¡Cuántos más factores de riesgo existan y más pronto aparezcan, más alto es el riesgo de caer en conductas delictivas!

Valoración multimodal Diagnóstico 1. Entrevista clínica a los padres. 2. Información a la escuela. 3. Observación.

Diagnóstico diferencial: entrevista a los padres Aunque uno de los indicadores críticos de este trastorno es el déficit de atención, éste también puede ser el resultado de patología orgánica como pérdida de audición, disfunción tiroidea, convulsiones, ausencias, anemia o trastornos psicológicos como ansiedad y depresión. La hiperactividad, puede ser un síntoma de presentación de hipertiroidismo, déficit neurológico o trauma psicológico. La impulsividad, puede ser resultado de intoxicación por plomo. Etiología 1. Exploración física. 2. Historia clínica a padres y adolescente. 3. Exploración neuropsicológica. Evaluación de la severidad del trastorno y respuesta al tratamiento. Cuestionarios a padres y profesores. El diagnóstico no se basa exclusivamente en ningún cuestionario. No existe ninguna prueba específica para el TDAH.

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Taller Simultáneo

De píldoras, parches y anillos. Anticoncepción: nuevas opciones, nuevos métodos J. Madrid Gutiérrez, A. Antona1, V. Fernández2 Jefe de Sección del Centro Madrid Salud Joven. 1Asesor Técnico del Centro Madrid Salud Joven. 2Médico General especializada en Medicina Interna

INTRODUCCIÓN Una mirada a los datos (Tabla I) refuerza la pertinencia de la intervención en planificación familiar en la adolescencia. Nos parece evidente que una aproximación a las necesidades de anticoncepción en este segmento etáreo, precisa de enfoques teóricos y de intervención específicos y especializados. Sabemos que la utilización de anticoncepción en la adolescencia está condicionada por las peculiaridades de sus relaciones, falta de planificación, movilidad afectiva y emocional, algunas dificultades en el manejo de métodos, déficit en educación sexual y reproductiva, problemas para manejar los recursos sanitarios, etc. En cualquier caso siempre hemos de tener en cuenta que la gran variabilidad de necesidades y perfiles de los y las adolescentes, no nos permiten generalizaciones. A modo de ejemplo, la población inmigrante, con su gran variabilidad cultural, está dejando patente que no podemos desarrollar estrategias universales. La anticoncepción es un conjunto de estrategias tendentes a evitar que las relaciones coitales tengan como consecuencia la reproducción. Para evitarla se desarrollan sistemas que impiden que el óvulo sea fecundado por el espermatozoide. Los métodos y estrategias anticonceptivas y aconceptivas, son múltiples con diversos mecanismos de acción. Varias son las taxonomías clasificatorias; en función de la temporalidad, de la sustancia, etc. Desde la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO), en relación con las adolescentes, la clasificación sería la siguiente: • Preferentesi. – Preservativosii. – Contracepción/anticoncepción hormonal oraliii. • Aceptables. – Diafragma y esponja vaginal. – Espermicidas.

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Anticoncepción hormonal inyectable, percutánea (parches) o intradérmica (implantes). • Menos aceptables. – DIU. – Abstinencia periódicaiv. – Contracepción quirúrgica. • De emergencia. – Interceptación postcoital. Con la apertura del Centro Madrid Salud Joven, del Ayuntamiento de Madrid, a finales de noviembre del año 2004, hemos acumulado una experiencia que nos invita a reflexionar, analizar y compartir nuestra experiencia en la atención que estamos realizando. En más de 19.000 consultas se han administrado casi 10.000 tratamientos postcoitales. La anticoncepción postcoital (APC), se nos ha mostrado como una de las principales puertas de entrada de los y las adolescentes a los servicios de salud para adolescentes, así como un mecanismo fundamental para evitar embarazos y abortos. Por este motivo nos vamos a centrar en esta estrategia anticonceptiva. El uso de la APC se fundamenta en su alto grado de eficacia para impedir la implantación del óvulo y que se produzca un embarazo imprevisto, no deseado, con muy pocos efectos secundarios. La disponibilidad de APC se enmarca dentro de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres reconocidos en 1994 en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de las Naciones Unidas, en El Cairo, y en 1995 en la IV Conferencia Mundial sobre las Mujeres, organizada por las Naciones Unidas, en Beijing. En nuestro entorno, la anticoncepción de emergencia se ha convertido en un tema de gran interés y polémica, que ha continuado incluso tras la autorización de su uso en el año 2001. Un elemento determinante en el estudio de la APC, en nuestro contexto, ha sido su especial atención por parte de los medios

iMención especial merece la administración mediante anillo vaginal. Esta nueva forma de administración hormonal, por su novedad, ha de ser tenida en consideración y tratada, desde nuestra perspectiva en igual categoría que la anticoncepción oral. En algunos perfiles de usuarias, incluso como preferente. iiAunque siempre se olvida, es preciso incluir tanto los masculinos como los femeninos. El Informe de la Juventud del año 2000 (Martín y Velarde, 2001), señala que el uso de métodos anticonceptivos en las primeras relaciones con penetración está más extendido entre las generaciones jóvenes, tanto más cuanto más jóvenes son. También aporta datos como que en la última relación sexual con coito, el 83% ha usado un método anticonceptivo siendo el método más usado el preservativo masculino. En una valoración global de los datos, que en los últimos años el uso del preservativo está aceptado discursivamente entre los jóvenes actuales, y que esta aceptación es mayor según aumenta la edad, siempre dentro del colectivo juvenil. Pero que este discurso no implica ni un buen uso ni la eliminación de situaciones potenciales de riesgo. iiiEn estudio están diferentes pautas de administración como las que producen amenorreas estacionales y que habrá que valorar la idoneidad en la adolescencia. ivA los mal llamados métodos naturales, preferimos denominarlos métodos aconceptivos. Estos precisan de un gran conocimiento de la fisiología humana y un entrenamiento que no les hace adecuados para nuestra población de referencia.

TABLA I – La edad de inicio de las prácticas sexuales coitales se sitúa, actualmente, en torno a los diecisiete años – Entre un 30 y un 50% de los adolescentes de 16 años mantienen relaciones coitales y no utilizan ningún método anticonceptivo – El 18% de las mujeres encuestadas, entre 15 a 24 años, utilizó la píldora del día siguiente o tratamiento de anticoncepción de emergencia (APC) – La Comunidad de Madrid tiene una tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en el año 2003, de mujeres de 14 a 19 años, del 11,3 por mil, cifra que se ha incrementado cuatro puntos desde 1998 – La mitad de los embarazos en adolescentes acaba en aborto – En el municipio de Madrid en el año 2002, entre los 15 y los 19 años, hubo 854 nacimientos, la mitad de madres procedentes de la inmigración. En el año 2004 de las 9.781 interrupciones voluntarias del embarazo, el 56,65% se realizaron en mujeres inmigrantes, un 10% fueron menores de 20 años

Fuentes: Ayuntamiento de Madrid, Comunidad de Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, INJUVE y Shering.

de comunicación y por los grupos políticos, mostrando una polarización de la opinión pública, así como un alto nivel de polémica en relación con su uso dentro del sistema sanitario público o privado. La píldora postcoital es un recurso más con el que cuentan actualmente las mujeres para no quedar embarazadas si no lo desean; hay que tener en cuenta que se recomienda su administración de forma excepcional. Desde esta perspectiva, la APC se contempla como una posibilidad que puede contribuir a que las mujeres tengan mayor dominio sobre su cuerpo, a pesar de que no resuelve la exposición a otro tipo de riesgos en la salud sexual: ITS, VIH/SIDA, etc. Hay que destacar, por ser especialmente relevante en la adolescencia, que una de cada mil mujeres utilizó la “píldora del día siguiente” o tratamiento de emergencia. No siempre no es fácil el manejo de la APC en las consultas por lo que nuestra intención es reflexionar sobre las posibles dificultades con las que nos encontramos las y los profesionales, así como compartir experiencias que, entendemos, pueden contribuir a una mejor calidad asistencial. Para ello vamos a partir de una prospección, realizada con profesionales (ginecología, medicina, enfermería, etc.) que atienden a adolescentes, sobre las distintas atribuciones que ellos han considerado como elementos facilitadores o barreras en su práctica cotidiana. Las siguientes líneas reflejan opiniones recogidas en diversas dinámicas grupales en el último año. El objetivo ha de comprenderse sólo como una forma de reflexión conjunta. Las barreras o dificultades para la prescripción y administración de APC las hemos agrupado en diferentes bloques que se organizan en función de las atribuciones que se han realizado por parte de los y las profesionales.

Factores atribuibles a la sustancia – Es necesaria más evidencia científica que demuestre su eficacia para la prevención de embarazos, así como sobre efectos secundarios, etc. – Tiene muchos efectos secundarios para las usuarias. – No es un método seguro, falla mucho y hay embarazos.

Factores atribuibles a los servicios de salud – No debe ser gratuito porque así se facilita su uso abusivo. – No está claro que no sea abortivo. – Paradójicamente se argumenta que al necesitar receta, sobrecarga los servicios de salud. Factores atribuibles a los profesionales – En algunas instituciones no se explicita un seguro que dé cobertura de responsabilidad civil para la administración de anticoncepción en general y de APC en particular. – La existencia de problemas legales en la atención a menores de edad. – Sobrecarga asistencial con los consiguientes problemas de organización de consultas. – En algunos profesionales pueden aparecer problemas éticos que impliquen la búsqueda de la objeción de conciencia. Factores atribuibles a las usuarias – La utilización de la APC como un método anticonceptivo alternativo a los habituales. – La existencia de la APC conlleva la disminución del uso preservativo. – Algunas mujeres jóvenes son repetidoras habituales, son “reincidentes”. – Mal uso. Abuso. – Al existir un factor de protección como la APC, esta propiciaría una mayor “permisividad” en las relaciones. – Algunas mujeres jóvenes pudieran estar utilizando la APC como prevención, la tomarían “por si acaso”. Factores atribuibles a otros – La necesidad de receta y la percepción de que es un producto “caro” contribuyen a dificultar el acceso. – Otra paradoja, algunos profesionales plantean que no debe ser gratuito para poner trabas a su utilización indiscriminada. – Su utilización va en detrimento del uso de otros métodos anticonceptivos. Al enunciar los argumentos, nos hemos cuidado de no introducir comentarios porque consideramos que en la literalidad

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de los discursos podemos encontrar mucha más información que en la interpretación. Sin embargo, y con una intención analítica, los argumentos podrían agruparse en cuatro categorías: a) algunas resistencias a la sobrecarga asistencial; b) consecuencia de falta de información objetiva; c) prejuicios sobre la percepción de las adolescentes o de carácter moral; y d) algunas observaciones sobre el manejo de la sustancia. Sin entrar en otras consideraciones, hemos preferido que utilizar el siguiente bloque para dar respuestas o ampliar el hilo reflexivo. En este bloque, se realizan una serie de atribuciones “favorables” a la APC que hemos distribuido en grupos similares. Con el fin de facilitar la exposición, hemos optado por utilizar un “juego” que consiste en la confrontación argumental. Para ello, a la “opinión”v de los y las profesionales, hemos añadido lo que, hasta la fecha, la evidencia científica nos aporta. No debe entenderse esto como una estrategia para cerrar la discusión, sino como la intención de establecer algunas bases consensuadas y validadas desde el método científico.

Factores atribuibles a la sustancia – “La APC, se ha mostrado como un fármaco eficaz para la prevención del embarazo”. Los ensayos clínicos realizados, muestran la importancia de la administración temprana de la APC para aumentar la eficacia, que disminuye proporcionalmente según pasan las horas desde el coito sin protección. – El levonogestrel (principio activo) se ha mostrado eficaz para la prevención de embarazos en un 95% antes de las primeras 24 horas y desciende al 58% a las 72 horas. – “Pocos fármacos son completamente inocuos”. La APC tiene pocos efectos secundarios. Un estudio de la OMS, enuncia como principales efectos secundarios, las náuseas en un 23,1% de los casos y vómitos en un 5,6%. – “En algunas ocasiones, las usuarias repiten la toma de APC”. No hay acuerdo porque no hay estudios concluyentes del grado de repeticiones en un período determinado de tiempo. En cualquier caso la repetición de pautas APC en períodos de tiempo corto nos llama la atención sobre cómo se está realizando la intervención y estudiar, en profundidad sus causasvi. – “La administración del fármaco no tiene especiales complicaciones”. En el Centro Madrid Salud Joven hemos optado por la toma única presencialvii. – Porque nos garantiza que la administración ha sido correcta. En algunas ocasiones, la demandante no es la persona que la va a tomar, el miedo a la reacción de los profesionales o







Factores atribuibles a los servicios de salud – “La administración de la APC no precisa la génesis de grandes recursos asistenciales, sobre todo si se generaliza y distribuye entre los diferentes puntos de atención”. Romper las barreras asistenciales y encuadrarlo en servicios de salud para la adolescencia, contribuiría sobremanera a mejorar los servicios de salud para jóvenes. Es una intervención que respeta la intimidad y confidencialidadviii. – “Venimos comprobando que la APC se ha convertido en una estrategia para la captación de jóvenes, que de otra manera no acudirían a los servicios de salud”. – En nuestra experiencia, “la demanda de APC está facilitando la detección precoz y la prevención de ITS”. En consulta, al administrar una APC valoramos cuatro aspectos: la anticoncepción, las conductas de riesgo y prevención de ITS, la sexualidad y los hábitos de salud en general. De los estudios y revisión bibliográfica realizada (Neville y cols. 2004, Dilys y cols. 2004), se desprende que el uso de APC, no dis-

Lo entrecomillado son opiniones literales. A continuación desarrollamos algunos argumentos. En el Centro Madrid Salud Joven, estamos realizando un estudio para conocer mejor estas circunstancias. Si consideramos la repetición de más de una toma en los últimos 6 meses, el porcentaje de repetición oscilaría en torno al 7%. Evidentemente, falta un criterio compartido sobre la consideración de repetición y un mayor conocimiento de las consecuencias clínicas. viiYa está aprobada la pauta de una sola toma por el Ministerio de Sanidad. Además, en breve se pondrá en el mercado la presentación de un único comprimido. viiiDesde la evidencia científica, a través de los ensayos clínicos y de nuestra propia experiencia; las contraindicaciones son pocas, quedando excluidas pocas situaciones en que esté contraindicada la administración de APC. v

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dificultades de accesibilidad suelen ser las principales causas de estas acciones. El poder hacer una toma única y en un centro de salud próximo, facilita la discreción que muchas jóvenes demandan para poder asegurarse su derecho a la intimidad. “La utilización esporádica de la APC no es incompatible con la utilización de otros métodos anticonceptivos”. De hecho, la principal indicación de APC es cuando ha fallado el método habitual; rotura o retención de preservativo, fallo u olvido de píldora. “La oferta de APC facilita la captación de jóvenes por parte de los servicios de salud”. Cuando éstos cubren la demanda disminuyendo las barreras de acceso, hemos comprobado que se adhieren y fidelizan, lo que nos facilita identificar otras necesidades de salud a las que podemos dar respuesta. “La indicación de la APC es la disminución de embarazos y por extensión de los abortos”. Cuando se utiliza la APC se evitarían el 85% de los embarazos que por no haberla tomado se habrían producido. “Los ensayos clínicos han demostrado que la APC no es teratógena ni abortiva”. Sin entrar en discusiones ideológicas ni moralizantes, son muchas las organizaciones internacionales que han establecido los límites. Una reflexión de Perogrullo: Cae por su propio peso que si fuera abortiva, al administrarla en mujeres embarazadas, éstas dejarían de estarlo... pero, esto no sucede.









minuye el uso del preservativo. Tampoco tenemos evidencia de que con el uso de la APC, aumente la incidencia de ITS. “Si la atención se realiza de forma adecuada, la consulta de APC se convierte en un espacio importante para la promoción de la salud y la educación sexual”. “La APC está disminuyendo el tiempo de relaciones de riesgo en las primeras relaciones y las primeras visitas a los servicios de salud sexual y reproductiva”. En muchas ocasiones coincide la primera visita con su primera interacción coital. “La generalización de la distribución de APC desde los servicios de salud facilita la equidad de acceso de las y los adolescentes”. Especialmente cuando su dispensación es gratuita. “La necesidad de receta pudiera estar condicionando la aproximación de los y las adolescentes y jóvenes a los servicios de salud”. Especialmente en los menores de edad, la libre dispensación, normalizada en otros países como Francia, precisa de un proceso de discusión social y científico en nuestro país.

Factores atribuibles a los profesionales – “Cuando un profesional se implica en el manejo de la APC facilita la proximidad con las usuarias” y, desde nuestra perspectiva, aumenta la satisfacción profesional. – “La administración de APC no supone complicaciones especiales y puede ser gestionada por los y las profesionales sin excesivos problemas”. – “Cuando están establecidos los protocolos adecuados, la administración por otros profesionales no médicos puede facilitar y agilizar la atención en APC, con la consiguiente descongestión de los servicios”. Probablemente la mayoría de las dudas para la prescripción y administración de la APC sean debidas a cuestiones ajenas a la práctica médica dado el consenso que existe entre las sociedades científicas e instituciones internacionales competentes que se han decantado hacia la necesidad y conveniencia del uso de la APC. Factores atribuibles a las usuarias – Siendo, indiscutiblemente un fármaco eficaz, en no pocas ocasiones su eficacia se extiende a una “función ansiolítica”. Hemos constatado los altos grados de ansiedad que muchas jóvenes y adolescentes acarrean cuando acuden a las consultas. La sola toma de la pastilla, supone un apoyo de primer orden, que evita malestar, miedo y angustia que puede producir situaciones de estrés que han de ser controladas. – “La toma de APC supone una segunda oportunidad”. Conociendo las consecuencias de un embarazo no deseado o un aborto en la población joven y adolescente, la APC se configura como una opción muy válida para la mejora de su vivencia sexual en adolescentes y también reproductiva en todas las mujeres.

Factores atribuibles a otros – “Que se administre gratis a algunos sectores de la población, o según otros criterios, a la población en general, puede ser un elemento facilitador para la prevención de embarazos”. Claramente mejora la accesibilidad. – “Es un fármaco con una buena relación coste eficacia”. Aunque podría mejorarse si el precio del fármaco se redujera. La industria podría replantearse el precio en el supuesto de que su prescripción y administración fuera universal. La inclusión en la cartera de servicios básicos y de salud de las diferentes Consejerías de Salud, es una propuesta que deberíamos exigir para aquellas que todavía no lo han hecho. ASPECTOS LEGALES, UN TEMA PARA DISCUSIÓN No queremos entrar en consideraciones jurídicas que se escapan al objeto de estas reflexiones. La discusión se focaliza, al día de hoy, en el manejo de la atención a menores de 16 años, la objeción de conciencia y el consentimiento informado. El que se mantenga todavía una discusión sobre la legalidad o no de algunas estrategias de intervención, se debe, desde nuestra perspectiva, a dos causas: algunas lagunas legislativas que posibilitan diferentes interpretaciones y al intento de justificar jurídicamente lo que se debería circunscribir a las convicciones morales de cada persona. En lo relativo a la interpretación jurídica, habría que distinguir tres grupos de población. En lo referente a mayores de 16 años, no existe ningún impedimento legal para atención sin intermediación tutelar. En los menores de 13 años, también la ley es clara, y se precisa de el permiso tutelado. La discusión se plantea en los y las adolescentes entre 13 y 16 años. Consultados diferentes informes jurídicos tenemos la convicción de que los profesionales podemos y debemos atender la APC evitando interferencias como la demanda obligatoria de consentimiento informado o permiso de quien ejerza la tutoría. La Ley Básica Reguladora del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (88/2002, conocida como Ley de Autonomía del Paciente) salvo excepciones, no limita la atención entre los 13 y los 16 años, y tampoco establece la necesidad de consentimiento informado. El derecho a la intimidad, reconocida en la Ley General de Sanidad (14/1986) prevalece sobre otras consideraciones. La Objeción de Conciencia sólo es aplicable en casos relativos a la interrupción voluntaria de embarazos, por tanto no es aplicable a la atención APC. Las reticencias morales de algunos profesionales requieren la intervención de la administración responsable para cubrir esa atención. La autodeterminación sexual a partir de los 13 años, contemplada en el Código Penal (reforma 1999), reafirma la necesidad de respetar la libre decisión de nuestras usuarias. La figura del menor maduro ha sido ampliamente debatida y, al día de hoy, aceptada por la mayoría de los profesionales del ámbito jurídico, administraciones públicas y asociaciones científicas internacionales. Como deciamos anteriormente, no se trata de iniciar un debate jurídico, pero sí creemos pertinente remarcar que no es

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lícito escudarse tras interpretaciones jurídicas sesgadas para negar un derecho. Sería interesante iniciar un nuevo debate a partir de una pregunta, ¿podría caer en responsabilidad jurídica el o la profesional que no prescribiera, o por mala praxis dilatara la administración de la APC y, como consecuencia, se produjera un embarazo en una menor? Pues probablemente sí. Para finalizar, la APC se ha configurado como una excelente alternativa a los embarazos no programados o la interrupción voluntaria del embarazo. Tenemos las herramientas clínicas para mejorar la calidad asistencial y en consecuencia la salud de nuestra población de referencia, usémoslas de la mejor manera posible, y esta es la evidencia científica. Dejando de la mano debates estériles, centrémonos en profundizar en los protocolos de dispensación existentes actualmente en el sistema sanitario público, así como en la posibilidad de ofrecer un entorno favorable para intervenir de forma más eficaz con la población, promoviendo prácticas sexuales más saludables. Hasta aquí nuestras reflexiones, que quedan abiertas al debate permanente. Les invitamos a hacernos llegar cualquier opinión que consideren oportuna. BIBLIOGRAFÍA 1. Aláez M, Madrid J, Mayor M, Babín F, Cebrián M. Evaluación de un programa de atención a adolescentes en materia de sexualidad y anticoncepción (Programa Joven de Hortaleza). Clínica y Salud 1996; 7 (3): 293-315. 2. Almodóvar Navalón F. Derecho a la protección de datos relativos a la salud. Derechos en salud para el siglo XXI. Eupharlaw 2004. 3. Amarilla Gundín M. El menor maduro ante la salud reproductiva y la anticoncepción de emergencia. Barcelona: Chiesi España; 2004. 4. Amarilla Gundín M, Almodóvar Navalón F. ¿Por qué no se informa a los menores sobre medicamentos? Revista de Prensa Eupharlaw. 6-04-2005. 5. Amarilla Gundín M, Almodóvar Navalón F. Píldora del día después: Protección de Datos de Carácter Personal e Información Terapéutica. Revista de Prensa Eupharlaw. 13-12-2004. 6. Antona A. Promoción de la salud y prevención de enfermedades sexuales”. Revista de Estudios de Juventud 2001; 55: 31-8. 7. Atela A. Sobre el consentimiento prestado por el menor y su capacidad de comprensión. www.diariomedico.com. 23-05-2005. 8. Ayuntamiento de Madrid. Anticoncepción Postcoital. Programa de Planificación Familiar. Enero-Junio 1995.

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9. Ellertson C, et al. Emergency Contraception: Randomized Comparison of Advance Provision and Information Only. Obstet Gynecol 2001; 98 (4): 570-5. 10. Escuela Andaluza de Salud Pública, Junta de Andalucía. Contracepción en la adolescencia. Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) 2005; 21 (2). 11. Espinosa Gutiérrez N. Anticoncepción de emergencia: encuesta de conocimientos, actitudes y uso en usuarias(os) de centros de planificación familiar en España. Instituto Nacional de Salud Carlos III. Escuela Nacional de Sanidad. Departamento de salud Internacional; 2001. 12. FPFE. Anticoncepción Postcoital. Federación de Planificación Familiar de España. Centro de Documentación y Programas; 1996. 13. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de autonomía de los pacientes y de los derechos de información y documentación clínica. 14. Lete I, et al. Actuación Práctica ante el Coito de Riesgo. Barcelona: Chiesi España; 2004. 15. Madrid J, Antona A. Programa del Adolescente. Madrid: Ayuntamiento de Madrid. Área de Salud y Consumo; 2000. 16. Martín M, Velarde O. Informe Juventud en España 2000. Madrid: INJUVE. Ministerio de Educación y Cultura; 2001. 17. Neville H, et al. Emergency Contracepción: Pediatricians Knowledge, Attitudes, and Opinions. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001; 107: 287-92. 18. OMS. Programación para la salud y desarrollo de los adolescentes. Serie de informes técnicos 1999; número 886: 1-17. 19. Raymond EG, et al. The North Carolina DIAL EC project: increasing access to emergency contraceptive pills by telephone. Contraception 2004; 69: 367-272. 20. Raine T, et al. Emergency Contraception: Advance Provision in a Young, High-Risk Clinic Population. Obstet Gynecol 2000; 96 (1): 1-7. 21. Santelli JS, et al. Can Changes in Sexual Behaviors Among High School Students Explanin the Decline in Teen Pregnancy Rates in the 1990s? J Adolesc Health 2004; 35: 80-90. 22. Sucato GS, et al. Adolescents´ Use of Emergency Contraception Provided by Washington State Pharmacists. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001; 14: 163-9. 23. Uso de píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE): Prototipo de curriculum e entrenamiento sobre PAE. Consorcio sobre Anticoncepción de Emergencia. Agosto 1996. 24. WHO Task Force on Postovulatory Methods of fertility. Randomised controlled trial of levonogestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352: 428-33. 25. Walker DM, et al. Emergency Contraception Use Is Correlated with Increased Condom Use among Adolescents: Results from Mexico.

Pubertad retrasada A. Rodríguez Sánchez, B. García Cuartero1 Unidad de Metabolismo y Desarrollo. Departamento de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 1Endocrinología Pediátrica. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid

PUBERTAD RETRASADA La pubertad es el período de transición entre la infancia y la edad adulta durante el cual se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, hay un crecimiento rápido que termina con la fusión de las epífisis óseas y la obtención de la talla fina, y culmina el proceso con el logro de la capacidad de fertilidad y reproducción(1). Para que esto ocurra se requiere la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG). Este eje es activo durante el desarrollo fetal y los primeros meses de vida. Posteriormente atraviesa un período de quiescencia para reactivarse en la pubertad aumentando la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). El inicio de la pubertad se caracteriza por la secreción de GnRH que estimula gradualmente la secreción de gonadotropos hipofisarios para secretar hormona luteinizante (LH), inicialmente con pulsatilidad nocturna, y hormona foliculoestimulante (FSH). Ambas se unen a un receptor específico gonadal lo que produce la maduración gonadal y la producción de de esteroides sexuales, testosterona y estradiol. La maduración gonadal se denomina gonadarquia. Subsecuentemente la testosterona y estradiol, junto con inhibina, activina y folistatina regulan la actividad del hipotálamo y de la hipófisis(2). El momento de inicio de la pubertad ocurre en un amplio rango de edad. En general se acepta que por término medio las niñas inician el primer signo de desarrollo puberal, el botón mamario, hacia los 11,2 ± 1,1 años. Los niños inician el aumento de volumen testicular, primer signo de desarrollo puberal, hacia los 11,6 ± 1,1 años. El 95% de las niñas presentan desarrollo mamario o vello pubiano entre los 8,5 y 13 años y la menarquia ocurre en una media de 13,5 ± 1,0 años. El 95% de los niños inician el desarrollo genital entre los 9,5 y los 13,5 años(3,4,5). La variación en el momento de inicio de la pubertad se debe en la mayoría de los casos a diferencias en la maduración de la secreción de GnRH. Sin embargo, las causas íntimas que producen el inicio de la pubertad en un determinado momento no son conocidas. DEFINICIÓN Se define como la falta de cambios puberales en el niño cuya edad es superior en más de 2 desviaciones estándar (DE) a la edad media en la que la pubertad se inicia en la población general a la que pertenece esa persona. En términos prácticos se habla de pubertad retrasada cuando el varón a los 14,0 años aún no ha iniciado el aumento del tamaño testicular (volumen inferior a 4 cc o longitud inferior a 2,4 cm). En la niña se considera pubertad retrasada cuando a los 13 años no ha iniciado

TABLA I. Clasificación de hipogonadismos 1. Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (variante de la normalidad) 2. Hipogonadismo hipogonadotrópico (lesión hipotálamohipofisaria) 3. Hipogonadismo hipergonadotrópico (lesión gonadal)

ningún carácter sexual secundario. También se incluyen en este concepto las situaciones de detención de la pubertad (cuando hay una ausencia de progresión desde un estadío puberal intermedio durante 2 años) y el desarrollo puberal incompleto (cuando transcurren más de 5 años entre los primeros signos de pubertad y el desarrollo genital completo)(6). La causa más frecuente pubertad retrasada es el retraso constitucional del crecimiento y pubertad (RCCP). En teoría el RCCP supone el 2,5% de la población. En la práctica el RCCP es dos veces más frecuente en niños que en niñas(7). Otras causas menos frecuentes de RCCP serían el hipogonadismo hipogonadotrópico funcional y transitorio asociado a una enfermedad sistémica subyacente, y el hipogonadismo permanente, hipogonadotrópico, por lesión hipotálamo y/o hipofisaria, o hipergonadotrópico por fallo gonadal primario(8). CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA (Tabla I) Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP) Se considera una variante de la normalidad en la que existe una maduración biológica lenta y la elevación puberal de las gonadotropinas se produce tardíamente. No se conoce con exactitud cual es el desencadenante neuroendocrino que inicia la pubertad. Se piensa que sería un proceso que modificara la inhibición de la liberación más que la síntesis de GnRH, en el que estarían implicados distintos condicionantes neuroendocrinos, metabólicos y ambientales. Así mismo variaciones en distintas hormonas, como las hormonas tiroideas, hormona de crecimiento (GH) y familia de IGFs, pueden influir en el inicio de la pubertad. La leptina puede desempeñar algún papel en el inicio y mantenimiento de la pubertad, se han descrito pacientes con falta de desarrollo puberal y obesidad severa y precoz producida por una mutación homozigota en el gen del receptor de la leptina, estos pacientes también tienen alterada la secreción de GH y de TSH. De igual forma se desconocen los mecanismos íntimos causantes de RCCP. El retraso en la activación del eje hipotálamohipófiso-gonadal se debe al retraso en la aparición de las señales metabólicas que normalmente inician la pubertad. En algunos

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casos familiares, podría tratarse de una variante menor de deficiencia en GnRH. Se sabe que influyen factores genéticos ya que el inicio de la pubertad se correlaciona con grupos étnicos, familiares y gemelos monocigotos. Algunos genes específicos, como el KAL, DAX1, SF-1, GPR54 y algunos factores de trascripción hipofisarios, podrían tener una función en el tiempo de inicio de la pubertad. El estado nutricional por sí mismo o modulando la expresión de algunos genes, como el de leptina, juega también un cierto papel en el inicio de la pubertad. Algunos factores neuroendocrinos, como GABA, neuropéptido Y y opioides endógenos pueden tener alguna acción en la regulación de GnRH. Otras neurotransmisores como glutamato, norepinefrina, dopamina, factores de crecimiento tumoral e incluso los disruptores endocrinos ambientales, potencialmente podrían formar parte de una compleja red entre las células gliales y el hipotalamo que regularían el inicio de la activación de GnRH(9).

Consecuencias En general, el niño con RCCP alcanza espontáneamente un desarrollo puberal normal y una talla normal para su familia. Sin embargo, algunos estudios muestran que algunos niños con RCCP no consiguen alcanzar su talla genética ni el pronóstico de talla basado en su edad ósea. Las causas de esta baja talla final no están claras pero se han implicado: talla más baja al inicio de la pubertad, menor duración del estirón puberal, menor pico de velocidad de crecimientos y alteraciones en las proporciones corporales con hábito eunucoide (acortamiento del segmento superior), debido a la deficiencia transitoria de hormonas sexuales, asociado, quizás, a un defecto transitorio de GH(10). Se discute la posible relación de RCCP con la falta de mineralización ósea, masa ósea total y posible aparición de osteoporosis. Probablemente, sin datos definitivos, el metabolismo óseo y la densidad mineral ósea son normales en estos niños(11). Algunas de las consecuencias más frecuentes de RCCP son los problemas psicológicos y ansiedad. Pueden variar desde una cierta preocupación al comparase con sus compañeros hasta verdaderas alteraciones psicopatológicas. Se han descrito conductas patológicamente subversivas y aumento del consumo de drogas y alcohol(12).

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Diagnóstico El diagnóstico d RCCP es un diagnóstico de exclusión de las demás causas de pubertad retrasada. El diagnóstico definitivo de RCCP es la demostración del inicio espontáneo de la pubertad, lo que inicialmente es imposible. La historia clínica permite conocer los antecedentes familiares de RCCP y el cuadro clínico: generalmente se trata de un varón, sin patología aparente, que presenta talla baja en relación con su talla familiar, deceleración de la velocidad de crecimiento en la pubertad, con ausencia del “estirón puberal” y falta de desarrollo puberal a la edad de sus compañeros. La edad ósea está siempre retrasada.

La evaluación inicial consta de historia clínica exhaustiva, exploración física, velocidad de crecimiento, edad ósea y determinaciones analíticas: LH, FSH, testosterona/estradiol, T4, TSH, hemograma, proteína C reactiva/velocidad de sedimentación, enzimas hepáticas, electrolitos y función renal, IGF1, IGFBP3, análisis de orina. En un segundo escalón diagnóstico se determinarán los parámetros diagnósticos de enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, prolactina, cariotipo, RMN craneal, ecografía pélvica, test de GnRH. En algunos casos se puede plantear el diagnóstico diferencial de RCCP con el defecto aislado idiopático de GH: en ambas situaciones hay talla baja, deceleración de la velocidad de crecimiento, edad ósea retrasada y falta de respuesta de GH a estímulos farmacológicos. La determinación de IGF-1, IGFBP3, y la realización de las pruebas farmacológicas de GH primadas con esteroides gonadales (administración de testosterona al niño o estrógenos a la niña) en los días previos a la realización de las pruebas, pueden ayudar a clarificar el diagnóstico, sin ser definitivas. El diagnóstico diferencial con el hipogonadismo, sobre todo hipogonadotrópico, en el que habrá una ausencia de desarrollo puberal e infertilidad es muy difícil, sobre todo en los momentos iniciales. En ambas situaciones los niveles de gonadotropinas y de esteroides sexuales son bajos. En ninguna de las dos situaciones existe respuesta de gonadotropinas en el test de GnRH. La administración pulsatil de GnRH tampoco consigue diferenciar las dos situaciones, ya que en ambas se produce un aumento similar de gonadotropinas(13).

Hipogonadismo hipogonadotrópico Se produce cuando falla la secreción pulsátil de GnRH, LH y FSH. Es la consecuencia de una gran variedad de alteraciones orgánicas o funcionales en el eje hipotálamo-hipofisario (Tabla II). Causas funcionales Son formas transitorias de hipogonadismo hipogonadotrópico en las que al corregir la alteración subyacente se restablece la normalidad en la secreción de GnRH. Para el pediatra general, junto con el RCCP, son las situaciones que exigen mayor grado de sospecha(5,8). • Ayuno: ya sea por hambre, ejercicio excesivo, o alteraciones psicológicas como la anorexia nerviosa. La inhibición de GnRH podría estar mediada por el aumento de la actividad hipotalámica de dopamina, opioides y CRH; o bien por los cambios metabólicos producidos al disminuir las cantidades de nutrientes que se detectarían a nivel de hígado o en el área postrema caudal del cerebro. Desde aquí se informa a las neuronas GnRH o a los efectores ligadores de estrógenos. Cuando se recupera el peso se recupera la secreción de GnRH de una forma parecida a lo que ocurre en la pubertad. El ejercicio físico exhaustivo, más de 15 horas semanales, puede retrasar la gonadarquia, independientemente de la pérdida de peso.

TABLA II. Causas de hipogonadismo hipogonadotrópico 1. Causas orgánicas: • Lesiones prenatales: – Lesiones embriológicas del SNC: displasia septo-óptica, anencefalia, holoprosencefalia – Síndromes polimalformativos • Lesiones adquiridas: – Tumores intra o extraselares: craneofaringioma. Astrocitoma, germinoma, glioma – Irradiación craneal – Hidrocefalia – Enfermedades infiltrativas: histiocitosis, sarcoidosis, hemocromatosis – Infecciones, alteraciones vasculares, traumatismos craneales, hipofisitis, síndome de silla turca vacía 2. Causas idiopáticas: – Síndome de Maestre de San Juan o Kallmann – Alteraciones genéticas: gen DAX-1, GnRH, receptor de GnRH, GPR54, PROP1 – Deficiencia de FSH por alteración en el gen de la subunidad beta – Deficiencia de LH por alteración en el gen de la subunidad beta – Deficiencias congénitas de múltiples hormonas hipofisarias 3. Causas Funcionales: – Ayuno – Ejercio físico – Enfermedades graves: sepsis, coma hepático, estrés severo, etc. – Enfermedades crónicas: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías, hemocromatosis, beta talasemia, síndrome de Cushing, obesidad, hipotiroidismo – Medicamentos: andrógenos, estrógenos, progestagénos, productores de hiperprolactinemia





Enfermedades graves: como insuficiencia hepática, sepsis, insuficiencia respiratoria, quemaduras, insuficiencia cardiaca, estrés severo físico o psíquico y, menos severo, en anestesia y cirugía. El fallo de GnRH se relaciona directamente con la gravedad de la enfermedad subyacente. Algunos medicamentos usados en estas situaciones también pueden ser en parte responsables de estas alteraciones. Enfermedades crónicas: enfermedad celiaca: además de las formas clásicas existen formas oligosintomáticas caracterizadas por la talla baja y el retraso del crecimiento y de la pubertad. En la enfermedad inflamatoria crónica intestinal el síntoma inicial puede ser un retraso de crecimiento y pubertad y después aparecer las manifestaciones digestivas e inflamatorias. Hepatopatías: en cualquier tipo de cirrosis puede aparecer un hipogonadismo. La lesión fundamental es primariamente gonadal, pero cuando aparece la insuficiencia hepática se asocia un hipogonadismo hipogonadotropo. Hemocromatosis: se producen depósitos de hierro en los gonadotropos, por lo que no responden a GnRH. Beta talasemia: los depósitos de hierro por las múltiples transfusiones y la eritropoyesis ineficaz conducen a un hipogonadismo hipogonadotrópico y ocasionalmente a defecto gonadal primario. Síndrome de Cushing y administración de glucocorticoides: se produce una disminución en los niveles y pulsatilidad de las gonadotropinas en respuesta a GnRH. Obesidad: algunos síndromes asocian obesidad e



hipogonadismo y se han descritos pacientes con obesidad, falta de desarrollo puberal y y alteración en un gen del receptor de la leptina. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida la función hipotálamo-hipófisogonadal es normal. Se han descrito en ocasiones disminución en los niveles de T, SHBG y LH, pero con respuesta normal a GnRH y elevación de niveles de estrógenos. No se conocen los mecanismos íntimos productores de estas alteraciones. Hipotiroidismo: puede haber un hipogonadismo debido a hiperprolactinemia. Medicamentos: los andrógenos, estrógenos, progestinas y esteroides anabólicos producen hipogonadismo-hipogonadotrópico. El exceso de esteroides anabólicos utilizados en atletas disminuye los niveles de T, DHT y espermatogénesis. La supresión que producen es reversible aunque puede persistir 16 meses tras la retirada de esteroides. Drogas que causan hiperprolactinemia, como narcóticos y cocaína entre otras.

Hipogonadismo hipergonadotrópico (fallo gonadal primario) Es el resultado de la lesión gonadal que afecta la producción de esteroides sexuales, producción de gametos o ambas. Se caracteriza por la disminución de testosterona/estradiol con niveles elevados de gonadotropinas. Esta elevación de gonadotropinas se demuestra en la determinación basal o, en los

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TABLA III. Causas de hipogonadismo hipergonadotrópico Niño • Alteraciones genéticas en el receptor de gonadotropinas: – Hipofunción del receptor de LH – Hipofunción del receptor de FSH – S. de glicoproteínas deficientes en carbohidratos

Niña • Alteraciones genéticas en el receptor de gonadotropinas: – Hipofunción del receptor de LH – Hipofunción del receptor de FSH – S. de glicoproteínas deficientes en carbohidratos

• – – –

• – – –

Alteraciones cromosómicas: Síndrome de Klinefelter Síndrome de Down Síndrome de Noonan

Alteraciones cromosómicas: Síndrome de Turner y variantes Disgenesia gonadal mixta Deleciones pe X4q22

• Alteraciones genéticas que conllevan alteraciones en la diferenciación sexual

• Alteraciones en el desarrollo del ovario – Disgenesia ovárica

• Defectos genéticos en la biosíntesis de esteroides sexuales suprarrenales y gonadales.

• Asociaciones sindrómicas

• Síndromes de resistencia total o parcial a los andrógenos • Anorquia: – Congénita – Secundaria • Criptorquidia • – – – – – – – – –

Enfermedades crónicas: Anemia falciforme Distrofia miotónica Fibrosis quística Insuficiencia renal Lesión medular Enfermedad tiroidea autoinmune Diabetes Mellitus Neoplasias Infecciones: HIV, parotiditis, lepra

• – – –

Alteraciones en la síntesis y acción de esteroides: Pesudohipoparatiroidismo 1ª SF1, Star, CYP1a, HSD3B2, Cyp17, aromatasa, HSD17B2,AIS, SRD5A2,

• Ooforitis autoinmune • Enfermedades metabólicas: galactosemia, enfermedades de depósito • Hiperandrogenismo/ ovario poliquístico • Radioterapia pélvica/espinal • Quimioterapia

• Quimioterapia/Irradiación gonadal • Asociaciones sindrómicas • Traumatismo y torsión testicular • Medicamentos

casos mas leves, al estimularlas con GnRH. Puede estar producido por distintas causas (Tabla III).

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Tratamiento El fin del tratamiento de la pubertad retrasada es la inducción de caracteres sexuales secundarios y mejoría de la talla sin causar efectos secundarios. El tratamiento es diferente si se trata de un RCCP o un hipogonadismo. En el hipogonadismo funcional generalmente al mejorar la enfermedad subyacente y recuperar un buen estado nutricional la pubertad se inicia espontáneamente; en algunos casos puede ser necesario un tratamiento específico inductor de la pubertad. En el hipogonadismo permanente, además e inducir la pubertad, el trata-

miento irá encaminado a mantener los caracteres sexuales y, si es posible, a conseguir fertiidad. Nos referiremos exclusivamente al tratamiento de la pubertad retrasada debido a RCCP. El RCCP se trata muchas veces de un trastorno benigno con resolución espontánea, por lo que una buena opción terapéutica es tranquilizar al paciente y su familia y adoptar una actitud expectante. Sin embargo, la posibilidad de un deterioro en la talla final y/o la asociación con alteraciones psicopatológicas severas hace que se plantee el tratamiento médico(5,6,8,14). En los niños la inducción de la pubertad se realiza habitualmente con ésteres de testosterona (enantato, cipionato o propionato), administrados por vía im, a dosis bajas (50 mg cada mes durante 3-6 meses).

Se han utilizado otros compuestos, como oxandrolona oral, que aunque infrecuente puede producir una grave hepatotoxicidad, y parches y geles de testosterona, con una experiencia clínica todavía limitada. Durante el tratamiento se controlará la aparición de caracteres sexuales: aparición de vello pubiano, aumento de tamaño del pene y generalmente del volumen testicular, así como la velocidad de crecimiento y maduración ósea. En las niñas, donde el RCCP es mucho menos frecuente, se debe posponer el tratamiento hasta al menos una edad ósea de 12 años y una edad cronológica de 13-14 años. Los compuestos a utilizar son estrógenos orales (estrógenos equinos conjugados, etinilestradiol, 17-beta estradiol). En cualquier caso la dosis inicial debe ser muy baja para ir aumentando lentamente, con objeto de no deteriorar la talla final y obtener un crecimiento de las mamas estéticamente aceptable. Al cabo de unos 10-12 meses se asociarán progestágenos para realizar una pauta cíclica de tratamiento y conseguir menstruaciones. Los parches transdérmicos de 17 beta estradiol se perfilan como una buena alternativa terapéutica, pudiendo fragmentarlos para obtener una liberación menor de estrógenos, pero no hay todavía una amplia experiencia clínica.

Otros tratamientos • Hormona de crecimiento: su utilización en los niños con RCCP y mal pronóstico de talla acelera la velocidad de crecimiento. Los resultados finales del tratamiento con GH en niños con talla baja idiopática o “variantes normales” de la talla baja, donde se incluyen pacientes con talla baja genética/familiar y RCCP, parecen indicar que se puede obtener un incremento de la talla final, en relación al pronóstico de talla inicial(15). Hacen falta más estudios, amplios y con resultados de talla final, para preconizar el tratamiento con GH en el RCCP. • Gonadotropinas: en niños se ha utilizad la gonadotropina coriónica humana (HCG) sola o asociada a FSH, con objeto de estimular la producción testicular de testosterona y aumentar el volumen testicular. En el RCCP simple no tiene más ventajas que los ésteres de testosterona, es más cara y obliga a inyecciones im al menos semanales. • Inhibidores de la aromatasa (letrozol) asociado a testosterona: su teórica ventaja se basa en el retraso en la maduración ósea que produce el letrozol, con lo que la testosterona induciría los caracteres sexuales secundarios sin aceleración de la edad ósea y con mejoría del pronóstico de talla. La experiencia clínica es muy poca(16). Retraso puberal asociado a enfermedades crónicas En este caso el tratamiento se basa en el tratamiento etiológico propiamente dicho, que consigue la recuperación tanto del crecimiento como de la progresión del desarrollo sexual, siempre que el tratamiento sea eficaz. En algunas enfermedades se ha intentado la utilización de hormona de crecimiento como es el caso de la insuficiencia renal crónica, donde se utiliza con criterios específicos(6).

Hipogonadismo En general se dispone de dos tipos de tratamiento. Por un lado los esteroides sexuales que inducen y mantienen los caracteres sexuales secundarios y por otro, las gonadotropinas y GnRH en pulsos que inducen la pubertad y la fertilidad. Es importante recordar que la administración de los fármacos debe ser gradual para simular la progresión fisiológica de la pubertad y evitar cierres precoces de las epífisis. Hipogonadismo hipogonadotrópico Los objetivos del tratamiento son: 1. Eliminar la causa si es posible. 2. Corregir las deficiencias hormonales asociadas. 3. Inducir un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y mantenerlos con una función sexual normal. 4. Conseguir la fertilidad. 5. Alcanzar el máximo posible de masa ósea. En el hombre, para inducir la pubertad el tratamiento consiste en la administración de gonadotropina coriónica humana (HCG) inicialmente, que permite el aumento testicular y posteriormente testosterona o ésta última desde el principio. Además se puede emplear FSH también para aumentar el tamaño testicular aunque resulta más costoso y complejo. También se puede iniciar el tratamiento con la aplicación de GnRH púlsatil. Esta última opción sería la mas fisiológica, pero precisa la integridad de la hipófisis(13). La testosterona no sólo induce y mantiene los caracteres sexuales secundarios sino que además estimula el crecimiento. La edad de inicio del tratamiento es a partir de los 12,5 años. Los fármacos más utilizados en adolescentes son los ésteres de acción prolongada como el enantato de testosterona intramuscular cada 3-4 semanas, que alcanza los máximos niveles a los 7-10 días de su administración, disminuyendo a partir de los 14 días. El tratamiento se inicia con dosis de 25-50 mg durante 6 meses, a los 6-12 meses se continúa con 100 mg cada 2-3 semanas durante 6-12 meses y finalmente se pasa a 250 mg cada 2-3 semanas de forma definitiva. Los cambios clínicos se observan a partir de los 3-6 meses de tratamiento y se completan a los 3 años aproximadamente. Además se pueden utilizar otras vías de administración como la vía oral o sublingual, transdérmica en la región genital o extragenital, entre otros. Sin embargo, el enantato de testosterona en estas edades es el más práctico al garantizar el cumplimiento del tratamiento, es poco costoso y tiene menos efectos secundarios. El tratamiento se puede demorar en los casos en los que existe un déficit de GH asociado, con el objeto de mejorar la talla. En el momento actual el objetivo fundamental es obtener preparados depot de más larga duración como el buciclato de testosterona que dura hasta 12 semanas, o microcápsulas biodegradables de testosterona, entre otros(5). Para inducir la espermatogénesis se requiere posteriormente tratamiento con HCG asociado a FSH con buenos resultados. El empleo de GnRH no parece mejorar los resultados de los anteriores con mayor coste y complejidad de administración(17).

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En las mujeres el tratamiento se inicia con una edad ósea de 11-12 años. El fármaco de elección es el etinil estradiol oral, 50 ng/k/día; a los 3-6 meses se administran 100 ng/día durante 2-3 años, duplicándose posteriormente la dosis. A partir de aquí se administra tratamiento cíclico con estrógenos-progestágenos durante 3 semanas con pausa de 1 semana entre ciclos. También se pueden utilizar parches transdérmicos, con la ventaja de evitar el paso hepático. El tratamiento con GnRH nativo en administración pulsátil es otra opción en el hipogonadismo de causa hipotalámica(18).

Hipogonadismo hipergonadotrópico Los objetivos del tratamiento son: 1. Desarrollar los caracteres sexuales secundarios. 2. Acelerar el crecimiento. 3. Inducir el estirón puberal y optimizar la talla adulta. 4. Evitar el daño psicológico. 5. Asegurar un potencial sexual normal. 6. Conseguir fertilidad en aquellos casos que sean posibles. El tratamiento de elección en el hombre adolescente es el enantato de testosterona administrando 50 mg mensuales durante 6 meses, 100 mg mensuales durante 1 año y 250 mg cada mes posteriormente. En la mujer el tratamiento consiste en etinilestradiol y estrógenos conjugados equinos por vía oral(5). BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Sánchez A, Rodríguez Arnao J, Rodríguez Arnao MD. Pubertad precoz. En: Pombo M, ed. Tratado de Endocrinología Pediátrica. Mc Graw Hill; 2002. p. 719-41. 2. Grumbah MM. The neuroendocrinology of human puberty. Horm Res 2002; 57 (suppl 2): 2-14. 3. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44 (235): 291-303. 4. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970; 45 (239): 13-23. 5. Mayayo E, Labarta Jl, Ferrández A. Pubertad retrasada. Hipogonadismos. En: Pombo M, ed. Tratado de Endocrinología Pediátrica. Mc Graw Hill; 2002. p. 742-98.

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Corazones desbocados. Trastornos funcionales del aparato cardiovascular en el adolescente M. Fuster Siebert Sección de Cardiología Pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela, España

PALPITACIONES El paciente se queja de palpitaciones cuando es consciente de la actividad de su corazón, porque los latidos son más fuertes, más rápidos, o irregulares(9,11). Las palpitaciones pueden ser aisladas, en ráfaga, prolongadas, o persistentes. Las palpitaciones aisladas suelen deberse a extrasístoles(8). Los pacientes que las perciben pueden describirlas así: “una parada del corazón seguida de un vuelco, como si el corazón le saltara por la garganta”. La pausa se debe a que el latido extrasistólico es débil o inapreciable, porque es precoz y el ventrículo no se llenó bien, y además le sigue una pausa postextrasistólica. Cuando el paciente refiere palpitaciones en ráfaga pensaremos en extrasístoles frecuentes o en colgajos de taquicardia. Las palpitaciones, como las arritmias, hay que diagnosticarlas y tratarlas dentro de su contexto clínico. Unas palpitaciones aisladas en un adolescente por lo demás asintomático, sin antecedentes, con una exploración física normal, y en cuyo ECG no hay nada patológico o sólo extrasístoles aisladas, probablemente carezcan de importancia. En cambio, una taquicardia sinusal sostenida, sin datos de cardiopatía en la exploración física y con un ECG por lo demás normal, obliga a considerar causas extracardíacas: anemia, hipertiroidismo, ansiedad, determinados medicamentos, etc. Las alternativas diagnósticas y etiológicas son demasiadas para poder contemplarlas exhaustivamente en este artículo, pero debe quedar claro lo siguiente: unas extrasístoles aisladas y uniformes son compatibles con un corazón sano si el resto de la historia personal y familiar, la exploración física y el ECG así lo sugieren. La presencia de síncopes, la coincidencia con procesos infecciosos, y los antecedentes familiares de muerte súbita, p. ej.: obligan a adoptar una actitud cautelosa y a profundizar en el estudio. El paciente suele alarmarse porque teme que el corazón no reanude su actividad tras una de las pausas y le sobrevenga la muerte. Es probable que no lo diga tan explícitamente, pero le ronda en el subconsciente. Por eso, si llegamos a la conclusión de que tiene extrasístoles aisladas y el corazón sano, le reconfortará que le expliquemos, con el ECG ante sus ojos, el por qué de sus sensaciones, y que invirtamos su interpretación: “no tienes latidos de menos, no tiene fallos; al revés, tienes latidos de más, de propina, aunque no los percibas”. Al fin y al cabo las extrasístoles en un corazón sano son la expresión de un mecanismo natural diseñado para evitar que el corazón se pare. MOLESTIAS Y DOLORES TORÁCICOS Suelen carecer de substrato orgánico apreciable(10) y se resuelven con una historia clínica detallada (traumatismos, esfuer-

zos físicos, procesos intercurrentes, etc.), una exploración física minuciosa bien dirigida, un ECG, unas radiografías de tórax y, a veces, unos análisis clínicos. Con todo, siempre tendremos en mente las enfermedades pleuropulmonares, la pericarditis, etc. La cardiopatía isquémica (angina de pecho, infarto agudo de miocardio) es posible pero excepcional; es una enfermedad muy frecuente en adultos, rarísima en adolescentes: coronarias anómalas, Kawasaki previo, pseudoxantoma elástico, cocaína, etc. No obstante, el miedo a la cardiopatía isquémica y a sus complicaciones (infarto, muerte súbita) gravita sobre el ánimo del enfermo, de sus padres, y de los médicos, y a veces parasita el enfoque del problema en la adolescencia, llevando el proceso diagnóstico por derroteros algo irreales y poco prácticos. Las “punzadas” aisladas, fugaces, caprichosas, preferentemente en reposo, no suelen deberse a enfermedad demostrable. Son más frecuentes en los adolescentes asmáticos y en períodos de estrés. La causa es desconocida, y como no tienen epónimo, se hace difícil convencer y tranquilizar al paciente y a sus padres. Podríamos llenar el vacío llamándole síndrome de Texidor(2). Si le ponemos un nombre a lo que siente el paciente reducimos la ansiedad provocada por la incertidumbre. La inspección ocular y sobre todo la palpación (presionando en los puntos donde se localiza la molestia) del tórax deben ser pacientes y minuciosos por su rentabilidad. El dolor puede venir de la caja torácica, de un punto traumatizado o inflamado; la costocondritis es más frecuente que el síndrome de Tietze en los adolescentes(2). Cuando la presión en el epigastrio resulte dolorosa(17) pensaremos en un posible origen digestivo (gastritis, gastroduodenitis, esofagitis), una vez descartada la xifodinia. La costilla deslizante es infrecuente, pero fácil de diagnosticar: la presión costal en la línea axilar media despierta el dolor(18). Cuando el dolor aumenta en inspiración tendremos en cuenta un posible origen pleural o pericárdico. La sospecha de pericarditis se refuerza si el dolor aumenta con el supino y se alivia al sentarse o ponerse de pie. La auscultación metódica y la búsqueda de roces forman parte inexcusable de la exploración. El ecocardiograma es la exploración ideal para descartar la presencia de derrame pericárdico; en la pericarditis se inflama el miocardio adyacente y los análisis clínicos (CK, CK-MB, troponina I, mioglobina) contribuyen al diagnóstico. Si el dolor aparece con el ejercicio físico y se alivia con el reposo estamos obligados a realizar una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma. Cuando no encontremos explicación orgánica y nuestras palabras no tranquilicen al paciente y a sus padres debemos

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recordar la posibilidad de ansiedad, ataques de pánico o depresión(4,6,13).

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SÍNCOPE Es una pérdida de conocimiento y de tono postural de corta duración, con recuperación espontánea y sin secuelas(22). El síncope vasovagal es, con mucho, el más frecuente entre los adolescentes, y para el diagnóstico son suficientes la historia clínica muy detallada (“detectivesca”), la exploración física, un ECG, y unos análisis clínicos elementales. La historia clínica es muy sugestiva en los llamados síncopes situacionales: los que suceden durante el arreglo del cabello(3), en la iglesia, en aglomeraciones, durante la extracción de sangre, la administración de vacunas intramusculares, al sufrir una herida, durante sus curas, etc. Son motivos de alerta y desconfianza los síncopes relacionados con la natación, los provocados por ruidos, emociones o risa, la presencia de antecedentes familiares de muertes súbitas en jóvenes, el que sean precedidos de palpitaciones o coincidan con ellas, y la ausencia de pródromos. Ocasionalmente un síncope vasovagal puede presentar convulsiones, pero éstas obligan a ampliar el estudio y a descartar otras causas más serias, cardíacas o neurológicas(5,7). La prueba de la mesa basculante(16) no se hace de rutina. No es obligada cuando el síncope es único, o infrecuente, cuando responde a las recomendaciones médicas y el diagnóstico de vasovagal benigno parece obvio. La interpretación automática de los electrocardiógrafos computadorizados que suelen estar a nuestra disposición hoy día es muy fiable cuando dice “normal”. En otras palabras: los falsos negativos son escasos, los falsos positivos son frecuentes. Causas de falso positivo son: olvidarse de introducir la fecha de nacimiento o la edad (el aparato interpreta el ECG, por defecto, como si fuera de un adulto); la mala colocación, fuera del sitio convenido, de los electrodos precordiales (p. ej.:, si V1 y V2 están muy altos puede aparecer un falso bloqueo incompleto de rama derecha). En los adolescentes varones sanos el diagnóstico automático de “posible hipertrofia del ventrículo izquierdo” basado en criterios de potencial no es raro; nos obliga a hacer un ecocardiograma para medir las dimensiones del ventrículo izquierdo, y es frecuente que el resultado sea normal e invalide la sugerencia del ECG. A la hora de examinar el ECG debemos excluir: QTc prolongado (normal hasta 440 ms)(21), síndrome de Wolf-ParkinsonWhite (PR corto y onda delta) y otras preexcitaciones, síndrome de Brugada (bloqueo de rama derecha con punto J elevado en precordiales derechas)(21), bloqueo auriculoventricular, datos sospechosos de miocardiopatía hipertrófica (hipertrofia del ventrículo izquierdo, alteraciones de la repolarización, alteraciones en la despolarización auricular)(25). El diagnóstico de síncope vasovagal en un adolescentes cuya historia clínica personal (pródromos, situación, etc.) y familiar (ausencia de muertes súbitas; posibles casos similares) encaja típicamente, y que tiene una exploración física normal y un ECG rigurosamente normal, tiene muchas probabilidades

de ser acertado; no estamos obligados a multiplicar las exploraciones. Es preferible dedicar nuestro tiempo a hablar con el paciente y con sus padres para explicarles el mecanismo de producción y las medidas preventivas que reducen su frecuencia: aumento de ingesta de agua y sal, maniobra de cruzar y tensar las piernas, evitar situaciones que provocan el síncope, etc. SÍNDROME DE DA COSTA Es un conjunto de síntomas que limitan el esfuerzo o trastornan el reposo(24). Es discutible como entidad nosológica precisa, pero su conocimiento tiene indudable utilidad clínica(20). El paciente tiene disnea suspirosa, palpitaciones, fatiga, cansancio matutino (el sueño no es reparador), molestias inframamarias izquierdas, hiperestesia, vértigo, sensación de lejanía, de cabeza hueca o de casco, sudación excesiva en palmas de manos, plantas de pies y axilas, cefaleas, incluso síncopes, dificultad para concentrarse. Es frecuente que los pacientes sean de constitución asténica, de poca comida y fácilmente estresables. Toma el nombre de Jacob Mendes da Costa (18331900), que atendió numerosos casos de “corazón irritable” durante la Guerra Civil norteamericana y los publicó en 1871(1,14). Thomas Lewis (1881-1945) vio casos similares, que calificó de “corazón del soldado” y “síndrome de esfuerzo”, durante la Gran Guerra, y los publicó en 1919. Actualmente siguen apareciendo trabajos sobre este síndrome bajo otros nombres, como el de astenia neurocirculatoria, que permiten albergar esperanzas de que algún día puedan perfilarse sus variantes y sus mecanismos etiopatogénicos como alteraciones del sistema nervioso vegetativo(12). Debemos procurar establecer un diagnóstico más concreto, si es posible, considerando opciones emparentadas, como la intolerancia al ortostatismo(23), la hipotensión ortostática, el síndrome de taquicardia postural ortostática(12), las crisis de pánico (palpitaciones, dolor torácico, desmayo)(6), el síndrome de fatiga crónica. La disregulación ortostática guarda relación con factores psicosomáticos(15,19). BIBLIOGRAFÍA 1. Bliss M. William Osler: una vida entregada a la medicina. Traducción de Manuel Fuster Siebert. Madrid: Ergon; 2006. p. 148, 154, 365. 2. Coleman WL. Recurrent chest pain in children. Pediatr Clin North Am 1984; 31: 1007-26. 3. Couceiro Gianzo JA, Sánchez Santos L, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez, Fuster Siebert M. Síncope y cuidados del cabello. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 801-3. 4. Diler RS, Birmaher B, Brent DA, Axelson DA, Firinciogullari S, Chiapetta L, Bridge J. Phenomenology of panic disorder in youth. Depress Anxiety 2004; 20: 39-43. 5. Eirís-Puñal J, Rodríguez-Núñez A, Fernández-Martínez N, Fuster M, Castro-Gago M, Martinón JM. Usefulness of the head-upright tilt test for distinguishing syncope and epilepsy in children. Epilepsia 2001; 42: 709-13. 6. Essau CA, Conradt J, Petermann F. Frequency of panic attacks and panic disorder in adolescents. Depress Anxiety 1999; 9: 19-26. 7. Fuster M, López C, Rodríguez A, Eirís J, Martinón JM. Mediumterm follow-up of patients with asystole during head-up tilt test (abstract). Cardiology in the Young 1998; 9 (supl. 1): 32.

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Mesa Redonda

Riesgos nutricionales en la adolescencia ¿estamos ante una epidemia? Introducción M.T. Muñoz Calvo Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

INTRODUCCIÓN Unas normas nutricionales adecuadas en la infancia y la adolescencia son fundamentales, no sólo para el crecimiento, la maduración y el óptimo estado de salud, sino para el establecimiento de unos futuros hábitos dietéticos. Es importante señalar que en estas etapas se establece el final de la maduración psicológica con patrones de conducta individualizados, donde los factores ambientales desempeñan un papel preponderante. Los adolescentes se encuentran en una situación de riesgo nutricional a causa de sus hábitos alimentarios: en general no desayunan, sustituyen las comidas principales por comidas rápidas y bebidas blandas y se incrementa la ingesta de calorías vacías, todo lo cual influye negativamente en su salud(1). Hay que vigilar el estado nutricional, porque es frecuente encontrar a jóvenes que realizan diversos tipos de dieta sin control o simplemente omiten algunas comidas, en un momento de su vida en que los requerimientos energéticos son elevados(2). Además, existen situaciones especiales, como la adolescente embarazada y el adolescente deportista o vegetariano, que precisan un control nutricional más estricto. Así pues, la gran variabilidad individual a esta edad hace que las necesidades dietéticas varíen de forma considerable de un adolescente a otro, siendo obligada la planificación nutricional individualizada(3). En la actualidad se observa la casi desaparición de enfermedades carenciales por déficit alimentario; por el contrario, existe un marcado incremento de las enfermedades “de la civilización”, bien representadas por los trastornos del comportamiento alimentario, la obesidad, las dislipemias, la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO (TCA) Los TCA suponen un problema relevante de salud pública en los países desarrollados por su prevalencia, gravedad, curso clínico prolongado, tendencia a la cronificación, necesidad de tratamiento especializado y frecuente hospitalización. Aunque fueron reconocidos hace más de dos siglos en los países occidentales, se ha producido un incremento progresivo de su incidencia y prevalencia en los últimos años debido, fundamentalmente, a factores socioculturales. En la actualidad constituyen la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes. La Asociación Americana de Psiquiatría, en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), clasifica estos trastornos en anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados(4).

La prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en un estudio reciente realizado en nuestro país en adolescentes, se obtuvo una prevalencia del 0,1% en anorexia nerviosa, del 0,7% en bulimia y del 2,8% en TCA no especificados; en suma, el 3,7% de la población española estudiada padece algún tipo de TCA(5). La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomática que se caracteriza por una pérdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente, que le conduce a una malnutrición progresiva y rasgos psicopatológicos peculiares (distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad)(6). Suele aparecer al final de la etapa puberal, a los 13 ó 14 años de edad, con un pico de incidencia entre los 15 y 18 años. También se han descrito casos de comienzo precoz, durante el inicio del desarrollo puberal (entre los 7 y 9 años) y un mayor número de casos en ciertos grupos como por ejemplo bailarinas, modelos, gimnastas, atletas, homosexualidad en varones, problemas médicos crónicos que afectan a la autoimagen (diabetes, fibrosis quística, escoliosis, obesidad, colitis ulcerosa, entre otros)(5). Así mismo parece existir una mayor vulnerabilidad individual en las chicas puberales o adolescentes, sobre todo si llegan a la menarquia con un índice de masa corporal (IMC) alto o bajo, con ciertos rasgos de personalidad como baja autoestima, trastornos afectivos, perfeccionistas, problemas de identidad, elevado rendimiento escolar y tendencia a la sobrecarga de actividades. También es más frecuente en hermanos de enfermos y en familias con antecedente de TCA o trastornos afectivos(6). La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por la aparición de episodios de descontrol alimentario que llevan al paciente a efectuar un consumo rápido de grandes cantidades de comida (atracón). Son habituales, a continuación, las actuaciones encaminadas a neutralizar los efectos de dichos atracones (ya sea mediante inducción del vómito, ejercicio intenso, dietas muy restrictivas, utilización de diuréticos o laxantes)(4). La etiología de los TCA es multifactorial, incluyendo factores genéticos, biológicos, psicosociales y culturales. Deben coexistir varios de ellos para facilitar la aparición y el desarrollo de la enfermedad y deben ser específicos para cada persona, pudiendo coincidir en un momento determinado(7). Hasta el momento actual no se ha identificado ningún marcador específico que predisponga el desarrollo de la enfermedad. Los estudios se están centrando en el análisis de los polimorfismos de genes relacionados con el control del peso corporal y con las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas(8). Las pacientes con TCA presentan frecuentemente trastornos de la personalidad, teniendo una baja autoestima y una

gran ansiedad. Son introvertidos, obsesivos, perfeccionistas y tienen la impresión de ser poco efectivos, a pesar de que la realidad muestra lo contrario. Además, los pacientes con AN que realizan maniobras purgativas son impulsivos, con tendencia a robar y suelen tener problemas con el alcohol y las drogas. Es significativo en estos pacientes cómo la pérdida de la autoestima y del autocontrol se singularizan realizando una dieta. Esta actividad, culturalmente bien vista y a la que se suelen añadir otras actividades útiles, como estudiar gran cantidad de horas o realizar intenso ejercicio físico, produce una mejoría temporal. La malnutrición provoca una serie de alteraciones, tanto físicas como psíquicas, determinando que el rendimiento escolar y mental y la capacidad para relacionarse socialmente se alteren, produciendo una nueva disminución de la autoestima o del autocontrol; a ello se responde con una restricción de alimentos aún más acentuada, con lo que se perpetúa una peligrosa cascada de acontecimientos(4). Las familias de estos pacientes muestran ciertos rasgos comunes, son familias sobreprotectoras con cierto grado de rigidez y con cierta incapacidad para resolver sus propios conflictos. La figura materna se describe como controladora de la familia y la figura paterna como distante. En muchas familias el paciente solo es reconocido como individuo a partir del momento del desencadenamiento de la enfermedad y éste ejerce cierta tiranía manteniendo la enfermedad para seguir siendo el centro de atención familiar(9). La personalidad de la adolescente es muy vulnerable, recibe gran cantidad de información que no asimila y le crea tensiones sobre problemas propios de su edad, como la sexualidad, la competitividad, el individualismo, la independencia del entorno familiar, entre otras. Es bien sabido que cada época histórica fija prototipos, marca algunas modas e impone un canon de belleza al uso. Este último, desde hace dos décadas es para la mujer la delgadez corporal y para el hombre cierta fortaleza física. En este final de milenio los esteorotipos se difunden, sobre todo, a través de la publicidad. Y ésta se ocupa de transmitir consignas repetitivas: cuál debe ser el peso y la figura ideales, cómo tener un cuerpo perfecto, qué tipo y grado de ejercicio hay que realizar para lograrlo, y qué dietas milagrosas hay para adelgazar. OBESIDAD La obesidad es un fenómeno que si bien presenta cierta disparidad étnica y poblacional, es cada día más frecuente tanto en los países desarrollados como en los de economía emergente(10). Aunque existe cierto condicionamiento genético(11) y las causas que favorecen su aparición son complejas, estudios llevados a cabo con perspectiva secular han puesto de relieve que el proceso de globalización que afecta a los hábitos de alimentación y actividad física, es un factor determinante. En cuanto a sus efectos, un repaso a los trabajos publicados muestra con claridad un amplio espectro que va desde las alteraciones hormonales y metabólicas a las ortopédicas, pasando por las psicológicas que se derivan de cierta discri-

minación social(12). Además, investigaciones de carácter longitudinal han puesto de relieve la positiva relación de la obesidad en la infancia con la morbimortalidad del adulto, así como la importancia de su prevención a través de un oportuno diagnóstico(13). Los diferentes Comités de Pediatría y Nutrición recomiendan utilizar el índice de masa corporal [IMC= peso (kg)/talla2 (m)] como el parámetro que mejor define la obesidad en la infancia y la adolescencia, definiéndose el sobrepeso cuando el IMC se encuentra entre +1 desviación estándar (DE) y +2 DE o superior al percentil 85, y obesidad cuando este índice es superior a + 2DE o superior al percentil 95, para la edad y sexo(14). En el año 2000 se publicó el estudio enKid, un estudio transversal realizado en población española seleccionada aleatoriamente, entre los individuos de 2 y 24 años de edad(15). La prevalencia de obesidad en este grupo de edad en España se estima en un 13,9% y la de sobrepeso en 12,4%, siendo mayor en los varones (15,6% frente a un 12% en mujeres. Los niveles socioeconómicos y culturales más bajos tienen las tasas mayores de prevalencia. Otros factores que aparecen ligados a una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, aunque con ciertas diferencias entre grupos de edad son: el peso al nacer por encima de 3.500 g, la lactancia materna de menos de 3 meses de duración, la ingesta grasa por encima del 40% del total, el consumo de embutidos, bollería y refrescos azucarados, y el tiempo medio dedicado a actividades sedentarias. El estudio AVENA (alimentación y valoración del estado nutricional en adolescentes) desarrollado en nuestro país en el período 2000-2002, demuestra una prevalencia de sobrepeso más obesidad en adolescentes de 13 a 19 años, del 25,6 y 19,1% en hombres y mujeres, respectivamente(16). La obesidad constituye un problema de salud ya que se acompaña de un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad ligado a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial, trastornos cardiovasculares y otras complicaciones como apnea obstructiva del sueño, problemas ortopédicos y psicológicos(11). La prevención de la obesidad debe comenzar en la primera época de la vida, identificando los sujetos de riesgo a partir de una historia clínica detallada, en la que se consideran fundamentales los antecedentes familiares. Como medidas preventivas, es importante fomentar la lactancia materna, retrasar la introducción de alimentos lácteos en la dieta del lactante, promover campañas de educación sanitaria con información dietética en la infancia y la adolescencia y, por último, fomentar la actividad física(17). Las estrategias para la prevención de la obesidad deben iniciarse en Atención Primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del niño con riesgo de obesidad y con programas desarrollados en el medio escolar(18,19). Se deben recomendar prácticas alimentarias saludables, entre las que destacan: • Crear costumbres culinarias sanas en el hogar: alimentos bajos en grasa y raciones de tamaño pequeño, evitando la ingesta de bebidas azucaradas (refrescos).

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Reducir el número de comidas fuera del hogar (hipercalóricas y ricas en grasa) hasta un máximo de una vez a la semana. • Enseñar a los adolescentes que hay comidas sanas y otras que no lo son. Incentivar la elección de alimentos sanos, y nunca emplear la comida como recompensa. • Acostumbrar a los adolescentes a que coman en lugares y horarios asignados para ello. Evitar el “picoteo” fuera de las comidas. • Esforzarse en ofrecer los alimentos recomendables de la forma más apetecible para cada adolescente en concreto. Hay que evitar que una dieta restrictiva pueda dar paso a un trastorno del comportamiento alimentario. Es conveniente sensibilizar a la opinión pública y al personal sanitario de que la obesidad puede llegar a ser imposible de curar, y que la identificación precoz de los niños obesos y su correcto tratamiento puede, al menos, reducir la intensidad de este trastorno. BIBLIOGRAFÍA 1. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gilman MW, Lichtenstein AH, et al. American Heart Association. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117: 544-59. 2. Troiano RP, Briefel RR, Carroll MD, Bialostosky K. Energy and fat intakes of children and adolescents in the United States: data from the national health and nutrition examination surveys. Am J Clin Nutr 2000; 72: 1343S-1353S. 3. Millward DJ, Jackson AA. Protein/energy ratios of current diets in developed and developing countries compared with a safe pro-

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tein/energy ratio: implications for recommended protein and amino acid intakes. Public Health Nutr 2004; 7: 387-405. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV Washington, DC: Amer Psychiatric Association, 1994. 5. Rodríguez-Cano T, Beato-Fernández L, Belmonte-Llario A. New contributions to the prevalence of eating disorders in Spanish adolescents: detection of false negatives. Eur Pychiatry 2005; 20: 173-8. 8. Enoch MA, Kaye WH, Rotondo A, Greenberg BD, Murphy DL, Goldman D. 5-HT2A promoter polymorphism -1438 G/A, anorexia nervosa, and obsessive-complulsive disorder. Lancet 1998; 351: 17856. 9. Macdonald AJ. Personality subtypes and cognitive impairment in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 2006; 188: 87-8. 10. Kimm SY, Obarzanek E. Childhood obesity: a new pandemic of the new millennium. Pediatrics 2002; 110: 1003-7. 11. Clement K, Ferre P. Genetics and the pathophysiology of obesity. Pediatr Res 2003; 53: 721-5. 12. Racette SB, Deusinger SS, Deusinger RH. Obesity: overview of prevalence, etiology, and treatment. Phys Ther 2003; 83: 276-88. 13. Wabitsch M. Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consecuences for later health outcome. Eur J Pediatr 2000; 159: S8-S13. 14. Daniels SR, Khoury PR, Morrison JA. The utility of body mass index as mesure of body fitness in children and adolescents: differences by race and gender. Pediatrics 1997; 99: 884-97. 15. Serra Ll, Ribas L, Aranceta J, Pérez C, Saavedra P. Epidemiología de la obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid (1998-2000). En: Obesidad infantil y juvenil. Estudio EnKid.

Desde el control del peso al trastorno del comportamiento alimentario J. Toro Profesor Titular de Psiquiatría (UB). Consultor Senior. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil, Hospital Clínic

Un buen día de sus 13, 14 ó 15 años, la adolescente toma la decisión personal de perder peso. Es una decisión basada en un cierto grado de insatisfacción corporal: algunas de las dimensiones de su cuerpo le parecen excesivas. Se ve demasiado gruesa, o teme llegar a serlo, o simplemente le gustaría ser más delgada. Sea como fuere su cuerpo le preocupa, igual que sucede aproximadamente a un 70 u 80% de las muchachas de su edad. Y, también como la mayoría, inicia algún género de dieta restrictiva. Entre un 18 y un 20% de ellas están practicándola ahora mismo. Seguir una dieta restrictiva es el factor inmediato específico de riesgo para la aparición y desarrollo de un trastorno del comportamiento alimentario (TCA), sea de tipo anoréxico, sea de carácter bulímico. Y la adolescencia es la etapa del desarrollo en que mayoritariamente se produce esa decisión de controlar así el peso, en un intento más o menos confuso de modelar la silueta, la apariencia física. ¿Por qué precisamente en la adolescencia? LOS CAMBIOS PUBERALES Los cambios neurohormonales que constituyen la pubertad dan lugar a múltiples modificaciones de la (y del) adolescente que ha comenzado a ser tal. Algunas de esas modificaciones van a ser de radical importancia para entender la génesis de aquella preocupación por el cuerpo. Veamos las más relevantes. Con ocasión de la pubertad se produce in incremento de la labilidad o inestabilidad emocional, especialmente en las muchachas. Ello supone oscilaciones frecuentes del estado de ánimo en función de una mayor susceptibilidad reactiva a cuantas experiencias les afectan o ellas interpretan que les afectan. Paralelamente a esta hipersensibilidad emocional, los adolescentes experimentan importantes cambios en su apariencia física, con el desarrollo de las características anatómicas que darán lugar a la silueta adulta, incluyendo en posición muy primordial la fijación de los depósitos de grasa en las chicas y el desarrollo de la masa muscular en los varones. La percepción de estos cambios, tanto por parte de ellos como de quienes les rodean (les miran, hablan y tratan de modo diferente), les obliga a prestar mayor atención a su cuerpo, que se convierte en objeto de creciente preocupación. Es el momento en que deben proceder a la evaluación o reevaluación estética de su cuerpo, mejor dicho, de su imagen corporal, de la representación mental de su cuerpo, es decir del cuerpo que creen tener. Están preocupados por si su cuerpo les gusta o no les gusta. La conclusión o respuesta a tal dis-

yuntiva es muy importante para ellos puesto que en la adolescencia se produce una estrecha asociación entre valoración de la imagen corporal y la valoración de la autoimagen general como persona. Si su cuerpo no les gusta, ella o él no se gustan. Y si les satisface, ella o él se sienten satisfechos de sí mismos. Los adolescentes llevan a cabo la evaluación estética de su cuerpo o de su imagen corporal de acuerdo con el procedimiento seguido en toda evaluación de este tipo: comparan el objeto a evaluar, su cuerpo, con el modelo ideal de cuerpo que han interiorizado. Sucede que las muchachas adolescentes de hoy han interiorizado un modelo estético delgado, probablemente en exceso, puesto que tal es el vigente en nuestra sociedad y cultura actuales. En un momento en que su cuerpo está redondeándose, ensanchándose, aumentando de peso, cuanto más delgado sea ese modelo interiorizado tanto más probable es que la adolescente experimente algún grado de insatisfacción corporal, y decida hacer algo para mitigarla. Por ejemplo, comer menos. Como el modelo estético masculino es bastante diferente, muy centrado en el desarrollo de la musculatura, el riesgo de dietas restrictivas es muy inferior en los varones. Complementariamente las relaciones sociales de los adolescentes experimentan un cambio dramático. La influencia de los adultos, la ascendencia de los padres, se reduce a gran velocidad. El relevo lo toma de modo velozmente creciente el grupo de coetáneos, en especial el de amigas y amigos. En ese grupo el adolescente influye y es influído, interactúa, sumergiéndose y colaborando en la creación de la cultura de su grupo, una pequeña subcultura dentro de la cultura adolescente propia de la época en que vive. Mas se trata de una cultura que, en el caso de las chicas, ha incorporado plenamente la búsqueda anhelante de la delgadez, como garantía personal de belleza y éxito social, así como los procedimientos para controlar el peso. LA SENDA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Nuestra muchacha adolescente preocupada por su cuerpo ha empezado a restringir su ingestión alimenticia en orden a controlar su peso. Procurará que sus familia no se entere de lo que está haciendo: ocultará comida, se deshará de ella, desmenuzará alimentos sin llegar a comerlos, etc. Además, es muy probable que incremente su actividad física, procurando aumentar el consumo calórico: practicará más horas de deporte (o de las dedicadas a “hacer “abdominales”), renunciará al autobús para ir a clase, subirá a su piso por las escaleras despreciando el ascensor, etc. Si estos comportamientos se mantienen un tiempo relativamente prolongado o se practican con gran intensidad, la ado-

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lescente empezará a presentar las consecuencias de su inicipiente estado de malnutrición: bradicardia, hipotermia, caída del cabello, sequedad de piel, amenorrea, etc. Y, presidiéndolo todo, la causa visible de todo ello, la pérdida de peso y el adelgazamiento. Junto a estas modificaciones corporales, la adolescente cambia su comportamiento, sus reacciones emocionales, sus relaciones sociales. Ha entrado en un estado de disforia, haciendo su aparición una incipiente sintomatología depresiva que se irá agravando con el transcurso del trastorno: está irritable, muy susceptible, le saltan las lágrimas fácilmente, se muestra pesimista, cada vez se valora menos, a veces piensa en la muerte, etc. Este estado disfórico empeorará la valoración que hace de sí misma (autoestima) y de su cuerpo, con lo que probablemente resultará potenciada su motivación para reducir más el peso. Las preocupaciones que la embargaban acerca de su cuerpo, su peso y la comida se van transformando en auténticas obsesiones. Se convierten en pensamientos intrusos que la persiguen continuamente y que no puede desalojar de su mente. Al propio tiempo sus maniobras y conductas extravagantes relacionadas con los alimentos se hacen compulsivas. Lo propio ocurre con su ejercicio físico excesivo. Lo practica para perder peso, ciertamente, pero también lo hace porque no puede dejar de hacerlo: detener o inhibir la actividad física intensifica su ansiedad. Así pues, los comportamientos destinados a controlar el peso quedan potenciados por la aparición de estos fenómenos obsesivos y compulsivos. Cuando inició su dieta restrictiva es lógico que experimentara un mayor apetito, con frecuencia auténtica hambre. Esta sensación va difuminándose progresivamente al tiempo que se establece una creciente alteración de las sensaciones diferenciadas de hambre y saciedad. En tales circunstancias, sin hambre propiamente dicha, todavía le resultará más fácil mantener la restricción alimentaria. Así pues, a consecuencia de la malnutrición, y fundamentalmente a causa de la consiguiente disfunción del sistema serotoninérgico, la adolescente, ahora ya anoréxica, experimenta una serie de cambios psicopatológicos que contribuyen a la perpetuación y agravación del trastorno. Por otro lado, reduce sus relaciones sociales, especialmente las que conciernen a su grupo de amigas o amigos. Con frecuencia, abandona tales relaciones; ello le supone la supresión de un importantísimo sistema de gratificaciones socioafectivas, fundamental para la estabilidad emocional y la autoestima de un adolescente. Como ocurre ante toda ruptura de vínculos, se incrementará la disforia de la paciente, potenciando los síntomas depresivos ya existentes, síntomas que, a su vez, pueden influir negativamente en el curso del trastorno. Además, prácticamente en todos los casos las relaciones familiares se hacen conflictivas. Al percibir el adelgazamiento de la hija e intuir los riesgo, salta la alarma de los padres, se dispara su ansiedad y se inician los conflictos, frecuentemente de todos con todos. Tales conflictos son casi siempre constantes y muy dramáticos, especialmente los que estallan en las horas de las comidas, aumentando así la ansiedad que la paciente ya

experimenta por el simple hecho de enfrentarse con el alimento. En consecuencia, todavía comerá menos. La vida familiar se convierte en una situación de estrés, progresivamente más intenso, acumulativo, que afecta a todos y cada uno de los miembros de la familia e incrementa el estado disfórico-depresivo de la muchacha. También así, por esta vía, puede y suele empeorar el trastorno anoréxico. La adolescente se halla ya en plena anorexia nerviosa, un trastorno que, a medida que la paciente se malnutre o desnutre, empeora a través de múltiples círculos viciosos, tanto biológicos como psicosociales, determinados por las consecuencias de tal malnutrición. Como es bien sabido, uno de los problemas que plantea el paciente anoréxico es su falta de insight, es decir, su carencia de conciencia de enfermedad. Ello supone, no sólo un sistemático (por lo menos inicialmente) rechazo de toda intervención terapéutica, sino también que cualquier intento de intervención, tanto familiar como médica o psicológica, al ser vivido como una coacción u opresión injusta, se convierte en una nueva situación de estrés. En consecuencia, también por este motivo empeorará su estado de ánimo, aumentará su disforia. LA SENDA DE LA BULIMIA NERVIOSA La bulímica suele ser una muchacha con algo de sobrepeso que un día, como la anoréxica, decidió corregirlo e inició una dieta restrictiva. Hasta que llegó otro día en que hizo su aparición un apetito (un hambre) peculiar, distinto del normal, muy intenso, acompañado de un enorme malestar, una gran ansiedad. Ese estado le lleva a comer lo que tiene a mano. Y lo hace perdiendo el control: incurre en un atracón. Pero el atracón la hace sentirse muy mal, sumamente culpable, despreciándose por lo que ha hecho. Su ansiedad es muy elevada. Para reducirla procede a practicar algún género de conducta compensadora. Los vómitos y los ayunos más o menos prolongados son los procedimientos mayoritarios; a veces, se acompañan del consumo de laxantes o del incremento de actividad física. Pero los vómitos y los ayunos no son más que restricciones alimentarias que, por serlo, potenciarán la aparición del hambre bulímica, estableciéndose así el principal círculo vicioso de este trastorno. Una vez establecido el trastorno, el episodio bulímico suele hacer su aparición en determinadas circunstancias más que de modo fortuito. En efecto, experimentando un estado de ánimo negativo (tristeza, ansiedad, cólera, aburrimiento), se hace muy probable la aparición del hambre bulímico. Lo mismo sucede en situaciones estresantes que, claro está, conllevan alteraciones del humor siempre que se producen. Por otro lado, las llamadas situaciones condicionadas influyen de manera destacada. Suponen que la experimentación en determinadas circunstancias espacio-temporales de varios episodios bulímicos, por ejemplo, tres o cuatro, incrementa la probabilidad de que, repetidas tales circunstancias, se desarrolle uno de esos episodios. Si los episodios bulímicos quedan facilitados o precipitados por alteraciones del estado de ánimo, la percepción por parte

de la paciente de la propia condición bulímica y de sus consecuencias se convierte en una fuente constante de alteración emocional. En efecto, el mero saberse bulímico produce ansiedad y tristeza. Los episodios bulímicos siempre son privados, avergüenzan. La ocultación sistemática de su existencia es otra causa de tensión y de autodesprecio. Por otro lado, las consecuencias bioquímicas de las irregularidades alimentarias mantienen o potencian el trastorno desde una perspectiva fisiológica. LOS ANTECEDENTES Resulta que alrededor del 80% de las chicas (y de los varones) adolescentes se sienten insatisfechas con sus cuerpos, y la gran mayoría practican o han practicado dietas restrictivas. Pero el conjunto de los TCA sólo afectan –y desgraciadamente es mucho– a alrededor del 4,5%. ¿A qué se debe este hecho? Lógicamente a la existencia o no de factores predisponentes, de riesgo, que son los que determinan las diferencias individuales en vulnerabilidad para los TCA. A esos factores conviene referirse. Es evidente que los factores sociales y culturales son de radical importancia dado que son los que, configurando el modelo estético corporal vigente, y una vez interiorizado por la adolescente, dan lugar a la decisión de perder peso. Pero estos factores no apuntan a la existencia de diferencias individuales dado que son compartidos por todas las adolescentes y aun por toda la población general. Por lo tanto hay que pensar en otros factores. En pleno siglo veintiuno está suficientemente documentado el trascendental papel que juegan los factores genéticos en la aparición de los TCA. La heredabilidad de estos trastornos se sitúa alrededor de 0,60-0,70. Lo que supone que la explicación de alrededor del 60-70% de la vulnerabilidad a los TCA es de naturaleza genética. Sin embargo, no hay que concluir la existencia de unos genes específicos de la anorexia nerviosa, de la bulimia nerviosa, o de otros trastornos afines. Sin que pueda descartarse por completa tal posibilidad, lo que sí está verificado es la influencia genética en la existencia de factores de riesgo remoto para los TCA (factor de riesgo cercano o inmediato sería la dieta restrictiva). Veamos algunos de estos factores: Una pubertad precoz aproximadamente dobla el riesgo de TCA. Pero el momento de inicio de la pubertad en parte está determinado genéticamente. No todos los organismos responden igual ante las mismas circunstancias nutricionales. Al parecer son más proclives a la anorexia nerviosa las personas que experimentan más fácil o más tempranamente disfunciones serotoninérgicas ante la restricción alimentaria. La reactividad ante el estrés, es decir la respuesta del eje hipotálamico hipofisario-suprarrenal, cuenta con una notable determinación genética, aunque la vulnerabilidad consiguiente puede modificarse por la experiencia. Una alta reactividad al estrés, o un umbral de estimulación bajo, es un factor de riesgo para la bulimia nerviosa. Cada vez se otorga mayor importancia a los rasgos o dimensiones temperamentales. Se trata de características de perso-

nalidad muy fundamentadas genéticamente. El neuroticismo, es decir la inestabilidad emocional y por tanto la propensión a sufrir estados de ánimo negativos, es un importante factor de riesgo para la bulimia nerviosa y trastornos afines. También lo es la impulsividad, característica facilitadora de la desorganización conductual (y alimentaria) propia del bulímico. Son otras las características temperamentales que predisponen a la anorexia nerviosa. La obsesividad es la más conocida y estudiada, especialmente a través de uno de sus componentes, el perfeccionismo, así como la rigidez. También es sumamente influyente la denominada evitación de daños, factor estrechamente asociado a la ansiedad más o menos generalizada, es decir, a la percepción de la realidad como amenazadora. Pero no todos los factores remotos de riesgo son de índole genética. Uno de los más relevantes, por lo menos para muchos adolescentes, es la actividad física (excesiva) y la práctica deportiva. La actividad física excesiva, si se acompaña de alteraciones nutricionales, tiende a reducir el apetito, lo que agrava el problema. Pero la práctica deportiva puede conducir a la decisión de perder peso, y por tanto a seguir dietas hipocalóricas, en orden a mejorar el rendimiento. Este problema se hace mucho más evidente en los denominados deportes estéticos (gimnasia rítmica, patinaje, danza, etc.). Sus practicantes adolescentes suelen presentar un riesgo de TCA seis o siete veces superior al observado en adolescentes no practicantes de tales deportes. También presentan riesgo especial las actividades deportivas que implican la exhibición pública del cuerpo, actividades que mayoritariamente suelen coincidir con los deportes estéticos. LA COMORBILIDAD El desarrollo y curso de un TCA suele quedar facilitado, potenciado y/o mantenido por la presencia de trastornos asociados, tanto psiquiátricos generales, sindrómicos, como de personalidad. Los pacientes con anorexia nerviosa y trastornos afines suelen sufrir mayoritariamente trastornos por ansiedad, especialmente fobia social, y los trastornos de personalidad obsesivo compulsivo y de evitación. Secundariamente es frecuente el desarrollo de episodios depresivos. Los pacientes bulímicos sufren una elevada asociación con trastornos depresivos y suelen presentar trastorno límite de la personalidad, característica ésta que predispone notablemente la aparición de la bulimia nerviosa y constituye una de los mayores impedimentos para un buen curso del tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Guía clínica para el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario.2ª ed. Barcelona: Psiquiatría eds; 2001. 2. Calvo R. Anorexia y bulimia. Guía para padres, educadores y terapeutas. Barcelona: Planeta; 2002. 3. Cervera M. Riesgo y prevención de la anorexia y la bulimia. Madrid: Pirámide; 2005. 4. Rojo L, Cava G (Dirs.). Anorexia nerviosa. Barcelona: Ariel; 2003. 5. Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. 3ª ed. Barcelona: Ariel; 2003. 6. Toro J. Riesgo y causas de la anorexia nerviosa. Barcelona: Ariel; 2004.

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Obesidad y síndrome metabólico en el adolescente R. Barrio, M. López-Capapé Unidad de Endocrinología y Diabetes Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid

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OBESIDAD En la actualidad, la obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en la población pediátrica, habiéndose triplicado su incidencia en los últimos 30 años(1,2). En España, el estudio enKid, realizado entre los años 1998 y 2000, puso en evidencia que el 13,9% de la población española entre 2 y 24 años presentaban obesidad y el 12,4% sobrepeso frente al 4,9% de obesidad evidenciado en el año 1984 en el estudio Paidos. En EE.UU., el 65% de la población adulta y el 15% de los niños presentan sobrepeso u obesidad(3,4), sin objetivarse una tendencia descendente de esas cifras en los estudios epidemiológicos publicados en el año 2004(5). Resultados semejantes han sido encontrados en otras partes del mundo. El incremento en la prevalencia de obesidad es debido a dos factores fundamentales, el exceso de la oferta de alimentos y la vida sedentaria. La presencia de obesidad en estas edades constituye un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de la obesidad en la época adulta. Así, más de dos terceras partes de los niños mayores de 10 años con obesidad son obesos de adultos, lo que conlleva una mayor morbilidad a corto y largo plazo(6) con un substancial efecto en el riesgo cardiovascular. La obesidad en los adultos jóvenes disminuye la esperanza de vida en unos 5 a 10 años. Coincidente con el incremento de obesidad se ha encontrado un incremento en el reconocimiento de la prevalencia de diabetes tipo 2 y de síndrome metabólico también en este grupo de edad. Entre las consecuencias de la obesidad infantil están: la apnea de sueño, los problemas ortopédicos, el hiperandrogenismo, la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular(7). Existen períodos de mayor riesgo para el desarrollo de la obesidad en el niño y adolescente y es importante identificarlos. Un período de riesgo es la pubertad, en ella, en el sexo femenino aumenta la grasa corporal con acumulo en la región glútea mientras en los varones disminuye la grasa corporal pero su acumulo es central. Es el deposito de grasa visceral el que aumenta el riesgo cardiovascular. El riesgo de persistencia de la obesidad es mayor en las mujeres adolescentes pero el riesgo de mortalidad asociada con la obesidad es más alto en los varones. La morbilidad en el adulto obeso es más elevada si ha existido previamente obesidad en la adolescencia. Las modificaciones ambientales se pueden considerar como el principal factor de la epidemia actual de obesidad en el mundo ya que la carga genética no cambia en un periodo tan corto de tiempo. A favor de la existencia de un componente genético de la obesidad están los estudios realizados en geme-

los y en adoptados, estos estudios han indicado una herencia de la masa grasa entre un 40 a un 70%(8).

Definición de obesidad La obesidad puede ser definida como el exceso de grasa corporal. El Índice de Masa Corporal [IMC = peso/talla2 (kg/m2 sc)] es el método clínico estandarizado para definir la obesidad en los adultos y proporciona en los niños un índice razonable de adiposidad(9), utilizando las gráficas adaptadas a cada población, edad y sexo. Hay datos que apoyan que es el exceso de grasa visceral (obesidad visceral) el que más intensamente se correlaciona con los factores de riesgo metabólico. En los adultos, un IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 define sobrepeso y ≥ 30 kg/m2 obesidad. Es necesario también un punto de corte en relación con la edad para definir la obesidad en la infancia, este debe ser basado en el mismo principio a diferentes edades, por ejemplo usando percentiles. En EE.UU. se ha recomendado el percentil 85 para definir sobrepeso y el percentil 95 para definir obesidad, aunque esto es arbitrario. En el Workshop organizado por la Task Force para obesidad se propuso un punto de corte del IMC para definir sobrepeso y obesidad en la edad pediátrica que se correspondiera con 25 kg/m2 y 30 kg/m2, respectivamente, de la definición del adulto. Esto fue hecho por Cole y cols. en el año 2000(10) (Tabla I). Nosotros, desde el punto de vista práctico, consideraremos sobrepeso un IMC entre el p90 y 97 y obesidad cuando el IMC es superior al p97 para la edad y sexo. SÍNDROME METABÓLICO El término “síndrome metabólico” (SM) se refiere a un conjunto de factores de riesgo cardiovascular cuya fisiopatología se piensa está relacionada con la insulino resistencia (IR). El SM ha sido definido de manera imprecisa, sin conocimiento profundo de su patogenia y se duda de su valor como marcador de riesgo cardiovascular(11). Por ello en la actualidad se discute el valor de su diagnóstico. Recientemente(11), (2005) la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) han publicado una discusión provocativa del síndrome. Ponen en duda la existencia del síndrome ya que su causa es desconocida y plantean los siguientes aspectos basados en la crítica de los criterios de la WHO y del Adult Treatment Panel III: 1) los criterios son ambiguos o incompletos con umbrales de definición arbitrarios; 2) consideran cuestionables incluir a la diabetes dentro del síndrome; 3) dicen que es incierto que la resistencia a la insulina sea el factor etiológico unificador; 4) no encuentran una base clara para incluir o excluir otros factores de riesgo car-

TABLA I. Índice de masa corporal: punto de corte para definir sobrepeso y obesidad según sexo, entre los 2 y 18 años, correspondientes a 25 y 30 kg/m2 a los 18 años, obtenidos de los datos del estudio internacional de Cole et al.(10) IMC 25 kg/m2 Edad (años) Varones Mujeres 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16 16,5 17 17,5 18

18,4 18,1 17,9 17,7 17,6 17,5 17,4 17,5 17,6 17,7 17,9 18,2 18,4 18,8 19,1 19,5 19,8 20,2 20,6 20,9 21,2 21,6 21,9 22,3 22,6 23,0 23,3 23,6 23,9 24,2 24,5 24,7 25

18,0 17,8 17,6 17,4 17,3 17,2 17,1 17,2 17,3 17,5 17,8 18,0 18,3 18,7 19,1 19,5 19,9 20,3 20,7 21,2 21,7 22,1 22,6 23,0 23,3 23,7 23,9 24,2 24,4 24,5 24,7 24,8 25

IMC 30 kg/m2 Varones Mujeres 20,1 19,8 19,6 19,4 19,3 19,3 19,3 19,5 19,8 20,2 20,6 21,1 21,6 22,2 22,8 23,4 24,0 24,6 25,1 25,6 26 26,4 26,8 27,2 27,6 28,0 28,3 28,6 28,9 29,1 29,4 29,7 30

20,1 19,5 19,4 19,2 19,1 19,1 19,1 19,3 19,7 20,1 20,5 21,0 21,6 22,2 22,8 23,5 24,1 24,8 25,4 26,1 26,7 27,2 27,8 28,2 28,6 28,9 29,1 29,3 29,4 29,6 29,7 29,8 30

diovascular; 5) el riesgo cardiovascular es variable y depende de los factores de riesgo específicos presentes; 6) el riesgo cardiovascular asociado con el SM parece no ser mayor que la suma de las partes; 7) el tratamiento del síndrome no difiere del que se haría para cada uno de los componentes; 8) el valor médico del diagnóstico del SM no está claro. Sin embargo, la IDF (International Diabetes Federation) y la Comunidad Cardiovascular creen firmemente que este conjunto de factores de riesgo CV y DM2 es una buena base para englobarlo como un síndrome(12).

La importancia del diagnóstico de SM es que ayuda a identificar a individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (ECV). Clásicamente el SM se considera que consiste en los siguientes factores de riesgo cardiovascular: • Obesidad. • Dislipemia aterogénica (elevación de triglicéridos, apolipoproteína B y partículas pequeñas de LDL y niveles disminuidos de HDL colesterol). • Hipertensión. • Alteración del metabolismo hidrocarbonado. • Estado protrombótico. • Estado proinflamatorio. Aunque la IR es un hecho de la diabetes tipo 2 también parece jugar un papel importante en la dislipemia, en la hipertensión y en la obesidad. La obesidad juega un papel central en el desarrollo del síndrome que incrementa el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular(13). Los incrementos del IMC durante la adolescencia predicen elevaciones ulteriores del IMC, lípidos plasmáticos y tensión arterial (TA) en adultos jóvenes y en último término, la mortalidad a largo plazo(14). Recientemente, se sugiere que el síndrome metabólico puede originarse intra útero(15). Estudios recientes han revelado la presencia de componentes del síndrome metabólico en niños y adolescentes, siendo su diagnóstico fundamentalmente clínico. Un área de controversia en la relación entre obesidad y síndrome metabólico (SM) es el papel que juega la insulino resistencia. La mayoría de las personas con múltiples factores de riesgo metabólico son insulino resistentes por lo que se ha abogado que la insulino resistencia sea la causa del SM y algunos prefieren llamarlo síndrome de resistencia a la insulina (Fig. 1). La interacción entre obesidad y defectos de señalización de la insulina son complejos, así la obesidad causa IR, mientras que la IR parece exacerbar los efectos adversos de la obesidad. La asociación de obesidad con el síndrome de insulino resistencia (IR) y el incremento del riesgo cardiovascular no solo se relaciona con el grado de obesidad sino parece ser dependiente de la distribución de la grasa corporal, con mayor riesgo en los sujetos con acumulo de grasa predominantemente central, hecho también encontrado en la edad pediátrica(16). El adipocito que en condiciones normales libera una serie de sustancias, entre ellas: ácidos grasos no esterificados, citocinas inflamatorias (TNFα, Il-6), PAI-1, adiponectina, leptina y resistina, en el caso de obesidad hay una liberación anómala de las mismas. Cada uno de estos productos han sido implicados como causantes de los factores de riesgo metabólico. Existen distintos criterios para definir el SM, entre ellos: el de la Organización Mundial de la Salud (WHO)(17) y el del Third Report of the National Cholesterol Education Program´s Adult Treatment Panel (ATP III)(18). Estos criterios han sido modificados para su uso en adolescentes por Cook y cols. en 2003(19), para ello se han basado en los criterios del National Cholesterol Education Panel Report para Pediatría de 1991, los de la ADA para diabetes en el niño del 2000 y la Task Force para el

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Obesidad grasa visceral

Pubertad

Etnicidad

TABLA II. Criterios de síndrome metabólico (NCEP ATPIII)(18,19) en adultos y adolescentes. Cumplir tres o más de los siguientes criterios

Adultos Adolescentes Inactividad física

Factores genéticos Insulino-resistencia

Célula β sana

Compensación

Hiperinsulinemia

Célula β afecta

Incapaz de compensar

DM tipo 2

• Obesidad abdominal: cintura (cm) – Hombre > 102 – Mujer > 88

> p90 > p90

• Hipertrigliceridemia (mg/dL):

≥150

≥110

• HDL-C bajo (mg/dL): – Hombre – Mujer

< 40 > 50

< 40 < 40

• Hipertensión: (mmHg)

> 130/85

> p90

• Elevación de la glucemia – Ayunas (mg/dL) – 2 h post SOG

> 110 > 110 (> 100) 140-200 140-200

Tolerancia normal a la glucosa. FIGURA 1. Insulino-resistencia: factores y consecuencias. Adaptado de: Goran MI et al.(16)

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diagnóstico de la hipertensión en la infancia (Tabla II). En este síndrome, la obesidad y la insulino-resistencia (IR) parecen jugar un papel fundamental(20,21). La resistencia a la insulina es una situación patológica caracterizada por pérdida de la respuesta fisiológica de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, llevando a alteraciones metabólicas y hemodinámicas(22) (Fig. 1). Esta situación incluye hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 (DM2), hipercoagulabilidad y defectos en el sistema fibrinolítico, hiperandrogenismo e hígado graso(23). Estudios recientes revelan la presencia de componentes de insulino-resistencia ya en el niño y en el adolescente, encontrándose una ligazón entre obesidad y alteraciones lipídicas con la insulino-resistencia que persiste hasta la edad adulta(24). Se ha demostrado que la IR y la hiperinsulinemia compensatoria son predictores independientes del SM(25,26). La incidencia de síndrome metabólico en la infancia es poco conocida, pero parece que está aumentando debido al incremento llamativo de la obesidad en estas edades. El Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994 que estudia la prevalencia y distribución del síndrome metabólico entre los adolescentes americanos (2.340 sujetos) encuentra que el 4,2% de los adolescentes entre 12 y 19 años (6,1% en los varones y 2,1% en la mujeres) tienen criterios de síndrome metabólico. En este grupo, el 28,7 % de los adolescentes con obesidad (IMC > p95), el 6,8 % de los que tienen sobrepeso (IMC entre p85-95) y el 0,1% de los que tienen IMC < p85 tienen criterios de síndrome metabólico. Dichas prevalencias se han incrementado de forma paralela al incremento de obesidad en la última década alcanzando el 50% en adolescentes con obesidad severa en el estudio de Weiss(27). En este estudio la prevalencia de síndrome metabólico se incrementa significativamente con el incremento de la insulino resistencia.

La pérdida de peso disminuye la concentración de insulina, incrementando la sensibilidad a la misma, por lo que la pérdida de peso y las modificaciones del estilo de vida pueden alterar la incidencia del síndrome metabólico y mejorar el perfil de riesgo cardiovascular(28). Es importante dilucidar cuando los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular se trasforman en enfermedad, esto plantea la disyuntiva de cuando hay que actuar desde el punto de vista terapéutico. Aunque los individuos obesos tienden a ser insulino resistentes, hiperinsulinémicos, intolerantes a la glucosa y dislipémicos, no todos los sujetos con sobrepeso u obesidad lo son(29). La IR se basa en una respuesta tisular disminuida a la acción de la insulina. Inicialmente, la célula β trata de superar este estado incrementado la producción de insulina lo que lleva a hiperinsulinemia, cuando esto fracasa aparecen alteraciones del metabolismo hidrocarbonado hasta diabetes franca. Las dificultades para medir la sensibilidad a la insulina hacen difícil la identificación de individuos insulino-resistentes en la población general. Para identificar a los sujetos insulino-resistentes podemos utilizar diversos métodos pero hay que tener en cuenta que la insulino sensibilidad y los niveles de insulina no siempre guardan una correlación estrecha y que la variabilidad en los niveles de insulina no solo es debida a cambios de insulinoresistencia sino que interviene también el aclaramiento de la insulina y el índice de masa corporal (IMC). Las concentraciones plasmáticas de insulina pueden ser marcador de IR aunque con muchas reservas, entre ellas, que no existe una estandarización en la metodología de la determinación de la insulina lo que hace difícil comparar los resultados de diferentes laboratorios. Hay situaciones de IR sin niveles elevados de insulina en plasma pero existen niveles elevados de TG, ácido grasos libres (AGL) y aumento en la producción hepática de glucosa lo que indica insulino-resistencia hepática e insulino-resistencia de la lipólisis. Todo ello indica que los niveles de insulina sólo tienen una utilidad parcial caracterizando la IR.

La cuantificación de la IR puede ser realizada evaluando la sensibilidad periférica a la insulina in vivo con métodos tales como el clamp euglucémico hiperinsulinémico o el modelo mínimo tras sobrecarga intravenosa de glucosa (SIVG). Estos métodos son complicados, caros y necesitan tiempo y son solo deseables para el estudio de un grupo reducido de sujetos. Para estudios epidemiológicos y clínicos hay que usar métodos indirectos más simples basados en la medida de los niveles de insulina en ayunas o tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) y en la relación insulina-glucosa con diferentes formulas matemáticas. Los valores de los índices de IR cambian a lo largo de la infancia, sobre todo en los diferentes estadios de la pubertad ya que la pubertad contribuye a la insulino-resistencia(30). Estudios recientes apoyan la teoría de que tanto el bajo como el excesivo peso al nacer(22) incrementa el riesgo de DM2, dislipemia e hipertensión en los adultos. Se propone que la malnutrición pueda contribuir a la insulino-resistencia. Hoy se piensa que pueda influir además del bajo peso al nacer la rápida ganancia de peso en los primeros meses. No todos los estudios son concluyentes en este sentido. En la IR, al igual que en la obesidad, interviene factores genéticos ligados a la etnicidad. Hay incremento del riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad en diferentes grupos étnicos que no pueden ser explicados por las diferencias en la grasa corporal. La IR parece ser más frecuente entre los niños afro-americanos junto con un incremento en la prevalencia de obesidad(31). La actividad física regular reduce la resistencia a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa, reduce el riesgo de DM2 y el riesgo cardiovascular. Este efecto puede actuar a través de una reducción selectiva de la grasa visceral, mejoría de la resistencia periférica a la insulina o mejoría de la actividad cardiovascular. La pérdida de peso disminuye la concentración de insulina e incrementa su sensibilidad hasta casi llegar a la normalidad. Se ha demostrado que controlando la obesidad en la infancia se reduce el hiperinsulinismo, disminuye la TA y mejoran las alteraciones lipídicas. Pero no todos los factores de riesgo cardiovascular mejoran con la pérdida de peso, los beneficios de la pérdida de peso solo se ve en los sujetos que tenían estas alteraciones previamente. Este dato es importante por lo que nuestro objetivo será identificar a los sujetos obesos o con sobrepeso que son IR para intensificar las medidas tendentes a que pierdan peso. Finalmente, es importante apuntar las recomendaciones conjuntas que la ADA y de la EASD(11) sugieren a los clínicos. Aunque esto está dirigido a población adulta nos debe hacer conservadores en nuestras valoraciones en la edad pediátrica: 1. Los adultos con cualquier factor de riesgo CV debe ser evaluado para la presencia de otros factores de riesgo. 2. Los pacientes con variables de RCV por encima de la normalidad deben recibir consejos para la modificación del estilo de vida y, si los niveles indican clara patología deben ser tratados de manera adecuada.

3. Hay que evitar clasificarlos como SM ya que esto puede denotar mayor riesgo que el individual de cada componente o indicar que la base patológica esté clara. 4. Todos los factores de RCV deben ser tratados de manera individual y de manera intensa. 5. Hasta que haya estudios randomizados completos, no hay un tratamiento farmacológico apropiado del SM ni se debe asumir que el tratamiento farmacológico que reduce la IR pueda ser beneficioso para los pacientes con SM. BIBLIOGRAFÍA 1. Thibault H, Rolland-Cachera MF. Prevention strategies of childhood obesity. Arch Pediatr 2003; 10: 1100-8. 2. Miller J, Rosenbloom A, Silverstein J. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4211-8. 3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden Cl, Jonson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288: 1723-7. 4. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Jonson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002; 288: 1728-32. 5. Hedley AA, Ogden CL; Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents and adults, 1999-2002. JAMA 2004; 291: 2847-50. 6. Maffeis C, Moghetti P, Grezzani A, Clementi M, Gaudino R, Tato L. Insulin resistance and the persistence of obesity from childhood into adulthood. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 71-6. 7. Gunnell DJ, Frankel SJ, Nanchahal K, Peters TJ, Davey Smith G. Childhood obesity and adult cardiovascular, mortality: a 57 y followup study based on the Boyd Orr cohort. Am J clin Nutr 1998; 67: 1111-8. 8. Poulsen P, Vaag A. The impact of genes and pre and postnatal environment on the metabolic syndrome. Evidence from twin studies. Panminerva Med 2003; 45: 109-15. 9. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index as a measure of overweight in children and adolescent. J Pediatr 1998; 132: 191-3. 10. Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3. 11. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: Time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304. 12. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The Lancet 2005; 366: 1059-62. 13. Grundy SM. Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2595-600. 14. McGill HC, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men. Circulation 2002; 105: 2712-8. 15. Ozane SE, Hales CN. Early programming of glucose-insulin metabolism. Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 368-73. 16. Goran MI, Gower BA. Relation between visceral fat and disease risk in children. Am J Clin Nutr 1999; 70: 149S-156S. 17. World Health Organization: definition, diagnosis, and classification of diabets mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva: World Health Org; 1999. 18. National Cholesterol Education Panel (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III). JAMA 2001; 285: 2486.

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V Conferencia “Blas Taracena del Piñal”

Educando los afectos P. Horno Goicoechea

Quisiera empezar agradeciendo la oportunidad única que la Sociedad Española de Medicina del Adolescente me ha brindado para dar esta conferencia magistral. El hecho de que la conferencia inaugural de un congreso de pediatría verse sobre el afecto, y además dada por una psicóloga creo que es significativo de por sí e indicativo del avance que los profesionales del ámbito médico han realizado en los últimos años en su comprensión del ser humano. El afecto es el pilar básico de nuestra vida que no sólo hemos olvidado en nuestro trabajo como profesionales, en el ámbito que sea, sino minusvalorado en nuestro desarrollo vital como personas, adultos y niños o niñas. Resulta esencial comprender el papel que el afecto juega en nuestra vida, el compromiso que adquirimos con aquellos a quienes amamos y que nos aman, sobre todo si son nuestros hijos, y entender que las ganancias y las heridas afectivas son nuestro primer bagaje, el que configura nuestro universo y sobre todo, el que nos brinda un modo en que miramos el mundo y a los demás como parte de ese mundo. El desarrollo evolutivo de cada persona es un proceso en el que construimos nuestra independencia vinculándonos y nuestras identidad desde nuestras relaciones. Ésta es una de las mayores paradojas de nuestro desarrollo como personas: no somos por nosotros mismos, sino que necesitamos del otro para existir. Es el otro vinculado a nosotros, sea hombre o mujer, quien nos muestra el mundo de significados, el que nos posibilita el desarrollo no sólo físico cubriendo nuestras necesidades básicas, sino cognitivo al estimularnos y el social al brindarnos las claves que fraguan nuestra integración social. Nuestro psiquismo se construye desde las relaciones que vamos estableciendo en nuestra vida, a través de las que vamos integrando los estímulos, los modelos de referencia y los esquemas que nos van a permitir empezar a desenvolvernos, adquirir la experiencia. Esta experiencia, a su vez, seguro modificará nuestros esquemas, nuestros modelos y nuestra percepción de la vida, pero el modo en que llegamos a ella depende de haber tenido o no la base afectiva adecuada. La dimensión afectiva es la base sobre la que se integran el resto de los conocimientos, la estructura sobre la que se encajan. Este proceso evolutivo además se construye de forma narrativa, integrando en el relato los modelos y los significados que nos aportan aquellas personas a quienes nos vinculamos. Construimos un relato vital psicológico que subyace a la realidad física que vivimos, y que a veces puede de hecho no coincidir con ella. Formar parte de la realidad física del otro es fácil, basta con trabajar juntos en una misma oficina, o convivir en el mismo edificio, o compartir el metro al trabajo a diario. Pero nuestro relato psicológico se construye con todas las personas, cosas, acontecimientos con los que establecemos un vínculo afectivo. Los elementos que

entran a formar parte del relato de una persona lo pueden hacer dejando una huella o significado positivo o al contrario, dañando el desarrollo de la persona. Por ejemplo, los profesores que tuvimos cuando éramos pequeños, todos tenemos profesores que recordamos para bien o para mal, su nombre y sus enseñanzas, y otros que hemos olvidado. Las personas pueden desaparecer de nuestra realidad física (se van, se separan o se mueren), pero las huellas que dejan en nuestro relato cuando han entrado a él no desaparecerán. Formar parte del relato que cada persona construye de su propia vida implica ser real para él o para ella a nivel psicológico, no ser sólo una figura física de paso, sino permanecer y configurar su universo. Formar parte de ese relato es, desde luego, un privilegio, pero también un compromiso. Para un pediatra que el desarrollo del niño es biopsicosocial parece evidente, pero no lo es tanto las estrategias que define en su labor profesional para abordar las áreas psicológica y social del desarrollo del niño o niña que está atendiendo. En muchas ocasiones las problemáticas de los niños y niñas son manifestaciones conductuales o físicas del mundo relacional en el que están viviendo, y si nos limitamos a atender dichas manifestaciones como la conducta problema sin abordar los factores causales bien saben ustedes que el tratamiento no resulta eficaz. Intervenir sobre el relato es la forma más eficaz de logra el cambio deseado. El afecto, aunque tiene una base biológica que lo favorece (venimos preparados como especie para vincularnos a un adulto que garantice nuestra supervivencia dándonos de comer, limpiándonos y protegiéndonos) también se educa, se fomenta, se construye y se daña. La seguridad afectiva es el pilar del desarrollo, por eso hemos de abordar dos diferencias básicas: la que existe entre la dependencia y la vinculación y entre la interacción y la vinculación. Un vínculo afectivo positivo o seguro es lo contrario a la dependencia, es el que da la seguridad básica que nos hace autónomos. Vínculo y dependencia son opuestos, no complementarios. El vínculo garantiza los cuidados y la seguridad al niño para explorar el mundo y establecer nuevas relaciones que, dada su experiencia previa, anticipará positivas. De ese modo construirá su autonomía personal. Sin embargo, si el bebé no se siente seguro, empleará todos sus recursos en buscar esa seguridad y bloqueará su desarrollo. Sólo proporcionando al bebé una fuente de seguridad en las figuras parentales que han establecido vínculos afectivos positivos con ellos se le posibilita una exploración real efectiva del mundo, y a través de ella su desarrollo cognitivo y social. Pero debemos entender todos los procesos psicológicos como evolutivos, los vínculos afectivos también. La autonomía personal es el objetivo último del desarrollo, pero se irá adquiriendo gradualmente. A la hora de evaluar los factores afectivos del desarrollo, es importante hacerlo desde las conductas

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de la persona, sea adulto o niño, no desde sus palabras. No es malo que un bebé de meses dependa de sus padres, es algo deseable, porque mientras necesite sus cuidados para sobrevivir, es adecuado que busque y necesite la presencia de sus padres. Si esas mismas conductas las encontramos en un chico de ocho años o en un adolescente con dificultades de interacción social, la valoración será diferente. La otra diferencia es entre vínculo e interacción. Cuando convivimos con un niño, bien sea porque lo estamos educando, porque es nuestro hijo o porque trabajamos con él interactuamos con él o con ella, pero vincularnos a ellos supone establecer un nivel diferente de relación. Interactuamos con las personas constantemente, pero sólo nos vinculamos afectivamente a unas pocas, con las que construimos vínculos afectivos y que se convierten en nuestros referentes personales. Cuando interactuamos con alguien lo hacemos desde el respeto y la educación pero también desde la indiferencia afectiva porque no son personas de referencia para nosotros. Sin embargo, cuando nos vinculamos, las necesidades de la otra persona pasan a ser una prioridad para nosotros. Pero ¿qué pasa si en una familia sus miembros en vez de vincularse interactúan? ¿Qué pasa cuando en una pareja la convivencia pasa a ser mera interacción? Que ese sistema pierde sentido psicológico y evolutivo. No necesitamos vincularnos a todas las personas que aparecen en nuestras vidas, pero sí necesitamos que las personas que deben constituirse en referente de nuestro desarrollo lo hagan. Sin embargo, encontrarse unos padres que crían a un niño sin vincularse a él no es tan extraño, y los efectos sobre ese niño o niña son palpables. Las características que definen un vínculo afectivo son la implicación emocional, el compromiso en un proyecto de vida con continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad de la relación. Nuestros vínculos afectivos son personas que han constituido relaciones con nosotros en las que han invertido sus propias emociones, que han cultivado durante tiempo y con la que se han comprometido, generando un proyecto común de relación. Este proceso los han vuelto personas únicas e insustituibles para nosotros. Podemos tener otras relaciones, incluso otros vínculos, pero esa persona siempre tendrá su lugar único en nuestro relato que ha logrado a través de la relación. Cada relación es diferente, con cada persona que nos vinculamos construimos un mundo de significados distinto porque el vínculo afectivo es una construcción de dos. El proceso de construcción de un vínculo afectivo es un proceso de dos en el que cada una de las personas aporta, aunque sea un bebé, sus características diferenciales que hacen la relación única e irrepetible. Este proceso es favorecido por una serie de mecanismos biológicos desde el mismo nacimiento: preferencias perceptivas del bebé, los diferentes tipos de llanto, las conductas reflejas, etc., desde las que el bebé interactúa con el adulto, que a su vez, otorga carga intencional y psicológica a conductas del bebé que no la tienen pero que acaban adquiriendo ese valor que el adulto les ha otorgado a lo largo de la interacción. El ejemplo más claro es la llamada “sonrisa de los tres meses”, que pasa de ser un mero ejercicio muscular a la sonrisa intencional porque hay un adulto que le otorga una carga comunicativa que en principio no tenía.

No todos los vínculos, por el hecho de constituirse, son positivos. Existen relaciones afectivas negativas para nuestro desarrollo, inseguras, ambivalentes o ausentes. Pero no debemos confundir la problemática con la ausencia de relación afectiva. Este aspecto se vuelve esencial cuando hablamos de adolescentes. La adolescencia es el momento del desarrollo evolutivo, tan deseable como complejo de manejar, en el que debemos romper la simbiosis afectiva para hacernos autónomos. Cuando existe un lazo afectivo, a menudo es necesario el rechazo, incluso la agresividad para adquirir esa distancia, esa autonomía. El conflicto es parte de la adolescencia, y así debemos querer que sea. La cuestión es cómo manejar ese conflicto. Es importante no olvidar que peleamos con alguien o por algo, cuando esa persona o hecho nos importa, nos llega dentro. La indiferencia y no el conflicto suele ser el indicativo más habitual de falta de vínculo. Por tanto, pensemos en cuáles son las estrategias necesarias para construir un vínculo afectivo positivo, que dé seguridad al niño o niña, posibilite su desarrollo y llegada la adolescencia, su separación de sus figuras vinculares. Son las siguientes: hacer el afecto expreso, generar un sentimiento de pertenencia, el conocimiento mutuo, el tiempo compartido, el compromiso y el cuidado del otro. Si a este vínculo le queremos dar un valor educativo, como padres o profesionales para cumplir la función socializadora y normativa en la educación de los menores, debemos añadir dos conceptos clave: la coherencia y la autoridad. Para vincularnos a alguien, hace falta expresar nuestros afectos, no darlos por sobreentendidos. Esto con los niños y niñas es clave, ellos no saben lo que no se expresa, y cuando se hace, las cosas para ellos tienen un valor absoluto. Sólo con la edad aprenden a relativizar y a contextualizar las afirmaciones. Por eso no podemos dar por sobreentendido el amor por ellos, porque entonces para ellos no existirá, ni cuestionarlo, con frases como “si haces esto, te voy a dejar de querer” habitual como reprimenda entre los padres. Siempre que hemos de sancionar una conducta, hemos de cuestionar la conducta, nunca a persona, es la diferencia entre decir “lo que has hecho está mal” a decir “eres malo”. Igualmente, nunca debemos cuestionar la relación afectiva que nos une a esa persona. El afecto es algo que jamás se debe cuestionar, se debe cuestionar la conducta del niño, nunca el cariño que sentimos por él. Esa base de seguridad debe ser inviolable. De este modo, la vivencia que define un vínculo afectivo para cualquier persona es la incondicionalidad, no en el sentido de hacer lo que queramos sino de que hagamos lo que hagamos, nos sentimos queridos y aceptados por quien nos ama. Esto genera en quien la vive el objetivo de la segunda de las estrategias: el sentimiento de pertenencia. Los vínculos afectivos brindan seguridad a las personas porque les hacen sentir parte de algo y de alguien, les da un lugar en el mundo. Esto que médicamente podría no resultar representativo juega un papel clave en el afrontamiento de muchas enfermedades. En un trabajo con niños refugiados, se les preguntó qué era para ellos un hogar. Uno de ellos dijo: “un hogar es un lugar donde puedes plantar una planta y verla crecer”. Pertenecer a algo, y algo que permanezca. Eso nos lleva a la tercera estrategia, que además define los vínculos afectivos: la permanencia y el tiempo compartido. El tiempo

es una condición imprescindible para la creación de un vínculo afectivo. No sólo en cantidad, sino un tiempo de calidad, en el que haya comunicación, conocimiento mutuo y actividades compartidas. Los vínculos afectivos se crean compartiendo esferas de relación y desarrollo en las que la presencia afectiva y física son imprescindibles. Conforme avanza el desarrollo el niño puede integrar mejor la ausencia física sin que eso dañe su configuración afectiva, pero durante las primeras fases de desarrollo y de la creación del vínculo afectivo la presencia física es un factor imprescindible. Y, por último, en todo ese proceso, las personas han de comprometerse, tanto en un proyecto de vida a largo plazo que posibilite la permanencia de la persona querida en nuestra vida, necesitamos una cierta seguridad sobre eso para vincularnos, como en el cuidado del otro. Apoyar al otro en las dificultades, acompañarle en las dificultades, escuchar, dar consejo o sencillamente estar ahí son estrategias psicológicas de creación de vínculos afectivos. Los vínculos se crean así y luego seguimos haciendo todas estas cosas por el otro porque estamos vinculados a él o ella, de modo que el sistema se mantiene y retroalimenta. En el momento que ese cuidado desaparece, se pierde, la relación se puede perder, pero la huella afectiva en el relato no. De este modo configuramos el psiquismo, huella a huella, aportando significados y modelos de conducta desde nuestra experiencia relacional a nuestra interioridad. Por todo ello, antes de acabar mi ponencia, creo necesario rescatar dos conceptos más esenciales cuando estos vínculos afectivos se dan además en un contexto educativo: autoridad y coherencia. Las normas y los límites lejos de ser, como muchos creen, un derecho de los padres y madres, son un derecho de los hijos e hijas. Las personas necesitamos en nuestro desarrollo, del mismo modo que adquirimos paulatinamente la autonomía afectiva o necesitamos la presencia física, necesitamos la orientación de los límites a nuestro desarrollo físico, psicológico y social. Las normas son creaciones sociales que garantizan esos límites protectores. Por lo tanto, la autoridad es un componente no negociable del proceso educativo. Pero hemos de diferenciar la autoridad del poder, sobre todo porque el amor nos da poder sobre las personas que nos aman, y ese poder nos permite ser violentos con ellos. El poder es la capacidad para influir en la vida del otro, y podemos hacerlo en positivo o en negativo. Tenemos poder sobre alguien cuando somos más fuertes físicamente, cuando esta persona nos ama, o cuando tenemos una posición de autoridad sobre ellos. La autoridad es un constructor social que sirve para enfocar ese poder en positivo, destinándolo a garantizar la protección y el pleno desarrollo de las personas, además de un cierto orden social. La policía, el gobierno o los padres ostentan distintas formas de autoridad social, pero cuidado, al otorgarles autoridad les dimos también poder sobre los otros, con las armas, con las leyes o con el rol social. Y ese poder nos permite influir en la vida del otro para bien o para mal. No debemos confundir un poder que se tiene con una autoridad que se gana. Una autoridad tan necesaria como educativa, un poder que nos viene dado y debemos aprender a modular. Porque en situaciones de crisis, estrés o nervios todos sin excepción podemos abusar de ese poder que sentimos o tenemos,

podemos cruzar el límite, y hacerlo incluso bajo el argumento del bienestar ajeno. Lo hace la policía si abusa de las armas, el gobierno si ejerce políticas sin consenso o los padres y madres al imponer cosas por la fuerza a sus hijos. En este punto conviene señalar que el recibir y pedir perdón forma parte de una autoridad legitimada. Cuando la persona es capaz de reconocer sus errores, disculparse cuando pierde el control o cambiar cuando se sabe equivocado, lejos de trasmitir un mensaje de debilidad, se legitima como figura de autoridad. Y sin embargo, muchos padres y madres creen que pedir perdón es una manera de perder autoridad sobre sus hijos, cuando es precisamente lo contrario. El ser capaz de reconocer los errores y asumirlos nos convierte en referentes de conducta reales y honestos, todos nos equivocamos, lo importante no es hacerlo, sino asumirlo y disculparse por ello, para que nuestros errores no dañen a quienes amamos. Y existe otra dimensión básica para educar y construir la dimensión afectiva de nuestro desarrollo como personas: la coherencia. Como adultos es necesario que asumamos que uno no educa tanto en lo que dice como en lo que hace. Las normas que imponemos si no las respetamos nosotros pierden todo valor, por ejemplo, los semáforos en rojo, el respeto a las normas de circulación. Los valores que pretendemos trasmitir se quedan en papel mojado, sobre todo para nuestros hijos que son expertos en desenmascararnos, si no los vivimos en nuestra propia vida. La coherencia es necesaria con nuestra propia vida, pero también con la pareja y a lo largo el tiempo. Si yo impongo una norma no consensuada con mi pareja o mi pareja no me secunda en ella se mina la autoridad necesaria para hacerla cumplir. Del mismo modo, si impongo normas que al cabo de un tiempo abandono por cansancio, esta norma perderá valor y la persona que la impone capacidad educativa. La coherencia es básica para educar el afecto, y el resto de las dimensiones de la persona, porque nos garantiza que los contenidos que trasmitimos son aquellos que realmente deseamos trasmitir, y esto en la construcción de los vínculos afectivos además es esencial, nos otorga legitimidad. Concluyendo ya, si olvidamos la dimensión afectiva de nuestras vidas perderemos su sentido. Si, por el contrario, somos conscientes de esa dimensión, adquiriremos un compromiso vital no sólo respecto a nuestra propia historia, compromiso en gran medida liberador, sino también respecto a la huella que queremos dejar en aquellos que comparten nuestras vidas. Educar en el afecto implica un compromiso vital con nosotros mismos y nuestra historia y con la de aquellos a quienes nos hemos vinculado. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bowlby J. Apego y pérdida. Barcelona: Ed. Paidos; 1998. Cyrulnik C. Los patitos feos. Barcelona: Ed. Gedisa; 2000. Horno P. Educando el afecto. Barcelona: Ed. Grao; 2004. Horno P. Amor, poder y violencia. Madrid: Save the Children; 2005. López F (coord.). Desarrollo afectivo y social. Ed. Martínez Roca; 2000. Carpeta de Formación para padres de la campaña “Educa, no pegues”. Material elaborado por Pepa Horno, Barbara Calderón, Rocío Berzal, Luis García Campos y Rufino González. Save the Children; 1999. 7. Trípticos de la campaña “Corregir no es pegar”. Save the Children; 2005.

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Casos Clínicos/Comunicaciones seleccionadas

Diagnóstico: ¿es asma? J.E. Blanco González, B. Sánchez de la Vara Pediatra. Grupo de Vías Respiratorias AEPap. Centro de Salud “Reyes Magos”. Alcalá de Henares, Madrid

RESUMEN Se presenta el caso clínico de una adolescente con antecedentes de asma y con síntomas de dificultad respiratoria sin desencadenantes claros. Se repasan la exploración y pruebas complementarias que se realizaron. Tras el estudio se objetivó una disfunción de cuerdas vocales. Esta entidad es poco conocida en la edad pediátrica. Se repasan sus características clínicas y epidemiológicas, pruebas diagnósticas y enfoque terapéutico.



CASO CLÍNICO Motivo de consulta Paciente mujer de 13 años de edad (FN 1/12/1999) que consulta en Junio’05 por presentar tos, con ruidos audibles al respirar y sensación de ahogo y opresión en el pecho y la garganta desde dos días antes. Los síntomas son más llamativos por el día. La tos comenzó dos semanas antes y no tiene predominio nocturno. No ha tenido fiebre, estornudos o rinorrea, ni síntomas digestivos en los últimas dos semanas. En tratamiento con salbutamol inhalado con MDI cada 6 horas, cetirizina 10 mg/24 h y Fluticasona PDI 100 mcg/12 h. Recibió tratamiento con prednisolona oral (16 mg/12 h durante 3 días) hace 10 días. Refiere que al administrarse el salbutamol mejora algo pero no mucho y lo lleva usando desde hace 14 días.



Antecedentes familiares Padre: asma extrínseca. Madre: rinitis estacional.

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Antecedentes personales Embarazo y parto normales. Período perinatal normal. No hubo exposición a tabaco pre ni postnatal. Es la primera y única hija. Desarrollo psicomotor normal. Lactancia materna durante 3 meses. Diversificación alimentaria sin intolerancias. Inmunizaciones según calendario vacunal. Escolarizada, sin datos relevantes. Enfermedades anteriores: • Reflujo gastroesofágico en primeros meses de vida. • Bronquiolitis al mes y medio de vida, que recibió tratamiento conservador, sin precisar ventilación mecánica ni intubación. • Dermatitis atópica desde los 6 meses. • Neumonía a los 2 años. • Asma: diagnóstico establecido al año de vida.

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Episodios de sibilancias repetidos desde los primeros meses de vida. No asocia conjuntivitis, aunque sí rinitis estacional y dermatitis atópica. Desencandenantes detectados: polvo doméstico, pólenes, epitelios de animales, humo de tabaco, infecciones respiratorias y el ejercicio físico. Sensibilización a neumoalergenos (gato, perro, pólenes de olivo, plátano, gramíneas y pino) objetivada desde los 6 años. Impacto en el año previo: 4 consultas por asma, no precisó consultar en Servicios de Urgencias ni ingresos hospitalarios. Impacto en los 3 meses previos al proceso actual: dos consultas por asma. En visita de seguimiento previa (Mayo’06) refería menos de dos días por semana con síntomas que requirieran tratamiento con salbutamol y que los síntomas nocturnos apareceían menos de 2 veces al mes. No presenta limitación al ejercicio físico. Tratamientos previos: salbutamol inhalado en MDI, corticoides inhalados (actualmente Fluticasona Accuhaler) solos o a veces asociados con salmeterol, varios ciclos de corticoides orales (última vez hace 10 días), montelukast, mometasona nasal, loratadina o cetirizina orales, inmunoterapia preestacional durante 4 años (hasta el 2002).

Exploración física Peso 38 kg (P 10). Talla 153 (P 25). FC 100 lpm. Tª 36,4° C. TA 100/65. Buen estado general. Buen color cutáneo-mucoso. Sat O2: 95%. No signos aparentes de distrés respiratorio. AC normal, salvo taquicardia regular. AP: espiración alargada, con alguna sibilancia y ruido inspiratorio ronco (¿estridor?). Faringe normal. Resto de exploración normal. Pruebas complementarias Espirometría basal y test de broncodilatación: Informe espirométrico: espirometría forzada con patrón normal, no obstructivo. Test de broncodilatación negativo. Se aprecia melladura en meseta en asa espiratoria, con disminución notable del PEF. A valorar problema obstructivo de vía aérea superior, extratorácica (véase Fig. 1). Cinco meses después se realiza una nuevo control de la función pulmonar:

FIGURA 1

FIGURA 2

Informe espirométrico: espirometría forzada con patrón normal, no obstructivo. Test de broncodilatación negativo. Se aprecia relación aumentada entre FEF50/FIF50, sugerente de obstrucción variable de la vía aérea extratorácica (véase Fig. 2). Se realiza una interconsulta a otorrinolaringología y se obtienen las imágenes de las figs. 3 y 4 tras estudio fibrolaringoscópico. Informe: cierre anómalo de las cuerdas vocales durante la espiración con apertura en forma de diamante en el tercio posterior.

cial como formativo. Su repercusión en la salud pública se debe a que afecta a la calidad de vida de un gran número de niños y familias, utiliza importantes recursos de salud y genera un elevado gasto farmacéutico(5). Se estima que el 19,6% de niños españoles de 13-14 años han presentado sibilancias alguna vez, un 10,6% en el último año(1). De ellos se clasifican en asma moderada o grave un 2030%. El asma de riesgo vital, aún no bien caracterizado en pediatría, presenta factores asociados con la propia enfermedad del paciente y con las circunstancias asistenciales que le rodean (Tabla I)(6). El diagnóstico del asma debe realizarse fundamentándose en cuatro premisas fundamentales(7): 1. Presencia de historia clínica y/o exploración física sugerentes (diagnóstico clínico). 2. Demostración de obstrucción al flujo aéreo, reversible completa o parcialmente de forma espontánea o con fármacos (diagnóstico funcional). 3. Precisar el papel ejercido por los desencadenantes y/o agentes etiológicos responsables de la enfermedad (diagnóstico complementario y/o alergológico). 4. Exclusión de posibles diagnósticos alternativos (diagnóstico diferencial) (Tabla II).

Diagnóstico final Paciente con antecedentes de asma y que presenta como entidad comórbida disfunción de cuerdas vocales. DISCUSIÓN El asma ha sido descrita en nuestro entorno como una enfermedad crónica de elevada y creciente prevalencia en la infancia(1). Es percibida como el tercer problema crónico de salud en la población española de 0-15 años, tras las alergias y las cefaleas(2), y descrita a nivel asistencial como la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia(3). Su peso en las políticas de salud pública y de las organizaciones sanitarias se está reforzando(4), tanto a nivel asisten-

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FIGURA 3. Insulinoresistencia: factores y consecuencias. Adaptado de: Goran MI et al.(16)

La presencia de factores en la adolescencia tales como la práctica habitual de conductas de riesgo, el sentido de la invulnerabilidad, la influencia de los pares y la falta de objetivos para el futuro pueden interfieren en el control de la enfermedad asmática en esta etapa, tanto en el ámbito diagnóstico como en el asistencial y terapéutico. Puede desembocar en un diagnóstico erróneo o el sobrediagnóstico de la enfermedad asmática.

Disfunción de cuerdas vocales Qué es La disfunción de cuerdas vocales, discinesia laríngea o movimiento paradójico de las cuerdas vocales se caracteriza por una aproximación anómala de las cuerdas vocales durante la respiración. Cómo se manifiesta Se presenta clínicamente por episodios agudos, de inicio y final bruscos, a veces dramáticos, con síntomas variados: disnea, sibilancias, molestias faríngeas, disfonía, estridor, sensación de opresión torácica o cervical, tos seca y respiración entrecortada o superficial(8). Es un dato relevante que durante los eventos los pacientes pueden retener la respiración e incluso jadear, y que fuera de los mismos permanecen asintomáticos. El grado de disnea es variable, sin repercusión habitual sobre la oxigenación tisular, aunque a veces se presenta de forma tan intensa que cursa con hipoxemia (sin hipercapnia ni acidosis) y con necesidad de intubación o traqueostomía de urgencia.

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Cómo se diagnostica Sus características episódicas la hacen una entidad difícil de diagnosticar. Se detecta cuando hay clínica con la visualización con fibrolaringoscopio de la anomalía funcional de las cuerdas vocales, con aproximación paradójica de las mismas (en sus dos tercios anteriores) durante la fase inspiratoria de la respiración, dejando abierto un pequeño espacio romboidal en la zona posterior (Fig. 5)(9). En períodos sin síntomas se puede observar a veces la adducción anómala en el cierre de las cuerdas vocales o bien una constricción anteroposterior de la laringe supraglótica y adducción de las cuerdas vocales falsas(10). La función pulmonar puede ayudar en su detección. Durante los períodos asintomáticos suele ser normal cuando no pre-

FIGURA 4. Imagen obtenida durante la inspiración TABLA I. Factores implicados en asma de riesgo vital(6) • Historia de pérdida de conciencia, ventilación mecánica o ingreso en UCI secundarios a asma • Empleo crónico o frecuente de corticoides sistémicos • Mala cumplimentación terapéutica • Depresión • Insuficiente autocuidado • Adolescente • Más de tres ingresos previos por asma • Obstrucción persistente o moderada de la vía aérea • Insuficiente atención hacia los síntomas por el paciente o la familia • Utilización del asma con fines manipulativos o de renta • Familia disfuncional • Conflictos entre la familia y el pediatra en el manejo de la enfermedad

sentan asma comórbida. Sin embargo, puede observarse en hasta el 23% de casos(11) una alteración en la curva flujo-volumen de la espirometría forzada con disminución del asa inspiratoria presentando un aumento en el cociente entre el flujo espiratorio máximo (FEF50) y el flujo inspiratorio máximo (FIF50) al 50% de la capacidad vital forzada como corresponde a una obstrucción variable extratorácica(12) (Fig. 6). Durante los episodios puede aparecer una disminución en meseta o mellado en el asa espiratoria(10,13), y pueden ser desencadenados por el esfuerzo u otros factores desencadenantes. Debe hacerse una diagnóstico diferencial con asma de riesgo vital o de control difícil.

Cómo se trata El tratamiento se fundamenta en explicar al paciente el carácter de su problema, evitando toda la medicación innecesaria. Precisa soporte foniátrico, poniendo especial énfasis en la espiración forzada, y psicoterápico. Durante los episodios agudos, además de técnicas de relajación y respiración, se han empleado mezclas de oxígeno con helio (heliox) y otros medios diversos (mascarilla facial para aumentar la presión inspiratoria, ventilación con presión positiva intermitente o continua en la vía aérea, hipnosis, toxina botulínica y sedación)(14).

TABLA II. Diagnóstico diferencial del asma Enfermedades de la vía aérea superior – Rinitis alérgica – Sinusitis

FIGURA 5. Fibrolaringoscopia durante la inspiración: a) visión normal; b) adducción anómala de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales (Tomada de Patterson et al.)(9).

Obstrucción de la vía aérea inferior periférica – Bronquiolitis vírica – Bronquiolitis obliterante (Swyer James-McLeod) – Fibrosis quística – Displasia broncopulmonar – Enfermedad cardiaca – Disfunción ciliar Otras causas – Tos recurrente no debida a asma – Aspiración por disfunción de succión o por reflujo gastroesofágico – Síndrome de hiperventilación – Inmunodeficiencia primaria – Tos ferina – Neumonía – Aspergilosis pulmonar alérgica – Tuberculosis pulmonar

Epidemiología Son pacientes politratados como asmáticos. En pacientes estudiados por asma refractaria se puede encontrar en el 10% (mal diagnosticados de asma) y en un 30% con presentación comórbida. Estos pacientes suelen recibir tratamientos agresivos y han sido intubados alguna vez hasta un 25%. Se ha descrito en el 56% de los casos comorbilidad con asma. El diagnóstico a veces se alcanza tras tratamiento durante varios años como asma grave o refractaria(11). Se asocia a factores fisiológicos y psicológicos: • Fisiológicos: – Asma. – Anomalías cerebrales. – Fibrosis quística. – Reflujo gastroesofágico. – Sobrepeso.

B 12

FEF50%

8 4 0

FVC 1

2

3 4 5

6

4 8

FIF50%

Flow (L/S) Inspiración Expiración

A Flow (L/S) Inspiración Expiración

Obstrucción de la vía aérea inferior gruesa – Cuerpo extraño en tráquea y bronquios – Disfunción de cuerdas vocales – Anillos vasculares – Laringotraqueomalacia, membranas laríngeas, estenosis traqueal, broncoestenosis – Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncogénico) – Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión bronquial extrínseca – Adenomas y granulomas endobronquiales

12 8

FEF50%

4

FVC

0

1

4

2

3 4 5

6

FIF50%

8

Volume (L)

Volume (L)

FIGURA 6. Curva flujo-volumen en un paciente sano (A) y en un paciente con obstrucción variable extratorácica (B) (tomado de Perkner et al.)(12)

Sintomático E/l = 1,41

Asintomático E/l = 1,05 10 8 6 4 2

10 Flujo espiratorio 8 (l/s) 6 4 2 2 4 6 8 10

1

2

3

Flujo inspiratorio (l/s)

4

2 4 6 8 10

Vol (l) 1

2

3

4

FIGURA 7. Curvas flujo volumen durante los períodos sintomático y asintomático (tomado de Juliá JC, et al.(13)

• – – – – –

Psicológicos: Trabajadores sanitarios. Estrés. Ansiedad. Historia de abusos sexuales. Historia de trastornos psiquiátricos. Se produce con más frecuencia en mujeres entre 20-40 años de edad pero se presenta también en varones y en edad pediátrica. En la edad pediátrica se suele diagnosticar más en niños

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mayores o adolescentes, mujeres(15), con buen nivel intelectual y autoexigentes. Se ve con frecuencia en deportistas. Se asocia en esta edad también a la presencia de reflujo gastro-esofágico(10). BIBLIOGRAFÍA 1. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de sintomas de asma en los ninos y adolescentes espanoles. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol 2005; 41: 659-66. 2. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de la Salud (EDDS) 1999. Módulo de Salud. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), Instituto Nacional de Estadística (INE) y Fundación ONCE. [En línea], [Fecha de acceso 31/1/2006] . Disponible en http://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/sociales/iedds99m2.htm 3. García Merino A, Fernández Carazo C, Alba Moreno F, Blanco González J E. El impacto del asma en la infancia y adolescencia. En: Cano Garcinuño A, Díaz Vázquez CA, Montón Álvarez JL, eds. Asma en el niño y adolescente. Madrid: Ergon; 2004. 4. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-78. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHBLI/WHO Workshop Report. National Heart, Lung and Blood Institute. National Institutes of Health, Bethesda.. NIH Publication No 02-3659. Updated 2005. [En línea], [Fecha de acceso 31/1/2006]. Disponible en www.ginasthma.org.

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Adolescencia y endocrinología J. Casas Rivero Unidad de Medicina del Adolescente. Hospital Infantil La Paz. Madrid

CASO CLÍNICO Presentamos el caso de GDS de 14 años de edad que padece una DMID desde los 5a en tratamiento con Lantus + Humalog con mal control en la actualidad. El último análisis de HbA1c fue de 10,1%. Desde hace 6 meses come menos, dice que está demasiado gorda, está irritable y se pelea con su madre constantemente. Es selectiva y restrictiva con los alimentos, a pesar de las indicaciones dietéticas que se repasan periódicamente en la consulta de diabetes. Su madre le fuerza a comer sin éxito y le ha restringido el baile, que es lo que más le gusta, para que no pierda más peso. También supervisa constantemente si se hace los controles de glucemia y si se pincha la insulina. Las variaciones de la glucemia crean fuertes discusiones y la niña insulta a su madre o intenta ocultar datos, que son descubiertos por la persecución policial de su madre, por lo que está castigada de forma casi permanente. Curiosamente acepta los castigos y los límites y los cumple. A su madre no le gustan sus amistades, lo que crea más conflicto, aunque no cree que tenga problemas con el tabaco, alcohol o drogas. Ha perdido desde 50 a 46 kg en unos 6 meses para una talla de 160 cm, IMC 19,5 a 17,96 (Pc 25-50 al 10-25). La menarquia fue a los 12,7 años y la menstruación ha sido regular 4-5/28 hasta hace 4 meses que está en amenorrea. El rendimiento escolar ha bajado sensiblemente desde que empezó el Instituto. Suspende varias asignaturas en cada evaluación, aunque luego las recupera. Habla e interrumpe en clase y, aunque no falta al respeto está recibiendo notas de que es la “graciosilla”. Por supuesto esto agrava el conflicto madre-hija, que estará castigada hasta el día del juicio final. En primaria sacaba muy buenas notas, prácticamente sin estudiar. Siempre ha sido muy movida e impulsiva, incapaz de acabar ningún juego de mesa y prefería los de “chicos” habiendo sufrido varias fracturas óseas.

Antecedentes familiares El padre desaparece al nacer GDS y la madre convive con una nueva pareja desde sus 3 años con el que tiene buena relación y es el que consigue calmar las crisis. Siempre ha sido muy nerviosa, se tiraba de la cuna, no dormía casi nada, anduvo a los 9 m. La diabetes ha sido bastante estable con Hb-glicosiladas alrededor del 7% y la madre no ha tenido problemas para su control hasta la actualidad. Está muy nerviosa, preocupada y desbordada por el conflicto con su hija.

Entrevista con la niña Está rabiosa con su madre porque no le deja hacer nada, ni siquiera el baile. Le preocupa el verse gorda, pero no el ganar peso, básicamente no le gusta lo que le pone su madre y está harta de que le diga lo que tiene que comer. No hace transgresiones, no se da atracones ni vomita. Le gustaría recuperar una figura algo más normal y la regla. Está preocupada por las notas. Intenta estudiar pero no es capaz de concentrarse, en clase se distrae, habla con las compañeras y la mayoría de las veces contesta lo primero que le viene a la cabeza. Antes era parecido pero aprobaba. No sabe si era tan lista como ella creía, aunque no se lo ha comentado a nadie, le asusta. Orientación diagnóstica Nuestro paciente sufre una enfermedad crónica, DMID, que ha podido influir en el proceso de maduración y de adquisición de la independencia del adolescente. En este período la diabetes puede ser más inestable, lo que añade más incertidumbre y conflicto. La prevalencia de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en las chicas adolescentes está alrededor del 4%, aunque los comportamientos de riesgo con respecto a la alimentación (ayuno/atracón) pueden llegar a ser más del 30%. La población de riesgo varía según los estudios entre un 15 y un 25%. Las niñas con DMID padecen un mayor riesgo de padecer un TCA. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad tiene una prevalencia de entre el 5 y el 10% y se asocia a otras patologías como trastorno oposicionista-desafiante, trastorno obsesivo, tics, ansiedad o depresión, creando un grado variable de disfunción, en las niñas pasa más frecuentemente sin diagnosticar. Tratamiento El tratamiento de esta paciente precisa la habilidad de dominar las áreas de conflicto suscitadas y por las que consulta. Como tema central no podemos olvidar el control de su diabetes. Precisamos un correcto ajuste de la insulina a los niveles de glucemia y normalizar la ingesta, minimizando las discusiones madre-hija. Esto lo conseguimos indicando una dieta de 1.500 calorías (aceptada por la niña, protestada por insuficiente e inadecuada por la madre). Iniciamos el tratamiento con metilfenidato (concerta 36 mg: 1-0-0) y logramos que la madre acepte el tratamiento con paroxetina 20 mg (Seroxat): 1-0-0.

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Evolución La DMID sigue inestable, la última HbA1c es de 9,9%. La paciente hace sus dxt y cambios de insulina, consultando con su madre. El peso se ha estabilizado alrededor de 49-50 kg y la menstruación vuelve a ser regular. La dieta se fue ajustando hasta 2.000 calorías, actualmente no precisa más que el control propio de su diabetes. Está sacando notables, incluso algún sobresaliente. No habla en clase. Le encanta.

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Baila y su madre le deja salir con las amigas, a las que ha llevado a casa para que las conozca su madre (resulta que son normales). Admite los límites de hora, pero consigue salir hasta tarde si hay alguna fiesta especial. La madre habla más sosegadamente en la consulta y se muestra más capaz de controlar sus agobios en el manejo de su hija. En la última visita viene la abuela que corrobora que su nieta está mucho mejor así como su hija, y que ella también dio mucho trabajo a la misma edad.

Composición corporal en adolescentes con anorexia nerviosa: influencia del grado de malnutrición y efecto de la recuperación ponderal M.T. García de Álvaro, M.T. Muñoz-Calvo, G. Martínez1, V. Barrios, F. Hawkins1, J. Argente Servicio de Endocrinología, Hospital Niño Jesús, Madrid. 2Servicio de Endocrinología, Hospital 12 de Octubre, Madrid

INTRODUCCIÓN La anorexia nerviosa (AN) continúa siendo la causa más frecuente de malnutrición en los países desarrollados. El diagnóstico precoz ha favorecido la aparición de formas clínicas menos severas, aunque no menos relevantes, ya que pueden tener graves repercusiones a largo plazo. OBJETIVOS 1. Evaluar las alteraciones en la composición corporal de mujeres adolescentes con AN y moderado grado de malnutrición, durante un período de seguimiento de 24 meses. 2. Analizar el efecto de la recuperación ponderal. SUJETOS Y MÉTODOS Se realizó un estudio longitudinal durante 24 meses, de 40 pacientes diagnosticadas de AN restrictiva (DSM-IV). El grupo 1 estaba formado por 14 pacientes (16,1 ± 1,4 años) con malnutrición y amenorrea secundaria de más de un año de evolución, que recibieron tratamiento con estrógenos El grupo 2 estaba compuesto por 13 pacientes (15,0 ± 1,5 años), con malnutrición y amenorrea secundaria menor de un año de evolución. El grupo 3 eran 13 pacientes (15,6 ± 1,3 años), con índice de masa corporal (IMC) normal y recuperación espontánea de la menstruación. Como grupo control se estudiaron 23 adolescentes sanas con IMC normal y ciclos menstruales regulares. El IMC fue expresado en DE para la edad y el sexo de la población española. Se cuantificó por DEXA la densidad mineral ósea (DMO, g/cm2) a nivel de columna lumbar L1-L4 y cuello femoral (DMO, g/cm2)), la masa muscular (kg) y grasa corporal total y regional (kg). Se analizaron los niveles séricos leptina

por RIA. Todas las determinaciones fueron realizadas en el momento basal, a los 12 y 24 meses de seguimiento. RESULTADOS El IMC permaneció por debajo de –1,5 DE en el grupo 1, normal en el grupo 3 y aumentó de forma significativa en el grupo 2 al final del estudio. La DMO lumbar fue significativamente inferior en el grupo 1 con respecto control durante todo el seguimiento, y en los pacientes que recuperaron peso (grupo 2) con un aumento significativo a los 24 meses. La DMO de cuello femoral fue menor en el grupo 1, disminuyó entre los 12 y 24 meses. La grasa corporal total estaba significativamente reducida en los grupos 1 y 2, disminuyendo en el primero a los 24 meses. Asimismo, encontramos un bajo porcentaje de grasa a nivel de tronco en el grupo 1. La masa muscular fue inferior en el grupo 1, pero aumentó a los 24 meses. Las pacientes del grupo 1 mostraron niveles bajos de leptina en relación a los controles. No encontramos diferencias significativas entre el grupo 3 y control en ninguno de los parámetros analizados. CONCLUSIONES 1. En adolescentes con AN, la pérdida de peso es uno de los principales factores implicados en la reducción de los depósitos grasos, fundamentalmente en tronco, con una menor afectación de la masa muscular. 2. Los grados moderados de malnutrición pueden asociar osteopenia importante, tanto en hueso trabecular como cortical. 3. La recuperación precoz del estado nutricional se acompaña de la normalización de la composición corporal.

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Consulta joven en un centro de enseñanza durante 4 años L. Rodríguez Molinero C.S. “Huerta del Rey”. Valladolid

CONSULTA JOVEN EN UN CENTRO DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DURANTE 4 AÑOS La llamada “Consulta Joven” viene desarrollándose de forma muy diferente en cada Comunidad Autónoma y casi siempre de manera personal y voluntarista. El objetivo de estas consultas es atender las necesidades de salud y la educación sanitaria en este grupo de edad. MATERIAL Y MÉTODO Valoración de los motivos de consulta llevada a cabo durante 4 años en un centro de educación secundaria de 840 alumnos de clase media y baja situado en un barrio nuevo situado en la zona de expansión de la ciudad. Han consultado 155 alumnos por 270 problemas distintos. 103 eran mujeres y 52 varones. La mayoría tenían 14 años. Cerca del 50% presentaban malos resultados escolares. En 15 casos hubo que derivar a especialista o ser atendidos fuera del centro de enseñanza. RESULTADOS DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA Se recogen los diez mas frecuentes sobre 270 motivos. 1. Adelgazar: 31.

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2. Dejar de fumar: 25. 3. Fracaso escolar/ No les gusta estudiar: 15. 4. Descontento con imagen corporal: 15. 5. Distraído/impulsivo/hiperaquinético: 11. 6. Acoso escolar: 8. 7. Accidentes deportivos: 8. 8. Expulsión escolar temporal: 8. 9. Peleas intraescolar: 7. 10. Descontentos con la talla: 6. CONCLUSIONES 1. La mayoría de las consultas son de tipo psicosocial. 2. La mayoría de los chicos y chicas que consultan tienen una situación familiar mala y poco adecuada para facilitar un desarrollo personal normal. 3. Muchos de estos adolescentes presentan déficit en su proceso de socialización anterior. 4. El fracaso escolar de la mayoría está relacionado con la situación familiar y rasgos de su personalidad. 5. Muchos reconocen claramente que no quieren estudiar porque no les gusta.

Estudio de factores de riesgo cardiovascular en niños de 14 años de Rivas-Vaciamadrid M.T. Morales San José, F. González Martínez, A. Alonso Ojembarrena, A. González Requejo1, E. Antón Pacheco, M.J. Peláez Gómez de Salazar, M. Sánchez-Bayle2 C.S. “La Paz”, Rivas-Vaciamadrid. 1C.S. “Santa Mónica”, Rivas-Vaciamadrid. 2Unidad de Estadística y Epidemiología. Hospital del Niño Jesús, Madrid

OBJETIVO Conocer la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular a los 14 años. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos analizado los datos de 387 adolescentes de 14 años, que pertenecen a un grupo de estudio de 673 sujetos, en los que se ha hecho un control a los 6, 8, 11 y 14 años. Se ha realizado estudio antropométrico (que incluyó peso, talla, IMC, circunferencia del brazo y pliegue tricipital) y se completó un cuestionario para valoración de los hábitos de vida y encuesta dietética. Se calcularon los aportes calóricos y los porcentajes de principios inmediatos que integraban su dieta habitual. Además, a todos los niños se les midió la tensión arterial y se realizó un lipidograma. RESULTADOS Se recogieron datos de 387 adolescentes (48,5% eran mujeres), en los cuales los valores de peso, talla, IMC y circunferencia del brazo fueron significativamente mayores en los varones, mientras que el pliegue tricipital fue significativamente mayor en las mujeres. La prevalencia de obesidad en esta población fue de 13,7%. Los varones realizaban mayor número de horas de deporte a la semana (6 vs 5, p < 0,05) y también veían mayor número de horas de televisión (10,5 horas/sem vs 9,5, no estadísticamente significativo). En cuanto a los hábitos dietéticos, en varones el consumo medio fue de 1.989 kilocalorías al día de las cuales el 50,36%

fueron hidratos de carbono, el 34,44% fueron grasas (14,11% saturadas y 11,02% insaturadas) y el 15,16% proteínas. En mujeres, los valores fueron muy similares, aunque ligeramente superiores en el porcentaje de grasas saturadas e inferiores en cuanto a las grasas insaturadas y los hidratos de carbono. Con respecto a la tensión arterial, los varones presentaban mayores valores medios de TAS (120 vs 112 mmHg) sin diferencias en la diastólica. Se detectaron valores de TAS elevados en 3,6% de la muestra. Presentamos igualmente los valores medios de perfil lipídico en hombres y en mujeres, destacando mayores niveles de colesterol total en las mujeres (163,24 vs 152,81 mg/dL). Se encontraron niveles alterados de colesterol en 25 adolescentes (6,45%), triglicéridos en 8 (2,06%), LDL-c en 45 (11,62%), HDL-c en 39 (10,07%) y homocisteina en 51 (13,17%) CONCLUSIONES En nuestra muestra, los hábitos de vida en cuanto al número de horas de deporte y de TV son adecuadas a las recomendaciones existentes. En el consumo porcentual de principios inmediatos se aprecia un porcentaje ligeramente mayor de proteínas y de grasas saturadas y menor de hidratos de carbono y de grasas insaturadas de las recomendadas. En cuanto al lipidograma, se observa un elevado número de niños con LDL-c elevado, parámetro más relacionado con el riesgo cardiovascular en la edad adulta.

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Estudio AVENA* (alimentación y valoración del estado nutricional en adolescentes). Resultados obtenidos 2003-2006 J. Wärnberg, J.R. Ruiz1, F.B. Ortega1, J. Romeo, M. González-Gross2, L.A. Moreno3, M. García-Fuentes4, S. Gómez, E. Nova, L.E. Díaz, A. Marcos, Grupo AVENA Grupo Inmunonutrición. Dpto. de Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Madrid. 1Grupo EFFECTS-262. Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada. 2Facultad de C.C. de la Actividad Física y del Deporte. Universidad Politécnica de Madrid, Madrid. 3Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza. 4Dep. Pediatría. Universidad de Cantabria. Santander

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO AVENA La iniciativa del presente proyecto de investigación surge al observar que los malos hábitos alimentarios y la inactividad física, así como los síndromes de anorexia y bulimia nerviosa, están afectando cada vez más tempranamente a la población infantil y juvenil. Tomando este hecho en consideración se hace necesario caracterizar adecuadamente la situación, obteniendo datos representativos de la población española que sean comparables entre si y que permitan desarrollar las actuaciones pertinentes. El estudio AVENA se diseñó para cubrir 2 objetivos principales: 1) evaluar el estado de salud, los hábitos de comportamiento y la situación metabólico-nutricional de una muestra representativa de adolescentes españoles, con especial referencia al riesgo de padecer tres tipos específicos de patologías características de la adolescencia, como son la obesidad, anorexia nerviosa/bulimia y dislipidemia; 2) en función de los resultados obtenidos, proponer un programa específico de intervención que permita disminuir la incidencia de dichas patologías y contribuir así a mejorar el estado de salud de la población española del nuevo milenio. El estudio AVENA (alimentación y valoración del estado nutricional de los adolescentes españoles) recibió financiación del Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III (00/0015) en la convocatoria de 1999 y se desarrolló entre los años 2000 y 2003. Este estudio ha tenido mucha aceptación en España, y ha aportado una muy valiosa información para identificar problemas en la alimentación y estilo de vida de los adolescentes españoles, así como para detectar deficiencias en su situación nutricional. La inclusión de un estudio bioquímico, genético e inmunológico en una submuestra de 500 individuos ha permitido identificar situaciones de malnutrición subclínica, y por otro lado, la metodología empleada y los resultados obtenidos pueden ser una referencia útil para posteriores investigaciones nutricionales en adolescentes. Además, se prevé que los conocimientos y conclusiones que se deriven de este estudio orientarán hacia posibles programas educativos de intervención y permitirán desarrollar otros programas desde la red de salud de Atención Primaria, encaminados a detectar precozmente problemas relacionados con la nutrición y estilo de vida en los adolescentes.

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En el presente resumen se presentarán los resultados y conclusiones que hasta el momento (2003-2006) se han obtenido del estudio AVENA con respecto a la obtención de datos de referencia de medidas antropométricas y prevalencia de sobrepeso, datos de referencia de condición física y situación de actividad física, ingesta dietética y prevalencia de hábitos de desayuno, así como el perfil lipídico y estado inflamatorio del adolescente con sobrepeso. METODOLOGÍA AVENA

Diseño del estudio Se utilizó un modelo de estudio transversal, con un muestreo aleatorio representativo de la población adolescente española. El muestreo fue polietápico, primero por localización (Granada, Madrid, Santander, Zaragoza y Murcia) y a continuación por sorteo aleatorizado de escuelas, y estratificado (sexo y edad). Con objeto de conseguir una mejor representatividad en la población a estudiar, se realizó, tanto en centros públicos, como concertados y privados de Enseñanza Secundaria o Formación Profesional. Se eligió el rango de edad de 13 a 18 años por ser cuando se establecen los hábitos de estilo de vida y cuando se produce el alejamiento de la familia, en comparación con la naturaleza del vínculo presente durante la infancia. El muestreo detallado se puede consultar en el primer artículo metodológico del estudio AVENA (González-Gross y col. 2003). Una vez finalizado el trabajo de campo, los sujetos que no cumplieron los criterios de inclusión, fueron eliminados del estudio. Se ajustó finalmente con un factor de ponderación para normalizar la muestra según la distribución de la población española y garantizar la representación de cada uno de los grupos definidos por los dos factores mencionados (sexo y edad. Fuente: INE). Así, el número final de adolescentes estudiados fue de 2.859, de los cuales 1.357 fueron chicos y 1.502 chicas. Consideraciones éticas El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la declaración de Helsinki (revisión de Hong-Kong, Septiembre de 1989) y las recomendaciones de

*Estudio financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, FIS nº 00/0015. Becas han sido subvencionados por Ministerio de Educación y Ciencia (AP2002-2920, AP2003-2128, AP2004-2745), Consejo Superior de Deportes (Ref: 05/UPB32/01 y 09/UPB31/03) y las empresas Panrico S.A., Madaus S.A, Procter and Gamble SA.

TABLA I. Variables analizadas en el estudio AVENA

Variables estudiadas

Metodología

Antecedentes personales y de entorno – Sexo, edad, estado socioeconómico, anamnesis, historial familiar de enfermedades, tiempo de gestación, peso al nacer, duración de lactancia – Componentes familiares y hábitos

Cuestionario para sujeto y padres/tutores, examen clínico, entrevista personal Cuestionario de casa

Parámetros antropométricos y de maduración – Altura, peso, pliegues cutáneos y perímetros, diámetros – Grasa corporal* – Madurez puberal y edad de la menarquia

Análisis antropométrico Absorciómetro de rayos-X Estadio de Tanner, examen clínico, entrevista

Condición y fuerza física – Fuerza muscular (puño, brazo, hombro y piernas), agilidad y flexibilidad – Fitness cardiorrespiratorio (VO2 max)

Batería Eurofit Test de 20 m (Course-Navette)

Actividad física – Actividad física durante la semana, fin de semana y verano – Apreciación personal de la actividad física

Cuestionario Cuestionario

Estudio dietético – Registro de dieta – Consumo semanal – Hábitos y conocimientos

Recordatorio dietético de 24h Registro de 7 días Cuestionario

Estudio psicológico – Trastornos de la alimentación – Aspectos psicológicos y de conducta en los trastornos de la alimentación – Capacidad cognitiva (aptitud verbal, razonamiento lógico, habilidad matemática)

5 preguntas SCOFF Cuestionario EDI (inventario de los trastornos de la alimentación) Cuestionario (test de aptitudes escolares-TEA)

*Analizado en un subgrupo de 238 sujetos (solo AVENA de Zaragoza).

Buena Práctica Clínica de la CEE (documento 111/3976/88 de Julio de 1990) y la normativa legal vigente española que regula la investigación clínica en humanos (Real Decreto 561/1993 sobre ensayos clínicos). Antes del comienzo del estudio, se explicó detalladamente el mismo y se solicitó conformidad previa por escrito por parte de cada adolescente y de su padre/madre o tutor/a. Se obtuvo el Vº Bº del comité de ética del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. METODOLOGÍA En el estudio AVENA se empleó una metodología multidisciplinaria y multicéntrica, con expertos de los cinco centros (Granada, Madrid, Murcia, Santander, Zaragoza) como responsables, cada uno, de un área diferente de la investigación. Cada uno de esos centros tiene larga y acreditada experiencia en la parte del estudio de la que es responsable (ver anexo con listado de colaboradores AVENA de los centros implicados). Todos los métodos utilizados en el estudio AVENA se resumen en las tablas I y II. En el estudio dietético, antropométrico, actividad/condición física y aspectos psicológicos (Tabla I) participó el total

de la muestra de adolescentes. Los análisis de sangre para el estudio hematológico, bioquímico, genético e inmunológico (Tabla II) se realizaron en 500 individuos elegidos al azar, pero constituyendo una muestra representativa del estudio entero, y por lo tanto, de la población española de adolescentes.

Proyección de la metodología AVENA en otros proyectos Uno de los objetivos del estudio AVENA ha sido desarrollar una metodología validada y estandarizada para evaluar el estado de salud y el estado nutricional de la población adolescente, que pueda ser utilizada como referencia para otros estudios tanto nacionales como internacionales. Esta metodología se está utilizando ya en un proyecto financiado con fondos de la Unión Europea, para evaluar la situación nutricional de los adolescentes en el ámbito europeo. El proyecto HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) incluye el estudio de 3.000 adolescentes de 10 países europeos. Empezó en Mayo de 2005 y seguirá hasta 2008 (para más información sobre el estudio HELENA pueden consultar la página web: www.helenastudy.com).

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TABLA II. Metodología de parámetros sanguíneos analizados en el subgrupo de extracción de sangre

Variables estudiadas

Metodología

Hematología y bioquímica – Recuento de la serie blanca y roja – Perfil lipídico: triglicéridos, colesterol total y las fracciones: HDL, VLDL y LDL – Lipoproteínas ApoA1, ApoB, lp(a) – Glucosa, prealbúmina, hierro, proteínas totales, creatinina, calcio, fósforo, urea y ácido úrico Parámetros inmunológicos Inmunidad innata – CRP, C3, C4, ceruloplasmina – Células Natural Killer (CD56+ CD16+) – Capacidad fagocítica y oxidativa*

Analizador celular estándar Analizador enzimático estándar Inmunonefelometría Analizador enzimático estándar

Análisis estándar por turbodiometría Inmunofenotipaje PhagoTest®, Burst test® analizados por citometría de flujo

Inmunidad celular – Subpoblaciones de linfocitos T (CD2+, CD3+, CD4+, CD8+) – Producción de citoquinas in vitro por células sanguíneas mononucleares (IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10) – Inmunidad mediada por células in vivo**

Inmunofenotipaje Cultivo celular, detección de secreción de citoquinas por CBA® y citometría de flujo Test cutáneo de hipersensibilidad retardada (Multitest®)

Inmunidad humoral – Inmunoglobulinas séricas G, A, M – Linfocitos B (CD19+)

Análisis estándar por turbodiometría Inmunofenotipaje

Genotipos – APOE, APOC3, PPAR-γ

Técnica PCR

*Analizado en un subgrupo de 90 sujetos (solo AVENA de Madrid); **Analizado en un subgrupo de 79 sujetos (solo AVENA de Madrid).

En Latino América también se está aplicando la metodología AVENA en varios proyectos ya iniciados o por iniciar. En Méjico, la Universidad Autónoma del Estado de Méjico en Toluca la está utilizando con 1.412 adolescentes cuyo estudio se inició en 2005 y está previsto finalizar en 2006. Proyectos similares están siendo planeados por otras universidades de México con el fin de obtener valores nacionales. Investigadores en Argentina, Venezuela, Chile y Guatemala también están diseñando estudios similares con la metodología AVENA.

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Del AVENA al EVASYON El segundo objetivo del estudio AVENA fue, en función de los resultados obtenidos, proponer un programa específico de intervención que permita abordar el riesgo de patologías como la obesidad, la anorexia nervosa/bulimia y la dislipemia existente entre los adolescentes españoles, contribuyendo así a mejorar el estado de salud de la población española del nuevo milenio. Teniendo en cuenta además que la obesidad en la adolescencia es una enfermedad crónica de elevada prevalencia y difícil tratamiento, cuya comorbilidad puede ocasionar graves

consecuencias para la salud, su prevención y freno constituye en el momento actual un importante objetivo sanitario, de acuerdo con la estrategia NAOS liderada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. En relación con ello, los colaboradores del estudio AVENA han diseñado el estudio titulado: “Desarrollo, aplicación y evaluación de la eficacia de un programa terapéutico para adolescentes con sobrepeso y obesidad: educación integral nutricional y de actividad física”, que tiene como acrónimo EVASYON. En este estudio se va a desarrollar un programa terapéutico integral para adolescentes con sobrepeso y obesidad que se aplicará en 204 adolescentes, de entre 13 y 16 años, residentes en Granada, Madrid, Pamplona, Santander y Zaragoza. El programa terapéutico, que engloba aspectos dietéticos, de actividad física y psicología, será desarrollado por cada uno de los grupos participantes y se aplicará mediante talleres grupales dirigidos al paciente y a la familia, y sesiones individuales con los pediatras. Para más información sobre el estudio EVASYON, se puede consultar la siguiente página web: www.estudioevasyon.com.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN Ingestas dietéticas y hábitos nutricionales La distribución calórica se ha caracterizado por un consumo alto en grasa y bajo en carbohidratos. Debido al consumo de aceite de oliva se ha observado una ingesta adecuada de ácidos grasos monoinsaturados, aunque también un consumo excesivo de ácidos grasos saturados (Martínez-Maluendas y cols. 2003). Este consumo en exceso de grasa y en especial, de grasa saturada, puede resultar un riesgo a largo plazo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. El consumo de fibra dietética entre los adolescentes españoles es deficitario, lo cual unido a la presencia de obesidad, sedentarismo y un nivel deteriorado de la forma física, puede generar un alto riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro. Los resultados del estudio AVENA establecen estas relaciones observando, que en chicas, el consumo de fibra se ha asociado con una mayor ingesta energética (r = 0,46; p < 0,01), menor IMC (r = -0,10; p < 0,01) y % de masa grasa (r = -0,08; p < 0,01) y con una mayor fuerza muscular general (r = 0,10; p < 0,01), aunque sin llegar a tener una correlación significativa con el nivel de actividad física. En chicos, el consumo de fibra se ha asociado con una mayor ingesta de energía (r = 0,52; p < 0,01), menor IMC (r = -0,15; p < 0,01) y % de masa grasa (r = -0,15; p < 0,01) y con una mayor fuerza muscular (r = 0,16; p < 0,01) y mayor nivel de actividad física (r = 0,11; p = 0,02) (Wärnberg y cols. 2005). Estos datos confirman que el consumo de fibra dietética está relacionado con hábitos de vida más saludables, como son una composición corporal adecuada y un mayor nivel de actividad física diaria, observándose también una mejor forma física en términos de fuerza muscular, todos ellos factores determinantes para garantizar la salud en la adolescencia y durante el resto de la vida. El desayuno es la comida del día que menos interés despierta entre los adolescentes. Diferentes estudios han demostrado que la supresión del desayuno reduce tanto el rendimiento físico, como el intelectual, además de hacer más difícil alcanzar las ingestas recomendadas de energía y nutrientes para todo el día. Se incluyó por lo tanto, una pregunta específica sobre los hábitos de desayuno, para conocer si se realiza o se omite el desayuno y los alimentos y bebidas incluidos en él. La calidad nutricional del desayuno se comparó con uno predefinido como “óptimo”, que incluía un lácteo, un alimento rico en hidratos de carbono y una fruta o su zumo. Según estos criterios, el 13,2% de los adolescentes estudiados consumió un desayuno adecuado, no encontrándose diferencias en función del sexo. La mayoría no incluyó una fruta o zumo. Entre las chicas se encontró un mayor porcentaje que suprimía el desayuno (8,6% en chicas y 3,5% en chicos, p < 0,001). Asimismo, se observó una influencia en la edad a la hora de omitir el desayuno, ya que a los 13 años sólo el 1,7% de las chicas no desayunan, frente a un 13,5% en el grupo de edad de 17-18 años (p < 0,01) (Moreno y cols. 2005). También se ha observado un aumento de la prevalencia de suprimir el desayuno, en función del peso corporal en ambos sexos, aunque estas diferencias fueron significativas solamente

en las chicas (normopeso: 5,9%, sobrepeso: 11,6%, obesidad: 13,3%, p < 0,05), apreciándose una tendencia en los chicos (3,2%, 4,1% y 7,8%, respectivamente) (Gónzalez-Gross y cols. 2002). Cabe destacar que entre las chicas consideradas “con riesgo” de trastorno del comportamiento alimentario (mediante el cuestionario SCOFF), un porcentaje mayor omitía o realizaba un desayuno “no adecuado” (13,3%), que en las chicas donde no apreciamos ese riesgo (5,3%, p < 0,001).

Antropometría y prevalencia de sobrepeso Se valoró la fiabilidad intra e inter observador de las medidas antropométricas realizadas. Los resultados fueron satisfactorios en todos los casos ya que la fiabilidad intra-observador fue siempre superior al 95% y la fiabilidad inter-observador superior al 90% (Moreno y cols. 2003). A partir de la medida de los pliegues cutáneos, se calculó el porcentaje de grasa corporal mediante todas las fórmulas existentes en la literatura. Los resultados obtenidos se compararon con la medida de la grasa corporal mediante densitometría de rayos X (Rodríguez y cols. 2005). Las fórmulas que presentaban una mejor concordancia fueron las de Slaughter y cols. (1988). La prevalencia de sobrepeso + obesidad de los adolescentes españoles del estudio AVENA entre los años 2000-2002 fue de 25,69% en varones y de 19,13% en mujeres (Moreno y cols. 2005). La prevalencia de sobrepeso + obesidad aumentó significativamente en los varones desde el nivel socio-económico alto hacia el medio-bajo; sin embargo, el efecto del nivel socioeconómico en la prevalencia del sobrepeso + obesidad, no fue estadísticamente significativo en las chicas (Moreno y cols. 2004). La tasa de cambio de la prevalencia de sobrepeso + obesidad ha aumentado en los últimos años, desde 0,8%/año (1985 a 1995) a 2,33%/año (1995 a 2000-2002) en varones y desde 0,5%/año (1985 a 1995) a 1.83%/año (1995 a 2000-2002) en mujeres (Moreno y cols. 2005), lo cual apunta a la existencia de una verdadera “epidemia” de obesidad en los adolescentes. Condición física, actividad física y perfil lipídico Del estudio AVENA se han establecido valores de referencia para la condición física (Ortega y cols. 2005), perfil lipídico (Ruiz y cols. 2006), y se han estimado los patrones de actividad física y grado de sedentarismo de la población adolescente española (Ortega y cols. 2006). Cuando se compara el estado de condición física de los adolescentes españoles con el de otros países, los españoles poseen una menor fuerza muscular y peor capacidad aeróbica, a excepción de los adolescentes estadounidenses, quienes mostraron tener la peor capacidad aeróbica. Similares resultados se han observado al analizar el perfil lipídico. El perfil lipídico de la población adolescente española es comparable al de la población norteamericana, y se encuentra dentro de la media de los países europeos. Referente a la actividad física, se ha observado un descenso de los niveles de actividad física con respecto a la última

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década (Tercedor 2003). Además, los niños resultaron ser más activos que las niñas (71% frente al 47%), y dos terceras partes de los niños y la mitad de las niñas respondieron que estaban más de dos horas al día realizando actividades sedentarias (i.e. ver televisión o jugar a los video-juegos). Estas cifras son ligeramente superiores a las registradas en otros países europeos. Los primeros resultados obtenidos del estudio piloto, revelaron una fuerte asociación entre el nivel de capacidad aeróbica y el grado de obesidad (González-Gross y cols. 2003), lo que se corroboró cuando se analizaron los datos en la muestra completa. El hecho de poseer una capacidad aeróbica moderada-alta se asoció con una menor grasa abdominal, la cual a su vez representa un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (Ortega y cols. 2006). Igualmente, la capacidad aeróbica estuvo asociada negativamente con el perfil lipídico, tanto en los adolescentes con un peso normal, como en los adolescentes con sobrepeso u obesidad (Mesa y cols. 2006). Se han propuesto los niveles mínimos de capacidad aeróbica asociados a un perfil lipídico saludable. Esto supone una nueva herramienta que podría ser utilizada en los centros educativos y deportivos como estándares de capacidad aeróbica deseables. El nivel de condición física que se posee en la vida adulta, así como la presencia de de factores de riesgo cardiovascular (e.g. colesterol total, lipoproteínas, apolipoproteínas, etc.), está condicionado en gran medida por el nivel de condición física que se tiene en la infancia o adolescencia. Por otra parte, estimaciones recientes sugieren que la actividad física unida a la obesidad (íntimamente relacionada con la anterior) son unas de las primeras causas de muerte en Europa, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte prevenible.

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Genética Existe una predisposición hereditaria al riesgo cardiovascular, que viene determinada, entre otros factores, por marcadores relacionados con el sistema proteico que rige el metabolismo lipídico. A este respecto, en el marco del estudio AVENA se analizaron los polimorfismos genéticos correspondientes a la apoproteína E y a la apoproteína CIII, cuyos alelos e4 y S2, respectivamente, han sido asociados a un perfil lipídico de riesgo aterogénico. Los resultados obtenidos demuestran en relación con la apoproteína CIII, que la presencia del alelo S2 no condiciona hipertrigliceridemia en la población adolescente española, como ha sido descrito en otros grupos poblacionales. En cambio, el alelo e4 de la apoproteína E, estuvo asociado con un perfil lipídico de riesgo cardiovascular con cifras elevadas de LDL-c y lipoproteína A, en relación al alelo e3. Dicho alelo e4 presenta una frecuencia en la población adolescente española semejante a la de otros países del área mediterránea, y marcadamente inferior a la existente en países con una mayor incidencia de accidentes cardiovasculares. A este respecto se podría afirmar que, independiente de la existencia de una “dieta mediterránea cardioprotectora”, existe una genética en la población

de los países mediterráneos que también es cardioprotectora, al menos por lo que respecta a la apo E. Habiéndose descrito que la influencia de factores ambientales en el perfil lipídico puede ser condicionada por las variables genotípicas de la apo E, podría resultar de interés analizar dichas variables en los casos de hipercolesterolemia, para poder valorar la respuesta de las medidas alimentarias y de actividad física eventuales, y corregir dicha alteración lipídica.

Inmunonutrición El uso de parámetros inmunológicos para valorar el estado nutricional en estudios epidemiológicos no es habitual, aunque, cada vez más, está siendo reconocida la utilidad del estudio de la inmunocompetencia como herramienta para detectar desequilibrios nutricionales a nivel subclínico, tanto por exceso como por defecto. Sin embargo, el uso de parámetros inmunológicos está limitado por la necesidad de expertos inmunólogos, un laboratorio especializado, y los altos costes de las técnicas inmunológicas. Como consecuencia del estudio AVENA se presentan datos de referencia de valores inmunológicos en adolescentes (Wärnberg y cols. 2003). Esta información supone un avance en el conocimiento que permitirá optimizar la interpretación de futuras investigaciones en inmunonutrición, sobre todo realizadas en población adolescente. Por otro lado, hemos observado valores crónicos de inflamación de bajo grado en adolescentes con sobrepeso y obesidad que podrían conllevar un incremento del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares a largo plazo (Wärnberg y cols. 2004). La relación obesidad-inflamación se explica por el efecto proinflamatorio del tejido adiposo y la inflamación crónica que produce en el organismo (Wärnberg y cols. 2006), con el consiguiente efecto aterogénico en las arterias. Lo que normalmente se vigila en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad son factores de riesgo como hipercolesterolemia, hipertensión o resistencia a la insulina, que pueden ir unidos y aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, nuestros resultados han puesto de manifiesto la necesidad de tener en cuenta estos nuevos parámetros: los mediadores inflamatorios. En la actualidad, los parámetros de inflamación, principalmente la proteína C reactiva, sólo se miden en adultos con síndrome metabólico, por su valor como predictor de riesgo de infarto inmediato. Aunque los niveles de inflamación de los adolescentes no son tan elevados como para resultar patológicos, sí pueden ser marcadores importantes de futuro riesgo cardiovascular precoz. A la vista de los resultados obtenidos en el estudio AVENA, se puede sugerir el interés de evaluar la inflamación en adolescentes con sobrepeso y otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia o hipertensión, para conocer la realidad de su riesgo arterial. CONCLUSIONES GENERALES El estudio AVENA proporciona datos nacionales actuales de la situación de la salud relacionada con el estado nutricional y de actividad física, de la población española adolescente. Estos datos representativos constituyen una valiosa información

para adoptar medidas efectivas de salud pública y promoción de la salud, basadas en la evidencia de los resultados obtenidos, ayudando a prevenir posibles enfermedades futuras. Observamos una alarmante prevalencia de sobrepeso y obesidad, acompañada de bajos niveles de actividad y condición física y un estado metabólico y de inflamación crónica de bajo grado, altamente implicados en el inicio y desarrollo de las enfermedades cardiovasculares que pueden tener en un futuro. Hay que invertir en investigación para diseñar programas de actuación que prevengan la obesidad, actuando sobre los malos hábitos alimentarios y la inactividad física, además de otros de intervención que cambien los hábitos perjudiciales de la población que ya tiene sobrepeso. “Los adolescentes de hoy, son la sociedad de mañana. Es nuestra responsabilidad prevenir que se conviertan en víctimas de enfermedades crónicas” (Wärnberg 2006). Si no cuidamos hoy nuestra próxima generación, mañana tendremos un desastre social y económico. CITAS BIBLIOGRÁFICAS 1. González-Gross M, Castillo MJ, Moreno L, Nova E, González-Lamuño D, Perez-Llamas F, et al. Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de los Adolescentes Españoles (Proyecto AVENA). Evaluación de riesgos y propuesta de intervención. I. Descripción metodológica del estudio. Nutr Hosp 2003; 18: 15-27. 2. González-Gross M, Montero A, Samartín S, de la Rosa B, Mesa JL, Baraza JC, et al. Hábitos de desayuno en la población adolescente española. Estudio piloto AVENA. [Abstract]. Nutr Hosp 2002; 17 (supl. 3): 120. 3. González-Gross M, Ruiz JR, Moreno LA, De Rufino-Rivas P, Garaulet M, Mesana MI, et al. AVENA Group. Body composition and physical performance of Spanish adolescents: the AVENA pilot study. Acta Diabetol 2003; 40: S299-301. 4. Martínez-Maluendas L, Pérez de Heredia F, González-Gross M, Barea N, Wärnberg J, Medina S, et al. Estimated energy and macronutrient intake in Spanish adolescents. AVENA Study. [Abstract]. Ann Nutr Met 2003; 47: 504. 5. Mesa JLM, Ruiz JR, Ortega FB, Wärnberg J, González-Lamuño D, Moreno LA, et al. Aerobic physical fitness in relation to blood lipids and fasting glycaemia in adolescents. Influence of weight status. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006 (en prensa). 6. Moreno LA, Joyanes M, Mesana MI, González-Gross M, Gil CM, Sarría A, et al. Harmonization of anthropometric measurements for a multicenter nutrition survey in Spanish adolescents. Nutrition 2003; 19: 481-6. 7. Moreno LA, Kersting M, de Henauw S, González-Gross M, SichertHellert W, Matthys C, et al. How to measure dietary intake and

food habits in adolescence: the European perspective. Int J Obes 2005; 29 (suppl 2): S66-S77. 8. Moreno LA, Mesana MI, Fleta J, Ruiz JR, González-Gross MM, Sarría A, et al. Overweight, obesity and body fat composition in Spanish adolescents. The AVENA Study. Ann Nutr Metab 2005; 49: 71-6. 9. Moreno LA, Tomás C, González-Gross M, Bueno G, Pérez-González JM, Bueno M. Micro-environmental and socio-demographic determinants of childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28 (suppl 3): S16-S20. 10. Ortega FB, Ruiz JR, Castillo MJ, Moreno LA, González-Gross M, Wärnberg J, et al. Bajo nivel de forma física en los adolescentes españoles. Importancia para la salud cardiovascular futura (Estudio AVENA). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 898-909. 11. Ortega FB, Tresaco B, Ruiz JR, Moreno LA, Martín-Matillas M, Mesa JL, et al. Cardiorespiratory fitness is associated with favorable abdominal adiposity in adolescents. The AVENA study. Obes Res 2006 (en prensa). 12. Rodríguez G, Moreno LA, Blay MG, Blay VA, Fleta J, Sarría A, et al. Body fat measurement in adolescents: comparison of skinfold thickness equations with dual-energy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 1158-66. 13. Ruiz JR, Ortega FB, Moreno LA, Warnberg J, Gutiérrez A, González-Gross M, et al. Reference values for serum lipids and lipoproteins in Spanish adolescents. The AVENA study. Soz Praventiv Med 2006 (en prensa). 14. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA, Horswill CA, Stillman RJ, van Loan MD, Bemben DA. Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youths. Hum Biol 1988; 60: 709-23. 15. Tercedor Sánchez P, AVENA group. Physical activity in adolescent as a health biomarker in adulthood [Abstract]. Ann Nutr Metab 2003; 47: 351-2. 16. Wärnberg J, Medina S, González-Gross M, Díaz LE, Moreno LA, Ruiz J, et al. Inflammatory protein concentration distribution in adolescents. [Abstract]. The AVENA study. Nutrition 2003; 19: 1047-8. 17. Wärnberg J, Moreno L, Mesana MI, Marcos A and the AVENA group. Inflammatory status in overweight and obese Spanish adolescents. The AVENA study. Int J Obes 2004; 28 (Suppl 3): S59-63. 18. Wärnberg J, Romeo J, Martín M, Ortega F, Ruiz J, Martínez L, et al. El consumo de fibra en adolescentes españoles está asociado con unos hábitos más saludables. Estudio AVENA. [Abstract] Nutr Hosp 2005; XX (Suppl 1): 79-80. 19. Wärnberg J, Nova E, Moreno LA, Romeo J, Mesana MI, Ruiz RJ, et al. Inflammatory proteins are related with total and abdominal adiposity in a healthy adolescent population. The AVENA study. Am J Clin Nutr 2006 (en prensa). 20. Wärnberg J. Inflammatory status in adolescents; the impact of health determinants such as overweight and fitness. Thesis for doctoral degree, 2006. Stockholm: Karolinska University Press; 2006.

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Mesa Redonda

¿Nuevos problemas o diferentes manifestaciones? Violencia: bullying y jóvenes que agreden G. Castellano Barca C.S. La Vega Z. Consulta Joven. Torrelavega, Cantabria

INTRODUCCIÓN Según el DSM-IV la agresividad se define como “una conducta intencionadamente dirigida a provocar un daño físico a otros”. La violencia acompañó al hombre y a la mujer desde que existen sobre la tierra, promovida en los albores de la humanidad por el instinto de supervivencia, la búsqueda de los alimentos, el instinto territorial y sexual(1), y en menor medida por el afán de poder. Esos condicionantes propiciaron la violencia, física o emocional, la agresividad, y la maldad y como dice el antropólogo Diego Salazar “el hombre se hizo depredador contra el hombre”. La evolución social permitió al género humano descubrimientos prodigiosos, desde el lenguaje a la escritura pasando por la rueda y un sin fin de elementos que nuestros antepasados incorporaron a la vida diaria. En resumen, la cultura atenuó en gran medida las actitudes irracionales y el instinto en general y la violencia en particular fueron sometidos. Según Robert W Sussman y Paul A. Garber, antropólogos, el comportamiento amistoso en los primates es aproximadamente cien veces más frecuente que la agresividad, ocupando esta menos del uno por ciento de su actividad. Afirman que la agresividad no es un factor fundamental en la organización de los grupos de animales sino el mero resultado del hecho de ser social, siendo más importante la buena relación y la amistad para vivir en comunidad, como sucede, o debiera suceder, en los humanos. Aunque se habla mucho, y justificadamente, de violencia y acoso en la escuela, hay otras violencias que se pasean por nuestra sociedad y de las que también nos ocuparemos.

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BASES NEUROBIOLÓGICAS Estudiando la fisiopatología de la violencia y agresividad con las más recientes aportaciones neuroanatómicas y neuroquímicas parece que las causas en las que radican ambas están en relación con una reducción del funcionalismo serotoninérgico, que frena el mecanismo de control de impulsos como afirman F. López Muñoz, A. Álamo y E. Cuenca(2), unido a una mayor actividad de los neurotransmisores noradrenérgico y dopaminérgico. Otros sistemas como el colinérgico, gabérgico ,opioidérgico y glutamatérgico podría estar implicados también. Esta teoría justifica la menor violencia en la mujer al tener una mayor actividad serotoninérgica. Tiene menos adeptos la suposición de que la agresividad se debe a un aumento de la reactividad emocional frente a los estímulos. Desde el punto de vista anatómico los expertos localizan en el área limbica y lóbulos frontales y temporales el origen neuronal de la agresividad, situando a las áreas prefrontales 6, 9 y 10 como

responsables de la inhibición de la impulsividad. Algunos autores sostienen la tesis de que ciertas zonas del cerebro son más grandes en la mujer, concretamente la zona orbital que modula la agresividad. CAUSAS Es oportuno recordar lo que dice el filósofo José Antonio Marina: “Lo primero que tenemos que saber es que los fenómenos sociales tienen causas múltiples y circulares”. “La agresividad es una conducta determinada por factores múltiples: individuales (psicológicos, psiquiátricos, neurológicos), socio-económicos, familiares, genéticos y ambientales. Las teorías ambientalistas van ganando terreno argumentando que la agresividad es una respuesta a la frustración y el “dolor interno” y la humillación pueden ser el motor de la violencia. Es oportuno recordar que la humillación es un acto que afecta profundamente a cualquier persona, y más a un adolescente, de tal forma que cuando llega lo más profundo de su alma puede cambiar sus reglas afectando a su comportamiento de tal forma que puede convertirle en un violento, en un vengador, en un justiciero. La teoría del aprendizaje social por su parte plantea la agresión como un medio para conseguir objetivos de modo que se crea un modelo interactivo persona-situación. Rousseau alude a la bondad natural que pervierte la sociedad. Es conocido el trabajo de L.D. Eron, de Michigan, que encuentra relación entre ver programas de televisión a los 8 años y los comportamientos agresivos a los 19 y 30 años. Por su parte, Jeffer Jonson, de Columbia, llega a la conclusión de que los niños que ven más de una hora de televisión al día se enzarzan con más frecuencia en peleas. R. Torrubia expuso en el Curso de Agresividad y Violencia Infanto-Juveniles, celebrado en Barcelona en 2002 que tener una madre adolescente y sin estudios fue la principal diferencia observada entre los niños más agresivos y menos agresivos en una investigación hecha en Montreal en mil jóvenes de baja extracción social. Estas referencias han de valorarse con cautela, pero en todo caso es cierto que los medios de comunicación banalizan la violencia que se incorpora a la vida diaria y que ni la escuela ni la familia pueden competir con la televisión. Amnistía Internacional denuncia en enero de 2006 la desprotección de los menores frente a los videojuegos y solicita a las autoridades españolas una ley para controlar el acceso por parte de los menores ante unos programas que dejan indefensas a las familias ante la violación de los derechos humanos. Según el informe que presentan, en España hay tres millones de menores que consumen videojuegos, de ellos el 50% de los

niños y el 15% de las niñas utilizan programas para mayores y las tres cuartas partes manejan videojuegos violentos. En el citado documento se dice que la clasificación de los videojuegos es poco rigurosa, voluntaria y confusa y que las carátulas no informan de manera clara sobre los contenidos. Un elemento clave en la prevención de la violencia es la actitud de la familia que se ha hecho permisiva, tolerante y sobreprotectora en exceso, incapaz de transmitir valores y educar con normas y límites. Como afirma J.M. Escudero(3) “Tras el modelo educativo y patriarcal llega otro en que los niños son los déspotas, llegan a los centros educativos con bajo niveles de interés, motivación y respaldo familiares. Los docentes se encuentran con niños que desde edades muy tempranas no tienen ningún respeto ni control de la impulsividad. La escuela debe pensar que es lo que enseña y que es lo que exige pero también la sociedad debe pensar cual es el niño que queremos. Es difícil que una sociedad sea mínimamente sensata si no tiene claro que no todo puede estar permitido”. Algunos trabajos han investigado la relación entre la exposición a la violencia y el consumo de sustancias observándose que a medida que aumenta el consumo se detecta más violencia, apreciándose también que los testigos de violencia, no perseguidos, consumían menos(5). A. Petrus definió a la educación “como el arte de seducir y socializar y apunta que no se puede educar a un niño del que se desconoce su estructura familiar, peligros y miedos que le afectan. Para templar el clima en las aulas es necesario que los padres y educadores hagan respetar las normas desde pequeños, no desautorizar al maestro e imponer la tolerancia cero frente a comentarios despectivos dirigidos a cualquier persona”. Los expertos hablan de analfabetismo afectivo y desconocimiento de la convivencia social para referirse a los actos violentos cometidos por jóvenes. En relación con los actos vandálicos aparecidos en algunos países europeos en 2005 los analistas llegan siempre a la conclusión de que existe “deseducación” creciente unida a la marginación social, a la aparición de ghettos urbanos y al aumento de ayudas sociales que sin embargo no bastan para crear un tejido social normalizado, entendiendo por tal la existencia de trabajo y convivencia. ALGUNOS HECHOS “Amar no duele” es el lema elegido por la Comisión de Investigación de Malos Tratos a Mujeres, para su campaña dirigida a las jóvenes tras constatar a través de su experiencia y diferentes estudios que el 80% de las chicas y el 75% de los chicos creen que te pueden querer aunque te maltraten. Dan a conocer también que el 14% de las chicas consideran normal que su pareja la obligue a tener relaciones sexuales en alguna ocasión, opinión que comparte el 32% de los chicos. El 33% de las mujeres muertas en los últimos cinco años de forma violente tenían menos de 30 años. Y es que en la franja de 17 a 29 años se reproducen los mismos esquemas y las chicas no identifican como violencia hechos que sí lo son. En los últimos meses de 2005 en una comunidad española 150 familias se dirigieron a los Servicios de Mediación Familiar

solicitando ayuda para resolver los problemas con sus hijos adolescentes e intentando llegar a unos pactos y convenios que permitieran una mínima convivencia familiar y social. En otra comunidad el fiscal de menores refiere haber recibido alrededor de 30 denuncias por maltrato de menores hacia sus padres, ingresando tres de ellos en un centro de reforma. La delincuencia se ha triplicado en 40 años en España registrándose más de tres millones de delitos por año, de los cuales 1.115 son asesinatos y homicidios. En las dos primeras semanas de 2006 se registran al menos 23 muertes violentas. El último informe de enero 2006 señala que los delitos cayeron un 1,6% en 2005 pero aumentaron los que se cometen contra las personas y la libertad sexual. Finalmente reseñemos que en varios lugares de España las autoridades han adoptado medidas para atajar, registrar y tratar adecuadamente los casos de violencia escolar ante el incremento que se está produciendo. LA VIOLENCIA EN LA CALLE La violencia juvenil asociada a delincuencia adopta la forma de U invertida(6) con una prevalencia en aumento entre los 10 y 17 años ,con posterior caída a los 21 años siendo las cifras de 2324 años semejantes a las de 12-13 años y más bajas aún a los 30. Desde hace años en algunos países irrumpen en la calle las bandas o pandillas juveniles, conocidas como maras en Centroamérica, que partieron de Chicago en los años 40 y tras extenderse por Ecuador y Puerto Rico fueron implantándose en otros lugares y que ahora llegan a España bajo el lema de ser organizaciones “que luchan contra la represión policial, la hipocresía y el racismo”. Se da la circunstancia de que en algunos países estas bandas juveniles doblan en número a la policía y han adquirido una dimensión social altamente preocupante. Un trabajo de Priscila Gulayn(4) nos permite conocer su funcionamiento. La estructura es de tipo piramidal con reuniones periódicas, obediencia ciega y un mando directivo en torno a 30 personas. Para formar parte de la banda superará un ritual de castigo físico que le acreditará para tatuarse con las siglas de la mara. Obtienen el dinero del tráfico de drogas y de la delincuencia. A España han llegado los “Latin King” (Almighty Latin King and Quenns Nation es su denominación completa),actualmente divididos en cuatro capítulos o secciones, Azteca, Viracocha, Wlovering y Amazonas, y sus enemigos irreconciliables, los Ñetas, y parece que arribarán los Salvatruchas, sin poder descartar la irrupción de otras conocidas pandillas que amenazan con llegar a diversas ciudades. Esta violencia gratuita y sin sentido ha tenido trágica relevancia en algunas escuelas. En 1996 en Dunblane (Escocia), un perturbado mató a una profesora y 16 niños. En 1997 en Yemen un adolescente asesinó en una escuela a dos niños, dos profesoras y un transeúnte hiriendo a once escolares. En 1998 en Jonseboro (EE.UU.) dos adolescentes de 11 y 13 años abatieron a cuatro menores y una profesora, y en Edinboro, Pensilvania, un menor de 14 años asesinó al profesor de gimnasia hiriendo a dos alum-

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nos. En ese mismo año murieron dos alumnos y resultaron heridos 20 más al ser tiroteados por un menor de 15 años. Se produjeron más hechos trágicos teniendo la culminación en 1999 cuando dos chicos de 17 y 18 años mataron en Littleton, Colorado, a 13 personas e hirieron a otras, y en 2002 cuando un ex alumno de 19 años asesinó en Erfurt, Alemania, a 17 personas y produjo varios heridos. En enero de 2006 un adolescente es abatido a tiros por la policía en Milwee (Orlando) cuando disparaba sobre alumnos de una escuela. Aunque es difícilmente admisible podría “entenderse” que sectores desfavorecidos social y económicamente protesten y organicen desórdenes callejeros como ha pasado recientemente en algún país europeo pero no tiene justificación la tolerancia social hacia adolescentes y jóvenes que se involucran en peleas callejeras y a los que las asociaciones de padres tratan de restar importancia calificándolo como de “cosas normales de la edad”. Volvemos a encontrarnos otra vez, en nuestra opinión, con la falta de rigor y respeto que no se adquieren en la infancia-adolescencia. Tampoco es admisible la violencia protagonizada por grupos ultra en el deporte al que las autoridades van poniendo coto pero que hasta hace no mucho tiempo se admitió como algo normal relacionado con la pasión deportiva. Tuvo su origen en los años 60 a raíz de la independencia de Jamaica y la emigración a Gran Bretaña donde los choques culturales y sociales produjeron el “movimiento skinhead” y escisiones que adoptaron los nombres de molds, pertenecientes a la clase media, apareciendo después los hoolligans y supporters, red skin, nazi skin y otros grupos. Existe un servicio de apoyo para niños y adolescentes que sufren dificultades, violencia o maltrato, llamado ANAR (ayuda a niños y adolescentes en riesgo, teléfono 900/20 20 10, Fundación ANAR). En 2005 recibieron 112.091 llamadas procedentes de todo el territorio nacional. De las llamadas recibidas desde Cantabria el 40% procedían directamente de menores de edad, no habiendo diferencias notables en cuanto al sexo. El 38% eran de edades entre 10 y 13 años y el 55% de 14 a 17 años. En cuanto al contenido de las llamadas el 11,7% correspondían a dificultades de relación, el 5,8% a violencia-maltrato, problema psicológicos el 26,4%, adicciones 14,7% y problemas sexuales un 11,7%. Se calcula que en España 17 de cada 10.000 menores son maltratados.

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VIOLENCIA ESCOLAR Siempre existió violencia escolar en alguna de sus formas, daños físicos, vejaciones, amenazas y coacciones, aumentando en los últimos años al igual que la violencia en general, y teniendo en cuenta además que ahora se notifican todos o gran parte de los casos que se producen. La preocupación social que han generado estas conductas ha desencadenado la tolerancia cero, no admitiéndose que es algo inevitable. La violencia entre escolares se conoce internacionalmente como fenómeno bullying y a los agresores como bullies. Es conveniente diferenciar las peleas aisladas, de las que seguramente todos tenemos recuerdo, y que en cierto modo forma parte de los “rituales del desarrollo”, de las agresiones conti-

nuadas en las que se identifica al acosador o acosadores y que constituyen el bullying, detectándose con relativa facilidad.

Frecuencia Se estima que en España sufre violencia escolar en alguna de sus formas, el 14% del alumnado, si bien en el caso de agresores importantes la cifra ronda el 6% y los casos extremos no superan el 3%, datos parecidos a la media europea. Los niveles más implicados corresponden a 5º de primaria y 1º y 2º de secundaria aunque otros autores los sitúan en edades más tempranas. El 12% de los estudiantes saben de agresiones físicas entre sus compañeros y el 2% reconocen agresiones a profesores. Solo un 25% de padres piensa que la conflictividad ha aumentado. Tipos La profesora de Psicología de la Universidad de Murcia Fuensanta Cerezo, especialista en bullying, advierte que “el grupo puede arrastrar de tal forma a los alumnos que estos pueden mantener conductas que aisladamente nunca tendrían. Los jóvenes agresores suelen actuar movidos por el deseo de intimidar, dominar e incluso porque les divierte”. La violencia y el acoso escolar adopta diferentes formas(7) que van evolucionando: • Maltrato físico en diferentes grados incluyendo ataques a la propiedad. • Acoso indirecto, cuando se encarga o induce a otro la comisión del acto. • Abusos sexuales, vejaciones, intimidaciones. • Maltrato verbal, en forma de insultos, descalificaciones, comentarios humillantes o racistas. • Aislamiento social por el cual se induce al grupo a excluir a un sujeto de la relación habitual. • Ciberbullying, modalidad en cual la violencia-acoso se realiza a través de la informática, correos, chats, SMS. Algunos expertos afirman que el 44% de los menores que utilizan Internet habitualmente reconoce haber sentido acoso sexual a través de la red, e indican que un 16% de los jóvenes con menos de 18 años acudió a una cita a ciegas concertada en Internet. • Violencia hacia los docentes. Este hecho está tomando características preocupantes porque si bien es cierto que la agresión física es infrecuente, se producen cada vez mayor número de faltas de respeto hacia los profesores incluyendo amenazas e insultos. Es ilustrativa la perspectiva que ofrece el profesorado según el informe realizado por el Sindicato ANPE en Madrid en 2003 y sobre 2000 profesionales: solo el 13% de los encuestados da su clase con normalidad, el 63% afirma encontrar a veces dificultades para impartir sus clases, el 23% dice tener problemas con frecuencia, el 20% del profesorado se siente desprotegido, el 81% no ha recibido formación específica para la resolución de conflictos, el 85% reconoce la existencia de situaciones de violencia, el 40% considera que existen agresiones verbales, un 31% que las hay psicológicas y un 21% que las hay físicas. En 2006 se presentan los resultados de una encuesta realizada entre más de dos mil docentes de toda España, según

los cuales el 51% afirma que la indisciplina les causa bastante o mucha tensión laboral. El 18% dice que tratar con los padres de los alumnos les genera tensión. El 12% afirma que la falta de motivación de los estudiantes es su mayor preocupación. Se reconoce que en la escuela debe existir la figura de la autoridad. Recogemos el informe del “Defensor del profesor” que en su primer mes de existencia en enero de 2006 ha recibido más de 200 llamadas de las que se deduce que el 70% de los profesores presentan síntomas de depresión recibiendo tratamiento psicológico el 30%. De los casos estudiados el 75% asegura que le es imposible dar clase; un 24% sufre amenazas verbales de los alumnos y un 5% de los padres. Un 4% ha sufrido alguna agresión física y el 80% no encuentra apoyo en la dirección del centro. EFECTOS DEL ACOSO ESCOLAR Los psicólogos Oñate y Piñuel en un macroestudio realizado en 5.000 alumnos de entre 7 y 18 años de 222 colegios de la Comunidad de Madrid detectan esta sintomatología: uno de cada tres acosados presenta síntomas de estrés post-traumático manifestado en depresión en el 36% de los casos, ansiedad en el 37%, pánico-terror el 40%, introversión social el 25%, cuadros de somatización (vómitos, naúseas, abdominalgias) el 14%, disminución de la autoestima el 36%, imagen negativa de sí mismos el 37%, e ideas autodestructivas en el 10%. DETECCIÓN Aunque la detección puede presentar variantes según se intente hacer desde el profesorado, desde los alumnos o de la familia resumimos los rasgos más comunes. F. Cerezo(7) cita el libro de Dan Olweus “Conductas de acoso y amenaza entre escolares” de 1998,en el cual propone una guía para identificación de acosados y que reproducimos a continuación.

Posibles indicadores para identificar al alumno víctima Primaria • Son llamados por motes, ridiculizados, intimidados, degradados, dominados. • Se ríen de ellos de forma poco amigable. • Sufren agresiones físicas. • Se involucran en peleas donde se encuentran indefensos. • Su material sufre deterioro provocado, pierden objetos. • Presentan arañazos o contusiones. Secundaria • Están a menudo solos y excluidos del grupo. • Son los peores en los juegos o trabajos de grupo. • En clase son inseguros y tienen dificultad para hablar. • Se muestran deprimidos, infelices, distraídos. • No se interesan por el trabajo del colegio. • No tienen ni un solo “buen amigo”. • No son invitados a fiestas de compañeros. • Presentan miedo a ir al colegio. • Tienen pesadillas. • Roban dinero para entregarlo al acosador.

PREVENCIÓN Parece evidente que en la prevención se deben abordar diversos aspectos: 1. La familia ha de transmitir valores y ser ejemplarizante(8), educando en el respeto, la verdad y la tolerancia, fomentando modelos de resolución de conflictos. 2. Educar en casa con normas y límites. 3. Destinar más recursos a la educación para conseguir el objetivo europeo de un 85% de la población con la enseñanza secundaria acabada. El 4,4% de nuestro producto interior bruto debe acercarse al 5,2% europeo. Recordemos que entre el 28 y el 34% de nuestros jóvenes no alcanzan la titulación secundaria. 4. La familia y la escuela debe ocuparse de que se conozcan normas internacionales como la Convención de Derechos Humanos. 5. No trivializar hechos y actitudes que pueden ser el inicio de un acoso escolar. 6. Ser flexible(9) en el trato con los adolescentes lo cual no implica claudicación. 7. Fomentar un ideario de vida entre los jóvenes. Como afirma Rojas Marcos la convivencia en los centros escolares pasa por intervenir, reparar, reconciliar, evaluar, formar y prevenir. TRATAMIENTO No será objeto detallado de este trabajo. Dejamos constancia de que supondrá la adopción de medidas sociales, escolares, familiares y a veces farmacológicas. Por otra parte, en enero de 2006 se aprobó la reforma de la Ley Orgánica de Responsabilidad Penal del Menor que contempla medidas de alejamiento para el agresor del centro educativo donde se produjeron los hechos, así como del agredido, y aumenta los supuestos de internamiento en régimen cerrado a delitos graves aunque no sean violentos, como el tráfico de drogas y la tenencia ilícita de armas. BIBLIOGRAFÍA 1. Baca Baldomero E, Cabanas Arrate ML. Violencia y Psicopatología. Archivos de Psiquiatría 2000; 63 (3): 193-6. 2. López Muñoz F, Álamo C, Cuenca E. Bases neurobiológicas de la agresividad. Archivos de Psiquiatría 2000; 63 (3): 197-219. 3. Escudero JM. Seminario: La reforma del profesorado y la mejora de la educación para todos: políticas y prácticas. Santander: Universidad Internacional Menéndez Pelayo; 2005. 4. Guilayn P. La nueva ley de la calle. El Semanal. 20 febrero 2005. 5. Vermeiren R, et al. Exposición a la violencia y uso de sustancias en los adolescentes: hallazgos en tres países. Pediatrics (ed esp.) 2003; 55 (3): 189. 6. Hawkins JD, Smith BH, Catalano RF. Comportamiento delictivo. Pediatrics in Review 2003; 24 (3): 93-8. 7. Cerezo Ramírez F. La violencia en las aulas. Madrid: Pirámide; 2001. 8. Gómez de Terreros I. Violencia. XVII Congreso de Nacional de la SEPEAP. Santander 2003. Pediatr Integral 2003; nº especial 6: 50-4. 9. Cornellá i Canals J, Llusent i Guillamet A. Agresividad en el niño y en el adolescente. Curso de Formación Continuada en Psiquiatría Infantil. Pediatr Integral 2005.

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Entre Hikikomoris y el botellón F. Conde Gutiérrez del Álamo

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El título de la ponencia, a propuesta del moderador de la misma, alude a los diferentes modos de socialización juveniles que pueden oscilar entre formas expresivamente muy opuestas como puedan ser las asociadas al máximo aislamiento personal y al desarrollo exclusivo de las relaciones sociales vía Internet (fenómeno de los Hikikomoris de Japón), y las asociadas con la máxima concentración física y “cara a cara” de los jóvenes en el más conocido fenómeno del botellón entre nosotros (España). Alusión que quiere dar pie a una pequeña reflexión sobre el conjunto de relaciones personales y sociales de los adolescentes y de los jóvenes en la actualidad y las implicaciones de este tipo de relaciones en la vida y en la salud de unos y otras. El punto de partida de la ponencia puede ser la mera constatación de un hecho: en los últimos años, el conjunto de indicadores de riesgo socio-sanitario (la obesidad, el consumo de alcohol, de drogas, la práctica de las IVEs, etc.) y de otro tipo de riesgos (violencia, agresividad, etc.) se está incrementando entre los jóvenes y, en especial, en las generaciones “casi” adolescentes. Prácticamente el conjunto de indicadores acerca de la edad media de inicio al consumo de alcohol, al tabaco, a las drogas en general, de inicio de relaciones sexuales señalan una incorporación cada vez más temprana a este conjunto de prácticas y comportamientos. La ponencia pretende apuntar algunos elementos de reflexión a este respecto. El propio entorno de una mesa redonda me ha aconsejado una línea de desarrollo de la misma más basada en afirmaciones, a modo de tesis, que de argumentaciones desarrolladas sobre cada una de las afirmaciones que, en todo caso, se pueden desarrollar en la intervención oral y en el diálogo posterior a la mesa. En este sentido, las tesis centrales que presiden la reflexión son las siguientes: • Las formas sociales de concebir la juventud han cambiado en los últimos años. La década de los 90 con los cambios introducidos en el mundo del trabajo, del ocio y del consumo han dado pie al desarrollo de una nueva forma social y dominante de entender a la juventud. En lugar de una etapa social de preparación para el futuro (como se concebía en el pasado reciente), se concibe como una etapa cerrada sobre sí mismo, como un inmenso mercado de consumo sin que esté claro el cómo hacerse adulto. De hecho, se cree saber más como entrar en la juventud que cómo dejar de ser joven y pasar a ser “adulto” (idea que se resume en la concepción de la juventud como un inmenso “parque temático” en el que la obligación de los jóvenes es la de consumir, más que la de prepararse para el futuro. • Las formas clásicas de socialización juvenil, las formas tradicionales de hacer amigos, de desarrollar unos y otros tipos





de vínculos sociales entre las generaciones más jóvenes se han transformado radicalmente en los últimos 10 años. Estamos asistiendo al nacimiento de nuevas formas de socialización, de construcción de relaciones personales por parte de los jóvenes. Una gran parte de las problemáticas más o menos “patológicas” que afectan a las nuevas generaciones juveniles pueden entenderse, interpretarse como “síntomas” de una problemática psicosocial más general relativa a: a) la crisis de las citadas formas tradicionales de “hacer amigos”, de construir relaciones sociales; y b) la necesidad de construir nuevas formas de relaciones personales y sociales entre adolescentes y jóvenes. Veamos de forma más detenida estas afirmaciones.

LA TRANSFORMACIÓN EN LA CARACTERIZACIÓN SOCIAL DE LA JUVENTUD La juventud se ha entendido tradicionalmente como una etapa vital y social de preparación de futuro. A lo largo de los años de la juventud, el/la joven se preparaba (estudiando, formándose, trabajando, asumiendo progresivamente responsabilidades, etc.) para hacerse adulto. El acceso a una vivienda, la gestión independiente y autónoma de los propios recursos y la formación de un hogar propio eran algunos de los indicadores más claros del paso de joven al estatuto de “adulto”. En la actualidad, dicha concepción ha cambiado como puede verse tanto en la pérdida de fuerza de las citadas “marcas” del paso a la adultez (el trabajo “precario no permite la independencia, la vivienda es muy cara, se retrasa la constitución de la pareja, etc.), como en los dispositivos sociales que se ponen en marcha de cara a los jóvenes y en las expectativas sociales existentes ante los mismos. En lugar de esfuerzo, de formación, de proyectos de futuro, el clima social reinante pide a los jóvenes consumo, gasto, inmediatez, realización inmediata de los deseos, etc. Conjunto de síntomas que nos señalan un cambio más profundo relativo a cómo concibe la sociedad a los nuevos jóvenes: más como consumidores (compulsivos) que como ciudadanos en proceso de preparación. De hecho, la sociedad le pide a los jóvenes que consuman, les pide que gasten y no les pide que se esfuercen, que se responsabilicen, que crezcan. Cambio de concepción social que se ha traducido en el que los adolescentes y jóvenes se comporten en consonancia: es decir, que den más importancia al consumo que a otros elementos vitales y que la identidad de los mismos se juegue más en el terreno del consumo que en otros ámbitos con todo lo que ello conlleva. La experiencia de mi trabajo me señala que dicho cambio de concepción social sobre la juventud y su respectiva tra-

ducción en la vida cotidiana de los jóvenes habría ido asociada a dos reacciones diferentes entre los/las jóvenes. En un primer momento (hasta los primeros años del siglo XXI), obtuvo una inicial aceptación juvenil mayoritaria, más allá del desarrollo de ciertos comportamientos patológicos como los que describimos en el epígrafe 3. Sin embargo, en un segundo momento, a partir del 2001-2002, aproximadamente, la propia experiencia juvenil al respecto, el cierre del desarrollo personal y social que conlleva dicha concepción está llevando a los propios jóvenes a un cuestionamiento de dicho modelo y a una búsqueda “a ciegas”, sin referentes de una nueva forma de vivir la adolescencia y la juventud en la que la tarea de hacerse “cargo de uno/a mismo/a” y de reconstruir los vínculos y las relaciones personales y sociales de los/las jóvenes ocupa un lugar central, como los describimos en el último epígrafe. LA CRISIS Y LA TRANSFORMACIÓN DEL VÍNCULO SOCIAL TRADICIONAL Expresado de una forma muy esquemática, cabría señalar que tradicionalmente un/a adolescente prácticamente nacía y se desarrollaba en un conjunto muy tupido y estable de relaciones sociales ya existentes: la propia familia (padres y, muy importante, los/as hermanos/as), las amistades del colegio, de la barriada, etc., se presentaban como unos espacios en los que los jóvenes crecían, conocían otros jóvenes, se relacionaban con ellos/as de forma muy “natural”, si se me admite la expresión, es decir sin “casi” ningún esfuerzo por su parte. Las relaciones personales y sociales (“presenciales”, ”cara a cara”) prácticamente aparecían como algo ya dado en las que el joven se desarrollaba y crecía. A su vez, este mundo de relaciones más concretas se desarrollaba en el seno de un modelo de “cohesión social” más general en el que simbólicamente primaban los valores de la confianza, de la solidaridad, de la ayuda mutua. Existían problemas, rupturas, …pero estas problemáticas eran percibidas y valoradas más como anomalías que como una tendencia social central que se asociaba más directamente con las citadas formas de cohesión social. La década de los 90 en nuestro país ha contemplado la cristalización de un cambio de rumbo en este terreno, de un cambio iniciado años antes, en la década de los 80 en nuestro país y en la década de los 70 en otros países occidentales. Cambio de rumbo que ha afectado tanto a las citadas formas y espacios concretos de socialización, como a los valores sociales dominantes a este respecto: caída radical del número de hijos (muchos jóvenes de las nuevas generaciones son “hijos únicos”); desarrollo de nuevas formas de relaciones familiares bien lejos de la familia nuclear dominante en los 80; importante tasa de separaciones y divorcios; cambios en las ciudades con crecientes dificultades para hacer de la “calle”, de los “barrios” un espacio de socialización (basta pensar en el éxito de las urbanizaciones cerradas que venden seguridad y sociabilidad para observar cómo esas experiencias están ya más ausentes en la propia ciudad compacta); sustitución de los espacios de encuentro más abiertos –plazas, calles, escuelas públicas,…– por modalidades de encuentro mucho más selectivas y privadas; impor-

tante desarrollo de las nuevas tecnologías y de los objetos de consumo como importantes vectores y factores de intensos procesos de individualización de las relaciones sociales (desde los walkman… hasta llegar a Internet); creciente sustitución de las relaciones personales y sociales “cara a cara” por relaciones virtuales mediadas por “pantallas”; etc., etc. En el orden simbólico, ideológico y cultural más general en el que se inscriben estos espacios de socialización más concretos, la década de los 90 ha contemplado un cambio de orientación muy fuerte a este respecto: de una orientación más solidaria en la que la construcción de los espacios y los bienes públicos ocupaban un lugar central, hemos pasado a una nueva orientación regida por unas fuerzas muy diferentes, de unas fuerzas presididas por la flexibilidad, la competitividad, la promoción del individualismo, el hiperconsumismo privado, una concepción del tiempo totalmente diferente a la del pasado, de un tiempo presidido por la lógica de la urgencia en el que todo tiene que hacerse “ya” y en el que nada puede esperar a “mañana”; etc., etc. Parafraseando a un viejo autor del siglo XIX cabría decir que en la sociedad actual parecería que “todo lo sólido se desvanece en el aire” o, parafraseando a otro autor del siglo XXI, que “toda la modernidad se hace líquida”. La conclusión de estos cambios entre adolescentes y jóvenes es clara. Por un lado, los adolescentes y jóvenes actuales constituyen la primera generación española que ha vivido enteramente toda su vida, desde el primer día de su nacimiento (e incluso antes), sumergidos en una sociedad de consumo “pletórica”. Por otro lado, adolescentes y jóvenes han crecido y se han desarrollado en un entorno dominado por las nuevas tecnologías, por un mundo de “pantallas” en el que, a efectos de nuestras argumentaciones, conviene subrayar lo siguiente: las “pantallas” suministran una modalidad de sensaciones en las que las “experiencias de subjetivización” son muy limitadas y en las que el rozamiento, el conflicto con lo real-social aparece muy diluido. Ambas situaciones se traducen, entre otras consecuencias, en una creciente dificultad de asumir los “límites” por parte de los/as jóvenes. En este marco, adolescentes y jóvenes tienen que construir el conjunto de sus relaciones personales y sociales en un entorno en el que el “otro”, en el que la persona con la que se debe relacionar, con la que puede forjar una amistad es visto más como un “competidor” que como un posible compañero. De ahí las tremendas dificultades de esta tarea en la actualidad, de ahí la sensación de fragilidad de este tipo de relaciones. O dicho de otra forma, las relaciones sociales de adolescentes y jóvenes en lugar de aparecer en la vida de éstos como algo dado, natural y estable aparecen como una especie de “vacío” sobre el que hay que construir las relaciones. De ahí que entre adolescentes y jóvenes se viva de forma muy ambivalente y frágil la relación con las demás personas de su edad: – Por un lado, la adolescencia y la juventud es el momento vital, tras la salida del “cascarón familiar”, en el que la amistad es más fundamental para la constitución “sana” del sujeto. – Por otro lado, en la actualidad dichas relaciones de amistad se viven con una sensación de fragilidad muy intensa.

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LAS PROBLEMÁTICAS Y LAS PATOLOGÍAS DERIVADAS DE LA CRISIS Y TRANSFORMACIÓN DEL VÍNCULO SOCIAL Hasta cierto punto, siguiendo con el esquematismo y la síntesis en la exposición, cabría señalar que el citado proceso de transformación de los vínculos sociales tradicionales en adolescentes y jóvenes hubiera dado lugar a un cierto movimiento centrífugo de diversas tendencias sociales: • Un conjunto de tendencias relacionadas con los comportamientos y conductas “adictivas” que, desde una cierta teorización, podrían ser entendidas como de búsqueda de “objetos” que sustituyan los vínculos perdidos, las relaciones frágiles y/o rotas, que suplan el vacío relacional de los jóvenes. • Un conjunto de tendencias hacia un cierto repliegue de los/as jóvenes sobre sí mismos, hacia una cierta forma de “autismo social” que se expresa en lo patológico en el desarrollo de las “fobias”, de los “miedos” y en lo más cotidiano en el desarrollo de formas de vida más “caseras” y menos centradas en la calle y en la relación directa con los demás. • Un conjunto de tendencias hacia la recomposición del vínculo social en las situaciones personales más directas y microsociales (por ejemplo, todo el movimiento asociativo en torno a las ONGs) en las que en el terreno más personal cobra una gran importancia el desarrollo de una cierta vivencia de la sexualidad. • Un conjunto de objetos, de desarrollos tecnológicos y de imaginarios sociales provisionados por el mercado que se traducen en un importante crecimiento de los “consumos” relacionales, de los consumos que persiguen imaginaria y realmente la construcción de una relación con el “otro”, de unos consumos que, al igual que las conductas adictivas, juegan la función de “rellenar” el vacío vital y relacional de muchos jóvenes (de ahí, la creciente similitud motivacional de muchas de las publicidades dirigidas hacia los adolescentes y jóvenes con el propio lenguaje del consumo de drogas). LAS PATOLOGÍAS DE LA CRISIS DEL VÍNCULO Cabría pensar la existencia de dos movimientos centrífugos derivados de la ruptura del vínculo más tradicional. – Las conductas “autistas”. – Las conductas “adictivas” y dependientes de un “objeto”. Las conductas autistas vendrían a denominar un cierto movimiento de retraimiento de lo social que es observable en muchas conductas juveniles y que encuentran uno de sus ejemplos más claros en uno de los fenómenos sociales del titulo, en el Hikikomori. Muchos jóvenes se encierran en sus casas, en sus domicilios y únicamente desarrollan sus relaciones personales a través del messenger, a través de Internet i. Asimismo, en nuestras investigaciones hemos encontrado sectores de jóvenes que evidencian conductas fóbicas, miedos a salir de la casa, a encontrase con otros, etc. En este sentido y desde este punto de vista, ciertas patologías como la anorexia podrían entenderse desde este movimiento de retirada de la relación con los otros.

Desarrollo de conductas adictivas

Crisis del vínculo social tradicional

Desarrollo de formas de “autismo social”

Recomposición del vínculo a nivel grupal y micro-social FIGURA 1. Esquema del proceso de desagregación y recomposición del vínculo social tradicional

Las conductas adictivas, en un primer momento, parecerían representar el movimiento contrario al anterior. Es decir, se buscarían consumos, cuyos ejemplos más claros son los consumos de drogas en sus diferentes vertientes, que expresamente buscan una cierta desinhibición social que favorezca la relación con los otros ya que, como reconocen los jóvenes, una gran parte de los procesos motivacionales, de las funciones sociales que cumplen el consumo de alcohol, de tabaco, de otras drogas es el de ayudar a facilitar los citados vínculos sociales, ya sea favoreciendo teóricamente conductas más desinhibidas; ya sea ayudando a compartir ciertos momentos; ya sea mediante la ritualización de ciertos comportamientos grupales como pueda ser el fenómeno del “botellón”/”botellona”; etc, etc. Es cierto que este tipo de consumos siempre han jugado esa función en nuestra sociedad española. Ahora bien, lo singular de la situación actual a este respecto es que el conjunto de cambios producidos en el entorno generan un conjunto de situaciones más frágiles, más inseguras e inciertas, más propensas, en una palabra, al desarrollo de las citadas patologías, especialmente entre los más adolescentes, más vulnerables y menos preparados, menos maduros para saber jugar con el riesgo. De ahí, el salto de los citados indicadores sociosanitarios entre los adolescentes. Ahora bien, por debajo del movimiento de retraimiento social del “autismo” y del movimiento hacia el otro de algunos de los consumos de drogas, lo que parece evidenciarse, a mi juicio, es la citada crisis del vínculo social, la fragilidad de los mismos, las dificultades para construirlo y desarrollarlo, para afianzarlo en las nuevas condiciones de vida de los y las jóvenesii. O dicho de otra forma, podríamos considerar que una gran parte de las situaciones que en la adolescencia y en la juventud que desde la perspectiva sanitaria dominante se consideran enfermedades y patologías, en realidad constituyen patrones de conducta habituales de los adolescentes, sólo que por una falla/s dada/s, por un con-

La mera utilización del msn, de los chats no es sinónimo de autismo. Por el contrario, de forma creciente se configuran como uno de los medios más utilizados para mantener las relaciones y los contactos en las redes de amigos. Cuestión diferente es el “refugiarse” en este modelo de relación.

i

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Emergencia de la dimensión fática en el consumo

flicto/s determinado/s, derivan en comportamientos anómalos que pueden llegar a transformarse en una patología específica, en una enfermedad grave, incluso, desde el mero punto de vista clínico. Y, desgraciadamente, lo que parece ocurrir en la actualidad es que esa falla, esa fractura, esa crisis se ha producido con el consiguiente incremento de las citadas patologías.

La mediación del género En el entorno de lo que estamos señalando, la cuestión del “género” y de la “edad” son centrales en las problemáticas de salud de adolescentes y jóvenes. La construcción tradicional del género asigna, como es sabido, a lo femenino una dimensión afectiva y relacional más importante que a lo masculino, que se definiría por una dimensión más funcional e individualizada. El modelo más tradicional de lo femenino pasa por una mayor interacción de cada sujeto con su entorno, por una mayor interrelación de lo más íntimo con lo más relacional. En el modelo de lo masculino, sin embargo, las dimensiones relacionales figuran en un segundo plano ante la centralidad de las más estrictamente orgánico-individuales. En este contexto, cabría señalar dos cuestiones de plena actualidad: – Hasta qué punto se mantienen los tradicionales tópicos de género. – Hasta qué punto evolucionan y se transforman. Ambas cuestiones estarían relacionadas, a mi juicio, con algunos de los comportamientos y de las problemáticas de salud más significativas entre adolescentes y jóvenes de estos últimos años. En efecto, cabría pensar que tanto los patrones de conducta como las posibles enfermedades asociadas con los chicos y con las chicas tendrían unas claras mediaciones de género, en el sentido de que las patologías más presentes en uno y otro sexo vendrían a representar, hasta cierto punto, la inversión patológica de los modelos de socialización respectivos de cada género. Chicos y chicas estarían viviendo un proceso de cambio entre los mandatos derivados de los respectivos patrones más tradicionales del “género” y las exigencias de una transformación de los mismos que de cuenta de las nuevas realidades sociales en una línea de unas relaciones más igualitarias. Doble mandato que se traduciría en una serie de conductas que invierten el patrón de la definición más tradicional de uno y otro género. Así, en el caso de las chicas cuyo modelo de género prioriza lo relacional, algunas patologías más específicas como puedan ser la anorexia y la bulimia se expresan, se somatizan, sin embargo, en la relación del sujeto con su propio cuerpo, como si la chica joven quisiera controlar el mismo, cerrarlo a cualquier tipo de relación con el entorno. En el caso de los varones en los que el modelo de género pasa por una mayor individuación, las patologías simbólicas más específicas, sin embargo, se presentan y expresan de nuevo como una inversión de dicho modelo a través de la búsqueda, a veces, fusional de las relaciones con los otros como

ocurre con el alcohol y, sobre todo, con las grandes borracheras grupales en las que se pierde el límite de lo personal y el grupohorda se transforma en el único y real sujeto colectivo. En este caso, si bien es cierto que las transformaciones de los tópicos de género se están expresando en este terreno en una más fuerte incorporación de las chicas a tipos de consumo considerados tradicionalmente como “masculinos” (fumar, beber, etc.), pareciera seguir existiendo, sin embargo, una cierta diferenciación por géneros no tanto en las pautas “medias” de bebida sino en los “excesos” en los que los chicos parecen caer más que las chicas. En este sentido, mientras las chicas se habrían incorporado en una medida similar a la de los chicos en los comportamientos “medios” de consumo del alcohol y del tabaco, en el caso de otros tipos de consumos de drogas, la presencia masculina parecería seguir siendo dominante.

La cuestión de la edad Por su parte y en relación con la edad, cabe expresar que las tendencias actuales entre adolescentes y jóvenes apuntan a una clara incorporación más temprana de los mismos al conjunto de prácticas de riesgo sociosanitarias apuntadas anteriormente. Tal como hemos señalado anteriormente, la sociedad (y una gran parte de los padres de familia) tiende a “infantilizar” a los adolescentes y jóvenes. Proceso de infantilización que encuentra una especie de respuesta en este movimiento de afirmación de “ya quiero ser mayor”, de “ya soy mayor en la medida en que hago las cosas que hacen los mayores” que induce a los adolescentes y jóvenes a adelantar la práctica de todo un tipo de conductas que tradicionalmente han ido asociadas con este reconocimiento social de una cierta mayoría de edad. De ahí, por ejemplo, que los 13-14 años se estén convirtiendo ya en una edad de inicio al consumo de alcohol, de tabaco. De ahí que las propias relaciones sexuales parezca que se estén adelantando. LA RECONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO. EL DESARROLLO DE LA AMISTAD Y DE LA SEXUALIDAD Los citados movimientos de retirada y/o de búsqueda de fusión con los otros representan caminos sin salida, caminos que no permiten realmente construirse al joven como “persona”, como sujeto responsable ante sí mismo y ante los demás. Los citados movimientos mantienen al joven, a la joven en ese estado de “dependencia”, de fragilidad, de vulnerabilidad, de debilidad, de inseguridad personal del que pretenden huir precisamente con la práctica de los citados movimientos. En este marco, existe otro ámbito de la vida juvenil que obliga al joven, a la joven a conocerse a sí mismo, a crecer y a poner en tensión su relación con los/las demás. Dicho espacio es el de la sexualidad, el de las relaciones afectivo-sexuales. Pues bien, a mi juicio y en el actual entorno socio-cultural el ámbito de las relaciones afectivo-sexuales quizás constituye la principal “escuela de vida” de los/as jóvenes.

iiLas propias conductas agresivas con creciente peso entre los jóvenes implican un déficit en la capacidad de gestionar más coloquialmente el conjunto de relaciones personales de los jóvenes.

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RELACIÓN “INTERESADA”

“La experiencia constituyente del sujeto” “PAREJA”/”NOVIOS”

“ROLLOS”

– A partir de los 24-25 años en C. medias y M. altas – A partir de los 19-20 años en C. medias bajas

Entre los 15/17 años y los 24-25 años

Evolución tendencial RELACIÓN LÚDICA Y DESCOMPROMETIDA

RELACIÓN COMPROMETIDA

“AMIGOS” – Adolescencia – Salida del hogar familiar

“AMIGOS DE VERDAD” “Apoyo y compañía” Decisivos a lo largo de toda la trayectoria

RELACIÓN “DESINTERESADA”

FIGURA 2. Trayectoria-proceso de aprendizaje de las relaciones afectivo-sexuales

En el mundo de las relaciones afectivo-sexuales: Cada joven debe construir una de las dimensiones centrales de su identidad como es la relativa al género masculino y/o femenino. • Cada joven debe aprender a superar obligatoriamente las frustraciones y los fracasos ante los que son tan renuentes en otros ámbitos de su vida personal. • Cada joven debe irse responsabilizando de uno mismo, ante sí mismo y ante los demás de sus comportamientos y de las consecuencias de dichos comportamientos. En el entorno de los actuales modelos familiares (muy proteccionistas), la heterosexualidad de los/as jóvenes podría entenderse como el recorrido de una cierta trayectoria, como una especie de “escuela de vida” que trascurre desde la etapa de los “amigos” de la preadolescencia y primera adolescencia (en la que éstos se viven como una especie de “fratría“ a modo de prolongación de la familia de origen, a modo de “hermanos” con los que se sostienen unas relaciones que se caracterizan por los jóvenes como sinceras y desinteresadas al mismo tiempo que lúdicas y descomprometidas –en la medida que se sitúan en el terreno del ocio y la fiesta–), hasta la constitución de la pareja más madura y responsable que se sitúa en un horizonte superior a los 22-25 años, con ligeras diferencias en función de los grupos sociales de pertenencia, pareja con la que ya existe una relación más interesada e igualmente comprometida. Aprendizaje y trayectoria entre uno y otro espacio que hemos tratado de visualizar en el gráfico adjunto. •

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Hasta cierto punto y con los matices de género y clase social que modifican parcialmente la evolución de los jóvenes en función de la edad: – Las chicas maduran más rápido que los chicos. – Las clases medias bajas tienden a anudar relaciones más estables y comprometidas antes que las clases medias y medias altas. ... la figura anterior de situaciones juveniles en lo que a las concepciones de las relaciones afectivo-sexuales mayoritarias se refiere, podría interpretarse como un gráfico equivalente a un nuevo mapa configurado en torno a los ejes de la edad y el desarrollo de las citadas relaciones afectivo-sexuales desde las iniciales y más desinteresadas relaciones de amistad hasta las más interesadas y comprometidas relaciones de pareja. Mapa en el que hemos tratado de representar algunos de los hitos del cambio que se producen en los jóvenes, en la consideración que sobre sí mismos y sobre los demás, se van sucediendo a lo largo de la citada “escuela de vida”, a lo largo de dicha trayectoria de las relaciones afectivo-sexuales de los jóvenes. Evolución desde las primeras formas de las relaciones marcadas más por la búsqueda de uno mismo, por la consideración del “otro” casi como un objeto de “usar y tirar”, como cualquier otro objeto de consumo, hasta unas formas de relaciones más maduras y responsables, hasta el descubrimiento del “amor”, de la aceptación del “otro” en su singularidad y en su dimensión de “insustituible”, que jalona la vida de los jóvenes y que les ayuda, con sus aciertos y errores, con sus avances y retro-

PAREJA

Pareja más intensa

Pareja a “tiempo parcial”

ADOLESCENCIA 14 años

Relación desde el “código”

15 años

Espacio proyectivo de la pareja como construcción mutua, compromiso y proyecto construido sobre la autonomía de cada miembro de la misma

Desarrollo del amor/enamoramiento

Desarrollo de los Encuentros “calentones” ocasionales

16 años 17 años

JOVEN MADURO

18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años

Amigos/as con relación/roce Mirada egoista “el otro como un objeto intercambiable”

Mirada autocentrada “el otro como ´yo´ mismo”

Mirada abierta al otro “el otro como sujeto singular”

Desarrollo de la amistad “de verdad” más presonalizada y comprometida Amigos/as diferenciados

Espacio de la amistad como “fratría”. Relaciones sin ataduras ni compromisos, ni exigencias

Amigos/as

FIGURA 3. Mapa de representaciones sobre el desarrollo de las relaciones “afectivo-sexuales”

cesos, a encontrar en el terreno de su propia experiencia algunos de los elementos de identidad y de responsabilidad que la sociedad parece negarles en los otros ámbitos de la vida. Como decía Kierkegaard en un tiempo aparentemente muy alejado de nosotros como puede ser el siglo XIX, “aunque sí es muy cierto que una generación puede aprender mucho de las que le han precedido, no lo es menos que nunca le podrán enseñar lo que es específicamente humano. En este aspecto cada generación ha de empezar exactamente desde el principio, como si se tratase de la primera, ninguna tiene una tarea nueva que vaya más allá de aquella de la precedente ni llega más lejos que ésta a no ser que haya eludido su tarea y se haya traicionado a sí misma. Lo que yo considero como genuinamente humano es la pasión, en la que cada generación comprende plenamente a las otras y se comprende a sí misma. De modo que ninguna generación ha enseñado a otra a amar, ni ninguna ha podido comenzar desde un punto que no sea el inicial, y ninguna ha tenido una tarea más corta que la precedente, y si no se quiere, como en las generaciones anteriores, quedarse en el amar, sino ir más allá, todo esto no será más que un parloteo tonto tan carente de sentido como inútil”iii. En este sentido, esta caracterización de la sexualidad joven creemos que permite repensar las actitudes y comportamienSoren Kierkegaard, 1998. “Temor y Temblor” (ed. Original de 1843).

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tos juveniles a este respecto bajo un nuevo prisma: no de riesgos y de comportamientos irresponsables sino desde la perspectiva del paso obligado que los jóvenes deben de recorrer para construirse como sujetos en un entorno sin referentes claros, fijos al respecto. O dicho de otra forma, de cómo partiendo de las actuales condiciones socio-culturales de constitución inicial de la juventud como “categoría social” alejada, separada del mundo social adulto, los jóvenes reales, de carne y hueso, aprenden a construirse como sujetos responsables con la lógica presencia de aciertos y errores que conlleva este proceso. Proceso que implica necesariamente “correr un riesgo” y proceso al que los adultos podemos acompañar de forma clara si dejamos de percibir y de tratar a los adolescentes y jóvenes como “menores de edad” y empezamos a exigirles en consonancia con su edad y estatus social real: el de ciudadanos en proceso de formación. (No he querido entrar en consideraciones sobre la función de los pediatras en el entorno de los cambios apuntados en esta ponencia, pero es evidente que tienen una importante función como profesionales de referencia durante una etapa vital de la vida de los adolescentes, como es la desarrollada hasta los 14 años, más aún teniendo en cuenta los citados avances y adelantos biográficos de muchas de las conductas juveniles que implican un riesgo sociosanitario). 65

Otras culturas… ¿otras sexualidades?: la reedición de la sexualidad en los proyectos migratorios de los jóvenes latinoamericanos D. Herranz Andújar, M.M. Echeverri Buriticá1 Sociólogo Investigador.1Psicóloga Investigadora

En el presente artículo se aborda uno de los principales temas que nos convoca en el estudio del actual contexto migratorio español: la resignificación de las identidades sexuales y las prácticas asociadas de esos nuevos adolescentes y jóvenes inmigrantes en relación con la cultura autóctona. Si bien es cierto que la llegada de personas de diferentes nacionalidades y culturas a España no es una novedad, sí lo es la instalación de sus nuevas generaciones, tanto las llegadas a través de los procesos de reagrupación familiar como los que han nacido en España pero que siguen construyéndose bajo la fuerte influencia cultural de los padres. El encuentro con “otros” con diferentes prácticas y concepciones en el nuevo contexto lleva necesariamente a estos jóvenes a una reedición de su concepto sobre la salud sexual y reproductiva, sobre sus prácticas y los problemas asociados. A partir de los 90 se ha observado un importante crecimiento de la población joven, especialmente los procedentes de países sudamericanos y centroamericanos, que al llegar traen consigo diferentes concepciones de familia (en general desean tener más hijos que en España), de relaciones sexuales completas (que según algunos estudios inician más rápido)i, y de prácticas de prevención y de protección limitadas. Estas características pareciera que están dando como resultado la recuperación de las tasas de natalidad españolas (de 1,24 hijos por mujer en edad fértil en 2001 pasó a 1,26 en 2002. De los 43.469 nacimientos de madres extranjeras en 2002, el 11,1% correspondió a partos de mujeres colombianas)ii, pero también parecieran estar generando dentro del proceso de resignificación de las prácticas sexuales del colectivo en España, otros problemas asociados como el incremento de embarazos “no deseados” e interrupciones voluntarias de dichos embarazos (IVE) dentro de estas poblaciones. Un estudio publicado por El País (11/07/2003) señalaba que un 56% de las inmigrantes menores de 25 años que abortaban en una clínica no habían utilizado anticonceptivos frente a un 19% de las españolas en dicha situación. La propensión de las culturas latinoamericanas a tratar el tema de la IVE en términos de su modelo tradicional de concepción de la sexualidad podría hacer pensar en una mayor tendencia de estos colectivos a la crianza de hijos, más que a la práctica abortiva. Sin embargo, como se observó en la investigación que fundamenta el presente artículo, este modelo tradicional en el que se solían basar los adultos inmigrantes

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está en pleno proceso de transformación, y las distintas aperturas ocasionadas por el contacto con la cultura autóctona afectan también a los valores que definen la IVE y otras prácticas. Las ideas planteadas a continuación se enmarcan en los resultados de la investigación “Contexto de la interrupción voluntaria del embarazo en población adolescente y juventud temprana” realizada por CIMOP en 2005, cuyo objetivo principal era el de dar respuesta a la pregunta por una posible incidencia de los colectivos inmigrantes jóvenes (particularmente de ecuatorianos/as, colombianos/as y dominicanos/as entre quince y veinticuatro años y de ambos sexos) en la práctica de la IVE, partiendo de una aproximación a sus discursos sobre la manera como construyen sus relaciones interpersonales en destino, sus representaciones sociales acerca de la sexualidad y su relación con la procreación y la familia, sus prácticas sexuales concretas (completas, incompletas, con usos o no de métodos anticonceptivos), y los posibles riesgos derivados de éstas. El análisis está acompañado por los discursos de los mayores (padre y madre, profesionales del sistema educativo y sanitarios, entre otros) que influyen también en la reconstrucción de sus imaginarios y sus prácticas. Si bien no se podrán recoger en el artículo todos los resultados de la investigación y sus correspondientes análisis, si se trataran de señalar los principales aspectos de la reconstrucción de la salud sexual y reproductiva de los jóvenes inmigrantes latinoamericanos en sus procesos migratorios, con el fin de ir apuntando hacia propuestas de información-educación-formación que logren llegar no solamente a esta población, sino también a otros jóvenes inmigrantes y autóctonos que tienen muchos puntos en común con sus discursos, y que al igual que ellos están pidiendo de diversas formas a los sectores encargados de las políticas y de los servicios una intervención que les ayude a gestionar de manera más sana y menos dolorosa su sexualidad. EL ANCLAJE A LOS MODELOS TRADICIONALES: LA VOZ DE LOS PADRES Y MADRES LATINOAMERICANOS Basados en los resultados de la investigación se puede afirmar que los jóvenes inmigrantes latinoamericanos que viven en España están actualmente resignificando sus modelos y prácticas sexuales a partir de la relación con los modelos predominantes dentro de la sociedad autóctona. En una situación

iEn la obra “Cultura y Sexualidad en Colombia” de Yolanda Bodnar C y otros autores (Santa Fe de Bogotá, 1999) se analiza esta cuestión en un país de fuerte migración hacia España). iiPeriódico El Tiempo. 14/10/03, 11/11/03.

“conflictiva” se debaten entre un modelo tradicional de sexualidad (construido en origen y reafirmado por sus relaciones con los padres en destino), y un modelo “emergente” que se destaca entre los jóvenes autóctonos, donde la autonomía del joven y las prácticas propias de la etapa juvenil marcan sus comportamientos y maneras de relacionarse y estructurar su vida. Mientras sus familiares adultos parten de un referente cultural estable, el de las condiciones de un modelo tradicional que, aunque tratado a veces mitológicamente, permite identificarse con una determinada época y reconocerse como sujetos de una determinada situación social, los jóvenes inmigrantes muchas veces se encuentran en una zona de indiscernibilidad en la que están desposeídos de ese marco de valoración y de construcción de una pauta cultural, que se destaca por las fisuras del discurso dominante adulto. Evidentemente, esta situación no es homogénea para todos ellos, y distintas variables vienen a coincidir para establecer un gradiente de acercamiento a los valores de la cultura autóctona. Así, las mujeres suelen ir por delante en este proceso, y la nacionalidad colombiana parece mostrar algunos rasgos más propios de la sociedad española, situándose Ecuador y República Dominicana algo más cerca de posturas del modelo tradicional. Se podrían añadir, como variables generales que determinan tendencias en el interior de estas posiciones: la clase social y el tiempo transcurrido en Españaiii. En el caso concreto del discurso adulto inmigrante se ha podido establecer una distinción operatoria entre dos niveles de discurso: una posición más dominante, anclada en el plano tradicional de valoración, y una posición que se encuentra justamente en las fisuras de este discurso dominante, y que supone una cierta apertura de los sectores adultos frente a la nueva situación con la que se encuentran en España, siendo los sectores femeninos los que han demostrado estar más cerca de las posiciones españolas que los masculinos. En el discurso de los padres y madres latinoamericanos los rasgos de la moral y la práctica sexual tradicional son reseñados como activos en su propia posición vital. Así, la procreación y la ideología familiar suponen un aspecto central de sus vidas. Estos adultos inmigrantes se encuentran en la actualidad en un proceso de flexibilización de sus controles comunitarios hacia los jóvenes, los cuales, en sus países de origen, determinaban que la formación de la propia familia era el evento fundamental que daba al joven la categoría de adulto, el que lo señalaba como un individuo “maduro” (concepto distinto al manejado por los adultos españoles como emancipación). De acuerdo con el núcleo más tradicionalista de sus discursos, la función paterna y materna consistiría en conseguir que sus hijos/as formaran una familia propia lo antes posible una vez llegada la edad adolescente. Esta posición se basa en un proyecto vital distinto al

español, y en el que el horizonte laboral depende en primer término del posicionamiento familiar, donde el linaje se superpone al trabajo. Con la llegada a España, sin embargo, ese proyecto vital se reconfigura parcialmente. La madurez necesaria para llegar a ser adulto debe combinar lo familiar con lo laboral, la posición en las tramas familiares con la posición en el mercado de trabajo. Se potencia, entonces, la idea de independencia sobre la de madurez, sobre todo en el discurso de las madres. En el caso de las opiniones sobre los diferentes tipos de relaciones sexuales que los jóvenes pueden llegar a tener en España, los adultos inmigrantes han manifestado estar tomando conciencia de la mayor variedad que existe en este dominio con respecto a sus países de origen. Mientras los discursos que se centran en el modelo tradicional no consiguen superar la dicotomía entre relaciones afectivas (de amistad) y relaciones de noviazgo (relación estable), una vez que analizan la situación de sus hijos e hijas, se hacen conscientes de la cantidad de relaciones intermedias que se pueden dar entre esos dos extremos. Y lo que es más importante, que sus hijos, y sobre todo sus hijas, ya no tienen al matrimonio como el lugar central donde cobra todo su sentido la sexualidad. Esta apertura genera incertidumbre en los adultos, ya que se ven obligados a mantener un mayor control sobre sus hijos para poder dar solución a las situaciones de riesgo, pero a la vez, los instrumentos con los que podían contar en sus países de origen no son actualizables en España (el control de los vecinos por ejemplo). Desde el punto de vista de la moral tradicional, para la cual la sexualidad es fundamentalmente reproductiva, el uso de anticonceptivos es una práctica que no encaja en la construcción del sentido de la realidad sexual. Rompe con tres elementos fundamentales de esa moral: la idea de que sólo se puede madurar si se afrontan una serie de riesgos (moral práctica opuesta a la moral preventiva española); la identificación de sexualidad y reproducción y la inserción de esta en el marco de los contextos simbólicos de lo “natural”. El estatuto social otorgado a los anticonceptivos es el de la invisibilización, donde no está condenado totalmente su uso, pero puede generar sospechas acerca de la moral sexual del usuario predominando por ejemplo que quien usa anticonceptivos no se fía de la pareja. La llegada a España supone una adecuación a los nuevos modelos de relación sexual juvenil y, por lo tanto, una mayor conciencia de los peligros de transmisión de enfermedades, así como de las posibles consecuencias para el proyecto vital de los jóvenes el hecho de concebir un hijo sin el apoyo de una pareja estable. Aunque todos los elementos anteriores tienden a favorecer una apertura de las posiciones tradicionalistas hacia posturas más flexibles con la (IVE), lo cierto es que esta práctica parece

En el trabajo de campo se realizó un grupo de discusión con mujeres dominicanas que habían emigrado a España por causas no económicas, sino por motivos de estudio. Lo cual permitió establecer un campo de comparación interesante con el grupo de mujeres dominicanas de emigración económica y vislumbrar así distintas fases en las tendencias de aproximación a la cultura autóctona.

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señalar un punto de resistencia importante de los modelos tradicionales, al menos a la hora de ser abordados de forma explícita. Fue difícil así encontrar una definición de la I.V.E que estuviera totalmente desprovista de un carácter moral negativo, definiéndola casi siempre como crimen o como irresponsabilidad. La definición del feto es así confeccionada a partir de un esquema religioso encubierto (nunca hecho explícito) según el cual el feto es definido desde el momento de la fecundación como “vida humana”, de tal forma que cualquier intervención supone un delito. Se suele responsabilizar a la mujer de estos procesos y se alude a las concepciones de familia ampliada para justificar el hacerse cargo del hijo por parte de los padres de los jóvenes. Sin embargo, ya desde las posiciones tradicionalistas, se realiza implícitamente, una distinción entre la legitimidad del acto y su permisividad. La legitimidad nunca se le concede, pero algunos casos concretos empiezan a favorecer su permisividad, por ejemplo las violaciones, etc. Pero son la pérdida de control de la vida sexual del joven por parte de los adultos y la aparición en los discursos de la posibilidad de la píldora postcoital los acontecimientos que van a redefinir la IVE. La falta de control de la vida sexual juvenil empieza a generar expectativas sobre los posibles riesgos de tener relaciones sexuales sin “planificación” y, por lo tanto, que puedan afectar a los proyectos vitales de los jóvenes. Así, la edad de la pareja y el grado de estabilidad de la relación empiezan a ser consideradas como posibles justificaciones de una IVE, lo cual supone un paso más allá de las justificaciones puramente legales (violación, peligro para la madre o para el feto). Es en los discursos sobre la píldora postcoital donde los adultos realizan todo un esfuerzo por justificar la intervención una vez iniciado el proceso de gestación del hijo tras el acto sexual. La conclusión que se deduce de sus discursos es que la cuestión de la IVE puede ser justificada en caso de que se introduzca en un esquema temporal que empiece a segmentar el proceso de desarrollo del feto. LAS APERTURAS Y LAS AMBIVALENCIAS: LA VOZ DE LOS JÓVENES LATINOAMERICANOS En cuanto al discurso de los jóvenes inmigrantes se puede decir que demuestra tener más presente la apertura a los modelos de sexualidad autóctonos. Estos jóvenes latinoamericanos han vivido ya en sus países los procesos de modernización relativa que les han llevado a percibirse, no en oposición, pero sí en contraste con los grupos de adultos. Sin embargo, más allá de las diferencias generacionales, son las de género las que han marcado definitivamente los lugares discursivos del sector juvenil en general. Las diferencias en las visiones del

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mundo entre los varones y las mujeres ejemplifican un conflicto entre las posiciones más aperturistas y las más cercanas al modelo tradicional, potenciando una división que ya existía en los sectores adultos. Es así como varones y mujeres desarrollan maneras distintas de construcción de su identidad según el “ser joven” que conciban, lo cual determina sus respectivos proyectos vitales y sus tránsitos hacia otras maneras de vivir su sexualidad. Los varones estarían desarrollando una noción del ser joven como “ser en situación”. La estancia en España puede ser considerada por ellos como un aprovechamiento del momento, es decir, como una oportunidad para aprovechar las condiciones de accesibilidad al consumo que ofrece el país receptor, por más que el trabajo sea la condición necesaria para acercarse a este espacio. Las mujeres, sin embargo, construyen un sentido del “ser joven” que puede definirse como “ser en proyecto”, en el que la estancia en España ya no es un simple aprovechamiento del momento sino del tiempo, en general. El proyecto vital de las mujeres está en mayor grado marcado por el estudio que por el trabajo en sí mismo, y la idea de independencia y de desarrollo vital evolutivo está más anclado en sus representaciones que en el caso masculino. Esto sin perder de vista que algunos hombres transitan por la posición definida por las mujeres y viceversa. La ideología familiar es uno de los aspectos que en los grupos de discusión han sido tratados con mayor implicación. Si bien las concepciones sobre la necesidad de tener hijos no se han transformado totalmente, es evidente que para estos jóvenes sus proyectos vitales han aplazado en el tiempo y, por lo tanto, desplazado a otro lugar estructural, la idea de tener hijos. Acercándose a las posiciones de los jóvenes españoles, estos jóvenes empiezan a considerar la procreación como un obstáculo importante para el desarrollo de sus proyectos vitales. Así, los jóvenes latinoamericanos (y es donde más se acercan al modelo emergente en España) se encontrarían en una posición intermedia entre la necesidad de tener hijos y la necesidad de no tenerlos (slogan del discurso oficial español). Esta ubicación discursiva permite abrir la posibilidad de tener hijos, pero la relativiza, ya que no se convierte en una necesidad a la hora de convertirse en maduro y responsable. Esta es la razón por la cual se puede detectar en los países de gran tradición de inmigración, como Estados Unidos, que las tasas de nacimientos de estos colectivos decaen a lo largo de los años, transformando la concepción de la familia ampliadaiv. En todo caso, las razones para no tener hijos son distintas en varones y mujeres. Para los varones predomina el argumento económico: el hijo se convierte en un demandante de dinero y, por lo tanto, en un obstáculo para el consumo paterno. En cam-

ivEvidentemente el nivel de distanciamiento con estos valores es siempre relativo, y depende de la evolución que las generaciones tercera y cuarta tengan en el país de acogida. El caso de EE.UU., es sólo un ejemplo de cómo en la actualidad la tasa de natalidad sigue siendo mucho mayor entre los sectores inmigrantes, sobre todo latinoamericanos, que entre los autóctonos (entre otras razones también por la edad de las mujeres inmigrantes que llegan al país). Sin embargo, la tenencia general en ese país, y en mayor medida entre nacionalidades inmigrantes con más tradición de estancia en EE.UU. es hacia la reducción de los nacimientos, y sobre todo se reducen las tasas de nacimientos entre adolescentes. Ver: Nacional Vital Statistics Reports. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr52/nvsr52_10.pdf.

bio en el caso de las mujeres, el hijo se transforma en un elemento que puede limitar la necesidad de independencia de la joven. En cualquier caso se “opone”, como puede observarse, a los proyectos vitales de cada uno. En lo que toca a las relaciones sexuales de los jóvenes inmigrantes latinoamericanos, su discurso dejó ver que la apertura a nuevos tipos de relación, intermedias entre la amistad y el noviazgo, generaba también en ellos, como en sus padres, algunas incertidumbres. La principal de ellas radica en la falta de definición que en España posee la relación sexual en sí misma. Es decir, en España llegar a tener una relación sexual no determina directamente que la relación se transforme en “seria” o estable, por lo que a partir de ahora serán, la crianza de hijos para los varones y la convivencia para las mujeres, los valores que determinen la diferencia entre la amistad y la relación de noviazgo. Por otra parte, un elemento fundamental señalado por estos jóvenes es el del ritual del cortejo. Los acercamientos sexuales vienen precedidos, en sus culturas, por prácticas que tienen como fin el conocimiento mutuo de los jóvenes antes de entrar en una relación sexual. Este rasgo es explicitado por los jóvenes como una de las diferencias más importantes con respecto a las formas de acercamiento más frías y funcionales de los jóvenes autóctonos. En todo caso, este ritual es posible que se esté empezando a desactivar en sus prácticas cotidianas, por el influjo de los factores socio-culturales y económicos españoles que presionan hacia relaciones más esporádicas. Precisamente, en la definición que estos jóvenes hacen de la evolución de las relaciones sexuales en España, la característica más general señalada es que estaría constituyendo una precarización o fragilización del vínculo afectivo-sexual. Es decir, mientras en sus países de origen y de acuerdo al modelo tradicional, la norma consistía en realizar trayectorias sexuales en las que se pasara de la amistad al noviazgo en un proceso de evolución lineal, en España esta linealidad se rompe en beneficio de itinerarios más azarosos, en los que las relaciones estables son continuamente rechazadas. Ahora bien, dentro de este rechazo, las mujeres se acercan más a un tipo ideal de relación en el que la responsabilidad empieza a ser un elemento definitorio de la misma, mientras que en los varones la confianza sería un rasgo suficiente para concebir una relación como sexual y afectivamente exitosa. Sin embargo, una conclusión general que se desprende de los discursos es que la dimensión del sexo coital sigue teniendo una importancia contundente en sus prácticas cotidianas: se está produciendo un aumento de las mismas, una reducción de la edad de inicio, donde estaría entrando un nuevo agente activo que ocasionaría su práctica (las mujeres jóvenes) en la apertura de nuevos contextos de riesgo (ocio nocturno). Aun así, las mujeres estarían haciendo una transición al modelo sexual español más suave, mientras los varones estarían más expuestos al riesgo, ya que mantienen las costumbres de sus países (sexo coital como lo definitorio de la relación), además de adoptar las de los jóvenes españoles (menor tiempo de conocimiento previo entre parejas).

Por otra parte los discursos de los jóvenes mostraron en sus opiniones sobre el mundo de los métodos anticonceptivos algunos límites a la integración en los modelos de prevención y de planificación familiar que se están intentando desarrollar en España. Es decir, se trata de un aspecto en el que las conexiones con el modelo tradicional pesan más que en otros, como la sexualidad o la procreación. Evidentemente, en este caso, los varones son el sector que más claramente se acomoda a ese modelo tradicional, mientras las mujeres ya empiezan a concebir la planificación a través del uso de métodos de prevención. Así, estos señalan que las mujeres inmigrantes al llegar a España tienden a hacer un mayor uso de los métodos de prevención. Sin embargo, una conclusión que hay que señalar es que tanto en el caso de los varones, como en el de las mujeres, las responsabilidades sobre su uso se suelen evacuar a la otra parte, con el resultado final de que es posible que se esté limitando su uso por la evacuación mutua de las responsabilidades. Es justamente la anulación relativa de la responsabilidad como categoría fundamental que ordena el uso de anticonceptivos, y su sustitución por la idea de confianza, el proceso que puede estar construyendo un contexto de riesgo entre los jóvenes inmigrantes. El proceso ritual del cortejo, como instrumento fundamental que mediatiza el acercamiento entre estos jóvenes, proporciona a los dos individuos que entran en la relación una sensación de seguridad que motiva el no uso de anticonceptivos. El conocimiento previo que facilita el cortejo de cada miembro de la “pareja” hace que cada uno de estos “crea” conocer lo suficiente al otro como para fiarse de el, con lo cual no se hace estrictamente necesario el uso de anticonceptivos. Pero, por otra parte, y basados en las relaciones que existen entre el universo de los anticonceptivos y las reminiscencias del modelo tradicional de concepción de la sexualidad, hay que señalar que la dimensión del poder cruza constantemente las prácticas del uso de anticonceptivos. El cortejo se transforma en una especie de “chantaje emocional” a través del cual se hace obligatorio para cada miembro de la pareja el fiarse del otro como muestra de “amor”. Así, el uso de anticonceptivos puede ser interpretado por las dos partes como una falta de respeto, al ser considerado este uso como una pérdida de confianza en el otro. Dentro de este contexto, las mujeres son el grupo que, evidentemente, más condicionado se encuentra. Para una mujer el mundo de los anticonceptivos, aunque en pleno proceso de transformación, está sostenido todavía en algunos caracteres tradicionalistas. El régimen de visibilidad del mismo es reducido, ya que si una mujer utiliza anticonceptivos puede ser percibido como un signo de su frecuente actividad sexual, y ser así marcada socialmente como una mujer “fácil”. En lo que tiene que ver con el conocimiento y uso real de los métodos, las divisiones entre los sexos también se hicieron notar. Los varones tienen un conocimiento más limitado y menos preciso de los métodos, mostrando un discurso más tópico al respecto. Para los varones los métodos femeninos

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son poco conocidos, ya que su uso se atribuye a las mujeres. Y por lo que respecta a los masculinos, el preservativo es concebido como un método para utilizar sólo en las relaciones más esporádicas. En el caso de las mujeres, en cambio, el conocimiento de los distintos métodos es mayor y, sobre todo, más preciso. De este modo, para la mayoría de mujeres, con una mayor conciencia de las enfermedades de transmisión sexual, el preservativo masculino sigue siendo el método más seguro. Pero a juzgar por el conjunto de discursos, es la píldora anticonceptiva el método finalmente más exitoso en la planificación de la relación sexual, quedando más aislados el resto de métodos de prevención. Una situación de riesgo que se puede estar dando es que entre la finalización del uso del preservativo masculino y el comienzo de la píldora anticonceptiva, se da un lapso de tiempo en el que puede no estar utilizándose ningún método. En cuanto a la píldora postcoital, igual que en el caso adulto, pasa a ser considerada como un instrumento que facilita la programación y planificación familiar, por más que se condene su uso continuado o normalizado. Respecto a la IVE los grupos de jóvenes inmigrantes que participaron en la investigación han abordado la cuestión desde una perspectiva menos monolítica que los adultos, es decir, desde una variedad mayor de posicionamientos con respecto a su permisividad y su legitimación. En todo caso hay que señalar desde un principio, que el grado de conocimiento que estos jóvenes tienen sobre las condiciones legales y prácticas (clínicas, etc.) en las que se desarrolla la IVE en España es bajo. La definición de la IVE tiene que ver con un contexto de relaciones entre las distintas variables que han sido abordadas. Los cambios de actitud y de comportamiento sexual, unidos a la escasa conciencia y la falta de práctica en el uso de anticonceptivos, provocan que el nivel de embarazo pueda ser mayor en España que en sus países de origen. En todo caso se trata de un refuerzo de los valores sobre el embarazo que ya existían allí, donde el embarazo “es deseado”, o al menos “semideseado”. Para el caso que nos ocupa, son los cambios en el proyecto vital juvenil señalados anteriormente y la precariedad del vínculo en la relación sentimental lo que puede estar provocando una mayor proporción de embarazos que sean definidos como “no deseados”. Es decir, las nuevas condiciones existenciales de estos jóvenes pueden estar condicionando que embarazos que en otras situaciones pudieran ser deseados, aunque no planificados, se traten aquí como no deseados. De hecho la evolución fundamental que se estaría dando en la definición del embarazo parece que estuviera condicionando que en el futuro sólo los embarazos planificados fueran los deseados. La división de los discursos en función del género muestra que mientras los varones, tanto en sus valores como en sus

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN EN SSR EN EL MARCO DE LA ESPAÑA MIGRATORIA Partiendo de lo expuesto anteriormente y seguros de que en un proceso de educación en salud la sola información no transforma el comportamiento y las prácticas de riesgo, se plantea para el desarrollo de proyectos la necesidad de incluir todos los matices y las tendencias de las poblaciones juveniles frente a su sexualidad. No es suficiente con dar por supuesto que todos los jóvenes inmigrantes tienden hacia un modelo de reproducción que se aleja de su elemento tradicional y, apostar, desde ahí, por una política que niegue los proyectos vitales basados en la familiav. Así, el estilo informativo y el registro sobre el que se debería sentar dicha canalización de la información, tendrían que tener en cuenta el lugar en el que se encuentra este sector juvenil. No es el mismo espacio, la misma posición que ocupa el joven español, pero tampoco se trata del joven dependiente de las relaciones familiares tradicionales. La educación que se aplique a estos colectivos deberá tener en cuenta las diferencias existentes en las concepciones que se están construyendo sobre el universo de la sexualidad por cada género, donde la tendencia es que son las mujeres las que pueden asimilar mejor un tipo de educación avanzada, en la que se conciban aspectos de las sexualidad que superen la simple condición biológica. En lo que se refiere a la intervención educativa en la forma de posibles programas de promoción de la educación para la salud, hay que señalar que el primer marco en el que se ins-

En alguna ocasión los colectivos inmigrantes se han quejado de cómo la administración española por medio de los especialistas de la salud, aconsejan a jóvenes inmigrantes embarazadas que practiquen la IVE. Esta negación de los referentes culturales puede ocasionar reacciones entre determinados sectores. v

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prácticas, tienden a estimular los embarazos, pero en los valores contextuales tienden a definirlos como no deseados; las mujeres suelen concebir la práctica sexual a partir de un mayor control de prevención, pero una vez producido el embarazo tienden a definirlo como deseado en mayor medida que los varones. Así, una vez definido el embarazo como no deseado, sólo caben dos posibilidades para los jóvenes, o hacerse cargo del hijo, u optar por la IVE. El marco valorativo (moral, ético, familiar, etc.) que se sostenga sobre la IVE acaba por determinar una u otra opción. En general, los varones tienden a hacer evolucionar su discurso desde la definición de la IVE como práctica religioso-moral hacia posiciones que tienen que ver con lo biológico-legal, es decir, de la definición del feto como ente sagrado al feto como formación vital con un cierto desarrollo temporal propio. A las mujeres, en cambio, les resulta más difícil definir la IVE desde un punto de vista “biológico-legal”, ya que la conexión más carnal con el feto les obliga a pensar la IVE en términos de aniquilación de una vida. Sin embargo, abren más rápidamente su discurso a una definición “civil-personal” según la cual contextos socio-económicos determinados (incapacidad de los padres para dar a su hijo una vida digna) pueden hacer necesario recurrir a la IVE.

cribe la demanda de información sexual por parte de estos jóvenes es el de la salida del mundo familiar. Es decir, para estos jóvenes la información que se produce en los entornos familiares, y que es la base del modelo tradicional, es muy insuficiente. El código principal que la regula es el tabú, siendo la vergüenza su aplicación más concreta en las situaciones determinadas. Así, la información de que disponen los jóvenes, estimulada por este modelo tradicional, es escasa y mal definida. Por lo tanto, la principal demanda en un primer nivel de estos jóvenes es la de apelar a una fuente distinta que la produzca y la distribuya entre ellos, una fuente que consiga evitar los registros de la vergüenza y el tabú. Por lo tanto, al igual que en el caso adulto, estos jóvenes reivindican un nuevo protagonismo para el sector público, situando distintos agentes que podrían organizar el flujo de información sexual desde diversas posiciones, siendo el sistema de enseñanza (los colegios y los institutos) el espacio privilegiado para el desarrollo de este tipo de actividades, seguido por talleres ofrecidos desde instituciones sociales y/o públicas. Los amigos y pares siguen siendo el escenario y agente fundamental de producción y distribución de la información, por lo cual se proponen proyectos de “pares educativos” donde se formen jóvenes que puedan hacer llegar a los otros jóvenes dicha información con su propio lenguaje. Aparte de esta identificación de nuevos protagonistas en el intercambio informativo sobre sexualidad, existirían dos demandas principales realizadas de manera explícita por estos jóvenes: a) claridad: en este sentido la demanda principal no muy distinta a la de los grupos de jóvenes españoles, para los cua-

les “naturalizar” el tratamiento de la sexualidad es una necesidad vital. En el conjunto de grupos realizado con jóvenes latinoamericanos esta demanda es realizada explícitamente o indirectamente, pero siempre viene vinculada a la necesidad de corregir una tendencia general impuesta en sus países de origen acerca de cómo llevar estos temas; b) atención a los problemas: generalmente los jóvenes demuestran un especial interés porque la información sobre sexualidad también se remita a tratar los problemas que están implicados con estas prácticas. Esto suele llevar, casi mecánicamente, a centrarse en los problemas de orden biológico que puedan suponer las ETS. BIBLIOGRAFÍA 1. Alumnos y alumnas de origen extranjero. En: Cuadernos de Pedagogía, nº 326; 2003. 2. Bodnar CY, et al. Cultura y Sexualidad en Colombia. Santa Fe de Bogotá; 1999. 3. Calonge F, Herranz D. Cruzando categorías: La Metrosexualidad desde la Teoría del Actor Red. En: Marinas JM (coordinador). Ética del espejo. Investigaciones sobre estilos de vida. Madrid: Síntesis; 2005. 4. Greimas AJ. En torno al sentido. Madrid: Fragua; 1974. 5. Mejía IE, et al. Dinámicas, ritmos y significados de la sexualidad juvenil. Ministerio de Educación Nacional, Ministerio de Salud, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Fundación Antonio Restrepo Barco. Santa Fe de Bogotá; 2000. 6. Nacional Vital Statistics Reports. http://www.cdc.gov/nchs/data/ nvsr/nvsr52/nvsr52_10.pdf. 7. Santamaría C. Consumo y ocio en los inmigrantes latinoamericanos en España. Un acercamiento desde la perspectiva cualitativa. Observatorio Permanente de la Inmigración. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.

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Foro Abierto/Debate

Heavys, raperos, bakalas y bisbalines. ¿Qué somos y qué queremos? P.J. Ruiz Lázaro Pediatra. Master en intervención socioeducativa en infancia, adolescentes y jóvenes en riesgo o conflicto social. Consulta Joven “Espacio 12-20”. Centro de Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares, Madrid

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ADOLESCENTES, CONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD, GLOBALIZACIÓN Y MÚSICA Se sabe que los adolescentes construyen su identidad con el vestuario, el peinado, el lenguaje, así como también con la apropiación de ciertos objetos emblemáticos, en este caso, los bienes musicales, mediante los cuales, se convierten en sujetos culturales, de acuerdo con la manera que tienen de entender el mundo, de vivirlo, de identificarse y diferenciarse(1). En el actual mundo postmoderno, de consumismo y globalización, los bienes musicales desempeñan un papel importante en la socialización y la formación de la identidad del adolescente, convirtiéndose en un símbolo de su búsqueda de autonomía. En un mundo globalizado que tiende a la homogeneidad extrema, la música parece ser el última salida donde mostrar una diferencia. Ser original, independiente o rebelde, e ir contra la corriente. Los adolescentes utilizan la música como refuerzo de identificación con su grupo de iguales, como ayuda para establecer una identidad separada de la de sus padres, del mundo adulto, donde les es difícil encontrar modelos. Buscan en la música estos modelos. Según García Canclini(2), cada vez más, participamos en una socialización construida predominantemente en procesos de consumo. Una participación segmentada que se vuelve “el principal procedimiento de identificación”. Como señala este autor, el consumo es “un conjunto de procesos socioculturales en que se realizan la apropiación y los usos de los productos” y en el que se construye buena parte de la “racionalidad integrativa y comunicativa de una sociedad” globalizada. Y la globalización implica la redefinición del sentido de pertenencia e identidad, “organizado cada vez menos por lealtades locales o nacionales y más por la participación en comunidades transnacionales o desterritorializadas de consumidores”. Heavys, raperos, bakalas,... son identidades posmodernas transterritoriales situadas en la dimensión del consumo de bienes musicales. El grupo de amigos es el núcleo donde se generan los patrones de conducta que se le propone seguir al adolescente. Allí se escogerán los significados sociales que atribuyen a los bienes musicales que consumen. La música es la que determina la forma de vestirse, de peinarse, de moverse, la forma de hablar. Este conjunto de creencias construye la identidad de ese grupo de pertenencia. Los miembros del grupo actúan siguiendo estas creencias. El consumo musical los identifica y los cohesiona, les dicta patrones de conducta, códigos, formas de aprendizaje, inclusive su lenguaje se arraiga en los objetos que consumen. En definitiva, se establece un sistema de creencias que es importante conocer si queremos promover la salud en este

grupo etario. Conocer los sistemas de creencias de las distintas tribus musicales (HEAVYS, raperos, bakalas,...) es el objeto de este foro.

Bibliografía 1. Balardini SA. Adolescencia y modelos de identificación en la globalización y el fin de siglo. Actas del II Congreso Iberoamericano de Psicología Social y VII Congreso Argentino de Psicología Social y Política. Buenos Aires, 7 al 10 de mayo de 1997. 2. García Canclini N. Consumidores y ciudadanos. Conflictos multiculturales de la globalización. Barcelona: Ed. Grijalbo; 1995.

EL HEAVY METAL: EVITANDO LA IMAGEN DE "MACARRA" Al heavy siempre se le juzga, pero no se le pregunta, ahora como heavy tengo la oportunidad de decir lo que somos en realidad. La imagen que siempre se nos ha dado ha sido de personas mal educadas, macarras e insociables, pero eso no es verdad puesto que nosotros no buscamos ningún tipo de problema con nadie, simplemente nos gusta estar con nuestros amigos y reunirnos para escuchar música, la fama que se nos da es posible que sea por la música que incluye en muchas ocasiones letras fuertes y con un contenido explícito, pero esto nos sirve como medio de evasión al mal mundo que nos rodea e intentamos hacer llegar una idea de mejora de una forma real, nos expresamos con figuras oscuras, con demonios, con la muerte, con lo que queremos decir que el mundo no es fácil, pero que por ello no nos vamos a hundir en la maldad para sacar un beneficio personal, sino todo lo contrario; esto quiere decir que nosotros nos expresamos de una forma con la que queremos decir que si haces el mal, el mal te va a atrapar y consumir terminando en la muerte o terminando muy mal. No nos gusta la idea de que alguien nos controle a su gusto ni nos gusta seguir unas normas fijas y a veces exageradas, por eso no tenemos fé en un dios todo poderoso al que tengamos que hacer meritos para que este contento con nosotros, para nosotros lo importante no es hacer feliz a un dios sino a nuestros amigos y a nuestra familia, no nos importa lo que otros piensen de nosotros, por eso vestimos de forma que a nosotros nos gusta pero de una forma generalizada y medianamente establecida para definirnos tal y como somos. No somos malvados ¡para nada! y respetamos las religiones y otros gustos musicales, no tenemos ningún tipo de problema con las personas de diferente etnia ni procedencia puesto que somos totalmente tolerantes y respetuosos; nosotros nos guiamos por el respeto, nosotros respetamos y no molestamos a nadie, entre nosotros no tenemos ningún tipo de problemas y tampoco dentro de diferentes grupos, por eso si alguien no

nos respeta y nos lo hace saber de una forma directa y violenta lo va a tener difícil para estar cerca de nosotros. Como todo hay que decirlo y yo soy una persona sincera tengo que decir que a veces podemos ser un poco problemáticos, pero no con las personas, sino con el entorno; con esto me refiero que hay veces que cuando nos reunimos en parques o en algún sitio concreto y organizamos "botellones" no limpiamos, pero no provocamos destrozos. Los heavies somos personas algo independientes que no estamos saliendo todos los días con mucha gente, más bien nos reunimos fines de semana y días de fiesta que es cuando formamos grupos más grandes, somos muy sociables y hospitalarios entre nosotros aunque nos conozcamos desde poco tiempo puesto que el heavy es casi siempre igual y tenemos las ideas claras. Las únicas drogas que consumimos son alcohol como el calimocho, cerveza y vodka de forma más generalizada, también cannabis ya se que es ilegal pero.... no tengo constancia de que se consuman drogas más peligrosas, por lo menos en nuestros grupos, yo reconozco que las únicas drogas que tomo son alcohol y tabaco puesto que el cannabis nunca me ha causado atracción. En definitiva, los heavies somos personas muy respetuosas, pero sabemos muy bien lo que ello conlleva, somos personas independientes, muy hospitalarios, amigables y por así decirlo "oscuros", si nos veis por la calle no os asustéis porque no os vamos a causar problemas.

Sergio Sánchez Según (Adolescente) ADOLESCENTES Y HIP HOP Voy a hablar sobre la relación existente entre los adolescentes de hoy en día con la música hip hop. Para empezar hago una pequeña síntesis de los comienzos y los componentes del hip hop. Seguidamente explicaremos los hábitos de vida y algunas de las costumbres más marcadas en la gente que sigue esta música. El hip hop es un movimiento cultural nacido en los años 1970. Originalmente surgió en barrios marginales de Estados Unidos como el Bronx en Nueva York. Se compone básicamente de 4 “elementos” o “pilares”: el MCing (o rapping), el DJing (o turntablism), el breakdancing (o BBoying), y el graffiti. Hay quienes dan la misma importancia a otros pilares, como el beatboxing, el activismo político, el diseño de ropa, el de complementos, etc. • La unión de dos de sus elementos, el MC (master of ceremony) y el DJ (disc jockey), forma el estilo musical del hip hop: el rap, que puede tratar de muy diversos temas, y casi siempre se canta en un estilo de rima fácil de reconocer. • El BBoying es el arte de bailar el breakdance. A la persona que practica este baile, se le denomina b boy, b girl, fly girl o breaker. También se le llama b-boy/girl al que sigue esta cultura. • El graffiti es la principal expresión del hip hop en las artes plásticas. Consiste en firmar con rotulador o pintar con spray

sobre superficies urbanas como pueden ser muros de cualquier material, así como trenes, puertas, mobiliario urbano, etc. Lo más común es que los artistas graffiteros dediquen sus obras a pintar su nombre. La estética de los graffiti ha influido en la historieta y en el diseño de ropa, portadas de discos, y otros objetos. • El beatboxing es la técnica de imitar con la boca sonidos de percusión propios de la música rap o hip hop. El hip hop no es sólo una música, ni una vestimenta, ni un baile. Es también un movimiento urbano cuya creatividad se puede explotar de varias formas. Sus adeptos gustan de llamarlo una cultura. Ahora procedemos a explicar las costumbres y hábitos. La filosofía de estas personas se basa en la rebeldía no necesariamente agresiva ni violenta (aunque siempre hay excepciones). Las rimas, los bailes y ciertas actitudes se fundamentan en la crítica social, esto quiere decir que es un movimiento de protesta contra la sociedad, el mundo en general. Esa fue la argumentación pionera en esta cultura, pero en nuestros días, han cambiado mucho. Ahora mucha de la gente que practica sus bailes o escucha sus rimas, solo lo hacen por diversión o por aferrarse a una identidad que el mundo del hip hop les puede proporcionar. Hablando de la forma de vestir. Entre los seguidores del hip hop es típico el uso de ropa deportiva (o ropa de calle de diseño influido por la de deportes como el baloncesto o el béisbol) y más ancha de lo normal. Varias marcas de ropa deportiva utilizan a estrellas del hip hop como modelos. El uso de ropa ancha y prescindir de cinturones y cordones señala la influencia de la estética de los presidiarios estadounidenses, ya que en muchas cárceles se les suministra uniformes holgados para no depender de la talla de cada preso, y se les prohíben los complementos que se puedan utilizar como arma o cuerda para ahorcarse. La moda de la ropa ancha es más dada en los Estados Unidos que en otros países, como en España, donde los MC's suelen ir vestidos con ropa deportiva, pero no necesariamente ancha. Sí tienen un gran aprecio a la marca Adidas y a su viejo logotipo. Entre los seguidores del gangsta rap se observa iconografía gánster, con dibujos y mensajes que ensalzan la delincuencia y el enriquecimiento rápido. Las estrellas del gangsta rap a menudo lucen trajes inspirados en el cine de gánsters, pero en colores más llamativos. La estética bling bling, popularizada especialmente por los rappers de estilo gangsta, se basa en la ostentación de la riqueza mediante joyas (en un principio de oro, pero después se impuso el platino), ropa de marca, pieles, etc. Con respecto a la alimentación podemos decir que es un tema no relevante en el gusto de la música, dado que todos y cada uno de los adolescentes que escuchan este tipo de música tienen diferentes situaciones económico-familiares, por lo cual no podemos generalizar la alimentación propia de las personas que escuchan esta música. En lo que respecta al ejercicio físico podemos decir que, los deportes estrella son el baloncesto y el béisbol. El béisbol se suele practicar más en Estados Unidos, no es un deporte muy desarrollado en España todavía. El baloncesto sin embargo

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tiene bastante influencia dado que contamos con medios (como pistas y balones, equipos de competición, liga profesional ACB, etc.) para practicarlo. Son muy comunes también otras actividades complementarias al deporte, pero no son consideradas como tales, como por ejemplo, el skate-boarding (más comúnmente denominado skate), el patinaje con patines en línea, y cada vez más se están empleando en los gimnasios para la tonificación del cuerpo o para artes marciales. ¿Cómo ven los adolescentes, regidos por el hip hop, la sexualidad? Pues nos encontramos de nuevo en otro caso de difícil generalización, como sucedía en la alimentación. Hoy en día, los adolescentes temen menos a encontrarse con esta situación al salir de casa, dado que tienen mucha información y medios para evitar contagios de enfermedades o embarazos no deseados. Si esta conclusión la llevamos al tema que estamos hablando, llegamos al punto de pensar que eso también ocurre en esos jóvenes que escuchan este tipo de música. La forma de ver el sexo también depende de la personalidad de cada individuo y de sus vivencias anteriores, por lo tanto, no podemos llegar a una conclusión fija de que piensan estas personas del tema. Aunque también podemos decir que por lo general la mayoría de las personas que escuchan esta música, tienen actitudes responsables y piensas en las consecuencias de sus actos con regularidad. Hablando ya de los comportamientos y las actitudes, podemos decir que los llamados raperos, pero mal dicho (debería ser “hip hoperos”), suelen ser de carácter rebelde, sin pelos en la lengua. Estas personas pueden o no llevar bien los estudios, pero a pesar de tener una actitud de rebeldía, estos adolescentes se preocupan mucho por temas sociales como la inmigración, la pobreza, el hambre, las guerras, violencias, derechos humanos, derecho a la educación, al trabajo, etc. La rebeldía de la que estamos hablando no se trata de rebelarse en contra de todo y que no están de acuerdo con nada del mundo ni de la sociedad, sino de una rebeldía sana, que se basa en ir en contra de las injusticias, ya sean políticas, sexistas, racistas, etc. Otro punto digno de comentar en esta vista, es comentar los consumos, como por ejemplo: tabaco, drogas, alcohol. El tema del tabaco y el alcohol en general, no suele ser continuado su consumo, pero claro, ya hoy en día, hay muy pocos jóvenes que no participen en los famosos botellones, mientras que consumen alcohol o fuman tabaco. Por supuesto no estamos diciendo que todos los jóvenes beban reiteradamente alcohol, cosa que no es cierta, porque hay también muchos jóvenes que son conscientes de lo bueno y lo malo. Los consumos dependen mucho de los ambientes en los que los adolescentes están involucrados. Hablando del tema de las drogas, podemos decir que el hip hop en español está muy relacionado con la marihuana, el costo, y los llamados porros. Hay algunos de los raperos más famosos en las listas españolas, que necesitan fumar estas sustancias para llegar a sus rimas. Los que lo hacen no lo esconden, aun sabiendo que puede llegar a ser una “moda”. Con respecto a la cocaína y a la heroína, entre otras, podemos decir que afortunadamente el consumo no está muy expandido por el país, pero se sabe que son consumidas, tanto por artistas

como por los que no lo son. También por fortuna, creemos que la gente que las suele consumir no está orgullosa de ello, por lo cual no es tan famoso de oír entre las gentes de la calle, que escucha este tipo de música. Los “hip hoperos” dan mucha importancia a su vida privada y se preocupan mucho por los temas familiares, amistosos (a veces el vulgar colegueo, suelen ser sociales), amorosos (suelen ser cariñosos y no agresivos) y el tema que más les preocupa es el económico, dado que el tipo de gente que suele escuchar esta música no suele gozar de gran plenitud económica. Suele ser gente con un trabajo de poco futuro y sin muchos recursos para prosperar. Por esta razón, la sociedad achaca muchos problemas sociales, como la violencia o el vandalismo, a este tipo de personas. No es justo que se le tache de algo que no tiene que ver con su estilo de vida o con la música que escuchen. Incluso suelen ser personas con gran generosidad ante el que es como él o inferior en la escala social. Con respecto a su actividad política y religiosa, podemos decir que son muy criticadas en la mayoría de las rimas de esta música, por el abarco de poder que han tenido en la historia sobre la población. En lo privado pueden o no creer en Dios o en la política, pero lo que es cierto es que son dos pilares importantes en la crítica social de los versos rimados en el hip hop. Con respecto a otras músicas, los “hip hoperos” son muy tolerantes y respetan la diversidad, aunque defienden, a capa y espada, su estilo de música. Los propósitos que tienen los “hip hoperos” son dar a entender con rimas, danzas y actitudes las injusticias que hay en la sociedad y que por mucho que ellos las intenten cambiar, saben que no pueden. Los artistas “hip hoperos” más famosos se encargan de difundir mensajes de protesta y rebeldía, por decirlo así intentan abrirle los ojos a los oyentes. Si un “hip hopero” tuviera ahora una oportunidad de hablar en un micrófono y encima tuviera la suerte de que todas las personas del mundo estuvieran viéndole en ese mismo instante, lo primero que diría serían palabras de apoyo hacia los más necesitados intentando consolar las injusticias que padecen. Después algo referido a la política y a la religión, a sus máximos representantes, por las injusticias que hacen sufrir a las demás. En esas dos partes de su discurso se extenderían mucho hasta llegar a la saciedad. También es un problema en los “hip hoperos”, la falta de originalidad en sus protestas, aunque eso también es bueno significa que no aparecen problemas nuevos, lo cual es bueno. En conclusión, aunque yo he intentado sintetizar casi 40 años de historia, sucesos y protestas, los “hip hoperos” merecen la pena de ser conocidos dado que aunque se involucren mucho en sus rebeldías, son personas generalmente sociables. Su música es su cultura, pero nunca cayendo en fanatismos.

Irene García Periñán (Adolescente) ADOLESCENTES BAKALAEROS A la gente bakalaera, bakalas o bakalutis como nos llaman a veces, como el propio nombre dice, nos gusta la música bacalao. Los chicos suelen vestir con vaqueros y camisas de las marcas Rotweiler, Dj band, etc. y las chicas normalmente con pan-

talones ajustados y camisetas también ajustadas y escotadas, aunque también pueden llevar las mismas camisas del estilo de los chicos y de las mismas marcas. Otra característica de las personas bakalas, sobre todo en chicas es llevar muchos pendientes en las orejas y piercings en la boca, nariz o ceja, y en chicos un pendiente en la oreja y piercings en la lengua o ceja. Las personas tienen una opinión equivocada de nosotros. Piensan que sólo nos gusta la fiesta, discotecas y estar todo el día escuchando música, pero también tenemos otras preocupaciones como el resto de los jóvenes. Nos preocupan los temas como por ejemplo las drogas. Nos atribuyen mucho el uso de drogas porque eso va asociado a la fiesta, pero yo soy bakala y no consumo ni he probado y a lo mejor otra persona no es bakala y sí ha probado. También nos preocupan temas como el sexo, los métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, etc. Aparte, otra cosa que nos afecta mucho son las causas de solidaridad, los problemas de la gente, que se nos prejuzga como que pasamos de todo. La comida, comemos lo mismo que una persona heavy, rapera o de otro tipo. A los bakalas hay algunos que les gusta el deporte y a otros no, hay de todo. Se nos da imagen de ir buscando siempre movidas y peleas, pero no es verdad. En conclusión, nos gusta, comemos, nos interesa y hacemos lo mismo que otra gente, que los demás. Lo único que nos diferencia es la forma de vestir y la música y ambientes que frecuentamos y que nos gustan.

Patricia Ruiz Cruz (Joven) BISBALINES La palabra bisbalín tiene 3 significados: que le gusta Bisbal, que le gusta la música que no se clasifica en bakalao, hip hop o heavy y que le gusta todo tipo de música. Nosotros comemos lo que queremos, vestimos como queremos y ligamos con quien nos gusta. O sea que hacemos lo que queremos sin que nadie nos reprima (excepto en algunos casos los padres). Nosotros podemos ir un día de ñeta sin serlo, otro día de rapero y terminar la semana vestido de militar. Comemos lo que queremos, no solo porque a nuestro cantante le gusten las anchoas, las tenemos que comer once veces a la semana. Podemos ligar con quien se nos antoje, no solo porque a nuestro cantante le gusten las rubias nosotros tenemos que escupir a todas las morenas que se nos acerquen. En el tema de drogas cambia la cosa, algunos se “colocan” igual que sus cantantes para parecerse más a ellos. El deseo de la mayoría de bisbalines es conocer a sus cantantes preferidos.

Francisco Javier Meco Nova (Adolescente) VISIÓN DE UNA CHICA “NORMAL” DE LOS DIFERENTES GRUPOS “SOCIALES” Para empezar tenemos en cuenta que hay muchos tipos de música y cada persona se identifica con el bloque musi-

cal que más le gusta, le interesa, se siente identificado, etc. A continuación veremos diferentes bloques musicales desde el punto de vista de una chica “normal” que escucha de todo un poco: • Heavys, grunchos y siniestros: un tipo de música un poco satánica, predomina la música instrumental utilizando sobre todo la guitarra eléctrica, la gente que escucha este bloque suele vestir de negro o con pantalones vaqueros y camiseta con la representación de algún grupo musical de ese estilo. Los locales donde emiten esta música, suelen ser sitios pequeños, con poca ventilación y muy oscuros, normalmente con las paredes pintadas de negro, aunque hay excepciones. Este género es más reclamado por varones que por mujeres. Comprende un gran abanico de edades, lo más escuchado es entre personas entre 15 y 45 años de edad (en este género incluimos también el rock y la música satánica ya que todo es muy similar). El tema en sus canciones es mayormente odio a Dios, amor y sexo. • Raperos y hip-hoperos: es la música más pobre y más callejera; trata básicamente de los sentimientos de uno mismo y de la calle. Se suele cantar en los botellones. La gente suele estar en un banco de un parque o una plaza haciendo botellón con un casette escuchando este estilo musical. Suelen vestir de ropa ancha con la culera del pantalón casi por las rodillas. La música es más vocal y más marcada con una ligera base de fondo que apenas se aprecia. Es un género muy valorado por personas entre 10 y 30 años aproximadamente. • Bakalas y pijos: corresponde a un público con algo más de nivel económico, ya que para poder acceder a la mayoría de los locales, hay que pagar una entrada más luego la consumición es cosa a parte dependiendo de las discotecas, a lo mejor la entrada te vale 8 o 10 euros. La gente viste con pantalones estrechos y bajos de cintura, y camisetas cortas, llevando generalmente la licra. La música consiste en un ritmo muy marcado en el que hay veces que se suelen mezclar diferentes grupos musicales para realizar una sola canción o mezcla llamada “tema”. El instrumento más utilizado es la mesa de mezclas. En los locales de este tipo hay que ir con sumo cuidado, ya que se consume mucho alcohol y muchas drogas incluso tienes que pedir que te sirvan la consumición delante de ti porque se han dado casos de que introducen pastillas en la bebida sin que te des cuenta. • Pop y pachangueo: la gente que escucha este género es la denominada gente “normal”. La forma de vestir es similar a la del bacalao. Las personas entran a estos locales con el fin de “empezar la noche” (empiezan por estos locales bebiendo y bailando y luego se suelen ir a las discotecas). Los espacios dedicados a esta música son los pub. No se suele consumir tanta droga, pero se consume mucho alcohol y mucho tabaco (aunque el alcohol y el tabaco se consume en todos los grupos).

María Argeme Domínguez Ventura (Adolescente)

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Pósters

1. ¿SOY NORMAL? FACTORES PREDISPONENTES A LOS INTENTOS AUTOLÍTICOS EN ADOLESCENTES. A PROPÓSITO DE UN CASO M. Neira Arcilla, I. Ledesma Benítez, P. Higueras Castañeda, L.M. Rodríguez Fernández Servicio de Pediatría. Hospital de León

Introducción. Los trastornos en el desarrollo psicosocial de los adolescentes cobran en los últimos años un papel importante dentro de la pediatría, debido al aumento en la incidencia de los factores de riesgo que alteran este desarrollo. Presentamos el caso de un adolescente varón en el que concurren varios de estos factores, derivando en un desarrollo patológico de su primera adolescencia. Caso clínico. Paciente varón de 12 años que, en los 2 últimos meses, acude en varias ocasiones al servicio de urgencias hospitalarias por intentos autolíticos caracterizados por cortes superficiales en cuello y extremidades e ideación suicida. Como antecedentes familiares reseñar que es hijo único de padres separados, 1ª infancia en otro país (Venezuela) y actualmente convive con su madre y abuela las cuáles presentan trastorno depresivo. En los antecedentes personales destaca alergia a gramíneas, obesidad desde los 6 años y ocasionalmente, cifras elevadas de tensión arterial, colesterol y glucosa. Asimismo es polifrecuentador de su pediatra de Atención Primaria por múltiples quejas somáticas. Refiere maltrato físico y psíquico por sus compañeros que no le aceptan “por ser obeso y de otro país”. Esto provoca absentismo escolar en el último mes ya que amenaza con matarse si le obligan a ir a clase, sólo quiere estar con su madre y no salir de casa. En la exploración física presenta obesidad importante (índice de masa corporal 34,2) siendo el resto de la exploración física normal, salvo los cortes superficiales. Durante la entrevista presenta rasgos de personalidad histriónica con llamadas constantes de atención, ánimo deprimido, llanto fácil, rechazo total a la crítica y actos aislados de regresión. Se deriva a Psiquiatría Infantil, iniciando tratamiento con Sertralina (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina – ISRS) y Loracepam y le programan psicoterapia familiar. Además es visto en Endocrinología Infantil por posible debut de síndrome plurimetabólico. Comentarios. Los trastornos del comportamiento (conductas de riesgo), de personalidad (histrionismo) y de ánimo (depresivo) con problemas de adaptación psicosociales, escolares y de alimentación (obesidad), son cada vez más frecuentes en las consultas de Pediatría. Todo ello relacionado con una serie de factores predisponentes: aumento de la migración, rupturas familiares, gran importancia de la estética (trastorno de autoestima) y trastornos del ánimo en los progenitores. El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar, siendo los ISRS los fármacos de elección en los intentos autolíticos del adolescente junto con técnicas de psicoterapia familiar.

2. ADOSLESCENTE CON TORTÍCOLIS REFRACTARIA T. Gavela, E. Abad, P. Quijada, P. Brañas Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Servicio de Adolescentes

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Caso clínico. Varón de 11 años y 11 meses de edad que consulta en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar un cuadro de 11 días de evolución de tortícolis, que comienza de forma brusca y sin traumatismo previo. El día anterior al inicio de la sintomatología presentó diarrea y vómitos que fueron tratados con metoclopramida. Los tres últimos días el niño refería cefalea. Habían acudido en múltiples ocasiones al servicio de urgencias de otro hospital, donde fue valorado por pediatras y traumatólogos; también habían consultado con fisioterapeutas e incluso, habían acudido a la medicina alternativa. Se le diagnosticó de contractura cervical y recibió distintos tratamientos, todos sin éxito. Como antecedentes personales destacaba un viaje a Egipto en la semana previa al inicio cuadro. En la exploración física destacaba una posición anómala y forzada de la cabeza, ladeada hacia el lado derecho con elevación del hombro del mismo lado. El paciente no colaboraba en la exploración neurológica, presentaba una ligera dismetría sólo de manos, con cierta inestabilidad en la marcha pero sin ataxia. En la urgencia se decide realizar TAC craneal y analítica sanguínea que fueron normales. Durante su ingreso se observaron ciertas actitudes que llamaban la atención como no colaborar en la exploración, la posición cambiaba cuando el niño estaba sólo, llegando casi a normalizarse durante el sueño. Con la sospecha de que pudiera tratarse de un cuadro psicosomático indagamos en la historia clínica, encontrando muchos factores estresantes al que el niño no quería, ni creía, poder enfrentarse: pubertad y cambio, regreso de viaje a Egipto, accidente de tráfico de primo cercano, exigencia familiar, sobrecarga extraescolar, situación de examen, situación conflictiva con su grupo de amigos del colegio con absentismo escolar de cuatro semanas, problemas de conciliación del sueño, rechazo parental de la etiología no orgánica.

No obstante, por la presión parental y las dudas médicas, que siempre existen, se le realizó una exploración bajo sedación y una RM cráneo-medular que fueron normales. El niño fue dado de alta con el diagnóstico de trastorno conversivo. Al cuarto día tras el alta el paciente vuelve a la consulta con una postura normal, la cual cedió tras volver al colegio y verse aceptado por sus compañeros y al haber realizado, aunque no superado, las pruebas de selección para jugar en un equipo de fútbol. Conclusiones. 1. La patología psicosomática en el adolescente es muy frecuente; los pediatras debemos conocerla y saberla manejar. 2. Ante un paciente adolescente, es fundamental conocer su situación social, sus miedos y preocupaciones, ofreciendo nuestro apoyo como médicos durante la pubertad, un momento de cambios y dudas. 3. Ante un adolescente con una historia clínica incongruente debemos sospechar una patología psicosomática e intentar no realizar pruebas complementarias innecesarias que pueden causar iatrogenia e incluso reforzar la sintomatología. 4. Nuestro objetivo debe ser encontrar ese equilibrio, aunque hoy en día esto resulta difícil debido a la enorme presión externa, que obliga en ocasiones a ejercer una medicina defensiva.

3. ANOREXIA NERVIOSA EN UNA PACIENTE CON SÍNDROME DE TURNER G. Perkal, G. Hollemberg1, M.J. Álvarez2, C. Lombardía2, L.G. Trafach2, M. Paretas2 Hospital Santa Caterina. IAS Girona. Servicio de Pediatría. 1Hospital J. Trueta. Endocrinología Infantil. 2Unidad de Trastornos de Conducta Alimentaria. IAS Girona

Objetivo. La anorexia nerviosa (AN) y el síndrome de Turner (ST) son las dos causas más frecuentes de hipogonadismo y osteopenia. ¿Qué ocurre con la densidad mineral ósea (DMO) en una paciente en la que concurren ambas patologías? Material y métodos. Paciente de 17 años, diagnosticada de ST a los 4 años de edad, quien desarrolla un trastorno de conducta alimentaria (TCA) caracterizado por restricción alimentaria e hiperactividad física compulsiva. Antecedentes personales: – Adenoidectomia y drenajes transtimpánicos a los 4 años. – ST tratado con hormona de crecimiento (GH) de los 5 a los 11 años. – Menarca espontánea a los 11 años. – Tratamiento con estradiol en parches de 50 microg + medrogestona 5 mg/d desde los 12 años. Antecedentes familiares: abuela materna con depresión y tentativas de suicidio. Hermano con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Enfermedad actual: se inicia hace 12 meses con una pérdida ponderal de 11,600 kg, pasando de un IMC previo de 26 al actual de 20. Mantiene menstruaciones inducidas por el tratamiento hormonal. Ingresa en hospital de día de TCA y, a los 4 meses, se decide su ingreso hospitalario por persistencia del descenso ponderal y nula conciencia de enfermedad. Se agrega a la pauta Fluoxetina, 40 mg/d y Lorazepam y se cambia el tratamiento hormonal por un anovulatorio con gestodeno y etinilestradiol. Exámenes complementarios: A. sanguínea: destaca un descenso de inmunoglobulinas y transferrina y un discreto aumento del colesterol. LH: 0,64 mUI/mL; FSH: 15,67 mUI/mL; 17 beta-estradiol:142,6 pg/mL. Densitometría ósea: normal. Resultados. Es dada de alta con una recuperación ponderal de 4,500 kg y continua actualmente el tratamiento en hospital de día. Conclusiones. En esta paciente, el haber presentado una menarca espontánea e introducir posteriormente el tratamiento hormonal compensatorio, permitió mantener una DMO dentro de la normalidad a pesar del descenso ponderal y del hipogonadismo derivado de sus dos patologías.

4. ASIMETRÍA MAMARIA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA C. Blanco Rodríguez, G. Rodrigo García, A. González Vergaz, B. García Cuartero Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

Introducción. Durante el desarrollo puberal es frecuente la asimetría en el crecimiento mamario. Esta desigualdad va disminuyendo a medida que progresa la pubertad aunque aproximadamente el 25% de las mujeres desarrollan asimetría mamaria visible que persiste hasta la edad adulta.

Observación clínica. Adolescente de 14 años y 5 meses de edad que consulta por aumento mamaririo unilateral. Antecedentes familiares. No presenta antecedentes patológicos; desarrollo puberal tardío en la familia. Antecedentes personales. Ingresada a los 4 años de edad por gastroenteritis aguda. Curva ponderoestatural en percentiles normales. Inicia botón mamario bilateral a los 12 años y 3 meses con incremento lentamente progresivo hasta el último mes en que nota rápido aumento con mastodinia de una de las mamas, motivo por el que consulta. La paciente y la familia están muy preocupados afectando a su actividad cotidiana. Exploración. Talla y peso en percentiles normales. Fenotipo normal. Examen físico general normal. Desarrollo puberal: mama derecha en estadío 2 de Tanner. Mama izquierda en estadío 3-4 de Tanner, turgente, dolorosa a la palpación, sin nódulos, ni alteraciones de la piel, no galactorrea ni alteraciones de la pigmentación. Pubarquia II. Pruebas complementarias. Ecografía mamaria: tejido fibroglandular normal, no lesiones sugerentes de malignidad. Analítica: hemograma y bioquímica general normal. Estradiol 52 pg/mL. FSH /LH: 5,6/4,9 U/L. Evolución y tratamiento. A los 5 meses de la primera consulta inicia progresión de caracteres sexuales secundarios, presentando la menarquia a los 15 años y 4 meses. Al alta ambas mamas en estadío IV de Tanner prácticamente simétricas. Comentario. La mama de la adolescente sufre continuos cambios a lo largo de su normal desarrollo. Suele ser causa de preocupación para la familia y la paciente causando complejos y preocupaciones por eso una adecuada información sobre el desarrollo mamario durante la adolescencia es imprescindible en estos casos. No obstante descartar patología tumoral de la mama o asociada a otros procesos es obligado.

5. BODY ART: UN TALLER QUE LES INTERESA N. Agüero Martínez, A. Llusent Guillamet, J. Cornellà Canals Programa “Salut i Escola”. Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya. Girona

Objetivo. Presentar un taller montado para adolescentes de tercer y cuarto curso de ESO a fin de que conozcan las técnicas relacionadas con el body-art (tatuajes y piercing), a fin de que se formen como adultos y consumidores responsables, dar información objetiva, y ayudarles a que tomen una decisión razonada y justificada. Material y métodos. Se utiliza una presentación en Power Point donde se explica, con gran profusión de imágenes y detalles, la historia del body-art, la normativa que debe cumplirse, los derechos del “consumidor”, y las consecuencias que puede tener para el organismo. Se hace énfasis en las distintas formas de tatuaje (semipermanentes y permanentes) y las características diferenciales de las mismas. Resultados. Se trata de un taller en pleno proceso de implantación en los Centros de Enseñanza Secundaria que se han adherido al “Programa Salut i Escola”. De momento, ha sido muy bien aceptado entre los alumnos, provocando una discusión sobre los temas tratados. Se insiste en aspectos tales como la necesidad de la información sobre las técnicas utilizadas, la reflexión sobre las ventajas y los inconvenientes, la necesidad de escoger un buen profesional con medidas de higiene apropiadas. Conclusiones. La atención a la salud integral de los adolescentes debe basarse en la prevención. La utilización de técnicas basadas en talleres interactivos y debates propicia que, desde el conocimiento de la realidad que les envuelve, sepan tomar, con acierto, sus decisiones, tras reflexión y argumentación. El actual auge de los tatuajes y piercings en edades cada vez más tempranas nos obliga a actuar preventivamente en este campo. El taller que se presenta es una herramienta que, por el momento, se ha mostrado eficaz.

6. CARCINOMA NASOFARÍNGEO EN LA ADOLESCENCIA B. Nieto, D. Fernández, M. Muriel, V. Murga, G. García, A. Gimeno Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Pediatría

Introducción. El carcinoma nasofaríngeo es un tumor raro en la edad pediátrica constituyendo menos del 1% de los tumores de cabeza y cuello en la infancia. Es más frecuente en adolescentes y en el sexo masculino. En estos grupos de edad presenta características epidemiológicas, histológicas y clínicas distintas a las del adulto. Las tumoraciones de cavum exigen alto grado de sospecha clínica para lograr un diagnóstico precoz. El tratamiento en estadíos iniciales mejora el pronóstico. Estos tumores evolucionan durante mucho tiempo asintomáticamente y cuando se

diagnostican suele haber infiltración metastásica. El síntoma más frecuente de presentación es la adenopatía metastásica cervical. También se expresan signos rinológicos (insuficiencia ventilatoria nasal, epistaxis, otológicos (otalgia, hipoacusia) y neurológicos (afectación de pares craneales). La RMN resulta de gran valor junto con la biopsia tumoral para el diagnóstico inicial. El tratamiento de elección es la quimio-radioterapia. Casos clínicos. Presentamos 2 casos de carcinoma nasofaríngeo diagnosticados en nuestro hospital. Ambos son varones de 14 y 13 años y medio de edad respectivamente. El motivo de consulta es en ambos una tumoración cervical dolorosa de meses de evolución. Presentan además hipoacusia, otalgia y trismus como síntomas iniciales. Sin antecedentes personales de interés salvo un síndrome de Poland en uno de ellos. Ambos tenían infiltración tumoral de estructuras adyacentes al diagnóstico (estadío IV) y en los dos la serología para el virus de Epstein-Barr resultó positiva. Fueron tratados con quimioterapia-radioterapia con buena respuesta hasta el momento actual. Conclusiones. El carcinoma nasofaríngeo es una tumoración rara en la edad pediátrica. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico. Por ello es importante tener en cuenta esta patología ante una masa cervical de larga evolución. Es más frecuente en adolescentes y en el sexo masculino. El virus de Epstein Barr está implicdo en su génesis. La RMN constituye una herramienta diagnóstica fundamental. La supervivencia de estos tumores ha mejorado con el tratamiento combinado con quimio-radioterapia. La recidiva es más frecuente en los pacientes menores de 20 años.

7. CONTRIBUCIÓN DE LA INGESTA DE LÁCTEOS Y APERITIVOS A LA DIETA TOTAL DE LOS ADOLESCENTES ESPAÑOLES. ESTUDIO AVENA S. Gómez, J. Linde, E. Díaz, J. Romeo, J. Wänberg, E. Nova, M.I. Mesana1, F. Ortega2, P. de Rufino Rivas3, F. Pérez de Heredia4, A. Marcos Grupo de Inmunonutrición. Dep. Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. CSIC, Madrid. 1Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza. 2Grupo de Investigación EFFECTS-262, Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada. 3División de Pediatría, Universidad de Cantabria y Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. 4Dpto. Fisiología. Univ. Murcia

Introducción. Siendo la adolescencia un período de riesgo nutricional por el aumento de las necesidades, el cambio de gustos y preferencias así como los malos hábitos alimentarios que acompañan a esta etapa, el consumo erróneo de lácteos y aperitivos pueden comprometer el estado nutricional de los adolescentes, desequilibrando su dieta general. Objetivo. Evaluar la ingesta de lácteos y de aperitivos, y su aportación en kilocalorías al conjunto de la dieta, dentro de una muestra representativa de adolescentes españoles evaluados en el estudio AVENA. Sujetos y métodos. El estudio se realizó en una submuestra de 1.611 adolescentes participantes en el estudio AVENA (alimentación y valoración del estado nutricional en adolescentes españoles), con edades comprendidas entre los 13 y 18 años (748 chicos y 864 chicas). La valoración del consumo de lácteos se realizó mediante un recordatorio de 24 horas. Resultados. La ingesta de lácteos en nuestros adolescentes se ajusta a las recomendaciones para este período etario, ya que se ha observado un consumo diario de 3-4 raciones. Si se realiza el estudio dependiendo del género se observa que el consumo de kilocalorías absolutas procedentes de lácteos es mayor en el grupo de chicos. Sin embargo, al estudiar los datos porcentualmente, el consumo calórico es superior en las chicas aunque sin llegar a ser significativo. En lo que respecta a la ingesta de aperitivos, no se encuentran diferencias entre chicos y chicas en el total de kilocalorías absolutas ingeridas procedentes de los aperitivos (chicas 73,56 ± 5,33 y chicos 66,67 ± 6,72), aunque el porcentaje de kilocalorías aportadas a la dieta es significativamente menor en los chicos que en las chicas, siendo del 2,12 y 3,07% respectivamente. Esta ingesta corresponde a una ración de aperitivos diaria. Conclusión. Los adolescentes varones tienen una ingesta mayor de lácteos que las chicas. En cuanto a los aperitivos, tanto chicos como chicas tienen una ingesta similar. Sin embargo, en el estudio de la dieta total los aperitivos tienen una mayor carga porcentual en el grupo femenino. Proyecto financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS 00/0015). Becas financiadas por Madaus S.A., Procter & Gamble S.A. y Panrico S.A.

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8. CRISIS DE TETANIA EN ADOLESCENTE

10. EFECTOS DE LA INSUFICIENCIA DE LA FUNCIÓN PATERNA EN LA ADOLESCENCIA

E. Barrera Segura, E. Cañadell Yetano, C. Parra Cotanda, M.C. Sánchez Garre, P. Glasmeyer, J. Quilis Esquerra Servicio de Pediatría. Hospital de Terrassa. Terrassa. Barcelona

I. Fernández Fernández

Las crisis de tetania en la edad pediátrica son infrecuentes. Habitualmente se producen por hipocalcemia o alcalosis metabólica debida a hiperventilación espontánea en adolescentes. La alcalosis metabólica secundaria a la pérdida de jugo gástrico por obstrucción pilórica excepcionalmente provoca tetania. Se presenta el caso de una adolescente con crisis de tetania en el contexto de vómitos de larga evolución. Adolescente que consulta por vómitos, abdominalgia e ingesta prácticamente nula desde hace 2 días, iniciando a su llegada un cuadro de tetania. Refiere episodios autolimitados de vómitos con dolor abdominal e ingesta escasa desde hace un año, pérdida de peso de 3 kg en los últimos 2 meses. A la exploración destaca cuadro de rigidez y espasmo en extremidades superiores e inferiores con sensorio conservado. Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo. Equilibrio ácido base con pH de 7,6, CO2 de 28,6 mmhg, bicarbonato de 29,2 mmol/L, EB de 7,6 mmol/L. Ionograma con Calcio de 11,1 mg/dL y Cloro de 86,1 mmol/L. Se administran varias cargas de volumen resolviéndose el cuadro de tetania. Se ingresa por vómitos de larga evolución, se realiza ECO y TC abdominal diagnosticándose de síndrome de la arteria mesentérica superior. Es intervenida quirúrgicamente, siendo la evolución posterior favorable. El síndrome de la arteria mesentérica superior se caracteriza por obstrucción de la tercera porción duodenal. Ocasionado por una pinza anatómica entre la arteria aorta y el nacimiento de la arteria mesentérica superior. Se presenta con una clínica de abdominalgia, vómitos y pérdida de peso de larga evolución que puede confundirse con un trastorno de la alimentación.

9. DOLOR TORÁCICO EN ADOLESCENTE: NO SIEMPRE PATOLOGÍA BENIGNA A.C. García López, A. Martínez Crespo, M. Ferre, J. Jiménez1 ABS EL Masnou, 1ABS St Martí Barcelona Institut Catala Salut (lCS)

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Introducción. EI dolor torácico es un síntoma común en pediatría con predominio en adolescentes. Las causas más frecuente son idiopática, músculo esquelético y origen psicógeno (muy frecuente en adolescencia). Las causas cardiovasculares son poco frecuentes. Presentamos el caso de un adolescente de 14 años con antecedentes de dolor recurrente torácico de causa músculo esquelético que presentó una pericarditis aguda. Caso clínico. Varón de 14 años sin antecedentes personales, patológicos ni familiares de interés. No alergias medicamentosas. Buen desarrollo psicomotor y pondoestatural. En la actualidad peso 69 talla 172 Tanner 4. Presenta un buen rendimiento académico y practica deporte regularmente, juega a fútbol, taekwondo y para reforzar su preparación acude al gimnasio para fortalecer su musculatura, por lo que había consultado en varias ocasiones por dolor torácico y brazos de causa músculo esquelético. Acude al centro de salud de urgencias aquejando dolor en parte superior de brazo izquierdo que irradia hacia la parte anterior del tórax de aproximadamente 1 hora evolución. Refiere haber estado haciendo abdominales y ejercicios con pesas la tarde anterior. EF: BEG aunque algo inquieto. Afebril. TA 120/80. Leve palidez cutánea bien hidratado presenta dolor a la palpación en zona deltoides izquierdo y parte antera-superior del tórax y trapecio. No aumento dolor movilización EESS. Cardio: tonos rítmicos, no soplos. Al colocarse en decúbito supino para auscultación aumenta el dolor no aumento con la inspiración resto exploración anodina. Se solicita ECG: ritmo sinusal, FC 60’ elevación del segmento ST en D2/ D3 I avr/V4/V5/V6. Depresión del ST y T negativa en avrl avl! Vil V2/V3. Ante la orientación diagnóstica de pericarditis aguda se deriva a hospital referencia donde se confirma el diagnóstico. Conclusión. El dolor torácico recurrente en pediatría es un síntoma relativamente común. Predomina en adolescente, sobretodo el de carácter psicógeno presentando una media de edad de 12 años. En edades menores es más probable la presencia de etiología tipo cardiorrespiratoria. Afecta por igual ambos sexos. Las causas musculoesqueléticas están producidas por sobreesfuerzo físico o microtraumatismo. Destacamos esta causa por ser el tipo de dolor recurrente que presentaba el paciente y que pudieron llevar a confusión. En general el dolor torácico recurrente tiene buen pronóstico ya que la mayoría de los casos son de etiología benigna y autolimitada, pero no debemos descuidar el diagnóstico diferencial con relación a patologías que requieran una actuación urgente.

La adolescencia es un tiempo de cambio, desequilibrio y reconstrucción necesario. Pérdida de un cuerpo infantil e irrupción de un cuerpo sexualmente maduro que todavía no puede ser representado psíquicamente como propio. Consolidación de la identidad sexual. Momento de desajuste entre el desprendimiento de las defensas psíquicas sostenidas en la protección y seguridad familiar hasta la construcción de nuevos ideales. Período de incertidumbre abierto al peligro y al riesgo de experimentar sentimientos de vacío interior más o menos intensos que llevan al adolescente a construirse nuevas realidades y nuevas necesidades, en ocasiones, al precio del delirio y la alucinación. Protesta, rabia e indiferencia frente al mundo de los adultos que enmascaran reclamos afectivos y una manera de retener la protección frente a sentimientos de soledad y, a veces, de abandono. El enamoramiento de la adolescencia se fundamenta en la compensación por la pérdida de amores infantiles hacia las figuras parentales. Este amor apasionado garantiza en la adolescencia una razón por la cual la vida merece la pena ser vivida. La función paterna hace referencia al mito freudiano de la constitución del padre. De este mito necesario ancestral se erigen los pilares de una ley que rige el orden social en las sociedades civilizadas, ley transmitida por un padre simbólico, encarnado en la figura paterna. La encrucijada adolescente implica la “muerte simbólica” de las figuras parentales infantiles para abrir el camino en la continuidad generacional. En graves casos de psicosis este trance simbólico pasa a ser real.

11. EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA. ALTERACIONES DEL RITMO Y LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA A. Baño Rodrigo, P. Brañas Fernández1, A. Tamariz-Martel Moreno, D. López Saldaña1, M. Ibáñez Rubio1, P. Quijada Fraile 1Sección de Cardiología. Sección de Medicina del Adolescente. Hospital del Niño Jesús. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid

Objetivo. El objetivo del trabajo ha sido la valoración de las alteraciones del electrocardiograma en los trastornos del comportamiento alimentario Material y métodos. Se estudiaron 122 pacientes del sexo femenino al ingreso en la Unidad de Psiquiatría de nuestro Centro, diagnosticadas de anorexia nerviosa restrictiva de edades comprendidas entre los 11 y los 18 años de edad (15,8 ± 2 años; media ± d.s.). Todas ellas con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18 (15,4 ± 1,6 kg/m2). Otras 14 pacientes fueron diagnosticadas de bulimia nerviosa, todas ellas entre entre los 15 y los 19 años (17,5 ± 1,3 años). En ellas el IMC se encontraba entre 15 y 21 kg/m2 (17,9 ± 1,6 kg/m2). En todos los casos se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones al momento del ingreso. Se valoró la frecuencia cardiaca en reposo, la amplitud de los voltajes en las doce derivaciones, la repolarización y el intervalo QT corregido (QTc). Resultados. En las pacientes con anorexia nerviosa se encontró un ritmo cardíaco alterado en 48 (39%), con bradicardia menor de 60 lpm en 41 (34%) y taquicardia mayor de 100 lpm en 7 (5%). La repolarización se encontró alterada en 49 enfermas (40%), encontrándose un intervalo QTc prolongado (superior a 0,44 sg) en 21 (17%), y aplanamiento o inversión de la onda T en otras 28 (23%). En las pacientes con bulimia nerviosa se encontraron alteraciones del ritmo en 10 (71%), todas ellas con bradicardia inferior a 50 lpm. No se presentaron alteraciones de la repolarización en este grupo. Conclusiones. Los trastornos de la conducta alimentaria producen, en un elevado número de pacientes, alteraciones electrocardiográficas consistentes fundamentalmente en bradicardia y alteraciones de la repolarización ventricular, que aunque en su mayoría son asintomáticas, deben conocerse para su evaluación y seguimiento oportuno en cada caso.

12. EPISODIO REPETIDO DE INGESTA DE CEPILLO DE DIENTES G. Álvarez Calatayud, N. Sanz1, J.C. Ollero1, L. Taboada Servicio de Pediatría y de 1Cirugía Pediátrica. Hospital San Rafael. Madrid

Introducción. La ingestión de un cuerpo extraño en la adolescencia. Generalmente se trata de un accidente casual, aunque en ocasiones puede ser volun-

taria y ser la manifestación de una alteración psiquiátrica. Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ocasionar la ingestión “involuntaria” de objetos sorprendentes utilizados “voluntariamente” para provocar el vómito y este hecho puede convertirse en el primer signo de alarma de una patología subyacente que ha pasado desapercibida hasta ese momento. Caso clínico. Adolescente de 14 años que acude a Urgencias porque 32 horas antes ha ingerido accidentalmente un cepillo de dientes. La paciente refiere preocupación creciente por lo que pide ayuda a sus padres. En la radiografía simple de abdomen se observa un cepillo de dientes en fundus gástrico, por lo que se decide ingreso para su extracción. Bajo anestesia general se realiza esofagogastroscopia flexible localizándose el cuerpo extraño en cámara gástrica. Se procede a su extracción mediante asa de polipectomía, obteniéndose un cepillo de dientes de 20 cm de longitud . La paciente es remitida a las consultas de Psiquiatría, donde se la diagnostica de anorexia, habiendo engordado 5 kg desde entonces. Ocho meses más tarde es traída de nuevo a Urgencias por sus familiares por sospecha de una nueva ingesta de un cepillo de dientes tras intentar provocarse el vómito. Los estudios radiológicos no objetivan la presencia de ningún cuerpo extraño. La insistencia de la paciente aconsejan la práctica de una endoscopia oral, localizándose en la cámara gástrica un cepillo de dientes que es extraido. Discusión. En las adolescentes es frecuente que la aparición de un cuerpo extraño inusual tenga relación con un trastorno de la conducta alimentaria donde la autoinducción al vómito puede provocar raras ingestas. El vómito se logra habitualmente mediante la colocación de un dedo o un cuerpo extraño en la hipofaringe pudiendo ser tragado de forma accidental y requiriendo extracción endoscópica o incluso quirúrgica. Por lo tanto, ante la ingesta de un cepillo dental es recomendable una consulta psiquiátrica por la probabilidad de que exista un trastorno subyacente. Aunque descritos en la literatura son muy raros los casos en los que el mismo episodio pueda repetirse, sobre todo cuando se ha realizado un diagnóstico correcto y la paciente ha empezado a ser debidamente controlada en una consulta especializada.

13. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA COMO CAUSA DE DISFAGIA EN EL ADOLESCENTE D. Pascual-Vaca Gómez, M. García Martín, F. Argüelles Martín, F. Ramírez Gurruchaga, A. González- Meneses González-Meneses, J. González-Hachero Servicio de Pediatría. HUV Macarena, Sevilla

Objetivo. Resaltar la esofagitis eosinofílica como una causa más a tener en cuenta en el diagnóstico de la disfagia en el adolescente. Presentamos tres casos de esofagitis eosinofílica (EE) diagnosticadas en el año 2005 en HUV Macarena. Material y métodos. Consideramos datos epidemiológicos, clínica, pruebas complementarias y evolución con tratamiento. 1. Adolescente de 14 años con rinitis alérgica. Desde los 12 años, disfagia a sólidos y recientemente a líquidos con sensación de estancamiento del bolo alimenticio que mejora tras el vómito. Eosinofilia periférica 10%. RAST IgE positiva a trigo, cacahuetes y neumoalergenos. Endoscopia: mucosa con estriaciones longitudinales y zona plana redonda con receso pseudodiverticular en extremo inferior. AP: edema de mucosa a expensas de eosinófilos (> 20 eosinófilos por campo de gran aumento) que confirma diagnóstico de EE. 2. Adolescente de 12 años con regurgitaciones de lactante. Con 10 años episodios de parada del bolo alimenticio catalogados de descoordinación faringoesfinteriana e hipotonía esofágica (estudio manométrico). Presenta disfagia recidivante y evento de atoramiento con la ingesta de bocadillo. Eosinofilia periférica (10%). Endoscopia: mucosa sangrante y cuarteada con bola de estaño retenida en 1/3 medio esofágico. Ap: intenso edema por eosinófilos (> 20 eosinófilos por campo de gran aumento). 3. Niño de 14 años con antecedentes personales y familiares de asma extrínseco remitido por sospecha de EE. Disfagia a sólidos. Eosinofilia periférica (16%) RAST IgE sérica 840 UI/mL, pruebas cutáneas positivas a neumoalergenos y coloranes alimenticios. Mucosa abollonada con manchas blancas difusas y pliegues longitudinales en endoscopia. AP: edema inflamatorio por eosinófilos (> 20 eosinófilos por campo de gran aumento). Resultados. Los casos fueron tratados con corticoides inhalados (2;3), propionato de fluticasona y montelukast (1,2) junto con medidas de eliminación dietética y ambiental. Conclusiones. Al aumentar las enfermedades alérgicas y las manifestaciones atópicas parecen describirse más EE. Los casos tienen un pico de incidencia entre los 10 y los 15 años con predominio de varones. El síntoma principal es disfagia asólidos e impactación alimenticia. En manometría puede existir dismotilidad. Diag-

nóstico por endoscopia digestiva alta con imágenes sugestivas y biopsia con contaje de eosinófilos con esófago medio y proximal. La EE debe por tanto tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la disfagia del adolescente.

14. ESTUDIO BÁSICO DE SALUD PARA ADOLESCENTES I. Junco Torres, M.T. Benítez Robredo, P. García Crespo, R. García Neveo, E. Magnani Pérez, A. Miguel García Equipos de trabajo del Programa Infanto-Juvenil de los Centros Madrid Salud

Introducción. El Servicio de Prevención y Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública de Madrid Salud del Ayuntamiento de Madrid realiza un Estudio Básico de Salud (EBS) dirigido a toda la población de la Ciudad de Madrid. El EBS pretende obtener una visión integral del individuo para conocer hábitos de salud, actividades preventivas realizadas previamente por el usuario, factores de riesgo y factores protectores, consta de una historia clínica común (HCC) y de unos protocolos específicos. En la adolescencia se realiza un protocolo específico para este grupo etario. Los principales problemas de salud en la adolescencia son generalmente el resultado de comportamientos inadecuados que pueden conducir a accidentes, consumo de sustancias tóxicas, alteraciones de la alimentación, conductas sexuales con consecuencia de embarazos no deseados o infecciones de transmisión sexual (ITS). Justificación. La mayoría de los problemas de salud que pueden padecer los adolescentes son evitables. La intervención preventiva específica en el ámbito tanto físico como psicológico y social, realizada por un equipo interdisciplinar se ha mostrado eficaz y rentable. Objetivos. Mantener y mejorar la salud de los adolescentes desde una perspectiva integral. Población diana. Población de 10 a 20 años de la ciudad de Madrid. Material y método. Ante la demanda del usuario se le realiza la HCC y el protocolo específico del adolescente en el que se analizan las siguientes áreas: tipo de convivencia, relaciones familiares, amigos, ocio y tiempo libre, esfera emocional, imagen corporal y esfera sexual a través del protocolo que contiene diversos cuestionarios que pueden ser autoadministrados (ocio, amigos, Stai AR, Stai AE, beck, escala de satisfacción corporal I_II, sexualidad, etc.). Tras la intervención se diseña un PLAN DE ACTUACIÓN PERSONALIZADO y dependiendo de los factores de riesgo detectados se ofrecen los protocolos correspondientes como: vacunación, mujer, programa para dejar de fumar, prevención de accidentes, etc. Resultados. En el año 2005 se han realizado 3.335 atenciones individuales en los CMS, a adolescentes, el 98% han sido mujeres y se han efectuado preferentemente protocolos de mujer, anticoncepción postcoital y nutrición. Conclusiones. La adolescencia es un período de la vida con grandes cambios y es importante realizar este tipo de intervenciones para dotar a los adolescentes de las herramientas adecuadas para mejorar su salud. Es necesario diseñar estrategias específicas para captar a la población masculina adolescente.

15. ESTUDIO COMPARATIVO DEL EMBARAZO, PARTO Y CRIANZA EN UN GRUPO DE MADRES DE NIÑOS EN SITUACIÓN SOCIAL DE RIESGO

M.C. Brugera1, J.M. Asolo1, R. García1, M.T. Benítez, M.R. López2 y Grupo de Trabajo del Programa de Atención al Niño en Situación Social de Riesgo del Ayuntamiento de Madrid1 1Servicio de Salud Pública, Ayuntamiento de Madrid. 2Universidad Autónoma de Madrid. Estudio financiado por el III Plan Nacional R&D del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. España

Introducción. La maternidad constituye un momento de crisis, a la que es necesario adaptarse. Cuando las circunstancias socio-familiares que rodean a la madre sean desfavorables, la adaptación será más difícil, afectando la relación madre-hijo. Objetivos. Conocer semejanzas y diferencias durante el embarazo, parto y crianza, entre las madres inmigrantes y españolas en general, y en particular en las madres adolescentes que acuden al Programa de Atención al Niño en Situación Social de Riesgo (PANSSR) de centros Madrid Salud del Ayuntamiento de Madrid. Material y métodos. La información se recogió a través de una encuesta a 238 madres atendidas en el PANSSR, con hijos menores de un año. Del cuestionario, se seleccionaron 29 ítems, que hacen referencia a la relación madre-hijo. Para la descripción y análisis multivariante de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS.12.0. Resultados. El 75,4% de las madres son inmigrantes y el 24,6% españolas; la edad media es de 25,8 años +/- 5,8.

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Los factores de riesgo, por los que están incluidos en el PANSSR son: inmigración 66,8%; bajos recursos económicos 62,6%; madre sola 5,5%; falta de apoyo social 39,1 %; madre adolescente 16% de las cuales el 50% son españolas y el otro 50% inmigrantes; drogadicción 9,2%; otros 12,8%. Los factores de riesgo madre adolescente y drogadicción, son más frecuentes en las madres españolas y la falta de apoyo social en las inmigrantes (p < 0,005). Encontramos, un mayor porcentaje en las madres inmigrantes de: tristeza en el embarazo, lactancia natural y uso de guarderías y un menor porcentaje de: sentir que sus hijos estén bien atendidos, sentir que juegan mucho con ellos y de reconocimiento paterno; la mayor parte de estas diferencias se mantienen en el grupo de madres adolescente. Conclusiones. La situación de riesgo en las madres inmigrantes, de este estudio, está relacionada fundamentalmente con la falta de apoyo social; mientras que en las españolas, con otros factores como la drogadicción y el embarazo en la adolescencia. No existen diferencias estadísticamente significativas en el control del embarazo y parto entre ambos grupos. Es en el período de crianza donde existen diferencias estadísticamente significativas. Las madres inmigrantes de los niños incluidos en el programa, traen de su país expectativa de mejora; tienen muy bajo apoyo social y muy bajos recursos económicos especialmente en el grupo de madres adolescentes. En las madres españolas que acceden a este programa, existe un mayor porcentaje de adolescentes con antecedentes de toxicomanías en ellas o en sus parejas, provienen por tanto de situaciones marginales, con perdida de expectativas en muchos casos. Estas diferencias son muy importantes a la hora de planificar las medidas de apoyo para cada grupo y sobre todo en la prevención.

16. EVOLUCIÓN DE INDICADORES DIAGNÓSTICOS EN UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA

M.I. Parra Martínez, P. Marín Orzanco, A. Sánchez García, L. García Regaño Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid

Objetivo. Análisis cualitativo de la evolución de los indicadores diagnósticos observados en los talleres con adolescentes entre los años 1999 y 2006. Material y métodos. Metodología activa y participativa. Modalidad: grupo formativo. Población diana: dos grupos mixtos de adolescentes de 1º de Bachillerato LOGSE y 6 de 3º de ESO con una media de 25 voluntarios por grupo. Sesiones con los adolescentes: 1ª. Ser adolescente hoy; 2ª. El adolescente en el grupo familiar; 3ª. El adolescente en la escuela, la calle y la sociedad; 4ª. Roles y sexualidad; 5ª. Alimentación saludable y trastornos del comportamiento alimentario; y 6ª. Proyecto integral del adolescente. Sesión informativa para padres y profesores: en cada sesión participan una coordinadora y una observadora con formación en educación para la salud, metodología cualitativa y procesos correctores comunitarios. Recursos metodológicos: trabajo por grupos, juego dramático, collage, lluvia de ideas, etc. Análisis del proceso y la elaboración grupal y de la evolución de los indicadores en ese período. Resultados. Los indicadores han evolucionado de la siguiente manera: persiste el interés por los valores de la sociedad de consumo postmoderna influenciados por los medios de comunicación. Mientras los primeros grupos mostraban gran conflicto con los vínculos familiares, este indicador se ha ido suavizando a lo largo de estos años mostrando asimismo menos interés por la sexualidad atribuible a una menor madurez emocional observada en este campo. Conclusiones. El trabajo grupal permite hacer análisis del discurso del adolescente detectando sus inquietudes. La evolución de los grupos estudiados nos hace intuir una menor tendencia hacia las inquietudes sexuales propias de su edad cronológica, así como menor conflicto con los padres. Atribuimos esto a una mayor protección en el entorno familiar que podría retardar los procesos evolutivos Se necesitan más estudios para verificar estos hallazgos.

17. EXPERIENCIA EN EL DESARROLLO DE PRODUCTOS COMUNICACIONALES PARA LA PREVENCIÓN DE EMBARAZOS EN LA ADOLESCENCIA

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M.M. Bermúdez González Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud. MINSAP Cuba

Resumen. Cuba ha elaborado programas con acciones integrales sobre aspectos relacionados con el comportamiento sexual y reproductivo en la adolescencia con énfasis en embarazos, aunque han disminuido su ocurrencia en estas edades, aún resultan altas las cifras de regulaciones menstruales. Expertos confirman la necesidad de fortalecer las acciones intersectoriales, capacitar a madres y padres, a los profesionales de la salud con herramientas de comunicación para mejorar el desempeño y perfeccionar el trabajo con este grupo poblacional. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en adolescentes, mediante técnicas cualitativas, los objetivos: Identificar criterios, percepciones y conocimientos relacionados con los embarazos y desarrollar productos comunicacionales como parte de una estrategia de comunicación social en salud que contribuya a su disminución. Se efectuaron 224 grupos focales en zonas urbanas y rurales de las 14 provincias del país, para un total de 2.240 participantes entre 10 y 19 años de edad, los resultados evidenciaron, poca percepción de riesgo ante los embarazos, demanda de información sobre temas de la sexualidad, el alto valor conferido a la comunicación con sus familiares, interés por encontrar “espacios” donde expresar inquietudes, intercambiar vivencias, sentimientos, dudas propias de su edad. La participación de adolescentes en el proceso constituyó una intervención educativa. Por vez primera se utiliza esta metodología para una estrategia de comunicación en salud de carácter nacional dirigida a esta problemática.

18. HIPOBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR E. Abad, T. Gavela, G.A. Martos, M.T. Muñoz-Calvo, J. Pozo, J. Argente Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Introducción. La hipobetalipoproteinemia familiar es una dislipemia poco frecuente, caracterizada por la deficiencia de apolipoproteína B (apo B). Esta proteína es indispensable para fabricar los quilomicrones y, por tanto, su deficiencia o la síntesis de una apoB atípica conduce a la acumulación de triglicéridos en el enterocito y a una alteración en el transporte de ácidos grasos de cadena larga, lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y muy baja densidad (C-VLDL), así como de la mayoría de las vitaminas liposolubles, desde la luz intestinal. Se han descrito numerosas mutaciones en el gen apoB. Sólo los pacientes homocigotos tendrán repercusión clínica a pesar de que ya los pacientes heterocigotos presentan niveles de colesterol LDL y apoB disminuídos. Caso clínico. Varón remitido a nuestro servicio a la edad de 10 años y 7 meses tras el hallazgo casual de niveles disminuidos de colesterol total (89 mg/dL), C-LDL (39,1 mg/dL), C-VLDL (< 5 mg/dL), triglicéridos (3 mg/dL) y apoproteína B (< 35 mg/dL). Entre los antecedentes familiares destacaban: madre, tía y abuela materna con niveles disminuidos de colesterol y normales de triglicéridos. Por el contrario, la hermana y el hermano del paciente, de 12 y 14 años, respectivamente, presentaban un lipidograma normal. No existían antecedentes personales de interés. En la exploración física, no se objetivó ningún hallazgo anormal, con un adecuado desarrollo ponderoestatural (p75 y p25 para la talla y el peso respectivamente). El estudio molecular, con secuenciación completa del gen de la apoB, mostró la existencia, tanto en el paciente como en la madre, abuela y tía maternas, de una mutación (sustitución G-T) en heterocigosis en el exón 26. Esta mutación, ya conocida, determina la formación de una proteína que corresponde al 70,48% de la apoB 100 madura (apo 70.48). Conclusiones. El hallazgo de niveles muy disminuidos de colesterol total y/o triglicéridos debe hacer sospechar una hipobetalipoproteinemia. La disponibilidad del diagnóstico molecular permite realizar un adecuado consejo genético e instaurar en los casos que proceda un tratamiento precoz que minimice las consecuencias a largo plazo de esta enfermedad.

19. INTENTO DE SUICIDIO J.L. Iglesias Diz, L. Pérez Gay, O. López Suárez, S. Dosil Gallardo, J. Cutrín Prieto, F. Álvez González Servicio de Escolares y Adolescentes. Hospital Clínico Universitario de Santiago

Antecedentes. STM. 14 años. Antecedentes familiares: padre falleció hace 6 años de cáncer de hígado. Hermana conflictos interpersonales, depresión. Antecedentes: embarazo, parto y neonatal normales. Peso al nacer 2.800 g.

Vómitos, sospecha de hernia de hiatus no confirmada a los 3-4 meses. A los 11 años dolor abdominal recidivante. Entorno familiar. Padre fallecido hace 6 años de cáncer de hígado. La paciente tenía muy buena relación con él. Madre rígida, anafectiva, perfeccionista, controladora, pensamiento negativo. Desde la muerte del padre varios cambios de domicilio: abuelos paternos, abuelos maternos y con la madre. Conflictos de la madre con sus padres. Mala aceptación del duelo de los hijos. Nueva relación de la madre con otro hombre (en la actualidad). Hermana: fracaso escolar, depresión, dificultades interpersonales. Paciente: definida por la madre como: nerviosa, irritable, escasa tolerancia a los límites e impulsiva. Factores precipitantes. En septiembre la hija mayor comienza a trabajar y sale con un chico. Discusiones con la madre que rechaza la situación. La madre echa de casa a la hermana. La paciente vive la discusión. A una amiga le muere el padre en la semana anterior. La paciente y la amiga hacen una sesión de espiritismo para “hablar”con sus padres (Huija). Pérdida de amigos por cambio de domicilio (alejado del entorno habitual hasta entonces). Discusión con la madre (no le deja salir). Intento de suicidio: características. Refiere ingesta voluntaria de Alprazolán 0,25 mg 20 comp. la noche anterior. A la mañana de ese día tomó un comprimido. A la mañana siguiente la madre la nota adormilada y cuando sabe lo que pasó, la trae al Hospital. No parece probable que haya tomado tantas pastillas. “Alguhas veces dame ganas de matarme. A min gustariame estar xunto o meu pai, él era o único que me entendía” (sic).

20. INTOXICACIÓN ETÍLICA EN ADOLESCENTES: REVISIÓN DE CASUÍSTICA J.L. Iglesias Diz, O. López Suárez, L. Pérez Gay, S. Dosil Gallardo, J. Cutrín Prieto, F. Álvez González Servicio de Escolares y Adolescentes. Hospital Clínico Universitario de Santiago

Objetivos. De acuerdo con la Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en la Enseñanza Secundaria realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo (2004), la edad media de comienzo al consumo semanal de alcohol es de 13,6 años para los hombres y de 13,9 para las mujeres. El objetivo de este estudio ha sido realizar una revisión de los casos de intoxicación etílica que hemos observado en pacientes escolares y de la primera adolescencia ingresados en nuestro hospital. Material y métodos. Hemos revisado un total de 19 pacientes entre los 10 y 15 años, ingresados en nuestro centro por intoxicación etílica durante el período del 2000 al 2005. Hemos valorado los niveles de alcohol en sangre recogidos a su ingreso, así como el screening de consumo de otras sustancias. Resultados. Todos los casos ocurrieron en el período del fin de semana. Todos los casos tenían una edad entre 13 y 15 años. Todos fueron referidos por los propios pacientes o sus familiares como el primer episodio de intoxicación etílica. El 50% refirieron la ingesta de diferentes tipos de bebidas de elevada graduación alcohólica mezcladas entre sí o con otras no alcohólicas. No detectamos consumo de otras sustancias. El 42% de los pacientes presentaban unos niveles de alcohol en sangre de rango moderado (2-3 g/L) a grave (3-4 g/L). El número de casos observado entre los chicos fue de 12 y en las chicas de 7, si bien las cifras de alcoholemia o el nivel de consciencia al ingreso eran similares. Comprobamos un 58% de los casos en pacientes de ámbito rural frente al 42% del urbano. El nivel de conciencia en el 42% de casos rondaba un Glasgow de 10. Conclusiones. a. Cerca de la mitad de los casos presentaban una intoxicación entre moderada y grave. b. El 32% de los pacientes presentaban a su ingreso un Glasgow igual o inferior a 8. c. De los pacientes que ingresaron con mejores niveles de consciencia y un grado de intoxicación leve, el 22% habían sido atendidos en sus centros de referencia o en los PAC antes de ser remitidos a nuestro centro.

21. LA ADOLESCENCIA, UNA ETAPA DE RIESGO PARA PROCESOS AUTOINMUNES A.P. Nso Roca, M. Benito Gutiérrez, S. Riesco Riesco, I. González, I. Polanco Allué Servicios de Gastroenterología y Nutrición y de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Antecedentes. La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune sensible al gluten, de carácter permanente que se da en individuos genéticamente predispuestos. Es bien conocida su asociación a otras inmunopatías. Se ha observado, por tanto, una mayor prevalencia en los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DMI). Se estima que, aproximadamente, del 7 al 16% de los niños con DMI desarrolla enfermedad celíaca en los primeros 6 años después del diagnóstico (frente a una prevalencia de EC en la población general de 1/100 nacidos vivos). El modo de presentación es variable. Los niños pequeños con DMI y enfermedad celíaca generalmente comienzan con síntomas gastrointestinales, crecimiento escaso y reacciones hipoglucémicas inexplicadas, mientras que los adolescentes pueden permanecer asintomáticos durante la mayor parte del tiempo. La mayoría de casos de EC en diabéticos son formas clínicas atípicas y con frecuencia latentes (mucosa intestinal normal o con mínimos cambios con autoanticuerpos positivos). Suelen debutar antes de los 9 años de evolución de la diabetes. Objetivos. Se presenta un caso de EC latente en una paciente con DMI que evolucionó hacia una EC asintomática aunque con enteropatía severa de las vellosidades intestinales, en la adolescencia. Caso. Se trata de una adolescente de 13 años con diagnóstico de DMI a la edad de 7 años y anticuerpos antitransglutaminasa ligeramente elevados sin datos clínicos ni histológicos de EC. En el estudio genético se objetivó un genotipo HLA con asociación moderada a enfermedad celíaca (DR1/DR3), por lo que se decidió seguimiento de los niveles de anticuerpos. La paciente permanece asintomática salvo un retraso puberal leve y a los 16 años (9 años después del diagnóstico de DM) aumentan los anticuerpos, por lo que se realiza biopsia intestinal que revela lesión vellositaria severa. A partir de ese momento, se inicia tratamiento con dieta exenta de gluten. Conclusiones. La mayoría de estudios afirman que la EC puede debutar hasta 9 años después del inicio de la diabetes, desafortunadamente esto puede ocurrir en la adolescencia, momento en el que la enfermedad celíaca suele ser quiescente. El caso presentado es un ejemplo de que no hay que olvidar esta entidad en los adolescentes diabéticos de larga evolución. Se debería realizar una determinación periódica de autoanticuerpos (antitransglutaminasa tisular de clase IgA) en todos los pacientes con DM tipo 1.

22. LA DICTADURA DE LA IMAGEN CORPORAL. APRENDIENDO A SER CONSCIENTES M. Ceinos Arcones Centro Madrid Salud de Hortaleza, Madrid

El Centro Madrid Salud de Hortaleza realiza actividades de promoción y prevención de la salud, dentro del Programa del Adolescente. A partir de demandas específicas para dar charlas sobre trastornos de conducta alimentaria, anorexia y bulimia, se estudia la petición y se reconvierte en un taller de reflexión y estudio de la imagen corporal, dentro de un trabajo sobre hábitos alimentarios saludables. En el contexto de la promoción de la salud priorizamos la detección de factores de riesgo y el desarrollo de factores protectores y no la descripción de enfermedades específicas ni la detección precoz de patologías. Objetivos. 1. Adquirir conocimientos básicos sobre alimentación y nutrición para valorar una dieta equilibrada. 2. Valorar críticamente la alimentación actual en el mundo occidental y sus consecuencias. 3. Desarrollar una actitud crítica hacia los medios de comunicación y la publicidad respecto a la imagen corporal. Metodología. Tres sesiones grupales, participativas utilizando las observaciones y reflexiones realizadas por los adolescentes la semana anterior a través de instrumentos de observación que se les provee. Primera sesión: alimentación, nutrición y elaboración de una dieta equilibrada. Segunda sesión: cambios en la alimentación en la sociedad occidental. Comida rápida. Influencia en el sobrepeso y la obesidad. Tercera sesión: imagen corporal. Cambios en la adolescencia. Modelos. Factores socioculturales. Estrategias para sentirnos bien. Análisis de la publicidad, adelgazantes, anticelulíticos, dietas “milagrosas”, “cuerpos perfectos”, TV, prensa juvenil.

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Conclusiones. • Necesidad de analizar y reconvertir la demanda de “charlas de alimentación, anorexia y bulimia” en talleres críticos respecto a la imagen corporal, contextualizados en talleres de hábitos saludables. • Importancia de potenciar los factores de protección para contrarrestar los factores de riesgo. • Desarrollar una buena capacidad crítica ante los medios de comunicación y publicidad de cuerpos prefectos.

23. LA PERCEPCIÓN DE “SALUD” EN ADOLESCENTES SUPUESTAMENTE SANOS A. Llusent Guillamet, N. Agüero Martínez, J. Cornellà Canals Programa “Salut i Escola”. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Girona

Objetivos. Valorar la percepción de salud en una población adolescente y joven, comprendidas entre 14 y 20 años, que acude al stand del Departamento de Salud en una Expo-Joven, y que participan, voluntariamente, en un taller sobre aspectos de salud. Material y métodos. Se utiliza una sencilla encuesta, traducida de un modelo que se utiliza en Suiza, de 35 preguntas agrupadas en tres categorías: mi vida, mis hábitos, mi salud. Resultados. De un total de 204 encuestas, se rechazan 42 debido a mala cumplimentación. La proporción entre chicos y chicas es casi equivalente. La mayoría son alumnos de ESO y Bachillerato, con una escasa participación de los alumnos de ciclos de Formación Profesional. Alrededor de un 15% no aceptan su peso o su talla, un 13% se sienten tristes o deprimidos, y un 20% se sienten cansados. Más de la mitad quisieran mejorar las relaciones con sus padres, y casi un 70% reconoce la importancia de los valores espirituales. Un significativo 30% plantea interrogantes sobre la sexualidad. Uno de cada cuatro reconoce que duerme pocas horas y un 16% reconoce seguir algún tipo de régimen alimentario. Solamente un 23% reconocen fumar, pero casi la mitad afirman que consumen alcohol. Por lo que se refiere a molestias físicas, predomina las dorsalgias (32,7%), seguidas por la astenia (18,5%), las cefaleas (16%), los mareos (12,3%), las abdominalgias (8,6%). Un 20% de las chicas tienen problemas con la menstruación. Un 11% de los encuestados reconocen deficiencias en el concepto de prevención de enfermedades y accidentes, aunque casi el 80% afirman tener preocupación por su salud. Un significativo 13% ignoran quién es su médico de cabecera. Conclusiones. A pesar de que la percepción generalizada es de que los adolescentes gozan de un buen estado de salud, los datos de esta encuesta nos indican que existen preocupaciones que, en la mayoría de las veces, no explicitan. Por lo tanto, hay que diseñar programas que se acerquen al adolescente en su propio medio, a fin de que puedan consultar aquello que les preocupa. Asimismo, se justifica plenamente la existencia de profesionales de la salud dedicados a la atención específica a los adolescentes.

24. LOS RIESGOS DE LAS MODAS EN LA ADOLESCENCIA G. Rodrigo García, C. Blanco Rodríguez, A. González Vergaz Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid

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Introducción. La colocación de piercings es una moda en auge, sobre todo en la población adolescente. Una de las partes anatómicas preferidas por estos es el cartílago auricular, lugar de mala vascularización y con alto riesgo de infección por gérmenes severos (Staphylococcus y Pseudomonas) con posterior necrosis. Observación clínica. Adolescente de 13 años que al mes y medio de la inserción de un piercing con pistola en pabellón auricular izquierdo presenta clínica de inflamación, eritema y dolor de intensidad creciente local con exudado purulento en las manipulaciones. Ha recibido tratamiento con antisépticos locales y una semana de antibioterapia oral completados de forma correcta (amoxicilina-clavulánico, cloxacilina). No refiere fiebre. AF y AP: no hábitos tóxicos. No antecedentes patológicos. EF: peso 67 (P90-97), talla 153 (P25). BEG. Normocoloreado. Bien hidratado. ACP: normal. Abdomen: normal. Estadío IV Tanner. ORL: notable tumefacción del pabellón auricular izquierdo con mayor aumento de volumen en la mitad superior donde fluctua y presenta hematoma a ese nivel y supuración maloliente. Otoscopia normal. EC: hemograma: 11.770 leucocitos (91%N, 8%L). PCR: 65 mg/L. Exudado de hélix: Pseudomonas aeruginosa.

Evolución. Dada la mala evolución ambulatoria y la sospecha de osteocondritis por pseudomona del pabellón auricular, se ingresa para antibioterapia parenteral con ceftazidima, augmentine y antiinflamatorios. Durante los primeros días mantiene exudado purulento caseoso que precisa curas, con colocación de drenajes y vendaje compresivo por servicio de ORL. A los 8 días clara mejoría de la tumefacción sin mantenerse la supuración por lo que se retiran definitivamente los drenajes y se continua con la antibioterapia retirándose augmentine tras la confirmación microbiológica y completando ceftazidima (10 días) con llamativa mejoría de la clínica. Ante la buena evolución se decide alta para continuar tratamiento de forma ambulatoria con ciprofloxacino y seguimiento por ORL. A los 4 meses solo presenta leve deformidad con pérdida parcial del surco del helix. Comentario. Estas infecciones suelen ocurrir entre la tercera y cuarta semana tras la inserción del pendiente, siendo un riesgo adicional el uso de pistola para su colocación por la fuerza que aplica sobre el pericondrio. La formación de abscesos y la pérdida de cartílago son complicaciones que pueden requerir cirugía e independientemente del tratamiento aplicado, son frecuentes las deformidades. Estas varían, desde grados leves como afortunadamente en este caso, hasta severos cambios que degeneran en “orejas en coliflor”, a favor de esto último encontramos que muchos de estos casos se diagnostican tardíamente ya que el adolescente oculta la infección a la familia y que la difusión de los antibióticos hasta estas zonas suele ser comprometida.

25. MORBILIDAD PERINATAL EN MADRES ADOLESCENTES Y SUS RECIÉN NACIDOS EN EL HOSPITAL VIRGEN MACARENA EN EL AÑO 2005 A. Campo Barasoain, V. Carranza Parejo, C. Flor Parra, L.E. Durán De Vargas, A. González-Meneses González-Meneses Servicio Neonatología HUV Macarena, Sevilla

Objetivos. Revisión de morbilidad perinatal en madres menores de 19 años y de morbimortalidad neonatal en sus recién nacidos (RN), en el HV Macarena en el año 2005. Material y métodos. Se revisaron datos de edad materna, edad gestacional (EG), tipo de parto, peso del RN, número de RN que ingresaron en la unidad de neonatología, complicaciones en los RN y nº de exitus. Se compararon los datos obtenidos con los de las madres mayores de 19 años en el mismo año. Resultados. Los partos en mujeres < 19 años fueron 198 lo que supone el (5,2%) del total de partos en dicho año. Estos partos fueron todos únicos, siendo los partos múltiples que se produjeron en dicho año 26 (25 de 2 RN y 1 de tres). La distribución por edades fue: 14 años: 1 (0,5%); 15 años: 12 (6,1%); 16 años: 15 (7,6%); 17 años: 38 (19,3%); 18 años: 51 (25,9%); 19 años: 80 (40,6%). Se realizaron 31 cesáreas (15,6% del total de partos) en las madres < 19 años, siendo el porcentaje de cesáreas generales del 21,7%. La EG media en < 19 años fue de 274.61 días, siendo inferior a 37 semanas (partos prematuros) en el 9,6%, porcentaje que aumentó en el subgrupo de adolescentes de 14-16 años (17,8%), mientras que en madres > 19 años fue del 7,7%. La distribución por pesos fue: < 2.500 g, 18 (9,1%); 2.500-4.000 g, 173 (87,8%), > 4.000 g, 0; La media de peso fue de 3.170 g. En las madres > 19 años los RN de peso inferior a 2.500 g fueron 293 (8%). En ambos grupos el porcentaje de ingresos en la Unidad de Neonatología fue del 7,6 %. Presentaron malformación congénita 3 RN de madres < 19 años (mielomeningocele lumbosacro, transposición de los grandes vasos y hernia diafragmática). No se registró ningún exitus neonatal entre los RN de madres adolescentes y solo una muerte intraútero. La estancia media en Neonatología de los RN de madres adolescentes fue de 22,43 días (desde 11 horas hasta 100 días). Conclusiones. El % de partos en adolescentes en el 2005 fue significativo. Hubo un % menor de cesáreas pero mayor de partos pretérmino. El embarazo en la adolescencia constituye un importante problema de salud, no tanto por sus consecuencias biológicas, sino por las sociales del tipo maternidad no deseada, abortos, adopciones, matrimonios forzados, abandono de los estudios y dificultades económicas y laborales posteriores que conlleva.

26. MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES EN UN SERVICIO DE ADOLESCENCIA M. Pascual, Y. Romero, M. Grau1, M. Magaña Unidad de Adolescencia H. Infantil Miguel Servet de Zaragoza. 1Unidad Docente de M. Preventiva y Salud Pública IMAS-UPF-ASPB. Barcelona

Introducción. Desde el año 2004, nuestro Hospital incluye en su cartera de servicios la Unidad de Medicina del Adolescente. En ella se atiende a pacientes de edades entre 13 y 16 años.

El objetivo de este estudio es analizar las patologías más frecuentes de los y las adolescentes que se atendieron en la Unidad de Medicina del Adolescente. Material y métodos. Se utilizaron las bases de datos informatizadas del Servicio de Documentación del Hospital. Para codificar los diagnósticos se crearon 15 grupos según los criterios de la WONCA (Organización Mundial de los Médicos generales y de Familia) en función de las patologías más atendidas en la consulta. Se utilizó la prueba de Ji al cuadrado para conocer si existían diferencias en la proporción de cada grupo diagnóstico en función del sexo. Resultados. Durante el año 2005 se atendieron 243 pacientes (53% mujeres). Entre los hombres las patologías más frecuentes fueron trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (53,5%), trastorno de conducta (52,6%) y fracaso escolar (29,8%). Presentaban diagnóstico múltiple el 50% de los visitados. Entre las mujeres las patologías más frecuentes fueron el trastorno de conducta (24,8%) los cuadros confusionales y síncopes (17,8%), crisis de ansiedad y fracaso escolar (15,5%). Presentaban diagnóstico múltiple el 33,3% de las visitadas. Los diagnósticos de TDAH, fracaso escolar, trastorno de conducta presentaba una prevalencia significativamente mayor en los chicos. Los trastornos de conducta alimentaria, cuadros confusionales y síncopes y depresión presentaban una prevalencia significativamente mayor entre las mujeres. Las patologías que han precisado más repetición de consultas: TDAH, síncopes, obesidad y trastornos de conducta. Conclusiones. Las patologías más prevalentes entre los chicos eran TDAH, fracaso escolar y trastorno de conducta. Las chicas presentaban más frecuentemente trastorno de conducta alimentaria, episodios confusionales y síncopes y cuadros depresivos.

27. MOTIVOS DE INGRESO MÁS FRECUENTES EN LA UNIDAD DE ADOLESCENCIA Y. Romero, M. Pascual, M. Grau1, M. Magaña Unidad de Adolescencia del H. Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza. 1Unidad Docente de M. Preventiva y Salud Pública IMAS-UPF-ASPB. Barcelona

Introducción. En el año 2004 nuestro Hospital incluyó en su cartera de servicios la Unidad de Medicina del Adolescente. En ella se hospitaliza a individuos de edades comprendidas entre los 13 y 16 años. El objetivo de este estudio es analizar la patología más prevalente entre los individuos hospitalizados y conocer la combinación de patologías de origen orgánico con otras de origen psicosomático. Material y métodos. Se utilizaron las bases de datos informatizadas del Servicio de Documentación del Hospital y se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Para codificar los diagnósticos se crearon 15 grupos según los criterios de la WONCA (Organización Mundial de los Médicos Generales y de Familia). Resultados. Durante el año 2005 ingresaron 204 pacientes (44% mujeres). Entre las mujeres como diagnóstico principal la patología más frecuente fue la enfermedad crónica (13,3%), los traumatismos (12,2%) y cuadros confusionales y síncopes (10%). En el grupo de hombres se encontró con mayor frecuencia como diagnóstico principal las enfermedades crónicas (16,9%), cuadros confusionales y síncopes (13,7%) e intoxicaciones (7,3%). De entre los diagnósticos psicosomáticos, los más prevalentes fueron los trastornos emocionales y del comportamiento específicos de la infancia y adolescencia, en mujeres (3,3%), y en hombres (4,8%). El 15% de los pacientes asociaban una patología orgánica junto con una o más patologías no orgánicas. Las intoxicaciones junto con los trastornos emocionales y del comportamiento fue la asociación más frecuente. Conclusiones. Las patologías más prevalentes en la hospitalización fueron para control de las enfermedades crónicas en ambos sexos. Se observó que pacientes que ingresaban por cuadros de origen orgánico asociaban cuadros psicosomáticos de forma subyacente y no diagnosticados hasta esa fecha.

28. NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA: A PROPÓSITO DE UNA OBSERVACIÓN M. Rus Palacios, R. Risquete García, C. Hidalgo Figueroa, G. Pérez, M. Navarro Sección de Neumología Infantil. HU Virgen Macarena, Sevilla

Objetivo. La enfermedad pulmonar eosinófila constituye un grupo variado de patología pulmonar que tiene en común un aumento en los eosinófilos circulantes o titulares acompañado de síntomas pulmonares o de anomalías en la radiografía de tórax. Nuestro objetivo es presentar el caso clínico de una bronconeumopatía crónica con eosinofilia, patología muy poco frecuente en edad pediátrica.

Material y método. Niño de 13 años de edad diagnosticado de asma bronquial extrínseco con sensibilización a olivo, gramíneas y alternaría, con evolución tórpida a pesar de tratamiento con broncodilatadores y corticoides orales en fase aguda y mantenimiento con montelukast, broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados, por lo que es derivado a nuestro servicio. En la anamnésis refiere tos persistente de 8 meses de evolución asociada a episodios de fiebre, dificultad respiratoria y astenia generalizada recidivantes. Antecedentes personales y familiares sin interés. A la exploración presenta tos productiva con esputos espesos con forma de moldes, de color marrón claro, auscultándose estertores crepitantes y sibilancias aisladas. Asocia marcada eosinofilia (30,9%) e infiltrados alveolares bilaterales de predominio en lóbulos superiores en radiografía de tórax. Se completó el estudio de este proceso de bronconeumopatía crónica con eosinofilia con una espirometría basal forzada de patrón restrictivo y test de broncodilatación negativo. Pletismografía que confirmaba el aumento de gas intratorácico. TACAR con patrón en mosaico e impactaciones mucosas junto a dilataciones bronquiales de predominio en lóbulos superiores y nódulos centrolobulillares de aspecto “árbol en brotes”. La gammagrafía de perfusión pulmonar presentaba defectos de perfusión no segmentarios en ambos campos pulmonares. IgE 200 UI/mL, rast a Aspergillus, serología a parásitos y mantoux negativo. Fibrobroncoscopia que visualizó auténticos moldes de moco, y lavado broncoalveolar que demostró que estaban compuestos por un 95% de eosinófilos, siendo todo ello concordante con Neumonía eosinófila crónica (NEC). Resultados. Se inició tratamiento con corticoides orales a 1 mg/kg/día durante 4 meses siguiendo pauta descendente (5 mg de dosis total cada 14 días), hasta realizar un total de 8 meses. Se observó mejoría clínica, analítica, radiológica y de función pulmonar durante el tratamiento presentando recidiva en pauta de descenso, antes de la suspensión. Conclusiones. La NEC es una entidad de baja frecuencia en Pediatría, que debemos sospechar ante una historia clínica y una exploración compatibles así como infiltrados pulmonares bilaterales persistentes de predominio el lóbulos superiores y eosinofilia periférica, siendo de gran utilidad para el diagnóstico la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar. Aunque la respuesta al tratamiento es precoz y efectiva se han descrito recidivas hasta en el 80% de los casos.

29. OBESIDAD EN EL ADOLESCENTE: POSIBLES FACTORES PREDISPONENTES A LOS SEIS AÑOS DE EDAD

M.J. Peláez Gómez de Salazar1, A. Alonso Ojembarrena1, F. González Martínez1, C. Martinoli Rubino, E. Antón Pacheco, M.T. Morales San José, M. Sánchez-Bayle Centro de Salud “La Paz”, Rivas-Vaciamadrid. 1Unidad de Estadística y Epidemiología. Hospital del Niño Jesús, Madrid

Objetivo. Estudiar los factores en la infancia que pueden favorecer la aparición de obesidad en el adolescente. Material y métodos. Hemos analizado los datos de 387 adolescentes, que pertenecen a un grupo de estudio de 673 sujetos en los que se ha hecho un control a los 6, 8, 11 y 14. Se ha hecho un estudio comparativo a los 6 y 14 años de edad, se realizó estudio antropométrico (que incluyó peso, talla, IMC y pliegue tricipital) y se completó cuestionario para valoración de los hábitos de vida y encuesta dietética. Se calcularon los aportes calóricos y los porcentajes de principios inmediatos que integraban su dieta habitual. Además, a todos los niños se les midió la tensión arterial y se realizó un lipidograma. Se definió la obesidad como un IMC mayor del p97 ajustado a la edad del niño. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa informático SPSS. La variación de prevalencia de obesidad fue evaluada mediante la prueba de McNemar. Las diferencias entre en número de horas de TV y deporte entre obesos y no obesos, así como las diferencias en el perfil lipídico y en la composición de la dieta se analizó mediante la U de Mann Whitney. Se calculó el coeficiente de correlación lineal entre el IMC a los 14 años y el resto de variables estudiadas. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05. Resultados. Se presentan los datos obtenidos en cuanto a hábitos de vida (horas de TV y horas de deporte semanal) comparando entre obesos o no obesos a los 14 años, así como las diferencias en la alimentación (aporte calórico total diario y porcentajes de principios inmediatos), la tensión arterial y el lipidograma. La prevalencia de obesidad en esta población a los 14 años fue de 17% en varones y 10,5% en mujeres, datos superiores a los obtenidos a los 6 años(7,9 y 4,9% respectivamente). A los 6 años no encontramos diferencias significativas entre obesos y no obesos en cuanto a los hábitos de vida ni de composición de la dieta. Sin embargo, a los 14 años existe una correlación positiva entre el IMC y el número

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de horas que veían la TV, así como con los niveles de tensión arterial sistólica y diastólica. En cuanto a la dieta se observa en los obesos un mayor consumo porcentual, estadísticamente significativo, de grasas saturadas y menor de hidratos de carbono, aunque estas diferencias son de escasa magnitud. En el lipidograma, los adolescentes obesos presentaron valores significativamente mayores de TG y de índice aterogénico, y menores de HDL-c y apoproteína A. No se encontraron diferencias en cuanto a los niveles de colesterol total ni LDL-c. Conclusiones. Se observa un aumento considerable de la prevalencia de obesidad a los 14 años con respecto a los 6. Es necesario insistir en la prevención primaria habituando a los niños desde pequeños a una vida activa, con una alimentación saludable.

Comentarios/conclusiones. Los adolescentes, si se les facilita oportunidades para ello, acuden a los centros de salud y consultan otros temas aparte de la sexualidad. El nivel de satisfacción es muy alto, especialmente en la escala de “utilidad de la información recibida”. Es muy valorada la confianza en el profesional. El trabajo realizado en la consulta individual resulta complementario al trabajo en las actividades grupales. Los resultados de la experiencia confirman la utilidad de disponer en Atención Primaria de una consulta de promoción de la salud dirigida a adolescentes, donde puedan expresar con confidencialidad sus necesidades, dudas o temores sobre distintos temas relaciones con su desarrollo biopsicosocial y no sólo sobre sexualidad, y a la que puedan acudir solos o acompañados de sus amigos.

31. PERFILES DE PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA 30. OCHO AÑOS DE “ESPACIO 12-20”: OTRA FORMA DE CONSULTA JOVEN ES POSIBLE EN ATENCIÓN PRIMARIA P.J. Ruiz Lázaro, M. Alcázar Pérez1 Doctor en Medicina. Pediatra. Master en intervención socioeducativa con infancia, adolescentes y jóvenes en riesgo o conflicto social. Centro Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares, Madrid. 1Sociólogo

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Introducción/objetivos. Los adolescentes de 12 a 20 años cuentan en el centro de salud Manuel Merino de Alcalá de Henares desde 1998 con la posibilidad de acudir a una consulta de promoción de la salud exclusiva para ellos atendida por un pediatra. A diferencia de la tradicional consulta joven orientada en exclusiva a la sexualidad, se proporciona una atención integral. El adolescente puede acudir sólo o acompañado de personas de su confianza (amigos, pareja, etc.) y expresar sus necesidades, dudas o temores sobre afectividad, sexualidad, VIH/SIDA, alimentación, drogas, desarrollo físico, deporte, estudios, aspectos de su personalidad y relaciones interpersonales (familia, pareja, amigos, etc.). La confidencialidad, la entrevista motivacional, el consejo sanitario participativo, la accesibilidad (con o sin cita previa), un mismo profesional de referencia y la complementación con actividades grupales (talleres, grupos de autoayuda) y de participación comunitaria son elementos clave en esta consulta denominada “Espacio 12-20”. Los objetivos del estudio son conocer la cobertura alcanzada por edades, la frecuencia de los temas consultados y la valoración por parte de los usuarios del servicio. Diseño. Mixto (cuantitativo descriptivo y cualitativo). Período de estudio: 1-51998 a 28-2-2006. Mediciones principales. Se registraron las siguientes variables: 1) nº total de personas atendidas; 2) nº de personas atendidas de cada grupo etario; 3) procedencia (de zona básica de salud o de fuera); 4) nº de personas por bloque temático de motivo de consulta; 5) puntuación de 0 (mínima) a 10 (máxima) dada por el usuario al final de la consulta en tres escalas: “cómo me he sentido”, “utilidad de la información recibida” y “cuánto me ha gustado”. Se realizaron por un sociólogo externo, en último trimestre de 2005, 5 grupos de discusión (chicos 12-13 años, chicas 12-13 años, 14-16 años, 17-19 años, 1921 años) sobre las actividades para adolescentes del centro de salud, dentro de las cuales está la Consulta Joven “Espacio 12-20”. Resultados principales. Se han atendido 449 personas distintas: 28 menores de 12 años, 111 de 12-13 años, 263 de 14-16 años, 36 de 17-19 años y 11 mayores de 19 años. 289 procedían de la propia zona básica de salud. Temas consultados (no excluyentes): sexualidad, 154 personas; relaciones interpersonales (de grupo, familia o pareja, habilidades para ligar, etc.), 130; hábitos de estudio y problemática en relación con el centro escolar, 98; drogas (alcohol, tabaco y otras), 76; aspectos psicológicos (autoconcepto, autoestima, estado de ánimo, ansiedad, personalidad, ludopatía, etc.), 60; alimentación, 34; deporte, 16. Nivel de satisfacción en la escala “cómo me he sentido” obtuvo una puntuación media de 7,9 (desviación típica: 1,2); “utilidad de la información recibida”: 9,3 (1,3); “cuánto me ha gustado”: 8,8 (1,1). En los grupos de discusión, la consulta joven: “es valorada muy positivamente”. “En cuanto al tratamiento de los problemas personales no presenta la dificultad señalada en los grupos de autoayuda, aquí no está presente el grupo y, por lo tanto, no surge el problema de la confianza. Con el técnico que lo lleva la confianza es plena”. “Tampoco aparecen las dificultades referidas al manejo de los problemas por parte de los chavales, de los rodeos o las medio verdades. Los problemas los tratan sin dudas en la medida de hasta donde pueden hacerlo, pues lo hacen más profundamente y más íntimamente que en los grupos de autoayuda, sin límites, lo que convierte la relación del técnico con el adolescente en una relación terapéutica entre analista y paciente. El trabajo personal que aquí se realiza es complementario con el trabajo grupal que se hace en los grupos de autoayuda”.

ALIMENTARIA EN PACIENTES JÓVENES

A. Llusent Guillamet, J. Cornellà i Canals Programa “Salut i Escola”. Conselleria de Salut. Generalitat de Catalunya. Girona

Objetivo. Investigar la presencia de sintomatología referida a trastornos de la personalidad en pacientes jóvenes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) mediante la utilización del inventario de T. Millon, y determinar si existe un perfil de vulnerabilidad. Material y método. Análisis de los perfiles obtenidos en el inventario clínico multiaxial de Th. Millon (MCMI II), estableciendo el punto de corte en TB 75), en un total de 200 pacientes, mujeres, afectas de TCA, y de edades comprendidas entre 18 y 26 años. De ellas, 53 estaban diagnosticadas de anorexia nerviosa (AN) y 147 de bulimia nerviosas (BN). El MCMI II valora 13 escalas: esquizoide, fóbica (evitativa), dependiente (sumisa), histriónica, narcisista, antisocial, agresivo-sádica, compulsiva (rígida), pasivo-agresiva, autodestructiva (masoquista), esquizotípica, límite (borderline) y paranoide Resultados. El 90% de las pacientes presentan, por lo menos, una escala con puntuación TB superior a 75. Las escalas con puntuaciones más elevadas son: pasivoagresivo, evitativo, sádico-agresivo, histriónico, masoquista, dependiente, borderline. Conclusiones. Existe un alto porcentaje de trastornos de la personalidad y comorbilidad en patología alimentaria. No se puede establecer una correlación premórbida entre un trastorno específico de la personalidad y la patología alimentaria. Se abre un interrogante: ¿es primero, el trastorno o la enfermedad? En AN hay mayor frecuencia de trastornos del grupo excéntrico (trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide) que en BN. El trastorno aantisocial es más frecuente en la BN que en la AN. En BN hay mayor frecuencia de trastornos de personalidad pasivo-agresivo y sádico agresivo. La utilización de este perfil de personalidad puede ser un instrumento de gran utilidad para detectar los factores de VULNERABILIDAD para los TCA, con el objetivo de incidir de forma selectiva con programas de prevención.

32. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES. PRIMEROS AUXILIOS Y RCP BÁSICA. EXPERIENCIAS CON ADOLESCENTES M. Antón Gonzalo, M. Oñate Clemente de Diego, F.A. Pardo Martínez

La primera causa de mortalidad entre las edades de 15 y 24 años son los accidentes y más específicamente los producidos por tráfico. Se trata por tanto de una verdadera epidemia que constituye un grave problema de salud pública en nuestro entorno. Las únicas medidas de que disponemos desde los distintos ámbitos sanitarios son la prevención y el adiestramiento para poder atender al accidente. La rápida aplicación de los conocimientos y técnicas aprendidas puede contribuir a salvar muchas vidas y reducir significativamente la gravedad de las lesiones. El Ayuntamiento de Madrid puso en marcha en el año 1999 el Programa de Prevención de Accidentes y Primeros Auxilios dirigido a padres con hijos en edad escolar. La buena acogida por parte de los colegios y la sensibilización de los profesores derivó en una demanda cada vez mayor hacia los grupos de edad más susceptibles de sufrir accidentes como son los adolescentes. A partir del año 2001 hemos realizado numerosos cursos en Institutos y Escuelas de Formación Profesional con población entre 16 y 25 años de edad, enfocando algunos contenidos de prevención hacia hábitos y vivencias de su entorno más próximo.

El curso tiene una duración de 20 horas y una metodología activa y muy participativa. Consta de dos partes igualmente importantes. La primera es de prevención e intenta hacer reflexionar sobre los factores que motivan que se produzca un accidente. La segunda parte contempla qué hacer una vez ocurrido el suceso; desde los incidentes más leves hasta las lesiones más graves, donde se instruye acerca de la conducta a seguir para disminuir la morbi-mortalidad. Conclusiones. – La demanda de los Colegios hacia este modelo de programas ha ido aumentando a lo largo de los últimos años. La sensibilización ante los accidentes es cada vez mayor. – La actitud de los jóvenes ha sido muy participativa y las expectativas que tenían antes de empezar el curso se han cumplido. – Los contenidos deben tener una orientación más específica hacia sus intereses (estrategias de prevención más impactantes). – El aprendizaje a estas edadeses ágil y eficiente. – Este tipo de curso debería extenderse a toda la población juvenil antes de llegar a la universidad o a otros ciclos formativos superiores.

Material y métodos. Se seleccionaron 21 adolescentes varones sanos de 1114 años en los que se evaluó su dieta habitual a lo largo de tres días. A continuación, se realizó una intervención nutricional (IN) en la que los sujetos consumieron durante 4 semanas una dieta con las características de la dieta mediterránea (exceptuando el consumo de vino), adaptada a las necesidades nutricionales de este colectivo. La utilización del calcio dietético se evaluó mediante el análisis del calcio ingerido y la determinación del excretado en heces y en orina. Se tomaron muestras de sangre en ayunas antes y después de la IN. Resultados. Durante la IN aumentó el consumo de frutas, verduras, legumbres, cereales y pescado y disminuyó el de carnes y bollería. La ingesta de productos lácteos y el consumo de calcio no variaron de forma significativa, pero la proporción de calcio aportada por las distintas fuentes alimentarias fue diferente. Tras la IN se observó un aumento drástico en las cifras de absorción y retención del calcio dietético. Conclusiones. En épocas con especiales necesidades nutricionales, como la adolescencia, una dieta variada, basada en los patrones de la dieta mediterránea, favorece notablemente la utilización del calcio e incrementa su almacenamiento óseo, lo cual podrá contribuir a la prevención de ciertas enfermedades degenerativas.

33. PROMOCIÓN DE LA SALUD EN ADOLESCENTES DESDE UN STAND EN UNA “EXPO-JOVEN” N. Agüero Martínez, A. Llusent Guillamet, J. Cornellà Canals Programa “Salut i Escola”. Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya. Girona

Objetivo. La participación del Departamento de Salud en la feria “Expo Joven” se planteó como una oportunidad para acercarse a los adolescente directamente, en un ambiente lúdico, e informarles sobre aspectos preventivos de la salud, tales como la alimentación, las relaciones interpersonales (familia, compañeros), las drogas, la salud mental, a partir de los profesionales implicados en el programa “Salut i Escola”. Material y métodos. El espacio del stand se dispuso en forma de mini pista de básquet con la finalidad de animar a los adolescentes a participar en las dos actividades que se llevaban a cabo: el tiro a la canasta desde puntos que indicaban distintos mensajes positivos de salud y los talleres. Los profesionales sanitarios del programa actuaron como animadores. Los talleres versaron sobre sexualidad, drogas, alimentación y accidentes, y fueron liderados por los propios profesionales sanitarios. Resultados. A lo largo de los cuatro días que duró la feria, se realizaron seis talleres cada día de la Expo-Joven, con una participación total de 300 adolescentes quienes, finalizado el taller, rellenaban una encuesta sobre su percepción de la salud, lo que daba derecho a participar en el sorteo de un iPod. Por el stand pasaron unos 4.000 adolescentes que participaron en las actividades lúdicas y conocieron nuestro programa de prevención. Conclusiones. La valoración global es positiva, ya que nuestro stand fue uno de los más visitados durante la feria. La interacción de los profesionales sanitarios con los jóvenes en el marco de la mini pista de básquet ofreció una importante oportunidad para el acercamiento y la información. A la vista de los resultados, creemos que se pueden mejorar en algunos aspectos: potenciar los talleres y darles mayor difusión, y conseguir la participación de un mayor número de monitores, dando entrada a los jóvenes en esta actividad, como promotores en la prevención de la salud.

35. SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA. UNA ENTIDAD POCO FRECUENTE, A PROPÓSITO DE UN CASO EN UN ADOLESCENTE

E. Cañadell Yetano, M.S. Uriz Urzainqui, J. Quilis Esquerra, E. Barrera Segura, J.J. Escobar Barranco1, D. Soriano Belmonte Servicio de Pediatría y 1Servicio de Oftalmología. Hospital de Terrassa. Terrassa, Barcelona

Introducción. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada o síndrome uveomeningítico, es una enfermedad granulomatosa multisistémica de causa desconocida, que afecta a ojos, oídos, piel, pelo y sistema nervioso. Caso clínico. Adolescente, niño, de 14 años que consulta por pérdida progresiva de visión del ojo derecho de 4 días de evolución, refiriendo como una tela que le impide ver el campo nasal derecho. A la exploración se constata una pérdida de visión en el hemicampo izquierdo del ojo derecho, con una anisocoria franca. El fondo de ojo muestra alteraciones en el epitelio pigmentario retiniano con puntos exudativos y pliegues maculares. Sin acomodación del ojo derecho a la convergencia. Pérdida de visión de un 0,3. Papilas normales. Resto de exploración física normal. Las exploraciones complementarias (incluida la punción lumbar) orientan el diagnóstico hacia síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada incompleto, por lo que se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas con buena respuesta y recuperación de la visión y del fondo de ojo. Conclusiones. El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es una entidad de afectación multisistémica, poco frecuente y de etiología desconocida. Afectándose individuos genéticamente susceptibles. El mecanismo fisiopatológico es autoinmunitario, contra antígenos melanocíticos. Las manifestaciones clínicas y oculares dependen de la etapa en que se encuentre la enfermedad. Para diagnosticarlo se requiere afectación ocular, con afectación auditiva o del sistema nervioso central, excluyendo otras enfermedades, cirugía o traumatismos oculares previos. El tratamiento consiste en corticoides a dosis altas y prolongadas, o bien con inmunosupresores o gammaglobulinas endovenosas en los casos refractarios. Su pronóstico es reservado ya que pueden haber recaídas, difíciles de predecir y por tanto de prevenir.

34. RETENCIÓN DE CALCIO EN ADOLESCENTES: BENEFICIOS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA G. Galdó, I. Seiquer, M. Mesías García1, A. Muñoz Hoyos, M.P. Navarro1 Hospital Universitario S. Cecilio. Granada. 1Unidad de Nutrición. CSIC. Granada

Objeto. La adolescencia es un período crítico para la formación de la masa ósea, y el calcio depositado en esa época de la vida determinará el riesgo de osteoporosis y fracturas en la edad adulta. Actualmente, la mayoría de los adolescentes no satisfacen las necesidades de calcio y, además, sus hábitos alimentarios se alejan cada vez más de los patrones saludables de la dieta mediterránea. En este estudio se pretendió valorar los efectos del consumo de una dieta basada en los patrones de la dieta mediterránea en la absorción y retención de calcio en adolescentes, comparando con los resultados obtenidos cuando los sujeto consumían su dieta habitual.

36. SÍNDROME LINFEDEMA-DISTIQUIASIS C. Iglesias Blázquez1, T. del Rosal Rabes, E.P. Gutiérrez González, J. Casas Rivero, J.M. Marugán de Miguelsanz1 Servicio de Pediatría. H.U. La Paz. 1Servicio de Pediatría. Hospital de León

Objetivo. Describir el síndrome linfedema-distiquiasis a raíz de la identificación de un caso clínico. Material y métodos. Se trata de una paciente de 13 años que acude por presentar un importante edema con fóvea en ambas piernas de dos semanas de evolución sin otra sintomatología acompañante. En la exploración se detecta la presencia de doble línea de pestañas en párpados superiores e inferiores de ambos ojos (distiquiasis).

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La paciente fue ingresada para estudio realizándose múltiples exámenes complementarios (ecografía cardiaca y abdominal, doppler de extremidades inferiores, función renal y hormonal), siendo el resultado de todos ellos normal. En el momento actual está pendiente de estudio genético para confirmar el diagnóstico de síndrome linfedema-distiquiasis. Se realizó búsqueda bibliográfica en PubMed con el objeto de encontrar información sobre casos clínicos similares. Conclusiones. – El síndrome linfedema-distiquiasis es un trastorno de herencia autosómica dominante íntimamente relacionado con mutaciones en el gen FOXC2, localizado en el cromosoma 16q. – Es una rara entidad descrita en 1945 por Campbell caracterizada por distiquiasis desde el nacimiento y aparición de linfedema en miembros inferiores, generalmente en la segunda década de la vida y de curso crónico y recidivante. Se puede asociar a fisura palatina, defectos cardíacos y quistes extradurales. – Se debe tener en cuenta la posibilidad de este síndrome en el diagnóstico diferencial de linfedema en adolescentes.

Material y métodos. Se presenta el caso de una niña de 11 años que debuta con un cuadro de tos paroxística de comienzo brusco, sin aparente desencadenamiento inicial, rebelde a muy diversos tratamientos ambulatorios y que precisó ingreso hospitalario a los 20 días del inicio por ser un cuadro incapacitante. Todos los estudios realizados fueron normales, a excepción de la fibrolaringoscopia, que demostró signos claros de reflujo gastroesofágico. Recibió distintos tratamientos para su cuadro tusígeno, incluyendo medicación en aerosoles, corticoides parenterales e inhaladores. Recibió tratamiento con fluoxetina y benzodiacepinas, desapareciendo completamente el cuadro tras una entrevista con la psiquiatra, en la que relata el acoso escolar a que estaba sometida desde hace dos años. Conclusiones. Es necesario un alto índice de sospecha de acoso escolar en el adolescente con cuadros no bien explicados, incluso cuando se encuentre alguna patología orgánica que de algún modo justificar el caso y a pesar de la negación reiterada en la anamnesis.

39. TRATAMIENTO CON GLARGINA (LANTUS®) A UN GRUPO DE ADOLESCENTES

37. SOBREPESO Y VALORES ELEVADOS DE LEUCOCITOS: ¿FACTORES ASOCIADOS A UN RIESGO CARDIOVASCULAR TEMPRANO EN ADOLESCENTES? ESTUDIO AVENA J. Wärnberg, J. Romeo, E. Nova, S. Gómez, L.E. Díaz, M.I. Mesana1, F. Carreño2, M. García-Fuentes3, M. Sabater4, A. Marcos y el Grupo AVENA Grupo de Inmunonutrición. Dep. Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío. CSIC. Madrid. 1Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza. Zaragoza. 2Grupo de Investigación EFFECTS-262, Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada. 3División de Pediatría, Universidad de Cantabria y Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. 4Dpto. Fisiología. Univ. Murcia

Objetivo. En adultos, un recuento elevado de células blancas parece estar asociado prospectivamente con la enfermedad cardiovascular. Para una temprana prevención de procesos que afectan el desarrollo de enfermedades en edad adulta, es de crucial importancia identificar comportamientos en la adolescencia, relacionados con marcadores de riesgo. Diseño. Los resultados presentados forman parte del estudio trasversal multicéntrico, AVENA, que ha evaluado el estado nutricional en una muestra representativa de adolescentes españoles. Los adolescentes se dividieron en: adolescentes con peso adecuado y adolescentes con sobrepeso/obesidad, usando los valores estandarizados del International Obesity Task Force (IOTF). Sujetos. Para los estudios que requieren muestras sanguíneas se ha utilizado una submuestra de 542 adolescentes, con edades comprendidas entre los 13 y 18 años (279 chicos y 263 chicas). Parámetros. Se determinaron el recuento total y porcentaje de células blancas (leucocitos, neutrófilos y monocitos), así como su capacidad fagocítica y oxidativa. Además se realizó una antropometría detallada, para la clasificación IOTF. Resultados. Los valores correspondientes al recuento de células blancas, neutrófilos y monocitos mostraron en general valores mayores en los sujetos con sobrepeso/obesidad que en los adolescentes con normopeso, llegando a ser diferencias significativas en el grupo de varones. No se observaron diferencias en la función fagocítica ni oxidativa de las células blancas. Conclusión. Estos resultados confirman la reciente hipótesis sobre la importancia de la etiología de la inflamación crónica, moderadamente elevada en el adolescente obeso, y su relación con el comienzo del riesgo de desarrollar aterogénesis a una temprana edad. Por este motivo, es importante hacer énfasis en la importancia de mantener un peso adecuado durante la adolescencia. Proyecto financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS 00/0015). Becas financiadas por Madaus S.A., Procter & Gamble S.A y Panrico S.A.

38. TOS PAROXÍSTICA COMO PRESENTACIÓN DE ACOSO ESCOLAR P. González Serrano, P. Sánchez Mascaraque1, P. Castro de Castro2, A. Cobaleda Rodrigo3 Neumología Pediátrica. 1Psiquiatría Infantil y 2Neurología Infantil. Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid. 3Pediatra de EAP

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Objetivo. Dar a conocer patología emergente como síntoma diana de problemas sociales y escolares (bullying).

R. Villares Alonso, M.J. Ceñal González, M. Villares Alonso, M. Arriaga Redondo

Con el objeto de ver si había mejorado el control con el tratamiento con Glargina (Lantus®) se revisaron retrospectivamente los resultados de un grupo de pacientes en los cuales se había iniciado el tratamiento con dicha insulina. El tratamiento se inició en todos aquellos pacientes adolescentes que lo solicitaron independientemente del grado de control de su diabetes previo. Material y método. Se revisaron 34 pacientes, 19 mujeres y 15 hombres, de edades comprendidas entre 11 y 19 años (media = 16,05 ± 2,15) con un tiempo medio de evolución de su diabetes de 6,6 ± 3,3 años (entre 3 meses 14,5 años) y hemoglobina glicosilada media al inicio del tratamiento con Glargina de 8 ± 1,6. Para su valoración se dividieron en tres grupos según su grado de control previo: grupo A hemoglobina glicosilada < 7,5%; grupo B hemoglobina glicosilada entre 7,5-8,5%; y grupo C hemoglobina glicosilada > 8,5% Resultados. 8 pacientes suspendieron el tratamiento con Glargina a los 8,6 ± 3,8 meses por mal control (6). La evolución de la hemoglobina glicosilada fue a los 3 meses de 8,1 ± 1,2%, a los 6 de 8,7 ± 1,7%, a los 9 de 8,6 ± 1,5%, a los 12 de 8,5 ± 1,2%; a los 15 de 8,5 ± 0,8%; a los 18 de 8,3 ± 0,9. La dosis de Glargina se administró a 6 pacientes por la mañana, 3 en la comida, 19 en la tarde y 6 por la noche al inicio; actualmente 3 por la mañana, 7 en la comida, 9 en la tarde y 7 por la noche. La variación media de la dosis fue de +2,7 ± 7,4 unidades. En aquellos pacientes en que se observó hiperglucemia antes de la dosis de Glargina se añadió NPH en la comida anterior. Sólo en el grupo C la hemoglobina glicosilada experimentó mejoría no significativa (-0,6). Conclusiones. No observamos mejoría del control metabólico. La falta de control en los pacientes en que se suspendió el tratamiento se debió a una disminución en el número de glucemias realizadas. El grado de satisfacción de los pacientes subjetivamente fue alto. Creemos que es una opción útil en el tratamiento aunque es necesario insistir en la necesidad de realizar controles de glucemia capilar.

40. UN AÑO DE FUNCIONAMIENTO M.D. Hernández, S. Carlavilla, E. Santiago, C. Rondinini Centro Madrid Salud Joven

Introducción. Podemos hablar de la adolescencia como un proceso dinámico de cambio que tiene lugar en un momento cultural, social e histórico concreto y, por tanto, marcado por diferentes acontecimientos y vivencias que va a dar lugar a múltiples adolescencias. Población diana. El Centro Madrid Salud Joven va dirigido al conjunto de la población adolescente de 10 a 20 años, inclusive, del municipio de Madrid, 275.547 personas (8,8% sobre el total de la población) y a los mediadores sociales (padres, profesores, animadores juveniles, etc). Actividades. Aunque, como dice Félix Guatarri, “la adolescencia es algo que pasa en la cabeza de los adultos”, desde el Centro Madrid Salud Joven creemos que se puede favorecer un espacio de intercambio de información, asesoramiento, asistencia, educación para la salud, docencia e investigación, para los jóvenes de nuestro municipio.

Podemos destacar que todas estas actividades tienen carácter confidencial, gratuito, individual o grupal. Recursos humanos. Los recursos humanos que componen el CMSJ son: 3 médic@s; 4 enfermer@s; 5 auxiliares; 2 ginecólog@; 1 psicólog@; 1 socióloga@; 1 auxiliar administrativo; una Jefatura de Sección; un asesor técnico sexólogo. Horario. De lunes a viernes de 9 a 20 horas. Sábados, domingos y festivos de 10 h a 14 h. El CMSJ se abrió el 30 de noviembre de 2004.

Centro Joven. Atenciones prestadas correspondientes al año 2005 Actividad 2005

Consultas Nuevos Revisiones Total consultas Postcoitales dadas Extracciones

Menores de 20 años

Mayores de 20 años

TOTAL

8.722 5.345 14.067 7.875 345

1.851 1.851 1.037 -

10.573 5.345 15.918 8.912 345

Centro Joven. Motivo de consulta de pacientes nuevos menores de 21 años (año 2005) Motivo de consulta (año 2005)

Centro Joven. Acceso de pacientes nuevos al CMS joven correspondiente al año 2005 Acceso al CMS joven (año 2005)

Acceso < 21 años Medios de comunicación Internet Teléfonos de información Organizaciones juveniles Amigos Entorno familiar Entorno educativo Servicios sociales Usuario/a del Centro Otro CMS Atención Primaria Atención especializada/Hospital Farmacia Recursos I.V.E Otros TOTAL

Centro Joven. Residencia de pacientes nuevos que acuden al CMS joven (año 2005) Residencia (año 2005)

Madrid Madrid CAM CAM Otras Otros TOTAL inmigrantes inmigrantes CC.AA. países

Motivo consulta < 21 años Imagen corporal Relaciones familiares Educación trabajo Uso sustancias tóxicas Emocional Sexualidad Alteracion física Anticoncepción Extracciones Postcoital Sospecha gestación Ginecología ITS Información IVE Vacunas/inyectables Taller de condón Otros/información general TOTAL

7 15 1 6 25 25 10 235 229 7.766 211 34 66 23 5 41 23 8.722

Residencia < 21 años

TOTAL

Nº personas

10 2 5 17

43 5 5 53

845 16 48 909

Adolescente Pareja Familia Adolescente + familia Mediadores Adolescentes + mediadores Adolescentes + amigos TOTAL

TOTAL

122

68

8.722

6.553 1.657 31 75 9 20 376 8.722

CONOCIMIENTO DEL CICLO MENSTRUAL Y DE SUS IMPLICACIONES

Dirigido a Alumnos Profesores Padres

Nº personas Dirigido a 407 427 47 881

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41. UN PROYECTO DE EDUCACIÓN PARA LAS JÓVENES ADOLESCENTES EN EL

Actividad 2005

26 25 19 70

1.866

Tipo de atención < 21 años

Centro Joven. Educación para la salud en el Centro Joven (año 2005)

Sesiones

575

Tipo de atención (año 2005)

Actividad 2005

Sesiones

6.063

Centro Joven. Tipo de atención de pacientes nuevos < 21 años (año 2005)

Centro Joven. Educación para la salud en Centros Educativos (año 2005)

Nº colegios

443 378 506 94 2.877 76 189 62 1.455 1.016 817 513 212 11 71 8.722

Adolescentes (acceso libre) Alumnos de centros educativos Padres y orientadores

S. San Juan Núñez, J.L. Iturrate1 C.S. Leioa, Bizkaia. 1U. Deusto, Bilbao

Objetivo. Presentar algunos resultados iniciales de la puesta en marcha de un proyecto de educación de adolescentes dentro de una consulta de pediatría. El proyecto se basa en hechos fisiológicos científicamente avalados, y tiene estas metas: 1) que las jóvenes adolescentes de 11 a 14 años aprendan a reconocer el momento de su ovulación (y su fertilidad) y así puedan llegar a determinar la fecha de su próxima regla; y 2) que, fijados sus días premenstruales, puedan detectar las implicaciones de sus cambios hormonales e intenten voluntariamente controlar sus emociones (depresión, agresividad, cambios de humor, etc.). Material. El proyecto, iniciado en octubre de 2005, se destina a las 94 jóvenes adolescentes de 11 a 14 años del cupo, y requiere explícitamente la ayuda de sus madres. A 28-02-2006 las jóvenes implicadas son 35, y se distribuyen así en las cinco fases de que consta: 1ª) Captación: hay citadas 9 preadolescentes para venir a consulta al tener la menarquia; 2ª. Iniciación: a 13 se les explicó el ciclo menstrual (CM), cómo se conoce la ovulación mediante cambios en el moco vaginal, cómo se predice la próxima regla y se reconocen los cambios de humor premenstruales; 3ª. Capacidad: a 9 se les ha comprobado ya su capacidad para reconocer la ovulación y predecir la regla tras tres ciclos; 4ª. Control emocional: se testó en 4 el grado de control de sus emociones tras otros dos ciclos más; 5ª. Avanzada: 3 de las 4 jóvenes anteriores se han interesado por el conocimiento de la sexualidad, la fertilidad –la ovulación no es el único momento fértil del CM–, y las acciones preventivas.

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Métodos. Cuestionario, cumplimentado mediante sistema de jueces, sobre características, actitudes y relaciones de las jóvenes y sus madres tras las entrevistas del proyecto. Resultados. Las jóvenes (un 70%) manifiestan un buen o excelente nivel de interés por el proyecto. El interés es mayor cuanto mejor es la relación con sus madres. El mejor nivel de comprensión depende del interés de la madre y las buenas relaciones madre-hija, aún en jóvenes sin experiencia de la menstruación. Las madres (un 91%) desconocen el significado del moco ovulatorio. Un 77% manifiesta su disposición a colaborar con su hija, y a un 54% les interesan las enseñanzas para ellas mismas. Conclusiones. El proyecto resulta importante para las jóvenes y para sus madres. Educa a ambas en el conocimiento corporal y el control emocional. Se apoya en la relación madre-hija al tiempo que la fomenta. Favorece el reconocimiento del riesgo de embarazo, punto clave para evitarlo. Por ello permite lograr un mejor desarrollo madurativo global de nuestras adolescentes.

42. VACACIONES Y AUSENCIA DE PUBLICIDAD DE ALCOHOL ALREDEDOR DE LOS CENTROS EDUCATIVOS: ¿UNA CASUALIDAD? H. Paniagua Repetto Consulta Joven. Centro Salud “Dávila”. Santander

Antecedentes. El alcohol en la adolescencia está asociado a muertes por accidentes de circulación y ahogamiento por inmersión, conductas violentas y embarazos no deseados. En 1995 la “Carta europea contra el alcohol” enunció que niños y adolescentes debían estar protegidos frente a su promoción publicitaria, estando actualmente su publicidad en la vía pública regulada por los propios fabricantes. Objetivo. Investigar la presencia de la publicidad de alcohol en los alrededores de los centros educativos secundarios y universitarios de la ciudad de Santander. Material y métodos. Estudio longitudinal descriptivo realizado a través de encuestas mensuales entre febrero y noviembre de 2004 de los anuncios publicitarios en vallas y marquesinas en los 200 m a la redonda de tres centros de enseñanza secundaria y en la zona de influencia de los centros de educación universitaria de la ciudad. Resultados. Fueron analizados 576 anuncios en los alrededores de los centros educativos que fueron divididos en dos grupos, los hallados en los meses del curso escolar y los encontrados en período vacacional. Durante el curso académico, la publicidad de esta sustancia en los alrededores de los institutos de enseñanza secundaria fue del 15,8% y en el área universitaria del 14,1%. Durante el período de vacaciones del alumnado, julio, agosto y septiembre, no se encontró publicidad de alcohol en la zona universitaria y en los alrededores de institutos secundarios los anuncios de alcohol fueron del 0,54%. Las bebidas anunciadas de alta graduación llegaron al 96,4 y 100% en los alrededores de institutos y facultades, respectivamente, siendo whisky el producto más anunciado (75,80%), seguido por ginebra (19,35%), y coñac, ron y vermouth con el 1,61% cada uno. La marca más publicitada fue Ballantine´s (70,96%), seguida por Beefetter (14,51%), White Label (4,83%), Bacardí (3,22%) y en menor medida Larios, Magno, Bombay y Martini. Los mensajes publicitarios encon-

trados están asociados a la diversión, la madurez y las relaciones interpersonales y dirigidos a las estratos más jóvenes de la población. Conclusiones. Existe una importante presencia publicitaria de alcohol en los alrededores de los centros educativos secundarios y universitarios de la ciudad de Santander durante el curso académico. Las bebidas anunciadas son casi exclusivamente de alta graduación, desapareciendo prácticamente la publicidad de esta sustancia durante el período vacacional. Una vez prohibida la publicidad del tabaco, la restricción o prohibición de la del alcohol debería ser una prioridad en la vía pública en general y en los aledaños de los centros educativos en particular. La sociedad debe ser consecuente con los mensajes dirigidos a niños y jóvenes dentro de un contexto de educación para la salud y obrar en consecuencia.

43. VACUNACIÓN DE ADOLESCENTES FRENTE A HEPATITIS B Y A; SITUACIÓN ACTUAL J. García-Sicilia, B. Larrú, I. Dorronsoro Hospital Infantil “La Paz”, Madrid

La implementación de la vacuna de la hepatitis B, tras su inclusión en los diversos calendarios vacunales de las diversas CCAA, alcanzándose coberturas elevadas, ha cambiado drásticamente el panorama epidemiológico de esta patología. Tras la primovacunacion no se aconseja, (excepto en casos de especial riesgo), una dosis de refuerzo y/o confirmación de seroconversion y duración de la protección inmunológica (pese a aceptarse un fallo vacunal aproximado al 5%) basándose en la protección derivada de la inmunidad de grupo. Recientes brotes de enfermedades inmunoprevenibles han puesto en evidencia la fragilidad de la inmunidad de grupo, cuando las coberturas descienden a niveles suboptimos, lo que nos ha llevado a investigar que grupos etarios preadolescentes y adultos jóvenes pueden ser, todavía, susceptibles de padecer la hepatitis B. Los datos obtenidos se resumen en la tabla I. Es importante concienciar a pediatras y autoridades sanitarias para proteger a estas cohortes y eliminar el vacío que podría poner en peligro la inmunidad de grupo alcanzada. Además, siguiendo una política de aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, abogaríamos por el empleo, en la recaptación de adolescentes, de vacuna combinada A-B. Las mejoras higiénico-sanitarias de las últimas décadas han propiciado la situación paradójica, de que la práctica totalidad de nuestra población joven (seguramente casi todos los menores de 40 a) se encuentren inmunológicamente indefensos frente a la hepatitis A que, a partir de la adolescencia puede ser potencialmente grave y, en cualquier caso, cursar con clínica florida, consuntiva y temporalmente incapacitante. No sería sorprendente la aparición,en nuestro país, de brotes epidémicos con el gran trasiego de ciudadanos procedentes de (y destinatarios a) países en los que la enfermedad es endémica. Ventajas añadidas serían: 1º. La disminución a 3 actos vacunales y 3 inyecciones (en vez de 5, respectivamente), en adolescentes, por sí difíciles de captar debido a su idiosincrasia; y 2º. La superior eficacia frente a su administración simultánea por separado.

TABLA I En 2006 habrán alcanzado los 11 años todos los nacidos antes de 1995 Inicio vacunac. +No vacunados aun Edad actual Año completar R.N. nacidos en cobertura Andalucía 1995 Aragón 1994 Asturias 1999 96-97-98 8-10 a. 2009 Baleares 1999 96-97-98 8-10 a. 2009 C. León 1999 96-97-98 8-10 a. 2009 C. La Mancha 1999 96-97-98 8-10 a. 2009 Canarias 2000 96/97/98/99 7-10 a. 2010 Cantabria 1997 96 10 a. 2007 Cataluña 2002 96/97/98/99/00/01 5-10 a. 2012 Extremadura 1998 Todos ant.1998 > 8 a. ? Galicia 1993 1982 > 24 a. 1993 Rioja 1992 1981 > 25 a. 1994 Madrid 1997 1986 > 20 a. 1994 Murcia 1994 1983 > 23 a. 1999 96/97/98 8-10 a. 2009 Navarra 1993 1982 > 24 a. 1993 P. Vasco 1994 1983 > 23 a. 2000 96/97/98/99 7-10 a. 2010 Valencia 1989 1978 > 28 a. 1994 *Si no se hizo recaptación amplia para cualquier mayor de 11 años; + si no se ha vacunado a cualquier susceptible nacido antes de la fecha de inicio vacunación. RN. C.C.A.A

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Suponiendo edad recaptación para vacunación = 11 años Inicio recaptac. *No vacunados Edad actual adolesc. antes de nacidos antes de 1995 1984 > 22 a. 1994 1983 > 23 a. 1994 1983 > 23 a. 1992 1981 > 25 a. 1993 1982 > 24 a. 1993 1982 > 24 a. 1996 1985 > 21 a. 1996 1985 > 21 a. 1992 1981 > 25 a.

Índice de autores

A Abad E., 76, 80 Agüero Martínez N., 77, 82, 85 Alcázar Pérez M., 84 Alonso Ojembarrena A., 49, 83 Álvarez Calatayud G., 78 Álvarez M.J., 76 Álvez González F., 80, 81 Antón Gonzalo M., 84 Antón Pacheco E., 49, 83 Antona A., 12 Argente J., 47, 80 Argüelles Martín F., 79 Arriaga Redondo M., 86 Asolo J.M., 79 B Baño Rodrigo A., 78 Barrera Segura E., 78, 85 Barrio R., 32 Barrios V., 47 Benítez M.T., 79 Benítez Robredo M.T., 79 Benito Gutiérrez M., 81 Bermúdez González M.M., 80 Blanco González J.E., 40 Blanco Rodríguez C., 76, 82 Brañas Fernández P., 78 Brañas P., 76 Brugera M.C., 79 C Campo Barasoain A., 82 Cañadell Yetano E., 78, 85 Carlavilla S., 86 Carranza Parejo V., 82 Carreño F., 86 Casas Rivero J., 45, 85 Castellano Barca G., 56 Castro de Castro P., 86 Castro Sánchez M., 4 Ceinos Arcones M., 81 Ceñal González M.J., 86 Cobaleda Rodrigo A., 86 Conde Gutiérrez del Álamo F., 60 Cornellà Canals J., 77, 82, 84, 85 Cutrín Prieto J., 80, 81

D de Rufino Rivas P., 77 del Rosal Rabes T., 85 Díaz E., 77 Díaz L.E., 50, 86 Dorronsoro I., 88 Dosil Gallardo S., 80, 81 Durán de Vargas L.E., 82 E Echeverri Buriticá M.M., 66 Escobar Barranco J.J., 85 Fernández D., 77 F Fernández Fernández I., 78 Fernández V., 12 Ferre M., 78 Flor Parra C., 82 Fuster Siebert M., 23 G Galdó G., 85 García Crespo P., 79 García Cuartero B., 17, 76 García de Álvaro M.T., 47 García G., 77 García López A.C., 78 García Martín M., 79 García Neveo R., 79 García R., 79 García Regaño L., 80 García-Fuentes M., 50, 86 García-Sicilia J., 88 Gavela T., 76, 80 Gimeno A., 77 Glasmeyer P., 78 Gómez S., 50, 77, 86 González I., 81 González Martínez F., 49, 83 González Requejo A., 49 González Serrano P., 86 González Vergaz A., 76, 82 Gónzalez-Gross M., 50 González-Hachero J., 79

González-Meneses González-Meneses A., 79, 82 Grau M., 82, 83 Grupo AVENA, 50, 86 Gutiérrez González E.P., 85 H Hawkins F., 47 Hernández M.D., 86 Herranz Andújar D., 66 Hidalgo Figueroa C., 83 Higueras Castañeda P., 76 Hollemberg G., 76 Horno Goicoechea P., 37 I Ibáñez Rubio M., 78 Iglesias Blázquez C., 85 Iglesias Diz J.L., 80, 81 Iturrate J.L., 87 J Jiménez J., 78 Junco Torres I., 79 L Larrú B., 88 Ledesma Benítez I., 76 Linde J., 77 Llusent Guillamet A., 77, 82, 84, 85 Lombardía C., 76 López M.R., 79 López Saldaña D., 78 López Suárez O., 80, 81 López-Capapé M., 32 M Madrid Gutiérrez J., 12 Magaña Hernández M., 10, 82, 83 Magnani Pérez E., 79 Marcos A., 50, 77, 86 Marín Orzanco P., 80 Martínez Crespo A., 78 Martínez G., 47 Martinoli Rubino C., 83 Martos G.A., 80

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Marugán de Miguelsanz J.M. 85 Mesana M.I., 77, 86 Mesías García M., 85 Miguel García A., 79 Morales San José M.T., 49, 83 Moreno L.A., 50 Muñoz Hoyos A., 85 Muñoz-Calvo M.T., 26, 47, 80 Murga V., 77 Muriel M., 77 N Navarro M., 83 Navarro M.P., 85 Neira Arcilla M., 76 Nieto B., 77 Nova E., 50, 77, 86 Nso Roca A.P., 81 O Ollero J.C., 78 Oñate Clemente de Diego M., 84 Ortega F., 77 Ortega F.B., 50 P Paniagua Repetto H., 88 Pardo Martínez F.A., 84 Paretas M., 76

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Parra Cotanda C., 78 Parra Martínez M.I., 80 Pascual M., 82, 83 Pascual-Vaca Gómez D., 79 Peláez Gómez de Salazar M.J., 49, 83 Pérez de Heredia F., 77 Pérez G., 83 Pérez Gay L., 80, 81 Perkal G., 76 Polanco Allué I., 81 Pozo J., 80 Q Quijada Fraile P., 76, 78 Quilis Esquerra J., 78, 85 R Ramírez Gurruchaga F., 79 Riesco Riesco S., 81 Risquete García R., 83 Rodrigo García G., 76, 82 Rodríguez Fernández L.M., 76 Rodríguez Molinero L., 48 Rodríguez Sánchez A., 17 Romeo J., 50, 77, 86 Romero Y., 82, 83 Rondinini C., 86 Ruiz Contreras J., 1 Ruiz J.R., 50

Ruiz Lázaro P.J., 72, 84 Rus Palacios M., 83 S Sabater M., 86 San Juan Núñez S., 87 Sánchez de la Vara B., 40 Sánchez García A., 80 Sánchez Garre M.C., 78 Sánchez Mascaraque P., 86 Sánchez-Bayle M., 49, 83 Santiago E., 86 Sanz N., 78 Seiquer I., 85 Soriano Belmonte D., 85 T Taboada L., 78 Tamariz-Martel Moreno A., 78 Toro J., 29 Trafach L.G., 76 U Uriz Urzainqui M.S., 85 V Villares Alonso M., 86 Villares Alonso R., 86 W Wärnberg J., 50, 77, 86