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Dificultades para acceder a los servicios de salud en Chiapas Áurea Hernández Sánchez, Luz María Soto Pizano y Nubia Durán Mora

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Dificultades para acceder a los servicios de salud en Chiapas Áurea Hernández Sánchez, Luz María Soto Pizano y Nubia Durán Mora

En el presente artículo hacemos una descripción de las dificultades que presentan las mujeres con alguna complicación obstétrica al acceder y disponer de los servicios de salud públicos en el estado de Chiapas. Este artículo lo elaboramos a partir de las experiencias vivenciales adquiridas durante el servicio social en el proyecto de Desarrollo Humano Chiapas, a partir de observar que existen dificultades en las mujeres –principalmente indígenas– para acceder a los servicios de salud en el estado; posteriormente realizamos la consulta y revisión de datos bibliográficos y estadísticos acerca de la cobertura de los servicios de salud en el estado, políticas de salud, etnología, género, marginación y muerte materna. El objetivo es mostrar las dificultades que tiene la mujer indígena para acceder a un servicio de salud en el estado de Chiapas. Pretendemos lograr esto a partir de enunciar y describir los elementos que vemos involucrados en el acceso a los servicios de salud y cobertura de los mismos, sobre todo aquellos que influyen en la muerte materna, para finalizar con algunas consideraciones sobre el tema. Acceso a la salud Según la OMS, el término “acceso” hace referencia a la facilidad para obtener, disponer y hacer uso de los servicios de salud cuando así se requiera, sin verse limitado su uso por el costo, estudios diagnósticos, tratamiento o insuficiente personal de salud1. El acceso universal a los servicios de salud es uno de los principios que garantiza el derecho universal a la salud e involucra aspectos geográficos, políticos, culturales y económicos, todos ellos indispensables para definir la cobertura de uno o varios servicios prestados por un sistema de salud. Nuestro modo de ahondar en las características para reconocer tales aspectos es a partir de reconocer las condiciones de: 1) pobreza, 2) caminos y veredas, 3) trasportes y radiotelefonía, 4) subordinación y toma de decisiones, 5) distribución y acceso en los Servicios de Salud, 6)

monolingüismo y disponibilidad del personal y 7) calidad en la atención. A continuación haremos una breve descripción de cada uno de estos, a partir de la experiencia que vivimos ante el problema de acceso a los servicios de salud en Chiapas, durante nuestro servicio social. Pobreza La pobreza que existe en las comunidades de Chiapas se manifiesta de diferentes formas como desnutrición, vivienda, analfabetismo2, servicios básicos insuficientes o nulos, infraestructura, entre otros. Según la Secretaría de Planeación y Finanzas3, en el año 2006 Chiapas era (y sigue siendo) un estado con alta y muy alta marginalidad no solo económicamente sino también socialmente. El Banco Mundial4 en el 2003 menciona que en Chiapas existen 304,018 indígenas de los cuales 122,345 (42%) no registran ingresos, otros 127.682 (42%) sobreviven por debajo de un salario mínimo mensual y solo el 9.9% de la población indígena gana de uno a dos salarios mínimos mensuales, además de ser el estado con mayor desigualdad en distribución del ingreso monetario a nivel nacional. Lo que demuestra el elevado número de habitantes económicamente activos pero independientes considerados como población abierta y que no cuentan con seguridad social. Para una mujer pobre, salir de la comunidad a buscar un servicio de salud implica contar con dinero suficiente, pues de esto depende el uso de un transporte o de la compra de su medicamento; y aumenta el gasto si ella tiene una urgencia obstétricia ya que sus familiares la tienen que acompañar y alguien tendrá que pagar tanto los alimentos de los familiares que la acompañan como el alojamiento de los mismos, estableciendo una limitante para el uso de un servicio de salud. Además de lo mencionado, hay que tomar en consideración otros obstáculos como el sustento eco-

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nómico del paciente y sus familiares cuando alguien enferma o necesita atención médica. En el estado de Chiapas el 74% de sus localidades son consideradas como de muy alta marginalidad. Ésta, medida en base a las carencias que tiene la población por falta de acceso a la educación, vivienda inadecuada, ingresos monetarios insuficientes y características geográficas que dificultan la vida en cada población5, como la falta de vías de comunicación adecuadas o la ausencia de estas. Para una familia, en la mayoría de las comunidades rurales de Chiapas, es difícil conseguir transporte dentro de su comunidad para poder acudir a un centro de salud de cualquier nivel, a veces por escasez de recursos económicos, a veces por ausencia de medios de transporte y a veces por ambas; además para ellos esto se torna aún más difícil cuando consideran el traslado de regreso, de una persona que falleció dentro de un hospital. Por ello, este último es uno de los elementos más determinantes en la decisión de usar o no un servicio y a su vez, un eslabón de demora importante pues, al tomar la decisión y proceder a conseguir los recursos económicos necesarios, se emplea tiempo valioso para poder salvar una vida o evitar secuelas graves6. Caminos y veredas En Chiapas, los municipios y comunidades están unidos por brechas de terracería en malas condiciones que quedan casi inservibles e inaccesibles durante la temporada de lluvia (Chiapas es uno de los estados que presenta lluvias durante casi todo el año); las carreteras tienden a desbordarse o deslavarse debido al tipo de tierra que presenta el estado; aunado a esto, el estado se caracteriza por el gran número de curvas y caminos estrechos de sus carreteras; por lo que al verse dañadas las hace inaccesibles e incomunicadas. Cuando esto sucede el gobierno puede tardar hasta un año o más para reparar la carretera afectada, por lo que salir de la comunidad hacia un centro de salud o casa de salud más cercana puede implicar toda una labor de alto costo económico. La infraestructura con la que se cuenta en algunas zonas de Chiapas es carencial pues las casas están dispersas, distanciadas unas de otras y unidas solamente por veredas, esto se dificulta aún más por el tipo de tierra, desniveles y los grandes mantos acuíferos o

ríos por los que se tiene que cruzar por varias horas; todo esto, para llegar a caminos de terracería donde se esperará el transporte y que en una urgencia obstétrica debe ser lo más pronto posible. La mala condición de los caminos refleja notoriamente las inequidades sociales y marginales, ya que les resulta extremadamente difícil llegar siquiera a las instalaciones de salud más cercanas, pues caminar es el principal medio de transporte, incluso para las mujeres que están en trabajo de parto. Para una mujer con una urgencia obstétrica residente de una comunidad Chiapaneca (como sucedió en el caso clínico de este número), acudir de la comunidad a la cabecera municipal y de ahí a la próxima ciudad e incluso a la capital del estado, nos invita a reflexionar en las dificultades de acceso, partiendo de que el desplazamiento puede presentar para la paciente una de las primeras y más grandes dificultades para poder obtener una atención oportuna. Transportes y radiotelefonía Para disminuir la muerte materna, según la OMS7, es primordial contar con una modalidad eficiente de referencia de la paciente en emergencia y con “un sistema de transporte de urgencia accesible”. En buena parte de las comunidades rurales de Chiapas, la disponibilidad del transporte público es limitada y poco frecuente o disponible los 365 días del año, con horarios que pueden –o no– estar establecidos según la demanda de la comunidad. Por lo regular son horarios matutinos con intervalos largos preestablecidos que van de 20 minutos hasta una vez al día, según la demanda. Además, en algunas comunidades llegar a este transporte necesita entre 5 minutos hasta 6 horas caminando sobre veredas. El costo del transporte dependerá del momento en que se requiera el traslado y este puede ser desde $4.00 hasta $1 200.00 pesos dependiendo del viaje y el tipo de circunstancia que se requiera; aun así no siempre es posible trasladarse al hospital más cercano. Por lo regular el transporte público lleva hacia la cabecera municipal, pero existen cabeceras municipales carentes de servicios básicos, por lo que en ocasiones se necesita recurrir a otro lugar más distante. Su uso dependerá de los recursos económicos con los que

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se dispongan en ese momento para viajar ya sea en transporte público o privado. Y los precios variarán según hora; ya que en la tarde o noche se considera como un “viaje especial” pues esta fuera de los horarios de servicio por lo que aumenta su costo de transportación. El acceso a las gasolineras se dificulta, ya que estas se encuentran sólo en las cabeceras municipales variando su distancia, de 5 minutos hasta 6 horas de camino, aunque existen comerciantes independientes que venden la gasolina por litro pero es más costosa. Existen comunidades que debido al distanciamiento y al tipo de camino que presentan es difícil su traslado por lo que se recurre al uso de avionetas que se rentan desde $550.00 por persona, hasta las especiales usadas para casos de emergencia, las cuales cobran alrededor de $3,500.00 por persona; en ambas situaciones la avioneta sólo llegará en caso de ser solicitada por el usuario, siempre y cuando se disponga –además– de un cielo despejado. En el caso de las ambulancias, que son las que pueden realizar traslados de emergencia, estas están a disponibilidad de la presidencia municipal, sin embargo dicha disponibilidad está limitada ya que no siempre está desocupada o en dado caso el responsable de la autorización para su uso está ausente. No es de sorprender que su uso termine siendo la carga de leña o agua –que necesitan en la presidencia municipal– o se usa como vehículo para la policía del ayuntamiento para su traslado y que puede terminar incluso en el abandono por descuido8. El funcionamiento de las ambulancias itinerantes (ambulancia que va de un lugar a otro por sus múltiples usos), es complicado ya que estas tienen su base de operación en las cabeceras municipales. Otro factor que limita el uso de las ambulancias son los múltiples subprogramas en los que participa el mismo personal y con los mismos recursos; como en la Semana Nacional de Vacunación, Municipio Saludable, Planificación Familiar y otros más, impiden el cumplimiento con los itinerarios que estas ambulancias tienen asignados9. Finalmente, el horario de trabajo de estas ambulancias es solamente de ocho horas, y para trasladarse a su ruta de trabajo el personal debe recorrer grandes distancias por lo que no siempre llega a tiempo. Por otro lado las comunidades que cuentan con

servicios telefónicos locales son escasas, ya que la señal telefónica vía celular es casi nula, pues sólo se presenta en las cabeceras municipales principales del estado y sólo en algunas ocasiones se puede hacer uso de radiocomunicaciones. El uso de comunicaciones dentro de la comunidad en caso de urgencia es difícil por la lejanía de la vivienda, ya que la distancia entre casa y casa varía desde unos cuantos minutos hasta más de tres horas caminando; y también, en la mayoría de los casos esto implica un gasto económico (para hacer uso de la radiotelefonía o teléfonos fijos de la comunidad) y éste gasto económico no puede ser cubierto en muchos casos debido a la pobreza. Subordinación y toma de decisiones No siempre el dinero, el camino y el transporte garantizan la salida de la comunidad o vivienda, también existen muchas veces “aprobaciones” por las que tiene que pasar la mujer, ya que ella no siempre es la última en decidir por su salud. Para algunas mujeres las decisiones importantes en sus vidas son tomadas por una figura masculina, en primer lugar por el padre y posteriormente por el esposo. Así, su decisión de poder estudiar, trabajar, cuándo casarse, con quién, cuántos hijos tener y en qué momento, es nula o poco tomada en cuenta. En aspectos relacionados con su salud sucede algo parecido; si en algún momento de urgencia médica el cónyuge no está de acuerdo con alguna intervención, tratamiento o traslado, ninguno de estos se realizará10,11. También sucede algo parecido en lo que respecta a la utilización de métodos de planificación y la realización de estudios de prevención, como la realización de la citología cervical para detección temprana de cáncer cervicouterino. Si durante la maternidad la mujer identifica alguna anomalía, primero debe consultar al esposo antes de buscar atención médica, ya que en ocasiones él es quien se encarga de acudir por la ayuda, pero en este sentido la mujer está supeditada al cónyuge, ya que si el esposo no le da importancia a la petición o al estado de salud de la mujer, ésta se quedará sin recibir atención médica, que en muchas ocasiones puede ser oportuna para evitar una complicación en el embarazo o parto.

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Actualmente esta situación descrita ocurre comúnmente en familias que no son zapatistas, pues después del 1994, con la Ley Revolucionaria de las Mujeres, éstas han tenido mayor participación dentro de los asuntos de su comunidad y han recuperado voz y autoridad al interior de las familias. Existen otros factores, más enfocados a la lucha social como lo es la autonomía. Las políticas de salud zapatista se basan principalmente en la autogestión: concentrarse en recursos propios, toma y autonomía de decisiones; y el autogobierno: “mandar obedeciendo”12. Los zapatistas son personas fielmente comprometidas con su comunidad y se esfuerzan, a pesar de sus carencias económicas, para cubrir sus necesidades básicas (entre ellas la salud), sin tener que recurrir a organismos de gobierno, pero a pesar de sus esfuerzos, la infraestructura zapatista aún es insuficiente para cubrir sus demandas, lo que en muchas ocasiones los lleva a decidir entre acudir a una unidad de salud de tipo gubernamental, en donde además del conflicto ideológico y moral que esto les causa, se les presiona para inscribirse a programas como el “Seguro Popular” o pagar cuotas que, aunque podrían considerarse bajas, ellos simplemente no las pueden pagar. O por otro lado, acudir al sector privado, el cual implica gastos muy elevados que no son sustentables para una familia en situación de media o alta marginalidad. Distribución y acceso en los servicios de Salud La mala distribución de los servicios de salud y su centralización hacen lenta y tardía la llegada de una mujer a estos lugares. Así lo demuestra la OMS en sus trece indicadores de Atención Primaria a la Salud (APS) en donde Chiapas ocupa el penúltimo lugar del país con una cobertura de APS del 43.9 por ciento, cifra que contrasta con los porcentajes de Coahuila, D.F. y Nuevo León (84.6, 83.2, 81.1 por ciento, res-pectivamente)13. Los servicios de salud deberían estar distribuidos uniformemente y no sólo concentrados en las cabeceras municipales principales, ello facilitaría que las urgencias obstétricas tuvieran una atención inmediata, o al menos disminuyera los periodos de tiempo para acceder a estos.

Para el Consejo Nacional de Salud, la distribución de los servicios de salud (clínicas, centros de salud, casas de salud y hospitales) y el modelo histórico que estos han seguido en México siguen estableciendo desigualdades regionales, ya que su concentración en el medio rural afecta principalmente a las comunidades que poseen menos de mil habitantes y más aún a las que tienen menos de 500 habitantes, en contraste de las más pobladas. Y por ende el riesgo de muerte materna tiende a elevarse más en las zonas rurales, en comparación con las urbanas. Esta característica distributiva recae sobre todo en la población indígena y sus numerosos asentamientos en el estado, viéndose reflejado en los establecimientos del primer nivel de atención en donde la calidad de estos servicios se ve rezagada por los recursos y medidas de atención públicas, dirigidas a cierto grupo poblacional atendido según su ocupación económicamente activa, y desprotegiendo al sector informal rural y urbano. El Banco Mundial menciona que en los países en vías de desarrollo, la población se encuentra en desventaja, ya que el ochenta por ciento de las personas que viven en áreas rurales están a más de cinco kilómetros del hospital más cercano14; sin embargo la distancia real entre las localidades de Chiapas y el Centro de Salud más cercano puede ser desde 100m hasta 50km. No obstante, se puede señalar que independientemente de la distancia, el tiempo de traslado puede llegar a ser de hasta seis horas.15 Para la Secretaría de Planeación y Finanzas la distribución que tiene el estado entre la zona urbana y rural, es de 45.70 por ciento para la población que reside en zona urbana y de 54.30 por ciento para la que vive en una zona rural; lo que permite ver una tendencia clara de desequilibrio social, que se refleja en el acceso a un servicio de salud. Es cierto que el lugar de residencia es un factor fundamental para el acceso a la atención durante el parto y que la población chiapaneca vive en un medio rural disperso y de difícil acceso pero esta condición no tiene que ser una limitante de su uso. Y es que según datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO), el índice de marginación que obtuvo el estado de Chiapas para 1990 fue de 2.36 y para el año 2000 fue de 2.25; es decir, una reducción critica de 0.11 en 10 años. La tasa de mortalidad ma-

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terna esta fuertemente vinculada con el grado de marginación y son los indígenas quienes conforman una población que a lo largo del tiempo ha sido excluida de los beneficios del desarrollo nacional, productividad, aislamiento y menor acceso a los servicios de salud esenciales. Las tasas de mortalidad materna en zonas indígenas (15.1 muertes/10 000 nacidos vivos registrados) son muy superiores a las tasas de sus propios estados, ya de por si rezagados en el contexto nacional16. Otro punto es que a pesar de que se pueda contar con el mejor trasporte y las mejores carreteras, el hecho de que no exista un servicio de salud cercano; la llegada oportuna a un servicio de salud es una incertidumbre y se complica con los horarios de trabajo pues no siempre se encuentra abierto las 24 horas del día y los 365 días del año. Añadiendo a esto un dato más: No todos cuentan con un seguro social, lo que puede dificultar aún más el traslado y su admisión a un hospital. Tan sólo en el año 2007, la población total afiliada al Seguro Popular era 1,031,497 de los 4,532,581 de la población total; es decir, 3,501,084 (o el 77.24 por ciento) no cuentan con un seguro. Finalmente, algunos investigadores especializados en este problema como Díaz, Sánchez y Freyermuth, nos hacen ver que en el informe de labores de la Secretaria de Salud del 2002 (Programa Nacional de Salud 2001-2006), no se establece como indicador a la mortalidad materna dentro del sector estratégico de desempeño de salud pública. El hecho resulta alarmante, por que refleja que el sector salud no considera a las muertes maternas como un problema prioritario o se contradice. El presupuesto con el que cuenta un programa refleja la importancia de la política determinada.17 Monolingüismo y disponibilidad del personal A pesar de que la llegada de la mujer al centro de salud u hospital hubiese sido oportuna, la mujer cuenta con una dificultad más, el monolingüismo. Un dato valioso que da el INEGI (2005)18 es que el estado de Chiapas cuenta con una tercera parte (24.9 por ciento) de hablantes de alguna lengua distinta al español, principalmente tzeltal, tzotzil, chol, zoque y tojolabal, todos estos distribuidos principalmente en

la zona de los Altos, zona Norte y zona Selva, zonas donde es frecuente la muerte materna. Esto puede dificultarse aún más cuando no hay personal de salud (médico, enfermera) que pueda dar la atención, pues su disponibilidad depende de factores que van, de los horarios de trabajo a la contratación de estos. Según la SSA en el año 2006, Chiapas contaba con menos de un médico por cada 1000 habitantes, la cifra más baja del país. Para los antiguos nahuas la mujer tenía como objetivo principal en la vida el procrear hijos. Si una mujer moría durante el parto pasaba a ser una de las mujeres diosas (cihuateteo), ya que el trabajo de parto era considerado al equivalente de la acción de los guerreros en batalla19. En algunas regiones de Chiapas, aún persiste una idea semejante; la de adjudicarle la muerte del nuevo hijo a ciertos acontecimientos sobrenaturales como “el mal echado”, o la presencia del diablo durante el trabajo de parto, aunque esto no significa que sea considerado siempre un hecho normal. El papel de la partera también es de suma importancia para las embarazadas de estas regiones, ya que se trata de una mujer que pertenece a su comunidad, que habla su lengua, que conoce y vive sus costumbres y tradiciones, y que además de todo ha sido madre; a diferencia del médico “kaxlan” (del tzeltal “ladino” o “mestizo”, cuya lengua es el castellano), quien difícilmente aprenderá su lengua y comprenderá su cosmovisión. Según Eugenio Maurer 20, en su experiencia dentro de una comunidad tzeltal, los indígenas tienen medicinas propias porque consideran que la medicina ladina no les sirve tan solo por ser ladina, de la misma forma que a un ladino no le pueden perjudicar los mismos males y maldiciones que atacan a los indígenas. Estas creencias llegan a formar parte de una cadena de limitaciones que impiden a una paciente recibir atención oportuna. No es raro que, al cuestionar a las personas del porqué la renuencia a acudir a un hospital, su respuesta sea comúnmente: “nunca nos dicen nada”, “no me atienden”, “no entiendo bien el español”, “me tratan mal”, y una de las que más llaman la atención: “ahí se murió mi familiar”. Todo esto es solo uno de muchos ejemplos más, que nos permiten reconocer la existencia de un importante choque cultural (entre el paciente y el tratan-

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te), mal reconocido por el sistema de salud estatal. También hace notar la discriminación persistente por parte del personal de salud y principalmente por parte del gremio médico. Las diferencias biológicas o sexuales no son en sí las que conllevan un riesgo para la salud de la mujer, si ese fuera el caso el riesgo sería el mismo para toda la población femenina a nivel mundial.21 Como ya se describió, la mujer, en épocas prehispánicas, tenía como misión principal en la vida, la de procrear. Desafortunadamente esta concepción no ha cambiado. Muchas mujeres indígenas no deciden sobre su sexualidad, y en la mayoría de los casos tampoco sobre su salud. En base a nuestra experiencia durante el servicio social, podemos afirmar que desde el momento en que una mujer se casa, ella es considerada como una “propiedad” de la familia del esposo, y del esposo mismo; los cuales pueden tener todo el derecho y poder de decidir sobre asuntos relacionados con su persona y no son raras las ocasiones en que la familia de la cónyugue se desliga completamente de la responsabilidad de su hija. La mujer deja de tener voz y a veces ni siquiera se expresa para describir sus dolencias. La desigualdad de género puede percibirse en algunas comunidades de Chiapas desde el momento de su nacimiento, cuando las parteras cobran más por atender el parto de un varón, ya que se le asigna más valor por ser un futuro proveedor. Durante su infancia, la niña va creciendo con diferentes situaciones de inequidad, no sólo al ser la única que ayuda en las labores domésticas, sino al verse expuesta a su venta o canje. Las familias en estas regiones son numerosas y en ocasiones la cantidad de comida es insuficiente, por lo que al llegar una persona que desee una trabajadora doméstica o una esposa, la familia cobra cierta cantidad de dinero para que puedan llevársela, ya sea para trabajar o en matrimonio. Esta inequidad se refleja también en la desnutrición, que es más frecuente en niñas que en niños,22 y en el ámbito educativo. Las niñas adquieren responsabilidades en el cuidado de los hermanos y las labores del hogar desde edades muy tempranas,23 lo cual dificulta su oportunidad de estudiar; esto se ve reflejado en un mayor número de niñas que no terminan su educación primaria.24 Se tiene el pensamiento de no invertir en su educación

porque terminarán casadas realizando las mismas tareas domésticas que han aprendido en casa.25 En la adolescencia, el inicio de la vida sexual es a una edad precoz.26 Esto aunado a un nivel de escolaridad bajo y sin medios ni aceptación de métodos anticonceptivos lo anterior favorece que los embarazos en adolescentes sean muy frecuentes. Además se ha observado que el embarazo es un factor para que aparezcan o se exacerben situaciones de violencia doméstica, la cual es una causa indirecta de muerte materna.27 Rol de la mujer indígena El rol que juega la mujer dentro de la familia reviste importancia para entender si la muerte de una mujer repercute en la sociedad en la que se encuentra inmersa. La mayoría de las mujeres en las comunidades chiapanecas, se encargan de las labores del hogar, son las responsables de criar a los hijos y atender al marido. Siendo un papel importante dentro de la familia, su trabajo no es visto como tal, sino como obligación que por lo mismo carece de derechos. La mujer tiene importancia por las tareas que desempeña y por la misma razón, en ocasiones puede ser cambiada por otra, siempre que cumpla con sus mismas funciones. Sus labores son exclusivas de las mujeres pero en ocasiones también realizan trabajos destinados inicialmente para los hombres como ir a la milpa, llevar leña o salir a vender sus productos. Sin embargo, aunque la mujer adquiera también rol de proveedora, sus derechos continúan siendo los mismos.28 Calidad en la atención Algunas mujeres prefieren simplemente no asistir a un servicio de salud público, este hecho es una realidad, ya que el trato que reciben en la mayoría de las veces como desprecios o insultos al ser juzgadas por su condición social, física, económica, cultural e incluso política las hace rechazar estos servicios. La falta de ética y profesionalismo por parte del personal de salud, al cuestionarle la cantidad elevada de hijos que ha tendido, la ignorancia de no conocer o hacer uso de los métodos anticonceptivos, la falta de

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aseo personal, el analfabetismo que tiene, la desnutrición que presenta, la pobreza, la raza, la consulta de la medicina tradicional entre otras tantas; hacen que la mujer coloque al servidor público en concepto discriminatorio y por ende no acude ni hace uso de los servicios que estos proporcionan. Por otro lado, la falta de equipo necesario o en malas condiciones o su mala distribución de estos hace en la mayoría de los casos sea vana la llegada al centro de salud u hospital. 2. Conclusiones La mujer embarazada se enfrenta a muchos factores en contra que dificultan su acceso a los servicios de salud, al menos en la gran mayoría de las zonas rurales de Chiapas, por eso, muchas de ellas prefieren recurrir a servicios alternativos como los que ofrecen las parteras, ya que las distancias no representan un problema para ellas pues están en la misma comunidad, el parto no será costoso ya que puede ser gratuito o costar hasta 500 pesos29, la partera ésta disponible siempre y en todo momento, además de que la mujer se sentirá más cómoda y en confianza, por el hecho de que comparten la misma lengua, tradiciones, cultura y condición de mujer. Las diferencias sociales muestran desigualdad, discriminación y marginación en un país lleno de diversidades; se desplaza a la población indígena de sus propios derechos, como el contar con servicios de salud, y esto pone en serias dificultades a la mujer y su proceso reproductivo. Desde nuestra experiencia en el servicio social, fueron múltiples las ocasiones que observe la subordinación de la mujer, la actitud machista formada y reproducida por la sociedad y por ende la falta de autonomía, toma de decisiones y el subvaloro de la mujer; dificultando con ello, el acercamiento de las autoridades comunitarias con los problemas y necesidades físicas, biológicas y patológicas de la mujer. Por otro lado los caminos que recorrimos, largos y en malas condiciones, hacen tardía la llegada (más aún si no hay transporte disponible). Consideramos que para poder mejorar estas condiciones o limitantes para acceder a un servicio de salud pública es necesario empezar con: 1. La reflexión y sensibilización; trabajando primero con la mujer asuntos sobre su autoestima,

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su autonomía y las decisiones sobre su vida y su propia salud además de promover sus derechos. Posteriormente con la familia y sociedad para contribuir a que ellos puedan reconocer, valorar y respetar a la mujer como individuo autónomo y necesario para el desarrollo de la comunidad. A pesar de que éste cambio sea difícil debe realizarse profunda y continuamente en las comunidades, pues es decisivo para la disminución de la muerte materna. La captación, reconocimiento (por los servicios de salud) y capacitación continúa e intercultural de las parteras por organismos públicos y privados para que éstas puedan llevar el control prenatal y la identificación de las complicaciones obstétricas y así poder canalizar a la mujer a un servicio de salud disponible sirviéndose del apoyo de radiocomunicaciones facilitadas por estos organismos. Algunos programas que manejan la capacitación de las parteras utilizan tecnicismos médicos, hablan en español y enseñan lo que se hace en el ámbito hospitalario; esto dificulta enormemente el diálogo eficaz entre la medicina occidental y la tradicional. Mejorar las condiciones de los caminos y/o veredas con apoyo económico público, privado o de organizaciones descentralizadas. Que la comunidad elaboré un plan de emergencia que incluya comunicaciones, contactos y transporte para la pronta canalización de la mujer con alguna complicación obstétrica. Mejorar la disponibilidad de instalaciones equipadas así como su mejoramiento y renovación, abastecimiento de medicamentos y personal médico bilingüe las 24 horas del día y los 365 días del año, según las necesidades de la población. Ya que en ocasiones envían a una persona de lengua tzeltal pero con una variante lingüística totalmente diferente a la que habla su población. Trabajar con la sensibilización, respeto, atención brindada y obligaciones del personal de salud pública hacia la atención dirigida a la salud de la mujer principalmente indígena para lograr equidad y trato digno en la relación proveedor-paciente. Además de incluir la capacitación continua, monitoreo y evaluación de los trabajadores de salud pública.

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Identificación y monitoreo constante de los servicios públicos en las mujeres en edad reproductiva que viven en las comunidades rurales. 8. Reforma de las políticas públicas de salud en: a. La descentralización de los servicios de salud de las zonas urbanas. En estas zonas rurales es necesario realizar una evaluación donde se tomen en cuenta todos estos factores ya mencionados y su contexto pues como se describió, la concentración de los servicios de salud en las zonas urbanas dificulta el traslado de una mujer con complicaciones obstétricas. b. Acceso a seguridad pública para toda la población con los mismos derechos y obligaciones, eliminando prioridades según su afiliación al “Paquete Básico” de servicios de salud. c. Aumento en el número de trabajadores de salud, ya que la centralización de los servicios los hace altamente demandados y por tanto no cubren su calidad, eficacia y eficiencia en la atención que brindan. d. Mayor facilidad para el financiamiento y autonomía fiscal con la administración estatal, aunque con el monitoreo federal en procedimientos fiscales, para su mejora en la distribución económica de salud pública. Esto según las necesidades de salud de cada municipio. e. Que los trámites para poder acceder a un servicio de salud público no sean una limitante u obstáculos para hacer uso de ellos. f. Una transformación en los programas del Paquete Básico de Servicios de Salud como Arranque Parejo en la Vida, Oportunidades, Programa de Ampliación de Cobertura, Programa Salud y Nutrición para los pueblos indígenas y Seguro Popular, ya que comparten los mismos recursos tanto físicos, materiales y humanos con los servicios de seguridad social estatales (en la mayoría de los casos), lo que evita el abastecimiento de las necesidades de la población abierta que no cuentan con un seguro y los coloca en franca desventaja. El sistema de salud debe realizar un cambio drástico y no adaptaciones al presupuesto que se otorga, ya que resulta ser una inversión costo-efectiva tanto económica como social y por lo tanto, no ser considerada como un gasto, tal como lo hace ver el

presupuesto que se otorga para la disminución de la muerte materna. La consulta prenatal por sí sola no previene las complicaciones que se puedan presentar durante la maternidad (como lo hacen ver los programas de salud), sino el acceso oportuno a un servicio se salud apropiado. Esto se puede ver reflejado en el caso clínico de éste número. Esta claro que la consulta prenatal tiene que ir a la par con el acceso a un servicio de salud apropiado, ya que la mayoría de las complicaciones que se presentan durante el embarazo, parto y posparto son espontáneas y son decisivas para el bienestar y sobrevivencia de la mujer y su hijo.

Correspondencia: [email protected]

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