DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII%% Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(2), 77-81

Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci MACIEJ KACZMARSKI, EL¯BIETA MATUSZEWSKA III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Bia³ymstoku Samodzielny Publiczny Dzieciêcy Szpital Kliniczny, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Bia³ystok Wobec wzrastaj¹cej liczby dzieci z objawami alergii/nietolerancji pokarmowej w pracy przedstawiono aktualne zasady postêpowania diagnostycznego w nadwra¿liwoœci pokarmowej. Zwrócono uwagê na znaczenie wywiadu i badania przedmiotowego oraz badañ alergologiczno-immunologicznych (testy skórne, IgEc, sIgE) stanowi¹cych podstawê rutynowej diagnostyki alergologicznej. Omówiono przydatnoœæ w/w metod diagnostycznych w rozpoznawaniu alergii pokarmowej. Z praktycznego punktu widzenia najwy¿sz¹ wartoœæ diagnostyczn¹ maj¹ próby prowokacji doustnej, a w szczególnoœci podwójnie œlepa próba kontrolowana placebo. S³owa kluczowe: alergia pokarmowa, nietolerancja pokarmowa, dzieci, powójnie œlepa próba kontrolowana placebo, punktowe testy skórne

Choroby alergiczne aktualnie stanowi¹ wa¿ny problem zarówno medyczny, jak i spo³eczny; szacuje siê, ¿e dotycz¹ one oko³o 20-25% populacji ludzkiej. Wywo³ane s¹ przez wiele alergenów; czêœæ z nich stanowi nadwra¿liwoœæ pokarmowa. Cz³owiek w swoim ¿yciu spo¿ywa oko³o 100 ton ró¿nego rodzaju pokarmów. Czêœæ pokarmów stanowi¹ produkty bia³kowe, roœlinne i zwierzêce mog¹ce stanowiæ obci¹¿enie antygenowe. Dotyczy to zw³aszcza tych osób, u których sprawne mechanizmy anatomiczne, biochemiczne, immunologiczne warunkuj¹ce prawid³ow¹ tolerancjê ustroju staj¹ siê mniej wydolne lub zawodz¹. W tym stanie odpowiedzi biologicznej na pokarm znacz¹c¹ rolê przypisuje siê czynnikom genetycznym, co potwierdza wielu autorów, chocia¿ sposób dziedziczenia konstytucji alergicznej nie zosta³ w pe³ni wyjaœniony. Znacz¹cy tak¿e udzia³ w kszta³towaniu predyspozycji do tej patologii maj¹ czynniki œrodowiskowe – zanieczyszczenia œrodowiska, udzia³ œrodków chemicznych w produkcji ¿ywnoœci, zmiana nawyków ¿ywieniowych [1,2,3,4]. Mechanizmy z³ego tolerowania pokarmów mog¹ byæ ró¿ne. Alergi¹ pokarmow¹ okreœlamy nieprawid³ow¹ odpowiedŸ immunologiczn¹ organizmu na spo¿yty sk³adnik pokarmu. Trzeba j¹ ró¿nicowaæ z nietolerancj¹ pokarmow¹, u pod³o¿a której le¿¹ mechanizmy nieimmunologiczne (reakcje metaboliczno-biochemiczne, farmakologiczne, toksyczne i inne) [1,2,5]. Ocena czêstoœci wystêpowania tego zjawiska w populacji doros³ych i dzieci nie jest jednoznaczna. Przyczy-

n¹ tego faktu s¹: zró¿nicowane warunki ¿ywieniowe (tradycje etniczne, kulturowe, nawyki ¿ywieniowe); brak standaryzowanych metod diagnostycznych oraz ró¿nice w mianownictwie tych schorzeñ. Obecnie szacuje siê, ¿e nadwra¿liwoœæ pokarmowa dotyczy oko³o 1,8-7,5% dzieci i 1-2% doros³ych [6,7,8]. Symptomatologia alergii/nietolerancji pokarmowej jest bardzo bogata – mo¿e dotyczyæ jednego narz¹du lub uk³adu, lub objawy te mog¹ siê wzajemnie kojarzyæ. Nie s¹ one na tyle specyficzne, ¿e ju¿ po ich stwierdzeniu mo¿na rozpoznaæ jednoznacznie alergiê pokarmow¹. Ponadto zmiennoœæ stwierdzanych objawów klinicznych i lokalizacji narz¹dowej wraz z wiekiem oraz z³o¿onoœæ mechanizmów patogenetycznych odpowiedzialnych za powstanie dolegliwoœci sprawia, ¿e rozpoznanie opacznych reakcji na pokarm jest jednym z najtrudniejszych zadañ, przed jakimi staje lekarz zajmuj¹cy siê t¹ problematyk¹ [1,2,3,8,9,10,11]. Do dziœ bowiem nie opracowano specyficznego, uniwersalnego i jedynego testu laboratoryjnego, na podstawie którego mo¿na by postawiæ w³aœciwe rozpoznanie. Fakty te dowodz¹, ¿e diagnostyka alergii/nietolerancji pokarmowej jest procesem z³o¿onym, wymagaj¹cym czasu, cierpliwoœci i du¿ego doœwiadczenia. Kliniczno-laboratoryjne rozpoznanie alergii/nietolerancji pokarmowej jest wiêc postêpowaniem kompleksowym, obejmuj¹cym: wywiad, badanie przedmiotowe, badania alergologiczno-immunologiczne oraz doustne próby prowokacji pokarmowej [12,13,14]. Przedstawiony schemat postêpowania jest powszechnie akceptowany przez

Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(2), 77-81

%&

wszystkich alergologów, a Moneret-Vautrin przedstawia go w nastêpuj¹cej postaci graficznej [15]. 1. wywiad i badanie fizykalne pacjenta 4

2. punktowe testy skórne 3. testy z krwi (PRIST, RAST, CAP)

3 2

4. diety eliminacyjne i próby prowokacyjne otwarta próba prowokacji podwójna œlepa próba kontrolowana placebo

1

Wywiad Wywiad jest pierwszym i zawsze decyduj¹cym etapem postêpowania diagnostycznego, na podstawie którego ustalamy pocz¹tek i rodzaj dolegliwoœci, ich lokalizacjê, ewolucjê w miarê wzrastania dziecka. Podejmujemy próbê ustalenia szkodliwego pokarmu w oparciu o analizê dzienniczka dietetycznego [1,2,12,13]. Rozpoznanie nadwra¿liwoœci pokarmowej nie nastrêcza wiêkszych problemów, o ile reakcja na spo¿yty pokarm jest natychmiastowa i burzliwa, a alergen wywo³uj¹cy objawy spo¿ywany jest sporadycznie. Ustalenie zwi¹zku przyczynowo-skutkowego jest utrudnione, gdy objawy chorobowe maj¹ charakter ³agodny, wystêpuj¹ w odleg³ym od spo¿ycia czasie i wywo³ane s¹ przez pokarmy powszechnie spo¿ywane. Jedynie 30-40% przypadków alergii pokarmowej rozpoznanej na podstawie wywiadu potwierdza siê podwójnie œlep¹ prób¹ kontrolowan¹ placebo, a przyczyny tak du¿ych rozbie¿noœci nie s¹ do koñca poznane. Bernstein i Pastorello t³umacz¹ to wp³ywem czynników psychogennych, czego dowodem mog¹ byæ dodatnie reakcje na placebo w ich badaniach, wynosz¹ce odpowiednio 20-30% [13,16,17]. Dowodów na istotny udzia³ czynnika subiektywnego dostarczaj¹ równie¿ badania Young’a (Anglia), Jansen’a (Dania) i Altman’a (USA), którzy to autorzy wykazali, ¿e rzeczywista czêstoœæ wystêpowania nadwra¿liwoœci pokarmowej w populacji jest 10-krotnie mniejsza ni¿ wskazuj¹ na to dane ankietowe [18,19,20]. Badanie podmiotowe obok osobniczych cech choroby pozwala na ustalenie równie¿ rodzinnej sk³onnoœci do chorób alergicznych. Obci¹¿ony wywiad rodzinny uznawany jest za kliniczny wyk³adnik predyspozycji genetycznej, zwiêkszaj¹cy ryzyko tych chorob [1,2,4]. Z badañ Arshada wynika, ¿e 11% dzieci urodzonych w takich rodzinach mia³o objawy kliniczne po ukoñczeniu 1 roku ¿ycia, a po ukoñczeniu 2 lat stwierdzano je u 17,7% [21]. Badanie przedmiotowe Cennym uzupe³nieniem wywiadu w ustaleniu choroby alergicznej jest zawsze prawid³owo przeprowadzone badanie przedmiotowe, które uwzglêdnia zarówno stan ogólny, odchylenia w zakresie badanych uk³adów i narz¹dów oraz obecnoœæ lub brak cech konstytucjonalnych

alergii podanych przez Marksa [1,2,13]. Badanie przedmiotowe winno byæ poparte wziernikow¹ ocen¹ b³ony œluzowej nosa i badaniem otoskopowym – bowiem udzia³ procesu alergicznego w zajêciu tych narz¹dów jest znacz¹cy [22,23]. Manifestacja alergii/nietolerancji pokarmowej mo¿e byæ ró¿norodna. Wprawdzie najczêœciej obserwuje siê objawy ze strony takich uk³adów, jak: skóra, przewód pokarmowy, uk³ad oddechowy to jednak wielu autorów twierdzi, ¿e w przypadku niektórych schorzeñ psychicznych, neurologicznych, hematologicznych, nefrologicznych, czy chorób uk³adowych tkanki ³¹cznej alergia powinna byæ uwzglêdniana jako potencjalna, niekiedy zasadnicza przyczyna tych dolegliwoœci. ¯aden jednak ze stwierdzanych objawów klinicznych nie jest na tyle specyficzny, aby staæ siê wy³¹cznie podstaw¹ w³aœciwego rozpoznania choroby alergicznej [1,2,10,11,24]. Badania alergologiczno-immunologiczne Spoœród wielu badañ, jakimi dysponuje wspó³czesna alergologia, testy skórne odgrywaj¹ podstawow¹ rolê. Prosta technika ich wykonania, powszechna dostêpnoœæ, niski koszt sprawiaj¹, ¿e testy te s¹ nadal podstawowym badaniem przesiewowym [24,25,26]. Wartoœæ diagnostyczna tego badania jest jednak ograniczona. Testy skórne s³u¿¹ wykrywaniu mechanizmów IgE-zale¿nych, które dotycz¹ oko³o 50% reakcji klinicznych u osób z nadwra¿liwoœci¹ pokarmow¹ [28]. Wynik tego testu zale¿y od dojrza³oœci uk³adu immunologicznego do produkcji IgE, od zdolnoœci komórek (tuczne, bazofile) do wi¹zania na swojej powierzchni IgE, jak i uwalniania mediatorów reakcji alergicznej przez te komórki w odpowiedzi na szkodliwy pokarm oraz od reaktywnoœci skóry na uwolnion¹ histaminê. Testy skórne oceniaj¹ stopieñ alergizacji skóry, a nie innych narz¹dów; iloœæ komórek tucznych znajduj¹cych siê w skórze jest zdecydowanie ró¿na od iloœci komórek w innych narz¹dach [25,26]. Dodatni wynik testu u osób bez objawów klinicznych mo¿e byæ przejawem alergii utajonej i kontaktu z alergenem, który winien byæ uwa¿any za potencjalny czynnik wyzwalaj¹cy objawy w okreœlonych sytuacjach po ekspozycji. Wynik testu skórnego mo¿e byæ równie¿ dowodem wystêpuj¹cego w przesz³oœci uczulenia na pokarm, na który pacjent naby³ ju¿ tolerancjê; mo¿e informowaæ o mo¿liwoœci ujawnienia siê objawów alergicznych choroby w okresie póŸniejszym [27]. Ujemny wynik testu u osoby demonstruj¹cej objawy kliniczne nie pozwala na pewne wykluczenie szkodliwoœci danego alergenu pokarmowego, gdy¿ pacjent mo¿e byæ uczulony na jeden z produktów degradacji antygenu natywnego w organizmie lub na produkt powsta³y w wyniku po³¹czenia alergenu z bia³kiem wewn¹trzustrojowym, gdy alergen ma charakter haptenu [25,26,27]. Innym powodem wyniku fa³szywie ujemnego mo¿e byæ szybka inaktywacja glikoprotein zawartych w niektórych produktach pokarmowych np. warzywach i owocach, dlatego coraz czêœciej zaleca siê

Kaczmarski M., Matuszewska E. Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci

wykonanie testów skórnych z tymi pokarmami metod¹ „prick by prick”. Odrêbnym zagadnieniem utrudniaj¹cym interpretacjê wyników testów s¹ reakcje krzy¿owe zachodz¹ce pomiêdzy spo¿ywanymi pokarmami a nadwra¿liwoœci¹ na py³ki roœlin [26,29]. Ograniczon¹ wartoœæ diagnostyczn¹ ma równie¿ oznaczanie alergenowo-swoistych przeciwcia³ klasy IgE w surowicy krwi. Podobnie, jak to ma miejsce w przypadku testów skórnych, badanie to s³u¿y jedynie diagnostyce IgE-zale¿nych reakcji alergicznych. Nie pozwala na ocenê sIgE zwi¹zanych w tkankach i z tego powodu ujemny wynik tych prób nie upowa¿nia do jednoznacznego wykluczenia alergii. Ponadto czas prze¿ycia IgE w surowicy jest krótki (2 dni), dlatego stê¿enie tej immunoglobuliny w wielu przypadkach jest zmienne i uzale¿nione od natê¿enia aktualnej stymulacji antygenowej [1,13,26]. Dlatego te¿ wykonanie tego badania u dzieci podejrzanych o alergiê pokarmow¹, pozostaj¹cych d³ugo na diecie eliminacyjnej, mo¿e daæ wynik ujemny. Innym powodem wyniku fa³szywie negatywnego w tej metodzie mo¿e byæ obecnoœæ alergenowo-swoistych przeciwcia³ IgG4, konkuruj¹cych z sIgE o miejsca wi¹¿¹ce na fazie sta³ej, lokalna produkcja sIgE w obrêbie b³on œluzowych, gdzie przeciwcia³a s¹ wi¹zane przez mastocyty i nie przedostaj¹ siê do kr¹¿enia [30,31]. Jeszcze inn¹ przyczyn¹ braku powi¹zañ objawów klinicznych ze stwierdzan¹ obecnoœci¹ swoistych przeciwcia³ IgE w surowicy krwi s¹ serologiczne reakcje krzy¿owe [32]. Inne badania laboratoryjne potwierdzaj¹ce III i IV typ reakcji alergicznej tj. test transformacji blastycznej limfocytów i test zahamowania migracji makrofagów ze wzglêdu na pracoch³onnoœæ i wysoki koszt metody wykonywane s¹ g³ównie w laboratoriach naukowych; nie znalaz³y zastosowania w codziennej i powszechnie prowadzonej diagnostyce alergii pokarmowej [1,2].

%'

Moneret-Vautrin dopuszczaj¹ tylko u niemowl¹t i ma³ych dzieci wariant pojedynczej œlepej próby, a wg bardziej liberalnych autorów nawet wariant otwartej próby prowokacji [15,34,35,37]. DBPCFC polega na podaniu wzrastaj¹cych dawek podejrzanego o szkodliwoœæ pokarmu w postaci ukrytej (liofilizowanej w ¿elatynowych kapsu³kach lub w postaci p³ynnej, zmieszanej z innym p³ynem maskuj¹cym smak) oraz placebo (kapsu³ki lub p³yn identyczne w smaku, jak stosowany do badania pokarm) [34,35,35,40,41]. Do chwili obecnej brak jest zunifikowanych metod przeprowadzania tych prób. Procedura wykonania tego testu zmienia siê w zale¿noœci od oœrodka. Kwesti¹ wyboru i mo¿liwoœci technicznych jest, czy testowany pokarm podaje siê jako ukryty w kapsu³ce albo zamaskowany w inny sposób. Ka¿da z tych form ma swoje wady i zalety. Postaæ kapsu³kowa jest preferowana ze wzglêdu na ³atwoœæ przechowywania i wiêksze prawdopodobieñstwo zapewnienia w pe³ni œlepej próby. Nie odzwierciedla natomiast warunków naturalnych spo¿ycia produktów pokarmowych i nie mo¿e byæ pomocna w diagnostyce np. astmy piekarzy. Brak kontaktu testowanego pokarmu z b³on¹ œluzow¹ jamy ustnej czyni tê postaæ nieprzydatn¹ w diagnostyce zespo³u „oral allergy syndrom” [37]. Postaæ p³ynna zaœ bardziej skrupulatnie kontroluje iloœæ podanego pokarmu (szybsze wch³anianie) i wyst¹pienie objawów niepo¿¹danych, pozwala unikn¹æ podania dodatkowej dawki alergenu przed ujawnieniem siê pierwszych symptomów choroby [36]. Ma³a iloœæ pokarmu natywnego, jak¹ mo¿emy ukryæ w pod³o¿u p³ynnym jest zazwyczaj niewystarczaj¹ca do wywo³ania objawów klinicznych. Dlatego ka¿dy w¹tpliwy lub ujemny wynik podwójnie œlepej próby kontrolowanej placebo nale¿y zweryfikowaæ przy u¿yciu próby otwartej [37,42]. Polega ona na podaniu osobie badanej pokarmu w naturalnej postaci w dawkach wzrastaj¹cych, do iloœci zwyczajowo spo¿ywanej. Jak wspomniano wy¿ej, otwarte próby prowokacji stosowane s¹ Próby prowokacji doustnej równie¿ w diagnostyce opacznych reakcji na pokarm Metod¹ diagnostyczn¹ decyduj¹c¹ o w³aœciwym u niemowl¹t i ma³ych dzieci, gdy¿ stwierdzane u nich obrozpoznaniu, weryfikuj¹c¹ wszystkie wy¿ej wymienione jawy maj¹ charakter obiektywny, a czynniki psychiczne etapy postêpowania diagnostycznego, jest doustna próba nie odgrywaj¹ istotnej roli. Testy te wykorzystane s¹ rówprowokacji pokarmowej. Próba ta ma najwa¿niejsze zna- nie¿ jako “skrining” w ustalaniu listy pokarmów szkodliczenie w wykazaniu zwi¹zku miêdzy spo¿yciem pokarmu wych, zw³aszcza u osób podejrzanych o polialergiê poa objawami klinicznymi, niezale¿nie od mechanizmów karmow¹. Ujemny wynik badania wyklucza dany pokarm patogenetycznych prowadz¹cych do ich wyst¹pienia z listy podejrzanych, podczas gdy dodatni powinien byæ [33,34,35,36]. Wykonanie jej metod¹ podwójnie œlepej pró- zweryfikowany prób¹ œlep¹. by kontrolowanej placebo pozwala wykluczyæ udzia³ czynKa¿d¹ próbê prowokacji pokarmowej powinna ników psychogennych, których udzia³ w poczuciu choro- poprzedzaæ dieta eliminacyjna, która polega na wykluczeby jest niepodwa¿alny, o czym œwiadcz¹ liczne badania niu z diety chorego podejrzanego o szkodliwoœæ pokar[18,19,20,33]. Jako tzw. „z³oty standard diagnostyczny” mu na okres 1-4 tyg., tzn. do czasu ca³kowitego ust¹piepróba ta jest obecnie szeroko stosowana w krajach za- nia lub znacznego z³agodzenia objawów klinicznych. W niechodnich, a od kilku lat równie¿ w Polsce [37,38,39]. których, szczególnie trudnych diagnostycznie sytuacjach Wed³ug raportu Europejskiej Akademii Alergologii i Im- klinicznych, wprowadza siê bardzo restrykcyjne postêpomunologii Klinicznej wykonanie jej zalecane jest g³ównie wanie dietetyczne – dietê woln¹ od potencjalnych alergeu dzieci powy¿ej 2 roku ¿ycia. Bock, Sampson, nów czy dietê empiryczn¹. Je¿eli w tym okresie nie na-

&

Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(2), 77-81

st¹pi poprawa kliniczna, nale¿y przyj¹æ, ¿e eliminowany pokarm nie jest przyczyn¹ stwierdzanych objawów klinicznych. Nie nale¿y jednak zapominaæ o zjawisku anafilaksji zale¿nej od wysi³ku. Jak podkreœlaj¹ inni badacze rolê „wyzwalacza“ procesu chorobowego mo¿e pe³niæ równie¿ stres, przemêczenie, niska temperatura otoczenia, zaburzenia hormonalne [43]. Piœmiennictwo 1. Kaczmarski M. Alergia a cywilizacja. Nietolerancje pokarmowe. KAW. Bia³ystok 1990. 2. Kaczmarski M. Alergia i nietolerancje pokarmowe – mleko, cukry, soja. Warszawa, Sanmedia 1993. 3. Kaczmarski M. Uboczne reakcje po spo¿yciu pokarmów u ludzi. Medycyna 2000 1992; 3: 119-125. 4. Królikowska-W¹sowska K, Siwiñska-Go³êbiowska H, Kaczmarski M i wsp. Czynniki warunkuj¹ce rozwój alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Sympozjum 1997: 16-19. 5. Bindslev-Jensen C, Skov PS, Madsen F i wsp. Food allergy and food intolerance – what is the difference? Ann Allergy 1994; 72: 317-320. 6. Kruszewski J, Kaczmarski M, Czerwionka-Szaflarska M i wsp. Epiedemiologia alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i doros³ych. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Sympozjum 1997: 9-15. 7. Burks AW, Sampson HA. Food allergy in children. Curr Probl Pediatr 1993; 23: 230-252. 8. Host A. Cow’s milk allergy. J R Soc Med 1997; 90 suppl. 30: 34-39. 9. Sabbah A, Sainte-Laudy J, Drouet M i wsp. Diagnostic immuno-biologique de l’allergie alimentaire. Rev Allergol Immunol 1997; 29: 6-10. 10. Kaczmarski M, Jastrzêbska-Piotrowska J, Czerwionka–Szflarska M. Objawy kliniczne alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i doros³ych. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Sympozjum 1997: 39-51. 11. Sampson HA. Clinical manifestation in adverse food reaction. Pediatr. Allergy. Immunol. 1995; 6(suppl. 8): 29-33. 12. Siwiñska-Go³êbiowska H, Jastrzêbska-Piotrowska J, Kaczmarski M i wsp. Rozpoznanie alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Sympozjum 1997: 53-60. 13. Watson TA. Food allergy in children. Clin Rev Allergy Immunol 1995; 13: 347-358. 14. Kaczmarski M, Czerwionka-Szflarska M, Socha J i wsp. Algorytmy postêpowania diagnostycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej. Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Sympozjum 1997: 61-67. 15. Moneret-Voutrin DA. Guide du practicien en immunoallergologie. wyd. Masson Paris 1994. 16. Bernstein M, Day JH, Welsh A. Double-blind food challenge in the diagnosis of food sensitivity in the adult. J Allergy Clin Immunol 1982; 70: 205-210. 17. Pastorello EA. Role of the eliminations diet in adult with food allergy. J Clin Immunol 1989; 84: 475-483. 18. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A i wsp. A population study of food intolerance. Lancet 1994; 343: 1127-1131.

Kompleksowe postêpowanie diagnostyczne w alergii i nietolerancji pokarmowej obejmuj¹ce wy¿ej przedstawiony schemat pozwoli na identyfikacjê szkodliwego czynnika pokarmowego, wczesne wdro¿enie w³aœciwego leczenia przyczynowego bez koniecznoœci stosowania zbêdnej eliminacji i wdra¿ania wielu kosztownych dla chorego leków.

19. Jansen J, Kardinaal AF, Huijbers G i wsp. Prevalance of food allergy and intolerance in adult Dutch population. J Allergy Clin Immunol 1994; 9: 446-456. 20. Altman DR, Chiaramonte T. Public perception of food allergy. J Clin Immunol 1996; 97: 1247-1251. 21. Arshad SH, Hide DW. Effect of environmental factors on the development of allergic disorders in infancy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 235-243. 22. Host A. The nose. Allergy 1995; 50 (suppl. 20): 57-58. 23. Host A. The ear. Allergy 1995; 50 (suppl. 20): 65-66. 24. Zapolska B, Kaczmarski M. Rzadkie zespo³y kliniczne zwi¹zane z nadwra¿liwoœci¹ pokarmow¹ u dzieci. Terapia 1998; 5: 21-23. 25. Kurzawa R, Jêdryœ U. Testy skórne w diagnostyce chorób alergicznych u dzieci. Pol. Stow. Pomocy Dzieciom Chorym na Astmê i Alergiê, Rabka. 1993. 26. Dymek I, Kurzawa R. Zarys diagnostyki chorób alergicznych wieku rozwojowego. BAMAR Marketing Warszawa1966. 27. Dreborg S. Skin tests in the diagnosis of food allergy. Pediatr. Allergy Immunol. 1995; 6 (suppl. 8): 38-43. 28. Chandra RK, Gill B, Kumari S. Food allergy and atopic disease: pathogenesis, diagnosis, prediction. Ann Allergy 1993; 495-502. 29. Bircher AJ, Van Melle G, Haller E i wsp. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without symptoms of food allergy. Clin Exp Allergy 1994; 24: 367-374 30. Bengtsson U, Nilsson-Balknas U i wsp. Double blind, placebo controlled food reactions do not correlate to IgE allergy in the diagnosis of staple food related gastrointestinal symptoms. Gut 1996; 39: 130-135. 31. Sanz ML, Prieto I i wsp. Diagnostic reliability considerations of specific IgE determination. J Investig Allergol Clin Immunol 1996; 6: 152-161. 32. Van der Veen MJ, Van Ree R, Aalberse RC i wsp. Poor biologic activity of cross – reactive IgE directed to carbohydrate determinanta of glycoproteins. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 327-334. 33. Vayn MH, Grimstand IA, Thorsen L i wsp. Adverse reaction to food: assesment by double blind placebo–controlled food challenge and clinical, psychosomatic and immunologic analysis. Digestion 1995; 56: 421-428. 34. Niggemann B, Wahn U, Sampson HA. Proposals for standa– rization of oral food challemge tests in infants and children. Pediatr. Alllergy Immunol 1994; 5: 11. 35. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM i wsp. Double-blind, placebocontrolled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988; 82: 986-997. 36. Baehler P, Chad Z, Gurbindo C i wsp. Distinct patterns of cow’s milk allergy in infancy defined by prolonged, two – stage doubleblind, placebo-controlled food challenges. Clin Exp Allergy 1996; 26: 254-261. 37. Bahna SL. Blind food challange testing with wide – open eyes. Ann Allergy 1994; 72: 235-238.

Kaczmarski M., Matuszewska E. Diagnostyka alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci 38. Kaczmarski M, Korol D, Cudowska B i wsp. Postêpowanie diagnostyczne w alergii pokarmowej z wykorzystaniem doustnych prób prowokacyjnych. Œwiat leków. II Konferencja Szkoleniowo-Naukowa „Postêpy w Pediatrii” Bia³ystok 1996: 65-70. 39. Kaczmarski M, Matuszewska E, Wasilewska J i wsp. Diagnostyka alergii pokarmowej z wykorzystaniem liofilizowanych próbek pokarmów. Terapia 1998; 5: 58-60. 40. Bahna SL. Food challenge procedures in research and in clinical practice. Pediatr Allergy Immunol 1995; 6 (suppl 8): 49-53.

&

41. Huijbers GB, Colen AA, Jansen JJ i wsp. Masking foods for food challenge: practical aspects of masking for a double-blind, placebo-controlled food challenge. J Am Diet Assoc 1994; 94: 645-649. 42. Pastorello EA, Pravettoni V, Stocchi BA i wsp. Are double-blind food challenges necessary before starting an elimination diet? Allergy Proc. 1991; 12: 319-325. 43. Fiocchi A, Mirri GP, Santini I i wsp. Exercise-induced anaphylaxisis after food contaminant ingestion in double placebo-controlled, food exercise challenge. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 424-425.

Diagnosis of food allergy and intolerance in children MACIEJ KACZMARSKI, EL¯BIETA MATUSZEWSKA Summary As the number of children with symptoms of food allergy/intolerance increases, the paper presents current rules of diagnostics procedure in food hypersensitivity. Attention is paid to the role of anamnesis, physical examination and allergological-immunological tests (skin tests, IgEc, sIgE) which are the base of routine allergological diagnostics. The application of these diagnostics methods in food allergy diagnosis is discussed. From a practical point of view, oral provocation tests, particularly a double-blind placebo-controlled challenge, are of the highest diagnostic value. Alergia Astma Immunol 2000; 5(2): 77-81 Key words: food allergy, food intolerance, children, double-blind, placebo-controlled food chalenge, skin prick test