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Dra. Carmen Hernández
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Dra. Carmen Hernández REUMATOLOGIA MEDICINA INTERNA HOSPITAL CLINICO REGIONAL CONCEPCIÓN 2010
Anamnesis
y
examen
físico
para
determinar:
1.
¿
Es
articular
? 2.
¿
agudo
o
crónico
? 3.
¿
hay
inflamación
? 4.
¿
Cuántas
y
cuáles
articulaciones
afectadas?
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Dra. Carmen Hernández
ARTRITIS o ARTRALGIAS ??? Es fundamental la diferencia
ARTRITIS: DOLOR COLOR AUMENTO DE VOLUMEN
ARTRITIS. ARTRITIS
AGUDA: Presencia
de
dolor
e
inflamación
articular,
de instauración
rápida
y
a
veces
de
gran intensidad. Menos
de
6
semanas. ARTRITIS
CRONICA: Lapso
de
6
semanas
o
más. Instauración
más
paulatina.
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Clasificación. Según
número
de
articulaciones: Monoartritis. Oligoartritis. Poliartritis.
Ar1cular
v/s
no
ar1cular Articular: Dolor difuso y profundo. Limitación de movilidad articular activa y pasiva. Aumento de volumen articular. Crepitación, inestabilidad, bloqueo o deformidad. Periarticular: Dolor activo, pero no pasivo. Puntos dolorosos distintos de zonas articulares. Limitación solo del movimiento afectado Hallazgos físicos distantes de articulaciones.
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Debemos replantearnos si nos encontramos ante una artritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias.
Una historia clínica y una exploración física cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico más importante en la evaluación de los síntomas. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.
• Examen
físico
completo: • Mujer
En
Cuadros
Y
Sostén
Hombre
En
Slip • El
dolor
articular
es
algunas
veces
la
manifestación
inicial de
enfermedades
sistémicas. • Examen
cuidadoso
de
la
piel:
rash,
nódulos
subcutáneos
y otras
lesiones
asociadas
a
enfermedades
reumáticas, ulceras
orales
y/o
genitales,
uñas
(
dactilitis) • El
examen
musculoesquelético
debe
incluir
los
músculos, la
columna
vertebral
,
SI
y,
así
como
todas
articulaciones.
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En todos los pacientes con artritis es importante buscar signos extra-articulares que puedan proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,: •Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en la Artritis Reactiva, y en el lupus eritematoso sistémico (LES). •Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en los codos o detrás de las orejas. •La queratoderma blenorrágica de la triada de artritis reactiva puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies. •El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la enfermedad inflamatoria intestinal., AR.. •Las ulceraciones de la piel pueden ser una fuente de infección.
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Una
vez
que
el
paciente
se
ha
examinado
y
entrevistado,
hay que
hacerse
varias
preguntas: ¿se
originan
en
el
aparato
locomotor
o
provienen primariamente
de
otro
sistema?
Es importante definir este punto, ya que hay patologías
neurológicas y vasculares que pueden presentarse con síntomas articulares, aunque sean locales Una vez que se define que los síntomas provienen del aparato locomotor, se debe determinar si lo que le duele al paciente es realmente la articulación o es algún tejido blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no articular. Cuando se establece claramente que el dolor proviene de la articulación, se debe determinar si se trata de una articulación dolorida solamente o si además está inflamada, es decir, si es una artralgia o una artritis.
¿hay
evidencia
de
compromiso
de
otros
órganos
o
sistemas,
o sólo
está
comprometido
el
aparato
locomotor? Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda a una artritis reumatoídea o una pelvispondilopatía; Las enfermedades difusas, como el lupus eritematoso o las vasculitis, suelen presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas. ¿el problema articular es inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza? y si ¿afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas? Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.
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Se
pueden
dar
muchos
ejemplos
de
dolores
que simulan
ser
articulares
sin
serlo: por
ejemplo,
la
bursitis
anserina
puede
parecer
una artralgia
o
artritis
de
rodilla,
pero
el
dolor
que
se origina
en
la
pata
de
ganso
se
refiere,
con
mucha frecuencia,
como
dolor
de
rodilla;
la
tendinitis
de
Quervain,
del
aductor
del
pulgar, puede
semejar
una
artralgia
o
artritis
de
muñeca; la
enfermedad
de
Paget
puede
causar
dolor
localizado en
el
lugar
del
defecto,
semejando
una
artralgia
o artritis
de
cadera,
rodilla
u
hombro;
Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son:
el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso; la duración de los síntomas, según la cual se habla de un cuadro autolimitado, cuando los síntomas se están aliviando, o crónico, de meses o años de evolución; el número de articulaciones afectadas, según lo cual se habla de monoartritis cuando se compromete una sola; oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones afectadas; la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es decir, si están afectadas las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo; las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la columna sacroilíaca, el esqueleto periférico o todas;
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la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva, cuando se suma una articulación tras otra, migratoria, cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente; el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o proximal, que es lo más clásico en reumatología, y si afecta las extremidades inferiores o superiores; la presencia de aumento de volumen óseo o de partes blandas, o de manifestaciones de vecindad, como compromiso de piel o uñas cerca de la articulación afectada; el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis séptica; es decir, en una artritis que duele en forma desmesurada se debe pensar en una artritis séptica o por cristales.
Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico después de la primera evaluación.
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Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor o el aumento de volumen de una sola articulación es identificar precozmente, idealmente en la primera consulta, a los pacientes que necesitan atención urgente y agresiva. •Los tres diagnósticos considerar son:
más
frecuentes
• artritis infecciosa, • artritis por cristales (gota o pseudogota) • y traumatismos.
MONOARTRITIS
DE
RODILLA
a
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La articulaciones se inflaman , duelen y se limitan todos los movimientos a excepción de caderas Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular con limitación de los movimientos de flexión y rotación interna que no están presentes en procesos inflamatorios periarticulares donde la movilización pasiva está conservada.
La artritis séptica es un proceso infeccioso con graves secuelas, índices de mortalidad tan altos como el 12% y 75% de los pacientes que sobreviven presentan alguna discapacidad de la articulación afectada.
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. Artritis Séptica. • Generalmente monoarticular. • 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones grandes afectadas. • Factores de riesgo. a. Inmunodepresión. b. Uso endovenoso de drogas. c. Enfermedad articular preexistente (AR)
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ARTRITIS
POR
CRISTALES
INDIFERENCIABLE
DE
UNA
SEPTICA
POR
LO AGUDO
NO
SIEMPRE
ESTA
LA
URICEMIA
ELEVADA
EN
LA CRISIS
DE
GOTA
MAS
FRECUENTE
EN
HOMBRES ANTECEDENTE
FAMILIAR
SE
PUEDE
ENCONTRAR
TOFOS
MICROSCOPIA
DE
LUZ
POLARIZADA
Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de líquido sinovial. Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible de microorganismos si se sospecha artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de VIH.
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Laboratorio
Mayoría
del
diagnóstico
basado
en
anamnesis
y
examen
físico. Exámenes
generales:
Hemograma,
VHS,
PCR,
ac.
Úrico,
sedimento
de
orina,
resto
según hallazgos. Test
reumatológicos
sólo
según
sospecha
clínica,
no
como
screening. Más
importantes
a
nivel
general:
FR,
AAN,
y
complemento.
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POLIARTRITIS y OLIGOARTRITIS
MESENQUIMOPATIAS
ARTRITIS REUMATOIDE
LES ESP Ar EMTC DM/PM
PELVIESPONDILO ARTROPATIAS SERONEGATIVAS
.EAA .
Artritis Reactivas .
Artritis Psoriatica
.Artritis asociadas
a EII
OTRAS
. Artritis séptica ( Gonococica , VIH) . Gota poliarticular o Condrocalcinosis .Artritis Virales
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ARTRITIS
REUMATOIDE: Definición: enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con: Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos Daño estructural en el cartílago articular,
hueso y ligamentos, Opcionalmente, afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas.
Antígenos bacterias MHC clase II
CD4
Citoquinas IL-1 /TNF Activación de macrófagos Anticuerpos FR Citoquinas
Activación endotelial
Formación y depósito Fibroblastos, sinoviocitos .... ProliferaciónMoléculas de adhesión de complejos inmunes y condrocitos Colagenasa , stromielisina, PGE2 , elastasa
PANNUS
Células inflamatorias
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Artropatía
inflamatoria Poliarticular
(>4
articulaciones
afectadas) Crónica
(>6
semanas
de
duración) Aditiva Bilateral Simétrica Erosiva
y
deformante Con
potencial
de
afectación
extraarticular:
piel, pulmón,
corazón,
vasos
sanguíneos,
sistema
nervioso, etc
1. Artritis Reumatoide. • La artritis es generalmente una poliartritis aditiva ( las articulaciones no vuelven a la normalidad entre los episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y pies. • Las articulaciones grandes de extremidades superiores, inferiores y cuello se ven implicadas menos frecuentemente. • El factor reumatoide puede no estar presente en el suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo, generalmente el 60 -80% de los pacientes son positivos para el FR.
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Laboratorio FR en el 4 a 5 % de la población ( 1 % de la población tiene AR ). AAN 4 a 5 % de la población ( 0,04% de la población con LES ). AR son 80 % FR (+), también está presente en infecciones, otras enf. AI, enf. Pulmonares, renales, etc. LES casi todos los pacientes son AAN (+), pero es poco específico ( otras enf. AI, drogas, hepatopatías, enf. Renales,etc.) Más importante el título ( alto) y patrón observado ( difuso más sensible y periférico más específico). Análisis de líquido sinovial de especialista.
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Oligo-poliartritis + del 80% de las AR
Antecedentes familiares de AR Rigidez matinal Preferencia articulaciones pequeñas No compromete columna (Atlas -axis) Con frecuencia 30% queratoconjuntivis sicca síndrome Sjogren
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Para
hacer
un
buen
diagnóstico
diferencial
necesita
algunos
exámenes
que
sirven
para
poner
el
apellido
a
nuestra
artritis
siempre
que
exista
sospecha
clínica Factor
Reumatoideo
Factor
Antinuclear aDNA aENAS aCLP Cintigrafía
ósea Radiografía
siempre
que
haya
un
periodo
de evolución
que
justifique
A Reumatoide puede tener FR + FAN + a ENAS + Ro – La Sjogren a CLP * Síndrome antifosfolipidos 2°
A Reumatoide
FRFana Enas – Rx normal
Si están excluidas otras formas de artritis estamos frente a una AR sero- , que es una forma presentación 20% de los casos , la diferencia es que sería más benigna
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Criterios diagnóstico de AR del ACR.1988 . Rigidez matinal minimo una hora
• Artritis tres o más articulaciones (aumento de vol observado por el médico)
• Artritis de manos muñecas , IFP , MCF. • Artritis asimétrica • Nódulos Reumatoides • Factor Reumatoide • Cambios radiológicos típicos Clasifica como AR: 4 / 7 criterios por al menos 6 semanas
Sinovitis AR
7. Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresiva). •El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno de Raynaud, enfermedad multisistémica afectando pulmones, riñones y tracto gastrointestinal, y característicamente hallazgos cutáneos. . EMTC: •Presencia de manifestaciones extra-articulares puede ayudar a distinguir este trastorno de la AR: fenómeno de Raynaud, edema de las manos. •Con frecuencia produce artralgias y rigidez matinal, pero son infrecuentes los signos de inflamación articular.
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6. Lupus Eritematoso Sistémico. •Cerca del 70% de los pacientes se presentará con molestias articulares. •La artropatía generalmente es una poliartritis similar a la AR que no es erosiva. •El diagnóstico de LES está basado en la presentación clínica multisistémica y se apoya en el hallazgo de anticuerpos antinucleares séricos. •El lupus inducido por fármacos se presenta como una poliartritis simétrica y frecuentemente con manifestaciones sistémicas, incluyendo febrícula y serositis (procainamida, etc.).
PELVIESPONDILOPATIAS
SERONEGATIVAS
EAA
Artropatia
Psoriatica
Artritis
Reactivas
Artritis
ligadas
a
EII
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TIENEN
EN
COMUN
LOS
SIGUIENTES
HECHOS
NO
TIENEN
FR
POSITIVO COMPROMETEN
COLUMNA
ARTICULACIONES
SACROILIACAS COMPROMISO
INICIAL
ES
ENTESITIS SE
RELACIONAN
FUERTEMENTE
AL
Ag
HLA
B27
PELVIESPONDILOPATIAS SERONEGATIVAS. 1. Espondiloartropatías seronegativas. intensamente inflamatoria, El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, conjuntivitis o uretritis. Una historia de síntomas de lumbago inflamatorio o inflamación de SI las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.
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EAA
es
mas
frecuente
en
hombre Su
marcador
diagnostico
es
la
sacroileitis
bilateral 90‐100%
presentan
Ag
HLAb27+
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EAA
Artritis Reactiva.
• Puede desarrollarse sobre todo en individuos HLAB27 positivos como una poliartritis después de ciertas infecciones entéricas o genitourinarias. TRIADA SINTOMATICA CONJUNTIVITIS ARTRITIS URETRITIS
•
QUERATODERMIA BLENORRAGICA
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ARTROPATIA PSORIATICA
Dra. Carmen Hernández
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Artropatía
Psoriática
(PsA): Artritis
periférica Lesiones
psoriáticas
de
piel
y
uñas Compromiso
axial Entesitis
y
dactilitis
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IFD
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Poliartritis simétrica
Artritis mutilans
Generalidades
20‐30%
de
pacientes
con
Psoriasis
(Ps) desarrollarán
PsA
(rangos
de
prevalencia
de
6
a 39%) Históricamente,
los
tratamientos
para
la
Ps
no previenen
el
desarrollo
de
PsA No
está
claro
si
el
uso
de
biológicos
retrasan
o previenen
la
aparición
de
PsA
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Psoriasis
y
Artri1s
Psoriá1ca 70
%
psoriasis
precede
la
artritis –Usualmente
10
años
antes
20
%
artritis
precede
el
compromiso
cutáneo –“Artritis
Psoriática
sine
Psoriasis” –Antecedentes
familiares
10%
concomitantes No
hay
relación
entre
extensión
compromiso cutáneo
y
artritis (Olivieri
I,
et
al
J
Rheumatol
2008;
35:
137)
Generalidades Factores
predictivos
clínicos
de
enfermedad
más severa: Enfermedad
poliarticular Elevación
de
reactantes
de
fase
aguda Evidencia
de
erosiones
articulares Pérdida
de
respuesta
inicial
a
agentes
terapéuticos
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Pronós1co
de
Artri1s
Psoriá1ca
20% desarrollan artritis destructiva e invalidante
A 2 años de evolución 47%, con al menos 1 erosión (Kane D, et al, Rheumatology 2003; 42: 1460-8) 67% pacientes con erosiones (Torre-Alonso JC, et al, Br J Rheumatol 1991; 30: 245-50) Compromiso progresivo de función y calidad de vida similar a AR (HAQ, SF36) (McHugh NJ, et al, Rheumatology 2003; 42: 778-83) Mortalidad aumentada (Wong K et al, Arthritis Rheum 1998; 40: 1868-72)
Poliartritis por Virus. •Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y rubéola. •Mujeres jóvenes. •Autolimitadas, pero semejan una AR aguda. •Exantema viral puede estar ausente. •Sospechar en individuos expuestos, confirmación serológica. •Infección por virus de Hepatitis B: cuadro clínico similar, se acompaña a menudo de rash urticarial. •Infección por persistente.
VIH:
oligoartritis
aguda
episódica
o
poliartritis
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Dra. Carmen Hernández
La artritis gonocócica y meningócica son frecuentemente poliarticulares e incluso presentar un patrón migratorio. •Las típicas lesiones vesiculopustulosas de la piel son altamente sugerentes de gonococcemia. •Tenosinitis de muñeca y en las vainas tendinosas extensoras del tobillo son frecuentes. •Líquido sinovial habitualmente es estéril, pero los hemocultivos pueden ser diagnósticos.
