7/23/2015

The heart and science of medicine. UVMHealth.org/Childrens

Diabetes at School (Kids will be kids!) Lisa Bolduc‐Bissell, RN, CDE Certified Diabetes Educator Pediatric Diabetes and Endocrinology University of Vermont Children’s Hospital

Objectives • Participants will have a better understanding of  Continuous Glucose Monitors (CGM), including how  they work, pros, and cons. • Participants will have a better understanding of insulin  pump and CGM data uploads and explain the  complexity involved when making insulin dose  adjustments based on this data. • Participants will be able to identify a variety of reasons  that cause children and adolescents with type 1 diabetes  to struggle to adhere to diabetes management tasks.

1

7/23/2015

UVMHealth.org/childrens

Continuous Glucose Monitors

Continuous Glucose Monitors Dexcom

https://www.google.com/search?q=insulin+pump&source=lnms&tbm=isc h&sa=X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMI9eH_‐abixgIVRBg‐ Ch3WnwLz&biw=1280&bih=913#tbm=isch&q=dexcom&imgrc=HuefIna8 w0U1PM%3A https://www.google.com/search?q=insulin+pump&source=lnms&tbm=isc h&sa=X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMI9eH_‐abixgIVRBg‐ Ch3WnwLz&biw=1280&bih=913#tbm=isch&q=dexcom+cgm&imgrc=lAZ 24OET7vfsAM%3A

Medtronic Enlite

https://www.google.com/search?q=insulin+pump&source=lnms&tbm=isch&s a=X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMI9eH_‐abixgIVRBg‐ Ch3WnwLz&biw=1280&bih=913#tbm=isch&q=medtronic+cgm&imgrc=hCjN6 YuJVBuXUM%3A https://www.google.com/search?q=insulin+pump&source=lnms&tbm=isch&s a=X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMI9eH_‐abixgIVRBg‐ Ch3WnwLz&biw=1280&bih=913#tbm=isch&q=medtronic+cgm&imgrc=cPT4s Oiym6f6UM%3A

2

7/23/2015

Continuous Glucose Monitors • Continuous Glucose Monitors (CGMs) use a sensor placed in  subcutaneous tissue to read the level of interstitial glucose.  A  transmitter is attached.  The interstitial glucose level is then  “translated” in to a blood glucose (BG) value and sent to a wireless  receiver. • Currently rely on blood glucose calibration in order to provide  sensor glucose (SG) data.

https://www.google.com/search?q=BG+graph+versus+cgm+graph&biw=1440&bih=789&tbm=isch&tb o=u&source=univ&sa=X&ved=0CB0QsARqFQoTCJC9zZ_o6cYCFcXRgAodePkCcg#imgrc=KtO89R‐ ZaSLhnM%3A

3

7/23/2015

Continuous Glucose Monitors • What CGMs do: – Allow us to see trends and direction of BG. – Alert to both high and low BG levels. – Used as adjunct therapy. • What CGMs don’t do: – They do not take the place of actual blood glucose values  outright. – They are not 100% accurate (nor are they meant to be). – They are not intended to be used for insulin dosing.

Continuous Glucose Monitors Cons

Pros Real‐time data Directional data Alerts to extreme BG levels Can reduce (to some degree)  frequency of BG checks • Peace of mind for parents,  especially at night • • • •

• • • • •

Cost Additional hardware Information overload Alert overload Need for calibration

4

7/23/2015

Big Brother with CGM Data • Dexcom Share – – – –

User must have iPhone or iPod Transmits to any smartphone 1 app for sharing, up to 5 apps for following Future: Dexcom receiver will be obsolete

https://www.google.com/search?q=Blood+glucose+graph&biw=1440&bih=789&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved =0CAYQ_AUoAWoVChMIjM7jqfPpxgIVhqKACh3z7QBQ#tbm=isch&q=dexcom+share+device&imgrc=bPEkdx9q5EOyrM%3A

Big Brother with CGM Data • Medtronic MiniMed Connect – User must have iPhone or iPhone or iPod – Transmits to any internet enabled device – 1 app for sharing, up to three apps for  following – Text message options – Future: Android device option for user

https://www.google.com/search?q=Blood+glucose+graph&biw=1440&bih=789&sourc

e=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIjM7jqfPpxgIVhqKACh3z7QBQ #tbm=isch&q=medtronic+connect&imgrc=YzTBY9pEJRFcAM%3A

5

7/23/2015

UVMHealth.org/childrens

Insulin Pump and Continuous  Glucose Monitor (CGM)  Uploads

6

7/23/2015

7

7/23/2015

8

7/23/2015

UVMHealth.org/childrens

“Your challenge, should you choose  to accept it…”

Adherence

9

7/23/2015

Adherence “Adherence to treatment for a chronic disease has been  broadly defined as the degree to which a person’s  behavior corresponds to medical or health advice.”

Hood K, Peterson C, Rohan J, Drotar D.  Association between adherence and glycemic control in pediatric type 1 diabetes: a meta‐analysis.   Pediatrics.  2009; 124 (6): e1171‐e1179

When you think “diabetes”,  what exactly comes to mind?

10

7/23/2015

Mental Health in the Adolescent with type 1 Diabetes. • In 2010, a study out of Columbia University  screened 150 adolescents and young adults with  type 1 diabetes.  They used three validated  mental health disorder screening instruments. • They were screening for depression, anxiety, and  disordered eating (including insulin omission  for the purpose of weight loss). 

Bernstein CM, Stockwell MS, Gallagher MP, Rosenthal SL, Soren K. Mental health issues in adolescents and young adults with type 1  diabetes: prevalence and impact on glycemic control.  Clinical Pediatrics. 2013; 52(1): 10‐15.

Mental Health Comorbidities  with type 1 Diabetes • This same Columbia University study found the following: – 34.7% screened positive on at least one of the screening  instruments – 14.7% screened positive on at least two of the screening  instruments – 11% screened positive for depression – 21% screened positive for an anxiety disorder – 20.7% screened positive for disordered eating (13.3%  answered “yes” to the question “do you take less insulin  than you should?”) Bernstein CM, Stockwell MS, Gallagher MP, Rosenthal SL, Soren K. Mental health issues in adolescents and young adults with type 1  diabetes: prevalence and impact on glycemic control.  Clinical Pediatrics. 2013; 52(1): 10‐15.

11

7/23/2015

Mental Health Impact on  type 1 Diabetes • Multiple studies have linked mental health  issues in adolescents with type 1 diabetes to  poor diabetes control • Current American Diabetes Association  Standard of Care Guidelines recommend routine  screening for mental health issues

Majidi S, Driscoll KA, Raymond JK. Anxiety in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes.  Current Diabetes Reports. 2015;15:47

Adherence • There is a direct association between adherence  and overall glycemic control. • Literature supports that PARENTING is the  number one predictor of success with both  adherence and control. • The literature also supports that family  involvement throughout childhood and  adolescence is crucial for optimal diabetes  management.

12

7/23/2015

Typology of Parenting Styles KE, Lumen JC, Appugliese DP, Kaciroti N, Bradley RH.  Parenting Styles and overweight status in first grade.  Pediatrics 2006; 117: 2047‐2054

High expectations for  child’s behavior (for child self‐control)

Low expectations for  child’s behavior (for child self‐control)

High sensitivity  (warmth) toward child

Authoritative style

Permissive style

Low sensitivity (warmth) toward child

Authoritarian style

Neglectful style

Normal Psychosocial Development

• Erik Erikson’s stages: – School age (stage 4):  Ages 5‐12 • Peer groups begin to gain greater significance • Peer groups become a major source of self‐esteem

– Adolescence (stage 5): Ages 12‐18 • Most important: transition from childhood to  adult hood

• Want more independence • Want to belong to a group and fit in http://www.simplypsychology.org/Erik‐Erikson.html

13

7/23/2015

A1c Data by Age (2014)

Clinical Applications • Words make a difference: – CHECK versus test – HIGH/LOW/IN RANGE versus good/bad/fine • Focus on what is going well before focusing on what  needs to be worked on • Be non‐judgmental • Involve the child/adolescent in the plan and decision  making • Set realistic goals • Enforce consequences when necessary

14

7/23/2015

UVMHealth.org/childrens

Questions?

15