HERZINSUFFIZIENZ/DEVICES

R. Fries D. Bauer A. Heisel J. Juhasz J. Fichter H. Schieffer G. W. Sybrecht

Klinische Bedeutung schlafbezogener Atmungsstörungen nach Implantation eines Kardioverter-Defibrillators bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit und anhaltenden ventrikulären Tachyarrhythmien

Clinical significance of sleep related breathing disorders after implantation of a cardioverterdefibrillator in patients with cardiac disease and a history of sustained ventricular tachyarrhythmias

lar tachyarrhythmias underwent fullnight polysomnography and were followed for 2 years. In 16 of 40 patients (40 %), SRBD were diagnosed (Apnea/Hypopnea Index (AHI) > 10); in 9 of these 16 patients (56 %) central sleep apneas (CSA) occurred (in 8 of these 9 patients in combination with Cheyne-Stokes respiration). Seven of the 16 patients with SRBD (44 %) revealed obstructive sleep apneas (OSA). AHI was 32 ± 15 (12–60) in patients with CSA and 32 ± 27 (11–86) in patients with OSA. Patients with and without SRBD were comparable concerning left ventricular ejection fraction, NYHA classification, cardiac disease, ICD indication, and concomitant medication. ICD registered ventricular tachyarrhythmias occurred in 10 of 24 patients (42 %) without SRBD, in 4 of 9 patients (44 %) with CSA, and in 3 of 7 patients (44 %) with OSA. The numbers and circadian variation of episodes registered during follow-up in patients without SRBD, with OSA or CSA were comparable (14 ± 25, median 4 vs 15 ± 15, median 7 vs 4 ± 5, median 2.5). The 2-year cardiac mortality was highest in patients with CSA (4/9 (44 %) vs. 0/7 patients (0 %) with OSA vs 3/24 patients (12.5 %) without SRBD. Thus, the prevalence of SRBD in patients with chronic heart failure and a history of malignant ventricular tachyarrhythmias is high (40 %) and the occurrence of CSA seems to be predictive

Summary The purpose of our study was to determine the prevalence of sleep related breathing disorders (SRBD) in patients with an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) and to evaluate prospectively the possible influence of SRBD on arrhythmia recurrence and circadian arrhythmia variation as well as on cardiac mortality during long-term follow-up. Forty consecutive ICD recipients with cardiac disease and a documented history of spontaneous, life-threatening, ventricu-

Eingegangen: 6. April 1998 Akzeptiert: 1. Juli 1998 Dr. R. Fries (✉) · A. Heisel · H. Schieffer Medizinische Klinik und Poliklinik Innere Medizin III, Kardiologie/Angiologie Universitätskliniken des Saarlandes Kirrberger Straße D-66421 Homburg/Saar D. Bauer · J. Juhasz J. Fichter · G. W. Sybrecht Medizinische Klinik und Poliklinik V, Pneumologie Universitätskliniken des Saarlandes Kirrberger Straße D-66421 Homburg/Saar

for cardiac mortality in these patients. An influence of moderate SRBD on arrhythmia recurrence and circadian variation of spontaneous sustained tachyarrhythmic events could not be demonstrated. Key words Sleep related breathing disorders – implantable cardioverterdefibrillator – ventricular tachyarrhythmias – cardiac mortality

Zusammenfassung Ziele der Studie waren einerseits eine Analyse der Prävalenz von schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) bei Patienten mit implantierbarem KardioverterDefibrillator (ICD) und andererseits die prospektive Untersuchung des möglichen Einflusses von SBAS auf die Häufigkeit und zirkadiane Verteilung von Arrhythmierezidiven sowie auf die kardiale Mortalität im Langzeitverlauf. Vierzig konsekutive ICDPatienten mit kardialer Grundkrankheit und dokumentierten malignen ventrikulären Tachyarrhythmien wurden polysomnographisch untersucht und anschließend 2 Jahre nachbeobachtet. Bei 16 von 40 Patienten (40 %) wurden SBAS diagnostiziert (Apnoe-Hypopnoe-Index > 10): bei 9 dieser 16 Patienten (56 %) traten zentrale Schlafapnoen (ZSA) auf (bei 8 dieser 9 Patienten Cheyne-Stokes-Atmung) und bei 7 der 16 Patienten mit SBAS

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(44 %) obstruktive Schlafapnoen (OSA). Der AHI betrug 32 ± 15 (12–60) bei Patienten mit ZSA und 32 ± 27 (11–86) bei Patienten mit OSA. Patienten mit und ohne SBAS waren vergleichbar bezüglich des Ausmaßes der linksventrikulären Funktionseinschränkung, NYHA-Klassifikation, kardialer Grunderkrankung, ICD-Indikation und begleitender Medikation. Defibrillatorregistrierte Arrhythmierezidive traten bei 10 von 24 Patienten (42 %) ohne SBAS, bei 4 von 9 Patien-

ten (44 %) mit ZSA und bei 3 von 7 Patienten (44 %) mit OSA auf. Anzahl und tageszeitliche Verteilung der registrierten Arrhythmien bei Patienten ohne SBAS, mit OSA und ZSA waren vergleichbar (14 ± 25, Median 4 vs. 15 ± 15, Median 7 vs. 4 ± 5, Median 2,5). Die kardiale 2-Jahres-Mortalität war am höchsten bei Patienten mit ZSA (4/9 (44 %) vs. 0/7 Patienten (0 %) mit OSA vs. 3/24 Patienten (12,5 %) ohne SBAS. Die Prävalenz von SBAS bei Patienten mit ICD ist also hoch, wobei

Einleitung Über das Auftreten komplexer ventrikulärer Arrhythmien bei Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) ist wiederholt berichtet worden (5, 8–10, 15, 16, 18, 20, 21), und kardiale Arrhythmien werden als mitursächliche Faktoren für die Übersterblichkeit von Patienten mit SBAS diskutiert. Studien, die den Zusammenhang zwischen kardialen Arrhythmien und SBAS untersuchten, waren bisher gegründet auf Langzeit-EKG-Registrierungen während einzelner Nächte oder Zeiträumen von 24 h. Da komplexe ventrikuläre Tachyarrhythmien jedoch mit hoher intraindividueller Variabilität auftreten, ist die Wahrscheinlichkeit für den Nachweis möglicher Zusammenhänge mit SBAS durch kurze Untersuchungszeiträume limitiert. Implantierbare KardioverterDefibrillatoren (ICD) ermöglichen eine individuelle Analyse spontaner Arrhythmierezidive im Langzeitverlauf durch automatische Registrierung aller auftretenden ventrikulären Tachyarrhythmien mit Datum und Uhrzeit. Ob SBAS bei Defibrillatorträgern die Häufigkeit und zeitliche Verteilung von Arrhythmieepisoden beeinflussen, ist bisher nicht prospektiv untersucht worden. Ziele der vorliegenden Studie waren 1. die Feststellung der Prävalenz von SBAS bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit und dokumentierten malignen ventrikulären Tachyarrhythmien und 2. ein prospektiver Vergleich der Defibrillatorträger mit und ohne SBAS bezüglich der Häufigkeit und tageszeitlichen Verteilung von ventrikulären Tachyarrhythmierezidiven sowie der Mortalität im 2-Jahres-Verlauf.

Methode Konsekutive Patienten wurden nach ICD-Implantation aus der Defibrillatorsprechstunde rekrutiert, polysomnographisch untersucht und anschließend für 2 Jahre nachbeobachtet. Nur ein Patient lehnte eine Untersuchung im Schlaflabor ab.

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das Auftreten von ZSA mit einer hohen kardialen Mortalität assoziiert ist. Ein Einfluß von mäßiggradigen SBAS auf die Häufigkeit und tageszeitliche Verteilung von Arrhythmierezidiven im Langzeitverlauf ist nicht nachweisbar. Schlüsselwörter Schlafbezogene Atmungsstörungen – implantierbarer Defibrillator – ventrikuläre Tachyarrhythmien – kardiale Mortalität

Patienten Vierzig Patienten mit ICD wurden in die Studie eingeschlossen. Das mittlere Alter der Studiengruppe lag bei 62 ± 8 Jahren. Die meisten Patienten waren männlichen Geschlechts (39/40; 98 %). Kardiale Grundkrankheit und linksventrikuläre Funktion wurden bei allen Patienten vor ICD-Implantation invasivdiagnostisch abgeklärt (Koronarangiographie und Lävogramm). Dreißig Patienten hatten eine koronare Herzkrankheit (75 %); davon 12 Patienten eine Dreigefäßerkrankung (40 %), 6 Patienten eine Zweigefäßerkrankung (20 %) und 12 Patienten eine Eingefäßerkrankung (40 %). Fünfundzwanzig Patienten (83 %) hatten bereits mindestens einen Infarkt erlitten. 7 Patienten hatten eine dilatative Kardiomyopathie (17,5 %) und 3 Patienten andere kardiale Krankheiten (7,5 %). Die linksventrikuläre Funktion war bei den meisten Patienten deutlich eingeschränkt (Mittelwert 36 ± 13 %). Bei je 3 Patienten lag eine klinisch relevante obstruktive Lungenfunktionsstörung bzw. eine geringgradige Hypoxämie in Ruhe vor. Die Indikation zur ICD-Implantation waren antiarrhythmikarefraktäre Kammertachykardien bei 16 Patienten (40 %), dokumentiertes Kammerflimmern bei 8 Patienten (20 %) und beide Arrhythmien bei 16 Patienten (40 %).

Polysomnographie Alle Patienten wurden im Schlaflabor polysomnographisch untersucht (SL 1000 P Polysomnograph, Jaeger GmbH, Würzburg, Deutschland). Folgende Parameter wurden online abgeleitet und in digitaler Form registriert: Elektroenzephalogramm, Elektrokardiogramm, Elektrookulogramm, Elektromyogramm (Kinn u. Musculus tibialis anterior re.), Atemexkursionen von Thorax und Abdomen (pneumatische Drucksensoren um Thorax und Abdomen), Atemfluß über Mund und Nase (Thermistor), Schnarchgeräusche (Mikrophon), O2Sättigung (Pulsoxymetrie), arterieller Blutdruck (Finapres 2300, Ohmeda, Louisville, CO, USA). Die Auswertung er-

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folgte computergestützt unter visueller Kontrolle nach folgenden Kriterien: Eine SBAS wurde angenommen bei einem Stundendurchschnitt von mehr als 10 Apnoen (Abnahme der Atemamplitude um mindestens 80 %) oder Hypopnoen (Abnahme der Atemamplitude um mindestens 40 %) von mindestens 10 s Dauer mit Abfall der kapillären O2-Sättigung um mindestens 4 % (= Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) > 10). Nach dem Verhältnis der thorakoabdominellen Atemexkursionen zum Atemfluß über Mund und Nase wurde differenziert zwischen obstruktiver Schlafapnoe (OSA = pharyngeale Obstruktion bei Fortsetzung der mechanischen Atemarbeit) und zentraler Schlafapnoe (ZSA = zentrale Störung des Atemantriebs ohne pharyngeale Obstruktion) mit oder ohne Cheyne-Stokes-Atmung (crescendo/decrescendo Atemmuster im Wechsel mit zentralen Apnoen). Alle Patienten wurden über die Möglichkeit einer Therapie durch nächtliche kontinuierliche nasale Überdruckbeatmung (nCPAP) informiert, und nCPAP wurde den 5 der 16 Patienten mit typischen SBAS-assoziierten Symptomen (Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, lautes Schnarchen . . .) empfohlen. Möglicherweise wegen der belastenden Vorgeschichte der Patienten (rezidivierende symptomatische ventrikuläre Tachyarrhythmien mit kardiopulmonaler Wiederbelebung bei 10 von 16 Patienten, Herzkatheteruntersuchung und ICD-Implantation) akzeptierte nur ein Patient mit OSA den Therapievorschlag und begann eine Langzeittherapie mit nCPAP.

ICDs und Arrhythmieepisoden Im Anschluß an die Polysomnographie wurden alle Patienten 2 Jahre nachbeobachtet und mindestens alle 3 Monate ambulant untersucht. Bei jeder Untersuchung wurden die in den Gerätespeichern registrierten Arrhythmieepisoden durch Ausdruck oder Überspielen auf Diskette vollständig dokumentiert und evaluiert. Folgende Geräte wurden eingesetzt: Ventak PRx II-III und Mini (Cardiac Pacemaker Inc., St Paul, MN, USA) und Guardian ATP 4211–4215 (Telectronics, Englewood, CO, USA). Alle Geräte speichern neben Datum und Uhrzeit der Episoden intrakardiale Elektrogramme, die eine korrekte Episodenklassifikation erlauben. Tachyarrhythmien, die nicht ventrikulären Ursprungs waren, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Zur Analyse der zirkadianen Episodenverteilung und unter Berücksichtigung der mutmaßlichen Schlafzeit der Patienten im Langzeitverlauf wurden die registrierten Ereignisse drei prospektiv definierten Zeitzonen gleicher Dauer zugeordnet: Periode 1: 22:00 h bis 6:00 h (Schlafzeit); Periode 2: 6:00 h bis 14:00 h; Periode 3: 14:00 h bis 22:00 h. Da der Einfluß einzelner Patienten auf das Gesamtverteilungsmuster mit der Anzahl ihrer Episoden zunimmt, wurde in Hinbick auf eine gleichwertige Berücksichtigung aller Patienten für jeden Patienten die proportionale

Episodenhäufigkeit pro Zeitintervall (= individueller Prozentanteil von Episoden pro Zeitintervall bezogen auf alle im Einzelfall registrierten Episoden) errechnet und für die Subgruppenanalyse die gemittelte Episodenverteilung aller Patienten einer Subgruppe kalkuliert.

Statistik Kontinuierliche Parameter sind angegeben als Mittelwert und Standardabweichung bzw. Median. In der Subgruppenanalyse wurden kontinuierliche Parameter und die tageszeitlichen Verteilungsmuster durch Varianzanalyse (ANOVA, StatView Version 4.01, Abacus Concepts) auf Signifikanz überprüft. Zum Ausgleich unterschiedlicher Stichprobenvarianzen erfolgte post hoc eine Korrektur nach Scheffé. Zum Vergleich nominaler Parameter wurde eine Kontingenztafel erstellt und ein Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant betrachtet.

Ergebnisse Prävalenz von SBAS Bei 16 von 40 Patienten (40 %) wurden SBAS gefunden: bei 9 dieser 16 Patienten (56 %) zentrale Apnoen (ZSA), wobei bei 8 dieser 9 Patienten ein typisches Cheyne-Stokes-Muster registriert wurde. Bei 7 der 16 Patienten mit SBAS (44 %) traten obstruktive Apnoen (OSA) auf. Bezüglich der klinischen Charakteristika linksventrikuläre Funktion, NYHA-Klassifikation, kardiale Grundkrankheit, ICD-Indikation und Begleitmedikation waren Patienten ohne SBAS vergleichbar mit Patienten mit ZSA oder OSA (Tab. 1). Der Body Mass Index (BMI) war erwartungsgemäß signifikant höher bei Patienten mit OSA im Vergleich zu Patienten ohne SBAS. Der AHI und die minimale Sauerstoffsättigung während der Schlaflaboruntersuchung (SaO2min) waren vergleichbar bei Patienten mit ZSA und OSA: der AHI belief sich auf 32 ± 15 (12–60) bei Patienten mit ZSA und auf 32 ± 27 (11–86) bei Patienten mit OSA. SaO2min war 79 ± 6 % (66–87) bei Patienten mit ZSA und 74 ± 8 % (57–82) bei Patienten mit OSA. Der Anteil der Schlafzeit mit einer O2-Sättigung unter 90 % betrug 25 ± 20 % bei Patienten mit ZSA und 19 ± 16 % bei Patienten mit OSA.

Arrhythmierezidive Während der zweijährigen Nachbeobachtungsphase war der Anteil der Patienten mit Arrhythmierezidiven in den Patientengruppen mit und ohne SBAS vergleichbar: ICD-registrierte ventrikuläre Tachyarrhythmien traten auf bei 10 der 24

R. Fries et al. Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Patienten mit implantierbarem Defibrillator Tab. 1 Vergleich der klinischen Charakteristika bei Patienten mit und ohne SBAS Patienten (n) Body Mass Index (kg/m2) Alter (Jahre) Männlich (n (%)) KHK (n (%)) DCM (n (%)) LVEF (%) NYHA-Klasse I (n (%)) NYHA-Klasse II (n (%)) NYHA-Klasse III (n (%)) Indexarrhythmie: KT (n (%)) KF (n (%)) KT und KF (n (%)) Zeitraum zw. Polysomnographie und ICD-Implantation (Monate) P mit Antiarrhythmika (n (%)) P mit Betablocker (n (%)) P mit ACE-Hemmer (n (%))

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Patienten ohne SBAS

Patienten mit ZSA

Patienten mit OSA

P

24 *25 ± 4 65 ± 8 23 (96) 17 (71) 4 (17) 37 ± 14 3 (12,5) 15 (62,5) 6 (25) 10 (42) 7 (29) 7 (29)

9 27 ± 4 65 ± 9 9 (100) 7 (78) 2 (22) 32 ± 6 0 (0) 6 (67) 3 (33) 2 (22) 1 (11) 6 (67)

7 *30 ± 5 65 ± 7 7 (100) 6 (86) 1 (14) 38 ± 13 0 (0) 6 (86) 1 (14) 4 (57) 0 (0) 3 (43)

*< 0,04 ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns ns

37 ± 18 14 (58) 8 (33) 18 (75)

22 ± 16 7 (78) 1 (11) 7 (78)

26 ± 14 5 (71) 1 (14) 6 (86)

ns ns ns ns

P = Patient, ZSA = zentrale Schlafapnoen, OSA = obstruktive Schlafapnoen, LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion; KHK = koronare Herzkrankheit, DCM = dilatative Kardiomyopathie, KT = Kammertachykardie, KF = Kammerflimmern, NYHA = New York Heart Association; ACE = angiotensin-converting-enzyme

Patienten (42 %) ohne SBAS, bei 4 der 9 Patienten (44 %) mit ZSA und bei 3 der 7 Patienten (44 %) mit OSA. Werden nur die Patienten ohne Antiarrhythmika berücksichtigt (10 von 24 Patienten ohne SBAS, 2 von 9 Patienten mit ZSA, 2 von 7 Patienten mit OSA), so ergeben sich in den genannten Subgruppen ebenfalls vergleichbare Anteile von Patienten mit Arrhythmierezidiven (40 % vs. 50 % vs. 50 %).

Arrhythmieverteilung auf Tageszeitperiode 1–3: 0 % – 83 % – 17 %). Bei dem einen Patienten mit nächtlicher nCPAP-Therapie (53 Jahre, AHI 86, KHK, LVEF 48 %) traten insgesamt 6 Arrhythmierezidive auf, von denen sich 2 in den Morgenstunden und 4 am Nachmittag ereigneten.

Mortalität Anzahl der Arrhythmierezidive und tageszeitliche Verteilung Insgesamt wurden 203 Arrhythmieepisoden registriert. Eine Häufung von Arrhythmierezidiven bei Patienten mit SBAS wurde nicht gefunden. Bei Patienten mit ZSA wurden sogar tendenziell weniger Ereignisse registriert (14 ± 25, Median 4 bei Patienten ohne SBAS, 15 ± 15, Median 7 bei Patienten mit OSA und 4 ± 5, Median 2,5 bei Patienten mit ZSA). Abbildung 1 zeigt die zirkadiane Episodenverteilung des Untersuchungskollektivs. In allen Subgruppen traten die wenigsten Episoden während der mutmaßlichen Schlafzeit auf (22:00 h bis 6:00 h) und die meisten Ereignisse zwischen 6:00 h und 14:00 h. Die Unterschiede in der Verteilung auf die einzelnen Zeitzonen waren im Subgruppenvergleich nicht signifikant. Vergleichbare Ergebnisse bezüglich der Häufigkeit und tageszeitlichen Verteilung von Arrhythmien wurden auch gefunden für die Patientensubgruppen mit schwerwiegenderen SBAS, d. h. einem AHI > 20 (4/11 Patienten mit Arrhythmierezidiven (36 %), Arrhythmieverteilung auf Tageszeitperiode 1–3: 13 % – 69 % – 18 %) oder einem AHI > 40 (2/5 Patienten mit Arrhythmierezidiven (40 %),

Da nur kardiale Todesfälle auftraten, war die 2-Jahres-Gesamtmortalität gleich der kardialen Mortalität. Die höchste

Abb. 1 Zirkadiane Verteilung der spontanen Arrhythmierezidive während der zweijährigen Nachbeobachtung bei Patienten ohne schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS), mit zentralen Schlafapnoen (ZSA) und obstruktiven Schlafapnoen (OSA)

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Sterblichkeit wurde in der Patientengruppe mit ZSA registriert, in der 4 von 9 Patienten (44 %) starben. Im Gegensatz hierzu starb keiner der 7 Patienten mit OSA (0 %) und nur 3 der 24 Patienten (12,5 %) ohne SBAS. Nur bei 3 der 7 verstorbenen Patienten wurden Arrhythmierezidive registriert, wobei keines der Ereignisse während der Nacht auftrat.

Diskussion Die hohe Prävalenz von SBAS (40 %) in der untersuchten Gruppe von Patienten mit kardialer Grundkrankheit und einer Vorgeschichte von malignen ventrikulären Tachyarrhythmien ist vergleichbar mit der Prävalenz von SBAS bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit ohne dokumentierte lebensbedrohliche Kammerarrhythmien. Bei den letzteren wurde eine SBAS-Prävalenz (definiert als AHI > 10) von 14–50 % berichtet (3, 4, 13–17). Diese vergleichbare Prävalenz von SBAS bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit mit und ohne maligne ventrikuläre Tachyarrhythmien in der Vorgeschichte spricht gegen einen von der kardialen Erkrankung unabhängigen, besonderen Zusammenhang zwischen SBAS und malignen Kammertachyarrhythmien.

Arrhythmierezidive und tageszeitliche Verteilung In der vorliegenden Studie konnte weder bei Patienten mit OSA noch bei denen mit ZSA eine Häufung von spontanen (nächtlichen) Arrhythmierezidiven im Vergleich zu denen ohne SBAS gezeigt werden. Potentielle Triggermechanismen von ventrikulären Tachyarrhythmien bei Patienten mit SBAS könnten unter anderem SBAS-assoziierte myokardiale Ischämien (15) oder eine SBAS-vermittelte sympathoadrenerge Aktivierung (6, 7, 12, 19) sein. Da die Mehrzahl der untersuchten Patienten eine koronare Herzkrankheit hatte, kann vermutet werden, daß die Empfänglichkeit für myokardiale Ischämien in der Studiengruppe hoch war. Daß eine Zunahme der nächtlichen Arrhythmieereignisse dennoch nicht dokumentiert werden konnte, legt die Vermutung nahe, daß SBASassoziierte nächtliche Ischämien in Hinblick auf die Genese ventrikulärer Kammertachyarrhythmien keinen wesentlichen arrhythmogenen Faktor darstellen. Es muß jedoch angemerkt werden, daß die gefundenen SBAS bei den meisten Studienpatienten eher moderaten Ausmaßes waren. Shepard und Mitarbeiter (20) konnten eine Zunahme der ventrikulären ektopen Aktivität nur bei Abfall der kapillären Sauerstoffsättigung unter 60 % finden, was nur bei einem der von uns untersuchten Patienten auftrat. Es bleibt daher unklar, ob schwerwiegendere SBAS bei der Mehrzahl unserer Patienten zu anderen Ergebnissen geführt hätten. Von einer SBAS-assoziierten sympathoadrenergen Aktivierung kann ausgegangen werden, nachdem gezeigt werden

konnte, daß Urin- und Plasmakatecholamine bei Patienten mit SBAS über Tag und Nacht signifikant erhöht sind (6, 7, 12, 19) und daß das Katecholaminniveau durch eine nCPAP-Therapie reduziert werden kann (12, 19). Es wäre denkbar, daß dieser hohe sympathoadrenerge Antrieb spontane Kammertachyarrhythmien sowohl während der Nacht triggert als auch in den Morgenstunden, wenn der Sympathikotonus physiologischerweise zusätzlich ansteigt. In der untersuchten Patientengruppe wurden vergleichbare zirkadiane Verteilungsmuster bei Patienten ohne SBAS, mit ZSA und OSA gefunden. Arrhythmierezidive bei Patienten mit SBAS traten weder insgesamt häufiger noch gehäuft während der Nacht oder in den Morgenstunden auf, woraus geschlossen werden kann, daß eine SBAS-assoziierte sympathoadrenerge Aktivierung in Hinblick auf die Triggerung von anhaltenden Kammertachyarrhythmien in dieser Patientengruppe keine entscheidende Rolle spielt. Unsere Ergebnisse sind aus folgenden Gründen nicht vergleichbar mit anderen Studien (5, 8–10, 15, 16, 18, 20, 21), die den Zusammenhang zwischen SBAS und ventrikulären Arrhythmien untersucht haben. Durch die Nutzung der ICDDatenspeicher konnte ein 2-Jahres-Zeitraum prospektiv untersucht werden, wobei im Sinne eines Ereignismonitorings nur klinisch relevante und potentiell lebensbedrohliche Rhythmusereignisse Berücksichtigung fanden. Darüber hinaus wurde eine definierte Patientengruppe mit kardialer Grundkrankheit und einer Vorgeschichte von malignen Kammertachyarrhythmien untersucht. Die gewonnenen Daten sind nicht vergleichbar mit Analysen von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen während einzelner Nächte oder 24-Stunden-Intervallen bei Patienten ohne maligne Kammertachyarrhythmien in der Vorgeschichte und meist ohne kardiale Grundkrankheit.

Mortalität Die Gesamtmortalität und kardiale Mortalität war in der Patientengruppe mit ZSA signifikant höher. Diese Beobachtung deckt sich mit Ergebnissen anderer Untersucher (1, 11, 12), die eine Übersterblichkeit von Patienten mit Cheyne-StokesAtmung und chronischer Herzinsuffizienz berichten. Im untersuchten Kollektiv war die linksventrikuläre Funktionseinschränkung bei den Patienten mit ZSA tendenziell ausgeprägter, wiewohl statistisch nicht signifikant. Zentrale Atmungsstörungen können in diesem Kontext als bedeutsame Komplikation der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz verstanden werden, wobei unklar bleibt, ob ihnen eine unabhängige prognostische Bedeutung zukommt (2). Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven liegen bisher hierzu nicht vor. Aufgrund der limitierten Patientenzahl kann auf Grundlage der von uns vorgelegten Daten zur Lösung dieser Fragestellung nicht weiter beigetragen werden.

R. Fries et al. Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Patienten mit implantierbarem Defibrillator

Schlußfolgerung Die Prävalenz von SBAS bei Patienten mit kardialer Grundkrankheit und lebensbedrohlichen Kammertachyarrhythmien in der Vorgeschichte ist hoch (40 %). Die kardiale 2-JahresMortalität bei Patienten mit ZSA ist erhöht. Ein Einfluß von mäßiggradigen SBAS auf die Häufigkeit und tageszeitliche Verteilung von Arrhythmierezidiven im Langzeitverlauf ist nicht nachweisbar.

Limitationen der Studie Es muß angemerkt werden, daß aufgrund der individuell unterschiedlichen Geräteprogrammierung die gespeicherten Episoden von den Geräten nach ungleichen Kriterien registriert oder ignoriert wurden. Da sich die Geräteprogram-

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mierung jedoch nach den klinischen Arrhythmien der Patienten richtet, ist das Übersehen einer signifikanten Anzahl spontaner Arrhythmien hierdurch unwahrscheinlich. Ein Einfluß der bei vielen unserer Patienten bestehenden Antiarrhythmikatherapie auf die Studienergebnisse kann nicht ausgeschlossen werden. Dagegen spricht, daß die Ergebnisse durch Subgruppenanalyse bei Patienten ohne Antiarrhythmika bestätigt wurden. Die klinische Relevanz der Untersuchung bleibt hiervon jedoch ohnehin unberührt, da sich die Schlußfolgerungen auf ein realistisches Normalkollektiv von ICD-Patienten beziehen, in dem eine zusätzliche Antiarrhythmikagabe keine Ausnahme ist. Es ist denkbar, daß die Ausprägung der SBAS im Langzeitverlauf geschwankt hat, was durch Kontrollpolysomnographien nicht überprüft wurde. Eine unterschiedliche Zuordnung der Patienten in die Subgruppen ohne SBAS, mit ZSA oder OSA kann jedoch hieraus nicht gefolgert werden.

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