Bol OfSanil

Panam 99(5),

1985

DETERMINANTES DEL DESCENSO INFANTIL EN COSTA RICA’ Luis Rosero

DE LA MORTALIDAD

Bixby*

73 años entre 1970 y 1980 (Z), alcanzando así un nivel semejante al promedio de Europa occidental. De este modo, su conCosta Rica es un pequeño país cendición de país en desarrollo ha dejado de troamericano de 2,5 millones de habiser determinante de la expectativa de vida tantes. Su economía se basa en la exportade su población. ción de unos pocos productos agrícolas El gran salto de la década de 1970 se tropicales, sobre todo café y banano. Desustentó sobre todo en la reducción de .la bido a una crisis económica reciente su ininfantil, que pasó de 68 por greso per cápita (US$ 1 500 en 1981) ha mortalidad caído por debajo del promedio de América 1 000 en 1970 a 20 por 1 000 en 1980. Esto es muy significativo, porque en el paLatina (.$ 2 000) (1). Aproximadamente la mitad de la población es rural y la tersado ella se había mantenido a la zaga de la reducción de la mortalidad en otras cera parte de la fuerza de trabajo se ocupa edades. Mientras en la mortalidad general en labores agrícolas. El desarrollo social del país es mayor que el económico. El se acortaban las distancias con respecto a analfabetismo es menor del 10 $%Jy casi to- los países desarrollados, en la infantil estas dos los niños asisten a la escuela, el 78% se acrecentaban. Por ejemplo, a principios de la población está protegida por el se- de siglo la mortalidad infantil costarriguro social y el 84% cuenta con servicios cense doblaba la de los países desarrollade abastecimiento de agua (cuadro 1). El dos (200 contra 100 por 1 000, aproximaalto grado de integración socioespacial de damente); esta diferencia se amplió hasta sus habitantes, la homogeneidad racial y representar el cuádruple en 1970 (68 contra 16 por 1 000). Las muertes infantiles cultural, la estabilidad política y el hecho de haber renunciado en la Constitución a eran el mayor problema epidemiológico del país en el decenio de 1960, pues repreposeer un ejército, son también rasgos dissentaban el 40 % de las defunciones registintivos del país. En el decenio de 1970 la mortalidad en tradas. Mohs ha definido como un nuevo paraCosta Rica prácticamente cerró la brecha digma lo ocurrido con la mortalidad inque la separaba de los países más desarrollados. La expectativa de vida pasó de 65 a fantil constarricense (3, #). El viejo paradigma hacía hincapié en que la alta mortalidad infantil era básicamente un ’ Versión condensada de un estudio que se llevó a cabo con el problema de subdesarrollo económico, apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, contrato ante el cual se creía que la salud pública APO(WUl). era impotente. Se pensaba que solo podía * Universidad de Costa Rica, Instituto de Investigaciones en Salud (INISA), Ciudad Universitaria Rodrigo Fa&, San José, ofrecer algunos paliativos y se asignaba la Costa Roca Direccrón postal: Apartado 6206, 1000 San José, máxima prioridad a los programas de aliCosta Rica.

Antecedentes

510

Rosero Bixbv

CUADRO

l-Evolución

MORTALIDAD

INFANTIL

socioeconómica

511

de Costa Rica, 1930-1980.

IndIcadores

1930

1940

1950

1960

1970

1980

-

-

347

474

656

876

132 69 -

110 66 -

204 63 40

202 59 51

316 49 65

553 35 79

0

12 22 47 0

23 43 70 20

70 63 95 79

6,3

19,3

39 21 22 23

52 16 28 25

61 13 43 38

70 10 66 68

53 48

65 69

75 86

84 93

Producto Interno Bruto (PIB) per cápita (US$ 1970) Comercio exterior (importaciones más exportaciones) per cápita (US$ 1970) Hombres activos en agricultura (W) Viviendas con electricidad (%)

Teléfonos (por 1 000 habitantes) Automóviles (por 1 000 hab.itantes) Viviendas con radiorreceptor (%) Viviendas con televisor (%)

-

Gasto per cápita en educación (USf 1970) Matrícula en primaria y secundaria (% edades 5 a 19) Analfabetismo (% edades 15 y más) Mujeres con primaria completa (% edades 20 a 34) Población activa asegurada (%)

69

Población Población

-

con servicios con servicios

de agua de tubería sanitarios o letrina

0

7,l

29 33 13 0

(%) (%)

Salud Esperanza de vida al nacimiento (años) Tasa de mortalidad infantil (por 1 000) Tasa de mortalidad en edades 10 a 49 (por 10 000) Gasto público en salud per cápita (US$ 1970) Gasto público en salud respecto al PIB (%) Camas de hospital (por 1 000 habitantes) Egresos hospitalanos (por 1 000 habitantes) Consultas en los servicios de salud (per cápita) Médicos (por 10 000 habitantes) Defuncmnes con certificación médica (%) Partos institucionales (%) Población con seguro de enfermedad (%)

Tasa de crecimiento natural (%) Tasa de natalidad (por 1 000 habitantes) Descendencia final por matrimonio (hijos) Población menor de 15 años (%)

7 5 2 0

31 27 14 0 -

ll 9 -

35,l

73,4

42.2 172 102 ll -

46,9 137 86 15 -

55,6 95 47 8

62,6 80 25 14

65,4 67 24 37

72,6 21 18 65

22

5,6 -

5,l 95 -

3,O 4,6 101

5,6 431 111

7,4 3,3 117

l,l

KO

2,7 44 -

2,7 55 -

23

0

0

331 60 20 8

536 71 70 39

23 7,8 84 91 78

Tl 47

2,4 44

32 45

3,8 48

‘L6 33

2,7 31

66

730 43,5

7,6 47,4

520 46,l

3,4 38,5

G3 41,4

42,l

65 49 15

-Dato no disponrble Fuente: (6).

mentación suplementaria y al aumento de las camas de hospitales (90 % de los presupuestos de salud). Según Mohs, el nuevo paradigma de las políticas de salud del decenio de 1970 centró su atención en las infecciones y en el parasitismo como causas

de la desnutrición, la morbilidad y la mortalidad, y se propuso erradicarlas o controlarlas en todos los estratos socioeconómicos utilizando para ello la estrategia de atención primaria. Asimismo, otras investigaciones (5) concluían que la causa pri-

512

BOLETIN

DE LA OFICINA

FIGURA l-Tasas Rica, 1955-1982.

1

1 1955

SANITARIA

de mortalidad

I 1960

infantil,

neonatal

t

I

1970

1965

Noviembre 1985

PANAMERICANA

y posneonatal,

I 1975

Costa

I 1980

Años

maria de desnutrición infantil en la mayoría de los casos eran las infecciones sucesivas, en especial las enfermedades diarreicas, y no la falta de alimentos.

El descenso de la mortalidad infqntil La evolución de las tasas de mortalidad infantil en Costa Rica3 a partir de 1955 (6) muestra que alrededor de 1972-1973 se inició la aceleración del descenso de las mismas, tendencia que parece haber concluido cerca de1980 (figura 1). Entre 1955 y 1972 las tasas descendieron alrededor de 2,3% anual, en tanto que de 1972 a 1980 lo hicieron a 12,9 % anual. Es decir que en este último período el descenso relativo fue casi seis veces más intenso. Cabe señalar que el inicio de este fenómeno coincidió con el primer Plan Nacional de Salud de 1971, la promulgación de la Ley de 3 Las tasas incluyen pequeñas correcciones de las cifras oficiales de nacimientos y defunciones.

Universalización del Seguro Social de 1971, la Ley de Traspaso de Hospitales al Seguro Social de 1973, la Ley General de Salud de 1973 y la implantación de los programas de Salud Rural de 1973 y Salud Comunitaria de 1976. Un aspecto importante del cambio en la tendencia se pone de manifiesto al hacer la distinción entre la mortalidad neonatal (primer mes de vida) y posneonatal o tardía (1 a ll meses). Ambas modifican sustancialmente su tendencia en 1972, pero la neonatal lo hace en forma más marcada, ya que pasa de 0,3 a 9,0% de disminución anual. Pese a que este último valor es menor que el de la mortalidad posneonatal (17 %), es excepcional frente al estancamiento anterior y a la conocida dificultad para evitar las muertes neonatales, que son principalmente de origen endógeno. Como resultado de estos cambios, se ha calculado que la reducción de los riesgos de muerte en el primer mes de vida fue responsable del 34% del descenso de la mortalidad infantil entre 1972 y

Rosero Bixby

MORTALIDAD

FIGURA a-Tasas Rica, 1960-1982.

513

INFANTIL

de mortalidad

infantil

según causa de

defunción, Costa

10 8

6 160

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

AllOS

1980, lo que contrasta con el aporte prácticamente nulo de 5% calculado para el período 1955-1972. Por otra parte, la aceleración de la caída de la mortalidad infantil se presentó en todos los grupos de causas de defunción4 excepto en dos: complicaciones del embarazo y parto y anomalías congénitas (figura 2). El cambio ocurrido alrededor de 1972 es especialmente notable en los riesgos de muerte por inmaturidad, en los * El agrupamiento de las causas de muerte es una adaptación del propuesto por Taucher (7). Los códlgos correspondientes a la Octava Revisión de la Clarifrcac~ón Intmacmmlde Enfermedades son: enfermedades diarreicas 000-009; mfecciones del aparato respuatono 460-519, inmatundad no cahficada 777; complicacmnes del embarazo y parto 7GO-776 y 778-779; prevenibles por vacunaaón 32,33,37 y 55, desnutnaón 260-269; preveniblescon diagnóstico y tratamtento precoz 38, 320, 345, 380-384, 520-577, 680 y 709, anomalías congémtas 52, 140-239, 343 y 740-759.

prevenibles por vacunación, sobre todo tétanos y sarampión, y en los evitables por diagnóstico y tratamiento precoz, en especial septicemia y meningitis. Estos tres grupos, junto con las defunciones causadas directamente por desnutrición, han manifestado en el decenio actual tasas de mortalidad menores de 1 por 1 000 nacidos vivos, es decir, casi se han eliminado. Las enfermedades diarreicas y las infecciosas respiratorias tradicionalmente fueron, en este orden, las principales causas de muertes infantiles en Costa Rica. En consecuencia, la reducción de la .tasa de mortalidad infantil estaba asociada en forma estrecha al control de estas dos enfermedades. Se estima que ellas representaron las tres cuartas partes de la reducción ocurrida entre 1955 y 1972. Después de

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BOLETIN

DE LA OFICINA

SANITARIA

1972 siguieron siendo las principales protagonistas del descenso, pero su aporte pasó a ser del 50 % . Como contraparte, la inmaturidad y las enfermedades evitables con diagnóstico y tratamiento precoz, septicemia especialmente, se convirtieron en el decenio de 1970 en importantes elementos explicativos del descenso, con un aporte del orden del 25%. La descripción anterior y lo comentado acerca de la mortalidad neonatal y posneonatal muestra que el progreso en la década de 1970 se originó en una intensificación de las acciones que influyen sobre la mortalidad exógena de origen infeccioso tales como saneamiento, inmunización y mejores cuidados del niño en su hogar o con atención médica sencilla. Pero también parece haber sido el resultado del avance en el control de enfermedades en que, por ser más difíciles y costosas de combatir, los logros anteriores habían sido prácticamente nulos. Tal es el caso de la mortalidad neonatal y, más concretamente, de la causada por inmaturidad. Para ello las acciones clave debieron haber sido las mejoras en el control prenatal, la salud de la embarazada, la atención del parto y la neonatología, así como la planificación de la familia.

Los determinantes

socioeconómicos

Se sabe que el medio socioeconómico en que el niño nace y se desarrolla influye decisivamente sobre los riesgos de muerte. Por eso la tasa de mortalidad infantil con frecuencia se utiliza como un indicador del nivel de vida. La pobreza, la ignorancia, la falta de servicios básicos, el aislamiento o la fecundidad excesiva, unas veces tornan al niño más vulnerable y otras impiden el acceso, o le restan eficacia, a la tecnología médica disponible para prevenir o tratar la mayoría de las enfermedades infantiles.

PANAMERICANA

Noviembre 1985

La figura 3 recoge información sobre la evolución económica, social y demográfica de Costa Rica durante el presente siglo. Se observa en ella que el decenio de 1970 ha sido, sin duda, el de reducción más pronunciada de las tasas de mortalidad infantil, y los de 1940 y 1950 los de reducción de la tasa de mortalidad de adultos. También se aprecia con claridad que estos dos períodos coinciden con las dos únicas épocas del siglo en las que el indicador económico comercio exterior per cápita a precios constantes registra un importante y sostenido aumento: de 1945 a 1954 y de 1965 a 1979. Este indicador y otros elementos de juicio han permitido identificar, por otra parte, fas frecuentes crisis económicas que han afectado al país (partes sombreadas de la figura 3). Durante estos períodos de crisis se nota que el ritmo de reducción de las tasas de mortalidad ha tendido a moderarse. Se ha calculado que en ellos la reducción de la mortalidad infantil y adulta ha sido, en promedio, de 1,4 y 2,0% anual, respectivamente; estos valores son menores que los correspondientes a períodos de normalidad (3,8 y 3,6%). Todo ello es consecuencia del efecto favorable del crecimiento económico en la reducción de los riesgos de muerte y, a la inversa, del efecto desfavorable de las crisis económicas. Estas últimas, por estar muy ligadas a factores externos incontrolables, como por ejemplo los precios de los productos de exportación, ponen de manifiesto uno de los aspectos más dramáticos de la dependencia económica de los países del Tercer Mundo. Esto es muy pertinente desde 1980, cuando un nuevo período de recesión se ha abatido sobre Costa Rica. No es de extrañar, por lo tanto, que desde entonces hayan cesado las mejoras en la mortalidad infantil. No obstante, sería equivocado asociar la evolución de la mortalidad al comportamiento de la economía exclusivamente.

Rosero Bixby

MORTALIDAD

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INFANTIL

FIGURA t-Evolución de la mortalidad infantil y adulta, la fecundidad, el comercio exterior, la educación y el gasto en salud, Costa Rica, 1910-1982. duc lb)

Tasa 0 promedl