“Deterioro Cognitivo” versus “Depresión”

Enrique Arrieta Antón Centro de Salud Segovia Rural. Coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN Profesor de Psicología de la Vejez. IE Universidad Segovia

Problemas diagnósticos • Sintomatología inespecífica • Necesidad de distinguir entre trastornos reversibles e irreversibles • El diagnóstico de depresión es difícil en los ancianos por la gran cantidad de problemas que éstos presentan.

Contexto de la vejez • • • • • •

Empeoramiento de la salud física Disfunción y dependencia Pérdidas de memoria / deterioro cognitivo Cambios en las relaciones interpersonales Sucesos vitales estresantes La constitución genética de cada persona

La demencia • Síndrome complejo, etiología desconocida en la mayoría de los casos • Afectación individual multidimensional • Afectación doble (enfermo – cuidador) • Necesidades cuidados comunitarios • Elevados costes • Escasez de recursos

Síntomas de sospecha de deterioro cognitivo en el anciano • Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objetos. • Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción complicada. • Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores. • Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas. • Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos. • Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el síndrome de la “ventanilla” (realizar trámites administrativos). • Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo.

Todas las demencias se caracterizan por un declive general en varias funciones cognitivas, pero los patrones que se pueden observar en los diferentes trastornos (incluida la pseudodemencia) son muy diferentes. La observación de un patrón de deterioro es importante en las primeras fases del trastorno, cuando es más difícil diferencias deterioro cognitivo y depresión

Posibles señales para detectar la enfermedad de Alzheimer (y demencias similares) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pérdidas de memoria que afectan las habilidades en el trabajo (citas, nombres, números de teléfono, etc.). Dificultades en realizar tareas domésticas (preparación de comidas, manejo de dinero, teléfono, control de medicamentos, etc.). Problemas de lenguaje (olvidos y sustitución de palabras). Desorientación en tiempo y espacio (olvido de la fecha, perderse). Disminución del juicio (vestidos inapropiados, conductas anómalas, etc.). Problemas de pensamiento abstracto (olvido del significado del dinero, problemas en evaluar semejanzas, en interpretar refranes, etc.). Perder cosas importantes o ponerlas en lugares inadecuados (plancha en la nevera, etc.). Cambios en el humor y en el comportamiento (cambios frecuentes e inesperados del estado de ánimo). Cambios de personalidad (cambio reciente: suspicacia, temor, etc.). Pérdida de iniciativa (pasividad y necesidad de estímulos constantes).

Preguntas útiles en la anamnesis para la sospecha de demencia 1. 2.

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¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas (encontrar las palabras adecuadas)? Se valora el lenguaje (disnomias). ¿Le cuesta recordar con frecuencia el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes o dónde dejó sus cosas? Importa determinar si los olvidos son frecuentes o esporádicos. Valora la memoria a corto y largo plazo. ¿Le cuesta opinar, tomar decisiones, organizar actividades o afrontar situaciones nuevas? Valora la capacidad de razonamiento y juicio, funciones ejecutivas (lóbulo frontal). ¿Sabe dónde está ahora? ¿Se ha perdido alguna vez? Valora la orientación. ¿Está triste, desesperanzado, sin interés por las cosas o malhumorado, nervioso o con problemas de sueño? Valora el estado de ánimo. ¿Ha habido cambios en su personalidad y comportamiento habitual? Valora comportamientos inadecuados, ideación delirante, alucinaciones, ilusiones. ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda? Comparar con situaciones previas. ¿Puede realizar las mismas tareas domésticas, laborales y sociales de la vida diaria sin ayuda? Transporte, teléfono, etc. Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se afectan precozmente en la demencia. ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda? Valora las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Síntomas frecuentes de depresión en el anciano • • • • • • • • • • • • •

Irritabilidad con aumento de discusiones. Síntomas somáticos, por ejemplo, dolor. Deterioro cognitivo. Disminución de la iniciativa y capacidad de resolución de problemas. Deterioro del cuidado personal. Abuso de alcohol u otras sustancias. Culpa excesiva. Síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones). Obsesiones y compulsiones u otros síntomas neuróticos. Trastornos del comportamiento. Agitación o retardo psicomotor. Ansiedad, preocupaciones excesivas. Acentuación de rasgos anómalos de personalidad.

Diferencias con la depresión a otras edades • Menor prevalencia de disforia • Aumento de síntomas ideacionales (delirio, culpa o ideas suicidas) • Aumento de los síntomas somáticos (síntomas que pueden reflejar comorbilidad): – – – – – –

Fatiga Cambios en el apetito Cambios en la actividad sexual Pérdida de interés Pérdida de energía Trastornos del sueño

• Deterioro Cognitivo, sobre todo en depresiones de origen tardío

Características de la depresión de inicio tardío • Menos antecedentes familiares de trastornos depresivos. • Mayor prevalencia de demencia. • Mayor aumento de ventrículos cerebrales laterales. • Mayor hiperintensidades en sustancia blanca. • Mayor comorbilidad médica. • Mayor mortalidad.

Depresión en el anciano. Factores de riesgo biológico • Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80 años, más frecuente en varón • Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemas de neurotrasmisión, implicados en la génesis de la depresión: 1. Sistema noradrenérgico 2. Sistema serotoninérgico 3. Sistema dopaminérgico • Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparición muy tardía • Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral

La depresión y el deterioro cognitivo tienen múltiples causas compartidas o recíprocas.

1.-La depresión puede originar deterioro cognitivo (sobre todo deterioro cognitivo leve en dominios específicos.

•La pérdida de atención y concentración que se produce en la depresión puede explicar el deterioro cognitivo. •La disfunción cognitiva asociada a la depresión (pseudodemencia), desaparece cuando se trata la depresión.

2.- El deterioro cognitivo puede originar depresión (el paciente puede deprimirse al tomar conciencia de sus deficiencias y su pronóstico)

3.- Puede haber una depresión concomitante con el deterioro cognitivo

(la depresión suele ser un síntoma prodrómico que refleja algún proceso fisiológico relacionado)

Se han propuesto algunas características que permitirían distinguir a los pacientes cuyos síntomas se deben a depresión o a un deterioro cognitivo

•La historia del trastorno •Alteraciones de la motivación •Síntomas vegetativos

ENVEJECIMIENTO

SALUD FISICA

DEPRESION

Tanto la depresión como la demencia son diagnósticos clínicos que se realizan a partir de: la Historia Clínica (enfermedades crónicas, uso de medicamentos, etc.) la Exploración Física (con pruebas complementarias)

La estrategia diagnostica se dirige a conformar los criterios clínicos y a descartar otras causas que justifiquen los síntomas.

Propuesta de diagrama de actuación ante paciente con alteración de memoria Paso 1º

¿Informador confirma la alteración?

SÍ

Paso 2º

SÍ

Paso 3º

NO ¿?

CONSIDERAR OTRO DIAGNÓSTICO

* Depresión, delirio, psicosis, encefalopatías (anemia, hipoxemia, deshidratación, infecciones), otras

¿Hª clínica y/o datos laboratorio descartan presencia de...? - Otras enfermedades * - Efectos adversos fármacos**

Mini-Examen Cognitivo (MEC) Suma total < 24 / 35

SÍ

** Anticolinérgicos, neurolépticos, dopa ……….

NO

NO

¿Hito “memoria" del MEC ≤ 2?

SÍ CONSIDERAR DIAGNÓSTICO DEMENCIA

CONSIDERAR DIAGNÓSTICO DCL Paso 4º

DERIVACION A NEUROLOGIA O GERIATRIA

NO

Estrategia de valoración de trastornos en el anciano 1. Utilizar un instrumento de entrevista (test) con un punto de corte suficientemente bajo para maximizar la sensibilidad (tener pocos falsos negativos, porque los falsos positivos los detectaremos en la fase 2). 2. Investigar con mayor profundidad a los pacientes que superan el corte, mediante una entrevista que nos permita acercarnos a las categorías diagnósticas (para Atención Primaria, este sería el momento de la derivación del paciente).

Objetivos del tratamiento de la demencia






Retrasar el deterioro Recuperar funciones perdidas o mantener las conservadas Mejorar el control de síntomas no cognitivos Conservar las actividades de la vida diaria Aumentar la calidad de vida NIVEL BIOMÉDICO

• Mejorar la neurotransmisión

NIVEL SOCIOSANITARIO • Favorecer la adaptación del paciente

• Mejorar el aporte de O2 y nutrientes a las neuronas

• Evitar la sobrecarga del cuidador

• Más farmacológico

• Más conductual

Control de los factores de riesgo cardiovascular

Vejez Competente

Elementos que protegen de la depresión • Recursos y relaciones interpersonales – Apoyo social • Emocional • Informativo • Instrumental

• Recursos intrapersonales – – – – –

Salud física Estilos de afrontamiento Control percibido Autoeficacia Valoraciones cognitivas

Factores que enlentecen el envejecimiento • Dieta rica en antioxidantes y baja en grasas saturadas • Apoyo social • Control percibido • Balance emocional

Factores que aceleran el envejecimiento • Hábitos como fumar, hacer poco ejercicio, etc. • Factores de personalidad como hostilidad • Depresión • Ansiedad

Muchas Gracias