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Der Notfall in der Praxis

FOKUS Ziel

Anhand von 2 Fallbeispielen

• Probleme aufzeigen, welche häufig nicht richtig erkannt und versorgt werden • Auf entspechende medizinische «Pearls und Pitfalls» hinweisen • Grundsätzliches zur Kommunikation im Notfall vorstellen

Sturz im Pausenplatz • 12-jähriger Schüler, wird vom Lehrer in die Praxis gebracht • Zusammenstoss (Kopfball) mit Kollegen beim Fussballspielen, keine Bewusstlosigkeit • Blutende Wunde an der Stirne und Beschwerden

Was tun?

22.03.2018

5

Vorgehen 1.

10-Sekunden-ABC und potentiell/lebensbedrohliche Probleme sofort erkennen und lösen)

2.

Schädelhirntrauma?

3.

Falls ja, Ausschluss intracerebraler Pathologie

Vorgehen 4. Wund-Versorgung

5. Entlassung nach Hause - Komplikationen minimieren (Blutung - Überwachung und Verhaltensinstruktion) - Eltern und Stellvertreter informieren und Follow-up organisieren

1. 10-Sekunden-ABC • Sich vorstellen und Hand geben (C) • Nach Namen Fragen (A,B) • Nach Geschehen fragen (D)

2. Schädelhirntrauma? leichtes SHT wird häufig verpasst, weil

• Inkorrekte SHT-Definition (Bewusstlosigkeit oder Amnesie • Eintritts-GCS 15 • In den USA erleiden ca. 7% der 3 bis 17-Jährigen und ca. 12 % der 15 – 17-Jährigen ein mildes SHT CDC 2018

Definition SHT • Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung aufs Gehirn (Schlag, Aufprall, Ak-oder Dezeleration) • mit kurzer oder längerer cerebraler Dysfunktion (Benommenheit, Schwindel bis Bewusstlosigkeit)

West TA. J Neurotrauma 2014

Leichtes SHT ist ein SHT mit • GCS 14 -15 bei Kindern • GCS 13 – 15 bei Erwachsenen

3. Intracerebrale Pathologie beim leichten SHT? • Schädel-/Gesichtsschädelröntgen obsolet (Sensitivität?), weil intracerebrale Pathologie auch ohne Kalotten-, Schädelbasisfraktur

• Sonografie vielversprechend für Frakturen (Kalotten- und Gesicht) • CT Mittel der Wahl

Entscheidungsregeln für CT • SHT mit GCS 13/14 -15 und Risikofaktoren

• Erwachsene: EFNS 2002, NOC, CCHR, CHIP, NICE and NEXUS II • Kinder > 5 Jahre: Möglich Anwendung von Erwachsenen-Regeln • Kinder < 5 Jahre: PECARN, CATCH, CHALICE … Vos PE. Eur J Neurol 2012

Warum Zurückhaltung mit C?

Weil: • SHT häufig (70% leichte Form)

• Relevanz

• Risiko letaler Malignome 1/1000 bis 1/5000 Kinder (je jünger je höher) und Erwachsene 1/4000 – 1/16000

Singh N. Childs Nerv Syst 2017 Kuppermann N. Lancet 2009 Smith-Bindman R. Arch Intern med 2009

4. Entlassung nach Hause • Asymptomatische Patienten ohne fokale neurologische Ausfälle mit GCS 15 können nach Hause entlassen werden • Allerdings nur direkt in 24-hen-Obhut zuverlässiger Personen • Mit mündlicher und schriftlicher Instruktion zu - Kritische Zeichen für sofortigen Kontakt Notfallarzt/Spital - Genesungsstufen und Schule - Sport (insbesondere Kontaktsport

Komplikationen vermeiden durch Aufklärung (schriftlich)! • Verzögerte Blutung und/oder Schwellung frühzeitig erkennen • «Post concussion Syndrom» (PCS) möglichst vermeiden oder so kurz wie möglich halten • Second-Impact Syndrom, d.h. zweites SHT vermeiden

«Post concussion syndrome» • Interaktion von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren • Gruppe von körperlichen, kognitiven, emotionalen und verhaltensabhängigen Symptomen nach leichtem SHT • Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörung, Depression, Schwindel, Unruhe, Lärm-/Lichtempfindlichkeit, Nausea, Erbrechen ……. Ryan LM. Int Rev Psych 2003, Hou R. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012

Facts • Bis 50% klagen über PCS (kann Ursache für erhebliche psychosoziale Probleme bei Arbeit/in Schule sein ) • Genesung meist innerhalb von 3 Monaten

• Ca. 1/3 berichten über PCS-Symptome mehr als 6 Monate andauernd Wade DT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; Sharp DJ. Pract. Neurol 2015

Prävention ist wichtig! • Einfache Aufklärung über Massnahmen reduzieren Dauer und Schwere der PCS-Symptome nach leichtem SHT • Frühe Diagnose, Schmerztherapie und Behandlung der psychologischen probleme reduzieren Risiko für eine Schmerzchronifizierung Wade DT. J Neurol Neurosurg Psych 1997 and 1998; Khoura S. Prog. Neuropsychopahramcol Biol 2017; Irvine K.A. Pain Med 2017

• Nachkontrolle z. Bsp. am 3. Tag (> 1 Konsultation nötig)

«Rehabilitation» 1.

Ruhe erste Tage (kurz halten)

(physische und psychische Schonung, erneute Unfallgefahr vermeiden, genügend Schlaf) 2.

Leichte Aktivitäten (wenn Kind sich etwas besser fühlt) Entspannende Aktivitäten, Schulversuch – wenn Zunahme der Symptome Aktivitäten zurück, Maximum Schlaf nachts

3.

Moderate Aktivitäten (schwache Symptome) Normaler Schulbesuch, Entlastung nur, wenn Symptome ansteigen Mod. CDC 2017

4. Symptomatisch nach 4 Wochen Neuropsychologische Abklärung

Kerrigan JM: Childs Nerv Syst 2017

Rückkehr zum Sport

Resumé BS, 12-jährig • Vertiefte Anamnese: Ca. 30 Sekunden Benommenheit und etwa 2 Minuten Nausea und Schwindel • Leichtes SHT • Guter Verlauf (1 Tag Bettruhe, 2 Tage keine Schule, kein PC/Handy, > 3 Wochen Mannschaftstraining und > 6 Wochen erster Match

An verpasstes leichtes SHT denken bei Patienten mit !!! • Kopfschmerzen, Schwindel …… • Schlafstörungen • Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen • Reizbarkeit • Niedergeschlagenheit und Erschöpfung • Nervosität

«Pearls and Pifalls» • Leichtes SHT ist häufig, wird oft verpasst und kann schwerwiegende Folgen haben • Wegweisend kurzzeitige cerebrale Dysfunktion (Benommenheit, Schwindel ..) beim Impakt, Ak-oder Dezeleration • Zurückhaltende CT-Indikation (Entscheidungsregeln) • HWS nicht vergessen • Ambulante Versorgung möglich (Information!) – > eine Konsultation

Der Notfall in der Artzpraxis

Kommunikation [email protected]

Grundsätzliches aus Sicht des Notfallmediziner • Busunglück 2007 in Schweden mit 62 Verletzten • 6 Todesfälle, die meisten leicht oder mittelschwer verletzt • 5 Jahre später Telefoninterview mit 54 von 56 Überlebenden zu ihren Erfahrungen (Erinnerungen)

Resultat Haupterfahrung • Fehlendes Mitgefühl (Kommunikation) von Ärzten und Pflegenden in der Notfallstation führte zu grosser Not! • Auf existentielle und psychosoziale Bedürfnisse wurde nicht eingegangen!

Empathie - Mitgefühl • Empathie (Einfühlungsvermögen): Die Fähigkeit, die Gefühle von anderen zu verstehen und zu teilen (gut für Patient, schlecht für Arzt: laugt emotional aus und ermüdet)

• Mitgefühl (compassion): Empathie und starkes Bedürfnis das Leiden anderer zu lindern (gut für Patient und Arzt) Thakur M. Br J Gen practice 2015

Mitgefühl-Krise? • Patienten-Surveys in USA, Irland, UK zeigen - 2/3 der Befragten Arztkonsultation ohne Mitgefühl • Nur 0.4 – 0.6 % der Aussagen von Ärzten waren Aussagen mit Mitgefühl Trzeciak S. 2017 RESUM/EM Conference

Spielt das eine Rolle?

Mitfühlende Kommunikation hat entscheidende Auswirkung • 30 % tiefere Wahrscheinlichkeit unnötiger Zuweisung an Spezialisten

• 29% tiefere Wahrscheinlichkeit unnötiger Tests • 56% tiefer Wahrscheinlichkeit unnötiger Hospitalisationen • 30% grössere Wahrscheinlichkeit bessere Medikamenten-Compliance

• insgesamt 50 Verbesserungen Trzeciak S. Med Hypoth 2017 and 2017 RESUM/EM Conference

Burnout und Empathie • 49% der amerikanischen Ärzte haben häufig oder immer ein Burnout-Gefühl 2016 survey of American’s physician

• Übereinstimmende Evidenz für negative Assoziation zwischen Burnout und Empathie Wilkinson H. Systemtaic review. Burn res 2017

Tips für Kommunikation während Notfallanamnese • Sitzen, nach vorne lehnen, offene Haltung und Augenkontakt

• Beginn mit offene Frage, hin zu gerichteter Frage und dann zu Ja/Nein • Wenig unterbrechen, aufmerksam zuhören, Patient auf die wesentliche Linie einhalten • Patient ermuntern (facilitate), sich zu erklären und involviert zu bleiben • Schweigen ist Gold (aushalten), Empathie und Wärme zeigen (nicht nur ein klinisches Problem) • Anamnese abschliessen: Keine Eile zeigen, «haben Sie noch Fragen?, auf Ende Anamnese hinweisen, Patient bestätigen bei abschliessenden Bemerkungen Rahman A. The Scient World 2007

Malaise einer älteren Dame und die Bedeutung der Kommunikation • 86 – jährige Frau M.P. wird von Tochter gebracht. Die Mutter fühle sich schwindlig und schwach. Weiss nicht weiter?

• Vitalzeichen: GCS 14, AF 16/’, BD 165/100, P rm 95/’ und schwitzt etwas. Übrige Untersuchung altersentsprechend. • Vorgeschichte: Hypertonie (schlechte Medikamentencompliance), St. n. HE und CE

Was tun?

22.03.2018

35

Vorgehen 1.

Mit Patientin kommunizieren – schwindlig? schwach? Was ist Hauptbeschwerde? - Schwindel = Nausea - Schwäche = Schwere auf Brust

Verdacht auf ACS und wie weiter?

Wann müssen wir ans ACS denken? •

Nicht nur bei Schmerz oder Druckgefühl im Thorax, Hals oder linken Arm/Finger

•

Auch im Oberbauch (bis 20%)

•

Vereinzelt sogar nur im Nacken, Kopfschmerzen, li Ohr, re Arm, Hüfte oder LWS Faranoff AC. JAMA 2015

•

Hauptbeschwerden bei Älteren mit ACS: Dyspnoe (49%), Diaphorese (26%), Parnell ST. J Emerg Med 2017 Nausea/Erbrechen (24%) und Synkope (19%)

•

35 % ältere Patienten mit akutem MI geben keine Brustschmerzen an Carro A. Aging Dis 2010

37

Ausstrahlung in • Beide Arme oder nur rechts ist hochspezifisch 96%, jedoch nur 5.4 -11% sensitiv • Linker Arm hat schlechte Treffsicherheit (Spezifität 69%, Sensitivität 40%) Faranoff AC. JAMA 2015

38

Signum malum ominis • Erbrechen und Schwitzen (hochspezifisch) • Dyspnoe • Nausea Faranoff AC. JAMA 2015

39

Angina pectoris - Äquivalent • Dyspnoe

30 - 40%

• Verwirrtheit/Lethargie

5 – 20%

• Emesis/Schwindel

5 – 10%

• Akuter Schlaganfall, Schwäche, Schwindel

3–9% Faranoff AC. JAMA 2015

40

Indikation für EKG Glickmann Regel (Sens. 92%, 99% NPV für STEMI) • ≥ 30 Jahre – Brustschmerz • ≥ 50 Jahre – Schwäche, Synkope, GCS < 15, Schmerz obere Extremitäten

• ≥ 80 Jahre – Bauchschmerzen, Nausea, Erbrechen Glickmann SW. Am Heart J 2012 41

Cave mit Angina pectoris • Mehr als Brustschmerz • Vor allem Frauen, ältere Menschen, Diabetiker und weitere Patienten (SLE etc.) halten sich nicht ans Lehrbuch 42

Wie weiter? 22.03.2018

43

Abklärung in Praxis Campion EW. NEJM 2017

44

Vorgehen 1. Notfallmässige Zuweisung ins Katheterlabor oder Spital mit 24/7 Katheterlabor (STEMI- oder STEMiäquivalent)

2. Risikostratifizierung und Entscheidung Abklärung Praxis oder Praxis 3. Praxisabklärung mit Troponin/ EKG - wiederholen

4. Ambulante Therapie/Abklärung, was und wo? 45

1. Sofort: NF-station oder direkt Katheterlabor? • Instabiler Patient (BD syst < 90 > 220 mmHG, P < 60/’ oder > 100/’ etc.)

• EKG mit STEMI oder STEMI-Aequivalent (Workshop) - Sauerstoff nur, wenn SaO2 < 90% (neue ESC-Leitlinien) - Morphin schädlich? (Weniger Myokard rettbar. Ann Emerg Med 2017) 46

EKG?

Amal Matu

EKG wiederholen • Alle 15 – 30 Minuten • Bis - keine Symptome mehr - definitive Diagnose

Ann Noninvasive Electrocardiol 2017

•

•

15% mit STEMI haben initial ein nicht-diagnostisches EKG für STEMI Diese Patienten haben mehr Komorbiditäten und erhalten verzögert PCI (selbst nach definitiver Diagnose)

2. Risikostratifizierung • Gracescore-Kalkulator für Mortalität im Spital, nach 6 Monaten, 1 und 3 Jahren: http://www.gracescore.org/website/WebVersion.aspx • Andere Scores (Heart-Score etc.) und/oder klinischer Eindruck • Entscheidung, ob Hospitalisation oder ambulante Therapie/ Abklärung – allenfalls «shared decision making» 50

Grace-score resp. Mortalitätsrisiko

51

3. Troponin • Bei Eintritt und 6-Stunden nach Symptombeginn für POC-Geräte • Unterste Troponinkonzentration von einigen POCGeräten: cTnT => 50 ng/L = MI

• Hs-cTnT=> 14 ng/L = MI • 1% falsch negative Diagnose akuter MI ist akzeptabel British Guidelines 2015 52

4. Was, wenn POC-Troponin negativ? Negatives Troponin nicht gleich Ausschluss ACS/KHK!! - Könnte für POC-Labor NSTEMI sein, weil Troponin zwischen 14 bis 49 ng/L liegt - Instabile oder chronische Angina pectoris

- Suche nach nicht-kardialer Ursache 53

Optionen • Im Zweifel Absprache mit Kardiologen und «shared decision-making»

• Ambulant: Therapie mit Thr-Agg-Hemmer etc. und Abklärungsmodalität wählen (selber oder Kardiologe) 54

Treffsicherheit verschiedener Abklärungs-Modalitäten Mordi I.R. Vasc Health Risk Management 2017

Diagnostische Treffsicherheit

Belastungs Szintigram Stressecho EKG m SPECT

MRT

CT

Sensitivität

60%

74%

69%

89%

90%

Spezifität

76%

79%

84%

87%

39%

55

Verlauf von Frau M.P. • Katheterlabor? • Praxisabklärung?

Amal Matu

Kammerflimmern A

B

• Reanimation in der Praxis • Verpasstes STEMI-Aequivalent

57

Pearls and Pitfalls •

An ACS denken und Entscheidungen treffen!

•

Erster Entscheid: Direkt Katheterlabor oder Notfallstation Spital mit 24/7 Katheterlabor EKG beherrschen

•

Weitere Abklärung in Praxis oder Spital (Risikostratifizierung und allenfalls «shared decision making»)

•

Troponin und EKG wiederholen

•

Je nach Resultat Therapie und ambulante Abklärung (selber/Kardiologe) oder Hospitalisation – allenfalls «shared decision-making» 58

Pearls and Pitfalls •

EKG und Troponin (POC-Troponin sogar MI) können ein ACS nicht ausschliessen

•

Subtile EKG-Infarktzeichen kennen (Sgarbossa, DeWinter, isolierter post. MI ….)

•

6-Stunden-Grenze für POC-Troponin

•

Risikostratifizierung mit klinische Beurteilung oder Risiko-Score

•

Entlassung ambulant oder Spital («shared decision»)

59

Kommunikation Der Notfall in der Artzpraxis • Teamleader • Team-Dynamik [email protected] • «Bad news» überbringen

Team

Kein Zufall -

eingeübt 61

Team-fokussierte CPR vs Standard-CPR

•Überleben 11.5% vs 7.3 % •Gutes neurologisches Outcome 8.3% vs 4.8% Pearson DA and Resuscitation 2016

Team-Leader • Sich treu bleiben («lauter» Chef nicht plötzlich «leise» werden) • Überwachung der Arbeit und Unterstützung der einzelnen Teammitglieder • Beispielhaftes Teamverhalten zeigen, Verständnisförderung und Empathie

• Fokus auf umfassende Patientenversorgung • Debriefing (Workshop) Modif. nach AHA 2017 63

Wir sind bei Notfällen zu schnell • Millisekunden vom Befund zur Diagnose • Dinge werden vergessen • Falsche Reihenfolge • Keine oder falsche Delegation

Gute Strategie «10 Sekunden für 10 Minuten»

Elemente einer effektiven Team-Dynamik •

Eindeutige Funktionen und Zuständigkeiten: Lead (nicht Hierarchie, sondern Erfahrung) und Rolle der Teammitglieder muss klar sein (vorgängig bestimmt)

•

Grenzen kennen, konstruktives Eingreifen und Wissen teilen

•

Eindeutige Mitteilungen und geschlossener Kommunikationskreislauf

•

Gegenseitiger Respekt (nicht anschreien)

•

Daran denken, dass RD übernimmt (Lead? Übergabe!) AHA 2017 65

Kommunikation Gemeint ist nicht gesagt Close the loop !

Gesagt ist nicht gehört

Gehört ist nicht verstanden

Verstanden ist nicht gemacht Dies gilt für Sender und Empfänger !

Zusammenfassung •

Ans leichte SHT denken bei Platzwunden am Kopf oder unklaren Symptomen, CT-Kriterien und Patienten gut instruieren

•

Dyspnoe, Schwäche, Emesis und weitere «atypische» Symptome sind häufige ACS-Präsentationen

•

Troponin und EKGS schliessen ein ACS nicht aus – EKG beherrschen

•

Ein Troponin und ein EKG sind kein Troponin und kein EKG

•

Das Herzstück der Arzt-Patienten-Kommunikation ist das Mitgefühl

•

Mitgefühl verbessert die Diagnostik und medizinische Entscheidungen, erhöht die PatientenCompliance, macht Patient und Arzt zufriedener und reduziert den Burnout 67

«Bad News» überbringen Patient und/ oder Angehörige 1.

Mitfühlende, Patienten-Angehörigen-zentrierte Kommunikation

2.

Klaren Übergang für den Patienten, die Angehörigen von der Praxis in die weitere notfallmässig stationäre, verzögert stationäre oder ambulante Weiterbetreuung schaffen modif. nach Takayesu JK. Ann Emerg Med 2004 68

«Bad News» Patienten überbringen •

Vorbereiten auf Gespräch: «Wir haben einen abnormalen Befund

•

Fokus auf Bedürfnisse Patient vs. primär klinische Probleme und/oder Zeitmanagement

•

Offen, klar, direkt sprechen, nicht beschönigen, erklären, was passiert ist und Optionen vorstellen

•

Schweigen ist Gold (Ausbruch aushalten und durchsitzen, kann essentiell für Vertrauensbildung sein)

… Ich habe schwierige Neuigkeiten für sie ….»

modif. nach Takayesu JK. Ann Emerg Med 2004

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«Bad News» Patienten überbringen •

Überprüfen, ob Botschaft verstanden, gezielte Fragen stellen

•

Mitgefühl zeigen (emotionalen Support, Hand auf Schulter …) und Hilfsangebote nennen

•

Auf realistische Ziele fokusieren

•

……….

modif. nach Takayesu JK. Ann Emerg Med 2004

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Tod eines Angehörigen den Angehörigen mitteilen •

Persönlich, nicht telefonisch (Termin vereinbaren, vorbereiten auf Gespräch: «Wir sollten uns treffen, Ihrem Vater …, Tod noch nicht erwähnen, fahren sie vorsichtig…»

•

Überlebende sind Opfer – Reaktion trennt sie häufig von der Realität, von sich selbst (Selbstaufgabe), ihrer Zukunft und ihren Nächsten

•

Chronologie Ereignisse (medizinischen Jargon vermeiden) modif. nach Olsen J.C. Ann Emerg Med 1997

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