O Erro Humano na Aviação: O comportamento dos pilotos nos momentos críticos do vôo The Human Error in Aviation: The behavior of the pilots during critical moments of flight 1 2 Edgard Thomas Martins, Phd. Marcelo Márcio Soares, Phd., 1,2 Departamento de Design , Universidade Federal de Pernambuco [email protected], [email protected]

RESUMO A totalidade dos registros oficiais de acidentes com aeronaves elaborados por órgãos de prevenção e investigação como a NTSB (National Transport Safety Board dos Estados Unidos da América, 2004), o CENIPA (Centro Nacional de Investigação e Prevenção de Acidentes do Brasil, 2005) e outras entidades internacionais igualmente conceituadas, sempre apontam para o humano como culpado ou como maior componente nos acidentes, numa proporção próxima a oitenta por cento. Deve-se considerar que o piloto recebe um artefato que iniciou seu projeto de fabricação alguns anos antes de ser entregue em suas mãos. Ele agora é o responsável por mantê-lo no ar, com segurança, que pesa 50.000 quilos ou mais e que transporta, cinco toneladas de combustível altamente inflamável e tem cerca de duzentas pessoas a bordo. Este máquina complexa depende das perfeitas condições de funcionamento. Mas o ser humano é falível e a história da aviação mostra que estes equipamentos apresentam defeitos e ainda continuarão apresentando problemas. Porém, inserido neste caminho para a busca da perfeição técnica e operacional da aeronave, está invariavelmente o piloto, que no final, é quem está sempre dentro do artefato quando este se acidenta e paga o mais alto preço, que, muitas vezes, é a própria vida. Palavras-chave: Cognição, Automação e Estresse ABSTRACT All the official records of aircraft accidents prepared by bodies such as the prevention and investigation the NTSB (National Transport Safety Board of the United States of America, 2004), CENIPA (National Center for Research and Prevention of Accidents, Brazil, 2005) and other international agencies also conceptualized, always point to the human as guilty or as a major component in the accident, a ratio close to eighty percent. One must consider that the pilot receives an artifact that has started its project to manufacture a few years before being delivered into his hands. He is now responsible for keeping it in the air, safely, weighing 50,000 pounds or more and carrying five tons of highly flammable fuel and has about two hundred people on board. This complex machine depends on working condition. But humans are fallible and aviation history shows that these equipments have defects and will still have some issues. However, this path inserted in the quest for technical perfection and operating the aircraft, the pilot is invariably, in the end, is who is always within the artifact when it crashes and pays the highest price, which often is life itself. Keywords: template, formatting, manuscript, symposium, SHO2010 1. INTRODUÇÃO Os erros dos pilotos certamente ocorrem, mas é preciso analisar que suas origens são remetidas às falhas de projeto, aos erros de manutenção, à falta de capacitação que freqüentemente lhe foi negada, aos turnos de trabalho mal planejados onde foi negligenciado o seu ciclo circadiano, à má comunicação das torres de controle, às informações erradas ou desatualizadas de cartas de navegação, aos erros de outros pilotos, às suas próprias falhas e a outros condicionantes. Esta proposta tem ponto de partida, nos resultados obtidos por uma pesquisa que foi realizada por um dos autores, para elaboração da monografia para obtenção do grau de Mestre na UFPE na linha de estudo em processos cognitivos. Foi realizado um estudo crítico através da releitura de um grande número de acidentes aeronáuticos disponibilizados por órgãos internacionais de prevenção e investigação de acidentes com aeronaves, sem contestar os diagnósticos apresentados pelos registros oficiais, porém observando estes informativos sob ótica cognitiva, prospectando as origens dos componentes que contribuíram para os acidentes. Para isto, foi construído um cruzamento dos condicionantes dos acidentes, correlacionando os indícios de origens cognitivas, psicosociais e aeromédicas e outros fatores ergonômicos que podem ser componentes destas causalidades. As análises foram realizadas por um sistema específico, que foi especialmente desenvolvido para gestão de um banco de dados de acidentes aeronáuticos com informações extraídas dos registros oficiais disponibilizados pelos órgãos nacionais e internacionais de controle e prevenção de acidentes. Estas análises permitiram o tratamento de um grande número de variáveis, apontando para a possibilidade da participação de uma representativa contribuição de erros de origem cognitiva em cerca de 42% dos acidentes tratados por este banco de informações. 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO A intenção de elaborar um ensaio sobre erros de pilotos na aviação foi maturada enquanto aguardava-se nas salas de controle de saúde da Aeronáutica, as etapas que integravam os exames médicos anuais obrigatórios aos pilotos homologados. Quando era denotada a ausência de um companheiro que tinha se envolvido em um acidente presumia-se que haveria mais um culpado na lista de responsáveis por acidentes aeronáuticos. Sempre foi pensamento comum na aviação que este tipo de avaliação periódica das condições físicas não tem sido suficiente para a aferição dos vários outros condicionantes relacionados aos importantes fatores emocionais e organizacionais necessários ao exercício seguro da profissão. Outras atividades como planejamento mal feito, horários de turnos de trabalho visando a otimização do uso dos aviões, a falta de um treinamento continuado e

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exigências impostas ao piloto, com propósitos meramente comerciais, conduzem à expectativa de erros e acidentes. Estes aspectos nem sempre são monitorados formal e permanente. Os aspectos cognitivos permeiam toda a aviação, agregados aos outros fatores contribuintes que mantém as aeronaves voando, estabelecendo segurança e conforto de tripulações, de passageiros, de alunos, de pessoal de manutenção e de apoio. Estes fatores humanos estão igualmente presentes em quase todas as atividades representadas pelas pessoas coadjuvantes na aviação ativa e merecem nossa devida atenção. Sabe-se universalmente que o erro humano é considerado o nexo primário da maioria dos acidentes de avião, sendo atribuído à conduta do piloto e, em menor grau, ao sistema de trabalho através do qual a ação de errar acontece. Todos os indicadores estatísticos dos principais órgãos de investigação de acidentes apresentam o piloto como o maior componente individual ou combinado das causalidades dos acidentes na aviação como registram os relatórios da American Safety (USA), da NTSB– National Transportation Safety Board (USA), os do DAC- Diretoria de Aeronáutica Civil (Br) e os do CENIPA- Centro de investigação de Acidentes Aeronáuticos– Br. As figuras um e dois mostram gráficos da NTSB e do CENIPA (op.cit.) com representação destes índices.

Figura.1 (fonte- site www.ntsb.net ) e figura2 (fonte- site www.cenipa.gov )- Fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos segundo o NTSB (National Transport Safety Board e o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes)- Brasil

Embora a identificação de um “culpado” geralmente satisfaça a opinião pública, imputar um acidente de aviação a erro do piloto é uma abordagem superficial, injustificável e inócua para a prevenção de acidentes (BRANCO,1999).Devido a este costume de se penalizar sempre o piloto como culpado dos acidentes, os designers de aviões têm sido compelidos a adotar métodos que, na tentativa de reduzir erros humanos, tornam as aeronaves cada vez mais complexas. Certos aspectos físicos da estação de trabalho do piloto se agregam como ingredientes básicos para a construção de acidentes.Em outras palavras, a Interface Humano-Máquina. Paradoxalmente, com a automação, as causas de acidentes, imputadas a erros humanos, cresceram substancialmente tendo em vista que os fabricantes e as instituições ligadas à aviação, em geral, enfatizam que os equipamentos se tornaram mais “seguros” e os erros de equipamento ocorrem “muito raramente” nesta nova fase da aviação. Assim, o piloto se torna o culpado do acidente já que o equipamento automatizado, supostamente, “não falha”. A figura três mostra claramente, o aumento da causalidade humana como componente maior dos acidentes com aeronaves seguindo deste raciocínio de “máquina segura”. Mas tudo leva a crer que a área do gráfico com listas da figura três indica que aspectos ergonômicos, principalmente os relacionados a perspectivas cognitivas e emocionais, são as origens das causas dos acidentes. Como o gráfico trata de culpabilidade e os dois agentes apresentados são o piloto e o equipamento, toda a análise se situa nestes dois componentes. Entre o equipamento e o piloto se insere a interface humano-máquina. E neste contexto reside o aspecto cognitivo. Assim sendo, é nesta área achurada, da figura três, em instância final, que confluem os componentes: capacitação, variabilidade humana, cognição coletiva, liderança, aspectos fisiológicos e emocionais e muitos outros que precisam ser administrados para o piloto fazer parte, harmonicamente competente, desta máquina, que supostamente falha muito raramente (FAA, 1996), pode-se, então, deduzir que a tecnologia melhorou muito a performance das máquinas e suas respectivas as interfaces com o ser humano. Mas os indicadores dos acidentes de aviação mostram que a tecnologia não tem melhorado os índices relacionados à culpabilidade do piloto. As máquinas melhoraram mas o piloto continua errando e a ele tem sido atribuído, cada vez mais, a causalidade principal dos incidentes e acidentes. Vemos que cada vez mais aumenta a área do gráfico com listas, à medida que o tempo passa. Qual a origem destes erros e porque isto ocorre? Cumpre observar que existe uma forte correlação entre o aumento da tecnologia em aeronaves e o aumento dos acidentes relacionados à sobrecargas emocional e cognitiva conforme apresentamos em nossos estudos no nosso trabalho no mestrado na UFPE e nossa tese de doutorado.

Figura 3– Com a automação, a causalidade humana cresce enquanto o componente equipamento diminui (figura baseada no gráfico disponibilizado pelo CENIPA site www.cenipa.gov

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Ao analisarmos as estatísticas sobre acidentes aeronáuticos, notamos que o “erro do piloto” é um fator contribuinte, presente em 80% dos relatórios finais. Alguns especialistas porém sugerem que este termo freqüentemente encobre problemas relacionados à cognição (Simões, 1992). David B.Thurston, em seu livro “Design for Safety” (1988) e Shappel nos relatórios científicos sobre psicologia na aviação FY02 e FY03 (2004 e 2005) reforçam nossas conclusões que muitos acidentes já ocorridos poderiam ter sidos evitados, se alguns cuidados com treinamento e observação permanente de problemas psicosociais básicos tivessem sido realizados. Os outros componentes como meio ambiente, aeronave e outras pessoas (torre de controle, pessoal de serviço de terra, manutenção ) também são fatores contributivos. Estes componentes têm participações muito menores que os apresentados nas estatísticas como erro do piloto. Os indícios de falhas de origem cognitiva nos acidentes aeronáuticos devem ser revelados para viabilizar o desenvolvimento de uma modelagem mais ampla e pró-ativa na investigação e prevenção destes acidentes. Enfatizamos que este tipo de problema deveria ser incluído como objeto de investigação nos futuros e inevitáveis acidentes com aeronaves, e ser ressaltado como importante indício de componente de acidente na preparação final dos registros oficiais e na elaboração das subseqüentes recomendações ao meio aeronáutico. O trabalho do piloto de controlar um artefato no ar, que só se mantém se estiver em movimento constante e dentro de uma série de padrões e regulamentos, apresenta muitas oportunidades de errar, contribuindo com as informações indicadas nos gráficos das figuras um a três. Vê-se na Figura quatro, um posto de trabalho que traz muitas exigências físicas a um humano: o cockpit do Boeing B-52. Este avião ainda não tinha auxílio de computadores e é um dos maiores aviões já construídos. A roupa do piloto, devido a vários fatores inclusive altitude de operação, reduz muito o conforto do piloto. Ao analisarmos as estatísticas sobre acidentes aeronáuticos, notamos que o “erro do piloto” é um fator contribuinte, presente em 80% dos relatórios finais. Alguns especialistas porém sugerem que este termo freqüentemente encobre problemas relacionados à cognição (Simões, 1992). David B.Thurston, em seu livro “Design for Safety” (1988) e Shappel et al nos relatórios científicos sobre psicologia na aviação FY02 e FY03 (2004 e 2005) reforçam nossas conclusões que muitos acidentes já ocorridos poderiam ter sidos evitados, se alguns cuidados com treinamento e observação permanente de problemas psicosociais básicos tivessem sido realizados. Os outros componentes como meio ambiente, aeronave e outras pessoas (torre de controle , pessoal de serviço de terra, manutenção ) também são fatores contributivos. Estes componentes têm participações muito menores que os apresentados nas estatísticas como erro do piloto. Os indícios de falhas de origem cognitiva nos acidentes aeronáuticos devem ser revelados para viabilizar o desenvolvimento de uma modelagem mais ampla e pró-ativa na investigação e prevenção destes acidentes. Enfatizamos que este tipo de problema deveria ser incluído como objeto de investigação nos futuros e inevitáveis acidentes com aeronaves, e ser ressaltado como importante indício de componente de acidente na preparação final dos registros oficiais e na elaboração das subseqüentes recomendações ao meio aeronáutico. O trabalho do piloto de controlar um artefato no ar, que só se mantém se estiver em movimento constante e dentro de uma série de padrões e regulamentos, apresenta muitas oportunidades de errar, contribuindo com as informações indicadas nos gráficos das figuras um a três. Vê-se na Figura quatro, um posto de trabalho que traz muitas exigências físicas a um humano: o cockpit do Boeing B-52. Este avião ainda não tinha auxílio de computadores e é um dos maiores aviões já construídos. A roupa do piloto, devido a vários fatores inclusive altitude de operação, reduz muito o conforto do piloto.

Fig. 4- A complexa interface de controle do Boeing B-52 e seus 8 motores (foto disponibilizada no site www.marylandaviationmuseum.org/history/b52aircraft.html–15/05/2004)

2. MATERIAIS E MÉTODOS Nosso trabalho para obtenção do titulo de Doutor se deteve na importância da percepção dos sinais no processo de aprendizado e capacitação do piloto.É preciso que passos sejam dados rumo à importância das percepções de sinais não formais na fixação do aprendizado e na monitoração dos aspectos emocionais e cognitivos do piloto nas situações susceptíveis de acarretar um problema, uma vez que a segurança de vôo depende de uma quantidade significativa de interpretações feitas pelo piloto nas condições específicas em cada momento do vôo. Os acidentes não ocorrem somente devido à falha do piloto, mas em conseqüência também de uma concepção deficiente da transmissão de informações do meio externo, do equipamento, seus instrumentos, dos respectivos sinais, sons e mensagens diversas, que são uma forma de comunicação e linguagem, como enfatiza Habemas (1989). Nas atividades aeronáuticas, o componente humano precisa estar habilitado para caracterizar e classificar problemas em todas as situações, confrontando as atividades humano-sistema com os controles cognitivo e emocional. Existem casos onde a variação humana é inaceitável devido às graves conseqüências dos erros e que são atividades relacionadas à sustentação de maquinas em vôo e casos onde a variação

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humana é insuficiente para lidar com mudanças no desempenho do sistema. Segundo Martins (2002), no confronto humano-sistema, temos que entender o comportamento humano, identificando as variações humanas durante situações normais e conhecidas e identificando os mecanismos que limitam a capacidade do agente operador em situações pouco conhecidas ou quando submetidas a variações, às vezes imprevisíveis. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO O cenário tecnológico e a automação causam impacto no comportamento e na mente do piloto Uma característica inerente aos modernos sistemas de processo contínuo que envolvem riscos é o conceito de defesas em profundidade e sistemas de intertravamento, que procuram proteger equipamentos importantes do sistema, impedindo sua operação em determinadas situações que possam acarretar em perigo para o sistema, ou em alguns em perigo para o próprio equipamento. Sistemas tais como trem de pouso (rodas) e hipersustentadores (dispositivos que aumentam a curvatura da asa, aumentando a sustentação) que se forem recolhidos pelo piloto, em situação de aproximação final do pouso, fariam o avião despencar no chão (hipersustentadores) ou se arrastar na pista podendo se desintegrar ou se incendiar (trem de pouso). Ou seja, defesas da aeronave do seu possível causador: o piloto. Da lista de causas originada por erro de tripulação de bordo (erros humanos), de acordo com publicações do CENIPA (2002 e 2004), estão presentes em 80 % das investigações dos acidentes e incidentes aéreos são: cansaço/ sono/ fadiga, sub-qualificação, incapacitação, erro de julgamento (velocidade, altitude, atitude da aeronave), navegação, problemas de comunicação, linguagem, distração no cockpit, desorientação. Estes componentes de acidentes têm-se mantido nos períodos antes da automação (décadas de 40 a 70-(até 1977)) e após a automação (de 1977 até hoje). Cabem os significativos questionamentos: É possível preparar o humano emocional e tecnicamente para participar, como importante componente, nestas novas máquinas nos formatos atuais de treinamento? O que acontece com o processo de preparo deste elemento para atuar nos controles das aeronaves se as análises de comportamento dos pilotos apresentam graves desvios ? Hoje, um cockpit moderno não conta mais com inúmeros instrumentos analógicos dos aviões produzidos até os anos 70. O vôo não é mais conduzido de forma manual e com a presença integral do piloto durante todas as fases deste vôo. Os instrumentos foram colocados na forma de painéis multifuncionais de tubos de raios catódicos, sob o conceito do “Glass Cockpit”, o piloto automático, com o avanço da informática, foi tomando maior importância junto ao piloto, além de todos os sistemas de controle de vôo que avisam suas medições precisas e, em certos casos, não deixam que o piloto tome determinadas atitudes que sejam perigosas ao vôo. Problemas relatados anteriormente, nos dias atuais não existem mais (controles de difícil acesso, disposição de instrumentos e controles diferentes entre aviões, treinamento superficial). Mas o ônus do crescimento da automação é o desconhecimento dos pilotos de algumas atitudes e ações dos controles automático em determinados momentos. Esta migração do poder de comando de partes deste sistema complexo, o avião, leva a citações do tipo: “Quem está no comando de cockpits automatizados ? “ conforme questiona Santos (2001). O design da estação de trabalho dos pilotos nos aviões é um forte modificador das causas e indicadores das origens dos acidentes aéreos quando se toma o piloto foco destes estudos (Martins, 2002). A administração do trabalho de uma máquina complexa enquanto situada fora do solo é hostil. A correção dos efeitos sobre variações impróprias de desempenho do sistema antes que os procedimentos conduzam a conseqüências inaceitáveis é muito árduo e pode freqüentemente apresentar resultados indesejados. São estas as razões pelas quais não é possível ter-se um sistema imune aos efeitos de erros, sendo os resultados em várias destas ocorrências, irreversíveis. Discutir o erro, identificando a sua natureza / dimensões e avaliar os meios para minimizar os seus efeitos é mais importante que identificar as causas. Em outras palavras, é necessário achar o que saiu errado ao invés do porque (Martins, 2002). 4. CONCLUSÕES O cenário até agora descrito proporciona grandes oportunidades para um estudo crítico de comportamento do humano, neste modelo tecnológico e social, enquanto submetido a problemas de origem cognitiva em sua tarefa de pilotar aeronaves. Apesar dos recursos tecnológicos que se traduzem em sensores e em novos processos informacionais, a avaliação do tipo de erro referente ao aspecto informação não tem apresentado melhorias desejáveis na era da automação nos aviões MARTINS, (2006). A origem destes erros poderia apontar para problemas de capacitação e treinamento onde o piloto deveria aprender a lidar mais profundamente com estas novas interfaces e a identificar mais eficientemente os sinais informacionais que todo este novo processo promove e fornece à tripulação das aeronaves de modo geral, (piloto e comissários), em seus diversos formatos. O tipo de avaliação de capacidade dos pilotos para realização de suas tarefas, realizada pelos encarregados de manter o conhecimento das novas tecnologias nas mentes das tripulações e de como estes conhecimentos se traduzem em operação efetiva e continuada na pilotagem e controle das novas aeronaves precisa ser revista. Deveriam também ser modificados os métodos para obter melhores resultados nos treinamentos de fixação continuada de habilidades do piloto para controle do avião, principalmente nos aspectos referentes aos conhecimentos sobre o controle do envelope de vôo das novas aeronaves em caso de colapso ou falhas dos sistemas automatizados (aspectos dinâmicos de sustentação da aeronave). Isto só será possível com um amplo estudo com foco cognitivo no piloto, considerando seus aspectos emocionais e psicosociais em uma ampla gama de situações que podem conduzir a acidentes. 4.1 Viabilidade de uma futura pesquisa Foi desenvolvido e implantado um sistema de computador em um trabalho de um dos autores para obtenção de grau mestre, para gerar e administrar um banco de dados de acidentes de aviação, tomando por fonte os registros oficiais de acidentes de aviação disponibilizados pelos mais respeitados órgãos de prevenção e investigação de acidentes do mundo como Estados Unidos da América, da Nova Zelândia, do Canadá e do

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Brasil. Este sistema proporciona a possibilidade de criar, em tempo de operação, edições estatísticas precisas (com até 3 decimais), de funções matemáticas voltadas à correlação, confrontando séries históricas com um grande número de variáveis apresentando visões amplas de condicionantes como fatores cognitivos, aeromédicos e psicosociais, causais dos acidentes na aviação. Estas edições podem servir de subsídio para os estudos para futuros trabalhos, que podem ser acrescidos em dos extratos dos trabalhos realizados em psicologia da aviação como as publicações da Universidade de Lund (Alexanderson, 2001) da Suécia, dos trabalhos publicados por Dekker, Shappell, Wiegman e outros psicólogos no THE INTERNATIONAL JOURNAL OF AVIATION PSYCOLOGY, da Inglaterra (de 1998 em diante) e dos inúmeros trabalhos de Dekker no SWEDISH CENTER FOR HUMAN FACTOR IN AVIATION (2001,2002,2003,2004) da Suécia, que podem contribuir com a análise crítica e específica do problema, objeto da pesquisa, ampliando o espectro dos resultados. Uma visão mais clara das origens cognitivas que têm contribuído com os acidentes aeronáuticos, auxiliam a aviação em geral a compreender a tarefa do piloto no cockpit e com isto, promover processos mais eficientes de suporte à capacitação e à monitoração deste profissional na aviação e a classificar com mais precisão, as causalidades de acidentes com aeronaves propiciando soluções de segurança mais rápidas, precisas e apropriadas. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26a. CONFERENCE OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR AVIATION PSYCOLOGY-Sesimbra, Portugal (2004) THE INTERNATIONAL JOURNAL OF AVIATION PSYCOLOGY, U.K., London, (1998) ALEXANDERSON, ERICK Human Error in Aviation – An overview with Special Attention to Slip and Lapses–School of Aviation, Lund University (08 de janeiro de 2003) BRANCO, D.B.F. À luz dos fatos – AERO Magazine - Editora Nova Cultural - Ano 7 –No. 75 (1999) CHAPANIS, A, A Engenharia e o Relacionamento Ser Humano-Máquina, Atlas, S.P., 1972 DEKKER, S Investigation Human Error. Likoping, Swedish Centre for Human Factor in Aviation (2002) DEKKER, S Illusions of explanation: A critical essay on error classification – The International Journal of Aviation Psychology, 13(2) pag 95-106 (2003) ENGESTRÖN,Y et al- Cognition and Communication at Work- Cambridge University (1996) FAA- The Interfaces Between Flightcrews and Modern Flight Deck Systems- Federal Aviation Administration Human Factors Team Report http://www.faa.gov/ (1996) (acessado em 15/3/2005) FAA Human Factors Team Review at BCAG. http://www.faa.gov/ Abril 6-7, (1995.) (15 de março 2005) HABEMAS, J.. Agir Comunicativo versus Agir Estratégico. In: Consciência Moral e Agir Comunicativo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro. (1989) MARTINS, E –Ergonomia na Aviação – Monografia de Mestrado - UFPE, (2006) MARTINS, ISNARD Estudos ergonômicos de ambientes instrucionais de educação à distância na internet. Dissertação de Mestrado, Universidade Católica- RIO.(2002) O´HARE, D. & WIEGMANN,D – Causual Factors of Acciddents and Incidents Atributed tp Human Error FAA- Human Factors Aviation Research Program.(www.hf.faa.gov/12-03-2006) (2004) REASON,J. - Human Error, Cambridge,Cambridge University Press (1990) SANTOS. M.P. et al. A evolução ergonômica nos cockpits de aviões comerciais – Artigo, Congresso ABERGO, Gramado (2001) SHAPPELL,S. & WIEGMANN,D – FY02- Causual Factors of Acciddents and Incidents Atributed tp Human Error FAA- Human Factors Aviation Research Program.(www.hf.faa.gov/(2006) SHAPPELL,S. & WIEGMANN,D – FY03 human Error and General Accidents – pag.4 a 9- FAA- Human Factors Aviation Research Program.(www.hf.faa.gov/krebs acessado em 5-02-2006) (2002) SILVA FILHO, J.L.F et al., Sem limites para Voar- Artigo, Congresso ABERGO, 99, (1999). SIMÕES, EDUARDO Aviação em revista (pág 32), Editora Gazeta Mercantil, São Paulo (1988). THURSTON, DAVID B., Design for Safety , Sáo Paulo (1988).

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