Deficiencia de vitaminas y minerales y sus efectos en el crecimiento y desarrollo
Deficiencia de vitaminas y minerales y sus efectos en el crecimiento y desarrollo XVIII Congreso Nacional de la AMMFEN Querétaro 8 de abril de 2003 Dr...
Deficiencia de vitaminas y minerales y sus efectos en el crecimiento y desarrollo XVIII Congreso Nacional de la AMMFEN Querétaro 8 de abril de 2003 Dr. Jorge L. Rosado Loría Facultad de Ciencias Naturales Universidad Autónoma de Querétaro
Contenido de la presentación
Situación en México……… Cuanto, Qué Mecanismo …………………. Como, Porqué Importancia ……………….. Consecuencias (Desarrollo en niños, crecimiento, morbilidad, desarrollo neurcognitivo) Estrategias ………………… Que hacer Conclusiones
Deficiencia de Vitaminas y Minerales en México. Estudios de 1940 a 1995 Deficiencia de minerales (Rosado et al. Salud Publica Mex 1995;37:130-139)
39
estudios publicados Deficiencia de yodo solo en poblaciones en las montañas en lo 60´s Deficiencia de hierro entre 10% y 70% dependiendo la región del país Confusión entre anemia y deficiencia de hierro Deficiencia de zinc solo en dos estudios alrededor de 25%
Deficiencia de Vitaminas y Minerales en México. Estudios de 1940 a 1995 Deficiencia de vitaminas (Rosado et al. Salud Pub Mex 1995;37:452-461)
54
estudios publicados Deficiencia de vitamina A 5-10% en zonas rurales principalmente Deficiencia de vitamina E en 60%-70% en poblaciones con alto riesgo de desnutrición (3 estudios) Deficiencia de vitamina C, B2, B6 y B12 en estudios todos en poblaciones muy especificas. Muy pocos estudios disponibles.
FRECUENCIA DE NIÑOS CON VALORES BAJOS Y DEFICIENTES EN EL ESTUDIO ZIFE DEFICIENTES (%)
BAJOS (%)
Hemoglobina
73
------
Hematocrito
61
------
Ferritina
51
------
Vitamina B12
10
33
Holo TCII
26
16
Retinol
7
33
Zinc
25
-----
Deficiencia de vitaminas y minerales en preescolares en México (ENN-99) 50 Prevalencia de deficiencia (%)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Hs %ST Zinc Yodo Vit. A Vit. E Ácido fólico Vit. C
Deficiencia de vitaminas y minerales en preescolares en México (ENN-99)
70
Prevalencia de deficiencia (%)
60 50
Hierro Zinc Vit. E Vit. C
40 30 20 10 0
0-2
3-4
5-6 7-8 9-10 Edad (meses)
11
60
Deficiencia de vitaminas y minerales en zonas rurales y urbanas de México (ENN99)
Anemia en escolares de 5 a 11 años de edad en México (ENN-99)
30
Prevalencia de deficiencia (%)
25 20 15 10 5 0
5
6
7
8
9
10
11
TOTAL
BIODISPONIBILIDAD RURAL/URBANO MECANISMO DEFICIENCIA DE NUTRIMENTOS
Disminución en la ingestión
Disminución en la biodisponibilidad
Aumento en las necesidades
Clasificación de la población de acuerdo con el déficit del consumo de proteínas animales según zonas nutricionales.
Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural 1979.
Clasificación de la población de acuerdo con la prevalencia de desnutrición en preescolares menores según zonas nutricionales.
Encuesta Nacional de Alimentación 1989.
INGESTION DE ACIDO FÍTICO Y FIBRA EN 16 MUJERES CON DIETA RURAL Y URBANA
Fibra total g/d
DIETA RURAL 40.2+2.6
DIETA URBANA 12.1+0.9
Ácido fítico g/d
1.07+0.09
0.07+0.01
Ácido fítico umol/d
1.62+0.14
0.09+0.02
BIODISPONIBILIDAD RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE ZINC (promedio + EE)
DIETA RURAL
DIETA URBANA
DIFERENCIA (p)
Ingestión (mg/d)
10.9 + 1.0
10.0 + 1.9
NS
Excreción fecal
10.4 + 1.0
8.4 + 0.5
< 0.02
Fecal (% de ingestión)
96.0 + 6.0
84.0 + 4.0
< 0.01
Absorción aparente (mg/d)
0.5 + 1.4
1.6 + 1.9
NS
Excreción urinaria (mg/d)
0.3 + 0.05
0.4 + 0.04
NS
Balance (mg/d)
0.1 + 1.4
1.2 + 2.0
NS
BIODISPONIBILIDAD RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE HIERRO (promedio + EE) DIETA RURAL
DIETA URBANA
DIFERENCIA (p)
Ingestión (mg/d)
17.4 + 0.7
11.6 + 0.5
< 0.010
Excreción fecal
14.5 + 1.2
7.6 + 0.2
< 0.001
Fecal (% de ingestión
83.0 + 9.0
65.0 + 5.0
< 0.010
Absorción aparente (mg/d)
2.9 + 0.8
4.0 + 1.6
< 0.050
Excreción urinaria (mg/d)
0.2 + 0.02
0.2 + 0.02
NS
Balance (mg/d)
2.7 + 0.9
3.8 + 1.6
< 0.001
BIODISPONIBILIDAD RURAL/URBANO
BIODISPONIBILIDAD DE CALCIO (promedio + EE) DIETA RURAL
DIETA URBANA
DIFERENCIA (p)
Ingestión (mg/d)
745 + 70
410 + 30
< 0.001
Excreción fecal
881 + 92
395 + 27
< 0.001
Fecal (% de ingestión
118 + 18
96 + 8
NS
Absorción aparente (mg/d)
-136 + 65
15 + 15
NS
Excreción urinaria (mg/d)
61 + 6
92 + 11
< 0.010
-197 + 88
-77 + 22
< 0.050
Balance (mg/d)
CAMBIOS EN LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO (promedio + DE)*
VARIABLE
PLACEBO (n=47)
HIERRO (n=50)
ZINC (n=48)
ZINC + HIERRO (n=49)
Estatura (cm/y)
9.1+ 0.22
9.0 + 0.19
9.3 + 0.21
8.9 + 0.19
Peso (Kg/y)
2.4 + 0.07
2.4 + 0.07
2.4 + 0.07
2.3 + 0.07
HAZ
0.13 + 0.06
0.02 + 0.06
0.16 + 0.05
0.07 + 0.06
WAZ
0.25 + 0.05
0.28 + 0.06
0.26 + 0.05
0.16 + 0.06
WHZ
0.29 + 0.06
0.36 + 0.06
0.25 + 0.06
0.19 + 0.08
* Ninguno de los valores es significativamente diferente del Placebo
Todos
Walravens 1992
Walravens 1989
Walravens 1983
Walravens 1976
Udomkesmalee
Simmer
Rosado
Ronaghy
Rivera
Khanum
Hambidge
Golden
Gibson
Gatheru
Friel
Dirren
Cavan
astillo-Durán
Baters
Magnitud del efecto (D.E.)
INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% PARA LA MAGNITUD DEL EFECTO DEL CAMBIO DE PESO EN NIÑOS SUPLEMENTADOS CON ZINC (19 ESTUDIOS)
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1 Todos
Walravens 1992
Walravens 1989
Walravens 1983
Walravens 1976
Udomkesmalee
Schlesinger
Rosado
Ronaghy
Rivera
Hambidge
Gibson
Friel
Dirren
Cavan
astillo-Durán
Behrens
Baters
Magnitud del efecto (D.E.)
INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% PARA LA MAGNITUD DEL EFECTO DEL CAMBIO DE ESTATURA EN NIÑOS SUPLEMENTADOS CON ZINC (17 ESTUDIOS)
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
EPISODIOS TOTALES DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD OTRAS RESPIRATORIA DIARRÉICA ENFERMEDADES INFECCIOSAS
N
EPISODIOS TOTALES DE LA ENFERMEDAD
Placebo
56
255
179
62
14
Hierro
54
285
192
76
17
Zinc
54
211
163
40*
8
Zinc + Hierro
55
202*
139
46*
17
* La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0.05)
EPISODIOS TOTALES DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD OTRAS RESPIRATORIA DIARRÉICA ENFERMEDADES INFECCIOSAS
N
EPISODIOS TOTALES DE LA ENFERMEDAD
Placebo
56
255
179
62
14
Hierro
54
285
192
76
17
Zinc
54
211
163
40*
8
Zinc + Hierro
55
202*
139
46*
17
* La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0.05)
EPISODIOS DE LA ENFERMEDAD CON ZINC SUPLEMENTADO Y ZINC NO SUPLEMENTADO (promedio + DE)
ZINC NO SUPLEMENTADO
ZINC SUPLEMENTADO
NIVEL SIGNIFICATIVO
Episodios de la enfermedad
5.0 + 0.3
3.8 + 0.3
p < 0.01
Enfermedad respiratoria
3.4 + 0.3
2.7 + 0.2
NS
Enfermedad diarréica
1.3 + 0.2
0.8 + 0.1
p [t]
Coef.
p> [t]
Coef.
p> [t]
Coef.
p> [t]
Lenguaje PPVT Vocabulario
1.094 0.4594
0.025 0.06
1.094 0.4594
0.025 0.06
1.094 0.4594
0.025 0.06
1.094 0.4594
0.025 0.06
Memoria Trabajos Digit. Span Blocks
0.1077 0.1647 0.0871
0.172 0.190 0.429
0.0001 0.0001 -0.0003
0.568 0.796 0.356
0.0001 0.0025 0.0002
0.95 0.421 0.918
-0.0122 0.1372 0.1226
0.785 0.053 0.047
Discriminación Visual TVD
0.03194
0.877
-0.0001
0.111
-0.0023
0.634
0.1664
0.141
Estrategias para disminuir la deficiencia de vitaminas y minerales en México Suplementación: Desarrollo
de alimentos Æ preventivo Desarrollo de medicamentos Æ curativo Adición
de vitaminas y minerales a los alimentos (fortificación)
NIVELES DE NUTRIMENTOS Y FORMA COMERCIAL QUE SE RECOMIENDA PARA LA ADICION DE VITAMINAS Y MINERALES EN LAS HARINAS DE TRIGO Y DE MAIZ EN MEXICO
NIVELES DE NUTRIMENTOS EN mg/kg TRIGO
MAIZ COMPUESTO RECOMENDADO
NIVEL MINIMO
NIVEL RECOMEN.
NIVEL MAXIMO
NIVEL MINIMO
NIVEL RECOMEN.
NIVEL MAXIMO
Tiamina
4.0
5.0
8.0
4.0
5..0
8.0
Monitrato de tiamina
Rivoflavina
2.4
3.0
5..0
2.4
3.0
5.0
Hidroclorhidrato de rivoflavina
Niacina
28
35
45
28
35
45
Nicotinamida
Ácido Fólico
1.6
2.0
3.2
0.4
0.5
0.8
Ácido Fólico
Hierro
24
30
40.0
24
30
40.0
Hierro reducido extrafino
Zinc
16
20
26.0
16
20
26.0
Oxido de zinc
Los valores mínimos y máximos se incluyen para facilitar el control de calidad. El objetivo debe ser adicionar el nivel recomendado.
ZINC FORTIFICANTE
Oxido de Zinc Sulfato de Zinc Acetato de Zinc Gluconato de Zinc Poliascorbato de Zinc Carbonato de Zinc Clorhidrato de Zinc Metionina de Zinc
PROMEDIO DE LA ABSORCION FRACCIONARIA 0.75
0.5
0.25
X= 0.30 + 0.14
X= 0.32 + 0.24
0 ZnO
ZnSO4
DIFERENCIAS DEL OXIDO DE ZINC CONTRA SULFATO DE ZINC PRESENTACION CONCENTRACION DEL ZINC DE ZINC (%)
COSTO (USD/Kg)
Oxido de Zinc
80
2.8
Sulfato de Zinc
38
11
Interacción de Zinc-Hierro ABSORCION FRACCIONAL DE ZINC 0.7
Zn + 1 Fe
0.6
Zn + 2 Fe Zn
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1
2
3
4
5
6 SUBJECT
7
8
9
Total (x ± SD)
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
FORMULACIÓN
Energía 194 Kcal Proteína 5.8 g Hierro 10 mg Zinc 10 mg Vitamina A 400 mcg
Vitamina E 6 mg Vitamina C 40 mg Vitamina B2 0.8 mg Vitamina B12 0.7 mcg Acido Fólico 50 mcg
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN EN EL CRECIMIENTO DE NIÑOS CON DEFICIENCIA DE ZINC PROGRESA
LECHE
PLACEBO
80.2 ± 5.6 87.0 ± 5.0 b
84.0 ± 4.9 90.4 ± 4.2
82.0 ± 5.4 88.0 ± 5.3
10.2± 10.2± 1.5 11.7 ± 1.5 b
11.1 ± 1.6 12.9 ± 1.6
10.6 ± 1.7 12.0 ± 1.7
-0.60 ± 0.90 -0.36 ± 0.94
-0.76 ± 0.73 -0.59 ± 0.78
-0.87 ± 0.88 -0.36 ± 0.91 a
-1.1 ± 0.91 -0.80 ± 0.96
-0.50 ± 1.0 1.5 ± 3.6
-0.98 ± 1.0 1.6 ± 4.1
TALLA Inicial Final
PESO Inicial Final
PPT Inicial Final
-0.71 ± 0.80 -0.60 ± 0.76
PPE Inicial Final
-1.3 ± 0.88 -0.82 ± 0.92 b
TPE Inicial Final
-1.1 ± 0.95 1.2 ± 4.0
a: Diferencia significativa con grupo placebo. b: Diferencia significativa entre grupos experimentales
EVALUACIÓN SUPLEMENTO PROGRESA
EFECTO DE LA SUPLEMENTACIÓN EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS DE NIÑOS CON DEFICIENCIA DE ZINC PROGRESA DMEN Inicial Final
115.2 ± 17.1 135.0 ± 14.4 b
LECHE
PLACEBO
123.6 ± 16.6 142.1 ± 11.1
118.8 ± 15.3 135.0 ± 25.1
DMOT Inicial Final
77.7 ± 9.2 88.1 ± 9.5
81.6 ± 8.5 91.9 ± 8.2
79.0 + 7.8 90.5 + 8.9
MEM Inicial Final
2.0 ± 1.2 3.0 ± 1.5
2.1 ± 1.3 3.3 ± 1.4
1.9 + 1.3 2.9 + 1.5
DISC Inicial Final
3.5 ± 1.5 4.3 ± 1.1
3.9 ± 1.5 4.6 ± 1.0
3.5 + 1.5 4.3 + 1.2
APRE Inicial Final
3.0 ± 1.8 4.0 ± 1.7 a
3.4 ± 1.6 3.9 ± 1.4
2.5 + 1.8 3.4 + 1.7
TR Inicial Final
11.4 ± 5.0 16.1 ± 4.5
13.0 ± 4.0 16.2 ± 5.8
10.5 + 3.9 15.8 + 4.9
a: Diferencia significativa con grupo placebo. b: Diferencia significativa entre grupos experimentales
EFECTO DE LA ADICION DE LECHE Y YOGURT EN LA ABSORCION DE ZINC DE LA DIETA RURAL % DE ABSORCION DE ZINC
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 GRUPO
LECHE
YOGURTH
% DE ABSORCION DE HIERRO
EFECTO DE LA ADICION DE LECHE Y YOGURT EN LA ABSORCION DE HIERRO DE LA DIETA RURAL 6 5 4 3 2 1 0 GRUPO
LECHE
YOGURTH
Composición de nutrimentos Jarabe Nutrimento
Dosis diaria
B1
1.2 mg
B2
1.1 mg
B6
1.5 mg
B12
1.1 mcg
C
60 mg
Ácido Fólico
75 mcg
Hierro
20 mg
Zinc
20 mg
Cobre
0.95 mg
Composición de nutrimentos Tableta Nutrimento
Dosis diaria
B1
2.7 mg
B2
2.4 mg
B6
3.2 mg
B12
3.9 mcg
C
143 mg
Ácido Fólico
420 mcg
Hierro
30 mg
Zinc
38 mg
Cobre
2.3 mg
Resultados Definición de activos y vehiculos para jarabe Nutrimento
Fuentes
B1
Mononitrato o clorhidrato de tiamina
B2
Riboflavina 5 fosfato
B6
Clorhidrato de piridoxina
B12
Cianocobalamina
C
Ácido ascórbico
Ácido Fólico
Ácido fólico
Hierro
Sulfato ferroso anhidro
Zinc
Sulfato de zinc monohidratado Vehiculos
Glicerina
Agua
Sabor
Jarabe de sacarosa
Resultados Definición de activos y excipientes para tableta Nutrimento
Fuentes
B1
Mononitrato o clorhidrato de tiamina
B2
Riboflavina
B6
Clorhidrato de piridoxina
B12 C
Cianocobalamina al 0.1% (en manitol) Ácido ascórbico
Ácido Fólico
Ácido fólico
Hierro
Sulfato ferroso anhidro
Zinc
Sulfato de zinc monohidratado
Cobre
Sulfato de cobre pentahidratado Excipientes
Celulosa microcristalina
Croscarmelosa sódica
Esterato de magnesio
PVP
Resultados Proporción de niños según escala hedónica Producto administrado 30 25 20 15
Nivel de agrado
10 5 0
5
4
3
2
1
Resultados Nivel de agrado con diferentes jarabes Producto
Escala hedónica
Administrado
2.8 + 1.3
Desarrollado
3.5 + 1.6
Comercial
3.2 + 1.0
Desarrollado 2 ml
3.9 + 1.5
Resultados Aceptación de jarabes en el mediano plazo Sintoma
Administrado
Comercial
Dolor abdominal Diarrea
0/342
8/342
2/342*
0/340
Vómito
2/342*
0/340
Conclusiones
La deficiencia múltiple de vitaminas y minerales esta ampliamente extendida en México. En los niños la deficiencia subclínica de micronutrimentos afecta la salud y el desarrollo, retrasa el crecimiento, aumenta la morbilidad y disminuye la capacidad neurocognitiva. Existe una interacción metabólica de nutrimentos que hace poco razonable tratar de resolver el problema mediante la suplementación específica de un nutrimento i.e. hierro o vitamina A
Conclusiones
A diferencia de otros problemas de nutrición las deficiencias de vitaminas y minerales pueden atenderse con estrategias relativamente sencillas y de bajo costo. Los problemas analizados y las estrategias de solución propuestas representan un reto para el gobierno, la industria y los centros de investigación en el país. La inversión que se haga en atender la deficiencia de vitaminas y minerales resultará en mejoras importantes a la salud y bienestar de la población.
