AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AYUDAS GENERALES PARA EL PERSONAL PDI Y PAS QUE PRESTA SERVICIOS EN LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID. AÑO 2016 (TRATAMIENTOS MÉDICOS ESPECIALES Y SITUACIONES EXTRAORDINARIAS Y AYUDAS PARA PRÓTESIS Y ÓRTESIS)

DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRE:

NIF:

CATEGORIA/ESCALA/TIPO DE CONTRATO:

FUNCIONARIO

LABORAL

DESTINO: FACULTAD/ESCUELA: DEPARTAMENTO: SERVICIO:

Correo electrónico:

Teléfono de contacto/extensión:

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDOS Y NOMBRE

PARENTESCO

FECHA NACIMIENTO

EDAD

NIF

1 2 3 4

El beneficiario no solicitante declara bajo su responsabilidad que no ha obtenido en el año 2015 ingresos económicos superiores al tope previsto en la base cuarta, apartado 4.2; en este sentido, autoriza a la Gerencia de la UVa para recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria cuando resulten necesarios para la resolución de este procedimiento. Asimismo, se extiende esta autorización para recabar los datos de empadronamiento de la Entidad Local competente

Firma del interesado o del propio solicitante en su nombre (menores de edad no emancipados o mayores incapacitados)

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

Nº de solicitudes

MODALIDAD DE PRESTACIÓN QUE SOLICITA AYUDA POR TRATAMIENTOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ESPECIALES, EXCLUIDAS ESTÉTICAS, POR INTERVENCIONES DE OFTALMOLOGÍA, POR SITUACIONES EXTRAORDINARIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES GRAVES O DE LARGA DURACIÓN (ANEXO I) AYUDA POR INTOLERANCIA AL GLUTEN Y A LA LACTOSA (ANEXO II) AYUDA POR GASTOS ORTOPÉDICOS, AUDITIVOS Y FONIÁTRICOS (ANEXO III) AYUDA POR GASTOS OCULARES (ANEXO IV) AYUDA POR GASTOS DENTALES (ANEXO V)

En su virtud, SOLICITO la ayuda indicada y declaro expresamente que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud así como la documentación que se aporta, que me comprometo a cumplir las condiciones que se especifican en la normativa aplicable (la cual conozco en su integridad), así como que: No he percibido personalmente, ni mi cónyuge u otro beneficiario, cantidad alguna en concepto de ayuda para estos mismos gastos, de otras entidades u organismos, públicos o privados para el mismo año académico He recibido personalmente, o mi cónyuge u otro Organismo/Entidad………………………………………………………………………. La/s …………………………………………………………………………………………………………………………...€, en …………………………………………………………………………….. para el período …………………………………..

beneficiario, cantidad/es concepto de

del de ayudas

El solicitante AUTORIZA al órgano competente para recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria cuando resulten necesarios para la resolución de este procedimiento:

En …………….…………………….., a …………. de…………………………….. de 2016

De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal se le informa que los datos facilitados por Ud. mediante este impreso y su documentación aneja van a ser objeto de tratamiento informatizado, pasando a formar parte de un fichero cuyo responsable es esta Universidad (R.R. de 08/05/2015, BOCyL del 15/05/2015), pudiendo ejercer ante la misma los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente.

(Firma del solicitante)

SR. RECTOR MAGNÍFICO DE LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

INFORMACIÓN

Finalidad de la ayuda. La presente ayuda tiene por objeto compensar, en la medida en que las disponibilidades presupuestarias lo permitan, los gastos ocasionados a los empleados públicos de esta Universidad como consecuencia de los tratamientos médicos, incluidos los psicológicos, psiquiátricos o derivados de intervenciones quirúrgicas, incluidas las oftalmológicas y excluidas las estéticas, así como de rehabilitación de drogodependencias (incluido el alcoholismo), por trastornos graves de la conducta alimentaria, y gastos para prótesis y órtesis, y para productos específicos de alimentación en supuestos específicos (intolerancia al gluten o a la lactosa), junto con los de prestaciones dentarias u oculares, no cubiertos plenamente a través de la cartera de servicios del SACYL o, en el caso de los mutualistas de MUFACE, del conjunto de las prestaciones de la asistencia sanitaria en la propia MUFACE, mediante sus entidades médicas vinculadas; además, esta ayuda también se dirigirá a compensar los gastos ocasionados por situaciones extraordinarias producidas por enfermedades graves o de larga duración Beneficiarios. Podrá ser beneficiario, de las prestaciones que se regulan en estas normas el personal a que se refiere en la base segunda para sí o a favor de su cónyuge y demás integrantes de su Unidad Familiar.

Documentación:

Solicitudes Los solicitantes deberán rellenar tanto la solicitud general como cada uno de los Anexos para los que solicita la ayuda, así como aportar la documentación que en cada caso corresponda.

•

Los documentos justificativos del gasto deberán consistir en facturas originales (con los requisitos legalmente establecidos).

•

En su caso, informes técnicos de los facultativos que acrediten la necesidad del tratamiento o la necesidad de la adquisición de las prótesis y órtesis.

•

Deberá justificarse el parentesco mediante fotocopia compulsada del Libro de Familia o de cualquier otro documento oficial.

Plazo presentación solicitudes

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

ANEXO I

AYUDAS POR TRATAMIENTOS MÉDICOS ESPECIALES Y COMO CONSECUENCIA DE SITUACIONES EXTRAORDINARIAS. DATOS DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE___________________________________________________________________________________________ N.I.F. __________________________________ PARENTESCO: _________________________________________ IMPORTE

GASTOS POR TRATAMIENTOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

____________________ IMPORTE

GASTOS POR INTERVENCIONES DE OFTALMOLOGÍA

____________________

GASTOS POR SITUACIONES EXTRAORDINARIAS PRODUCIDAS POR ENFERMEDADES GRAVES O DE LARGA DURACIÓN

TOTAL

IMPORTE ____________________

____________________

RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº ORDEN

Nº FACTURA

CONCEPTO

IMPORTE

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

ANEXO II AYUDAS POR INTOLERANCIA AL GLUTEN Y A LA LACTOSA

DATOS DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE___________________________________________________________________________________________ N.I.F. __________________________________ PARENTESCO: _________________________________________ GASTOS POR INTOLERANCIA AL GLUTEN IMPORTE La ayuda por intolerancia al gluten será destinada a financiar los productos específicos para la alimentación de enfermos celiacos. ___________________ GASTOS POR INTOLERENCIA A LA LACTOSA La ayuda por intolerancia a la lactosa será destinada a financiar los productos lácteos específicos.

TOTAL

IMPORTE ___________________

___________________

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

ANEXO III GASTOS ORTOPÉDICOS GENERALES, AUDITIVOS Y FONIÁTRICOS DATOS DEL BENEFICIARIO APELLIDOS Y NOMBRE___________________________________________________________________________________________ N.I.F. __________________________________ PARENTESCO: _________________________________________ GASTOS ORTOPÉDICOS GENERALES Miembros artificiales, senos artificiales, prótesis oculares u orbitarias, electro estimuladores, collarines, calzado y plantillas ortopédicas, corsés, fajas y medias ortopédicas de confección individualizada... GASTOS AUDITIVOS Adquisición o reparación de audífonos y de implantes cocleares.

GASTOS FONIÁTRICOS Adquisición o reparación de aparatos de fonación.

TOTAL

IMPORTE ____________________ IMPORTE ____________________ IMPORTE ____________________ _____________________

RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº ORDEN

Nº FACTURA

CONCEPTO

IMPORTE

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

ANEXO IV AYUDAS PARA GASTOS OCULARES DATOS DEL BENEFICIARIO APELLIDOS Y NOMBRE___________________________________________________________________________________________ N.I.F. __________________________________ PARENTESCO: _________________________________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

_______________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

_______________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

_______________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

_______________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

GAFAS COMPLETAS

Se entienden por tales las adquisiciones de montura y los dos cristales

CRISTALES

Adquisición de cristales cuando no pueda ser considerada de gafas completas.

MONTURAS

Adquisición de montura solamente, o con uno solo de los cristales.

GAFAS TELELUPA

Se entienden por tales las adquisiciones de montura y los dos cristales.

CRISTALES TELELUPA

Adquisición de cristales cuando no pueda ser considerada de gafas telelupa completas.

Permanentes

LENTILLAS

No se incluyen líquidos destinados a la conservación, limpieza y cuidado de las mismas

Desechables

TOTAL:

_______________________ IMPORTE

RENOVACIÓN

_______________________ ________________________

RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº ORDEN

Nº FACTURA

CONCEPTO

IMPORTE

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

ANEXO V

AYUDAS PARA GASTOS DENTALES A efectos de su consideración en las correspondientes convocatorias publicadas por la Universidad de Valladolid en materia de Acción Social y a petición del interesado, el FACULTATIVO actuante procede a realizar el siguiente INFORME: DATOS: EL/LA FACULTATIVO/A APELLIDOS Y NOMBRE _____________________________________________________________________ Nº COLEGIADO :________________________ DATOS: EL/LA PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE ________________________________________________________________________ N.I.F. :_____________________________

PRÓTESIS Cuentan como tales las piezas, fundas, coronas de sujeción, puentes, pulpectomía, exodoncias, poste, endodoncias, y reconstrucciones (excepto las provisionales) y

IMPORTE ________________________Є

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS

IMPORTE ________________________Є

IMPORTE

EMPASTES

Cuentan como tales empastes, amalgamas, obturaciones, incrustaciones, rebajes en prótesis y raspaje de dientes.

ORTODONCIAS:

_______________________ Є

Necesidad del tratamiento, presupuesto total y, en su caso, el importe total desglosado en periodos anuales. Hágase constar la fecha en que se inicia el tratamiento.

FÉRULA DE DESCARGA.

IMPORTE

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

_________________Є

________________________

IMPORTE

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

_________________Є

________________________

EXTRACCIONES IMPORTE ________________________Є

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

LUGAR, FECHA Y FIRMA

En __________________________, a _____________ de _____________________ 2016 FIRMA Y SELLO DEL FACULTATIVO/A, LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID AGRADECE AL FACULTATIVO/A LA EMISIÓN DE ESTE INFORME

AYUDAS DE ACCIÓN SOCIAL

RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº ORDEN

Nº FACTURA

CONCEPTO

IMPORTE