Das Fibromyalgiesyndrom als psychosomatische Erkrankung Empfehlungen aktueller evidenzbasierter Leitlinien zu Diagnostik und Therapie

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W. Häuser et al.

Fibromyalgiesyndrom als psychosomatische Erkrankung

Das Fibromyalgiesyndrom als psychosomatische Erkrankung – Empfehlungen aktueller evidenzbasierter Leitlinien zu Diagnostik und Therapie Winfried Häuser1,2, Markus Burgmer3, Volker Köllner4, Rainer Schaefert5, Wolfgang Eich5, Constanze Hausteiner-Wiehle2, Peter Henningsen2

Summary Fibromyalgia syndrome as a psychosomatic disorder – Diagnosis and therapy according to current evidence-based guidelines Objectives: The classification and therapy of patients with chronic widespread pain without evidence of somatic factors as an explanation is currently a matter of debate. The diagnostic label “fibromyalgia syndrome” (FMS) has been rejected by some representatives of general and psychosomatic medicine. Methods: A summary is given of the main recommendations from current evidence-based guidelines on FMS and nonspecific/functional/somatoform bodily complaints. Results: The criteria of FMS and of persistent somatoform pain disorder or chronic pain disorder with somatic and psychological factors partly overlap. They include differential clinical characteristics of persons with chronic widespread pain but without sufficiently explaining somatic factors. Not all patients diagnosed with FMS meet the criteria of a persistent somatoform pain disorder. FMS is a functional disorder, in which in most patients psychosocial factors play an important role in both the etiology and course of illness. FMS can be diagnosed by looking at the history of a typical symptom cluster and excluding somatic differential diagnoses (without a tender point examination) using the modified 2010 diagnostic criteria of the American College of Rheumatology. Various levels of severity of FMS can be distinguished from a psychosomatic point of view, ranging from slight (single functional syndrome) to severe (meeting the criteria of multiple functional syndromes) forms of chronic pain disorder with somatic and psychological factors, of persistent somatoform pain disorder or of a somatization disorder. The diagnosis of FMS as a functional syndrome/stress-associated disorder should be explicitly communicated to the patient. A therapy within collaborative care adapted to the severity should be provided. For long-term management, nonpharmacological therapies such as aerobic exercise are recommended. In more severe cases, psychotherapy of comorbid mental disorders should be conducted. Conclusions: The coordinated recommendations of both guidelines can synthesize general medical, somatic, and psychosocial perspectives, and can promote graduated care of patients diagnosed with FMS. Z Psychosom Med Psychother 59/2013, 132–152 1 Klinik Innere Medizin 1, Klinikum Saarbrücken. 2 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München. 3 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster. 4 Klinik für Psychosomatische Medizin, MediClin Kliniken Blieskastel. 5 Abteilung Innere Medizin II (Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik), Universitätsklinikum Heidelberg. Z Psychosom Med Psychother 59, 132–152, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Keywords Functional Somatic Syndrome – Somatoform Disorder – Fibromyalgia Syndrome – EvidenceBased Guidelines

Zusammenfassung Fragestellung: Die Klassifikation und Therapie von Patienten mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen ohne hinreichend erklärenden somatischen Krankheitsfaktor ist umstritten. Das diagnostische Etikett „Fibromyalgiesyndrom“ (FMS) wird von einigen Vertretern psychosozialer Fächer und der Allgemeinmedizin abgelehnt. Methode: Zusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinien zum FMS und zu nicht-spezifischen/funktionellen/somatoformen Körperbeschwerden. Ergebnisse: Das FMS ist eine funktionelle Störung, bei der psychosoziale Faktoren in Entstehung und Verlauf bei der Mehrheit der Patienten eine wesentliche Rolle spielen. Die Diagnose eines FMS kann anhand des typischen Beschwerdebildes und durch Ausschluss somatischer Differenzialdiagnosen ohne Tender Point Untersuchung anhand der 2010 modifizierten diagnostischen Kriterien des American College of Rheumatology gestellt werden. Aus psychosomatischer Sicht sollte eine Einordnung nach Schweregrad vorgenommen werden, auf einem Spektrum vom leichter verlaufenden singulären funktionellen Syndrom hin zu schwereren Verläufen, die die Kriterien mehrerer funktioneller somatischer Syndrome, einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder einer Somatisierungsstörung im engeren Sinne erfüllen. Die Diagnose „FMS“ im Sinne einer funktionellen beziehungsweise stressassoziierten Störung soll dem Patienten mitgeteilt werden. Die Therapie soll einem schweregradgestuften und kooperativen Versorgungsmodell folgen. Für die Langzeittherapie des FMS werden nicht-medikamentöse Selbstmanagementstrategien wie regelmäßige körperliche Bewegung empfohlen. Bei schweren Verlaufsformen soll eine fachpsychotherapeutische Behandlung komorbider seelischer Störungen erfolgen. Schlussfolgerungen: Die aufeinander abgestimmten Empfehlungen beider Leitlinien vereinigen die Perspektiven von Allgemeinmedizin, somatischen Disziplinen und psychosozialen Fächern und können eine gestufte, kooperative Versorgung von Patienten mit der Diagnose FMS fördern.

1. Hintergrund: Koordination zweier Leitlinienprozesse Patienten mit Klagen über chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen ohne hinreichend erklärenden somatischen Krankheitsfaktor finden sich auf allen Versorgungsstufen, gehäuft in allgemeinmedizinischen Praxen sowie orthopädischen, rheumatologischen und schmerzmedizinischen Einrichtungen. In der Fachpsychotherapie sind sie bislang unterrepräsentiert (Kruse u. Herzog 2012). Zwischen und innerhalb somatischer und psychosozialer Fächer bestehen Kontroversen zur Klassifikation und Therapie des Beschwerdekomplexes. Die Bezeichnung „Fibromyalgiesyndrom“ (FMS) wird von einigen Vertretern psychosozialer Fächer und der Allgemeinmedizin abgelehnt. In der Psychosomatischen Medizin wird der Symptomkomplex häufig als „anZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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haltende somatoforme Schmerzstörung“ beziehungsweise „Somatisierungsstörung“ konzeptualisiert und diagnostiziert (Eich et al. 2012). Im April 2012 wurde die erste Aktualisierung der S3-Leitlinie zum FMS publiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) waren unter den neun Fachgesellschaften, welche das Update erstellten (Häuser et al. 2012a). Parallel zu diesem Update wurde die abgelaufene S2e-Leitlinie „Somatoforme Störungen“ unter der Federführung von DKPM und DGPM von 28 medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften und einer Patientenvertretung zur S3Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden“ (NFS) weiterentwickelt und ebenfalls im April 2012 veröffentlicht (HausteinerWiehle et al. 2012a). Die NFS-Leitlinie gibt störungsübergreifend Empfehlungen zur therapeutischen Grundhaltung, Gesprächsführung und Arzt-Patient-Interaktion sowie zu Diagnostik und Therapie; für syndromspezifische Empfehlungen verweist sie auf die entsprechenden Leitlinien. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland (AWMF) legt großen Wert darauf, dass deutsche S3-Leitlinien zu verwandten Themen übereinstimmende Empfehlungen geben. Die Angleichung der Empfehlungen beider Leitlinien wurde durch folgende Faktoren begünstigt: Die Konsensuskonferenzen wurden für beide Leitlinien von der Leiterin des AWMF-Instituts für Wissensmanagement, Frau Professor Dr. med. Ina Kopp, moderiert. Die Koordinatoren beider Leitlinien (PH, WH) waren jeweils Mitglieder des Steuerungskomitees der anderen Leitlinie. Einige Mandatsträger arbeiteten im Auftrag ihrer Fachgesellschaften an beiden Leitlinien mit (von den Autoren des Beitrages: WE) Im Folgenden werden die Hauptaussagen und -empfehlungen beider Leitlinien zur diagnostischen Einordnung, Ätiologie und Therapie (allgemeine und spezielle Therapieprinzipien) des FMS dargestellt.

2. Klassifikation 2.1. Funktionell versus somatoform Die unübersichtliche Terminologie erschwert Versorgung und Forschung. Im Sinne einer interdisziplinären Perspektive greift der Dreifachbegriff „nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden“ die Parallelklassifikation funktioneller somatischer Syndrome (somatische Fächer) und somatoformer Störungen (psychosoziale Fächer) auf und ergänzt die allgemeinmedizinische Perspektive nichtspezifischer Körperbeschwerden (Hausteiner-Wiehle et al. 2012a; Schaefert et al. 2012): • „Nicht-spezifisch“ betont die fehlende Zuordenbarkeit vieler Beschwerden zu einer spezifischen Erkrankung und soll vorschnelle Etikettierung von körperlichen Beschwerden als „Krankheit“ und ihre Medikalisierung verhindern. • „Funktionell“ nimmt an, dass überwiegend die Funktion des betroffenen Organ(system)s gestört ist. Der Begriff „Syndrom“ wird als „Zusammentreffen einZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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zelner, für sich allein uncharakteristischer Symptome zu einem kennzeichnenden Krankheitsbild“ verstanden. „Funktionelle somatische Syndrome“ sind durch einen typischen klinischen Symptom-Komplex, eine Mindestdauer und das Fehlen eines hinreichend erklärenden somatischen Krankheitsfaktors (z. B. strukturelle Gewebeschädigung, spezifische Laborbefunde) definiert. Die einzelnen Fachgesellschaften formulieren funktionelle somatische Syndrome jeweils anhand von Symptomen derjenigen Organsystemen, für die sie zuständig sind; zusätzliche, anderen Fachgebieten zugeordnete körperliche und seelische Beschwerden bleiben dabei in der Regel unberücksichtigt (Eich et al. 2012). • „Somatoforme Störungen“ nach ICD-10 liegen vor, wenn Körperbeschwerden mindestens ein halbes Jahr persistieren und zu einer relevanten Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im Alltag führen. Soweit somatische Störungen vorliegen, erklären sie weder Art und Ausmaß der Symptome noch Leiden und innerliche Beteiligung des Patienten. Weitere, übergeordnete Kriterien somatoformer Störungen sind zum Beispiel somatische Fixierung und dysfunktionelles Beziehungsverhalten. Das ICD-10 gibt nicht an, wie viele der übergeordneten Kriterien somatoformer Störungen erfüllt sein müssen, um die Diagnose einer Somatisierungsstörung beziehungsweise somatoformen autonomen Funktionsstörung oder anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu stellen (Dilling et al. 2011). 2.2. Diagnostische Kategorien psychosozialer Fächer Auf Grund des Vorschlages einer interdisziplinären Arbeitsgruppe (Nilges u. Rief 2011) wurde ab 2009 in der deutschen Version der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10 GM) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI 2012) die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4) in die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.40) und die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) aufgeteilt (Tab. 1). Bei der Diagnose F45.40 wird emotionalen Konflikten und psychosozialen Belastungen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad und Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zugeschrieben (Dilling et al. 2011). Die Diagnose F45.41 schreibt einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung eine wesentliche Rolle bei der Schmerzentstehung zu. Psychische Faktoren werden als bedeutsam für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung, nicht jedoch als ursächlich betrachtet (DIMDI 2012). Die psychischen Kriterien der Diagnose F45.41 entsprechen denen der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach DSMIV (Saß et al. 1996). Das Konzept einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung führt das Modell eines „psychogenic pain“ (Engel 1959) fort. Seit ihrer Einführung mit dem DSM-III 1980 erfuhr die Kategorie der somatoformen Störungen viel Kritik (impliziter Körper-Seele-Dualismus, von Praktikern und Patienten wenig angenommen, Leitstörung auf Grund restriktiver Kriterien selten, andere Subtypen zu unscharf definiert, vgl. Hausteiner-Wiehle et al. 2012a). In den aktuellen Vorschlägen zur Revision des Diagnostic and Statistical Manual Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Tabelle 1: Übergeordnete Kriterien somatoformer Störungen und anhaltender Schmerzstörung im ICD-10 GM (DIMDI 2012) F45.-: Somatoforme Störungen

Das Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten. Für die Anwendung der Schlüsselnummer F45.41 sind die vorgenannten Kriterien nicht heranzuziehen. Für die Anwendung dieser Kategorie gelten die im Hinweistext der Schlüsselnummer aufgeführten Kriterien.

F45.4-: Anhaltende Schmerzstörung F45.40: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung.

F45.41: Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.

of Mental Disorders (DSM-5) wird die Diagnosekategorie der „somatoformen Störung“ durch die „Somatic Symptom Disorder“ ersetzt, welche durch psychobehaviorale Positivkriterien (z. B. starke Krankheitsüberzeugungen und Gesundheitsängste, ständige Beschäftigung mit den Symptomen) definiert ist und auf das wenig reliable Kriterium der medizinischen Unerklärtheit der körperlichen Beschwerden verzichtet (American Psychiatric Association 2012). Auch für die nächste Auflage der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) wurde eine weitgehende Revision der Diagnosekategorie der somatoformen Störungen gefordert. Im ICD-11 soll sie durch die Kategorie „Bodily distress disorders“ und „Psychological factors associated with disorders and diseases classified elsewhere“ ersetzt werden (Fink u. Schröder 2010; Hausteiner-Wiehle u. Henningsen 2012b). 2.3. Fibromyalgiesyndrom als funktionelle Störung Die FMS-Leitlinie klassifiziert auf der Basis von Expertenkonsens das FMS als eine funktionelle Störung. Die Kriterien eines FMS (ICD-10 M79.70) und die einer anhalZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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tenden somatoformen Schmerzstörung (F45.40) beziehungsweise einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F45.41) erfassen zum Teil überlappende, zum Teil unterschiedliche klinische Charakteristika von Personen mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen ohne hinreichend erklärenden somatischen Krankheitsfaktor. Das FMS ist nicht pauschal mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung beziehungsweise einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren gleichzusetzen (Eich et al. 2012). Fallserien aus klinischen Einrichtungen fanden relevante psychosoziale Belastungen im zeitlichen Zusammenhang mit der Entwicklung oder Intensivierung der chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen bei 60 bis 80 Prozent, aber nicht bei allen Betroffenen (Häuser et al. 2006). Die Mehrheit der Betroffenen klinischer Einrichtungen (Häuser et al. 2006) und FMS-Selbsthilfeorganisationen (Aktritidou et al. 2008) geben bei der Frage nach den subjektiven Krankheitsursachen sowohl körperliche als auch seelische Faktoren an; eine somatische Fixierung war in diesen Stichproben nur bei wenigen FMS-Patienten feststellbar. Auch die beiden überregionalen FMSSelbsthilfeorganisationen (Deutsche Fibromyalgie Vereinigung, Deutsche Rheuma Liga), welche an der Entwicklung der FMS-Leitlinie beteiligt waren, zeigten sich im Laufe der Zeit offener gegenüber den psychosozialen Komponenten des Beschwerdekomplexes. Das Motto der Jahrestagung der Deutschen Fibromyalgie Vereinigung im Jahr 2008 lautete „Fibromyalgie ist kein Weichteilrheuma und keine psychische Krankheit“. Die Veranstaltung wurde von der Firma Pfizer unterstützt. In einem von der Deutschen Fibromyalgie Vereinigung initiierten Beitrag zum FMS im ARD Ratgeber Gesundheit im Jahr 2011 sprach eine FMS-Patientin in der Sendung offen über die biografischen Zusammenhänge der Entwicklung der Beschwerden (Stress am Arbeitsplatz, Tod des Sohnes) (ARD Ratgeber Gesundheit 2011). Wenn alle übergeordneten Kriterien somatoformer Störungen gefordert werden (Tabelle 1), können nur wenige Patienten mit der Diagnose eines FMS nach F.45.40 klassifiziert werden. Wenn die übergeordneten Kriterien nicht vorliegen müssen, erfüllen 60 bis 80 Prozent der FMS-Patienten die Kriterien einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Häuser et al. 2006). Da die ICD-10-Diagnostik dem Komorbiditätsprinzip folgt, müssen so viele Diagnosen gestellt werden, wie für die vollständige Klassifikation der Symptomatik notwendig sind. Als Hauptdiagnose soll die Diagnose gewählt werden, die aktuell die größte klinische Bedeutung hat (Schneider u. Freyberger 1994). Das heißt beide Codes (M79.70, F45.40) können angegeben werden, wenn sowohl die Kriterien des FMS als auch der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung erfüllt sind. Der diagnostische Code F45.41 kann für Patienten verwendet werden, bei denen die fibromyalgieforme Beschwerdesymptomatik mit einem somatischen Krankheitsfaktor begann (z. B. Erstmanifestation einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung), die aktuelle Beschwerdesymptomatik nicht mehr durch die entzündlichrheumatische Erkrankung erklärt werden kann (Remission oder blande entzündliche Aktivität) und psychosoziale Faktoren (z. B. depressive Störung, Arbeitsplatzkonflikte) im zeitlichen Zusammenhang mit der Chronifizierung der Beschwerden nachweisbar sind. Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Das FMS ist häufig mit depressiven Störungen assoziiert. In Abhängigkeit von den verwendeten Kriterien und diagnostischen Instrumenten erfüllen 30 bis 80 Prozent der FMS-Patienten die Kriterien einer depressiven Störung. In der US-amerikanischen Psychiatrie wird das FMS als eine „affective spectrum disorder“ angesehen (Hudson u. Pope 1994). Jedoch berichtet nicht jeder Patient mit einer depressiven Störung über Schmerzen, und nicht jeder Patient mit FMS ist depressiv. Daher ist das FMS nicht mit einer (somatisierten) Depression gleichzusetzen (Eich et al. 2012a). Häufig besteht eine Überlappung des FMS mit anderen funktionellen somatischen Syndromen, vor allem dem Reizdarmsyndrom, Reizblase), temporomandibulären Störungen und Spannungskopfschmerz (Henningsen et al. 2007; Rodriguez et al. 2009). In Abhängigkeit von der Symptomatik des Patienten reicht das Spektrum möglicher Diagnosen in den somatischen Gebieten von einer singulären funktionellen Störung („nur FMS“) bis zum häufigen komorbiden Vorliegen mehrerer funktioneller somatischer Syndrome (z. B. FMS plus Reizdarmsyndrom plus Reizblase). Komorbide psychische Störungen (anhaltende somatoforme Schmerzstörung, Somatisierungsstörung, depressive und Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen) sind häufig, jedoch nicht obligat. Die Zahl komorbider funktioneller und psychischer Störungen ist wesentlich für die Schweregradeinteilung und Therapie des FMS (siehe Abschnitt 6).

3. Ätiologie – Biopsychosoziales Modell Aktuelle ätiopathogenetische Modelle von funktionellen/somatoformen Störungen gehen von komplexen Wechselwirkungen psycho-behavioraler, sozialer, biologischer, soziokultureller, medizinsystemischer/iatrogener und interpersoneller Faktoren aus, die zu neurobiologischen Veränderungen führen können und bei Disposition, Auslösung und Chronifizierung der Beschwerden zusammenspielen. Ein Gesundheitssystem, das mehr auf Reparatur und Versorgung als auf Selbstverantwortung und Prävention ausgerichtet ist und kontraproduktive finanzielle Anreize für krankheitsbezogenes Verhalten und apparative Maßnahmen statt für gesundes Verhalten, Gesprächsleistungen und Vermeidung unnötiger Maßnahmen setzt, wirkt beschwerdeunterhaltend (Hausteiner-Wiehle et al. 2012a, Schaefert et al. 2012). Mehrere prospektive bevölkerungsbasierte Studien (u. a. die British Cohort Study 1958; Pang et al. 2010) haben mögliche prädisponierende und auslösende Faktoren für die Entwicklung von chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen und des FMS identifiziert (Sommer et al. 2012a): • Biologische Faktoren: Verschiedene Genpolymorphismen, Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse. • Psychosoziale Faktoren: Biographische Belastungsfaktoren (Heimunterbringung, früher Tod der Mutter, finanzielle Not), unklare körperliche Symptome und Verhaltensauffälligkeiten in der Kindheit. Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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• Arbeitsplatzbezogene Faktoren: Arbeitsplatzkonflikte, schwere körperliche Arbeit beziehungsweise Arbeit in Zwangshaltungen. • Lebensstilfaktoren: Übergewicht, Tabakrauchen, körperliche Inaktivität. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse von 18 Fallkontrollstudien an 13.095 Personen fand eine signifikante Assoziation von sexuellen Übergriffen und körperlicher Misshandlung in der Kindheit wie auch im Erwachsenenalter mit einer FMS-Diagnose im Erwachsenenalter (Häuser et al. 2011a). Die Assoziationen sind aber gering und finden sich auch bei somatischen Erkrankungen wie chronischen Herz- und Lungenkrankheiten (Scott et al. 2011). In der Zusammenschau stützen die Ergebnisse der prospektiven bevölkerungsbasierten Studien das Modell des FMS als einer stressassoziierten Störung, welches zunächst auf der Grundlage von Querschnitts- und Fallkontrollstudien von Patienten klinischer Einrichtungen entwickelt worden war (Van Houdenhove u. Egle 2004). Depressive Störungen und posttraumatische Belastungsstörungen wirken sich negativ auf den Verlauf des FMS aus (Lange et al. 2010; Dell’Osso et al. 2012). Zusammengefasst gibt es starke Evidenz für die Annahme, dass das FMS zwar keine somatoforme (alle ICD-10 Kriterien der somatoformen Störung erfüllt), jedoch eine funktionelle beziehungsweise psychosomatische Störung ist, bei der psychosoziale Faktoren in Entstehung und Verlauf bei vielen Patienten eine wesentliche Rolle spielen.

4. Epidemiologie Die Punktprävalenz des FMS nach den 2010 modifizierten diagnostischen Kriterien des Amerikanischen Kollegiums für Rheumatologie (ACR) lag bei einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe des Jahres 2012 bei 2.1 % (Wolfe et al. 2013). Die administrative Einjahresprävalenz des FMS lag bei einer Stichprobe der Barmer Ersatzkasse (BEK) des Jahres 2008 bei 0.3 % (Marschall et al. 2011). In klinischen Stichproben (Häuser et al. 2011b) als auch in der BEK-Stichprobe findet sich ein Altersgipfel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr und ein Überwiegen von Frauen (Verhältnis zu Männern 6–8:1). In bevölkerungsbezogenen Stichproben ist das Geschlechtsverhältnis fast ausgeglichen (Branco et al. 2011; Wolfe et al. 2013). Folgende Erklärungen für die unterschiedlichen Geschlechtsverhältnisse in klinischen und epidemiologischen Stichproben sind möglich: • Wie bei anderen NFS auch, ist die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen durch Frauen höher als bei Männern. • Da das FMS als „Frauenkrankheit“ gilt, wird es bei Männern in der Differentialdiagnose chronischer Schmerzen nicht genügend berücksichtigt. • Bei der Verwendung des diagnostischen Kriteriums von mindestens elf von 18 druckschmerzhaften Tender-Points bei Palpation (Wolfe et al. 1990) wird die Diagnose häufiger bei Frauen gestellt, da ihre Schmerzschwelle niedriger ist als bei Männern (Häuser et al. 2011b). Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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5. Diagnostisches Vorgehen Die interdisziplinäre S3-Leitlinie NFS empfiehlt, dass zur Früherkennung eine gestufte Simultandiagnostik sowohl somatischer als auch psychosozialer Bedingungsfaktoren erfolgen und gegebenenfalls weitere fachärztliche und/oder psychotherapeutische Kompetenz hinzugezogen werden soll (Hausteiner-Wiehle et al. 2012a,; Schaefert et al. 2012): a) Der Aufbau einer tragfähigen, partnerschaftlichen Arbeitsbeziehung wird als zentral angesehen. Empfohlen wird eine symptom- und bewältigungsorientierte, aktiv-stützende, biopsychosoziale Grundhaltung (Sowohl-als-auch-Haltung), geprägt von situativer „Stimmigkeit“, das heißt vom richtigen Maß aus Zurückhaltung und Echtheit („Nicht alles, was echt ist, will ich sagen, doch was ich sage, soll echt sein“). b) Bei der Exploration sollte sich der Behandler zuerst die Beschwerden spontan und ausführlich schildern lassen („Annehmen der Beschwerdeklage“) und verbal wie nonverbal Aufmerksamkeit, Interesse und Akzeptanz signalisieren („aktives Zuhören“). Da Begleitbeschwerden oft nicht spontan angegeben werden, sollte die Anamnese durch aktives Fragen über die Leitsymptome hinaus erweitert werden, zum Beispiel durch systematisches Abfragen der Organsysteme. c) Bei allen Körperbeschwerden sollten bereits im Erstkontakt Funktionsfähigkeit im Alltag und psychisches Befinden erfragt werden. Subjektive Krankheitstheorie und Krankheits-/Gesundheitsverhalten sollten exploriert werden, bei Hinweisen auf psychosoziale Belastung oder funktionelle Beeinträchtigung auch der Beschwerdekontext (Familie, soziales Netz, Arbeit, biographische Belastungen, Ressourcen). d) Mit psychosozialen Themen soll zunächst beiläufig und indirekt statt konfrontativ umgegangen werden, zum Beispiel durch das Begleiten des Wechsels zwischen Andeuten psychosozialer Belastungen und Rückkehr zur Beschwerdeklage („tangentiale Gesprächsführung“). Hinweise auf psychosoziale Probleme und Bedürfnisse sollen empathisch aufgegriffen und als bedeutsam benannt werden. Bei der Herstellung des Kontextbezugs können Redewendungen aus dem Volksmund helfen (z. B. „eine schmerzliche Erfahrung machen“, „der Schreck fährt in die Glieder“). Die interdisziplinäre S3-Leitlinie FMS empfiehlt: a) Bei Patienten mit chronischen Schmerzen soll deren Ausdehnung mit Hilfe einer Schmerzskizze (Abb. 1) oder der regionalen Schmerzskala (= Regional Pain Scale, RPS, Tab. 2, Abschnitt III.) erfasst werden. b) Im Falle eines chronischen Schmerzes in mehreren Körperregionen sollen weitere Kernsymptome des FMS, nämlich Müdigkeit (körperlich und/oder geistig) sowie Schlafstörungen und/oder nicht-erholsamer Schlaf erfragt werden. Das Ausmaß der Symptombelastung inklusive weiterer psychosomatischer Zusatzsymptome kann durch den Fibromyalgie-Symptomfragebogen (= Fibromyalgia Survey Questionnaire, FSQ, Wolfe et al. 2011; Häuser et al. 2012b) erfasst werden (Tab. 2). Der FSQ setzt sich aus dem Symptomschwere-Score (= Symptom Severity Score, SSS, Abschnitte I. und II.) und aus der RPS (Abschnitt III) zusammen. Ein mögZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Abbildung 1: Schmerzskizzen von Patientinnen mit der Diagnose Fibromyalgiesyndrom Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Tabelle 2: Fibromyalgie-Symptomfragebogen = FSQ (Fibromyalgia Survey Questionnaire) (Wolfe et al. 2011; Häuser et al. 2012b) Symptomschwere-Score (Symptom Severity Score SSS; Spannweite 0–12) I. Bitte geben Sie an, wie ausgeprägt die folgenden Beschwerden in der letzten Woche bei Ihnen waren, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen. 0: Nicht vorhanden 1: Geringfügig oder mild ausgeprägt: im Allgemeinen gering und/oder gelegentlich auftretend 2: Mäßig oder deutlich ausgeprägt: oft vorhanden und/oder mäßige Intensität 3: Stark ausgeprägt: ständig vorhandene, lebensbeeinträchtigende Beschwerden Tagesmüdigkeit Probleme beim Denken oder Gedächtnis Morgenmüdigkeit (nicht erholsamer Schlaf)

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

II. Wurden Sie in den letzten 6 Monaten durch eines der folgenden Symptome geplagt? Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch: Depression: Kopfschmerz:

Ja Ja Ja

Nein Nein Nein

Regionale Schmerzskala (= Regional Pain Scale, RPS; Spannweite 0–19) III. Bitte geben Sie an, ob Sie in den letzten 7 Tagen Schmerzen oder Berührungsempfindlichkeit in den unten aufgeführten Körperregionen hatten. Bitte kreuzen Sie das jeweilige Kästchen an, wenn diese Körperregion schmerzhaft oder druckempfindlich ist. Bitte bewerten Sie die rechte und linke Seite getrennt. Schulter, links Schulter, rechts

Oberschenkel, links Oberschenkel, rechts

Hüfte, links Hüfte, rechts

Unterschenkel, links Unterschenkel, rechts

Oberarm, links Oberarm, rechts

Kiefer, links Kiefer, rechts

Unterarm, links Unterarm, rechts

Brustkorb Bauch

Kreuz Oberer Rücken (Brustwirbelsäule) Nacken

In keiner der genannten Körperregionen Schmerzen

IV. Waren die Beschwerden, die in den Fragen I–III aufgeführt sind, in der Regel in den letzten 3 Monaten vorhanden? Ja Nein

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liches FMS liegt bei Angabe von mindestens fünf von zwölf möglichen Punkten im SSS und mindestens sieben von 19 möglichen Schmerzorten in der RPS vor. c) Zur somatischen Ausschlussdiagnostik wird eine vollständige körperliche Untersuchung (inkl. der Haut sowie des neurologischen und orthopädischen Befunds), ein Basislabor zum Screening auf mögliche entzündliche, endokrinologische oder Muskelerkrankungen (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Blutbild, Kreatinkinase, Kalzium, Thyreoidea Stimulierendes Hormon) sowie eine vollständige medizinische Anamnese inklusive Medikamentenanamnese (z. B. Myalgien und Arthralgien durch Statine oder Aromatasehemmer) empfohlen. Bei typischem Beschwerdebild und fehlendem Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen in Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund und Basislabor sind keine weitergehenden technischen Untersuchungen notwendig. d) Die Diagnose eines FMS nach den 2010 modifizierten Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) (Wolfe et al. 2011) kann daher durch den Hausarzt oder Psychosomatiker gestellt werden. Eine klinische Untersuchung sogenannter Tender Points ist nicht mehr zur Diagnosestellung notwendig! Eine fachärztliche Abklärung (z. B. Rheumatologe, Endokrinologe, Orthopäde, Neurologe) wird bei Verdacht auf eine somatische Krankheit als (Mit-)ursache der Beschwerden empfohlen. Bei einigen Patienten kann ein Mischbild (z. B. blande entzündlich rheumatische Erkrankung und FMS) vorliegen. Im Falle der Diagnose eines FMS wird ein Screening auf vermehrte psychische Symptombelastung, zum Beispiel durch den Patient Health Questionnaire 4 (Löwe et al. 2008) zur Erfassung von Depression und Angst empfohlen. Eine fachpsychotherapeutische Exploration wird bei folgenden Konstellationen empfohlen (Köllner et al. 2012a): • Hinweise auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression); • anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren beziehungsweise • schwerwiegende biographische Belastungsfaktoren; • anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen; • klinische Hinweise auf maladaptive Krankheitsverarbeitung (z. B. übermäßiges körperliches Schonverhalten); • subjektive psychische Krankheitsattribution.

6. Therapie 6.1. Basis-Behandlung in der Hausarzt- und somatischen Fachmedizin Die NFS-Leitlinie betont, dass die Grundlage der Behandlung die psychosomatische Grundversorgung sein sollte. Beschwerden und Befunde sollten anschaulich und rückversichernd erklärt und dabei psychophysiologische Zusammenhänge vermittelt Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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werden (Psychoedukation: z. B. Stressphysiologie, Teufelskreismodelle). Eine positive Diagnose (z. B. „Sie haben ein FMS“) sollte gestellt werden. Dabei sollte an die subjektive Krankheitstheorie des Patienten angeknüpft und ein biopsychosoziales Erklärungsmodell aufgebaut werden. Wesentlich sind die Beruhigung, dass ein gefährlicher Verlauf unwahrscheinlich ist, und der Hinweis, dass ungeeignete Maßnahmen unterbleiben sollten. Realistische Therapieziele (Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag, Symptomlinderung) sollten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans erläutert werden (Hausteiner-Wiehle et al. 2012a; Schaefert et al. 2012). Die FMS-Leitlinie empfiehlt, dem Patienten nach Diagnosestellung eines FMS folgende Informationen zu geben (sog. Edukation, Eich et al. 2012a): • Die Diagnose eines FMS soll explizit genannt werden. Die Mitteilung, dass die Beschwerden des Patienten einem bekannten Krankheitsbild zugeordnet werden können, ist für viele Patienten entlastend und kann weitere, nicht-indizierte somatische Ausschlussdiagnostik verhindern. • Die Legitimität der Beschwerden soll versichert werden. • Der Patient soll darauf hingewiesen werden, dass seinen Beschwerden keine Gewebeschädigung („Fibromyalgie“ im Sinne einer distinkten rheumatischen Krankheit), sondern eine funktionelle Störung zu Grunde liegt. • Die Beschwerden des Patienten sollen mit Hilfe eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, das an die subjektive Krankheitstheorie des Patienten anknüpft, in anschaulicher Weise erklärt werden, zum Beispiel durch das Vermitteln psychophysiologischer Zusammenhänge (Stress, Teufelskreismodelle). • Eine Information über die Ungefährlichkeit der Beschwerden (im Sinne einer normalen Lebenserwartung) soll erfolgen. 6.2. Gestufte und schweregradadaptierte Therapie Die Unterscheidung verschiedener Schweregrade ist in beiden Leitlinien wesentlich für die Therapie. Eine international anerkannte Schweregradeinteilung von nichtspezifischen/funktionellen/somatoformen Störungen (NFS) im Allgemeinen und des FMS im Besonderen liegt noch nicht vor. Kriterien zur Schweregradeinstufung des FMS sind in Tabelle 3 zusammengestellt (Ausmaß und Persistenz körperlicher und seelischer Beschwerden, Krankheitsangst, funktionelle Beeinträchtigung im Alltag, Inanspruchnahmeverhalten, psychosoziale Belastung, Behandler-Patient-Beziehung, Eich et al. 2012a). Eine Orientierung über die gesamte körperliche Symptomschwere ermöglicht der Gesamtscore des FSQ (SSS [Range 0–12] + RPS [Range 0–19] = FSQ [Range 0–31)] beziehungsweise das Modul körperliche Beschwerden des Gesundheitsfragebogens für Patienten (Patient Health Questionnaire PHQ 15 [Range 0–30], Kroenke et al. 2010) und über die Krankheitsangst der Whiteley-Index 7 (Range 0–28; Fink et al. 1999; Christensen et al. 2005). Die NFS-Leitlinie empfiehlt ein schweregradgestuftes, kooperatives und koordiniertes Versorgungsmodell (Abb. 2) (Hausteiner-Wiehle et al. 2012; Schaefert et al. 2012): Bei leichteren Verläufen helfen Erarbeiten eines biopsychosozialen Erklärungsmodells und körperliche/soziale Aktivierung im Rahmen der PrimärversorZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Tabelle 3: Kriterien für Schweregrade von nicht-spezifischen/funktionellen/somatoformen Störungen am Beispiel des Fibromyalgiesyndroms (Häuser et al. 2012a; Eich et al. 2012a; HausteinerWiehle et al. 2012a) Kriterium

Leichter Verlauf

Schwerer Verlauf

Körperliche Beschwerden

Überwiegend Beschwerden des Bewegungsapparates

Zahlreiche Beschwerden (sowohl Bewegungsapparat als auch innere Organe)

Dauer körperlicher Beschwerden

Rezidivierend, beschwerdefreie oder -arme Intervalle

Anhaltend, keine oder seltene beschwerdefreie oder -arme Intervalle

Seelische Beschwerden

Gering

Ausgeprägt (v. a. Depressionen, Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung, Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen)

Subjektive Krankheitsannah- Angemessen (z. B. Abhängigkeit Unangemessen (z. B. anhaltende Ä men von Stress oder Temperatur) ngste vor schwerwiegender Krankheit trotz erfolgter Ausschlussdiagnostik) Subjektive Beeinträchtigung (Beruf, Familie, Freizeit)

Fehlend oder gering

Hoch

Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

Gering

Hoch (Doctor hopping)

Psychosoziale Belastung

Wenige bzw. leichtgradige Stres- Zahlreiche und/oder schwerwiegensoren (Familie, Beruf) de Stressoren (Familie, Beruf)

Behandler-Patient-Beziehung Kooperativ

Schwierig, frustrierend

gung. Schwerere Verläufe erfordern ein kooperatives, koordiniertes Vorgehen mit regelmäßigen, beschwerdeunabhängigen Terminen, gestufter Aktivierung und Psychotherapie. Innerhalb eines Gesamtbehandlungsplans bis hin zu multimodaler Therapie können körperorientierte, non-verbale und Entspannungsverfahren sowie befristete Medikation sinnvoll sein. Die FMS-Leitlinie betont folgende allgemeine Therapieprinzipien (Eich et al. 2012b): • Bei leichten Verläufen des FMS ist keine spezifische Therapie notwendig. Die Patienten sollen zur (Fortführung) regelmäßiger körperlicher und geistiger Aktivitäten ermutigt werden. • Bei schweren Verläufen sollen mit dem Patienten meditative Bewegungstherapien (Qi-Gong, Tai-Chi, Yoga), eine zeitliche befristete medikamentöse Therapie (siehe 6.3.) sowie multimodale Therapien (mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren) empfohlen werden. Patienten mit schweren Verläufen, die auf die oben genannten Maßnahmen nicht ausreichend ansprechen, sollen mit multimodalen Programmen (nach dem deutschen Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS) und bei psychischer KomorbiZ Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Abbildung 2: Gestufte, kooperative und koordinierte Versorgung von Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (Schaefert et al. 2012)

dität mit störungsspezifischer Psycho- und/oder medikamentöser Therapie behandelt werden (Eich et al. 2012b). Eine psychotherapeutische Behandlung beim FMS wird bei folgenden klinischen Konstellationen empfohlen (Köllner et al. 2012): Maladaptive Krankheitsbewältigung (z. B. Katastrophisieren, unangemessenes körperliches Vermeidungsverhalten beziehungsweise dysfunktionale Durchhaltestrategien) und/oder relevante Modulation der Beschwerden durch Alltagsstress und/oder interpersonelle Probleme und/oder komorbide psychische Störungen. Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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6.3. Spezifische Therapieverfahren des FMS Die FMS-Leitlinie äußert sich auch zu spezifischen Therapieverfahren für das FMS. Grundlage der Empfehlungen waren die Evidenzstärke, die Wirksamkeit (Meta-Analyse der Zielvariablen Schmerz, Schlaf, Müdigkeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität), die Akzeptanz (Abbruchrate in Studien), Risiken (Nebenwirkungen) und die Verfügbarkeit der Therapieverfahren im deutschen Gesundheitssystem (Häuser et al. 2012a). Bei der Auswahl von Therapiemaßnahmen sollen die Präferenzen und Komorbiditäten des Patienten sowie potentieller Aufwand, Nutzen und Risiken berücksichtigt werden. Der Nutzen (Symptomreduktion und Verbesserung der Leistungsfähigkeit versus Nebenwirkungen und Aufwand) soll regelmäßig von Betroffenen und Behandlern evaluiert werden. Eine Therapie soll nur im Falle eines positiven Nutzens fortgeführt werden. Aerobes Training, meditative Bewegungstherapien (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga) und multimodale Therapien erhielten auf Grund von Nachweisen für nachhaltige Effekte nach Beendigung der Therapie und weitgehend fehlender Risiken eine starke Empfehlung. Kein Medikament erhielt eine starke Empfehlung; Gründe hierfür waren fehlende Zulassung zur Therapie des FMS in Deutschland, fehlender Nachweis für nachhaltige Effekte nach Beendigung der Therapie und potentielle Risiken (Sommer et al. 2012b). Eine Empfehlung wurde für Amitriptylin und Duloxetin ausgesprochen. Amitriptylin ist in Deutschland zur Behandlung chronischer Schmerzen innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes und Duloxetin bei (komorbiden) depressiven Störungen oder einer generalisierten Angststörung zugelassen. Der Off-label-Gebrauch von Duloxetin oder Pregabalin (in Deutschland für generalisierte Angststörung zugelassen) kann im Falle von fehlenden komorbiden depressiven Störungen oder fehlender generalisierter Angststörung erwogen werden, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin kontraindiziert ist oder nicht wirksam war oder nicht vertragen wurde. Leitlinien sollen auch Aussagen zu nicht-empfohlenen Therapieverfahren geben. Die Liste der Verfahren, für die kein Wirksamkeitsnachweis vorliegt und/oder relevante Risiken bestehen, ist beim FMS länger als die Liste der Empfehlungen. Hervorzuheben sind die stark negative Empfehlung für starke Opioide und die negative Empfehlung für nicht-steroidale Antirheumatika (Sommer et al. 2012b). Diese Medikamente werden in Deutschland – neben Antidepressiva – am häufigsten beim FMS rezeptiert (Marschall et al. 2011). Eine psychotherapeutische Monotherapie ist minimal aktiven Kontrollgruppen (z. B. Aufmerksamkeitskontrollen) oder anderen aktiven Therapien (z. B. aerobes Training) in der Reduktion der Kernsymptome des FMS nicht überlegen. Daher erfolgten offene Empfehlungen für Biofeedback, Hypnose beziehungsweise geleitete Imagination und kognitiv-behaviorale Therapie (Köllner et al. 2012). Entspannungsverfahren oder kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit körperlich aktivierenden Verfahren (aerobes Training) (= multimodale Therapie) sind kurz- und langfristig Kontrollgruppen bei der Reduktion der Kernsymptome des FMS überlegen. Daher erfolgte für die multimodale Therapie eine starke Empfehlung (Köllner et al. 2012). Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Die erste Studie zu psychodynamischen Therapieverfahren beim FMS wurde aktuell publiziert: In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 46 weiblichen Patienten mit FMS und einer komorbiden Depression oder Angststörung waren psychodynamische Kurzzeittherapie (25 wöchentliche Sitzungen) und intensivierte medizinische Behandlung (Enhanced Medical Care – 4 Konsultationen/6 Monate; manualisierte Beratung zu Medikation und Gesundheitsverhalten: körperliche Aktivität, Dehnungsübungen) am Therapieende und beim Zwölf-Monats-Follow-up bezüglich FMS-Kernsymptomatik und Depressivität gleich wirksam (Scheidt et al. 2012). In einem nur in einer Dissertationsdatenbank publizierten kanadischen RCT mit 150 FMS-Patientinnen erhielt eine Gruppe eine Kombination von interpersoneller Therapie mit kognitiver Verhaltenstherapie in der Gruppe über acht mal zwei Stunden, die andere Gruppe erhielt eine „Aufmerksamkeitskontrolle“ (wöchentliche Anrufe durch den Studienleiter). Am Therapieende fanden sich signifikante und klinisch relevante Verbesserungen in Schmerzdauer, Angst und Depression in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Drei Monate nach Therapieende waren keine Gruppenunterschiede mehr nachweisbar (Nelson 2010). Zusammengefasst gibt es keine konsistenten Hinweise, dass sich die Kernsymptome des FMS (Schmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen) durch eine psychotherapeutische Monotherapie kurz- oder mittelfristig reduzieren lassen. Direkte Vergleiche, in denen eine „best available“ medikamentöse Therapie (mit Amitriptylin, Duloxetin oder Pregabalin) mit psychotherapeutischen Verfahren verglichen wurden, wurden bisher nicht durchgeführt. In einer Netzwerkmetaanalyse fanden sich am Therapieende keine signifikanten Unterschiede zwischen Medikamenten (u. a. Amitriptylin, Duloxetin, Pregabalin und verschiedene Serotoninwiederaufnahmehemmern), kognitiver Verhaltenstherapie und aerobem Training in der Reduktion von Schmerzen und der Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Nüesch et al. 2012).

7. Schlussfolgerung Die FMS-Leitlinie setzt die von der NFS-Leitlinie beschriebenen syndromübergreifenden Empfehlungen (therapeutische Grundhaltung, biopsychosoziale Simultandiagnostik, Diagnosemitteilung und Patientenedukation, schweregradadaptierte Stufentherapie) in spezifische diagnostische und therapeutische Schritte für Patienten mit FMS um: • Bei den meisten Patienten kann die Diagnose durch den Hausarzt anhand des typischen Beschwerdemusters und einer einfachen Ausschlussdiagnostik gestellt werden. Eine frühzeitige Diagnose kann nicht-indizierte apparative Überdiagnostik vermeiden. • Eine Schweregradeinteilung der Beschwerden sollte vorgenommen werden. Das Spektrum reicht von einem leicht verlaufenden singulären funktionellen Syndrom hin zu schwereren Verläufen, die die Kriterien mehrerer funktioneller somatischer Syndrome, einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Z Psychosom Med Psychother 59, ISSN 1438-3608 © 2013 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

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Faktoren, einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder einer Somatisierungsstörung im engeren Sinne erfüllen. • Positive Diagnosemitteilung (Anerkennung der Beschwerden als „echt“, FMS als stressassoziierte beziehungsweise funktionelle Störung), Aufbau eines biopsychosozialen Symptomverständnisses und Informationen über den benignen Krankheitsverlauf sowie über Selbstmanagementstrategien fördern eine aktive Krankheitsbewältigung des Patienten, die wiederum das wichtigste Therapieelement darstellt („Handeln statt Behandeln“). • Psychotherapeutische Verfahren haben einen wichtigen Stellenwert in der multimodalen Therapie schwererer Verläufe des FMS.

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Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Winfried Häuser, Klinik Innere Medizin 1, Winterberg 1, 66119 Saarbrücken. E-Mail: [email protected]

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