Cystic lung lesion. Pediatric Pulmonology Unit Meyer Children s Hospital

Cystic lung lesion Dr. Moshe Rotschild Dr. Moshe Rotschild Pediatric Pulmonology Unit Meyer Children’s Hospital  Case presentation Case presentation...
Author: Arthur Cook
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Cystic lung lesion Dr. Moshe Rotschild Dr. Moshe Rotschild Pediatric Pulmonology Unit Meyer Children’s Hospital 

Case presentation Case presentation • 15 y old, F, Arab Muslim • No significant  past history, mild  dev. delay • May 2011,hospitalized due to cough, fever, chest pain  and chest X‐ray and chest X ray findings findings • PE:Temp‐ 37.7C, RR‐ 27, Sat ‐98%,  Rt. Lung sound • Lab: CRP ‐16,WBC‐ L b CRP 16 WBC 10000 ;68% neutrophils 10000 68% t hil • Chest X‐ray (from out‐ patient clinic)

M 2011 May 2011

Case presentation cont’ p • • • •

Working diagnosis :Pleuropneumonia Tx: IV ampicillin Clinical and radiological improvement g p Ambulatory  Repeat CXR 06/ 2011:improvement 

01/2012 : intermittent cough i t itt t h PE‐N CXR No change (over 6 mon CXR‐ N h ( 6 i filt t ) infiltrate) CT – D/d   

Healthy 15 Yr old & CT findings Healthy 15 Yr old & CT findings  • • • • • • •

CCAM?  Foreign body aspiration? Foreign body aspiration?  Pneumatocele? Bronchogenic cyst? Sequestration?  Sequestration? Bronchial atresia? Other? 

Bronchoscopy  Bronchoscopy • FOB: normal anatomy, y, no foreign body, g y, no secretions  , BAL culture negative 6 days later cough fever chills cough,fever, chills • 6 days later …… • Admitted :Temp ‐40C, RR‐50 , Sat‐97,breath sounds  RLL toxic appearance  RLL, toxic appearance • LAB: WBC16,700; 78 neutophils, CRP‐291 • What happens ??? bactermia ? Secondary infection?  p g .     • IV antibiotics‐ Amp; Augmentin

6 days after FOB

What happens ??? What happens ??? • IV antibiotics‐ Amp; Augmentin . Ciproxin +  clindamycin • Toxic , still febrile ,no improvement  • FOB? CT?  

Pulmonary abscess ?Other ? Pulmonary abscess ?Other ?   • • • • •

Serology for echinococal cyst‐ strongly positive  Conservative therapy? Conservative therapy?  Mebendazole ? Surgery ? (drain? open thoracotomy? VATS?) Starts Mebendazole :fortunately  Starts Mebendazole :fortunately – the patient  the patient coughed vigorously multiple,membranous  gelatinous debris & dramatically improvement  l ti d b i &d ti ll i t

Aviv 2007 Aviv 2007 

Scheduled for operation Follow up CXR+ CT Scheduled for operation  Follow‐up  CXR+ CT 

Wh t’ What’s now ?  ?

E. granulosus‐Hydatid disease • Definitive hosts are dogs or other canines • Intermediate hosts  Intermediate hosts – sheep, goats, camels,  sheep, goats, camels, horses, humans • Australia, New Zealand, Argentina, Chile,  A li N Z l d A i Chil Ireland, Scotland, middle Europe, Kenya,  middle east 

Echinococcus granulosus (hydatid) Geographic Distribution

Lif C l Life Cycle •

(1) Adult tapeworms in bowels of  definitive host



(2) Eggs passed in feces, ingested by  intermediate host



(3) Onchosphere penetrates  intestinal wall, carried via blood  vessels to lodge in organs



(4) Hydatid cysts develop



(5) Protoscolices (larvae) ingested  (5) Protoscolices (larvae) ingested by definitive host



(6) Attach to small intestine of  definitive host and grow to adult  worm.

Infected Dogs Infected Dogs Small intestine of a dog  infected with Echinococcus infected with Echinococcus  granulosus Adult tapeworms are  small (2 mm) but they can  be very numerous

F. Rochette, 1999, Dog Parasites and Their Control, Janssen Animal Health, B.V.B.A. 

Adult Adult Tapeworm Tapeworm Body is separated  into 3 sections into 3 sections Scolex with  Scolex with nonretractable  rostellum armed with rostellum armed with  double crown of 28‐50  hooks

Echinococcus granulosus (hydatid) M h l Morphology

E. granulosus hydatid cyst

‐100µm Laminated  layer‐ Several mm

Adventitial layer,  mm‐cm ‐20µm

Cyst stage in Humans Cyst stage in Humans

The cyst consists of a thick outer  The cyst consists of a thick outer layer (*), several thinner internal  layers, and many protoscolices.  Th The protoscolices are often called  li f ll d "hydatid sand."

A single protoscolex. A single protoscolex “Hooks” can be seen that will form  the hooks associated with the  adult worm's rostellum d l ' ll

http://www.biosci.ohio‐state.edu/~parasite/echinococcus.html

Hydatid disease • • • •

75% hepatic involvement 25% pulmonary 25% pulmonary Other organs – brain, bone, heart, kidney symptoms due to mass effect, rupture,  y , p y secondary infection, anaphylaxis 

Pulmonary Echinococcal Diease Pulmonary Echinococcal • • • • •

60% ‐RT lung 50‐60% 50 60% ‐ Lower lobes Lower lobes Lungs a more common site in children 30% have multiple cysts in the lungs 20% of pts &lung involvement have liver 20% of pts &lung involvement have liver  involvement

Typical findings Typical findings 

Laboratory Data Laboratory Data • • • • • • •

LLess than 15% have peripheral eosinophilia th 15% h i h l i hili (only if leakage of antigenic material) I Immunodiagnostic testing for serum antibodies  di ti t ti f tib di 50% positive  for pulmonary > 90% for hepatic False positive if have another parasitic infection False positive if have another parasitic infection False negative if intact cyst Percutaneous aspiration: Not often use in  aspiration: Not often use in pulmonary echinococcus Aspiration is used with hepatic cysts for diagnosis Aspiration  is used with hepatic cysts for diagnosis  and treatment.  Fluid contains hooklets, protoscolices, etc.

Management 2 Management 2 • Ch Chemotherapy: Used for poor surgical candidate, un‐ th U df i l did t resectable lesion, multiple cysts, after cyst rupture, or  after intra‐operative after intra operative spillage spillage • Chemotherapy ‐Prior to surgery to reduce  tension/rupture • Albendazole 50‐60mg/kg/day TID for 3‐12 months • Disappearance in 30%, size in 30‐50%, no change 20% • 25% relapse rate • More relapses with multiple cysts, children and elderly  adults

Prevention • A Avoiding close contacts with dogs idi l t t ith d • Careful washing of hands • Prohibition of home slaughter of sheep and to  prevent dogs from eating the infected viscera • Treating infected dogs with Praziquantal • Eliminating stray dogs Eliminating stray dogs • Vaccination: Appears to be 95% effective in animal  studies, not used on humans currently t di t d h tl

Discussion • Echinoccocal cyst should be suspected in any persistent  lung lesion – classical echin cyst not common in children • Especially  in  non Jewish from  Galilee villages (Tamra and Yarca) and Negev  areas • Serological tests and blood eosinophillia can help in  d ag os s diagnosis • Casoni skin test – helps when srongly positive otherwise  high false negative/positive high false negative/positive

01/2012 : intermittent cough i t itt t h PE‐N CXR No change (over 6 mon CXR‐ N h ( 6 i filt t ) infiltrate) CT 

Bronchoscopy : the bad and the good guy??? Bronchoscopy : the bad and the good guy??? Toxic illness . But … Toxic illness But Secondary infection by FOB aid us in diagnosis Therapy via bronchial echinococal debris expectoration Therapy via bronchial echinococal debris expectoration

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