Curso de Pie y Tobillo Enfermedades de los Nervios del Pie
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Elizondo Dr. Santos Serna RIII
TIPOS
ESTATICO
DINAMICO O FUNCIONAL
Neuroma Plantar Interdigital Neuromas Recur entes Sindrome del Tunel del Tarso Neuromas Traumatico Pinzamiento del NPL Pinzamiento del NPS y NPP Pinzamiento del Safeno e Insicionales Pinzamiento del NPM Pinzamiento del Sural
Introduccion El diagnostico y tratamiento usualmente son bastante sencillo Resulta de
» Sobreuso o estrés repetitivo » Evento traumatico
Algunos de esos problemas se resuelven solos sin tratamiento Puede estar provocada por un rol metabolico, endocrinologico, quimico, farmacologico y reumatologico.
Etiologia No es un neuroma per se Neuralgia interdigital
Esclerosis y edema de endoneuro Hialinizacion de paredes de vasos del endoneuro Deposito de material amorfo eosinofilo Desmielinizacion y degeneracion de fibras nerviosas con signos de degeneracion Walleriana
Neuropatia por atrapamiento por el ligamento transverso metatarsiano
Factores Anatomicos
Rama comunicante » Presente en el 27%
– Tres rayos mediales » Art. metetarsocuneiforme
– Dos rayos laterales » Art. Cubiodea » Bursitis traumatica
Marcha 8 a 10 veces mayor en femeninos Ligamento transverso
Causas Traumaticas Caidas de altura con aplastamiento Pisar un objeto puntiagudo Corredores Trabajadores que estan de pie horas Deportes de raqueta Danza
Factores Extrinsecos
Bursa metatarsiana Artrtis Reumatoide Capsula de art. MTF » 10-15% sintomatologia
Masculino femenino 1:4 Edad promedio de 55 años Usualmente unilateral 15% bilateral Usualmente involucra el tercer espacio Dolor interdigital plantar Urente, punzante, parestesisco, electrico y radiado a los dedos del espacio en el 60%
Diagnostico
Historia clinica Examen fisico
Desviacion de dedos Subluxacion Rango de movilidad de MTF Inestabilidad Punto doloroso en el espacio ID Signo de Mulder Tumoracion plantar(quiste o ganglion) Examinar otros nervios y neurologico
Radiografias RMN Ultrasonido Lidocaina Cortisona
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
Tratamiento conservador
Usar un zapato suave, ancho y tacon bajo Soporte metatarsiano Ferula de Budin Canopy Infiltracion de anestesico Infiltracion esteriodes Vitamina B6, antiinflamatorios Antidepresivos triciclicos Inhibidores de serotonina Antineuriticos Radiofrecuencia y inyeccion de alcohol
Tratamiento Quirurgico
VIDEO
Neuromas Recurrentes
Dos vias
No es un neuroma – Dos tercios de lo pacientes – A los 12 meses o antes Bulbo del neuroma – Un tercio – Uno a cuatro años
» La causa principal es una inadecuada reseccion o formacion de un neuroma nuevo
Cuadro clinico
Dolor en el area plantar similar al preoperatorio o agravado
Aumenta con actividad
Disminuye con reposo
Diagnostico Examen fisico detallado Area localizada de dolor usualmente bajo las cabezas de MTT, o adyacente Radiografias Diagnostico diferencial
Tratamiento
Conservador
Soportes Medicamentos Estimulacion transcutanea
Tratamiento quirurgico Abordaje dorsal o plantar Apoyo a las 18 o 24 horas Vendaje compresivo Zapato postquirurgico por 3 semanas
Sindrome del Tunel del Tarso
Es una neuropatia por pinzamiento que envuelve el nervio tibial posterior dentro del canal del tarso, o unas de sus ramas terminales. En el 60 % se identifica la causa
Labib et al, asociaba en su estudio fascitis plantar, insuficiencia del tibial posterior y sindrome del tunel del tarso.
Cuadro clinico
Dolor en area difusa
PLANTAR AREA MEDIAL DEL TOBILLO AGRAVADO POR ACTIVIDAD DISMINUYE CON REPOSO
Fenomeno de Valleix Dx diferencial
» Enfermedades » Medicamentos
Diagnostico
Varo o valgo del retropie Debilidad sutil, malalineacion o anormalidades neurologicas Limitacion de movimiento
Lesion previa Artrosis Coalision
Percusion produce dolor referido(Tinel) Sensibilidad Atrofia del abductor del 1 o 5o dedo Dedos en garra Maniobra de provocacion
Estudios Radiografias RMN Ultrasonido Electrodiagnostico
Neuromas Traumaticos e Insicionales Se debe a lesiones por traumatismos o quirurgicos(artroscopicos) Fijacion interna de fracturas de tobillo Dolor en el dorso del pie El mas afectado es el nervio sural
Cuadro Clinico Cuadro bastante tipico de una laceracion o evento quirurgico Sintomas posteriores Dolor bien localizado asi como el area del neuroma Disestesias, parestesias
Diagnostico Escara Neuroma doloroso Palpado o al menos percutido Hipostesia distal al neuroma Verificar con anestesia local
Tratamiento Conservador Zapatos
o Braces Inyecciones de Cortisona Alcohol Parches lidocaina
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del Nervio Plantar Lateral
Incidencia 5 al 15 % del dolor en el talon Corredores y atletas Edad media de 38 años Mayor en varones hasta de 9:1
Etiologia
La rama sufre atrapamiento entre la fascia profunda del musculo abductor del 1er ortejo y el margen medial del cuadrado plantar Hipertrofia del abductor Hipertrofia del cuadrado plantar Musculos acsesorios Bursa anormal Flebitis de las venas del plexo calcaneo
Cuadro Clinico Dolor cronico del talon Irradiado hacia la parte medial proximal del talon y hacia la cara lateral del pie Agravado por caminar o correr Empeora por la mañana Ya con tratamiento por AINES, inyecciones, rehabilitacion y plantillas
Diagnostico Punto doloroso sobre sobre la 1er rama del NPL, profundo al abductor del 1er ortejo. Se reproducen los sintomas y se irradia el dolor
Tratamiento Quirurgico
Ramas Calcaneas
Sensibilidad de la parte medial Neuromas calcaneos Discriminacion de dos puntos Tomografia RMN Tratamiento quirurgico 75% de buenos resultados
Pinzamiento del Nervio Plantar Medial
Incidencia y Etiologia
Clasicamente afecta deportistas Mas comun en varones No edad de predileccion Atrapamiento ocurre en el nudo de Henry Caminar con exesivo valgo o con hiperpronacion del pie Hallux rigidus Soportes del arco Sobreactividad del tibial anterior Estrés en la 1a art. MTF
Cuadro Clinico Dolor punzante en la parte medial del arco Irradiacion hacia tobillo y los tres dedos mediales Se agrava al correr o subir escaleras Uso de ortesis o nuevos zapatos
Diagnostico
Examen de pie
Pie talovalgo, doloroso Con ortesis Palpacion del curso del nervio – Dolor irradiado, disestesia o parestesia de tres dedos Dolor aumenta con la contraccion del aductor corto del primer ortejo, eversion o elevacion del retropie Neuralgia vs tendinitis Provocacion con correr o caminar
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del Nervio Peroneo Superficial
Incidencia Edad media 36 años Poblacion atletica
Jugadores futbol Corredores Tennis Raquetball Hockey
No predisposicion de genero
Etiologia
Ocurre a la salida del fascia profunda Defectos fasciales(dinamico) Tunel fibroso Esguinces de repeticion Faciotomias previas Idiopatico Trauma directo Tumores
Cuadro Clinico Historia de dolor sobre el area externa de pierna y el dorso del pie y tobillo Un trecio tiene parestesias Se relaciona con actividad 25% con antecedente de trauma(esguince)
Diagnostico
Evaluar la espalda baja Punto doloroso anivel de 8 a 12.5 cms arriba de la punta del maleolo lateral 60% con defecto fascial palpable Pruebas provocativas
Flexionar y evertir el pie contra resistencia Flexionar e invertir el pie con presion del nervio Flexionar e invertir el pie con percusion del nervio
Tratamiento Conservador Rehabilitacion
de los musculos laterales de pierna
Brace
del tobillo
Cuña
lateral del talon
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del Nervio Peroneo Profundo
Etiologia
Puede sufrir atrapamiento » Sindrome del tunel del tarso anterior » Bajo el tendon del extensor corto del 1er ortejo » Bajo el tendon del extensor largo del 1er ortejo » Osteofitos Art. Astragaloescafoidea » Os metatarsum » Traumatica, esguinces de repeticion » Compresion externa » Presion por edema o gangliones
Incidencia
Mas comun en corredores
Atletas
Bailarines
Otros
Cuadro clinico Revisar el area vertebral Neuralgia dorsal del pie con irradiacion al espacio interdigital del 1o y 2o ortejo Agravado por actividad Calzado agustado Historia de trauma o inestabilidad cronica
Diagnostico
Area de mayor dolor es en la region inferior del retinaculo extensor Osteofitos o gangliones Disminucion de la sensibilidad Debilidad o atrofia del extensor corto 1er ortejo
Puede ocurrir a cualquier nivel Casos severos en corredores con fracturas del 5o MTT Esguinces de repeticion Gangliones Miositis osificante Cirugias de reconstruccion de aquiles Fracturas u osteotomias del calcaneo
Cuadro clinico Dolor recurrente tras esguinces de repeticion Puede tener irradiacion o parestesias Asociado a inestabilidad El dolor pude ser pobremente localizado
Diagnostico Punto doloroso Signo Tinel positivo postactividad Areas de perdida de sensibilidad Radiografias RMN Electrodiagnostico Bloqueo neural
Pinzamiento del Nervio Safeno Etiologia y Anatomia
No es comun Ocurre cerca de la rodilla En la region mas comun es la fascia sartorial proximal al condilo medial femoral Dolor en la parte distal y medial de la pierna
Examen fisico Punto doloroso localizado sobre el canal de entrada subsartorial Dolor en la parte medial de tobillo y pie Hiperextension de rodilla dolorosa
Estudios Radiografias RMN o ecografias Infiltracion Potenciales evocados
