WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Cukrzyca u dzieci — etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku

STRESZCZENIE W badaniach epidemiologicznych wykazano postępujący wzrost zapadalności na cukrzycę wśród dzieci i młodzieży. W ostatnich latach niepokojący jest dynamiczny wzrost zachorowań na cukrzycę w grupie dzieci najmłodszych. Zdecydowana większość przypadków cukrzycy rozpoznawanych u dzieci i młodzieży to cukrzyca typu 1. Wraz z rozwojem badań genetycznych i immunologicznych w praktyce pediatrycznej rozpoznaje się coraz więcej przypadków cukrzycy typu 2, cukrzycy monogenowej oraz złożonych zespołów genetycznych zawierających tę chorobę. Prawidłowa diagnostyka różnicowa cukrzycy ma bardzo istotne znaczenie praktyczne, ponieważ wpływa na sposób leczenia oraz prognozę postępu choroby. Rodzaj prowadzonej terapii zależy od typu cukrzycy, wieku pacjenta, jego potrzeb, możliwości i predyspozycji. Składa się na nią substytucja insuliny lub stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, monitorowanie glikemii, dieta, trening fizyczny, profilaktyka ostrych i przewlekłych powikłań choroby. Dziecko z rozpoznaną cukrzycą powinno być wraz ze swoją rodziną pod opieką zespołu specjalistów, którzy mają doświadczenie i rozumieją zarówno potrzeby diabetologiczne, jak i pediatryczne pacjenta chorego na cukrzycę. W skład specjalistycznego zespołu diabetologicznego wchodzą: lekarz pediatra ze specjalizacją w zakresie diabetologii lub endokrynologii, pielęgniarka edukacyjna, dietetyk, psycholog oraz pracownik socjalny. słowa kluczowe: cukrzyca, dzieci, diagnostyka, terapia

Zachorowalność na tę chorobę przybiera postać epidemii EPIDEMIOLOGIA

W badaniach epidemiologicznych prze-

Cukrzyca jest chorobą znaną od ponad

prowadzonych w wielu krajach świata wyka-

3500 lat, jednak dopiero odkrycie insuliny

zano postępujący od ponad 50 lat wzrost za-

w 1920 roku umożliwiło leczenie chorych na

padalności na cukrzycę na wszystkich konty-

cukrzycę i stało się podstawą rozwoju współ-

nentach. Zachorowalność na tę chorobę

czesnej diabetologii.

przybiera postać epidemii. Obecnie na cu-

Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk tel.: (0 58) 349–28–98 faks: (0 58) 349–28–98 e-mail: [email protected]

Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1897–3590

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

125

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny

krzycę choruje na świecie 195 mln osób,

Ocenia się, że na świecie na cukrzycę typu 1

a według szacunków do 2025 roku liczba ta

choruje 430 000 dzieci poniżej 15. roku życia,

wzrośnie do 334 mln, co będzie stanowiło

a co roku diagnozuje się 65 000 nowych przy-

6,3% globalnej populacji [1]. W 2004 roku

padków.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO,

Wśród dzieci i młodzieży dominuje po-

World Health Organization) ogłosiła, że cu-

stać cukrzycy typu 1, ale w ostatnich latach

krzyca wyprzedziła HIV/AIDS, będąc naj-

w młodszych grupach wiekowych występuje

większym „pojedynczym zabójcą” i tym sa-

również cukrzyca typu 2. Według amerykań-

mym po raz pierwszy choroba niezakaźna

skich i australijskich danych klinicznych czę-

uzyskała przewagę nad chorobą infekcyjną,

stość występowania cukrzycy typu 2 u mło-

jako najważniejsza przyczyna umieralności

dzieży wzrasta tak istotnie, że ten typ choro-

na świecie [2]. Najwyższy wskaźnik zapadal-

by może odpowiadać nawet za 1/4–1/3 no-

ności na cukrzycę typu 1 na świecie obserwu-

wych rozpoznań [7].

je się w Finlandii (45/100 000 mieszkańców/ /rok). Jest on 4-krotnie większy niż notowany

DEFINICJA, PODZIAŁ I PATOGENEZA

w 1953 roku. Nadal utrzymuje się ta tenden-

CUKRZYCY U DZIECI

cja wzrostowa. W związku z tym ocenia się,

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicz-

że w 2020 roku wskaźnik zapadalności na

nych charakteryzująca się hiperglikemią wy-

cukrzycę w Finlandii wyniesie 55/100 000

nikającą z defektu wydzielania i/lub działania

mieszkańców/rok [3]. Natomiast najniższy

insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzy-

wskaźnik zapadalności w Europie występu-

cy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem

je w Rumunii (5/100 0000 mieszkańców/rok)

czynności i niewydolnością różnych narzą-

[4]. Populacja polska jeszcze do 1998 roku

dów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca

należała do krajów o niskiej zapadalności na

i naczyń krwionośnych [8].

cukrzycę typu 1. W ciągu ostatnich 8 lat na-

Klasyfikację cukrzycy według WHO [8]

stąpił jednak w Polsce dynamiczny wzrost za-

i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetolo-

chorowań na cukrzycę typu 1, co przyczynia

gicznego (ADA, American Diabetes Associa-

się stopniowego przybliżenia naszego kraju

tion) [9] przedstawiono poniżej:

w klasyfikacji zapadalności na tę chorobę do poziomu średniego [5]. Potwierdzają to wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych przez autora w Polsce. Wykazano,

— typ autoimmunologiczny,

że w okresie od 1998 do 2006 roku wystąpił

— typ idiopatyczny;

prawie 2-krotny wzrost wskaźnika zapadal-

II. Cukrzyca typu 2

ności na cukrzycę typu 1 w grupie dzieci do

III. Inne określone typy cukrzycy

15. roku życia w województwie pomorskim

— defekty genetyczne czynności komó-

(1998 r. — 10,4 vs. 2006 r. — 20,5) [6].

rek b [cukrzyce typu młodzieńczego

W ostatnich latach niepokojący jest dyna-

z cechami starczymi (MODY, matu-

miczny wzrost zachorowań w grupie dzieci

rity onset diabetes od the young),

najmłodszych (0–4 lat). W ciągu ostatnich

126

Klasyfikacja cukrzycy

I. Cukrzyca typu 1

utrwalona cukrzyca noworodkowa],

3 lat w województwie pomorskim nastąpił

— defekty genetyczne działania insuli-

ponad 2,5-krotny wzrost wskaźnika zapa-

ny (insulinooporność typu A, kra-

dalności na cukrzycę typu 1 w tej grupie

snoludkowość, zespół Robsona

dzieci (2003 r. — 7,8; 2004 r. — 13,1; 2005 r.

i Mendenhalla, cukrzyca lipoatro-

— 21,9) [6].

ficzna),

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec Cukrzyca u dzieci — etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

— choroby zewnątrzwydzielniczej części

większy wpływ na wystąpienie choroby mają

trzustki (zapalenie trzustki, uraz

geny II klasy HLA (ok. 40%), w mniejszym

trzustki, pankreatektomia, nowotwór,

stopniu — gen insuliny (ok. 10%) i CTLA-4

mukowiscydoza, hemochromatoza),

(ok. 10%).

— endokrynopatie (akromegalia, zespół

Są to geny zarówno zwiększające ryzyko

Cushinga, glukagonoma, guz chro-

zachorowania, jak i chroniące przed zacho-

mochłonny, nadczynność tarczycy,

rowaniem na cukrzycę typu 1.

zespół Conna), — cukrzyca wywołana przez zakażenia,

ANTYGENY ZGODNOŚCI

— cukrzyca wywołana przez leki lub

TKANKOWEJ HLA

inne substancje chemiczne (glikokortykoidy, hormony tarczycy, tiazydy, interferon a), — rzadkie postacie wywołane procesem immunologicznym, — inne zespoły genetyczne czasem zwią-

1. Gen HLA-DRB1 — w populacji polskiej predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 1 wiąże się przede wszystkim z allelami DRB1*04 oraz DRB1*03 układu HLA klasy II;

zane z cukrzycą (zespół Downa, plą-

— największe ryzyko zachorowania

sawica Huntingtona, zespół Klinefel-

ma związek z heterozygotycznością

tera, zespół Lawrence-Moon-Biedl, porfiria, zespół Prader-Willi, zespół Turnera); IV. Cukrzyca ciężarnych

DRB1 *04/DRB1*03; — ochronny efekt na zachorowanie ma allel DRB1*1501. 2. Geny HLA DQB1 i DQA1

Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmu-

— największe ryzyko zachorowania na

nologiczną, w której moment wystąpienia

cukrzycę typu 1 w populacji pol-

objawów klinicznych poprzedza okres roz-

skiej i kaukaskiej wiąże się z wy-

woju immunologicznej autodestrukcji komó-

stępowaniem alleli DQB1*0302,

rek b wysp trzustkowych — stan przedcukrzycowy (prediabetes). W przebiegu prediabetes obserwuje się etapy procesu autoim-

DQB1*0301, DQB1*0201; — ochronny efekt na zachorowanie ma allel DQB1*0603;

munologicznego, takie jak: pojawienie się

— spośród alleli genu DQA1 najwięk-

nacieku zapalnego wysp trzustkowych, in-

sze ryzyko zachorowania na cukrzy-

dukcja immunologicznej odpowiedzi komór-

cę typu 1 wiąże się z występowa-

kowej, produkcja przeciwciał skierowanych

niem allelu DQA1*0301, w mniej-

przeciwko antygenom wysp trzustkowych

szym stopniu z obecnością allelu

oraz destrukcja komórek b wysp trzustkowych prowadząca do upośledzenia wydzielania insuliny i ujawnienia się objawów klinicznych.

DQA1*0501; — allelem ochronnym locus DQA1 jest DQA1*0102.

Stan przedkliniczny cukrzycy typu 1 może

Do czynników środowiskowych, które

trwać od kilku tygodni lub miesięcy do kilku,

mogą mieć znaczenie w patogenezie choro-

kilkunastu lat, co warunkuje różny wiek

by, zalicza się: infekcje wirusowe (enterowi-

ujawnienia się cukrzycy typu 1.

rusy, wirusy świnki, odry, Coxackie) [10],

Patogenezy cukrzycy typu 1 do końca nie

niedobór witaminy D 3 , wprowadzenie ob-

poznano. Wiadomo jednak na pewno, że ry-

cogatunkowych białek w okresie wczesne-

zyko zachorowania wiąże się z predyspozycją

go dzieciństwa [11], dodatki konserwan-

genetyczną oraz rolą czynników środowisko-

tów i barwników do produktów żywnościo-

wych. Spośród czynników genetycznych naj-

wych [12].

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

127

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Rozwój cukrzycy typu 1 jest efektem interakcji czynników genetycznych i środowiskowych

Rozwój cukrzycy typu 1 jest efektem in-

ło 50% wszystkich przypadków cukrzycy,

terakcji czynników genetycznych i środowi-

której początek występuje przed 6. miesią-

skowych, natomiast w przypadku monogeno-

cem życia, są mutacje w tym właśnie genie.

wych form cukrzycy zdecydowanie dominu-

Patomechanizm powstawania tej formy cu-

je wpływ czynników genetycznych. Obecność

krzycy polega na trwałej aktywacji i otwarciu

określonej mutacji determinuje wystąpienie

kanału potasowego komórki b, hiperpolary-

choroby, natomiast czynniki środowiskowe

zacji błony komórkowej i zamknięciu kana-

mogą tylko do pewnego stopnia wpływać na

łów wapniowych, co jest przyczyną defektu

wiek ujawnienia się cukrzycy.

wydzielania insuliny.

Najczęstszą formą monogenowych form

W niewielkim odsetku przypadków cu-

cukrzycy jest cukrzyca typu MODY. Jest to

krzyca dziedziczona monogenowo u dzieci

postać charakteryzująca się zaburzeniami

ma związek z mutacją w genie dla receptora

w sekrecji insuliny, dziedziczona w sposób

insuliny. Fenotyp pacjenta związany z tą

autosomalny dominujący. Dotychczas zidenty-

mutacją może przybrać postać krasnoludko-

fikowano 6 genów odpowiedzialnych za rozwój

watości [18, 19].

cukrzycy typu MODY: hepatocytowy czynnik

Natomiast w powstawaniu cukrzycy typu 2

jądrowy-4a, -1a, -1b, glukokinazę, czynnik pro-

mają znaczenie zarówno czynniki genetycz-

motora insuliny oraz NEURODI [13–15].

ne, jak i środowiskowe [20]. Rozwój tej for-

W ostatnich latach rozwój badań gene-

my cukrzycy u dzieci wiąże się niewątpliwie

tycznych pozwolił na poznanie patogenezy

z otyłością, spowodowaną zmianami stylu

cukrzycy o jeszcze wcześniejszym początku

życia, nadmierną podażą kalorii w codzien-

niż MODY — utrwalonej cukrzycy noworod-

nych posiłkach oraz trybem życia coraz bar-

ków [16]. Ta forma cukrzycy wiąże się z mu-

dziej ograniczającym ruch.

tacją w genie KCJN11, który koduje wrażliwą na trifosforan adenozyny (ATP, adenosine tri-

ROZPOZNANIE CUKRZYCY

phosphate) podjednostkę Kir6.2 kanału po-

Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki

tasowego [17]. Szacuje się, że u podłoża oko-

węglowodanowej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1 Kryteria rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej według stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2006 [21] Badanie

Glukoza w osoczu

Interpretacja

Glikemia przygodna — oznaczona w próbce krwi o dowolnej porze, niezależnie od spożytego posiłku

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Cukrzyca*, gdy występują objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz, spadek masy ciała)

Glikemia na czczo — oznaczona < 100 mg/dl w próbce krwi pobranej 8–14 godzin (5,6 mmol/l) po posiłku 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Prawidłowa glikemia na czczo Nieprawidłowa glikemia na czczo Cukrzyca*

Glikemia w 120. min doustnego testu obciążenia glukozą

Prawidłowa glikemia na czczo Nieprawidłowa glikemia na czczo Cukrzyca*

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

*Aby rozpoznać cukrzycę, należy stwierdzić dwie nieprawidłowości lub dwukrotnie jedną z nich.

128

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec Cukrzyca u dzieci — etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

Rycina 1. Cukrzyca u dziecka lub nastolatka — diagnostyka różnicowa (zmodyfikowano wg American Academy of Pediatrics 2000)

Rozpoznanie cukrzycy typu 1 w wieku

może decydować o sposobie leczenia, po dru-

dziecięcym i młodzieńczym nie jest trudne,

gie pozwala przewidzieć tempo progresji

jeśli wartość glikemii przygodnej wynosi po-

choroby, po trzecie natomiast sprzyja okre-

wyżej 200 mg%, występują objawy kliniczne

śleniu ryzyka rozwoju cukrzycy u innych

pod postacią zwiększonego pragnienia,

członków rodziny.

zwiększonej ilości oddawanego moczu, ubytku masy ciała, a w przypadkach dłużej trwa-

CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE

jącego stanu nierozpoznanej choroby rów-

ODPOWIEDZI HUMORALNEJ

nież śpiączki ketonowej. Potwierdzeniem

W ROZPOZNAWANIU CUKRZYCY

rozpoznania cukrzycy typu 1 są badania im-

1. Cytoplazmatyczne przeciwciała przeciw-

munologiczne oraz biochemiczne (ryc. 1).

wyspowe (ICA, islet cell antibody)

Natomiast w przypadku nieobecności

Stwierdza się je u 60–80% chorych

wyżej wymienionych objawów klinicz-

z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1,

nych u dzieci i młodzieży, ale wykrycia gli-

u 3–5% ich krewnych 1. stopnia, u 6% osób

kemii na czczo powyżej 99 mg% oraz powy-

z innymi chorobami autoimmunolo-

żej 139 mg% 2 godziny po posiłku, należy roz-

gicznymi i u 0,1–0,3% osób w populacji

szerzyć diagnostykę w kierunku zarówno cu-

ogólnej.

krzycy typu 1, jak i 2 lub innych form cukrzycy

2. Przeciwciała przeciw dekarboksylazie

w specjalistycznym ośrodku diabetologicznym.

kwasu glutaminowego (GAD 65, glutamic

Należy wykonać krzywą po doustnym obciąże-

acid decarboxylaze)

niu glukozą z oznaczeniem stężenia insuliny,

Stwierdza się je u 70–90% osób przed wy-

dokonać pomiaru C-peptydu na czczo i po glu-

stąpieniem cukrzycy typu 1.

kagonie, oznaczyć stężenie HbA1c oraz przeprowadzić badania immunologiczne (ryc. 1).

3. Przeciwciała przeciw endogennej insulinie (IAA, insulin autoantibody)

Określenie typu cukrzycy u dziecka ma

Częstość występowania tych przeciwciał

ogromne znaczenie kliniczne. Po pierwsze

na początku choroby zależy przede wszyst-

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

Objawy kliniczne występują pod postacią zwiększonego pragnienia, zwiększonej ilości oddawanego moczu, ubytku masy ciała

Określenie typu cukrzycy u dziecka ma ogromne znaczenie kliniczne — może decydować o sposobie leczenia, pozwala przewidzieć tempo progresji choroby, sprzyja określeniu ryzyka rozwoju cukrzycy u innych członków rodziny 129

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

kim od wieku ujawnienia się cukrzycy.

Cele te można zrealizować w przypadku

Stwierdza się je u wszystkich dzieci, u któ-

zapewnienia pacjentom jak najlepszego wy-

rych cukrzycę rozpoznano przed 5. rokiem

równania metabolicznego choroby (HbA1c

życia, i tylko u 15–20% pacjentów, u któ-

< 6,1%). Z tego względu cały czas udosko-

rych choroba wystąpiła po 15. roku życia.

nala się metody leczenia chorych na cukrzy-

4. Przeciwciała przeciwko białkowej fosfa-

cę. Rodzaj prowadzonej terapii zależy od

tazie tyrozynowej

typu cukrzycy, wieku pacjenta, jego potrzeb,

Wykrywa się je w 65–85% przypadków

możliwości i predyspozycji. Składa się na nią

cukrzycy typu 1 w momencie rozpoznania

substytucja insuliny lub stosowanie doust-

choroby.

nych leków przeciwcukrzycowych, monitoro-

Przeciwciała te pojawiają się stosunkowo

wanie glikemii, dieta, trening fizyczny, pro-

późno w okresie prediabetes i stanowią

filaktyka ostrych i przewlekłych powikłań

wskaźnik bardzo wysokiego ryzyka za-

choroby.

chorowania na cukrzycę.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towa-

5. Przeciwciała przeciwko karboksypepty-

rzystwa Diabetologicznego [21] w przypad-

dazie H, regulującej przekształcenie pro-

ku każdego nowego zachorowania na cukrzy-

insuliny w insulinę

cę dziecko powinno być hospitalizowane na

Występują u około 30% chorych z nowo

oddziałach diabetologicznych, stosujących

rozpoznaną cukrzycą.

wysoko specjalistyczne metody diagnostyki

Cukrzyca typu 1 jest chorobą szczególną,

i leczenia (trzeci stopień referencyjności)

ponieważ cały proces chorobowy prowadzą-

oraz powinno znajdować się wraz ze swoją

cy do zniszczenia komórek b przebiega bez-

rodziną pod opieką zespołu specjalistów,

objawowo. Obecny stan wiedzy na temat etio-

którzy mają doświadczenie i rozumieją za-

patogenezy cukrzycy, możliwości immunolo-

równo potrzeby diabetologiczne, jak i pedia-

gicznej diagnostyki okresu prediabetes oraz

tryczne chorego na cukrzycę. W skład specja-

określenie genetycznej predyspozycji do za-

listycznego

chorowania daje nadzieję na powstrzymanie

wchodzą: lekarz pediatra ze specjalizacją

autoimmunologiczej destrukcji komórek b

w zakresie diabetologii lub endokrynologii,

wysp Langerhansa, zanim dojdzie do ich nie-

pielęgniarka edukacyjna, dietetyk, psycho-

odwracalnego zniszczenia, ujawnienia kli-

log oraz pracownik socjalny.

zespołu

diabetologicznego

nicznych objawów choroby. Dotychczasowe

Wraz z rozwojem nauki i techniki następu-

działania koncentrują się na uzupełnianiu

je również postęp w zakresie metod leczenia

niedoboru insuliny.

cukrzycy. W ciągu ostatnich lat stale zwiększający się asortyment preparatów insuliny róż-

LECZENIE

niących się dynamiką działania stwarza szan-

Celem leczenia dzieci i młodzieży chorych na

sę na indywidualny dobór modelu insulinote-

cukrzycę jest:

rapii (tab. 2). Dobowe zapotrzebowanie na

— umożliwienie im prawidłowego rozwoju

insulinę u dzieci wynosi 0,6–0,75 j./kg/d., nato-

fizycznego i psychicznego;

Dobowe zapotrzebowanie na insulinę u dzieci wynosi 0,6–0,75 j./kg/d., natomiast w okresie dojrzewania — 1,5–2,0 j./kg/d.

130

miast w okresie dojrzewania — 1,5–2,0 j./kg/d.

— profilaktyka ostrych (śpiączka ketonowa,

Istnieje wiele dowodów na to, że najlepszym

hipoglikemia) i przewlekłych (niewydol-

sposobem uzyskania dobrego wyrównania gli-

ność nerek, utrata wzroku) powikłań cho-

kemii u większości pacjentów jest podawanie

roby;

insuliny jak najbardziej zbliżonej do jej fizjo-

— zapewnienie dziecku i jego rodzinie prawidłowej jakości życia.

logicznej sekrecji — a więc intensywna insulinoterapia (wielokrotne wstrzyknięcia pod-

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec Cukrzyca u dzieci — etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

Tabela 2 Preparaty insuliny i profile ich działania Rodzaj insuliny

Początek działania [h]

Szczyt działania [h]

Czas działania [h]

0,5–1

2–4

5–8

Insuliny o pośrednim czasie działania (Insulatard, Gensulin N, Humulin N)

1–2

4–10

8–24

Analogi długodziałające (Levemir)

2–4

6–8

20–24

Analogi długodziałające (Lantus)

2–4

Brak

24

Analogi szybkodziałające (NovoRapid, Humalog)

0,15

1–3

3–5

Insuliny krótkodziałające (Actrapid, Gensulin R, Humulin R)

skórne, osobista pompa insulinowa). Najnow-

krzycę podejmuje zespół diabetologiczny

sze doniesienia sugerują, że insulinoterapia za

wspólnie z dzieckiem i jego rodzicami.

pomocą osobistych pomp insulinowych może

W analizie pacjentów chorych na cukrzy-

stanowić obecnie najlepszy model intensyw-

cę typu MODY wykazano, że sposób lecze-

nej terapii cukrzycy typu 1, dając szansę na

nia zależy od stwierdzonej mutacji genowej,

lepsze wyrównanie glikemii, zmniejszając ry-

nie zawsze wymagana jest insulinoterapia.

zyko hipoglikemii oraz zwiększając komfort

Rozpoznanie cukrzycy typu MODY 3 (hepa-

życia pacjentów w porównaniu z terapią me-

tocytowy czynnik jadrowy-1b) daje szanse na

todą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych

skuteczne wieloletnie leczenie pochodnymi

[22]. W doświadczeniach własnych wykazano,

sulfonylomocznika. Również wykrycie muta-

że nawet u dzieci z cukrzycą rozpoznaną

cji podjednostki Kir6.2 u dzieci z rozpoznaną

w okresie noworodkowym włączenie insulino-

utrwaloną cukrzycą noworodków pozwala na

terapii za pomocą osobistej pompy insulino-

leczenie pochodnymi sulfonylomocznika

wej jest bezpieczną i skuteczną metodą lecze-

[24]. Pochodne sulfonylomocznika zwięk-

nia, pozwalającą na prawidłowy ich rozwój

szają wydzielanie insuliny, zamykając kana-

psychomotoryczny oraz uzyskanie prawidło-

ły potasowe komórek b i umożliwiając sekre-

wych wartości glikemii [23].

cję insuliny przez komórki b trzustki.

Natomiast stosowanie osobistych pomp

Właściwa diagnostyka różnicowa cukrzy-

insulinowych u dzieci w wieku szkolnym wy-

cy u dzieci i młodzieży wpływa na podjęcie

maga wysokiej motywacji, zaangażowania

decyzji o sposobie leczenia u poszczególnych

chorego, częstych pomiarów glikemii, ale

pacjentów z rozpoznaną cukrzycą. Nie zawsze

przede wszystkim odpowiedniego potencja-

musi to być insulinoterapia. Możliwość stoso-

łu intelektualnego pacjenta do samodzielne-

wania leków przeciwcukrzycowych doustnych

go ustalania dawek insuliny w zależności od

istotnie zwiększa komfort życia pacjenta.

aktualnych wartości glikemii, zaplanowanego wysiłku fizycznego oraz rodzaju posiłku

GŁÓWNE KIERUNKI BADAŃ NAD NOWYMI

(z uwzględnieniem wymienników węglowoda-

SPOSOBAMI LECZENIA CUKRZYCY TYPU 1

nowych i białkowo-tłuszczowych). Dlatego

1. Prewencja pierwotna — zapobieganie

decyzje o wdrożeniu tej metody insulinotera-

wystąpieniu choroby u osób z predyspo-

pii u poszczególnych dzieci chorych na cu-

zycją genetyczną poprzez unikanie wcześ-

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

Insulinoterapia za pomocą osobistych pomp insulinowych może stanowić obecnie najlepszy model intensywnej terapii cukrzycy typu 1

131

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

niej wymienionych czynników środowi-

nych komórek b (terapia immunomodula-

skowych.

cyjna, immunosupresyjna).

2. Prewencja wtórna — zapobieganie chorobie w okresie prediabetes lub wkrótce po

3. Alternatywne drogi podawania insuliny: insulina wziewna, doustna.

ujawnieniu się objawów klinicznych, gdy

4. Transplantacja wysp trzustkowych.

pozostała jeszcze istotna pula niezniszczo-

5. Terapia genowa.

PIŚMIENNICTWO 1.

King H., Rewers M. WHO Ad Hoc Diabetes Re-

12. Virtanen S.M., Knip M. Nutritional risk predictors

porting Group: Global estimates for prevalence

of beta cell autoimmunity and type 1 diabetes at

of diabetes and impaired glucose tolerance in

a young age. Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 (6):

adults. Diabetes Care 1993; 16: 157–177. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Pediatric Diabetes 2005; 6 (supl. 3).

/function studies of hepatocyte nuclear factor-1

3.

Karvonen M., Vilk-Kajander M., Moltchanova E.,

alpha, a diabetes-associated transcription fac-

Libman I., Laporte R., Tuomilehto J. Incidence of

tor. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1999;

childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes 4.

in NEUROD1 gene are associated with the deve-

Zimmet P., Alberti K.M.M., Shaw J. Globar and

lopment of type 2 diabetes mellitus. Nat. Genet.

Nature 2001; 414: 782–787. 5.

Jarosz-Chobot P., Otto-Buczkowska E., Polań-

MODY in Iceland is associated with mutations in HNF-1 alpha and a novel mutation in NeuroD1.

Przegl. Pediatr. 2003; 33 (2): 128–132.

7.

natal diabetes mellitus, enteropathy and endo-

czyk A., Malinowska E., Myśliwska J. Increasing

crinopathy syndrome is the human equivalent of

incidence of diabetes mellitus type 1 in children

mouse scurfy. Nat. Genet. 2007; 27: 18–20.

— the role of environmental factors. Polish Jo-

17. Gloyn A.L., Pearson E.R., Antcliff J.F. Activating

urnal of Environmental Studies 2007; 16 (1): 109–

mutations in the gene encoding the ATP- sensi-

–112.

tive potassium-channel subunit Kir6.2 and per-

Type 2 diabetes in children and adolescents.

manent neonatal diabetes. N. Engl. J. Med.

2000; 23: 381–389.

2004; 350: 1838–1849. 18. Kishimoto M., Hashiramoto M., Yonezawa K.

WHO: Definition. Diagnosis and classification of

Substitution of glutamine for arginine 1131.

diabetes mellitus and its complications. Report

A newly identified mutation in the catalytic loop

of a WHO consultation. Cz. 1. Diagnosis and

of the tyrosine kinase domain of the human insu-

classification of diabetes mellitus. WHO, Gene-

lin receptor. J. Biol. Chem. 1994; 269: 11349–

va 1999. 9.

Diabetologia 2001; 44: 2098–2103. 16. Wildin R.S., Ramsdell F., Peake J. X-linked neo-

Myśliwiec M., Balcerska A., Zorena K., Jędrzej-

American Diabetes Association. Diabetes Care 8.

1999; 23: 323–328. 15. Kristinsson S.Y., Thorolfsdottir E.T., Talseth B.

ska J. Epidemiologia cukrzycy typu 1 w populacji rozwojowej: aktualne trendy i czynniki ryzyka. 6..

266: 196–202. 14. Małecki M.T., Jhala U.S., Antonellis A. Mutations

Care 2000; 23 (10): 1516–1526. societal implications of the diabetes epidemic.

–11355.

American Diabetes Association: report of the

19. Kadowaki H., Takahashi Y., Ando A. Four mutant

expert committee on the diagnosis and classifi-

alleles of the insulin receptor gene associated

cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;

with genetic syndromes of extreme insulin resi-

20: 1183–1197.

stance. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997;

10. Horwitz M.S., Bradley L.M., Habertson J., Krahl

237: 516–520.

T., Lee J. Diabetes induced by Coxsackie virus:

20. McCarthy M.I., Froguel P. Genetic approaches

initiation by bystander damage and not molecu-

to the molecular understanding of type 2 diabe-

lar mimicry. Nat. Med. 1998; 4 (7): 781–785.

tes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2002;

11. Alting A.C., Meijer R.J.G.M., van Beresteijn

132

1053–1067. 13. Yang Q., Yamagata K., Yamamoto K. Structure/

2.

283: E217–E225.

E.C.H. Incomplete elimination of the ABBOS

21. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalece-

epitope of bovine serum albumin under stimula-

nia kliniczne dotyczące postępowania u chorych

ted gastrointestinal conditions of infants. Diabe-

na cukrzycę 2006. Diabetologia Praktyczna

tes Care 1997; 20: 875–882.

2006; 7 (supl. A).

www.fmr.viamedica.pl

Małgorzata Myśliwiec Cukrzyca u dzieci — etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

22. Pańkowska E., Lipka M., Szypowska A. Insulinoterapia i osobiste pompy insulinowe w praktyce pediatrycznej. Przegląd Pediatryczny 2003; 33: 158–164.

miany Materii Wieku Rozwojowego 2006; 12 (4): 296–299. 24. Klupa T., Edghill E.L., Nazim J. The identiffication of a KCNJ11 gene mutation (encoding

23. Myśliwiec M., Balcerska A., Bautembach-Min-

Kir6.2) and successful transfer to sulphonylurea

kowska J., Małecki M.T., Nazim J. Zastosowa-

therapy in a subject with neonatal diabetes: evi-

nie osobistej pompy insulinowej u 7-tygodnio-

dence for heterogeneity of beta-cell function

wego niemowlęcia z cukrzycą noworodkową.

among R201H mutation carriers. Diabetologia

Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Prze-

2005; 48: 1029–1031.

Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 125–133

133