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Dr. Marcelo Wolff

Cuidado del paciente VIH: Perspectiva del internista

Infección por VIH: ¿qué debe saber y manejar un internista? Dr. Marcelo Wolff Facultad de Medicina Universidad de Chile Infectología Hosp. San Borja Arriarán Fundación Arriarán

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• Solicitud del examen VIH, su procedimiento y su significado • Hallazgos asintomáticos sugerentes de infección • Manifestaciones clínicas sugerentes de infección • Evaluación inicial del paciente VIH • Manejo de complicaciones generales no oportunistas previas a derivación • Inicio de manejo de complicaciones oportunistas frecuentes • Intervención del internista en pacientes bajo terapia antiretroviral: indicaciones de inicio, adherencia, suspensión de terapia, toxicidades relevantes, interacciones • Rol del internista en el accidente ocupacional

Estado actual de la población VIH en control en el país: 2008 • Se estima en 35-40 mil los infectados • Alrededor de 12 mil están en control: 10.500 sistema público, 1.500 en el privado • Hay alrededor de 8 mil en TAR en sistema público (70% de los en control, 100% cobertura para quienes lo necesitan) • Reducción de mortalidad y morbilidad en un 80% • Reincorporación de la mayoría de los pacientes al ámbito familiar y laboral

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Evolución de mortalidad anual: Fundación Arriarán 1992-2005

15,8%

1,2%

Rev Méd Chile Julio 2006

Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje” Sobrevida Actuarial Según Año Inicio TARV 1 0,9 0,8

Probabilidad

0,7 0,6 0,5

Año 1

0,4

Año 2

0,3

Año 3

0,2

Año 4 Año 5

0,1 0 0

365

730

1095

1460

1825

2190

2555

2920

Dias de Seguimiento

Más de 80% de sobrevida a 6 años

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Resultados terapéuticos en el tiempo: “curva de aprendizaje” Sobrevida Libre de SIDA Según año Inicio TARV 1 0,9 0,8

Probability

0,7 0,6 0,5 0,4

Año 1

0,3

Año 2 Año 3

0,2

Año 4

0,1

Año 5

0 0

365

730

1095

1460

1825

2190

2555

2920

Dias de Seguimiento

70% vivo y sin SIDA a 6 años

Hombre de 45 años, desea realizarse el examen VIH. Usted le solicita el examen • • • •

¿Qué examen? ¿Cuánto se demora? ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio? ¿Qué significa la toma de una segunda muestra? • ¿Quién informa del resultado?

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Hombre de 45 años, desea realizarse el examen VIH. Usted le solicita el examen • ¿Qué examen? Anticuerpos anti VIH por técnica ELISA • ¿Cuánto se demora? Resultado tamizaje es rápido (en el día), tamizaje + requiere confirmación. Confirmación toma 3-4 semanas • ¿Qué procedimiento sigue el laboratorio? Laboratorio envía muestra positiva al ISP, ISP realiza 2 tamizajes con técnica distinta, si ambos + se informa +; si ambos negativos o discrepancia se pasa a IFI. IFI + se informa + • ¿Qué significa la toma de una segunda muestra? La segunda muestra la solicita el laboratorio inicial con muestras ISP +, repite tamizaje para confirmar identidad • ¿Quién informa del resultado? El médico que lo pidió

¿Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? • Hombre de 44 años consulta por “chequeo” en estado asintomático • Usted practica examen físico completo y encuentra……… …………y considera descartar infección por VIH

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¿Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Candidiasis oral

¿Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Molusco contagioso

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¿Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Dermatitis seboreica

¿Cuándo sospechar infección por VIH en la consulta general? Sarcoma de Kaposi (inicial no autopesquizado)

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• Hombre de 25 años con sindrome mononucleósico incluido rash, sero negativo para CMV y VEB • Mujer de 27 años con fiebre de 2 semanas, CEG, úlceras orales persistentes • Hombre de 21 años con cefalea, fiebre, signos meningeos, PL con LCR con prot 55, 120 cel, 80% mononuclears, Gluc normal • Serología VIH no reactiva • Cuadros pasan espontáneamente en 3 semanas

• Se repite serología VIH al cabo de 4 semanas: • En el primer caso es dudosa • En el segundo es positiva • En el tercero es negativa • ¿Qué hace? • Manda a confirmar el 2º • Repite el 1º • Y nadie sabe que hacer con el 3º

Primoinfección por VIH

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Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista • • • • •

Candidiasis orofaringea SK Neumonia bacteriana Neumonia intersticial Diarrea crónica (sin agente o agentes oportunistas) • Baja de peso • Adenopatías generalizadas o localizada • Sindrome de masa cerebral

Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista • Candidiasis orofaringea • SK • Neumonia bacteriana (una no significa nada, si es a repetición, sospechar) • Neumonia intersticial • Diarrea crónica (sin agente o agentes oportunistas) • Baja de peso • Adenopatías generalizadas o localizada • Sindrome de masa cerebral

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Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista

PCP

Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista Kaposi diseminado

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Cuadros clínicos de debut de infección por VIH que pueden ser vistos por el internista

TBC

Adenopatías generalizadas: adenopatía por VIH linfoma

¿Debe investigarse infección por VIH en caso de ETS? En teoría si pero en Chile tendría bajo rendimiento ETS en donde debe sospecharse infección por VIH: Sífilis ++++ (en hombres) Gonorrea +/Hepatitis B ++ Condiloma: en hombre + (anal +++) mujer +/-

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Manejo de VDRL + en paciente VIH Asintomático: a.- VDRL 1:64 independiente de síntomas neurológicos: ---! PL para descartar neurolúes c.- Cualquier VDRL con síntomas neurológicos, oculares o vestibulares, descartar neurolúes Neurolúes: penicilina 14-20 mill UI ev x 12-14 ds

Su paciente del “chequeo” en estado asintomático tiene serología VIH reactiva, examen físico es normal, ISP lo confirma • ¿Qué hace? El manejo del VIH es de especialista El manejo del VIH puede estar a cargo de un internista (si, pero requiere capacitación especial) • ¿Lo deriva? • Le dan hora para 4 meses ¿Puede hacer algo en el intertanto?

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Evaluación inicial del paciente VIH asintomático 1.- Exámenes generales: hemograma VHS, PBQ, perfil lipídico 2.- Pesquisa de infecciones latentes: VDRL, Toxoplasmosis, Hepatitis B (HBsAg), TBC (PPD, Rx Torax), Chagas si es del norte 3.-Compromiso inmunológico: CD4 4.- Estado virológico: carga viral Eco abd, PSD, serología CMV, Inmunoglob, etc: NO

Manejo inicial del paciente asintomático Si CD4< 200: Profilaxis PCP: Cotrimoxazol 1 forte diario a tres veces por semana (alergia-! dapsona) Enviar a TAR PPD+ (> 5 mm) sin evidencias de TBC activa: HIN x 9 meses PPD-, CD4 bajo y cicatriz rx S.E.T.A.: id PPD + HBsAg + : precaución contactos (vacunación) tener esta información presente al elegir TAR

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• Hombre de 35 años con fiebre por 3 semanas, diarrea, 3 días de disnea y CEG. • Taquipneico, cianosis, febril, algorra, sat. 88% • ¿Qué hace?

PCP • Tratamiento: -Oxígeno -Cotrimoxazol 1 forte (o 2 amp) por cada 11 kilos x 11 ds -Prednisona: 80 x5, 40 x 5, 20 x 11 ds Terapia antibacteriana si no se está absolutamente seguro que sea PCP: amoxicilina (+/- clavulánico), ceftriaxona, levofloxacino

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Diarrea por 3 semanas • Afebril, muestras se envían a cultivo, ¿terapia inicial? loperamida más metronidazol B hominis se trata Isospora: cotrimoxazol 2 forte d, x 2-3 sem luego 1 diario de mantención Criptosporidium: no tiene tratamiento efectivo • Febril: metro más cipro

Fiebre, cefalea, con o sin signos meningeos, sin papiliedma o signos focales • Punción lumbar: LCR 40 células glucosa y prot. normales

Meningitis por criptococo: Amfotericina B 50 mg/d No dar fluconazol de inicio

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Fiebre, cefalea, sin signos meningeos, con signos focales o compromiso de conciencia TAC cerebral PL sólo si se descarta efecto de masa o edema Toxoplasmosis cerebral o linfoma Tratar lo tratable. Sulfadiazina 1-1,5 g c 6 h Pirimetamina 75-100 mg x 2 ds luego 50mg/d Corticoides Acido folínico 15 mg

Fiebre, con o sin tos, rx torax anormal • Baciloscopía • Baciloscopía • Baciloscopía • Si + iniciar tratamiento de inmediato: • HIN • RFP • ETB • PZA • Vit B6

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Acude a control mujer hipertensa bajo su cuidado por 5 años. Viene con su hijo de 23 quien recién le ha informado que es VIH+. • Le dice que usted es su doctor y que necesita ayuda. • Le pregunta. ¿donde debe atenderse? ¿requiere iniciar la “triterapia”? ¿Cuánto cuesta? ¿Quién tiene mas riesgo de morir primero, ella o su hijo? ¿ Le sirve el AUGE? ¿Se cambia a FONASA o se queda en la isapre?

• ¿Donde debe atenderse? Todos los servicios de salud tienen un centro de atención VIH ¿Requiere iniciar la “triterapia”? Todo paciente sintomático (B y C más nefropatía asociada a VIH), asintomático con CD4 bajo (