Cuidado de la salud de la persona en su totalidad

Atención médica a largo plazo Manual para miembros de 2015-2016 www.MercyCarePlan.com Facebook.com/MercyCarePlan

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Phoenix 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040 Tucson 3535 E. Valencia Road Tucson, AZ 85706 Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Horario: De lunes a viernes, de 7 a.m. a 6 p.m. 602-263-3000 o 1-800-624-3879 Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 711. Si su vida corre peligro, debe usar los servicios médicos de emergencia disponibles o activarlos llamando al 911. Si desea enviar un correo electrónico, visite www.MercyCarePlan.com y seleccione “Contáctenos”.

INFORMACIÓN PERSONAL Mi número de identificación de miembro:__________________________________________________ Mi PCP:___________________________________________________________________________ El teléfono de mi PCP:________________________________________________________________ El teléfono de mi farmacia:_____________________________________________________________ La dirección de mi farmacia:____________________________________________________________ El nombre de mi administrador de casos: ___________________________________________________ El número de teléfono de mi administrador de casos: __________________________________________ Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan respeta las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con el AHCCCS. La información de salud de este documento es de carácter general y no debe reemplazar el cuidado ni el asesoramiento que recibe del proveedor. Siempre solicite a este información sobre las necesidades de cuidado de salud.

Actualizado en 01 de octubre 2015

Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016

TABLA DE CONTENIDOS

Servicios comunitarios y domiciliarios.................................. 18 Servicios de cuidados intensivos ............................................ 18 Lugares alternativos para vivir.................................................20 Programa de transición ............................................................20 Atención en hogar de ancianos..............................................20 Servicios de farmacia.................................................................20 Pago de medicamentos.............................................................22 Equipo médico duradero (DME)..............................................23 Servicios de salud mental.........................................................23 Control de enfermedades......................................................... 24 Programa de servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) o servicios para niños................................................................. 24 Servicios de visitas de bienestar (exámenes de bienestar)...........................................................25 Servicios para mujeres...............................................................25

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RECURSOS 43 Defensoría.....................................................................................43 Instrucciones de atención médica.........................................43 Recursos en caso de pérdida de elegibilidad......................45 Recursos comunitarios..............................................................48 Servicios dentales de bajo costo............................................. 51 Clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades............................................................52 DEFINICIONES 52 Definiciones generales..............................................................53 Servicio de atención de maternidad......................................56

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN 5 Servicios de maternidad............................................................26 Servicios de planificación familiar..........................................27 Bienvenido a Mercy Care Plan ................................................. 5 Recursos para dejar de fumar..................................................28 Su manual para miembros.......................................................... 5 Proveedores de cuidado primario............................................ 5 CÓMO OBTENER SERVICIOS 29 Su directorio de proveedores..................................................... 5 Sitio en internet de Mercy Care Plan ...................................... 5 Servicios de transporte (traslados).........................................29 Consejo asesor de miembros..................................................... 6 Proveedor de cuidado primario (PCP)...................................29 Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área............... 6 Tipos de atención médica.........................................................32 Servicios al miembro.................................................................... 6 Atención médica fuera del horario de oficina....................33 Cobertura fuera del área...........................................................34 Confidencialidad de los miembros y nuestras prácticas de privacidad................................................................ 6 Cómo lo ayuda su PCP a recibir servicios.............................34 Servicios con educación cultural.............................................. 7 Solicitud de resolución acelerada...........................................37 Servicios de idiomas y de interpretación................................ 7 Costo compartido.......................................................................37 Información sobre Mercy Care Plan ........................................ 8 INFORMACIÓN IMPORTANTE 38 Información sobre proveedores................................................ 8 Solicitudes de registros médicos ............................................. 9 Coseguro, copagos y deducibles de medicare...................38 Derechos y responsabilidades de los miembros.................. 9 Otro seguro de salud .................................................................38 Si recibe facturas por servicios................................................39 SERVICIOS CUBIERTOS 12 Quejas de los miembros ...........................................................39 Tarjeta de identificación de miembro................................... 12 Fraude y abuso.............................................................................40 Miembros indígenas americanos........................................... 12 Opción de inscripción anual (AEC).........................................40 Servicios de administración de casos.................................... 12 Cambios en el plan de salud..................................................... 41 Dispositivos ortopédicos........................................................... 18 Decisiones sobre su atención médica................................... 41

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INTRODUCCIÓN

MERCY CARE PLAN

4350 E Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 y 3535 E. Valencia Rd. Tucson, AZ 85706

Servicios al Miembro de Mercy Care Plan De 7 a. m. a 6 p. m., de lunes a viernes 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito) Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1. Línea de enfermería: Nuestra línea de enfermería se encuentra disponible fuera del horario de atención normal y los fines de semana para responder preguntas médicas generales. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con una enfermera). Administración de casos de atención médica a largo plazo: Si necesita comunicarse con su administrador de casos antes de su próxima consulta programada, llámelo directamente. El número de teléfono de su administrador de casos figura en la tarjeta de presentación que le dejó. Llame a su administrador de casos asignado directamente entre las 8 a. m. y las 5 p. m. Si no puede ponerse en contacto con su administrador de casos o no sabe su nombre, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Crisis de salud del comportamiento: 1-800-876-5835 EMERGENCIAS MÉDICAS o situaciones que PONEN EN RIESGO LA VIDA: Use los servicios médicos de emergencia (emergency medical services, EMS) o ponga en marcha los EMS marcando 9-1-1.

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

BIENVENIDO A MERCY CARE PLAN

Treinta años de compromiso y cuidado Durante más de treinta años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de la salud de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted es más que un miembro de Mercy Care Plan. Es miembro de nuestra familia. Trabajamos junto con los médicos y hospitales de Mercy Care Plan para brindarle un buen servicio. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros. SU MANUAL PARA MIEMBROS Le pedimos que lea este manual. Puede informarse sobre lo siguiente: •• •• •• •• ••

Sus derechos y responsabilidades como miembro Cómo obtener servicios de atención médica Cómo obtener ayuda con las citas Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no Definición de términos

Este manual también está disponible en casete de audio o CD. Solicítelo a Servicios al Miembro. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.mercycareplan.com/members/mcpltc/information. Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para acceder a estos formatos alternativos, comuníquese con Servicios al Miembro. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno. PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO Un proveedor de cuidado primario (PCP) es un médico que coordina la mayor parte de su atención médica. Algunos PCP son médicos de familia, internistas, pediatras u obstetras/ginecólogos. Debe ir al PCP para recibir atención preventiva de rutina. Si es necesario, el PCP lo enviará a un especialista o coordinará la autorización previa para recibir atención médica. SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES Junto con su Manual para miembros, usted recibirá un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un directorio de proveedores sin costo alguno. Puede seleccionar a un médico de la lista. En este directorio, puede encontrar información sobre proveedores de cuidado primario (PCP) y sobre especialistas, por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. También puede comunicarse con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener una copia del directorio de proveedores. Puede buscar en la lista de proveedores del sitio en Internet de Mercy Care Plan (MCP): www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Buscar un proveedor”. SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN Visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un centro de atención de urgencia o un hospital cercano a su domicilio.

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INTRODUCCIÓN

También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro seguro portal en Internet: MercyOneSource. Visite www.MercyCarePlan.com y haga clic en el enlace MercyOneSource en la parte superior de la página. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente: •• Buscar el estado de un reclamo •• Verificar el estado de una autorización pendiente •• Ver qué proveedor de cuidado primario (PCP) le asignaron Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus en www.nlm.nih.gov/medlineplus/. •• Investigar sobre un problema médico •• Leer las noticias de salud más recientes •• Averiguar sobre medicamentos y suplementos •• Consultar signos de enfermedades CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS Mercy Care Plan tiene un Consejo Asesor de Miembros (Member Advisory Council, MAC). El Consejo está formado por miembros como usted, interesados en la atención médica. Los miembros prestan servicio voluntariamente durante, al menos, dos años. Se pueden elegir miembros nuevos del Consejo todos los años. El MAC aconseja a Mercy Care Plan sobre asuntos importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del Consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo formar parte del Consejo. CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA Mercy Care Plan y el Sistema de Atención Médica a Largo Plazo de Arizona (Arizona Long Term Care System, ALTCS) necesitan su domicilio correcto. Si se muda, llame a su administrador de casos para indicar su nuevo domicilio antes de mudarse. Informe de su mudanza a la oficina de ALTCS donde presentó la solicitud para ALTCS. Si planifica mudarse a otro condado, que no sean los de Pima y Maricopa, o a una reserva india, llame a su administrador de casos. Puede organizar o coordinar su atención médica y sus servicios con el contratista del programa en el otro condado. Si no le informa a su administrador de casos, es posible que no reciba los servicios que necesita.

Si no tenemos su dirección correcta, es posible que no reciba la información importante que le enviamos. SERVICIOS AL MIEMBRO El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan puede responder preguntas sobre beneficios, ayudarlo a buscar un médico, organizar el traslado para citas médicas y resolver problemas para obtener servicios de atención médica. Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan se encuentran a su disposición para ayudarlo. De lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m. Llame al 602-263-3000 o al número gratuito 1-800-624-3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1. CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Encontrará una copia del aviso de “Derechos de privacidad” en su carta de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida la información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Se mantiene la privacidad y la confidencialidad de su información de atención médica. Esta se divulga solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 SERVICIOS CON EDUCACIÓN CULTURAL

Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda. Puede obtener más información sobre los beneficios y las desventajas de los tratamientos o de otros tipos de cuidado que están a su disposición. Además, esta información se encuentra explicada de tal manera que pueda comprenderla y sea adecuada para su enfermedad. SERVICIOS DE IDIOMAS Y DE INTERPRETACIÓN Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de atención médica que hablan otros idiomas, además del inglés. Consulte el directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma. Puede obtener sin costo alguno los servicios de un intérprete de lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus consultas de atención médica. Su proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de interpretación durante su consulta. Si necesita información en otro idioma, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602‑263‑3000 o al número gratuito 1‑800‑624‑3879, de lunes a viernes, de 7 a. m a 6 p. m. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1.

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INTRODUCCIÓN

Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, la raza, el origen étnico, la nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), la religión, el sexo, la edad, la discapacidad mental o física, la orientación sexual, la información genética, la solvencia o la capacidad de hablar inglés. Tiene derecho a saber si hay proveedores que hablen idiomas distintos del inglés.

INTRODUCCIÓN

INFORMACIÓN SOBRE MERCY CARE PLAN Mercy Care Plan es un plan de atención médica administrada. Tenemos un contrato con el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS). AHCCCS es la agencia de Medicaid de Arizona. Los servicios contratados se financian, en parte, conforme a un contrato con el estado de Arizona. Mercy Care Plan observa las leyes federales y estatales que se aplican según el contrato con AHCCCS. Como tal, ofrecemos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá acudir a médicos (llamados “PCP” o “proveedores de cuidado primario”) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos, y así asegurarse de que usted reciba atención médica segura, actualizada y de excelente calidad. Un equipo de médicos revisa los nuevos métodos de atención médica para decidir qué incluir y qué no incluir como servicios cubiertos. Los tratamientos y servicios experimentales que se investigan y estudian no son servicios cubiertos. Para decidir si una nueva tecnología será un servicio cubierto, Mercy Care Plan y AHCCCS realizan lo siguiente: •• Estudian el propósito de cada tecnología. •• Revisan la bibliografía médica. •• Determinan el impacto de la nueva tecnología. •• Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología. INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES Su atención médica es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a nuestros médicos y dentistas. Deben cumplir estrictos requisitos para poder brindarles atención médica a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicha atención médica. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las organizaciones de la siguiente tabla: NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN Arizona Medical Association Arizona Medical Board American Board of Medical Specialties Arizona State Board of Dental Examiners Arizona Board of Osteopathic Examiners Arizona State Board of Optometry

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NÚMERO DE TELÉFONO 1-800-482-3480 480-551-2700 1-877-255-2212 1-866-275-2267

SITIO EN INTERNET www.azmedassn.org www.azmd.gov

602-242-1492

www.azdentalboard.org

480-657-7703

www.azdo.gov

602-542-3095

www.optometry.az.gov

www.abms.org

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 SOLICITUDES DE REGISTROS MÉDICOS

Mercy Care Plan responderá a su solicitud en un plazo de 30 días. La respuesta de Mercy Care Plan incluirá una copia del registro solicitado o una carta de rechazo de la solicitud. La carta de rechazo incluirá los motivos del rechazo e información sobre cómo hacer para que se reconsidere la decisión. Tiene derecho a solicitar que se modifiquen sus registros médicos. Mercy Care Plan puede pedirle que lo solicite por escrito. Si se modifican los registros, total o parcialmente, haremos todo lo posible para hacerlo en tiempo y forma, y le comunicaremos qué cambios se hicieron. Mercy Care Plan tiene derecho a rechazar su solicitud de modificar los registros médicos. Si se rechaza la solicitud, total o parcialmente, Mercy Care Plan le enviará una carta de rechazo en un plazo de 60 días. La carta de rechazo incluye los motivos del rechazo, una notificación de su derecho a presentar una declaración escrita si no está de acuerdo con el rechazo y el procedimiento para presentar la declaración. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Es importante que lea y comprenda cada una de las declaraciones sobre los derechos y las responsabilidades. Si tiene alguna pregunta, hágasela a su administrador de casos. Sus derechos como miembro •• El nombre de su PCP o de su administrador de casos. •• Una copia del manual de atención médica a largo plazo para miembros de Mercy Care Plan, que incluye una descripción de los servicios cubiertos. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda servicios de atención médica fuera del horario de atención normal y atención de emergencia. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan paga a los proveedores, controla los costos y utiliza los servicios. Esta información incluye los planes de incentivos para médicos que Mercy Care Plan puede o no tener y una descripción de estos. •• La posibilidad de solicitar información sobre la estructura y las operaciones de Mercy Care Plan y de sus subcontratistas. •• El derecho a saber si se requiere un seguro para limitar pérdidas. •• El derecho a presentar quejas sobre Mercy Care Plan. •• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas realizadas a los miembros. •• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como servicio cubierto. •• Información sobre instrucciones anticipadas. •• Información sobre cómo se pueden tomar decisiones médicas en su nombre si usted no puede hacerlo por sus propios medios. •• Las medidas que se deben tomar si su PCP deja Mercy Care Plan. •• Cuánto deberá pagar por recibir servicios o tratamientos no cubiertos por Mercy Care Plan.

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INTRODUCCIÓN

Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos o a inspeccionarlos sin costo alguno todos los años. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos si incluyen la siguiente información: notas de psicoterapia recopiladas para una demanda civil, penal o administrativa; información protegida de salud sujeta a las Enmiendas Federales para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988; o información protegida de salud exenta en virtud de códigos normativos federales.

INTRODUCCIÓN

Respeto y dignidad •• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), ascendencia, estado civil, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, solvencia o capacidad de hablar en inglés. •• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes con sus creencias personales, enfermedad y origen, en un idioma que comprenda. •• Puede obtener servicios de interpretación si no habla inglés. Puede obtener servicios de lenguaje de señas si es sordo o tiene dificultades de audición. •• Puede obtener materiales en formatos alternativos (por ejemplo, letra grande o grabaciones de audio) o en otro idioma. •• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, da por finalizado o rechaza cualquiera de los servicios de atención médica. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso. Decisiones para tratamiento •• Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento, y a elegir otro tratamiento disponible. •• Puede obtener información sobre cómo obtener servicios y autorizaciones para estos. •• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que planifique su atención médica. Puede cambiar de PCP. •• Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y atención médica. Esta información ayuda tanto a usted como a sus familiares a comprender su enfermedad y a participar en las decisiones sobre su atención médica. •• Puede obtener información sobre los procedimientos médicos que se le harán y quién los realizará. •• Tiene derecho a obtener una segunda opinión dentro de la red de Mercy Care Plan. Puede obtener, sin costo alguno, una segunda opinión de un médico que no pertenezca a la red de Mercy Care Plan únicamente si la cobertura dentro de la red no es adecuada. •• Puede rechazar la atención médica de un médico al que se lo remitió. •• Puede elegir a una persona que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes. •• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos. •• Tiene derecho a conocer opciones de tratamiento y tipos de atención médica disponibles para usted, así como los beneficios o desventajas de cada opción. •• Puede rechazar los tratamientos, servicios o PCP. Tiene derecho a recibir información sobre qué puede suceder si no recibe el tratamiento. Su elegibilidad o atención médica no dependen de su consentimiento de someterse a un plan de tratamiento. •• Puede rechazar tareas que un proveedor le solicite que haga y que no sean parte de su plan de atención médica. •• Puede negarse a recibir ciertos medicamentos o a cumplir con ciertas restricciones, excepto en aquellos casos en que su médico crea que estas medidas son necesarias para protegerlos a usted o a otras personas. •• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos. •• Puede trasladarse de un hogar de atención a largo plazo o irse por motivos médicos, su propio bien o el de los demás, o por no pagar. •• Si tiene una emergencia, puede recibir servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede ir a cualquier hospital, sala de emergencias u otros lugares para recibir atención de emergencia. •• Puede recibir servicios de salud mental sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede consultar a un especialista a través de una derivación de su PCP. Confidencialidad y privacidad •• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de atención médica. •• Tiene derecho a hablar con profesionales de atención médica en privado. Comunicación de sus inquietudes •• Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de atención médica. •• Puede presentar una apelación a Mercy Care Plan y obtener respuesta dentro de un plazo razonable. •• Puede brindar sugerencias a Mercy Care Plan sobre cambios en las políticas y los servicios. •• Tiene derecho a comunicar sus inquietudes relacionadas con Mercy Care Plan.

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Sus responsabilidades como miembro Como miembro, usted, su familia o tutores tienen las siguientes responsabilidades:

Respeto •• Respete a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. •• Cuide su tarjeta de identificación. No la pierda ni se la preste a nadie. •• Cuide los equipos que le prestaron, como las sillas de ruedas y los bienes que pertenecen al lugar donde vive. •• Sea considerado con los derechos del personal y de las demás personas que viven en el mismo lugar que usted. •• Sea respetuoso con su propiedad. Compartir información •• Muestre a los proveedores de atención médica su tarjeta de identificación de miembro o identifíquese como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene un seguro adicional además de Mercy Care Plan, muestre a su médico o farmacéutico la tarjeta de identificación de su otro seguro. •• Si no comprende su enfermedad o plan de tratamiento, pídale a su PCP que le explique. •• Infórmele al médico o al administrador de casos de los seguros que tenga. Solicite beneficios para los que pueda reunir los requisitos mediante su seguro adicional. •• Infórmele a su médico de todos los hechos relacionados con sus problemas de salud. Háblele sobre las enfermedades que haya tenido, las estadías en el hospital, todos los medicamentos, las vacunas y otros problemas de salud. Infórmele a su médico o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad. •• Infórmele a Mercy Care Plan siempre que crea que un proveedor u otro miembro no utilice los beneficios del plan de salud correctamente. •• Informe los cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, al administrador de casos o a la oficina donde presentó la solicitud a fin de reunir los requisitos para AHCCCS. Siguiendo las instrucciones •• Sepa el nombre del PCP asignado y de su administrador de casos. •• Siga las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las instrucciones de las enfermeras y otros profesionales de atención médica. Haga preguntas sobre las consecuencias por no seguir dichas instrucciones. •• Pague la parte que le corresponde del costo o la habitación y la comida a principios de cada mes. Citas: proveedores, incluidos los dentistas •• Programe citas en el horario de oficina (en lugar de recurrir a la atención de emergencia o urgencia). •• Asista a las citas. Sea puntual para sus citas. Llame al consultorio del proveedor con anticipación si no puede asistir a su cita.

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INTRODUCCIÓN

Derechos personales •• Si vive en un centro de enfermería o un centro residencial alternativo, puede elegir que su cónyuge y usted compartan una habitación cuando corresponda. •• Puede permanecer en su hogar, si así lo desea. •• Puede administrar su propio dinero o elegir a alguien en quien confíe para que administre su dinero en su nombre. •• Puede ejercer sus derechos como ciudadano. •• Puede elegir hablar o no con las demás personas. •• Si vive en un centro de enfermería o un centro residencial alternativo, puede conservar y utilizar sus pertenencias y ropa personales cuando haya espacio y no haya motivos médicos que indiquen lo contrario. •• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.

SERVICIOS CUBIERTOS TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, se le enviará una tarjeta de identificación nueva. En esta tarjeta, figurará su nombre y el número de identificación. Si no recibe la tarjeta de identificación o si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

SERVICIOS CUBIERTOS

Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación con usted y mostrarla cada vez que reciba servicios de atención médica. Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de atención médica. Conserve su tarjeta de identificación. No se deshaga de ella. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de reunir los requisitos para ALTCS, o que se inicien acciones legales en su contra. Si tiene licencia de conducir de Arizona o identificación emitida por el estado, AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla de AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura. MIEMBROS INDÍGENAS AMERICANOS Los miembros indígenas americanos pueden recibir, en cualquier momento, servicios de cuidado de salud de cualquier proveedor de Indian Health Service (Servicios de Salud para Indígenas) o de un centro que pertenezca o sea administrado por una tribu. SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS Cuando se inscribe en el Programa de Atención Médica a Largo Plazo de Mercy Care Plan, se le asigna un administrador de casos. Continuará recibiendo los servicios de administración de casos mientras permanezca en el programa ALTCS. El administrador de casos trabajará con usted, su tutor o persona designada, y su PCP para evaluar sus necesidades. Si vive en su propio hogar o en un lugar de residencia alternativo, su administrador de casos lo visitará personalmente cada tres meses. Si vive en un hogar de ancianos, su administrador de casos lo visitará personalmente cada seis meses. En cada visita, el administrador de casos usará “herramientas de evaluación”. Estas herramientas nos ayudan a obtener más información sobre usted. Su administrador de casos le preguntará sobres sus fortalezas, qué puede hacer para cuidarse a usted mismo y las áreas en las que necesita ayuda. El administrador de casos trabajará con usted y su familia para ayudarlos a decidir qué servicios satisfacen mejor sus necesidades. Debe contactar a su administrador de casos si sucede lo siguiente: • Se muda • Cambia su número de teléfono. • Necesita más ayuda • Su cuidador no se presenta a la cita como lo programó • Ingresa en un hospital Puede comunicarse con su administrador de casos si llama al número que se encuentra en el frente de su manual.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 Si no tiene conocimiento de lo siguiente: •• El nombre de su administrador de casos; o •• Cómo comunicarse con su administrador de casos entre visitas programadas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Ellos podrán ayudarlo. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud colaborando con agencias de la comunidad y estatales, con escuelas y con su médico. Beneficios y servicios médicos y de atención médica a largo plazo cubiertos

1. Atención en hogar de ancianos 2. Servicios comunitarios y domiciliarios • Atención médica diurna para adultos • Atención de asistente (incluye la atención del cónyuge como asistente y la atención de asistente dirigida por el paciente) • Servicio de transición comunitario • Habilitación (incluye tratamiento y capacitación diurnos) • Comidas a domicilio • Servicios de atención domiciliaria • Servicios de ayuda en el hogar • Modificaciones en el hogar • Centros para enfermos terminales • Servicios de atención personal • Atención para descanso temporal de la familia (individual o grupal) 3. Lugares de residencia alternativos • Atención tutelar de adultos • Residencia para el desarrollo de niños y adultos • Hogar de residencia asistida • Centro de residencia asistida • Centro de salud mental • Centro de transición para el tratamiento del abuso de sustancias • Atención domiciliaria terapéutica (adultos y niños) • Hogar para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas

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SERVICIOS CUBIERTOS

Su PCP y administrador de casos lo ayudarán a recibir la atención médica y los servicios de atención médica a largo plazo que necesita. A continuación, encontrará una lista de los servicios cubiertos. Es posible que existan ciertas limitaciones conforme a las normas y políticas de AHCCCS. Si tiene Medicare y quiere saber qué servicios están cubiertos, lea el manual “Other things you should know about Medicare” (Algunas cosas que debe saber sobre Medicare). Servicios de atención médica a largo plazo

SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios médicos •• Atención en hospitales •• Vacuna contra la gripe •• Atención para la diabetes (incluye examen de A1C, colesterol LDL y un examen ocular para la atención relacionada con la diabetes) •• Consultas en el consultorio del médico, incluidas las consultas a especialistas •• Exámenes y evaluación de riesgos de salud •• Evaluación nutricional •• Laboratorio y radiografías •• Equipo médico duradero y suministros •• Medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan (los miembros que tienen Medicare recibirán los medicamentos de la Parte D de Medicare) •• Atención de emergencia •• Atención para estabilizar al paciente después de una emergencia •• Servicios de rehabilitación, incluida la terapia ocupacional, del habla, física y respiratoria (se aplican limitaciones) •• Vacunas de rutina •• Diálisis renal •• Atención de maternidad (atención prenatal, trabajo de parto y parto, y posparto) •• Servicios de planificación familiar •• Servicios de salud mental y centros de atención •• Transporte médicamente necesario hacia el lugar donde se prestan los servicios médicos y desde allí; transporte de emergencia •• Cirugía ambulatoria y anestesia •• Servicios de audiología •• Alimentos médicos, con limitaciones •• Servicios de atención de urgencia •• Servicios limitados de la visión para miembros mayores de 21 años de edad, incluidos la atención ocular de emergencia y algunos servicios de la visión médicamente necesarios, como extracción de cataratas (los miembros con diabetes deben consultar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina) •• Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual •• Ropa interior para la incontinencia con el fin de evitar o prevenir la formación de llagas en la piel, con limitaciones •• Exámenes de bienestar y pruebas de detección preventivas

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SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios adicionales para niños y jóvenes (menores de 21 años de edad) •• Hogares dentales para miembros menores de 21 años de edad. Un “hogar dental” es un consultorio o un centro donde se brindan todos los servicios dentales en un solo lugar. Es un sitio donde usted (si tiene menos de 21 años de edad) y sus hijos pueden forjar una relación con el proveedor dental y satisfacer todas sus necesidades dentales. Se asignan hogares dentales a todos los miembros menores de 21 años de edad. Puede llamar a Servicios al Miembro para que lo ayuden con las siguientes actividades: –– Averiguar el nombre, el domicilio y el número de teléfono de su hogar dental o el de su hijo –– Cambiar o buscar un proveedor nuevo de hogar dental –– Ayudarlo a programar su cita o la cita de su hijo, o coordinar el transporte hacia la cita y desde esta –– Si necesita cambiar o cancelar su cita o la de su hijo, llame al proveedor dental con 24 o 48 horas de anticipación •• Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de edad. Las visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de la visita anterior. Lleve a su hijo a la primera visita dental al año de edad. No necesita remisión para el cuidado dental de menores de 21 años de edad. Los servicios incluyen pruebas de detección de salud bucal, limpiezas, tratamientos con fluoruro, selladores dentales, educación sobre higiene bucal, radiografías, empastes, extracciones y otros procedimientos y servicios dentales de emergencia y terapéuticos médicamente necesarios. •• Se cubren servicios de la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. No necesita una remisión del PCP de su hijo para recibir estos servicios. Los servicios de la visión incluyen exámenes y lentes con receta. •• Consultas del programa EPSDT (igual que las consultas de bienestar), que incluyen chequeos y vacunas. Consulte la sección “Programa de Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) o servicios para niños”. •• Servicios de quiropráctica •• Sedación consciente •• Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones •• Servicios adicionales para beneficiarios calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiaries, QMB) •• Cualquier servicio cubierto por Medicare, pero no por AHCCCS

SERVICIOS CUBIERTOS

Beneficios y servicios médicos y de atención médica a largo plazo sin cobertura La siguiente lista incluye los servicios que no están cubiertos.* Llame a su administrador de casos si necesita ayuda para encontrar recursos comunitarios en su área para aquellos servicios que no están cubiertos. Estos servicios no están cubiertos para todos los miembros *Esta lista no es exhaustiva. •• Servicios de un proveedor que NO sea proveedor de Mercy Care Plan (a menos que Mercy Care Plan lo haya aprobado antes de la consulta) •• Servicios o artículos cosméticos •• Artículos para la comodidad personal •• Servicios que requieren autorización antes de recibirlos y, efectivamente, esta se obtuvo •• Servicios prestados o artículos entregados en forma gratuita o que generalmente no se cobran •• Servicios especiales de enfermería que no sean médicamente necesarios ni se hayan autorizado •• Terapia física que no es médicamente necesaria •• Circuncisión de rutina •• Servicios experimentales según lo haya determinado el director médico del plan de salud •• Servicios de salud si usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis •• Trasplantes experimentales de órganos •• Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria •• Medicamentos y suministros sin receta •• Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario •• Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan Servicios/beneficios excluidos y limitados: para miembros de 21 años de edad o más Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad o más. (Si usted está inscrito en el programa Beneficiarios Calificados de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios). BENEFICIO/ SERVICIO Servicios de quiropráctica

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Terapia manual para ajuste o manipulación de la columna vertebral. Chalecos de Un chaleco que se coloca en percusión el pecho de la persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad. Audífono anclado Un audífono implantado al hueso quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido. Implantes Dispositivo pequeño que se cocleares implanta quirúrgicamente en el oído de la persona para ayudarla a escuchar mejor. Microprocesador Un dispositivo que controlador de la reemplaza una parte articulación del faltante del cuerpo y utiliza miembro inferior una computadora para o prótesis mover la articulación. 16

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS Este es un servicio excluido, excepto para los miembros del programa QMB. AHCCCS no cubre los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. AHCCCS no cubre los audífonos anclados al hueso. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza. AHCCCS no cubre los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza. AHCCCS no cubre la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 BENEFICIO/ SERVICIO Servicios dentales y servicios dentales de emergencia

Trasplantes

Terapia física

Atención para descanso temporal de la familia

EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS

Existe una cobertura limitada de servicios dentales para los miembros que padecen cáncer de mandíbula, cuello o cabeza y para los miembros que son candidatos preseleccionados para ser trasplantados. La cobertura de los servicios dentales de emergencia para los miembros de 21 años de edad o más se limita a los servicios que los médicos pueden generalmente prestar según su competencia. Las exclusiones incluyen servicios, como limpiezas dentales, exámenes dentales de rutina, restauraciones dentales y tratamientos de conducto radicular. El diagnóstico y el tratamiento del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) no está cubierto, salvo la reducción del traumatismo. Cualquier servicio prestado AHCCCS no cubre los servicios brindados a adultos por un por un médico que trata podólogo o un cirujano especializado en podología. Comuníquese problemas en los pies con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados y tobillos. que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas. La transferencia de un La aprobación depende de la necesidad médica y de que el órgano o de células de la trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que sangre de una persona a solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista otra se denomina trasplante. de AHCCCS. Ejercicios explicados La cobertura de las consultas ambulatorias de terapia física o brindados por un se limita a 15 consultas para volver a adquirir una habilidad fisioterapeuta para y 15 consultas para adquirir una nueva habilidad por año de fortalecer a una persona contrato (desde el 1.º de octubre hasta el 30 de septiembre). La o mejorar su capacidad cobertura para los miembros que tienen Medicare se limita al de movimiento. pago de copagos por 15 consultas. Los miembros cubiertos por Medicare deben comunicarse con el plan de salud para saber cómo se determinará la cobertura. Esta atención es un receso La cantidad de horas correspondientes a la atención para temporal que se ofrece a descanso temporal de la familia disponible para adultos y niños los cuidadores para que lo que reciben los beneficios de ALTCS o los servicios de salud dediquen a ellos mismos. mental es de 600 horas dentro de un período de 12 meses. El período de 12 meses abarcará desde el 1.º de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente.

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SERVICIOS CUBIERTOS

Servicios brindados por un podólogo

DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Los servicios de emergencia se prestan cuando necesita recibir atención inmediata porque tiene, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor de muela o mandíbula.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

SERVICIOS CUBIERTOS

Los dispositivos ortóticos dan apoyo o soporte a articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortopédico también puede dar apoyo a una parte deforme del cuerpo. Los dispositivos ortopédicos para miembros menores de 21 años de edad se brindan solo si los receta el proveedor de cuidado primario del miembro, el médico tratante u otro profesional. Dispositivos ortopédicos para miembros mayores de 21 años de edad A partir del 1.° de agosto de 2015, Mercy Care Plan cubre dispositivos ortopédicos para miembros mayores de 21 años de edad si se cumplen las siguientes condiciones: •• Son médicamente necesarios como el tratamiento preferido según las pautas de Medicare. •• Son menos costosos que todos los otros tratamientos y procedimientos quirúrgicos para tratar la misma afección. •• Están indicados por un médico o médico de cuidado primario (un enfermero practicante o asistente de médico). Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o al 1-800-624-3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1. Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Se cubren las reparaciones o ajustes razonables de los equipos comprados para todos los miembros mayores o menores de 21 años de edad a fin de poner el equipo en funcionamiento o cuando el costo de la reparación es menor que el de alquilar o comprar otra unidad. El componente se reemplazará si también se pide autorización y se brinda documentación para establecer que el componente no funciona como es debido. SERVICIOS COMUNITARIOS Y DOMICILIARIOS Los servicios comunitarios y domiciliarios le brindan apoyo para mantener su independencia y vivir en su propio hogar o en un lugar comunitario. Los servicios de cuidados intensivos del Sistema de Atención Médica a Largo Plazo de Arizona (ALTCS) incluyen tareas como bañarse, ir al baño, vestirse, alimentarse, trasladarse desde la cama hacia la silla de ruedas o viceversa, y asistencia con actividades diarias similares. Su administrador de casos trabajará con usted, su familia o tutor, y su PCP para encontrar los tipos de servicios adecuados y la cantidad y la duración de dichos servicios que correspondan para usted. Estos se basan en las normas y las políticas de AHCCCS. No todos los servicios serán los adecuados para usted. Una vez que se decidan cuáles serán estos servicios, su administrador de casos los aprobará y organizará para usted. SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS Los servicios de cuidados intensivos incluyen tareas como bañarse, ir al baño, vestirse, alimentarse, trasladarse desde la cama hacia la silla de ruedas o viceversa, y asistencia con actividades diarias similares. Si recibe servicios de atención de asistente, atención personal, ayuda en el hogar o atención para descanso temporal de la familia, su administrador de casos completará un plan de respaldo con usted. En este plan, figurarán los nombres y los números de las personas y las agencias a las que se debe llamar cuando su cuidador no acuda según lo programado. Debe elegir qué tan rápido necesita que llegue una persona a su hogar para ayudarlo. Si su cuidador no acude según lo programado, llame a los números que figuran en su plan de respaldo para obtener ayuda. Tiene el derecho de contar con otro cuidador que lo ayude dentro de las dos (2) horas luego de solicitar ayuda. •• Atención médica diurna para adultos: Supervisión y atención médica que recibe en un centro diurno para adultos. Es posible que también se ofrezcan comidas, chequeos de salud y terapias. •• Servicios de atención de asistente: Una persona capacitada de una agencia de cuidadores acude a su hogar para ayudarlo con una combinación de servicios, como atención personal, trabajos domésticos y preparación de comidas. •• Programa de transición comunitaria: Este servicio brinda asistencia financiera a los miembros que se 18

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016

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Opciones de atención dirigida por el miembro Las opciones de atención dirigida por el miembro permiten a los miembros tener más control sobre cómo se brindan ciertos servicios, incluidos los servicios de atención de asistente, de atención personal y de tareas domésticas. Los modelos no son servicios, sino que definen la manera en que se prestan los servicios. Las opciones de atención dirigida por el miembro están disponibles para la mayoría de los miembros del Sistema de Atención Médica a Largo Plazo de Arizona (ALTCS) que viven en su propio hogar. Las opciones no están disponibles para los miembros que viven en centros de enfermería o lugares de residencia alternativos. Se recomienda a los miembros de ALTCS o a sus representantes que se comuniquen con su administrador de casos para obtener más información sobre las opciones de atención dirigida por el miembro y tenerlas en cuenta: •• Atención de asistente dirigida por el paciente: Esta es una de las tres opciones de prestación de servicios disponibles para miembros de ALTCS que reciben servicios de atención de asistente en sus hogares. Los miembros que usen este servicio contratarán, despedirán o capacitarán a sus propios cuidadores, y estarán a cargo de ellos. Los miembros tienen más control y responsabilidades con esta opción de prestación de servicios. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, trabaje y cumpla con los horarios semanales programados, que se determinan en las reuniones con el administrador de casos. •• Atención de asistente especializado dirigida por el paciente: Esta opción es para miembros que tienen un asistente dirigido por ellos mismos y desean que este asistente se capacite en servicios con habilidades específicas, como cuidado del intestino o colocación de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede indicarle los servicios especializados que se incluyen en este programa. •• Agency with Choice: Agency with Choice (Agencia con opción) es una de las tres opciones de prestación de servicios disponibles para miembros de ALTCS que reciben servicios de atención de asistente, atención personal, habilitación o ayuda en el hogar en su propio hogar. Con Agency with Choice, el miembro y el proveedor forman una asociación que da a los miembros la oportunidad de desempeñar un papel activo en la dirección de su atención con el apoyo de una agencia proveedora. Agency with Choice es el método de prestación de preferencia, pero no es obligatorio.

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SERVICIOS CUBIERTOS

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mudan de un hogar de ancianos a un hogar en la comunidad. Solicite a su administrador de casos que le explique las normas de AHCCCS para este servicio. Sistema de alerta de emergencias: Equipos que le permiten tener un acceso las 24 horas a ayuda en caso de emergencia cuando la necesite. Habilitación: Este servicio le brinda capacitación sobre habilidades para la vida independiente. Es posible que se brinde terapia del habla, ocupacional y física como parte de este servicio. Esto incluye servicios de habilitación, como tratamiento y capacitación diurnos y empleo con apoyo. Comidas a domicilio: Se preparan comidas saludables y se llevan a su hogar. Servicio de atención domiciliaria: Este servicio brinda atención de medio tiempo en su hogar para evitar que se lo hospitalice nuevamente. Puede incluir atención de enfermería, ayudantes médicos, equipos o terapia. Ayuda en el hogar: Este servicio lo ayuda con tareas domésticas, como limpiar, hacer compras o lavar la ropa. Modificaciones en el hogar: A través de este servicio, se hacen cambios adaptativos en su hogar para lograr una mayor independencia. Atención médica en centros para enfermos terminales: Servicios que ayudan a miembros que necesitan atención médica y apoyo emocional durante las etapas finales de la vida. Atención personal: Este servicio ofrece ayuda para comer, bañarse y vestirse. Servicio privado de enfermería: Servicios de enfermería para miembros que necesitan una atención médica más personalizada y continua. Atención para descanso temporal de la familia: Este servicio brinda atención para que sus familiares u otros cuidadores descansen. Estos servicios se pueden brindar en su hogar, en un centro de residencia asistida o en un hogar de ancianos especializado. Atención del cónyuge como asistente: Su cónyuge puede convertirse en su cuidador asistente remunerado mientras vive en su hogar. Se debe cumplir con las pautas estatales. Hable con su administrador de casos si está interesado en este servicio.

LUGARES ALTERNATIVOS PARA VIVIR

SERVICIOS CUBIERTOS

Además de su propio hogar, ALTCS ofrece otros tipos de alojamientos para los miembros. Estos tipos de lugares brindan servicios de supervisión, atención personal o dirigida, y cuentan con permiso o autorización. Los miembros deben pagar una tarifa de habitación y comida para estos lugares. Su administrador de casos le informará qué debe pagar. •• Atención tutelar de adultos: Este lugar (para hasta cuatro [4] residentes) le brinda atención especial en un entorno familiar. •• Hogar de residencia asistida: Este lugar brinda atención y supervisión para hasta diez personas. •• Centro de residencia asistida: Este lugar ofrece apartamentos e incluye un área privada para dormir, cocina y áreas de baños. •• Centro residencial de salud mental: Este lugar brinda tratamiento de salud mental con supervisión las 24 horas. Puede incluir servicios médicos en las instalaciones y programas de tratamiento intensivo de salud mental. •• Atención domiciliaria terapéutica (adultos y niños): Para adultos, brinda servicios de salud mental y adicionales para entre una y tres personas. Para niños, cuenta con autorización del Departamento de Seguridad Económica (Department of Economic Security, DES) como hogar de atención tutelar profesional. •• Centro de tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas: Este lugar brinda tratamiento y servicios para personas con lesiones cerebrales traumáticas. •• Centro de transición para el tratamiento del abuso de sustancias: Este lugar brinda servicios de salud mental. PROGRAMA DE TRANSICIÓN Este programa es solo para miembros cuya condición haya mejorado a tal punto que ya no necesitan atención institucional, pero que todavía precisan muchos servicios de atención médica a largo plazo. Este programa no está disponible para nuevos miembros. Se asignan servicios domiciliarios y comunitarios para estos miembros. Los miembros en el programa de transición no pueden permanecer en un hogar de ancianos especializado durante más de 90 días consecutivos. Los trabajadores que determinan la elegibilidad para ALTCS y AHCCCS aprueban e interrumpen la participación de los miembros en el programa de transición después de evaluar la situación médica y funcional actual del miembro. ATENCIÓN EN HOGAR DE ANCIANOS Los hogares de ancianos brindan alojamiento, comida y servicios de enfermería para miembros que necesitan estos servicios todo el tiempo, pero que no precisan estar en un hospital ni recibir atención diaria de un médico. Muchos hogares de ancianos también ofrecen servicios especiales o diferentes niveles de atención para necesidades especiales. SERVICIOS DE FARMACIA Si necesita un medicamento, su médico lo elegirá de la lista del directorio de medicamentos cubiertos (llamado Formulario) de Mercy Care Plan y le hará una receta. Los médicos revisan y actualizan periódicamente el directorio de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan para asegurarse de que usted reciba medicamentos seguros y eficaces. Algunos medicamentos de venta libre se cubren cuando su proveedor los receta. Si desea obtener una copia de la lista, llame a Servicios al Miembro o visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Aquí encontrará la versión más actualizada.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 Si el medicamento no figura en la lista de medicamentos cubiertos, y usted no puede tomar otro medicamento que no sea el recetado, su médico puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si tiene Medicare, deberá pagar el copago designado para cada medicamento con receta. Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el medicamento también figura en la lista de medicamentos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar las recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo. Consulte la sección sobre copagos de Medicare para obtener más información. Si tiene preguntas o problemas para abastecer una receta en la farmacia, o si no lo atienden, comuníquese con Mercy Care Plan. Servicios al Miembro de Mercy Care Plan puede ayudarlo con sus recetas, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Si tiene preguntas o problemas fuera del horario de oficina, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “speak to a nurse” (hablar con una enfermera).

Si necesita servicios de farmacia fuera del horario de atención normal, los fines de semana o los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Busque en su Directorio de proveedores o en línea farmacias con horario extendido o con atención las 24 horas, los 7 días de la semana. Lo que debe saber sobre sus recetas Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos. No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas: •• •• •• ••

¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días? ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?

Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia. Allí se detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene alguna pregunta, hágasela a su farmacéutico. Reabastecimientos Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos. La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos puede obtener. Solo podrá obtener un reabastecimiento por vez con cada receta. Si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, asegúrese de llamarlo, al menos, cinco (5) días antes de que se le termine el medicamento. Hable con él sobre el reabastecimiento. Es posible que quiera verlo antes de indicárselo. Si tiene preguntas o problemas para abastecer una receta en la farmacia, comuníquese con Mercy Care Plan. Servicios al Miembro de Mercy Care Plan, pueden ayudarlo con sus medicamentos con receta. Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están disponibles de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Si tiene preguntas o problemas fuera del horario de atención normal de Mercy Care Plan, llame a la línea de enfermería de Mercy Care Plan. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción para hablar con una enfermera.

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Farmacias Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com; para ello, seleccione “Buscar una farmacia”.

Medicamentos con receta de entrega por correo Si usted toma un medicamento para tratar una enfermedad actual, puede recibir los medicamentos por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede recibir sus medicamentos con receta por correo sin costo adicional alguno.

SERVICIOS CUBIERTOS

Si elige esta opción, recibirá los medicamentos en la puerta de su hogar y puede programar su reabastecimiento. Estas son algunas características de los medicamentos con receta de entrega por correo: •• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad. •• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de reabastecimientos automáticos. •• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para solicitar un formulario de pedido de reabastecimiento, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o al 1-800-624-3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1. También puede visitar www.MercyCarePlan.com y seleccionar “Contáctenos”. Puede registrarse en CVS Caremark en línea en www.caremark.com. Una vez que se haya registrado, podrá solicitar reabastecimientos, renovar su receta y consultar el estado de su pedido. Suministros para el control de la diabetes Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la lista de medicamentos de Mercy Care Plan (Formulario) para conocer los suministros que tienen cobertura. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias que figuran en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. PAGO DE MEDICAMENTOS AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos, y que están autorizados por la ley federal y estatal. •• Para beneficiarios de AHCCCS con Medicare: AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare ni el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de la Parte D de Medicare, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D. •• En el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas. Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes: Nombre genérico Marca comercial Alprazolam Xanax Diazepam Valium Lorazepam Ativan Clorazepato dipotásico Tranxene Clorhidrato de clordiazepóxido Librium Clonazepam Klonopin Oxazepam Serax Temazepam Restoril Flurazepam Dalmane Fenobarbital Fenobarbital Mefobarbital Mebaral 22

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 •• AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental para miembros de Medicare. •• Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos por AHCCCS, consulte la sección sobre copagos. EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME) Los miembros pueden obtener equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME) médicamente necesarios. DME médicamente necesario se puede brindar a miembros de Mercy Care Plan que viven en su hogar y lugares comunitarios, o a quienes se les da el alta para permanecer en su hogar o en lugares comunitarios. El proveedor de cuidado primario es quien ordena DME. Los administradores de casos pueden asistir en la coordinación de este proceso. Los centros de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) deben brindar DME que no estén adaptados a los miembros mientras residan en los SNF.

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Los servicios de salud mental pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted y a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad o el consumo de drogas o alcohol. Algunos servicios se pueden brindar en su hogar, en un centro de residencia asistida o en un hogar de ancianos. Mercy Care cuenta con un coordinador de salud mental que ayuda a los administradores de casos a coordinar servicios de salud mental necesarios para nuestros miembros. Entre los servicios de salud mental cubiertos, se incluyen los siguientes: •• Control del comportamiento (atención personal, apoyo familiar o capacitación para atención domiciliaria, apoyo entre pares) •• Servicios de administración de casos de salud mental (con limitaciones) •• Servicios de enfermería de salud mental •• Atención médica mental de emergencia •• Transporte para situaciones de emergencia y para aquellas que no lo son •• Evaluación y valoración •• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal •• Servicios hospitalarios de internación •• Centros psiquiátricos de internación que no sean hospitales •• Tratamiento con agonista opioide •• Servicios de laboratorio y radiología para el diagnóstico y la regulación de medicamentos psicotrópicos •• Atención parcial (programa supervisado diurno, programa terapéutico diurno y programa médico diurno) •• Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud, empleo con apoyo) •• Medicamentos psicotrópicos •• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos •• Atención para descanso temporal de la familia (con limitaciones) •• Centro de transición para el tratamiento del abuso de sustancias •• Pruebas de detección •• Capacitación para atención domiciliaria para pacientes que reciben atención en el hogar

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Es posible que Mercy Care Plan brinde a los miembros camas especiales y equipos adaptados médicamente necesarios. Un DME adaptado es un equipo médico que ha sido hecho especialmente para un miembro y que otros miembros no pueden usar.

Cómo obtener servicios de salud mental No necesita una derivación de su médico para poder recibir servicios de salud mental. Llame a su administrador de casos para hablar sobre su necesidad de recibir servicios de salud mental, y él/ella lo ayudará a obtener los servicios. Si necesita que lo lleven a la cita, llame a Servicios al Miembro. Emergencias relacionadas con la salud mental Si piensa que puede lastimarse o lastimar a otra persona, llame al 9-1-1. También puede llamar a nuestra línea para casos de crisis si se siente abrumado y le cuesta lidiar con aspectos estresantes de su vida. Línea para casos de crisis de salud mental de Mercy Care Plan: 1-800-876-5835.

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A toda hora y todos los días del año, tiene a su disposición especialistas capacitados en intervención en situaciones de crisis que pueden brindarle servicios de apoyo y clasificación de casos de emergencia. Pueden ayudarlo de varias maneras: •• Hablar con usted y calmarlo •• Hablar sobre qué le preocupa de un ser querido •• Ayudarlo a lidiar con relaciones difíciles •• Hablar sobre pensamientos de suicidio •• Estabilizar situaciones violentas o amenazantes •• Enseñar opciones para lidiar con otras situaciones urgentes CONTROL DE ENFERMEDADES Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades: •• Asma •• Insuficiencia cardíaca congestiva •• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica •• Diabetes •• Programa para dejar de consumir tabaco El programa de control de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestros enfermeros trabajarán con usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana. Podemos ofrecerle los nombres y los números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a controlar su enfermedad. Elaboraremos un plan de atención médica que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor. Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 602‑453‑8391 y deje un mensaje. Se comunicarán con usted el siguiente día hábil. El horario de atención es de 8 a. m. a 5 p. m. (hora de Arizona). También puede llamarnos al 1-866-642-1579/TTY 602-659-1144, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora de Arizona) para obtener más información sobre estos programas. PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (EPSDT) O SERVICIOS PARA NIÑOS (Igual que las consultas de bienestar) El programa Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT) es un programa de salud integral destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas de salud mentales y físicos de los miembros de AHCCCS menores de 21 años de edad. El propósito del programa EPSDT es garantizar que los recursos de atención médica estén disponibles y sean accesibles, además de ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos de manera eficaz. Los servicios del programa EPSDT brindan atención médica integral mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y la atención de seguimiento de problemas de salud físicos y del comportamiento de miembros de AHCCCS menores de 21 años de edad. Los servicios del programa EPSDT incluyen pruebas de detección, servicios de la visión, servicios dentales, servicios de audición y todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios 24

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Además, el programa EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios del programa EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones. SERVICIOS DE VISITAS DE BIENESTAR (EXÁMENES DE BIENESTAR) Se cubren las consultas de bienestar (exámenes de bienestar), como, por ejemplo, los exámenes de bienestar para las mujeres, los exámenes de senos y de próstata, para miembros de 21 años de edad o más. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de detección de salud, asesoramiento sobre salud y vacunas médicamente necesarias. Consulte la cobertura del programa EPSDT en relación con los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años de edad. SERVICIOS PARA MUJERES Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios de atención preventiva y de bienestar prestados por un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un proveedor de cuidado primario. Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes que pueden salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para verificar la presencia de cáncer de cuello uterino y la mamografía, la presencia de cáncer de seno. Las mujeres sexualmente activas deben someterse a la citología cervical, incluida la prueba de Papanicolaou, todos los años. Luego de tres exámenes normales consecutivos, la prueba puede hacerse con menos frecuencia. Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede buscar obstetras o ginecólogos en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet de Mercy Care Plan,

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y opcionales, que figuran en la subsección 1396d(a) del título 42 del Código de los EE. UU. (U.S. Code, U.S.C.) de la ley federal para corregir o mejorar defectos, enfermedades y afecciones físicas y mentales identificadas en una prueba de detección del programa EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no por el plan estatal de AHCCCS. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del programa EPSDT. Una consulta de bienestar infantil equivale a una consulta del programa EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el programa EPSDT de AHCCCS y en los programas dentales periódicos. Monto, duración y alcance: La Ley de Medicaid define los servicios del programa EPSDT. Entre estos, se incluyen los siguientes: servicios de pruebas de detección, servicios de la visión, servicios dentales, servicios de audición y “todos los otros servicios necesarios de atención médica, de diagnóstico, tratamientos y otras medidas, descritos en la subsección 1396d(a) del Título 42 del USC de la ley federal, cuyo fin sea corregir o mejorar defectos, enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas mediante los servicios de pruebas de detección, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del programa EPSDT incluyen aquellos que corrigen o mejoran defectos, enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben incluirse en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Ley de Medicaid. Los servicios cubiertos del programa EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal de AHCCCS o en los estatutos, las normas o las políticas de AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos. La cobertura del programa EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios hospitalarios de internación y ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y enfermeros practicantes, servicios dentales, servicios de terapia, servicios de salud mental y servicios de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte.

www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor). Después de los 40 años o a cualquier edad si es médicamente necesario, las mamografías deben hacerse todos los años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego puede programar una cita llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista de centros radiológicos de su área en el Directorio de proveedores o con la herramienta de búsqueda del sitio en Internet de Mercy Care Plan, www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Provider” (Buscar un proveedor).” SERVICIOS DE MATERNIDAD

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Las mujeres embarazadas necesitan atención médica especial. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre maternidad con mucha información. Puede consultar a un médico obstetra de Mercy Care Plan en forma directa. No necesita ver o consultar a su PCP antes. El PCP coordinará su atención médica de rutina que no esté relacionada con el embarazo. El obstetra o ginecólogo coordinará su atención médica durante el embarazo. Si lo prefiere, puede elegir un obstetra o ginecólogo como PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Es importante que reciba cuidado prenatal temprano y periódico, ya que los beneficia a usted y a su hijo. Asegúrese de asistir a todas las visitas prenatales y de posparto programadas. Pruebas de VIH y sida prenatales: Si está embarazada, se le hará un chequeo completo en la primera consulta al médico. El médico o la enfermera le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como el servicio de asesoramiento para los miembros que hayan obtenido resultados positivos. Trabajo de parto: Si está en trabajo de parto y necesita que la lleven al hospital, llame al 9-1-1. Plazos para las citas durante el embarazo Es importante seguir viendo al proveedor de atención médica durante el embarazo, incluso si se siente bien. La atención médica prenatal regular puede ayudar a que tenga un embarazo y un bebé saludables. Le permitirá al proveedor detectar enfermedades y prevenir problemas antes de que ocurran. Debería poder conseguir una cita dentro de los siguientes plazos: •• Primer trimestre: debe tener la consulta dentro de los catorce (14) días de haber llamado al médico. •• Segundo trimestre: debe tener la consulta dentro de los siete (7) días de haber llamado al médico. •• Tercer trimestre: debe tener la consulta dentro de los tres (3) días de haber llamado al médico. Si piensa que quizás tenga un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada o de inmediato si es una emergencia. Primera consulta: En la primera consulta, le realizarán un chequeo completo que incluye hablar sobre sus antecedentes familiares y sobre el médico que le hace un examen físico. El médico o la enfermera le realizarán análisis de orina y de sangre de rutina. También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita. Consultas después del parto: Después de que la mujer dé a luz a su bebé, es importante que haga una consulta con el obstetra o ginecólogo. La consulta debe programarse para dentro de los 60 días posteriores al parto. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. A veces, el proveedor puede querer verla más de una vez en este período para asegurarse de que se esté recuperando bien, para hablar de sus emociones y sentimientos, y para responder sus preguntas. En esta consulta, también

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 puede hablar sobre opciones de planificación familiar con el proveedor. Puede decidir qué método le conviene hasta estar lista para embarazarse otra vez. Por eso, es importante ir a todas las citas. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Consejos para que las mujeres embarazadas se mantengan saludables Durante el embarazo, el médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a la próxima consulta. Si por alguna razón necesita cancelar la cita, llame al proveedor para avisar. Programe otra cita lo antes posible. Las clases de preparación para el parto pueden ayudarla con el embarazo y el parto. Estas clases están a disposición de los miembros sin costo. Pregúntele a su médico o enfermera obstetra sobre las clases o llame para inscribirse en ellas al hospital donde nacerá su bebé.

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Aetna Medicaid Administrators, LLC, administra los servicios de planificación familiar que tienen cobertura sin costo alguno y están disponibles para hombres y mujeres inscritos en edad reproductiva. Hable con su PCP si necesita ayuda con estos servicios. Es importante para su salud programar e ir a todas las citas, incluso si se siente bien. Esto ayudará al proveedor a detectar enfermedades y prevenir problemas antes de que ocurran. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos: •• Asesoramiento para anticoncepción •• Píldoras •• Depo-Provera •• Implante anticonceptivo subdérmico •• DIU (dispositivos intrauterinos) •• Diafragmas •• Preservativos •• Espumas y supositorios •• Esterilización de hombres y mujeres (los miembros deben tener 21 años o más para realizarse la ligadura de trompas y vasectomía) •• Planificación familiar natural •• Anticoncepción oral de emergencia poscoital (no se requiere autorización previa) •• Procedimientos radiológicos, exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar •• Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos •• Esterilización de trompas por vía histeroscópica •• Exámenes y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual para hombres y mujeres Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar: •• Servicios para la infertilidad, entre ellos, las pruebas de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica •• Asesoramiento para la interrupción del embarazo •• Interrupción del embarazo e histerectomía

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Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede dañarlos a usted o al bebé. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera obstetra. Si no se siente a gusto hablando con estos profesionales sobre su problema, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.

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Interrupciones Aetna Medicaid Admnistrators, LLC., en nombre de Mercy Care Plan, cubre la interrupción del embarazo si se presentan los siguientes criterios: a. La mujer embarazada padece un trastorno físico, una lesión o una enfermedad, incluida una afección física que pone en riesgo su vida por causa o como consecuencia del embarazo en sí que, según lo certifica un médico, podría ponerla en peligro de muerte a menos que se interrumpa el embarazo. b. El embarazo es consecuencia de incesto. c. El embarazo es consecuencia de violación. d. La interrupción del embarazo es médicamente necesaria, según el criterio de un médico con licencia que certifica que la continuación del embarazo podría representar problemas físicos o de salud mental graves para la mujer embarazada por alguno de los siguientes motivos: i. Genera un problema físico o de salud mental. ii. Afecta gravemente una función corporal. iii. Produce una disfunción de un órgano o de una parte del cuerpo. iv. Empeora un problema de salud. v. No permite que reciba un tratamiento para un problema de salud. Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) El WIC está disponible como recurso comunitario para mujeres que están embarazadas, amamantan o han dado a luz recientemente, y para bebés y niños menores de cinco años. Este programa provee alimentos, educación para amamantar e información sobre dietas saludables. Si desea obtener más información acerca del programa WIC, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. RECURSOS PARA DEJAR DE FUMAR Muchas personas han dejado de fumar y de consumir tabaco a través de los programas ofrecidos por la línea de ayuda para fumadores de Arizona Arizona Smokers Helpline (conocida como “ASHLine”). ASHLine cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para que usted o alguien que conoce dejen de consumir tabaco, llame a la línea de ayuda Arizona Smokers Helpline (ASH) al 1-800-556-6222, visite www.ASHline.org o hable con su PCP. No necesita una derivación de su médico para llamar a la línea ASHLine. También puede hablar con su administrador de casos acerca de las derivaciones a ASHLine. Además, ASHLine le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de otras personas. Para obtener más información sobre cómo dejar de consumir tabaco, ingrese a Tobacco Free Arizona en azdhs.gov/tobaccofreeaz. Tobacco Free Arizona es un programa para ayudar a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del consumo de tabaco y los recursos para dejarlo.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016

CÓMO OBTENER SERVICIOS SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS) Si es necesario, Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas cubiertas de atención médica de AHCCCS. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal se encargará de organizar el traslado para usted y, si fuera necesario, disponer de una ambulancia. Si vive en su hogar o en otro lugar comunitario, es importante que averigüe primero si algún pariente, amigo o vecino puede llevarlo. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo alguno. Cómo coordinar el traslado Debe llamarnos, al menos, tres (3) días hábiles antes de su cita para coordinar el traslado. Si llama el mismo día, no podremos organizar su traslado a tiempo, a menos que sea urgente. Y es posible que deba volver a programar la cita. Si tiene programadas varias citas o consultas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede organizar todos los traslados de una vez. Después de solicitar la cita, llame a su proveedor de transporte para coordinar la hora en la que lo recogerán. Recomendaciones para coordinar el traslado •• ••

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Lo que no debe hacer NO DEBE programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar donde deben recogerlo. NO DEBE retrasarse. Esté listo en el horario en el que se organizó el traslado. NO DEBE olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita. NO DEBE esperar hasta el día de la cita para organizar el traslado.

Si tiene una emergencia médica, marque 9-1-1. El transporte de emergencia solo debe utilizarse para emergencias. Si necesita que lo lleven a su cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan de lunes a viernes de 7 a. m. a 6 p. m. al 602-263-3000 o al 1-800-624-3879. Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al 7-1-1. PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, se le pedirá que seleccione un proveedor de cuidado primario del Directorio de proveedores de Mercy Care Plan. Seleccione un médico que se encuentre en el área cerca de donde usted vive. Si no elige un PCP, Mercy Care seleccionará uno por usted. Puede encontrar el nombre de su PCP en la carta de bienvenida. Si vive en un hogar de ancianos, un médico de la red de Mercy Care Plan irá hasta donde usted vive para verlo y brindarle atención. Si vive en un hogar de ancianos, el personal le informará de la visita de su PCP. Ellos se encargarán de llamar a su médico en caso de que se produzca algún cambio en su estado de salud.

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Lo que debe hacer DEBE llamar a Mercy Care Plan en cuanto sepa la fecha para la cita. DEBE llamar a Mercy Care Plan, al menos, tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día para atención de urgencia. DEBE informarnos si tiene necesidades especiales, como sillas de ruedas u oxígeno. DEBE asegurarse de que su medicamento recetado esté listo para ser retirado antes de llamar para organizar un traslado.

En algunos casos, cuando sea médicamente necesario, su PCP puede visitarlo en su propio hogar o en el lugar de residencia alternativo. Si vive en su hogar o en un lugar de residencia alternativo, usted, su familia, su tutor o cuidador pueden llamar a su PCP para programar una cita. Nos gustaría que permanezca con el PCP asignado porque de esa forma usted puede trabajar con alguien que usted conoce y que, a su vez, lo conoce a usted. Si desea cambiar de médico, le recomendamos que hable primero con su PCP y el administrador de casos y les informe el motivo. Tal vez puedan trabajar juntos para resolver el problema, o ellos le puedan recomendar otro proveedor. Los siguientes pueden ser motivos para desear cambiar de médico: •• Usted y su médico no parecen entenderse •• No se siente cómodo hablando abiertamente con su médico •• El consultorio de su médico se encuentra demasiado lejos de su hogar Si necesita o desea cambiar de PCP, debe comunicarse con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Los representantes le ayudarán a realizar el cambio, que entrará en vigor el primer día del mes POSTERIOR a su llamada. Recibirá una carta por correo en la que se le informará el nombre y el domicilio de su nuevo médico. Si solicita tres (3) cambios de PCP o más mientras esté inscrito en Mercy Care Plan, nuestros representantes de Servicios al Miembro trabajarán con usted y su médico antes de hacer otro cambio. Poco tiempo después de inscribirse, debe programar una cita con su PCP asignado. Querrá comenzar a establecer una relación con su PCP. Su PCP puede evaluar sus necesidades de atención médica. Cuando se comunique con el consultorio de su médico para programar una cita, haga las siguientes preguntas. Estas preguntas le ayudarán a estar preparado para las consultas en el futuro. Preguntas que debe hacer en el momento de realizar la consulta al consultorio de su PCP

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Si lo desea, puede escribir las respuestas aquí para tenerlas a mano cuando las necesite: •• •• •• •• •• ••

¿Cuál es su horario de oficina? ¿Atiende pacientes los fines de semana o por la noche? ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas que yo tenga? ¿Hay alguien que trabaje con usted que pueda ayudarme si usted no está disponible? ¿Con quién debo comunicarme si tengo una emergencia y su consultorio está cerrado? ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?

Si no puede acudir a la cita, llame al consultorio del PCP antes del horario de la cita para cancelarla. Si es su primera consulta al PCP o al dentista, procure estar en el consultorio, al menos, 15 minutos antes del horario de la cita. Será necesario que brinde información personal para iniciar su registro de salud. Ni bien llegue y antes de que el médico lo vea, muestre su tarjeta de identificación de miembro al personal del consultorio. Si no la tiene con usted, el médico lo verá igual. Es posible que deba mostrar una identificación con fotografía actual. Si un miembro del personal del consultorio desea más información, dígale que llame a Mercy Care Plan. En algunas ocasiones, su PCP quizás deba dedicar tiempo adicional a otro paciente o deba lidiar con una emergencia que lo retrase. Cuando esto sucede, es posible que deba esperar un poco más para que lo atiendan. Si generalmente tiene que esperar más de 45 minutos para una cita programada, comuníqueselo a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE LAS CITAS •• Si es la primera vez que consulta a su PCP, llame a su consultorio primero para asegurarse de que acepte nuevos pacientes y para verificar el domicilio. •• Para solicitar una cita, llame al PCP a primera hora del día. •• Comuníquele al personal del consultorio cuáles son sus síntomas. •• Lleve su tarjeta de identificación de miembro con usted. •• Si es un paciente nuevo, acuda a la cita 15 minutos antes. •• Anúnciese al llegar y muestre su tarjeta de identificación. Aproveche al máximo la consulta a su médico con Ask Me 3™ Ask Me 3 es una herramienta rápida y eficaz que fue diseñada para ayudarlo a comunicarse con su proveedor de atención médica y a entender mejor sus necesidades de atención médica. Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale las tres preguntas que figuran a continuación. Todos necesitamos ayuda para entender la información médica. Hacer estas preguntas lo ayudará a mantenerse saludable o a sentirse mejor. Lleve papel y bolígrafo cuando consulte a su médico y anote las respuestas a estas preguntas: 1. ¿Cuál es mi problema principal? 2. ¿Qué debo hacer? 3. ¿Por qué es importante que haga lo que me indica? Hogar médico centrado en el paciente (PCMH) ¿Le gustaría recibir ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de atención médica? A muchas personas les resulta difícil manejar sus propias necesidades de atención médica o las de los miembros de su familia. Especialmente si está ayudando a un familiar cercano. Mercy Care Plan comprende esta situación y ofrece un tipo de atención médica que puede ser el adecuado para usted.

Su equipo de atención médica planifica y coordina su cuidado primario por usted. Visite www.MercyCarePlan.com para lo siguiente: •• Saber por qué el modelo de PCMH puede ser el adecuado para usted •• Consultar una lista de grupos de proveedores que participan en el modelo de PCMH Si desea obtener más información sobre cómo participar en el modelo de PCMH, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

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Mercy Care Plan brinda una nueva manera de prestar servicios y coordinar la atención médica a través de proveedores que siguen el modelo de hogar médico centrado en el paciente (Patient-Centered Medical Home, PCMH). Este modelo se centra en trabajar con un equipo de atención médica, ¡y USTED es la persona más importante en este equipo!

TIPOS DE ATENCIÓN MÉDICA Existen tres tipos de atención médica que usted puede recibir: de rutina, de urgencia y de emergencia. En el siguiente cuadro, figuran diferentes ejemplos de cada tipo de atención médica y se le indica qué debe hacer. Consulte siempre con su médico si tiene preguntas sobre su atención médica. Tipo de atención médica De rutina: Es la atención médica periódica para mantenerse saludable. Por ejemplo: •• Chequeos (exámenes de bienestar) •• Exámenes anuales •• Vacunas

Consulta de urgencia o por enfermedad: Es cuando usted necesita recibir atención médica inmediata, pero no está en peligro de sufrir un daño permanente ni de perder la vida. Por ejemplo: •• •• •• ••

Dolor de garganta Gripe Un corte que pueda requerir sutura Migrañas

Qué debe hacer Llame a su médico para solicitar una cita de atención preventiva. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• Su PCP: dentro de los 21 días •• Un especialista o dentista: dentro de los 45 días

Llame a su médico antes de dirigirse a un centro de atención de urgencia. Es posible que deba esperar los siguientes plazos para consultar a los distintos profesionales: •• Su PCP: dentro de los 2 (dos) días •• Un especialista o dentista: dentro de los tres (3) días hábiles

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Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su médico tiene un servicio de atención de llamadas que transmitirá su mensaje al profesional. Este se comunicará con usted y le dirá qué hacer. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 Tipo de atención médica De emergencia: Es cuando usted tiene una enfermedad grave y está en peligro de sufrir un daño permanente o de perder la vida si no recibe ayuda de inmediato. Por ejemplo: •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Envenenamiento Dolores repentinos en el pecho (ataque cardíaco) Accidente de automóvil Convulsiones Sangrado muy abundante, en especial si está embarazada Fracturas Quemaduras graves Problemas para respirar Sobredosis

Qué debe hacer Llame al 9-1-1 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. No tiene que llamar primero a su médico ni a Mercy Care Plan. No necesita autorización previa para llamar al 9-1-1. Si puede hacerlo, muestre su tarjeta de identificación de Mercy Care Plan y pida que llamen a su médico.

¿Qué casos NO constituyen una emergencia? A continuación, figuran algunos ejemplos de enfermedades que, en general, NO se consideran emergencias: •• •• •• ••

ATENCIÓN MÉDICA FUERA DEL HORARIO DE OFICINA Excepto en caso de emergencia, si usted o su hijo se enferman, y el consultorio de su médico se encuentra cerrado, o es fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Un servicio de atención de llamadas se encargará de que su médico reciba el mensaje. Su PCP se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Asegúrese de que su teléfono acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible que el médico no pueda comunicarse con usted. Incluso puede llamar a su PCP en mitad de la noche. Lo más probable es que tenga que dejar un mensaje en el servicio de atención de llamadas. Quizás demore un poco, pero lo llamará un médico para indicarle qué debe hacer. Si vive en los condados de Maricopa, Pima y tiene un problema urgente, pero su médico no puede verlo inmediatamente, puede dirigirse a un centro de atención de urgencia. Consulte el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o el sitio en Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com. Busque un centro cerca de donde usted vive. NO debe acudir a la sala de emergencias para recibir atención de urgencia o por enfermedad.

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Gripe, resfríos, dolores de garganta u oído Infecciones urinarias Reabastecimientos o solicitudes de recetas Enfermedades que ha tenido durante mucho tiempo •• Distensión en la espalda •• Migrañas

COBERTURA FUERA DEL ÁREA Mercy Care Plan brinda servicios de ALTCS en los condados de Maricopa y Pima. NO ofrecemos cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos. Si se muda fuera de Arizona, debe cerrar su archivo de elegibilidad en Arizona. Si se muda a otro condado o estado, llame a su oficina de elegibilidad lo antes posible para informarles al respecto. Cuando se muda a otro estado, inscríbase en el programa médico estatal. Si se muda fuera de los Estados Unidos, finalizará su elegibilidad para AHCCCS. Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. Si tiene una emergencia mientras se encuentra fuera del área, diríjase a la sala de emergencias más cercana y siga estos pasos: •• Muestre su tarjeta de identificación de miembro en el hospital. •• Diga que es miembro de Mercy Care Plan. •• Solicítele al hospital que le envíe la factura a Mercy Care Plan para que efectúe el pago. •• No pague la factura con dinero de su bolsillo.

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La atención médica de seguimiento o de rutina no relacionada con una emergencia no está cubierta si se encuentra fuera del área. Esto incluye medicamentos con receta. Debe obtener atención médica de seguimiento de su PCP. Mercy Care Plan puede aprobar servicios de atención médica que no están disponibles donde usted vive. Si esto sucede, es posible que paguemos su traslado, alojamiento y comida. Mercy Care Plan solo pagará estos servicios si los aprobó antes (antes de que reciba estos servicios). Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan antes de su viaje para que lo ayudemos a realizar los arreglos necesarios. CÓMO LO AYUDA SU PCP A RECIBIR SERVICIOS El proveedor de cuidado primario “supervisa” los servicios médicos. Es quien evaluará su salud durante la consulta y decidirá si necesita ver a un especialista o someterse a exámenes. Referencias Su PCP puede derivarlo a otros proveedores para que reciba servicios especiales. Una “referencia” es aquella por medio de la que su PCP lo envía a un especialista por un problema específico. También puede hacerse una referencia a un laboratorio, un hospital, etc., para recibir servicios adicionales. Es posible que Mercy Care Plan deba revisar y aprobar determinadas referencias y servicios especiales antes de que usted reciba los servicios. Su PCP sabrá cuándo obtener la aprobación de Mercy Care Plan. Si la referencia necesita aprobación de Mercy Care Plan, su PCP le comunicará el estado de la referencia. No necesita una referencia de su PCP para poder recibir los siguientes servicios: •• Servicios dentales y de la visión, si es menor de 21 años de edad •• Servicios cubiertos de un obstetra o ginecólogo •• Servicios de salud mental (consulte la sección sobre salud mental para obtener un listado de los servicios cubiertos) •• La mayoría de los servicios comunitarios y domiciliarios Autorizaciones En algunos casos, su médico puede decidir que su enfermedad requiere servicios especiales. En Mercy Care Plan, deseamos recibir esta información con anticipación, de modo que podamos asegurarnos de que usted reciba la atención médica que necesita. Estos servicios requieren autorización previa. Su médico le enviará a Mercy Care Plan una solicitud que explique su enfermedad y las medidas que le gustaría tomar. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) en un plazo de catorce (14) días calendario, en el que le informaremos si se rechaza la solicitud y qué pasos se deben seguir (si es urgente, recibirá la notificación en un plazo de tres [3] días hábiles). 42 CFR 438.210(d.) & AAC R9‑34‑206(A.) Cómo Mercy Care Plan determina la urgencia de las solicitudes: De rutina: Se revisará la solicitud de un servicio de rutina dentro de un plazo de 14 días. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) en un plazo de catorce (14) días calendario en el que le informaremos si 34

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 se rechaza la solicitud y qué pasos se deben seguir. Urgente: El médico considera que su enfermedad no pone en riesgo la vida, pero debe tratarse rápidamente para que no empeore. Si el revisor médico de Mercy Care Plan considera que los registros médicos o los servicios solicitados son urgentes, aceleraremos el proceso estándar. Recibirá un aviso por escrito (Notificación de acción) en un plazo de tres (3) días hábiles en el que le informaremos si podemos aprobar la solicitud y qué pasos se deben seguir. Es posible que, en algunos casos, necesitemos más información para tomar una decisión. Si es así, posiblemente necesitemos pedirle a su médico una prórroga de catorce (14) días calendario como máximo. Si solicitamos una prórroga, les informaremos a usted y a su médico qué información necesitamos para tomar la decisión. Si no recibimos la información adicional dentro del período de catorce (14) días, es posible que rechacemos la solicitud de autorización previa. Si pedimos una prórroga o cambiamos el nivel de urgencia de su solicitud, usted puede presentar lo que se llama “reclamación” (consulte la sección sobre reclamaciones en este manual). Envíe sus reclamaciones a la siguiente dirección: Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center Blvd. Building D Phoenix, AZ 85040

NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN (NOA) requerida Cuando no podemos aprobar un servicio que recibe actualmente o que solicitó, les enviaremos a usted y a su médico un aviso por escrito llamado Notificación de acción (Notice of Action, NOA). Existen plazos específicos dentro de los cuales usted puede recibir una Notificación de acción. •• Si usted, su representante o su médico realizan una nueva solicitud de servicio, recibirán una notificación en un plazo de 14 días calendario (si es urgente, en un plazo de tres [3] días hábiles). •• Si un servicio que recibe actualmente se reduce, suspende o da por finalizado, recibirá una Notificación de acción en un plazo de diez (10) días calendario anteriores a que se realice el cambio. •• Si usted o su representante solicitan un aumento en los servicios comunitarios y domiciliarios autorizados por su administrador de casos, y se rechaza su solicitud, se sigue el mismo proceso. La Notificación de acción le informa lo siguiente: •• Qué medida se tomó y el motivo por el cual se tomó. •• Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante AHCCCS y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo. •• Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios.

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¿Cómo tomamos una decisión sobre su solicitud? Encontrará una lista de servicios que requieren autorización previa en nuestro sitio en Internet (www.MercyCarePlan.com) y en el Manual de proveedores. Puede consultar los criterios en los que se basan las decisiones llamando a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Usted tiene derecho a revisar esta lista y a saber cómo tomamos nuestras decisiones. Las decisiones sobre autorización previa se basan en las pautas prácticas y los criterios clínicos que se encuentran en Internet (www. guideline.gov). Si Mercy Care Plan no aprueba el servicio en su totalidad, se puede tomar alguna de las siguientes medidas: •• Rechazar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron. •• Rechazar el pago total o parcial de un servicio. •• Demorar la prestación oportuna de los servicios. •• No cumplir con ciertos plazos de las reclamaciones y apelaciones. •• Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área. •• Reducir, suspender o dar por finalizado un servicio existente.

•• Usted o su representante tienen derecho a solicitar una prórroga para poder brindarnos información que nos ayude a tomar una decisión. •• Si recibe una carta de Notificación de acción que no explica lo que solicitó, la decisión que tomamos y los motivos, usted o su representante pueden llamarnos. –– Revisaremos la carta y, si fuera necesario, escribiremos una nueva carta en la que se expliquen mejor los servicios y la medida. –– Si aun así la NOA no es clara para usted ni para su representante, tienen derecho a comunicarse con la Administración Médica de AHCCCS. Tiene derecho a recibir una respuesta a su solicitud de una copia de los registros de parte de Mercy Care Plan en un plazo de 30 días calendario. La respuesta puede ser una copia de los registros o un rechazo por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión del rechazo. También puede solicitarle a Mercy Care Plan que le envíe por correo información sobre cómo se toman las decisiones. Esto incluye los motivos de la decisión en cuestión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión (apelación) Si no está de acuerdo con la medida de Mercy Care Plan sobre sus servicios de atención médica, usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una apelación por escrito o por teléfono. Tendrá a su disposición un intérprete si lo necesita. Mercy Care Plan no puede tomar represalias contra usted o su proveedor por apelar.

CÓMO OBTENER SERVICIOS

Usted, su representante o un proveedor que actúe con su autorización escrita pueden presentar una apelación en un plazo de 60 días posteriores a la fecha de su carta de rechazo, suspensión, reducción o finalización del servicio (carta de notificación). Para presentar una apelación, debe llamar al número que figura más abajo o escribir a la siguiente dirección: Mercy Care Plan Appeals Department 4350 E Cotton Center Blvd. Bldg. D Phoenix, AZ 85040 602-453-6098 o 1-800-624-3879 Fax: 602-230-4503 Cuando Mercy Care Plan reciba su apelación, le enviará una carta en un plazo de cinco (5) días. Dicha carta le informará que recibimos su apelación y le explicará cómo puede proporcionarnos más información, en persona o por escrito. Si no desea interrumpir los servicios mientras se revisa su apelación, debe presentar su apelación antes de 10 días a partir de la fecha de la carta de Notificación de acción de Mercy Care Plan que usted recibió. El Departamento de Apelaciones revisará la apelación y le enviará una decisión por escrito en un plazo de 30 días. En la carta, se le informará la decisión de Mercy Care Plan y sus motivos. Si Mercy Care Plan rechaza su apelación, puede solicitar que AHCCCS revise nuestra decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal ante AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si solicita una audiencia, recibirá información de AHCCCS sobre cómo proceder. Mercy Care Plan enviará su archivo y documentación a la Oficina de Servicios Legales y Administrativos de AHCCCS. Si, después de la audiencia, AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación. Si AHCCCS determina que la decisión de Mercy Care Plan era incorrecta, Mercy Care Plan autorizará y brindará los servicios inmediatamente.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 SOLICITUD DE RESOLUCIÓN ACELERADA Usted puede presentar una apelación en un plazo de sesenta (60) días de la fecha de su carta de notificación y solicitar que Mercy Care Plan revise la medida en un plazo de tres (3) días hábiles (resolución acelerada). Puede solicitar una resolución acelerada a Mercy Care Plan por escrito o por teléfono a la dirección y al número de teléfono que figuran en la sección “Proceso de apelaciones”. Puede solicitar que sus servicios continúen durante su apelación si presenta su solicitud en un plazo de 10 días posteriores a la fecha de la carta de Mercy Care Plan. Si Mercy Care Plan decide que no es médicamente necesario emitir una decisión en un plazo de tres (3) días hábiles a partir de la recepción de la apelación, esta se resolverá en un plazo de treinta (30) días estándares. Haremos el intento de llamarlo para informarle que seguiremos el proceso estándar de treinta (30) días y le enviaremos un aviso por escrito en un plazo de dos (2) días calendario. Si Mercy Care Plan rechaza su solicitud de servicios, puede solicitar una audiencia imparcial ante AHCCCS siguiendo los pasos que se detallan en la carta de nuestra decisión. Si, después de la audiencia, AHCCCS decide que la decisión de Mercy Care Plan era correcta, usted puede ser responsable del pago de los servicios que recibió mientras se revisaba su apelación.

CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE EL RECHAZO, LA REDUCCIÓN, LA SUSPENSIÓN O LA FINALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS, Y LAS APELACIONES

COSTO COMPARTIDO Como miembro de ALTCS, es posible que tenga que contribuir al costo de su atención médica. ¿Qué costos es posible que tenga que pagar? La parte que le corresponde del costo ALTCS decidirá cuál será la parte que le corresponde del costo según sus ingresos y determinados gastos. Le enviará un aviso donde se le informará el monto. Si vive en un hogar de ancianos, esta institución le cobrará la parte que le corresponde del costo todos los meses. Si vive en un lugar de residencia alternativo o centro de residencia asistida, deberá pagarle al centro “la habitación y la comida”, pero es posible que también le corresponda una parte del costo que ha establecido ALTCS. Si vive en su hogar, es probable que no le corresponda pagar una parte del costo, ya que usted ya paga gastos de mantenimiento. Si vive en su hogar o en un centro de residencia asistida, y sí le corresponde pagar una parte del costo, Mercy Care Plan le cobrará el dinero a usted o a su representante. Las personas inscritas en ALTCS no están sujetas a los copagos de los servicios de este sistema.

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CÓMO OBTENER SERVICIOS

•• Recibirá una carta (Notificación de acción) cuando se rechace o cambie un servicio. •• Si desea solicitar una revisión (apelación) de la medida de Mercy Care Plan, siga las instrucciones que figuran en la carta de notificación. •• Para solicitar la continuación de servicios, debe presentar su apelación antes de los 10 días posteriores a la fecha de la carta de notificación o dentro de los plazos que figuran en la carta.

INFORMACIÓN IMPORTANTE COSEGURO, COPAGOS Y DEDUCIBLES DE MEDICARE Deducibles y copagos del programa Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) Si cumple con determinados límites de recursos e ingresos, es posible que pueda participar en el programa llamado Beneficiarios Calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), además de ALTCS. Los miembros del programa QMB pueden obtener todos los servicios de ALTCS, así como también los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare. También pueden recibir los servicios de Medicare que no están cubiertos por ALTCS, como los servicios de quiropráctica. AHCCCS paga la prima de la Parte B de Medicare todos los meses para los miembros del programa QMB. Si usted tiene Medicare, Medicare HMO o participa en el programa QMB, ellos pagarán sus servicios en primer lugar. Si tiene derecho a los servicios cubiertos de AHCCCS y de la Parte A y Parte B de Medicare, entonces: •• Mercy Care Plan es responsable de compartir el costo de los servicios cubiertos de AHCCCS y de determinados servicios de Medicare no cubiertos por AHCCCS, como los servicios de quiropráctica. •• Mercy Care Plan le pagará a su médico los montos de coseguro, deducible o copago. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Pídale a su PCP que envíe la factura a Mercy Care Plan para que se haga cargo del copago. Si tiene Medicare: •• Usted es responsable de los copagos de farmacia de la Parte D de Medicare. Si está inscrito en el programa QMB: •• Es posible que Mercy Care Plan pague los servicios que AHCCCS no cubra o los servicios brindados por un proveedor que no forme parte de nuestra red. Excepto en los casos de emergencia, si decide acudir a otro proveedor que no sea uno de los médicos aprobados por Mercy Care Plan y que no figure en el Directorio de proveedores, o que no sea un proveedor de Medicare HMO: •• Deberá pagar el coseguro, los deducibles o los copagos de Medicare. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

OTRO SEGURO DE SALUD A continuación, le informamos qué debe hacer si tiene otro seguro: 1. Cuando acuda a farmacias, médicos y hospitales, siempre brinde la información de su otro seguro de salud y la información de Mercy Care Plan. 2. Su otro seguro de salud paga sus gastos de atención médica PRIMERO. Una vez que lo haya hecho, Mercy Care Plan pagará su parte. Comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan e indique el nombre, el domicilio y el número de teléfono de su proveedor de seguro principal. Si sufre un accidente y recibe tratamiento para sus lesiones, debe informárselo a su administrador de casos.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 SI RECIBE FACTURAS POR SERVICIOS ¿Cuándo le pueden facturar un servicio? Si recibe servicios que no están cubiertos o no están aprobados por Mercy Care Plan, es posible que le facturen. •• Hable con su médico sobre las opciones de pago antes de recibir cualquier servicio de atención médica que no esté cubierto. •• Si solicita un servicio que no es beneficio cubierto y firma una declaración en la que se estipula que usted pagará la factura, deberá hacerlo. •• Si paga un servicio que su proveedor solicita, es posible que no podamos reembolsárselo. ¿Qué medidas debe tomar si le facturan algún servicio? Si recibe una factura por un servicio cubierto: •• Llame al proveedor de inmediato. •• Bríndele toda la información de su seguro y el domicilio de Mercy Care Plan. Mercy Care Plan 4350 E Cotton Center Blvd, Bldg. D Phoenix, AZ 85040 •• No pague la factura con dinero de su bolsillo. Si sigue recibiendo facturas después de haberle dado al proveedor la información de atención médica, comuníquese con Servicios al Miembro para obtener ayuda. •• Algunas veces, usted puede reunir los requisitos para recibir beneficios cubiertos desde la fecha en que se inscribió en AHCCCS. Si ya pagó los servicios recibidos durante este tiempo, debe solicitarle al proveedor que le envíe una factura a Mercy Care Plan primero y que luego le efectúe un reembolso. Si se niega a efectuarle el reembolso y facturarle a Mercy Care Plan, entonces haga lo siguiente: –– Envíe los recibos pagos a Servicios al Miembro. –– Incluya una nota detallada que explique los motivos por los cuales pagó los servicios. –– Los recibos deben presentarse ante Mercy Care Plan dentro de los seis meses posteriores a haber recibido los servicios. •• No debe pagar los medicamentos o servicios cubiertos después de inscribirse en Mercy Care Plan. No podemos efectuar reembolsos. QUEJAS DE LOS MIEMBROS

Si su reclamación está relacionada con la calidad de la atención médica, la enviaremos al Departamento de Gestión de Calidad para que la revisen. Investigaremos su reclamación relacionada con la calidad de la atención médica y le enviaremos una carta en un plazo de 90 días para informarle el resultado.

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

Si usted tiene una reclamación o un problema con un proveedor, o una inquietud relacionada con la calidad de la atención médica o los servicios que recibió, llame a Servicios al Miembro. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. Presentar una reclamación no afectará sus servicios de atención médica. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar los servicios que le brindamos. Puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda con problemas relacionados con las autorizaciones, los servicios cubiertos, el pago de servicios o la calidad de los servicios que recibe. •• Si llama para informar una queja que no está relacionada con la calidad de la atención médica, trataremos de resolverla de inmediato y, si es posible, le informaremos el resultado en el momento. •• Si no podemos resolver el problema de inmediato, lo haremos lo antes posible. Le informaremos el resultado en un plazo de 90 días.

FRAUDE Y ABUSO Fraude Cometer fraude o abuso está prohibido por ley. Los beneficios de salud que se le ofrecen se basan en el estado de su salud y en su situación financiera. No debe compartir sus beneficios con nadie. Si usa sus beneficios de AHCCCS en forma indebida, puede perderlos. AHCCCS también puede iniciar acciones legales en su contra. Si cree que una persona, miembro o proveedor está usando el programa en forma indebida, llame a Servicios al Miembro o a AHCCCS. Para obtener un listado completo de acciones de proveedores que pueden considerarse fraude o abuso, lea en la sección “Definiciones”, el apartado "Fraude o abuso cometido por proveedores”. El fraude es un acto deshonesto que se hace intencionalmente. Estos son ejemplos de fraude cometido por miembros: •• Dejar que otra persona use la tarjeta de identificación de Mercy Care Plan •• Obtener medicamentos con receta con la intención de hacer un uso abusivo de los medicamentos o venderlos •• Alterar la información que aparece en la tarjeta de identificación de Mercy Care Plan •• Alterar la información de una receta Estos son ejemplos de fraude cometido por proveedores: •• Facturar servicios que no se prestaron •• Solicitar servicios que no son médicamente necesarios •• Derivar a los miembros a la sala de emergencias u otro servicio si no es médicamente necesario Abuso El término “abuso” hace referencia a daños o lesiones físicas, sexuales o emocionales. También implica la negligencia y explotación de parte de otras personas. Su seguridad y bienestar son muy importantes para Mercy Care Plan. Si usted o su familia tienen inquietudes, comuníquese de inmediato con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o con su administrador de casos. El abuso cometido por el miembro es un acto que va en contra de las buenas prácticas. Este es un ejemplo de abuso cometido por proveedores: •• Recetar un artículo más costoso que el que se necesita. Este es un ejemplo de abuso cometido por miembros: •• Ir a la sala de emergencias en un caso que no es de emergencia. Denuncia Si cree que una persona, un miembro o un proveedor está usando el programa en forma indebida, infórmenoslo.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Línea directa para denunciar fraude de Mercy Care Plan: 1-800-810-6544 Línea para denunciar fraude de AHCCCS: 602-417-4193 o 1-888-487-6686 Puede ser víctima de robo, fraude o estafa. En el enlace que aparece a continuación encontrará material que lo ayudará a estar bien informado. https://www.azag.gov/sites/default/files/documents/files/Senior_Tool_Kit_3-11-14.pdf.pdf OPCIÓN DE INSCRIPCIÓN ANUAL (AEC) Mercy Care Plan es su plan de salud. La opción de inscripción anual (Annual Enrollment Choice, AEC) es el período del año en el cual usted puede elegir un nuevo plan de salud, si así lo desea. ALTCS le enviará información sobre planes de salud en su área antes del período de su AEC. Puede revisarla y decidir si quiere cambiar o no. Tendrá un mes para elegir. Antes de decidir cambiar, llame a su administrador de casos o a Servicios al Miembro. Es posible que podamos ayudarlo con cualquier problema que pueda tener.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 CAMBIOS EN EL PLAN DE SALUD Puede cambiar los planes de salud una vez por año en la fecha en la cual se inscribió por primera vez en AHCCCS o comenzó a reunir los requisitos para ALTCS. También puede realizar un cambio en cualquier momento si se cumple alguna de las siguientes condiciones: 1. No pudo elegir la primera vez que se inscribió. 2. No recibió la carta de AEC para poder elegir. 3. Recibió la carta de AEC, pero no pudo participar en su AEC por motivos de fuerza mayor. 4. Otros de sus familiares están inscritos en otro plan de salud. 5. Recibió información errónea sobre las opciones disponibles o hubo un error de parte de AHCCCS o Mercy Care Plan. 6. Se muda a su propio hogar ubicado en otro condado que no sea Pima o Maricopa. 7. Se lo volvió a inscribir en ALTCS en un plazo de 90 días, pero no se lo volvió a inscribir en el mismo plan de salud. 8. Está embarazada o padece una enfermedad compleja, y no puede interrumpir la atención médica que le brinda su médico que no es un médico de Mercy Care Plan. Si necesita cambiar de médico, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para que le garanticen la continuidad de la atención médica. Algunos cambios necesitan la aprobación del nuevo plan de salud antes de poder realizar el cambio. Un ejemplo de un cambio que necesita aprobación es si usted se muda a un hogar de ancianos o a un centro de residencia asistida en otro condado. Asegúrese de llamar a su administrador de casos antes de realizar cualquier cambio. DECISIONES SOBRE SU ATENCIÓN MÉDICA Testamentos vitales y otras instrucciones de atención médica para miembros adultos Puede llegar un momento en que esté tan enfermo que no pueda tomar decisiones relacionadas con su atención médica. Si esto sucede, puede elaborar los documentos llamados “instrucciones anticipadas” para proteger su derecho a rechazar la atención médica que no desea o a solicitar la atención médica que sí desea recibir. Existen cuatro (4) tipos de instrucciones anticipadas. Mercy Care Plan le recomienda enfáticamente que elabore uno o más de estos documentos. Mercy Care Plan tiene políticas escritas para garantizar que sus deseos se cumplan. Le recomendamos que solicite ayuda para redactar el testamento vital o las instrucciones de atención médica. Si no sabe a quién llamar, pídale ayuda a su administrador de casos o a su médico.

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INFORMACIÓN IMPORTANTE

Cuatro (4) tipos de instrucciones de atención médica 1. Testamento vital: Se trata de un documento en el que se informa a los médicos qué tipos de servicios usted desea o no desea en caso de que se enferme y corra riesgo su vida. En su testamento vital, podría informar a los médicos si desea que lo mantengan vivo con máquinas o alimentado a través de sondas, en caso de que no pueda comer o beber por su cuenta. 2. Poder legal para la atención médica: Se trata de un documento que le permite designar a una persona de confianza para que tome decisiones sobre su atención médica cuando usted no pueda hacerlo. 3. Poder legal para la atención médica de salud mental: Por medio de este documento, se designa a una persona para que tome decisiones relacionadas con la atención médica de su salud mental en caso de que usted sea incapaz de hacerlo. 4. Instrucciones de atención médica antes de ingresar en el hospital: En este documento, se expresa su deseo de rechazar ciertos procedimientos de atención médica de emergencia para salvarle la vida fuera del ámbito hospitalario o en la sala de emergencias de un hospital. Debe completar un formulario especial de color naranja.

Cómo legalizar el documento de instrucciones anticipadas Para realizar un poder legal para la atención médica, debe elegir a una persona de confianza para que sea su agente. Su agente es la persona que tomará las decisiones sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede ser un familiar o un amigo cercano. Para legalizar el documento de instrucciones anticipadas, debe hacer lo siguiente: 1. Firmar y fechar el documento ante otra persona, que también lo firmará. Dicha persona debe cumplir con estos requisitos: • No debe estar emparentada con usted por sangre, matrimonio o adopción. • No debe tener derecho a recibir ninguna parte de sus bienes privados y personales. • Debe ser designada como su agente. • No puede estar involucrada en el pago de su atención médica. O BIEN 2. Firmar y fechar el documento ante notario público. El notario público no puede ser su agente ni estar involucrado en el pago de su atención médica. Si se encuentra demasiado enfermo como para firmar el poder legal para la atención médica, otra persona puede hacerlo por usted.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Qué debe hacer luego de redactar las instrucciones anticipadas •• Guarde los documentos originales firmados en un lugar seguro. •• Brinde copias de los documentos firmados a su administrador de casos, a sus médicos, al hospital y a otras personas que participen en su atención médica. Dígales a estas personas cuáles son sus deseos en relación con su atención médica. •• Si desea realizar cambios en sus documentos después de haberlos firmado, debe redactar documentos nuevos. Debe asegurarse de dar una copia del nuevo documento a todas las personas que ya tengan una copia del documento anterior. •• Tenga en cuenta que sus instrucciones pueden no aplicarse en caso de una emergencia médica. •• También puede archivar sus instrucciones anticipadas en el Registro de Instrucciones Anticipadas de Arizona, en www.azsos.gov/services/advance-directives.

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RECURSOS DEFENSORÍA

Encontrará varios recursos de defensoría en esta sección. INSTRUCCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA Organizaciones locales Las siguientes organizaciones proporcionan formularios de instrucciones de atención médica e información sobre el tema. Health Care Decisions 1510 E. Flower St Phoenix, AZ 85014 602-222-2229 www.Hcdecisions.org Arizona Attorney General’s Office 1275 W. Washington Phoenix, AZ 85007 602-542-5763 o 1-800-352-8431 www.azag.gov Arizona Attorney General’s Office - Tucson 400 W. Congress South Bldg, Ste 315 Tucson, AZ 85701-1367 520-628-6504 Department of Economic Security (DES) Division of Aging and Adult Services 1789 W. Jefferson, Site Code 950A Phoenix, AZ 85007 602‑542‑4446 www.azdes.gov/DAAS Su agencia local de servicios para personas de la tercera edad o el centro local para personas mayores también pueden tener formularios y ofrecer información. Organizaciones nacionales AARP 601 “E” Street, N.W., Ste A1‑200 Washington, D.C. 20049 1-888-687-2277 Para comunicarse con una oficina de AARP en Arizona, ingrese en www.aarp.org/states/az/.

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RECURSOS

Hay grupos con los que se puede comuniar para que lo defiendan. La defensoría de salud constituye un servicio directo para usted y su familia que puede ayudarlos a promover la salud y el acceso a atención médica. Un defensor es una persona que lo apoya y hace valer sus derechos.

RECURSOS

Las siguientes organizaciones brindan información y responden preguntas sobre instrucciones de atención médica y otras cuestiones legales relacionadas. Arizona Senior Citizens Law Project 1818 S. 16th St. Phoenix, AZ 85034 602-252-6710 Servicios legales de la comunidad 305 S. 2nd Ave. P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036 602-258-3434 / 1-800-852-9075 www.clsaz.org MESA: 20 W First St., Ste, 101 Mesa, AZ 85201 480-833-1442 Ombudsman Area Agency on Aging Region 1, Maricopa County Long Term Care Ombudsman Program 1366 E. Thomas Rd., Ste. 108 Phoenix, AZ 85014 602-264-2255 Arizona Center for Disability Law - Maricopa 5025 E Washington, Ste. 202 Phoenix, AZ 85034 602-274-6287 Arizona Center for Disability Law - Pima 100 N Stone Ave, Suite 305 Tucson, AZ 85701 1-800-927-2260 Centro para la vida independiente Arizona Bridge to Independent Living - Maricopa 5025 E Washington, Ste. 200 Phoenix, AZ 85034 602‑256‑2245 Direct Center for Independence 1001 N. Alveron Way Tucson, AZ 85711 520-624-6452 Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson, AZ 85701 520-790-7262

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RECURSOS

Southern Arizona Legal Aid (SALA) Administration Building 2343 E. Broadway Blvd., Ste. 200 Tucson, AZ 85719 520-623-9465/1-800-640-9465 Tohono O’odham Legal Services; una división de Southern Arizona Legal Aid 520-623-9465, Ext. 4122/1-800-248-6789 RECURSOS EN CASO DE PÉRDIDA DE ELEGIBILIDAD También queremos que pueda recibir atención médica en caso de que pierda la elegibilidad para AHCCCS. A continuación, encontrará una lista de clínicas que ofrecen atención médica de bajo costo o gratuito. Llame a las clínicas para averiguar sobre los servicios y los costos. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE BAJO COSTO O CON ESCALA VARIABLE

Condado de Maricopa Adelante Healthcare Avondale Coronado Professional Plaza 3400 Dysart Rd, Ste F-121 Avondale, AZ 85392 1-877-809-5092 Buckeye 306 E. Monroe Ave. Buckeye, AZ 85326 1-877-809-5092 Gila Bend 100 N. Gila Blvd. Gila Bend, AZ 85337 1-877-809-5092 Mesa 1705 W. Main St. Mesa, AZ 85201 1-877-809-5092 Phoenix 7725 N 43rd Ave, Ste 510 Phoenix, AZ 85051 1-877-809-5092

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Surprise 15351 W. Bell Rd Surprise, AZ 85374 1-877-809-5092 Wickenburg 811 N Tegner St., Ste 113 Wickenburg, AZ 85390 1-877-809-5092 HonorHealth Desert Mission Healthcare Center (también conocido como John C Lincoln Community Health Center) 9201 N. 5th St. Phoenix, AZ 85020 602-331-5792 Maricopa Integrated Health System McDowell Healthcare Center 1101 N. Central Ave., 2nd Floor, Ste 201 Phoenix, AZ 85004 602-344-6550 Sunnyslope Family Health Center 934 W Hatcher Rd. Phoenix, AZ 85021 602-344-6300

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RECURSOS

Comprehensive Health Center 2525 Roosevelt St. Phoenix, AZ 85008 602-344-1015

Seventh Avenue Family Health Center 1205 S. 7th Ave. Phoenix, AZ 85007 602-344-6600

Guadalupe Family Health Center 5825 Calle Guadalupe Guadalupe, AZ 85283 480-344-6000

Mountain Park Health Centers Tempe Community Health Center 1492 S. Mill Ave., Ste 312 Tempe, AZ 85281 602-243-7277

South Central Family Health Center 33 W. Tamarisk St. Phoenix, AZ 85041 602-344-6400 Mountain Park Health Center - Baseline 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 602-243-7277 Maryvale Family Health Center 4011 N. 51st Ave. Phoenix, AZ 85031 623-344-6900 Maricopa County Health Care For The Homeless 220 S. 12th Ave. Phoenix, AZ 85007 602-372-2100 Chandler Family Health Center 811 S. Hamilton St. Chandler, AZ 85225 480-344-6100 El Mirage Family Health Center 12428 W. Thunderbird Rd. El Mirage, AZ 85335 623-344-6500 Avondale Family Health Center 950 E. Van Buren St. Avondale, AZ 85323 623-344-6800 Glendale Family Health Center 5141 W. Lamar St. Glendale, AZ 85301-3423 623-344-6700

Mountain Park Health Center - Goodyear 140 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 602-243-7277 Mountain Park Health Center - East Phoenix 3830 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 602‑243‑7277 Native American Community Health Center, Inc. 4041 N. Central Ave., Bldg. C Phoenix, AZ 85012-3020 602-279-5262 Armadillo Pediatrics 515 W. Buckeye Rd., Ste 402 Phoenix, AZ 85003 602-257-9229 OSO Medical 378 N. Litchfield Rd., Ste. 116 Goodyear, AZ 85338-1239 623-925-2622 St. Vincent De Paul/Virginia G. Piper Medical & Dental Clinic 420 W. Watkins Rd. Phoenix, AZ 85003 602-261-6868

Condado de Pima

Desert Senita Community Health Center 410 N. Malacate St. Ajo, AZ 85321 520-387-4500

Mesa Family Health Center 59 S. Hibbert Mesa, AZ 85210 480-344-6200

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016

El Rio Northwest Health Center 320 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705-3526 520-670-3909 El Rio Southwest Internal Medicine 1510 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520-670-3909 El Rio Broadway Clinic 1101 E. Broadway Blvd. Tucson, AZ 85719 520‑670‑3909 El Rio Health Center El Pueblo Health Center 101 W. Irvington Rd. Tucson, AZ 85714 520-573-0096

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MHC Healthcare - Freedom Park Health Center 5000 E. 29th St. Tucson, AZ 85711 520-790-8500 MHC Healthcare - Keeling Health Center 435 E. Glenn St. Tucson, AZ 85705 520-616-1560 MHC Healthcare ‑ Ortiz Community Health Center 12635 W. Rudasill Rd. Tucson, AZ 85743 520-682-3777 MHC Healthcare - Flowing Wells Family Health Center 1323 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85709 520-887-0800 MHC Healthcare - East Side Health Center 8181 E. Irvington Rd. Tucson, AZ 85730 520-574-1551

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RECURSOS

El Rio Community Health Centers Congress Health Center 839 W. Congress St. Tucson, AZ 85745 520‑670‑3909

RECURSOS

RECURSOS COMUNITARIOS AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System) 801 E. Jefferson Street Phoenix, AZ 85034 602-417-4000 www.healthEarizonaplus.gov ¿Qué es el www.healthearizonaplus.gov? Es un sitio en Internet que ayuda a las personas y a las familias a obtener información sobre la cobertura, los beneficios y los servicios. Departamento de Servicios de Salud de Arizona: programa WIC (mujeres, bebés y niños) El programa WIC ayuda a mujeres embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad. El programa WIC provee alimentos, educación para amamantar e información sobre dietas saludables. Sitio en Internet: azdhs.gov/prevention/azwic/ Consulte si es elegible en azdhs.gov/prevention/azwic/families/index.php#eligibility. Encuentre una clínica que le quede cerca en clinicsearch.azbnp.gov/. 150 N 18th Ave., Ste. 310 Phoenix, AZ 85007 602‑542‑1025

3950 S. Country Club, Ste. 100 Tucson, AZ 85714 520-724-7777

Departamento de Seguridad Económica de Arizona 1-888-737-7494 www.AZLinks. gov Puede ayudarlo a identificar sus necesidades y a conectarse con una agencia que pueda responder sus preguntas. Provee acceso a una gran variedad de actividades, como consultar los beneficios de Medicare y Medicaid, leer novedades en materia de atención médica, buscar oportunidades laborales, buscar opciones de descanso temporal de cuidadores, opciones de vivienda y mucho más. Agencia de área para personas de la tercera edad, región uno. 1366 E Thomas Rd., Ste 108 Phoenix, AZ 85014 602-264-2255 o 888-783-7500 www.aaaphx.org Información para cuidadores Línea de ayuda para personas mayores las 24 horas del día: 602-264-HELP (4357)

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016

1028 E McDowell Rd. Phoenix, AZ 85006 602-528-0545 o 1-800-272-3900 ALZ.org/dsw Azlinks.gov Es el sitio en Internet del Centro de Recursos para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (Aging and Disability Resource Consortium, ADRC) de Arizona. AZ Links ayuda a las personas mayores, las personas con discapacidades, los cuidadores y los miembros de familia a localizar recursos y servicios. Arizona Head Start Head Start es un grandioso programa que prepara a los niños en edad preescolar para el jardín de infancia. Los niños inscritos en Head Start también recibirán refrigerios y comidas saludables. Head Start ofrece estos servicios y más sin costo alguno. Para encontrar un nuevo programa para usted, visite www.azheadstart.org. Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP) El Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP) ayuda a las familias de niños discapacitados o que tienen retrasos del desarrollo desde el nacimiento hasta los tres años de edad. Les brindan apoyo e incentivan su capacidad natural para aprender. Para obtener ayuda o más información sobre los recursos del AzEIP, llame a Mercy Care y pida hablar con el coordinador del AzEIP de Mercy Care Plan. www.azdes.gov/AzEIP 3839 N 3rd St., Ste 304 Phoenix, AZ 85012 602-532-9960 Child and Family Resources Los programas incluyen lo siguiente: • La organización Child Care Resources & Referral, donde los padres pueden llamar y obtener una lista de centros para el cuidado de niños. • La organización Center for Adolescent Parents, donde las madres adolescentes pueden obtener el título secundario o el examen de desarrollo de educación general (General Educational Development, GED) mientras les cuidan a sus hijos en el lugar y de manera gratuita. 2830 W. Glendale Ave. Phoenix, AZ 85051 602-234-3941

2800 E Broadway Blvd Tucson, AZ 85716 520-881-8940

www.ChildFamilyResources.org

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RECURSOS

Oficina regional central de Arizona de Alzheimer’s Association La Alzheimer’s Association es la principal organización voluntaria de la salud en atención, apoyo e investigación del Alzheimer. Los recursos incluyen: buscador de atención, línea de ayuda, biblioteca, talleres y grupos de apoyo, y consejos para los cuidadores. Es el sitio en Internet del Centro de Recursos para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (Aging and Disability Resource Consortium, ADRC) de Arizona. AZ Links ayuda a las personas mayores, las personas con discapacidades, los cuidadores y los miembros de familia a localizar recursos y servicios.

RECURSOS

Community Information and Referral Community Information and Referral es un centro de atención telefónica que puede ayudarlo a encontrar varios servicios comunitarios: •• Bancos de alimentos, vestimenta, refugios, ayuda para pagar la renta y servicios. •• Atención médica, ayuda si usted u otra persona está en problemas, grupos de apoyo, asesoramiento, ayuda con la adicción a las drogas o al alcohol. •• Ayuda financiera, capacitación laboral, transporte, programas de educación. •• Cuidado diurno para adultos, programa Meals on Wheels, atención para descanso temporal de la familia, atención médica domiciliaria, transporte, servicios de ayuda en el hogar. •• Asesoramiento, ayuda con el aprendizaje y servicios de protección. Llame al 211 para obtener información sobre este programa o ingrese en www.cir.org. Centros para la vida independiente Center For Independent Living Arizona Bridge to Independent Living - Maricopa 5025 E. Washington, Ste. 200 Phoenix, AZ 85034 602‑256-2246 Direct Center for Independent Living 1001 N. Alvernon Way Tucson, AZ 85711 520-624-6452 Pima Council on Aging 8467 E. Broadway Tucson, AZ 85710 Línea de ayuda de Pima Council On Aging: 520-790-7262 Información de Medicare: 520-546-2011 Área administrativa/comercial: 520-790-0504 Fax: 520-790-7577

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 SERVICIOS DENTALES DE BAJO COSTO

1492 S. Mill Ave., Ste. 312 Tempe, AZ 85281 3830 E. Van Buren St. Phoenix, AZ 85008 635 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 6601 W. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85033 140 N. Litchfield Rd., Ste. 200 Goodyear, AZ 85338 Native American Community Health Center 4041 N. Central Ave., Bldg C. Phoenix, AZ 85012 602-279-5262 www.NativeHealthPhoenix.com Phoenix College Clinic 1202 W. Thomas Rd Phoenix, AZ 85013 602-285-7323 www.pc.maricopa.edu St. Vincent de Paul 420 W. Watkins St. Phoenix, AZ 85002 602-261-6868 www.StVincentdePaul.net

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CONDADO DE PIMA El Rio Health Center El Rio Dental Congress 839 W. Congress St Tucson, AZ 85745 520‑670-3909 www.elrio.org

RECURSOS

Mountain Park Dental Clinic (5 sucursales) 602-243-7277 (asistencia para programar citas en todas las sucursales) www.MPHC-AZ.org

El Rio Northwest Dental Center 340 W. Prince Rd. Tucson, AZ 85705 520‑670-3909 www.elrio.org El Rio Southwest Dental Center 1530 W. Commerce Ct. Tucson, AZ 85746 520‑ 670‑3909 www.elrio.org Pima Community College Hygiene School 2202 W. Anklam Rd. Science Building K, Room K-212 Tucson, AZ 85709 520-206-6090 www.pima.edu Sun Life Family Health Center 865 N. Arizola Rd. Casa Grande, AZ 85222 520-381-0381 www.sunlifefamilyhealth.org Desert Senita Health Center 410 Malacate St. Ajo, AZ 85321 520-387-5651 www.ajochc.org

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RECURSOS

CLÍNICAS INTERDISCIPLINARIAS DE DISTINTAS ESPECIALIDADES Mercy Care ha celebrado contratos con varias clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades para poder satisfacer los requisitos de atención médica de los niños con necesidades especiales. Para ello, ofrece cuidado primario y especializado en un solo lugar. Las clínicas ofrecen una amplia gama de servicios de atención especializada pediátrica. Las especialidades disponibles incluyen medicina familiar; terapias física, ocupacional y del habla; audiología; cirugía plástica; ortopedia y neurología. Puede llamar a la clínica interdisciplinaria de distintas especialidades y programar, cambiar o cancelar citas. Los números de teléfono de la clínica se encuentran a continuación. Área metropolitana de Phoenix: DMG Children’s Rehabilitative Services 3141 N. 3rd Ave. Phoenix, AZ 85013 602-914-1520 1-855-598-1871

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Región del sur: Children’s Clinics for Rehabilitative Services 2600 N. Wyatt Dr. Tucson, AZ 85712 520-324-5437 1-800-231-8261

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DEFINICIONES GENERALES Acción: Las siguientes constituyen acciones que puede tomar Mercy Care Plan: •• Negar o limitar la autorización de un servicio que usted o su médico solicitaron •• Reducir, suspender o finalizar un servicio existente •• Negar el pago total o parcial de un servicio •• Demorar la prestación oportuna de los servicios •• No cumplir con ciertos plazos en las reclamaciones y apelaciones •• Rechazar la solicitud de un miembro rural para obtener servicios fuera de la red cuando Mercy Care Plan es el único plan de salud en el área •• Rechazar un aumento en los servicios autorizados por su administrador de casos

ALTCS: El Sistema de Atención Médica a Largo Plazo de Arizona es el programa de AHCCCS que brinda servicios de Medicaid a personas mayores y personas con discapacidades físicas. Mercy Care Plan celebra contratos con ALTCS para brindarles servicios de atención médica a largo plazo a los miembros que reúnen los requisitos. Apelación: Es una solicitud de revisión de una acción, como se define anteriormente. Consulte la definición “Acción” [42 CFR 438.400(b)]. Apelación acelerada: Es una solicitud para que la revisión de una acción se complete dentro de los tres días hábiles. Autorización: Es una aprobación que necesita de su médico o de Mercy Care Plan para recibir otros servicios de atención médica, como pruebas de laboratorio y radiología, consultas a especialistas y a otros proveedores de atención médica (consulte la definición de “derivación”). Copago: Es un pequeño monto de dinero que paga por determinados servicios cubiertos. Derivación: Es cuando su PCP lo envía a un especialista por un problema específico que, generalmente, es complejo. Emergencia: Es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente. Equipo médico duradero (DME): Hace referencia a equipos que cumplen con los siguientes requisitos: •• •• •• •• ••

Pueden utilizarse una y otra vez Se utilizan principalmente con propósitos médicos Generalmente, no son útiles para una persona que no está enferma o no tiene una lesión Pueden utilizarse fácilmente en el hogar Algunos ejemplos son muletas, sillas de ruedas, andadores, etc

Especialista: Es un médico que trata necesidades específicas de atención médica. Por ejemplo, un cardiólogo es un especialista. Antes de consultar a un especialista, debe obtener una derivación de su médico. Fraude o abuso cometido por proveedores •• Falsificación de reclamos o encuentros, incluido lo siguiente: –– Alterar reclamos –– Utilizar códigos incorrectos –– Facturar dos veces –– Presentar datos falsos

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DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

AHCCCS: El Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona es la agencia estatal que administra el programa Medicaid en Arizona y utiliza fondos federales y estatales. AHCCCS celebra contratos con contratistas de programas y planes de atención médica administrada para brindar servicios de atención médica a largo plazo y servicios médicos a los miembros que reúnen los requisitos.

•• Acciones administrativas o financieras, incluido lo siguiente: –– Recibir comisiones ilícitas –– Falsificar títulos –– Llevar a cabo prácticas de inscripción fraudulentas –– Presentar informes fraudulentos sobre responsabilidad de terceros –– Llevar a cabo prácticas de reintegro fraudulentas •• Falsificación de servicios, incluido lo siguiente: –– Facturar servicios o suministros que no fueron proporcionados –– Presentar declaraciones falsas sobre servicios o suministros –– Sustituir servicios

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Habitación y comida: Es un costo que usted paga para recibir comida y alojamiento cuando vive en un lugar de residencia alternativo. Médicamente necesario: Se trata de un servicio cubierto que ayudará a prevenir una enfermedad, discapacidad y otras afecciones relacionadas con la mala salud o su progreso; o que ayudará a prolongar la vida. Necesidades de atención médica especiales: Hacen referencia a las enfermedades del comportamiento, del desarrollo o físicas crónicas y graves que padecen los miembros, quienes requieren servicios de salud médicamente necesarios u otros servicios similares de un tipo o monto superior a los que generalmente necesitan los miembros. Se considera que todos los miembros de ALTCS tienen necesidades especiales. Notificación de acción: Si Mercy Care Plan decide que el servicio solicitado no puede aprobarse o que un servicio existente debe reducirse, suspenderse o darse por finalizado, o un aumento en los servicios autorizados por su administrador de casos, el miembro recibirá una Notificación de acción. En ella, se informará la medida que se tomó y el motivo; su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una audiencia imparcial ante AHCCCS y cómo hacerlo; su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo hacerlo; y su derecho a solicitar que continúen sus servicios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar los costos de los servicios. Parte que le corresponde del costo: El monto que AHCCCS determina que un miembro debe pagar por el costo de su atención médica. Habitación y comida es el monto que Mercy Care determina que un miembro debe pagar por el costo de la vivienda asistida. Programa Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB): Hace referencia a los miembros que reúnen los requisitos de AHCCCS y de Medicare, cuyas primas de la Parte A y Parte B de Medicare, coseguro y deducibles son pagados por AHCCCS. Proveedor de cuidado primario (PCP): Es el médico que proporciona o autoriza todas sus necesidades de atención médica. El PCP lo referirá a un especialista si usted necesita servicios especiales de atención médica. Quejas: Se trata de cualquier expresión de insatisfacción (oral o escrita) de un miembro o un proveedor autorizado por escrito para que actúe en nombre del miembro sobre un asunto que no sea una medida, según se define en este manual. Se puede presentar una reclamación en forma oral o escrita ante cualquier empleado de Mercy Care Plan. Las reclamaciones pueden estar relacionadas con los siguientes temas, entre otros: •• Calidad de la atención médica o de los servicios •• Accesibilidad o disponibilidad de los servicios •• Relaciones interpersonales (por ejemplo, descortesía de un proveedor o empleado, barreras culturales o insensibilidad) •• Reclamos o facturación •• Falta de respeto de los derechos de un miembro Receta: Es una orden de su médico para obtener medicamentos, DME, terapia u otros servicios de enfermería.

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Manual de atención médica a largo plazo para miembros de 2015-2016 Resolución de apelación: Es la determinación por escrito de Mercy Care Plan sobre una apelación. Sistema de reclamaciones: Se trata de un sistema por medio del cual se pueden procesar las reclamaciones y apelaciones de los miembros y las disputas de reclamos de los proveedores, y se puede brindar acceso al sistema de audiencias imparciales estatales.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

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SERVICIO DE ATENCIÓN DE MATERNIDAD 1. Asesoramiento antes de la concepción: Son los servicios brindados dentro de una consulta de bienestar para mujeres siempre que sean médicamente necesarios. El asesoramiento se centra en la detección temprana y en el manejo de los factores de riesgo antes del embarazo, e incluye iniciativas para promover conductas que puedan afectar al feto (incluso antes de que se confirme la concepción), así como atención médica regular. El objetivo del asesoramiento antes de la concepción es asegurarse de que una mujer esté saludable antes del embarazo. Este asesoramiento no incluye las pruebas genéticas.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

2. Atención de maternidad: Incluye identificación del embarazo, atención prenatal, servicios de trabajo de parto y parto, y atención después del parto. 3. Atención después del parto: Es la atención médica brindada durante un período de hasta 60 días después del parto. Se incluyen los servicios de planificación familiar si son prestados por un médico o un profesional practicante, como se describe en la política 420 de este capítulo. 4. Atención prenatal: Es la atención médica brindada durante el embarazo e incluye tres componentes principales: a. Evaluación temprana y continua de los riesgos b. Educación y promoción de la salud c. Control, intervención y seguimiento médicos 5. Coordinación de atención de maternidad: Hace referencia a las siguientes actividades relacionadas con la atención de la maternidad: la determinación de las necesidades médicas o sociales del miembro a través de un examen de evaluación de riesgos; el desarrollo de un plan de atención médica diseñado para abordar esas necesidades; la coordinación de las derivaciones del miembro a los proveedores de servicios y recursos comunitarios correspondientes; el control de las derivaciones para garantizar que los servicios se brinden; y la revisión del plan de atención médica, cuando corresponda. 6. Embarazo de alto riesgo: Hace referencia a aquellos embarazos en los cuales se prevé que la madre, el feto o el recién nacido presenten un riesgo mayor de morbilidad o mortalidad antes o después del parto. El alto riesgo se determina mediante el uso herramientas estandarizadas de evaluación de riesgo médico de la Medical Insurance Company of Arizona (MICA) o del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG). 7. Enfermera obstetra certificada: Cuenta con la certificación del Colegio Estadounidense de Enfermeras Obstétricas, otorgada luego de un examen de certificación nacional y con licencia para ejercer en Arizona emitida por la Junta Estatal de Enfermería. Las enfermeras obstetras certificadas ejercen la administración independiente de atención médica de mujeres embarazadas y recién nacidos. Brindan atención médica antes del parto, durante y después de este y atención ginecológica y del recién nacido. Esto se brinda dentro del alcance de un sistema de atención médica que ofrece consultas médicas, administración colaborativa o administración de derivaciones. 8. Partera con licencia: Hace referencia a una persona que cuenta con la licencia emitida por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona para brindar atención de maternidad conforme al artículo 7 del capítulo 6 del título 36 de los Estatutos Revisados de Arizona (Arizona Revised Statutes, A.R.S.) y del capítulo 16 del título 9 del Código Administrativo de Arizona. (Este tipo de proveedores no incluye enfermeras obstetras certificadas con licencias emitidas por la Junta Estatal de Enfermería para ejercer como enfermeras practicantes de enfermería obstétrica ni asistentes de médicos con licencias de la Junta Médica de Arizona). 9. Practicantes: Hace referencia a las enfermeras practicantes en enfermería obstétrica, asistentes de médicos y otros enfermeros practicantes. Los asistentes de médicos y las enfermeras practicantes están definidos en los capítulos 25 y 15 (respectivamente) del título 32 de los Estatutos Revisados de Arizona.

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