En Español

Cuestionario de Información del Cliente Su cooperación llenando este cuestionario será de gran ayuda para planear los servicios que se le pueden ofrecer. Pídale a su consejero(a) que le aclare cualquier duda que tenga sobre alguna área que no entienda. Nombre Completo: _____________________________________________________ Fecha: ________________________ Dirección: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Dirección Electrónica: ____________________________________________________________ Número(s) Telefónicos: Casa: ________________________ Oficina: _______________________ Números Alternativos (si aplica): ______________________________________________ Indique si podemos dejar mensajes en los números proveídos__________________________________________________ Quién lo refirió? Seleccione la opción que aplique: ___ Directorio Telefónico

___ Internet

___ Familiar (nombre):___________________________________________

___ Doctor (nombre): _____________________________ ___ Iglesia (nombre): _______________________________

___ Pastor (nombre): __________________________________ ___ Escuela (nombre):_______________________________

___ Otro: ______________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento y Edad: ______________________

Sexo:

Masculino ____

Femenino ____

Grupo Etnico/Raza: __ Blanco __ Negro __ Hispano __ Asiático __ Indio Nativo Americano Otro: __________________ Estado Civil (seleccione uno): Soltero ___

Casado ___

Separado ___

Divorciado ___

Se volvió a casar ___

Viudo ___

Otro: __________________________________________________

Ocupaciones: El ___________________________ Ella _____________________________ Ingreso Económico Anual: El __________________ Ella _____________________ (Información de los ingresos económicos será usado para propósitos estadísticos solamente. Provea evidencia de su ingreso económico total de su hogar). Seleccione su máximo nivel de educación que ha completado: ___ Escuela Primaria ___ Post-Grado

___ Secundaria

___ Diploma Alternativo ___ Preparatoria

___ Universidad/Colegiatura

___ Títulos Avanzados (PhD., M.D., etc.) _____________________________________________

Preferencia Religiosa: El _______________________________ Ella _____________________________________ A qué iglesia Ud. asiste? __________________________________________________________________________________

Actualizado 11/1/14

En Español Escriba los miembros de su familia y otras personas que actualmente viven en su hogar: Nombre(s)

Edad/Grado Escolar

Parentesco

Ocupación

Grupo Etnico/Raza

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Si no se ha casado, seleccione la siguiente opción e ignore esta sección:

___ No me he casado nunca

1er matrimonio: Fecha que inició _________ Fecha que terminó __________ Nombre de la pareja ___________________ Niños y edades _______________________________________________________________________________ 2do matrimonio: Fecha que inició _________ Fecha que terminó __________ Nombre de la pareja ___________________ Niños y edades _______________________________________________________________________________ 3er matrimonio: Fecha que inició _________ Fecha que terminó __________ Nombre de la pareja ___________________ Niños y edades _______________________________________________________________________________ Hay niños adoptados en la familia? ___ si ___ no Si contestó que sí, de los nombres de los niños adoptados y sus fechas de adopción. __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Es usted adoptado? ___ si ___ no Si contestó sí, a qué edad fue adoptado y cuándo? _____________________ ____________________________________________________________________________________________________ Alguna vez sus derechos de paternidad/maternidad han sido revocados? ___ si ___ no Si contestó que sí, cuándo? ____________________________________________________________________________________________________ Alguna vez ha terminado un embarazo? ___ si ___ no Si contestó que sí, cuando? _____________________________ Quién tiene custodia de los hijos menores de edad que viven en su hogar? ____________________________________ Describa brevemente la razón principal por la cual está buscando ayuda: ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Alguna vez ha consultado un consejero profesional?

____ si

___ no

Si contestó que sí, cuál es el nombre o la agencia _____________________________________________________ Cómo le ayudó en ese entonces? _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Actualizado 11/1/14

En Español Toma Ud. actualmente medicamento(s)?

___ si

___ no

Si contestó que sí, escriba cuáles: __________________________________________________________________ Escriba el nombre de todos los medicamentos que los niños actualmente están tomando. Indique cuál niño toma qué medicamento ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Da Ud. permiso a su consejero para contactar a su doctor para coordinar servicios?

___ si

___ no

Escriba todos los problemas de salud que Ud. o cualquier miembro de su familia sufra y esté recibiendo actualmente tratamiento para curarlo (incluyendo diabetes, problemas cardíacos, cáncer, etc.) __________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Ha sufrido usted por la muerte(s) de alguien? ___ si ___ no Nombre

Relación

Si contestó que sí, escriba los nombres abajo:

Fecha de Muerte

Causa

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Está Ud. o cualquier miembro de su familia actualmente recibiendo beneficios de cualquiera de las siguientes agencias? ____ Si contestó que sí, especifique cuál(es): ___ AFDC ___ Jubilación ___ Militar

___Seguro Social ___ Seguro Médico

___ Estampillas de comida ___MHMR ___ Ayuda Legal

___ WIC

___ Medicare

___HUD o Sección 8- Vivienda

___ Departamento de Correcciones ____ Libertad condicional (nombre de su oficial): _________________

___ Otro (especifique) __________________________________________________________________________________

Alguna vez ha considerado el suicidio? ___si

___ no Si contestó si, cuándo? ________________________________

Alguna vez ha tratado de suicidarse?

___ no Si contestó si, cuándo? ________________________________

Actualizado 11/1/14

___ si

En Español Encierre cualquiera de los siguientes problemas que en este momento le causan dificultad: Abuso

Confusión

Dolor de Cabeza

Pesadillas

Timidez

Alcoholismo

Noviazgo

Problemas de Salud Crianza de Hijos

Alergias

Toma de Decisiones Inferioridad

Problemas con Padres

Estrés

Ambiciones

Depresión

Infidelidad

Pre matrimonio

Ideas Suicidas

Ansiedad

Divorcio

Suegros

Relajación

Temperamento

Apetito

Drogadicción

Insomnio

Religión

Cansancio

Asertividad

Educación

Problemas Legales Tristeza

Ulceras

Asma

Energía

Soledad

Escuela

Infelicidad

Mojar la cama

Miedos

Matrimonio

Auto Estima

Trabajo

Digestivos/Fecales Finanzas

Memoria

Auto Control

Mi Pasado

Ocupación

Comida

Nerviosismo

Separación

Mis Pensamientos

Niños

Amistades

Sexualidad

Concentración

Culpabilidad

Sueño

Marque una estrella * al lado de los DOS problemas que circuló que le están causando MAYOR dificultad. Indique cualquier problema(s) mental(es) que exista en su familia inmediata o familiares lejanos. Escriba el nombre del familiar o el parentesco en la línea del problema mental especificado: Depresión _____________________________________ Desorden Bipolar ___________________________________ Desorden de Ansiedad ___________________________ Alcoholismo/Drogadicción ____________________________ Desorden Obsesivo/Compulsivo ____________________ Esquizofrenia _____________________________________ Suicidio _______________________________________ Otro _____________________________________________ Alguna vez Ud. ha sido abusado física, sexual, o emocionalmente? Si contestó que sí, a qué edad? Indique quién fue el agresor (padre, madre, amigo, maestro, etc.) y el tipo de abuso ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Ha experimentado Ud. cualquier tipo de traumas de la niñez/infantiles que le han impactado su vida significativamente? (divorcio de los padres, pérdida de un ser querido cercano, abandono de alguno de los padres, etc.)? Si contestó que si, por favor describa brevemente:________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Por favor, provéanos información adicional la cual Ud. considere sea importante para su tratamiento terapéutico en nuestra agencia CounselingWorks.

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Actualizado 11/1/14

En Español

5440 Harvest Hill Road, Suite 140, Dallas, Texas 75230 Ph: (972)960-9981

AUTORIZACION PARA RECIBIR TRATAMIENTO

El servicio de consejería de CounselingWorks provee terapias y evaluaciones las cuales utiliza sistemas, métodos, y procesos que incluyen terapias y estrategias interpersonales, cognoscitivas, de comportamiento, de desarrollo, psicodinámicas, afectivas, familiares, y/o de juego con individuos, parejas y/o familias para lograr una armonía mental, emocional, física, moral, educativa, espiritual y/o desarrollo de una profesión/carrera a través de los ciclos del individuo y su vida familiar. Estos métodos ayudan a estabilizar y a aliviar los problemas mentales, emocionales o de comportamiento del individuo, parejas, o familias. Cuando un individuo, parejas o familias hacen cambios drásticos, hay posibilidades de que se presenten situaciones incómodas o discordias. Si esto ocurre, se le pide al cliente(s) que consulte éstas situaciones con el terapista. La meta de CounselingWorks es de fortalecer a individuos y a sus familias a través de la consejería Cristiana. Yo he leído y he entendido los tratamientos descritos anteriormente. Yo autorizo a CounselingWorks para que me asista en este proceso. También yo entiendo que yo puedo cancelar y terminar mi tratamiento en cualquier momento. ______________________________ Nombre del Cliente

________________________________ Testigo

______________________________ Firma

_________________________________ Terapista

______________________________ Fecha

__________________________________ Fecha

Si Ud. trae a su niño(a) a terapia, por favor complete la siguiente sección: AUTORIZACION PARA QUE MI HIJO(A) RECIBA TRATAMIENTO

Yo/nosotros los padres de: _______________________ doy/damos autorización para que mi/nuestro hijo(a) sea visto por: _________________________________ para recibir servicios de consejería. Yo/nosotros constamos que hemos leído y entendido que el tratamiento descrito anteriormente también aplica para mi/nuestro hijo(a). Yo/nosotros autorizamos a CounselingWorks para que le provea tratamiento a mi/nuestro hijo(a). Yo/nosotros también entendemos que puedo/podemos cancelar y terminar su tratamiento en cualquier momento. ________________________________

____________________________________

Padres/ Acudiente Legal

Testigo

________________________________ Padres/ Acudiente Legal ________________________________ Fecha

____________________________________ Terapista ____________________________________ Fecha

Actualizado 11/1/14

En Español

CounselingWorks- Terapias individuales, de parejas y para familias Parte del Ministerio de ChristianWorks for Children

REGLAS Y PROCEDIMIENTOS DE CONSEJERIA El servicio de consejería CounselingWorks, hace parte de la agencia Cristiana ChristianWorks for Children, la cual provee consejería y terapia para individuos, parejas y familias basado en una perspectiva de vida Cristiana que utiliza la Biblia como máxima guía. La meta de los servicios proveídos en CounselingWorks es de ayudar al cliente(s) a encontrar satisfacción y una vida abundante a través de la búsqueda de Dios y Su Hijo Jesucristo para descubrir la voluntad de Dios en su vida.

CREDENCIALES/LICENCIATURAS 

Nuestros consejeros creen en Jesucristo como modelo eminente de la consejería Cristiana.



Nuestros consejeros son cristianos profesados, miembros activos de sus iglesias y ministerios. Ellos apoyan la misión y el propósito del cristianismo.



Nuestros consejeros son licenciados profesionales del Estado de Texas, algunos tienen una licencia temporal mientras completan los requisitos para obtener una licencia permanente, o algunos consejeros son licenciados internistas que trabajan bajo la supervisión de un consejero supervisor licenciado profesional.



Nuestros consejeros obtuvieron sus títulos académicos en universidades o colegiaturas acreditadas en consejería o trabajo social.



Nuestros consejeros continuamente actualizan su conocimiento y habilidad profesional con las más recientes investigaciones en consejería, terapia, teorías y técnicas.

CONFIDENCIALIDAD Los clientes de CounselingWorks deben firmar una autorización requerida por todos los proveedores de servicios de salud para cumplir con los estatutos de sus derechos de privacidad (HIPPA). Los consejeros de CounselingWorks tienen la obligación ética y moral de mantener la información divulgada en las sesiones terapéuticas en una manera confidencial. Los consejeros trabajan en equipo y a veces pueden consultar con otros colegas para poder diseñar el mejor plan de tratamiento posible para el cliente. A pesar que su caso pueda ser consultado con otros profesionales, tenga la seguridad que su información personal se mantendrá anónima y confidencial.

Actualizado 11/1/14

En Español Toda información discutida en las sesiones de consejería entre el cliente y el consejero es privada de acuerdo a lo permitido por las leyes del Estado de Texas. Sin embargo, bajo ciertas condiciones, su derecho a la confidencialidad puede tener ciertas excepciones: 1. Si algún individuo o miembro de la familia expresa el intento de hacerse daño físicamente, ésta información deberá ser reportada a los miembros familiares apropiados, personal médico, y a las autoridades oficiales locales o, con la autorización por escrito del cliente, se le informará a un amigo u otro familiar. 2. Si algún individuo o miembro de la familia expresa el intento de hacerle daño a otra persona, ésta información será reportada a las autoridades oficiales locales. 3. Si algún individuo o miembro de la familia menciona cualquier tipo de abuso infantil, al anciano, o al discapacitado, por ley, ésta información debe ser reportada a las autoridades oficiales apropiadas. 4. Si un individuo adulto o miembro de la familia otorga al consejero autorización por escrito para dar información a una persona específica, ésta información podría ser divulgada. 5. Si un consejero es ordenado por la corte legal de entregar documentos o información concernientes a las sesiones de consejería, ésta información debe ser divulgada.

AUTORIZACION PARA RECIBIR TRATAMIENTO Los clientes deben firmar una forma de autorización en donde consta que entendieron los beneficios y riesgos de la consejería y la terapia. Las personas que reciben consejería continuamente experimentan cambios significativos en sus vidas. El cliente podría optar por revocar su autorización de seguir recibiendo tratamiento y cancelar sus sesiones en cualquier momento.

TARIFAS/COSTOS DEL CLIENTE Para servir mejor a la comunidad y para ofrecer servicios de consejería y terapia de alta calidad más accesible al público, las tarifas y precios de CounselingWorks se basan en la capacidad de pago del cliente y los cuales son más baratos que otras agencias de consejería. Estas tarifas se calculan de acuerdo al ingreso económico del individuo o de la familia. 

Se requiere proveer evidencia del ingreso económico del individuo o de la familia.



El pago se debe hacer al final de cada sesión, la cual dura 50 minutos. Nuestra oficina acepta pagos en efectivo, cheque, y ciertas tarjetas de crédito (Visa, MasterCard, Discover y American Express).



Los cheques se deben remitir a la agencia ChristianWorks for Children.



A los clientes se les cobrará la mitad de la tarifa (50%) cuando no se presentan a su cita durante la semana, a menos que el cliente cancele 24 horas con anterioridad a la cita programada.



A los clientes se les cobrará la tarifa completa (100%) cuando no se presentan a su cita durante los fines de semana, a menos que el cliente cancele 24 horas con anterioridad a la cita programada.

Actualizado 11/1/14

En Español



Los pagos deben estar al día para poder hacer otra cita en el futuro.



Las tarifas para otros servicios relacionados con consejería y terapia (por ejemplo grupos de apoyo) variarán según el servicio a proveer. A los clientes se les informará de las tarifas y cuándo los pagos deben ser remitidos antes de recibir algún servicio.

RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE Y PROGRAMACION DE CITAS Para que Ud. se pueda beneficiar al máximo de sus sesiones, es importante que Ud. coopere con las siguientes recomendaciones mientras Ud. participa en los servicios de CounselingWorks: 

Por favor cancele sus sesiones sólo cuando sea absolutamente necesario. Cuando cancele, por favor notifique a algún miembro del personal de CounselingWorks con 24 horas de anticipación a su cita. En situaciones de emergencia en donde no pueda avisar con 24 horas de anticipación, por favor llame tan pronto como le sea posible. El personal de nuestras oficinas le asistirá para poder acomodar sus necesidades y programar otra cita.



A Ud. se le cobrará la mitad de la tarifa (50%) si no se presenta a su cita programada durante la semana (de Lunes a Viernes), o si cancela en menos de 24 horas con anterioridad a su cita.



A Ud. se le cobrará la tarifa completa (100%) si no se presenta a su cita programada durante el fin de semana (Sábado), o si cancela en menos de 24 horas con anterioridad a su cita.



Por favor llegue a tiempo a su cita. Las sesiones duran 50 minutos solamente. Si Ud. llega tarde, la sesión no se extenderá para compensar el tiempo perdido por su tardanza.



Si el consejero del cliente llega 10-15 minutos tarde o se demora más tiempo en iniciar la sesión, el cliente puede cancelar ésta cita en ese momento sin ningún costo y podrá re-programar su cita para otro día/hora que sea conveniente para ambos, el cliente y el consejero. El cliente debe reportar su decisión de cancelación y re-programación de cita a su consejero o a otro miembro del personal de las oficinas de CounselingWorks.



Por favor esté listo a pagar su sesión. Normalmente se le cobrará inmediatamente después de su visita. Ud. puede pagar en efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Siguientes citas no podrán ser programadas hasta que Ud. haga sus pagos oportunamente.



Si Ud. no se presenta a su cita, es su responsabilidad de llamar y programar otra sesión. Las citas no se re-programarán automáticamente a menos que Ud. nos llame.



Si Ud. no se presenta a dos citas consecutivamente, es posible que no se le permita reprogramar citas y continuar la terapia.



Por favor mantenga las salas de espera en silencio y calma por respeto a todos los otros clientes de CounselingWorks. También asegúrese que Ud. y sus familiares devuelvan las revistas, libros, juegos y juguetes de regreso a los estantes y en orden.

Actualizado 11/1/14

En Español 

Entienda que el proceso de consejería es un esfuerzo de colaboración entre Ud. y el consejero. Si Ud. está activamente interesado y participa honestamente en éste proceso, los problemas y situaciones pueden ser resueltos más rápido y eficientemente.



Si un cliente desea reportar dudas o problemas específicos sobre los servicios de consejería, el cliente debe primero reportarlos al consejero. Si después de hacerlo el cliente aún no está satisfecho o sigue en desacuerdo, entonces el cliente puede reportar los problemas/dudas al director de CounselingWorks al 972-960-9981.

Actualizado 11/1/14

En Español HORARIOS DE OFICINA Las horas de oficina son de Lunes-Viernes de 9:00 a.m.- 5:00 p.m. Si Ud. llama después de las 5:00 p.m. su llamada será atendida por el contestador automático; tan sólo marque la extensión 105 para que sea transferido a la línea en Español. Para programar una cita de consejería por favor llame durante las siguientes horas: Lunes: Martes: Miércoles: Jueves: Viernes: Sábado:

9:00 a.m. – 8:00 p.m. 9:00 a.m. – 8:00 p.m. 9:00 a.m. – 8:00 p.m. 9:00 a.m. – 8:00 p.m. 9:00 a.m. – 8:00 p.m. 9:00 a.m. – 3:00 p.m.

Las puertas del edificio se bloquean automáticamente a las 8 p.m. de Lunes a Viernes y a las 3 p.m. los Sábados. Si su consejero no le está esperando en la puerta para dejarlo entrar, por favor llame al 972-960-9981 y marque la extensión 106/105 para que avise al consejero que ha llegado o deje mensaje. El bloqueo de las puertas es controlado por el sistema de seguridad del edificio, y no por parte de nuestra agencia. NUMEROS DE CONTACTO Ud. puede dejar mensajes que no sean emergencias en el contestador automático llamando al número de la oficina 972-960-9981. Si a Ud. se le presenta una emergencia, puede llamar al 9-11 para recibir ayuda inmediata. También puede llamar otros números que atienden ciertas emergencias: Línea de Crisis: 972-233-2233 www.contactcrisis.org Línea de Suicidio y Crisis de Niños y Adolescentes: 800-628-9454 http://www.suicidepreventionlifeline.org/gethelp/spanish.aspx Servicio de Protección de Niños: 800-252-5400 https://www./dfps.state.tx.us/espanol/default.asp Línea de Abuso al Alcohol & Adicciones: 214-522-8600, 800-246-4673 www.dallascouncil.org 12 pasos/Reuniones de AA (Alcohólicos Anónimos): 214-905-0770 www.aadallas.org Dallas Al-Anon: 214-941-6599 www.dallasal-anon.org/espanol.php Celebrate Recovery (Grupos de Rehabilitación): http://grouplocator.crgorups.info/

Actualizado 11/1/14

En Español Yo, ______________________________, he leído la guía de Reglas y Procedimientos de Consejería de CounselingWorks. Con mi firma a continuación, afirmo que entendí y acepto totalmente las reglas establecidas y mis derechos y responsabilidades al iniciar una relación profesional de consejería. _________________________________

_________________________

Firma Del Cliente

Fecha

Actualizado 11/1/14

En Español

ChristianWorks for Children CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y / O LA DIVULGACIÓN DE SALUD PROTEGIDA HIPAA DEFINIDO IINFORMACION PARA LLEVAR A CABO OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO Y SALUD Yo,_____________________________________, declaro que al firmar este consentimiento, reconozco y estoy de acuerdo de la siguiente manera: El Aviso de Privacidad del Prestador se ha proporcionado a mí antes de mi firma este consentimiento. El Aviso de Privacidad incluye una descripción completa de los usos y / o divulgación de mi información de salud protegida ("PHI") necesarias para el proveedor para proporcionar tratamiento para mí, y también es necesario para el proveedor para obtener el pago por ese tratamiento y llevar a cabo sus operaciones de atención médica. El proveedor me ha explicado que el Aviso de Privacidad estará disponible para mí en el futuro a mi petición. El Proveedor también ha explicado mi derecho a obtener una copia de la Notificación de Privacidad antes de firmar este consentimiento, y me ha animado a leer el Aviso de Privacidad cuidadosamente antes de mi firma este consentimiento. El proveedor se reserva el derecho de cambiar sus prácticas de privacidad descritas en este Aviso de Privacidad, de acuerdo con la legislación aplicable. Lo entiendo, y autoriza la utilización de los recordatorios de citas siguientes que pueden ser utilizados por el Proveedor: ___ Sí ___ No- enviar una postal por correo a la dirección proveída por mi ___ Sí ___ No - llamar por teléfono a mi casa y dejar un mensaje en mi contestador automático o con la persona que contesta el teléfono ___ Sí ___ No - llamar por teléfono a mi oficina y dejar un mensaje en mi correo de voz o con la persona que contesta el teléfono ___ Si ___ No- enviar correos electrónicos a la dirección electrónica proveída por mí ___ Si ___ No- enviar mensajes de texto al número telefónico proveído por mí El Proveedor podrá usar y / o divulgar mi PHI (que incluye información acerca de mi salud o condición y el tratamiento proporcionado a mí) para que el proveedor que me trate y obtener el pago por ese tratamiento, y según sea necesario para el proveedor para llevar a cabo su operaciones específicas de salud. Entiendo que tengo el derecho de solicitar que el Proveedor de restringir cómo mi PHI se utiliza y / o revelada para llevar a cabo el tratamiento, pago y / o operaciones de cuidado de salud. Sin embargo, el proveedor no está obligado a acceder a las restricciones que ha requerido. Si el proveedor está de acuerdo con una restricción solicitada, entonces la restricción es vinculante para el proveedor. Entiendo que este consentimiento es válido por siete años y que tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento y por todas las transacciones futuras, en el entendido de que dicha revocación no se aplicará en la medida en que el proveedor ya ha tomado acción basada en este consentimiento. Entiendo que si revoco este consentimiento en cualquier momento, el Proveedor tiene el derecho de negarse a tratarme. Entiendo que si no firmo este consentimiento conste mi consentimiento para los usos y divulgaciones descritas anteriormente para mí y que figura en el aviso de privacidad, entonces el Proveedor no me tratan.

He leído y entendido la nota anterior, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi completa satisfacción de una manera que yo pueda entender. _______________________________________ Nombre del Cliente (en imprenta)

___________________________________ Firma del Cliente/ Padre/ Acudiente

________________________________________ Firma del Representante Legal (Por ejemplo, abogado)

___________________________________ Relación con el Cliente

Actualizado 11/1/14

En Español ChristianWorks for Children HIPAA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Efectiva 14 de abril 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA INFORMACIÓN POR FAVOR LEA ESTE AVISO DETENIDAMENTE Este proveedor se compromete a mantener la privacidad de su información de salud protegida ("PHI"), que incluye información sobre su estado de salud y la atención y el tratamiento que recibe del proveedor. La creación de un registro que detalla la atención y los servicios que reciben ayuda a esta oficina para brindarle una atención médica de calidad. Este Aviso detalla cómo su información médica puede ser usada y divulgada a terceros. Este Aviso también describe sus derechos con respecto a su PHI. CONSENTIMIENTO El Proveedor podrá usar y / o revelar su PHI a condición de que primero obtiene un consentimiento válido firmado por usted. El Consentimiento permitirá al proveedor a utilizar y / o divulgar su PHI para los siguientes fines: (A) Tratamiento - Con el fin de brindarle la atención médica que requieran, el Proveedor proporcionará a su PHI a los profesionales de la salud, tanto en el personal del Proveedor o no, directamente involucrado en su cuidado para que puedan entender su estado de salud y necesidades. Por ejemplo, un médico puede que tenga que conocer la condición para la que está siendo aconsejada por esta oficina. (B) Pago - A fin de recibir el pago por los servicios prestados a usted, el Proveedor proporcionará a su PHI, directamente o a través de un servicio de facturación a terceros pagadores correspondientes, de conformidad con sus requisitos de facturación y pago. Por ejemplo, el Proveedor deba proporcionar información a su plan de seguro médico sobre el tratamiento que va a recibir, para que pueda determinar si es o no cubrirá el costo del tratamiento. (C) Operaciones de Atención Médica - A fin de que el proveedor de operar de acuerdo con las leyes aplicables y los requisitos de seguro y para que el proveedor que siga prestando una atención de calidad y eficiente, puede ser necesario que el proveedor de recopilar, utilizar y / o divulgar su PHI. Por ejemplo, el proveedor puede utilizar su PHI para evaluar el desempeño del personal del proveedor en el cuidado de usted. NO SE REQUIERE CONSENTIMIENTO El Proveedor podrá usar y / o divulgar su PHI, sin el consentimiento por escrito de usted, en los siguientes casos: (A) De-identificado de la información - La información que no lo identifica a usted y, aún sin su nombre, no se puede utilizar para identificarle. (B) Promotor - Para un socio de negocios si el Proveedor obtenga garantías satisfactorias por escrito, de conformidad con la legislación aplicable, que el socio apropiado para salvaguardar su PHI. Un socio de negocio es una entidad que asiste al Proveedor en la realización de alguna función esencial, como una compañía de facturación que ayuda a la oficina en la presentación de las solicitudes de pago a las empresas de seguros o de otros pagadores. (C) Representante Personal - Para una persona que, según la legislación aplicable, tiene la autoridad para que lo represente en la toma de decisiones relacionadas con su atención médica. (D) Situaciones de Emergencia (I) con el propósito de obtener o de la prestación de un tratamiento de emergencia a usted, siempre que el proveedor intenta obtener su consentimiento tan pronto como sea posible, o (Ii) a una entidad pública o privada autorizada por ley o por sus estatutos a asistir en los esfuerzos de alivio de desastres, con el fin de coordinar su cuidado con estas entidades en una situación de emergencia. (E) Las barreras de comunicación - Si, debido a las barreras de comunicación sustancial o incapacidad

Actualizado 11/1/14

En Español para comunicarse, el proveedor no ha podido obtener su consentimiento y el proveedor determina, en el ejercicio de su juicio profesional, que su consentimiento para recibir tratamiento se desprende claramente de las circunstancias. (F) Actividades de salud pública - actividades incluyen, por ejemplo, la información recopilada por las autoridades de salud pública, conforme a lo autorizado por la ley, para prevenir o controlar la enfermedad. (G) El abuso, negligencia o violencia doméstica - A una autoridad gubernamental si el proveedor está obligado por ley a hacer esta publicidad. Por ejemplo, el proveedor es requerido por la Sección 681.43 del Código Administrativo de Texas para informar (1) abuso o negligencia de menores, el abuso (2), negligencia, o explotación de personas mayores o con discapacidad, el abuso (3), el abandono, e ilegal , la conducta poco profesional, poco ética o en un centro hospitalario de salud mental, un centro de tratamiento de la dependencia química, o un hospital que ofrece servicios integrales de rehabilitación médica, y (4) la explotación sexual por parte de un proveedor de servicios de salud mental. (H) Actividades de Supervisión de Salud - tales actividades, que deben ser exigidos por la ley, implican organismos gubernamentales y pueden incluir, por ejemplo, las investigaciones criminales, acciones disciplinarias, o actividades generales de supervisión en relación con el sistema de salud de la comunidad. (I) Procedimiento Judicial y Administrativo - Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, el Proveedor puede revelar información médica acerca de usted en respuesta a una citación, una orden judicial o una orden administrativa. Por ejemplo, el proveedor puede ser obligado a revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o una citación legal. (J) cumplimiento de la ley - En ciertos casos, su PHI puede tener que darse a conocer a un oficial de la ley. Por ejemplo, su PHI puede ser objeto de una citación judicial, una orden judicial, orden judicial, citación o proceso similar. El Proveedor puede divulgar su PHI si el proveedor cree que una muerte fue el resultado de una conducta criminal. El Proveedor puede divulgar su PHI a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material, una persona desaparecida, o para reportar un crimen. (K) médico forense - El proveedor puede divulgar su PHI a un médico forense o examinador médico con el propósito de identificarlo o determinar la causa de su muerte. (L) de órganos, ojos o tejidos - Si usted es donante de órganos, el proveedor puede divulgar su PHI a la entidad a la que ha accedido a donar sus órganos. (M) Investigación - Si el proveedor está involucrado en actividades de investigación, su PHI puede ser utilizada, pero su uso está sujeto a numerosos requisitos gubernamentales destinados a proteger la privacidad de su PHI. (N) Evitar una Amenaza a la Salud o Seguridad - El proveedor puede divulgar su PHI si considera que dicha divulgación es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o del público y la divulgación es un individuo que es razonablemente capaz de prevenir o reducir la amenaza. (O) Funciones Gubernamentales Especializadas - Esto se refiere a la divulgación de la PHI que se relacionan principalmente con la actividad militar y veteranos. Compensación - Si usted está involucrado en una de Trabajadores (p) Los trabajadores reclamar una indemnización, el Proveedor puede ser obligado a revelar su PHI a una persona o entidad que forma parte del sistema de Compensación de los Trabajadores. (Q) de Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia - El proveedor puede divulgar su PHI a fin de proporcionar los funcionarios gubernamentales autorizados con información de inteligencia necesaria para actividades de seguridad nacional y los propósitos autorizados por la ley. (R) Militares y Veteranos - Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, el proveedor puede divulgar su PHI según lo requieran las autoridades del comando militar. (S) Servicios de protección del Presidente y otros - El proveedor puede revelar información médica sobre usted a funcionarios federales autorizados para que puedan brindar protección al Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o para realizar investigaciones especiales. Recordatorio de la cita El Proveedor puede, de vez en cuando, contactar con usted para recordarle sus citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser

Actualizado 11/1/14

En Español de su interés. Los recordatorios de citas siguientes pueden ser utilizados por el Proveedor: (a) una postal enviada por correo a la dirección proporcionada por usted: (b) llamando por teléfono a su casa y dejar un mensaje en su contestador automático o con la persona contesta el teléfono, y / o (c) llamar por teléfono a su oficina y dejar un mensaje en su correo electrónico o teléfono con la persona contesta el teléfono. AGENDA / SIGN-IN LOG Y cita del calendario El Proveedor no mantiene una sesión de registro para las personas que buscan atención y el tratamiento en el consultorio del Proveedor. El Proveedor mantiene un calendario de citas que se encuentra en una posición donde el proveedor y el personal puede ver fácilmente que es la búsqueda de atención en la oficina. Esta información podría ser vista por otras personas que buscan atención médica o servicios en el consultorio del Proveedor. FAMILIA / AMIGOS El Proveedor puede revelar a un miembro de su familia, otro pariente, un amigo personal cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su PHI directamente relacionada con la participación de dicha persona en su cuidado o el pago para su cuidado. El proveedor también puede usar o divulgar su PHI para notificar o asistir en la notificación (incluyendo identificar o localizar) un miembro de la familia, representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, condición general o muerte. Sin embargo, en ambos casos, las condiciones de aplicación de los siguientes: (A) Si están presentes en o antes del uso o divulgación de su PHI, el Proveedor puede utilizar o divulgar su PHI si está de acuerdo o si el proveedor es razonable deducir de las circunstancias, con base en el ejercicio de su juicio profesional, que usted no se opone a la utilización o divulgación. (B) Si usted no está presente, el Proveedor, en el ejercicio de su juicio profesional, determinar si el uso o divulgación es en su mejor interés y, de ser así, revelar solamente la PHI que sea directamente relevante a la participación de la persona con su atención. AUTORIZACIÓN Usos y / o revelaciones, distintas de las descritas anteriormente, se harán sólo con su autorización por escrito.

SUS DERECHOS Usted tiene el derecho a: (A) revocar cualquier autorización y / o consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Para solicitar una revocación, debe presentar una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. (B) Solicitar restricciones sobre cierto uso y / o divulgación de su PHI según lo dispuesto por la ley. Sin embargo, el proveedor no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Para solicitar restricciones, usted debe presentar una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. En su solicitud por escrito, debe informar al proveedor de la información que quiere limitar, si desea limitar el uso del proveedor o de la divulgación, o ambos, y al que quiere que apliquen los límites. Si el proveedor está de acuerdo con su solicitud, el Proveedor cumplirá con su solicitud a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. (C) Recibir comunicaciones confidenciales o PHI por medios alternativos o en lugares alternativos. Usted debe hacer su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. El Proveedor tendrá en cuenta todas las solicitudes razonables. (D) Inspeccionar y copiar su PHI según lo dispuesto por la ley. Para inspeccionar y copiar su PHI, debe presentar una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. El proveedor puede cobrarle una cuota por el costo de copiado, envío por correo u otros suministros asociados con su solicitud. En ciertas situaciones que son definidas por la ley, el Proveedor puede negar su petición, pero tendrá derecho a que se revise la denegación como se indica con más detalle en el aviso de rechazo por escrito. (E) Enmendar su PHI según lo dispuesto por la ley. Para solicitar una enmienda, debe enviar una

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En Español solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. Usted debe proporcionar una razón que apoye su petición. El Proveedor puede negar su solicitud (1) si no está por escrito, (2) si usted no proporciona una razón que apoye su solicitud, (3) si la información que debe modificarse no fue creada por el proveedor (a menos que el persona o entidad que creó la información ya no está disponible), (4) si la información no es parte de su PHI a cargo del proveedor, (5) si la información no es parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar , y / o (6) si la información es correcta y completa. Si usted está en desacuerdo con la negación del proveedor, usted tiene el derecho de presentar una declaración de desacuerdo por escrito. (F) Recibir un informe de las divulgaciones de su PHI según lo dispuesto por la ley. Para solicitar un informe, debe presentar una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad del Proveedor. La solicitud debe indicar un período que no podrá ser superior a seis (6) años y no puede incluir fechas antes de Abril 14, 2003. La solicitud debe indicar en qué forma desea la lista (por ejemplo, una copia impresa o electrónica). La primera lista que usted solicite dentro de un período de doce (12) meses será gratuita, pero el proveedor puede cobrarle por el costo de proveer listas adicionales. El proveedor le informará de los gastos involucrados y usted puede decidir retirar o modificar su solicitud antes de incurrir en gastos. (G) Recibir una copia en papel de este Aviso de Privacidad del Proveedor bajo petición al Oficial de Privacidad del Proveedor. (H) Notificar al Proveedor o al Secretario de HHS, si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Para presentar una queja con el proveedor, debe comunicarse con el Oficial de Privacidad del Prestador. Todas las quejas deben ser por escrito. (I) Para obtener más información acerca de, o tiene preguntas acerca de sus derechos contestó, puede comunicarse con el Oficial de Privacidad del Prestador, Larry M. Barber, en ChristianWorks for Children, 5440 Harvest Hill Ste. 140, Dallas, Texas 75230, teléfono 972-960-9981.

REQUISITOS DEL PROVEEDOR El Proveedor: (A) es requerido por la ley federal a mantener la privacidad de su PHI y para ofrecerle este Aviso de Privacidad detalla las obligaciones legales del proveedor y prácticas de privacidad con respecto a su PHI. (B) es requerido por la ley estatal para mantener un alto nivel de confidencialidad con respecto a ciertas partes de sus registros de salud mental que la prevista en la legislación federal. En particular, el proveedor está obligado a cumplir con el Código de Salud y Seguridad, Capítulo 611, relativas a la confidencialidad y el acceso a los registros. (C) es necesario para cumplir con los términos de este Aviso de Privacidad. (D) se reserva el derecho a modificar los términos de este Aviso de Privacidad y que las disposiciones de Confidencialidad Aviso efectivo para toda la PHI que mantenga. (E) distribuirá una Notificación de Privacidad revisada a usted antes de su implementación. (F) no tomará represalias contra usted por presentar una queja. FECHA DE VIGENCIA Este Aviso es vigente a partir del 14 de abril de 2003 y actualizado a partir del 10/18/04.

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