CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL ADULTO

A A44 N N11

Fracturas de la rotula Revision bibliografica

Dr. Marcelo Dupont Dr. José Fregeiro [email protected]

Marzo de 2013

Introducción

Objetivo del trabajo

La rotula forma parte de la articulación de la rodilla, es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano y tiene la característica de ser un hueso sesamoideo intra articular. Se encuentra incluida dentro de las fibras del tendón del cuadriceps, las fibras de la fascia lata, y la cintilla iliotibial. El tendón del cuadriceps con sus expansiones, la rotula y el tendón rotuliano forman el aparato extensor de la rodilla. 1.

El objetivo general de esta revisión bibliográfica sistematizada es mostrar las diferentes clasificaciones y opciones terapéuticas que existen para el tratamiento de las fracturas de rótula basados en la evidencia científica actual.

El tratamiento de las fracturas de rotula ha generado controversias desde antes del siglo XIX. Generalmente se discute entre intentar una reparación mediante una osteosíntesis, o la necesidad de extirpar la rótula (patelectomía) sabiendo los graves trastornos funcionales que esto nos puede ocasionar. 1.

Marco Teórico Antes de 1870 se trataban mediante inmovilización con yeso en extensión de rodilla intentando reducir la fractura a través de la relajación del músculo cuadriceps. 1,2.

En la evolución se comenzó con el tratamiento quirúrgico de las fracturas de rotulas. Se intentó en una primera instancia la reducción y la fijación percutánea con agujas, luego cerclajes metálicos y aloinjertos como el tendón de Aquiles. 1.

Al final del siglo XIX Malgaine promovió la reducción cerrada con pinza ósea percutánea y estabilización con tornillos. La primera reducción abierta se realizó en 1877 en Escocia, Sir Hector Cameron utilizando 1. alambres de plata. En 1936 Blodgett publicó una serie de 35 casos de reducción abierta y estabilización interna con un 50% de malos resultados; luego publicó excelentes resultados con patelectomía total. 1.

En 1942 Thompson recomendaba la patelectomía parcial. 1. Brooke, Hey-Groves y Watson Jones recomendaba la patelectomía ya que pensaban que Incidencia y etiología Las fracturas de rotula representan el 1% de todas las fracturas del esqueleto, siendo más frecuente en hombres entre 20 y 50 años. Se pueden producir por traumatismo directo o indirecto. 1, 2, 7, 8, 9, 11, 13. Al ser subcutanea se encuentra vulnerable a traumatismos directo como una caída sobre la zona anterior de la rodilla, o a traumatismos contra el tablero de un automóvil. Las fracturas provocadas por mecanismo traumático indirecto se producen al contraer de forma brusca el cuadriceps con la rodilla flexionada. En este tipo de lesión

la fuerza de la rodilla mejoraba luego de la misma. Se pensó durante años que este tratamiento era el adecuado ante cualquier fractura de rotula. 1. En el inicio de la década de los cincuenta Pauwel comienza con el tratamiento de las fracturas de rotulas mediante técnica de bandas de tensión anterior que posteriormente fue modificada por el grupo AO. 1, 2. Hoy en día existen cinco formas de tratamiento para las fracturas de rotula que son la inmovilización con yeso; la reducción abierta y la fijación interna con tornillos; la fijación interna utilizando el principio de bandas de tensión; la patelectomía parcial; y la patelectomía total. 1. las fuerzas del aparato extensor de la rodilla exceden las fuerzas intrínsecas de la rotula. Suelen ser fracturas transversales y se pueden asociar con rotura de los alerones cuadricipital interno y externo. 2, 6, 7.

Estas fracturas suelen ser verticales o conminutas y se pueden asociar con fracturas osteocondrales tanto del fémur como de la rotula. 2. Las fracturas apicales tanto superior como inferior son fracturas por avulsión. 1, 7. La mayoría de las fracturas de rotula se producen por

combinación de fuerzas directas e indirectas. 2, 6, 7.

Clasificación Se suele utilizar una clasificación descriptiva para las fracturas de rotula según la topografía y la configuración de la fractura. Fig 1.

De esta manera podemos clasificarlas en fracturas de rotula desplazadas o no desplazadas; transversales, o verticales; del polo superior, del tercio medio, o del polo inferior de la rotula; conminuta, o no conminuta; fracturas osteocondrales. 2, 6, 7.

Figura 1. Clasificación de las fracturas de rotula. Imagen tomada de Fracturas de las extremidades inferiores, Campbell Cirugía Ortopédica 10ª edición, capítulo 51, Elsevier 2005.

La AO las clasifica en: Hueso: Rotula (34) A. Extraarticular A1. Avulsión A2. Fragmento aislado B. Parcialmente articular; aparato extensor intacto B1.Vertical lateral

B2. Vertical medial B3. Conminuta C. Completamente articular; rotura del aparato extensor C1. Transversa C2. Transversa con segundo fragmento C3. Compleja 34-A1

Extra articular avulsion

34-B1

Partial articular vertical, lateral

Complete 34-C1 articular transverse

34-A2 isolated body

34-B2 vertical, medial

34-C2

34-C3

transverse plus second fragment complex

Figura 2. Clasificación AO para fracturas de rotula. Imagen tomada de www.aofoundation.org / ao surgery referente / patella

Se define que una fractura de rotula se encuentra desplazada cuando la separación entre los fragmentos es mayor a 3 mm, o existe una incongruencia articular mayor a 2 mm. 1. 2, 6, 7, 9, 15.

En las fracturas no desplazadas en el 50-80% de los casos el trazo de fractura es transverso, y el 80% se encuentran en el tercio medio o distal. En el 15% el trazo de fractura es vertical. 1. Ante una fractura de rotula articular desplazada se produce la perdida de continuidad del aparato extensor de la

rodilla, y existe una incongruencia de la articulación femoropatelar. 1, 2.

proximalmente vs doblando Kirschner proximal y distalmente.

Material y método

De 60 pacientes que presentaron fractura de rotula, a los cuales se los trató mediante RAFI con la técnica de cerclaje con banda de tensión y agujas Kirschner; se les realizo un seguimiento por un período de entre 2 y 8 años (promedio 62,3 meses), controlados en el postoperatorio, a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y al final del seguimiento.  

Realizamos una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pub Med utilizando como criterios de búsqueda las palabras Patellar fracture / treatment / patellectomy. La búsqueda se limitó a estudios publicados en los idiomas ingles o español, entre el año 2006 y 2011, en humanos. Se obtuvieron 204 artículos de los que se seleccionaron 13 según el nivel de evidencia y el contenido. Criterios de exclusión. Artículos fueras del marco temporal, fracturas en niños, fracturas periprotésicas luego de artroplastia total de rodilla, fracturas patológicas, pseudoartrosis.

Descripción de los estudios incluidos. Mid-term (2–8 years) follow-up of open reduction and internal fixation of patella fractures: does the surgical technique influence the outcome? Karin M. Eggink •

Ruurd L. Jaarsma. 3.   Estudio prospectivo, casos-control nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínicos y radiológicos de la fijación interna de las fracturas de la rotula, comparando las técnicas de cerclaje con banda de tensión y agujas Kirschner doblando los Kirschner solo

los

Se tomaron como criterios de inclusión aquellos pacientes con fractura de rotula transversal desplazadas, conminución, o fracturas del polo distal de la rotula que requirieron tratamiento quirúrgico. Se excluyeron los pacientes con fractura longitudinal, o fracturas estables sin desplazamiento. La valoración clínica se realizo mediante el examen físico, el cuestionario EQ-5D, el Knee score, Patelofemoral score, y VAS score. El 35% de los pacientes tenían un buen o excelente resultado; no fueron encontradas diferencias significativas en los respectivos scores entre los distintos grupos según la clasificación AO y las diferentes técnicas quirúrgicas. El 84% de los pacientes tenían crepitación de la rotula durante el examen físico y el 19% presentó dolor al aplicar presión sobre la rotula. La valoración radiográfica se realizo con radiografía antero posterior y lateral de rodilla, y axial de rotula. En el preoperatorio las fracturas se clasificaron según la clasificación AO y se midió el desplazamiento y/o el escalón articular. Se definió como falla en la fijación un aumento del desplazamiento o en el escalón articular mayor a 2 mm. No fueron encontradas diferencias significativas en el numero de pacientes con escalón articular o

desplazamiento mayores a 2 mm entre los distintos grupos de la clasificación AO, o las distintas técnicas quirúrgicas. De los 60 pacientes 24 tuvieron complicaciones. De estos 9 fueron fallas en la fijación, 3 fueron por migración de los Kirschner, 6 fueron por insuficiente tensión de los alambres, y en 2 casos ocurrieron ambos eventos. La

migración de los Kirschner ocurrió en 5 casos todos en el grupo en el cual se los doblaba solo proximalmente. No existió migración de los Kirschner en el grupo en el que se los doblaba proximal y distalmente. Por lo cual los autores recomiendan doblar los Kirschner proximal y distalmente para evitar la migración de los mismos. Según los propios autores solo 31 de los 60 pacientes concurrieron al último control a los 97 meses. Modified tension band technique for patella fractures.

K.A. Lefaivre, P.J. O’Briena, H.M. Broekhuysea, P. Guya and P.A. Blachuta. 4. Estudio prospectivo, nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue describir una nueva técnica de bandas de tensión utilizando cuatro agujas Kirschner para el tratamiento de las fracturas desplazadas de rotula. Realizaron una serie de casos de 31 pacientes que presentaron fractura de rotula a los cuales se los trató mediante una RAFI con una técnica modificada de cerclaje con alambre y agujas de Kirschner. Se realizaba un abordaje

longitudinal, se reducía la fractura de forma provisora mediante pinzas óseas o Kirschner. Luego se estabilizaba la fractura de forma definitiva con dos Kirschner longitudinales paralelos colocados desde proximal a distal; y dos Kirschner colocados desde distal a proximal. Cuando los Kirschner llegaban al borde opuesto de la rotula estos se retiraban aproximadamente 1 cm, esto facilitaba que en la impactación posterior no quedaran largos. Luego de colocado los 4 Kirschner se pasa el alambre con una configuración en “8” y se realiza la tensión. Luego de lograda una correcta reducción y tensión del alambre se cortaron los Kirschner, se doblaron las puntas 180º y se percutieron. Ocasionalmente se podían utilizar tornillos para estabilizar los fragmentos conminutos. En el postoperatorio a los pacientes se les inmovilizó su rodilla afectada mediante una férula de yeso por 6 semanas, para luego comenzar con movilidad pasiva y activa de rodilla. Cuatro pacientes requirieron retiro del implante por intolerancia al mismo. Un paciente sufrió un nuevo traumatismo que provocó la falla del implante, requirió una nueva cirugía con un correcto resultado. Un paciente presentó una pseudoatrosis que requirió una nueva cirugía a los 7 meses desde la cirugía inicial, y la fijación con tornillos logrando posteriormente la correcta consolidación.

Los autores concluyen que con esta técnica se requiere menor retiro del implante por intolerancia que con la técnica de bandas de tensión y Kirschner tradicional AO/ASIF, y la recomiendan para el tratamiento

tanto de las fracturas simples como conminutas de rotula.  

Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium cable cerclage. Li Yang, Ouyang Yueping, Yuan Wen . 5.

Estudio retrospectivo, serie de casos, nivel de evidencia IV. Los objetivos del trabajo fueron evaluar si este método de fijación en fracturas conminutas era lo suficientemente estable como para permitir ejercicios de movilidad precoz obteniendo resultados satisfactorios; y valorar el rozamiento y debris metálico ya que el cerclaje se realizaba con alambre de titanio. Realizaron una revisión retrospectiva de 21 pacientes que presentaron fractura de rotula desplazada y conminuta, a los cuales se los trató mediante una RAFI con un cerclaje circular con alambre de titanio entre Mayo del 2005 y Setiembre del 2008. Se les realizo un seguimiento por un período de entre 12 y 32 meses (promedio 24 meses), controlados con radiografías en el postoperatorio a los 2 días, 6 semanas, 8 semanas , 12 semanas y luego cada 6 meses. Se tomaron como criterios de inclusión aquellos pacientes con fractura de rotula articular sin signos de infección profunda, fractura multifragmentaria desplazada (incongruencia articular mayor a 2 mm o desplazamiento entre los fragmentos mayor a 3 mm), y fracturas con ruptura del aparato extensor. Se excluyeron los pacientes con fractura de rotula sin desplazamiento, fracturas extraarticulares, fracturas de rotula sin ruptura del aparato extensor, fracturas con infección profunda, fracturas de

rotula con menos de 3 fragmentos. También se excluyeron los pacientes que por patologías médicas no se encontraban en condiciones de tolerar un acto anestésico-quirúrgico. Se realizaba una incisión longitudinal centrada en la rotula, se reducían los fragmentos y se controlaba la reducción mediante palpación de la superficie articular a través de una artrotomía y con el intensificador de imagen. Se pasaba el alambre circunferencialmente alrededor de la rotula formando dos círculos y se les aplicaba una tensión de 30 lbs. Luego se controlaba nuevamente la reducción y se flexionaba la rodilla 90º para confirmar que los fragmentos no se desplazaban. No se realizo ningún tipo de inmovilización luego de la cirugía. Se comenzó con la movilización pasiva el mismo día luego de la cirugía. Durante el seguimiento no se encontró aflojamiento ni desplazamiento de los fragmentos. No se produjeron retardos en la consolidación ni pseudoartrosis, así como tampoco se evidenció infección. No se mostró rozamiento del alambre ni debris metálico. Si se produjo en un paciente la rotura de una de las lazadas circulares del alambre 6 semanas luego de la cirugía pero el paciente permaneció asintomático y se logro la correcta consolidación. A los 6 meses de la cirugía a nueve pacientes se les retiró el alambre mediante anestesia local y una pequeña incisión; no evidenciándose daño en el alambre o debris metálico. Se evaluó la función articular mediante el método de Bostmann donde el score final fue de 28,6 puntos (para un rango entre 26 y 30 puntos); y mediante una encuesta el 81% los pacientes dijeron que obtuvieron un excelente resultado, el 19% buenos resultados, no se encontraron resultados insatisfactorios.

Durante la discusión de los resultados los autores atribuyen los buenos resultados funcionales a la pronta movilización precoz luego de la cirugía, y que esto se pudo lograr gracias a la fijación estable que se logró con alambres de titanio ya que presentan entre 3 y 6 veces mayor fuerza tensil que el alambre de acero inoxidable. Atribuyen la rotura de uno de los alambres en uno de los pacientes a que este presentó una contracción brusca del cuadriceps al bajar por una escalera provocando la falla del implante. Los propios autores reconocen que las limitantes del estudio fue que no contaban con un grupo control, y que se requiere un seguimiento de tiempo mayor para evaluar las fallas del implante. Patellar

fractures 6.

in

adults.

Melvin JS, Mehta S.   Si bien se trata de una revisión sobre las fracturas de rotula en el adulto, los autores no especifican cuales son los objetivos de dicha búsqueda, cuales fueron los portales de búsquedas utilizados, cuales fueron las palabras que buscaron, cuales fueron los criterios de inclusión y exclusión de los artículos, ni los años de las búsquedas. Clasificaron a las fracturas de rotula en desplazadas o no desplazadas si existía un escalón articular mayor a 2 mm o si la separación entre los fragmentos era mayor a 3 mm. También utilizan la clasificación descriptiva de acuerdo al trazo de fractura y al sector de rotula en la que asienta dicha fractura. De esta

forma puede ser transversa, del polo superior, del polo inferior, vertical, osteocondral, multifragmentaria. También utilizan la clasificación AO para las fracturas de rotula aunque concluyen que la utilidad clínica de esta clasificación es incierta. En cuanto a las opciones de tratamiento

recomiendan el tratamiento ortopédico en los pacientes con indemnidad del aparato extensor de la rodilla y fracturas de rotula sin desplazamiento, o en los pacientes con comorbilidades medicas que imposibilitan la cirugía.

Recomiendan la cirugía en los pacientes con fracturas de rotula desplazada o ruptura del aparato extensor de la rodilla, en los pacientes con cuerpos libres intrarticulares o fracturas articulares osteocondrales. En cuanto a la técnica quirúrgica recomiendan la reducción abierta y la fijación interna mediante la colocación de dos tornillos canulados colocados desde proximal a distal y bandas de tensión con alambre de acero inoxidable a través de los tonillos con una configuración anterior en “8” en las fracturas transversas y conminutas de la rotula. Como alternativa para realizar las bandas de tensión puede utilizarse en lugar de alambre de acero inoxidable material de sutura de poliéster. En cuanto a las técnicas mínimamente invasivas reconocen que los pacientes presentan menor dolor, menor tiempo de cirugía, y

mayor scores funcionales comparado con la reducción abierta. Recomiendan la patelectomía parcial en las fracturas conminutas del polo inferior de la rotula, la patelectomía total puede estar indicada en los raros caso de falla de fijación, infección, tumores de rotula, artrosis femoro-patelar. Para las fracturas expuestas de rotula recomienda el tratamiento de urgencia con el correcto lavado y debridamiento de las partes blandas y la fijación definitiva primaria. Se reserva la patelectomía para las fracturas expuestas con gran pérdida de sustancia ósea. En cuanto al postoperatorio recomiendan una movilización precoz de las fracturas con fijación interna estable pero con una limitación de 30º de flexión por 4 semanas, luego de las 4 semanas aumentan el rango de movilidad de manera progresiva. Según los autores la intolerancia al implante es la complicación mas frecuente; y la debilidad de aparato extensor ha sido observada en los casos de patelectomía parcial o total.

In

brief.

Patellar

fractures.

Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. 7.

Los autores clasifican las fracturas rotula según la orientación del trazo fractura, la ubicación en la rotula, grado de conminución, y desplazamiento entre los fragmentos.

de de el el

Recomiendan el tratamiento no quirúrgico en pacientes con indemnidad del aparato extensor de la rodilla que presentan fractura de rotula con mínimo escalón articular. En cuanto al tratamiento quirúrgico recomiendan preservar y estabilizar el mayor número de fragmentos óseos posibles para disminuir la pérdida de fuerza del músculo cuadriceps al perder el brazo de palanca. Reservan la patelectomía para aquellos casos de fractura de rotula con una conminución masiva o luego de que todos los métodos de fijación han sido agotados. Recomiendan para las fracturas transversas de la rotula la reducción abierta y la fijación con dos agujas de Kirschner colocadas desde proximal a distal y bandas de tensión con alambre de acero inoxidable con una configuración anterior en “8”. En los casos de fracturas conminutas recomiendan fijar los pequeños fragmentos con tornillos para transformarla en una fractura transversa y así poder estabilizarla mediante bandas de tensión o cerclaje circunferencial.

Tension band fixation for treatment of patellar fracture: Novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins. Yotsumoto T, Nishikawa U, Ryoke K, Nozaki K, Uchio Y. 8. Estudio prospectivo, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar una nueva técnica de fijación para fracturas de rotula mediante bandas de tensión con agujas con anillo y sutura trenzada polyblend.

mediante incisión longitudinal de 10 cm centrados en la rotula, se redujo la fractura y se controló la reducción mediante artroscopía. Se estabilizó con dos agujas con anillo paralelas (Fig. 3), se pasó uno de los hilos de sutura polyblend de forma circunferencial de forma doble desde proximal a distal; y luego se pasó otro hilo doble polyblend con una configuración en “8” anterior atando ambos hilos en el sector proximal. Fig. 4.

A 13 pacientes que presentaban fractura conminuta y transversa de rotula, con edades comprendidas entre 31 y 85 años (promedio 58,2 años), se los trató mediante RAFI con una nueva técnica. Se les realizó reducción abierta

Figura 3 Imagenes tomadas de Injury. 2009 Jul;40(7):713-7.

Los pacientes comenzaron con ejercicios de rehabilitación pasivos y activos al día siguiente de la cirugía. Al tercer día de la cirugía comenzaron con carga de peso parcial; a las 4 semanas se les permitió retornar a las actividades del diario vivir, y a los 3 meses se les permitió realizar trabajo pesado y actividades deportivas. En todos los casos se retiró el implante a los 12 meses de la cirugía mediante

Figura 4

una incisión de 2 cm a través de la cual se cortó la sutura retirando el hilo y las agujas. Se les realizo un seguimiento por un período de entre 12 y 22 meses (promedio 18 meses) donde se evaluaron parámetros clínicos como el tiempo de consolidación ósea confirmado por radiografía, Lysholm score en el momento de lograda la consolidación ósea, escala de dolor

mediante la escala visual analógica (VAS), rango de movilidad al lograr la consolidación ósea, y presencia de complicaciones postoperatorias. En todos los casos se logró la consolidación ósea aproximadamente a los 3 meses sin casos de falla en la consolidación o perdida de reducción. El score Lysholm (rango entre 0-100) fue de 87,4 a los 3 meses y de 93,6 a los 12 meses. La escala de dolor VAS fue de 1 a los 3 meses y de 0,5 a los 12 meses. El rango de movilidad de la rodilla a los 12 meses era de 0,8º de extensión a 134,6º de flexión. No se presentaron complicaciones postoperatorias; y el material de sutura fue retirado intacto.

Los autores comentan que el costo de las agujas con anillos es casi el mismo que el de las agujas Kirschner; el material utilizado puede ser removido intacto, y el hilo de sutura no induce irritación subcutánea o dolor como si lo provoca el alambre de acero inoxidable. Concluyen que el tratamiento de las fracturas de rotula mediante la técnica de bandas de tensión utilizando agujas con anillo y material de sutura trenzado polyblend presenta buenos resultados y bajo número de complicaciones.   Transpatellar "W" cerclage with anterior tension band for fixation of transverse fractures of the patella.Luna Pizarro D, Zuno

JC, Pérez Hernández J, Meraz Lares G.9.     Estudio prospectivo multicéntrico, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto clínico y funcional en el postoperatorio de pacientes que presentaron fractura de rotula desplazada tratados con fijación transpatelar con banda anterior y doble nudo. El  estudio  incluyó  a  18  pacientes  con   los   siguientes   criterios   de   inclusión:   fractura   de   rotula   transversal   desplazada   de   menos   de   72   hs   de   evolución,   candidatos   a   tratamiento   quirúrgico,   edad   entre   17   y   51   años,   sin   otras   fracturas   asociadas,   no   fumadores,   índice   de   masa   corporal   menor   a   20,   estado   neurológico   íntegro,  sin  cirugías  de  rodilla  previa,   sin   enfermedades   crónico-­‐ degenerativas   ya   diagnosticadas,   consentimiento  informado  firmado.     Se   les   realizó   un   seguimiento   a   24   meses   donde   se   valoró   tiempo   quirúrgico;   dolor   mediante   escala   visual   análoga   (VAS);     grados   de   flexión  de  rodilla  a  los  4  y  8  semanas,   funcionalidad   a   las   8   semanas,   12   meses  y  24  meses  mediante  escala  de   Valoración   Clínica   de   la   Sociedad   de   Rodilla   (VCSR);   consolidación   ósea   según   radiografías   a   las   4   y   8   semanas.     A   los   pacientes   se   les   realizó   una   reducción abierta mediante incisión longitudinal centrados en la rotula, se redujo la fractura, se les realizaron dos perforaciones paralelas desde proximal a distal con una mecha 2.0, se pasaron dos alambres 1.2 mm y de 10 cm de longitud, se atravesaron los fragmentos, se doblaron los alambres en la cara anterior de la rotula de forma cruzada y se ataron mediante dos nudos en los

extremos proximal; para corroborar la estabilidad se flexionó la rodilla. A las 24 hs de postoperatorio comenzaron con ejercicios isométricos e isotónicos, flexión de rodilla, y a las 72 hs se permitió apoyo parcial hasta llegar a la carga total progresiva a las 4 semanas. Según los resultados el tiempo quirúrgico promedio fue de 63,2 minutos, edad promedio 38,2 años, flexión de rodilla a las 4 semanas 52,8º, a las 8 semanas 91,5º, a los 12 meses 101,1º. Dolor según VAS a las 4 semanas 6,3, a las 8 semanas 3,5 y a los 24 meses 1. Escala funcional VCSR a las 8 semanas 71,3, a los 12 meses 86,7 y a los 24 meses 88,9. La consolidación se logró a las 12 semanas en el 94% de los casos; se presentó un caso de infección y retardo de la consolidación (6%). A los 24 meses se les retiró el material de osteosíntesis al 60% de los pacientes por intolerancia en un nuevo acto quirúrgico. Durante la discusión de los resultaros los autores argumentan que esta técnica de fijación es más fácil de realizar y se utiliza menor cantidad de material que con la técnica de bandas de tensión modificada por el grupo AO con alambre y agujas de Kirschner presentando una menor probabilidad de migración del material. El doble nudo del alambre proporcionó la estabilidad suficiente para permitir una movilización precoz de la rodilla y una carga parcial a las 4 semanas logrando la consolidación en el 94 % de los pacientes y con una reducción correcta de la superficie articular. La mejoría postoperatoria en funcionalidad y dolor fue estadísticamente significativa. La flexión de rodilla se presentó con un aumento progresivo hasta llegar a un promedio de 101º a los 24 meses.

Los autores concluyen que los resultados preliminares les permiten presentar una alternativa de fijación para las fracturas transversales desplazadas de rotula con buenos resultados, pero que se necesitan ensayos clínicos controlados que comparen esta técnica VS bandas de tensión descripta por el grupo AO.      

Comparative study of treatment of patellar fractures with tension band versus wire cerclage. Functional results. Henríquez Avalos C, Torres Méndez JL. 10. Estudio retrospectivo descriptivo comparativo, casos control nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue comparar los resultados funcionales del tratamiento de las fracturas de rotula tratadas mediante bandas de tensión versus cerclaje con alambre. Se incluyeron en el estudio los pacientes que presentaron fractura de rotula de menos de 5 días de evolución, en el período comprendido entre enero del 2005 y enero del 2006, de ambos sexos, con edad comprendida entre 18 y 45 años, que aceptaron tratamiento quirúrgico. Se excluyeron los pacientes con fracturas expuesta de rotula, lesión de tejidos blandos, pacientes que presentaban fracturas asociadas, fracturas de rotula de mas de 5 días de evolución, muerte del paciente, pacientes que no contaban con su historia clínica completa o no acudieron a sus controles postquirúrgicos. Se revisaron las historias clínicas para evaluar el tiempo de consolidación ósea,

el tiempo de integración actividades diarias y laborales.

a

sus

Cuarenta pacientes cumplieron con los criterios de inclusión de los cuales 30 eran hombres y 10 mujeres, con una media de edad de 32,9 años. El diagnóstico del ingreso se clasificó según la escala de Holh modificada, de los cuales el 20% eran tipo b, 37,5% tipo c, el 42,5% tipo d. Al 100% de los pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico; al 50% se les realizó una RAFI con bandas de tensión con Kirschner y lazadas de alambre con una configuración en “8” y una lazada circunferencial alrededor de la rotula; y al otro 50% se le realizo una RAFI con cerclaje de alambre. En el grupo tratado con bandas de tensión la consolidación se logró la consolidación ósea promedio a las 12,4 semanas en los hombres y 13,4 semanas en las mujeres; en el grupo tratado con cerclaje se encontró la consolidación promedio a las 18,5 semanas en los hombres y a las 16,6 semanas. Se reincorporaron a sus actividades diarias los hombres a las 5,7 semanas y las mujeres a las 5,9 semanas; y a sus actividades laborales a las 11,2 semanas tanto hombres como mujeres sin diferencias significativas entre los grupos.

Los autores concluyen que la técnica de bandas de tensión tiene mejores resultados ya que las fracturas consolidaron en menor tiempo comparado con los pacientes tratados con cerclaje. Ambos tratamientos permiten una pronta reinserción de los pacientes a sus actividades cotidianas y laborales.

Se trata de un estudio descriptivo, no se seleccionaron a los pacientes ni al tratamiento de forma aleatoria por lo que consideran que se debe realizar un seguimiento de los pacientes por un tiempo mayor. Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella. El-Sayed

AM, Ragab RK. 11.   Estudio   prospectivo   multicéntrico,   serie  de  casos  nivel  de  evidencia  IV.   El  objetivo  de  este   estudio  es  mostrar   el   resultado   de   la   reducción   cerrada   asistida   por   artroscopia   y   fijación   percutánea   en   las   fracturas   transversas  desplazadas  de  rotula.     Incluye   a   14   pacientes   con   fracturas   transversas   desplazadas   de   rotula   que   fueron   tratados   con   reducción   cerrada   asistida   por   artroscopía   y   fijación   percutánea   con   tornillos.   Los   pacientes   debían   tener   un   seguimiento   mayor   a   12   meses   luego   del   procedimiento   para   ser   incluidos   en   el   estudio   con   una   historia   clínica   completa,   radiografías   pre   y   postoperatorias,   y   con   el   video   del   procedimiento.   Se   excluyó   un   paciente   por   perdida   de   las   radiografías   preoperatorios,   y   3   pacientes   por   no   completar   un   seguimiento   de   por   lo   menos   12   meses  luego  de  la  cirugía.   Se   excluyeron   los   pacientes   con   fractura   expuesta   de   rotula,   fractura   evolucionada   mayor   a   5   días,   fracturas   conminutas,   fracturas   transversas   muy   desplazadas   con   ruptura   del   aparato   extensor   ya   que   en   estos   casos   es   necesario   reparar   los   alerones   cuadricipital   lateral   y   medial.  

  Durante   el   procedimiento   contando   con   intensificador   de   imagen   se   reducía   la   fractura   de   rotula   de   forma   cerrada   y   se   mantenía   la   reducción   con   pinzas   óseas   percutáneas.   Se   controlaba   la   reducción   mediante   artroscopía   a   través   de   dos   ventanas   clásicas   antero-­‐medial   y   antero-­‐ lateral,   se   evacuaba   la   hemartrosis,   y   los   pequeños   fragmentos   condrales   y   osteocondrales   fueron   removidos.   Se   colocaron   de   forma   percutanea   dos   agujas   de   Kirschner   longitudinalmente   de   proximal   a   distal   perpendiculares   al   trazo   de   fractura,  y  luego  se  colocaron  a  través   de   los   Kirschner   dos   tornillos   canulados  de  rosca  parcial  4.0  mm.  Se   comprobó  la  estabilidad  de  la  fijación   artroscopicamente   mediante   movimientos de flexo-extensión de rodilla. A todos los pacientes se les adiministró una dosis de Ceftriaxona 30 minutos antes y 12 hs después del procedimiento. Se les retiró el drenaje espirativo a las 24-72 hs posteriores a la cirugía, ya todos los pacientes se les permitió un rango de movimiento de flexo-extensión de rodilla de 0 a 40º al irse de alta, incrementándose semanalmente de 1520º con el objetivo de lograr una flexión completa a las 6 semanas. Se les permitió carga parcial a las 3 semanas del postoperatorio y carga total cuando existieran signos radiológicos de consolidación ósea. Se realizó un seguimiento clínicoradiológico cada 3 meses por lo menos por un año y el resultado final fue evaluado según el score Lysholm. El tiempo de cirugía fue de 44 minutos de promedio, los pacientes permanecieron 2 días de promedio en el hospital, y se les realizó un seguimiento promedio de 26 meses.

Radiologicamente se logró la consolidación ósea a las 7 semanas, sin incongruencia articular y sin elementos de artrosis femoro – patelar al final del seguimiento. Clinicamente12 pacientes (86%) lograron una flexión completa, 2 pacientes (14%) perdieron 10º de flexión de rodilla, todos los pacientes lograron la extensión completa. El score Lysholm al final del seguimiento fue de 93 puntos de promedio, no hubieron complicaciones intra ni postoperatorias, no hubo falla del implante, y al final del seguimiento no hubo necesidad de retiro de implante en ningún caso.

Los autores concluyen que lograron demostrar que la reducción cerrada asistida por artroscopía y la fijación con tornillos percutáneos es una técnica apropiada para el tratamiento de las fracturas transversas de la rotula sin mayor desplazamiento o conminución. Ofrece buenos resultados funcionales con bajo riesgo de complicaciones permitiendo una rehabilitación precoz. Esta técnica combina las ventajas de las cirugías mini invasivas con la visualización ideal de la congruencia articular durante la reducción y fijación de la fractura si provocar daño al aporte vascular de la rotula. Permite además un lavado de la cavidad articular con la extracción de pequeños fragmentos y cuerpos extraños intrarticulares. Tiene la desventaja de ser una técnica más demandante para el cirujano y no puede ser aplicada en todas las fracturas de rotula.

uno requirió la rotación de un colgajo fasciocutáneo.

Open patellar fractures: high energy injuries with a poor outcome? Anand S, Hahnel JC, Giannoudis PV. 12.

Estudio prospectivo de cohorte, casoscontrol, nivel de evidencia III. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados a largo plazo de las fracturas expuestas de rotula y comparar los resultados con el grupo control de pacientes con fractura cerrada de rotula. Dieciséis pacientes con fracturas expuestas de rotula fuero incluidos en el estudio, 16 pacientes con fracturas cerrada de rotula fueron seleccionados de forma randomizada para formar el grupo control del estudio según sexo, edad, tipo de fractura. Los resultados funcionales fueron evaluados utilizando la escala visual análoga (VAS), y el score KOOS (Knee and Osteoarthritis Outcome Score). Utilizando la clasificación de Gustilo para las fracturas expuestas 2 eran tipo I, 7 fueron tipo II, 6 fueron tipo IIIa y una tipo IIIb. Diez pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron una ruptura de la cápsula articular que fue objetivada durante la exploración. Todos los pacientes fueron tratados antes de las 6 hs de ocurrida la lesión mediante un correcto lavado, debridamiento y fijación definitiva. Los antibióticos fueron indicados por un mínimo de 5 días. Similar técnica de fijación fue utilizada en ambos grupos, patelectomía parcial en 6 casos, bandas de tensión en 4 casos, tornillos de fijación en 2 casos, y tratamiento ortopédico en 4 casos. Dos pacientes del grupo de fracturas expuestas requirieron injerto cutáneo, y

Se realizó un seguimiento promedio de 45 meses para el grupo de las fracturas expuestas, y de 46 meses para el grupo control de fracturas cerradas. Trece de los 16 pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron lesiones asociadas, mientras que solo 5 pacientes del grupo control presentaron lesiones asociadas (p=0,01). Este resultado es estadísticamente significativo. Los pacientes del grupo de fracturas expuestas experimentaron mayor dolor según score VAS tanto en reposo, caminando, o para subir y bajar escaleras. Este resultado no muestra diferencias significativas con respecto al grupo control. Utilizando la escala KOOS los pacientes del grupo de fracturas expuestas presentan un 10% más dolor, 3% más síntomas, 7% mayor reducción de las actividades del diario vivir, 13% mayor reducción de actividades deportivas, y 18% mayor reducción en la calidad de vida con respecto al grupo control. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron mayor número de complicaciones aunque este resultado no fue estadísticamente significativo (p=0,27). Seis pacientes en el grupo de fracturas expuestas requirieron una nueva cirugía, mientras que 4 pacientes requirieron una nueva cirugía en el grupo control. Un paciente presentó infección profunda en cada grupo.

Los autores concluyen que las fracturas de rotula expuestas se asocian a traumatismos de alta energía como se evidencia por la mayor incidencia de lesiones asociadas comparadas con el

grupo de fracturas cerradas de rotula encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Peores resultados funcionales según los score VAS y KOOS, y mayor número de complicaciones fueron encontrados en el grupo de fracturas expuestas aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo este hallazgo puede corresponder a un error estadístico tipo II dado el pobre número de pacientes requiriendo un mínimo de 50 pacientes en cada grupo para identificar reales diferencias estadísticamente significativas. Dada la baja prevalencia de fracturas expuestas de rotula se necesitan realizar estudios multicéntricos.

Multifragment fracture of the patellar apex: basket plate osteosynthesis compared with partial patellectomy. Matejcić A,

Puljiz Z, Elabjer E, Bekavac-Beslin M, Ledinsky M. 13. Estudio retrospectivo multicéntrico, cosos-control, nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar el resultado a largo plazo del tratamiento quirúrgico de las fracturas multifragmentarias del pico de la rotula tratadas mediante osteosíntesis con “basket plate” VS patelectomía parcial. La “basket plate” es utilizada en Croacia y países de la región desde 1990 para las fracturas conminutas del pico de la rotula. Se trata de una placa con forma de cesto que se coloca en el pico de la rotula a través de un abordaje longitudinal anterior colocándose dentro del tendón rotuliano y los fragmentos óseos se colocan dentro de la placa. Esta se fija con dos tornillos paralelos colocados desde distal a proximal, y si se requiere mayor estabilidad se pueden colocar dos tornillos adicionales oblicuos a través de la placa.

Fig. 5 Radiografía antero-posterior y lateral de rodilla luego de osteosíntesis con basket plate. Imagen tomada de Orthop. Trauma Surg. 2008 Apr;128(4):403-8.

Criterios de inclusión fueron pacientes que presentaron fractura del pico de la

rotula conminuta desplazada tratados con osteosíntesis con basket plate o con

patelectomía parcial con un período mayor a 2 años desde el momento de la cirugía; que brindaron el consentimiento para participar en el estudio. Se incluyeron en el estudio 120 pacientes, 71 paciente formaron el grupo 1 tratamiento con osteosíntesis, y 49 pacientes formaron el grupo 2 tratamiento con patelectomía parcial. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación a la edad, sexo y el mecanismo traumático. Se realizo un seguimiento por un período de 5,3 años promedio, 57 de los pacientes eran de sexo masculino y 63 femenino, el promedio de edad fue de 46 años.

(p=0,016), y los resultados excelentes fueron mayores en el grupo 1 con respecto al grupo 2 con valores estadísticamente significativos (p=0,0282). Existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que refiere a rango de movilidad de rodilla, dolor de rodilla, dolor a la compresión patelofemoral, atrofia muscular, nivel de actividad de los pacientes sin dolor, presentando mejores resultados los pacientes del grupo 1. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que se refiere a hallazgos radiológicos.

Los pacientes tratados con osteosíntesis comenzaron con ejercicios de movilidad de rodilla a las 24 hs de postoperatorio; se les permitió realizar ejercicios de flexión activos a las 3 semanas de postoperatorios. Se les permitió soportar carga de peso parcial al segundo día del postoperatorio y carga de peso total a las 6 semanas de postoperatorio. Los pacientes tratados con patelectomía parcial permanecieron con la rodilla inmovilizada por 5-7 semanas durante ese periodo se les permitió deambular con muletas con carga de peso parcial. Luego de retirado el yeso comenzaron con ejercicios de rehabilitación. Los resultados funcionales fueron evaluados según la escala de Cincinnati Knee rating system test que incluye un análisis clínico-radiológico.

Los autores concluyen que el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula mediante osteosíntesis con basket plate permite mantener los fragmentos óseos y el tamaño normal de la rotula, siendo esto beneficioso. Permite una movilización precoz y una rápida carga parcial lo que influye en mejores resultados funcionales a largo plazo.

En el grupo tratado con osteosíntesis el score fue excelente en el 59,1 % de los casos, bueno en el 31 % y malo en el 9,9% de los casos. En el grupo tratado con patelectomía el score fue excelente en el 38% de los casos, bueno en el 34,7% y malo en el 26,5% de los casos. Los malos resultados fueron mayores en el grupo 2 que en el grupo 1 con valores estadísticamente significativos

Bekavac-Beslin M, Ledinsky M, Puljiz Z. 14.

The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella. Matejcić A, Smiljanić B,

Estudio prospectivo, serie de casos, nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio es evaluar el uso de la “basket plate” en el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que presentaban una fractura conminuta del pico de la rotula tratados en el Hospital Universitario de Zagreb desde el año 1998 hasta el año 2003 tratados con este implante y que brindaron el consentimiento para participar en el estudio con un seguimiento mínimo de 2 años.

Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial.

Se incluyeron en el estudio 51 pacientes de los cuales 38 eran hombres, 13 mujeres, edad promedio de 46 años, se les realizo un seguimiento promedio de 5 años. Se los trató mediante osteosíntesis y se les fijó la fractura utilizando la “basket plate” la cual se colocó mediante la misma técnica quirúrgica ya descripta para el estudio anterior. A los 6-8 meses se les retiró el implante en un nuevo acto quirúrgico. Se evaluó la rodilla radiologicamente y clínicamente utilizando la escala de Cincinnati Knee rating system test, utilizando un dinamometro manual para evaluar la extensión de la rodilla. Al final del seguimiento los resultados fueron excelentes en 30 pacientes, bueno en 16 pacientes, satisfactorio en 5 pacientes, sin malos resultados. No se encontraron complicaciones infecciosas ni perdida de reducción.

Ensayo clínico controlado randomizado, nivel de evidencia I. El objetivo del estudio fue comparar la técnica de osteosíntesis percutánea con la cirugía abierta en el tratamiento de las fracturas de rotula.

Los autores concluyen que el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula mediante osteosíntesis con “basket plate” permite una pronta rehabilitación sin inmovilización lo que lleva a buenos resultados funcionales a largo plazo.

Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano F, Hernández A, López-Rojas P. 15.

Los criterios de inclusión fueron edad mayor a 16 años, radiografía que evidenciara fractura desplazada de la rotula, menos de 48 hs de evolución, consentimiento informado firmado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron fracturas de rotula conminuta, elementos degenerativos crónicos previos, cirugías de rodilla previa, diabetes descompensada, múltiples fracturas, traumatismo encéfalo craneano, daño neuronal periférico, fracturas expuestas, osteopenia severa, alcoholismo o abuso de drogas. Fueron incluidos en el estudio 53 pacientes, 27 pacientes fueron asignados randomizadamente al grupo de tratamiento percutáneo, y 26 pacientes fueron asignados al grupo de tratamiento de cirugía abierta. A   los   pacientes   del   grupo   de   tratamiento  percutáneo  se  les  realizó   una   pequeña   incisión   de   5   mm   en   el   borde   supero-­‐externo   e   infero-­‐ externo,   y   otras   dos   incisiones   del   mismo   tamaño   en   el   sector   supero-­‐ interno  e  infero-­‐interno.  Se  redujo  de   forma  cerrada  la  fractura,  y  mediante   un   sistema   con   dos   Steinman   de   4.0   mm   colocados   desde   lateral   a   medial  

se   mantenía   de   forma   transitoria   la   reducción; para corroborar la estabilidad se flexionó la rodilla 30 a 40º. Luego se colocaron de forma paralela dos agujas Kirschner de 1,5 mm desde proximal a distal de forma percutánea; un alambre de 1,2 mm se deslizó desde la ventana supero-externa con una configuración en “8” por la cara anterior de la rotula y se tensó con un nudo en el sector supero-externo formado de esta manera una banda de tensión. Las agujas de Kirschner se doblaron en el sector proximal y se dejaron subcutaneos, y se cortaron en el sector distal con la rodilla en flexión máxima. Se cerró la piel con sutura no absorbible. Se controló todo con intensificador de imagen. A los pacientes del grupo tratado mediante cirugía abierta se les realizó un tratamiento con bandas de tensión con una configuración en “8” de forma convencional. Los cirujanos eran independientes para cada uno de los grupos. Los pacientes de ambos grupos comenzaron la rehabilitación con fisioterapia a las 12 hs de la cirugía. No se utilizaron medios de inmovilización de la rodilla en el postoperatorio en ambos grupos. Se controlaron ambos grupos a las 4 y 8 semanas, y a los 12 y 24 meses. El dolor se evaluó mediante la escala visual análoga (VAS), la flexoextensión se midió a las 4 y 8 semanas con goniómetro por dos observadores independientes y la medición no fue sesgada porque se tapó la zona de incisión para no saber a que grupo pertenecía el paciente. La funcionalidad de la rodilla se determinó según la escala KSCRS

(Knee Society Clinical Rating Scale) a las 8 semanas y alos 12 y 24 meses. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la edad, sexo, tamaño, peso, tipo de fractura, mecanismo lesional. El dolor fue significativamente mayor a las 4 y 8 semanas en el grupo tratado con cirugía abierta. El tiempo quirúrgico en el grupo de tratamiento percutáneo fue cercano a la mitad del tiempo requerido para la cirugía abierta. Los grados de flexo-extensión de rodilla fueron mejores a las 4 y 8 semanas en el grupo de tratamiento percutáneo. El KSCRS fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento percutáneo. Las diferencias estadísticamente significativas persistieron hasta el control de los 12 meses. A los 24 meses no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La frecuencia de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de tratamiento percutáneo (p