Critical Care Nephrology 2013 SCHWARZ CHRISTOPH INNERE MEDIZIN I KARDIOLOGIE UND NEPHROLOGIE LKH STEYR
Übersicht Epidemiologie Diagnostik Häufige Ursachen des AKI – die Niere als Opfer Patient Care und Monitoring Neues zur Therapie ?
World Incidence AKI No. of studies by Clinical setting (%) Hospital-acquired, unspecified: 32% Cardiac surgery : 31% Critical care : 18% Nephrotoxins: 6% Community-acquired : 6% Hematology/oncology : 2% Trauma: 4% Heart failure: 1%
Epidemiologie
Susantitaphong P CJASN 2013 und Hsu RK JASN 2013
World burden of AKI
Epidemiologie
Lewington AJP Kidney Int 2013
AKI in NSTEMI
Zumindest eGFR >30 ml/min sollte kein Grund sein eine Intervention zu befürchten James MT BMJ 2013
AKI in cardiac „surgical“ patients Elective TAVR-procedure and AKI 1: AKIN II-III 8.3% (davon 50% RRT) 1 year survival: 55.6 vs. 16% (AKIN II-III vs. AKIN 0-I) AKI after elective bypass-surgery elderly2: RRT in 3,5% AKI after cardiac surgery (non-selective)3: AKI (RIFLE- RIF): 14%, R…55%, I…21%, F…23% RIFLE-Stadium bestimmt survival 1Genereux
Epidemiologie
P AM J Cardiol 2013, 2Diegeler A NEJM 2013, 3Lopez-Delgardo JC Crit Care 2013
AKI in acute decompensated heart failure
Shirakabe A Circ J 2013
Bile cast nephropathy Mögliche Ursache für ein ANV bei massiver Cholestase
Slambrouck CM Kidney Int 2013
AKI – Management and Care IDENTIFIKATION VON RISIKOPATIENTEN OPTIMIERUNG DER VERSORGUNG: KONTROLLE: GFR, VOLUMEN, ELYTE, THERAPIE: VOLUMENMANAGEMENT+ VERMEIDUNG NEPHROTOXISCHER SUBSTANZEN
AKI – Management and Care Bei 23.5% wird ein AKI im Hospital nicht erkannt 2/3 werden entlassen ohne Besserung der Nierenfunktion Bei 40% wurden potent. nephrotox. Substanzen nicht
abgesetzt Keine Flüssigkeitsbilanzierung in 50% Risikofaktoren: frailty, diabetes, ACE-I therapy Management and Care
Aitken E QJM 2013
Prediction of AKI in cardiac surgery EuroSCORE II Variable
selection
Renal function
GFR >85ml/min GFR50-85 ml/min GFR 50% stenosis amputation for arterial disease previous or planned intervention on the abdominal aorta, limb arteries or carotids
Poor mobility
Active endocarditis
Chronic lung disease
Critical preoperative state
CCS class 4 angina
Pulmonary hypertension
Age, Gender
Myocardial infarction
Urgency
Weight of the intervention
Management and Care
http://www.euroscore.org/
Correlation of the EuroSCORE with the onset of postoperative acute kidney injury in cardiac surgery 100 Patienten AKI-R: 19%, AKI-I: 7%, AKI-F: 6% 60% ACBP, 30% Klappen-Op, insg. 10% emergencies EuroSCORE-risk: High (>6)
Medium (3-5)
Low (0-2)
EuroSCORE
58%
28%
13%
AKI
43%
18%
16%
Management and Care
Edmilson Bastos de Moura1, Rev Bras Ter Intensiva. 2013
AKI-Diagnostik KeGFR
Kreatininproduktionsrate: U*KreaU
Bsp 1: Stationäre Aufnahme zur elektiven OP. Präoperative S-Kreatinin 1,1 mg/dl, einer eGFR (MDRD) von 90 ml/ min entsprechend. Postoperativ Tag 1: S-Kreatinin 2,29 mg/dl eGFR: 43 ml/min
KeGFR: 12 ml/min Chen S JASN 2013
Kalkulation
Teil 1: 1,1*90/(1,1+2,29)/2 = 99/1,695 = 58,4 Teil 2: 1-(2,29-1,1)/(1,5) = 1- (1,19/1,5) = 1-(0,79) = 0,21 58,4 * 0,21 = 12,2 ml/min
Chen S JASN 2013
KeGFR Bsp. 2: wie Bsp. 1 post OP. Tag 1: abrupter Abfall der KeGFR Tag 2: Kreatinin steigt weiter eGFR fällt weiter ab KeGFR: leichter Anstieg. Chen S JASN 2013
Hämodynamische Management bei AKI Ist die Klinik genug?
Hämodynamisches Monitoring Sepsis Legrand M – retrospektive Observationsstudie: Hoher ZVD (>12 cmH2O) und niedriger DAP sind mit dem Neuauftreten eines AKI oder dem Persistieren eines AKI assoziiert. FINNAKI Trial: Assoziation AKI und MAP < 73 mmHg.
Legrand M Crit Care 2013, Poukkanen M Crit Care 2013
Renale Hämodynamik bei Herzinsuffizienz
Gibt es ein EABV ? Perfusionsdruck der Niere Management and Care
Anand I CJASN 2013
Therapie der Hyponatriämie an der ICU Desmopression verhindert eine inadäquate Überkorrektur einer Hyponatriämie bei fehlenden ADH Stimulus
Rafat C CJASN 2013
Adverse drug events in AKI and ist recovery
Cox ZL CJASN 2013
Adverse drug events in AKI and ist recovery
Cox ZL CJASN 2013
Colistin und nephrotox. Antibiotika und AKI Colisitindosierung: Initialer Bolus 4Mio E eGFR
Studie Tgl. Dosis (IU/ kg)
Austria Codex Tgl. Dosis (IU/ kg)
Verabreichung
>70ml/min
130.000
65.000-75.000
auf 3 Einzelgaben
30-70ml/min
86.000
30.000-60.000
auf 2 Einzelgaben
24h (24-48h: 48%; 48-72h: 24%) Mortalität in der early RRT deutlich niedriger.
renal
Prospektive randomisierte Studie: Access Standard versus accelerated initiation of replacement therapy in acute kidney injury (STARRT-AKI): Smith OM Trials 2013; Leite TT Critical care 2013
ESA in AKI (cardiac surgery) Effect of erythropoietin on the incidence of acute kidney injury following complex valvular heart surgery: a double blind, randomized clinical trial of efficacy and safety (Kim JH Crit Care 2013): Kein Effekt Prophylaxis with Erythropoietin versus Placebo Reduces Acute Kidney Injury and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin in Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial (Tasanarong A BMC Nephrol 2013): AKI 14% vs. 38% Epoetin administrated after cardiac surgery: effects on renal function and inflammation in a randomized controlled study (de Seigneux S BMC Nephrol 2012): Kein Effekt Kein Effekt nach NTX
Neues zur Therapie
Statine und AKI (CIN-prophylaxis) Short term Rosuvastatin in DM II und CKD: CKD 2-3Patienten, 70% Hypertonie, viele ACR> 30 KM-Menge 110-120 ml AKIN 2.3 vs. 3.9% NNT 62,5 Patienten Herzinsuffizienz: 2.6 vs. 4.3 %
Han, Y. J. Am. Coll. Cardiol 2013;
Neues zur Therapie
Leoncini, M. J. Am. Coll. Cardiol. 2013
Kardiale Therapie beim Kardiorenalen Syndrom The ROSE Acute Heart Failure Randomized Trial: Dopamin, Nesiritide (hBNP) führen zu keiner signifikanten Verbesserung der renalen Situation bei akuter Herzinsuffizienz in vgl. zu Placebo.
RELAX-HF Trial: Serelaxin führt zu keiner Verbesserung der renalen Situation bei akuter Herzinsuffizienz.
Levosimedan (Consensus-Bericht): Keine Verbesserung der Nierenfunktion bei AHF Studie bei Sepsis leoPARDS laufend Hrong Chen H JAMA 2013, Metra M Eur Heart J 2013, Yilmaz MB Cardiovasc Drugs Ther 2013
Zusammenfassung Vordergrund: Prophylaxe des AKI Management AKI Optimierung der allgemeinen Situation des Patienten Behandlung der Ursachen des AKI Vermeidung zusätzlicher Schädigung Therapie des AKI – wenig Optionen
