CPG. for Psoriasis. Psoriasis

- 14 - CPG. for Psoriasis Psoriasis ความนํา แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล รั ก ษาผู ป ...
16 downloads 1 Views 317KB Size
- 14 -

CPG. for Psoriasis

Psoriasis ความนํา แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล รั ก ษาผู ป ว ย แนวทางที่ ว างไว นี้ เ พื่ อ ใช เ ป น แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ ต อ งปฏิ บั ติ ก ารรั ก ษาตามที่ เขี ยนไว ทุ กประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรั ก ษานี้ เ ป น การสร า ง มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรัก ษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี คณะผู จั ด ทํ า ขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ า ไปใช อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี นิยาม สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง เกิ ด จาก เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา มีพื้ น ฐานจากพั น ธุ ก รรมร ว มกั บสิ่ ง กระตุ น จาก ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร ทุกเชื้อชาติ การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย เปนหลัก

  

1. ลักษณะทางคลินิก 1.1 ประวัติ 1. เปนผื่นเรื้อรัง 2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน 3. บางรายมีประวัติครอบครัว 4. ผื่ น อาจกํ า เริ บ ได ภ ายหลั ง ภาวะติ ด เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ alcohol 1.2 การตรวจรางกาย 1.2.1 ผิวหนัง มี ผื่ น หนาสี แ ดง ขอบ ชั ด เจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ ขู ด ออกได ง า ย และเมื่ อ ขู ด ขุ ย หมดจะมี จุ ด เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner phenomenon) ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ 1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่ (Chronic plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา 1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา 1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2

สถาบันโรคผิวหนัง

- 15 -

สัปดาห 1.2.1.3 ผิว หนัง แดงลอกทั่ว ตัว (Erythroderma) 1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน เฉพาะที่ เชน ฝามือ ฝาเทา ปลายนิ้วมือ ปลายนิว้ เทา หรือกระจายทั่วตัว 1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน (onycholysis) ปลายเล็ บ หนามี ขุ ย ใต เ ล็ บ (subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล ใตเล็บ (oil spot) 1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ เรื้อรัง 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ 2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา ทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี ที่มีปญหา 2.2 การตรวจตอ ไปนี ้เ ลือ กทํ า เฉพาะที ่มี อาการหรือขอบงชี้ 2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง 2.2.2 ถ า มี อ าการข อ อั ก เสบอาจส ง ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพือ่

  

CPG. for Psoriasis

แยกโรค rheumatoid arthritis 2.2.3 ใ น ร า ย ที่ มี อ า ก า ร รุ น แ ร ง เฉียบพลัน หรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibody การรักษา 1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ ผูปวยและญาติควรจะทราบวา 1.1 สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง ไม สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ 1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต และต อ งเข า ใจว า ยารั บ ประทานบางชนิ ด มี ผ ล ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก 1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ 1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา ความเครียด 1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง 2. ก า ร ร ัก ษ า ต า ม ม า ต ร ฐ า น (Standard treatment) เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม ชนิดและความรุนแรงของผื่น 2.1 ยาทา 2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor

สถาบันโรคผิวหนัง

- 16 -

Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal Tar) 2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical Practice Guideline for Topical Steroid Usage (ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204208) 2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3% Anthralin 2.1.4 Calcipotriol 2.2 ยารับประทาน First line drug 2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12 ชม. (triple dose therapy) 2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./ กก./วัน 2.3 Supportive treatment ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช 2.3.1 ยาทา - Emollient เพิ่มความชุมชื่นให ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin), liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ - ยาละลายขุย เชน 3 - 10 % salicylic acid, 3 - 10 % urea cream - Wet dressing ในกรณีที่เปน หนอง - แชมพู ที่ มี ส ว นผสมของ tar,

  

CPG. for Psoriasis

ketoconazole, selenium sulfide 2.3.2 ยารับประทาน - Antihistamine ในกรณีที่มี อาการคัน - ยาปฏิ ชี ว นะ ในกรณี ที่ มี ก าร ติดเชื้อรวมดวย - NSAID ในกรณีที่ปวดขอ 2.3.3 Psychotherapy (การประคับ ประคองทางจิตใจ) 2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress) งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ 3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment) ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง Second line drug 3.1 ยารับประทาน - Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให 1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose) 3.2 การรั ก ษาด ว ยรั ง สี อั ล ตราไวโอเลต (Phototherapy, Photochemotherapy) - Ultraviolet B (UVB): Broad band UVB, narrow band UVB - Photochemotherapy (PUVA) 3.3 Combination therapy การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ

สถาบันโรคผิวหนัง

- 17 -

ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา ร ว มกั บ การฉายแสง เช น tar และ UVB, calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA หรื อ การใช ย ารั บ ประทานร ว มกั บ ยาทา เช น methotrexate และ tar 3.4 Rotational therapy คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท การติดตามผล เนื่ อ งจากเป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง จึ ง ต อ ง ติ ดตามผู ป วยอย างต อเนื่ อง เพื่ อประเมิ น ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา ด ว ยยา รั บ ประทานและการฉายรั ง สี อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50% ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน วิธีการรักษา บทสงทาย น้ํามันดิน (Tars) กลไกการออกฤทธิ์ - กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา - ลดอาการอักเสบ - ลดอาการคัน ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD) อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ shampoo

  

CPG. for Psoriasis

วิธีใช 1. ใช Tar อยางเดียว 1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล. ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง อาบน้ํานาน 10 นาที 1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน ผื่ น สํ า หรั บ ที่ ห น า ข อ พั บ และในบริ เ วณร ม ผ า (genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได 1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo 2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น 2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด 2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด 2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ อาบแดด ผลขางเคียง - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis) - ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น Anthralin (Dithranol) กลไกการออกฤทธิ์ กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชือ่ วากดการสราง DNA และการแบงตัวของเซลล ผลิตภัณฑยา - Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม - ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน 1-3%

สถาบันโรคผิวหนัง

- 18 -

วิธีใช - การรักษาแบบ Short contact ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก - การรักษาแบบ Ingram แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution 80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน ผลขางเคียง - มีการระคายเคืองของผิวหนัง - เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น Calcipotriol กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง - ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ ปกติ - ลดการอักเสบของผิวหนัง ผลิตภัณฑยา - มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม วิธีใช ใช Calcipotriol อยางเดียว - สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ

  

CPG. for Psoriasis

2 ครั้ง - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ ใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด การระคายเคืองจาก calcipotriol ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA ผลขางเคียง - ทําใหผิวหนังระคายเคือง - ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม Methotrexate กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ สราง DNA - ลดการอักเสบ - ปรับระบบภูมติ านทานของรางกาย (Immunomodulator) ขอบงชี้ในการใช - Psoriatic erythroderma - Pustular psoriasis - Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม ตอบสนองตอยาทา - Severe plaque type psoriasis - Psoriatic arthritis ขอหามใช - หญิ ง ตั้ ง ครรภ แ ละให น มบุ ต ร (ห า มใช อ ย า ง เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค

สถาบันโรคผิวหนัง

- 19 -

ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค วั ณ โรคและการให ย าจะต อ งประเมิ น ผล ขา งเคี ย งใน ผู ป ว ยเบาหวานและผูป ว ย อวน - โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ - มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ - ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด - ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน - ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย วาไมเขาใจวิธีใชยา ผลิตภัณฑยา - ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก. - ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc วิธีใช 1. ยารั บประทานขนาดที่ใ ชเ ริ่มจาก 2.5-25 มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก. 1 ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง พิษที่จะเกิดขึ้น 2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25 มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี ผลขางเคียงเกิดขึ้น ใหคอย ๆ เพิ่มปริมาณยาไดตาม ความ รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ ลดใน ทุกเดือน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ 1. ตรวจ complete blood count, BUN,

  

CPG. for Psoriasis

creatinine, liver function test กอนใหยาและ สั ป ดาห ที่ ส องหลั ง รั บ ประทานยา หลั ง จากนั้ น ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ ตรวจที่ผิดปกติ 2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา 3. การตรวจภาพรังสีปอด 4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก. 5. ต อ งคุ ม กํ า เนิ ด ชายและหญิ ง ในระหว า ง การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น - คั น ตามผิ ว หนั ง ลมพิ ษ ผมร ว ง เป น แผล บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ทํ า ให ตั บ แข็ ง ซึ่ ง สั ม พั น ธ กั บ ปริ ม าณยา สะสม - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ เพิ่มมากขึ้น - ป ส สาวะเป น เลื อ ด กระเพาะป ส สาวะ อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ - ประจําเดือนผิดปกติ - ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of

สถาบันโรคผิวหนัง

- 20 -

sunburn response) ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide Retinoids กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง - ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู สภาวะปกติ - มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI - ลดการอักเสบ ขอบงชี้ในการใช 1. Pustular psoriasis 2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช รักษารวมกับการรักษาอื่น 3. Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่ง ของการรักษา ขอหามใช - ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ผู ป ว ยหญิ ง ในวั ย เจริ ญ พั น ธุ (แต อ าจใช ไ ด ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด ยาแลว 3 ป) - ผูที่มีไขมันในเลือดสูง - ผู เ ป น โรคตั บ เช น ตั บ แข็ ง ไวรั ส ตั บ อั ก เสบ ผล liver function test ผิดปกติ   

CPG. for Psoriasis

- มีความผิดปกติของไต - ไ ม ใ ช ใ น ผู ป ว ย ที่ ไ ด ย า เ ห ล า นี้ อ ยู เ ช น tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding) วิธีใช ใชชนิดเดียว - Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5 มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา ใชรวมกับการรักษาอื่น - ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย) - ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol, Triglyceride, HDL - Pregnancy test - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได โดยงดอาหารมั น และอาหารจํ า พวกแป ง มี ผูป ว ยนอ ยรายที่จํ า เป นตอ งใชยาลดไขมัน ใน เลือด - ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี

สถาบันโรคผิวหนัง

- 21 -

ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา ทุกป - ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนน ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน เปนเวลานานหลายป ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก, เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา - ตับอักเสบ - ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง ขึ้ น ใ น ร ะ ห ว า ง รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - อาการปวดกลามเนื้อ - ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง (teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึ ง ต อ งควบคุ ม ไม ใ ห ตั้ ง ครรภ ห ลั ง หยุ ด ยา อยางนอย 3 เดือน ผลขางเคียงในระยะยาว พิษตอกระดูก - ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น เกิดภาวะกระดูก งอก (spur) และเกิด DISH syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis)

  

CPG. for Psoriasis

- มี ก ารเสื่ อ มของกระดู ก (degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure) Cyclosporin A (CyA) กลไกการออกฤทธิ์ -ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย (immunosuppressive properties) ขอบงชี้ - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น ๆ ขอหามใช - หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง - ผูปวยที่เปนมะเร็ง - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง วิธีใช ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน 5 มก./กก./วัน Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3

สถาบันโรคผิวหนัง

- 22 -

มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย ผลขางเคียง - มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง 30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ ใชยา - เพิ่ ม การเกิ ด มะเร็ ง โดยเฉพาะที่ ผิ ว หนั ง (squamous cell carcinoma) - การใช ย าเป น เวลานานทํ า ให มี โ อกาส ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) - เหงือกบวม ( gingival hyperplasia) - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Uric acid - Liver function test - Blood electrolyte และ magnesium - Urinalysis - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 % ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง

  

CPG. for Psoriasis

0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A - ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่ มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น 1. ยาที่ มี พิ ษ ต อ ไต เช น aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim 2. non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine 3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives, diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone 4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, rifampicin References 1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5. 2. Cornell RC.Clinical trials of topical corticosteroids in psoriasis: correlations with the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol 1992; 31:38-40. 3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out patient treatment of psoriasis: short contact

สถาบันโรคผิวหนัง

- 23 -

and overnight dithranol therapy compared. Br J Dermatol 1985; 113: 331-7. 4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol (MC903) a new topical antipsoriatic. Dermatol Clin 1993; 11: 137-40. 5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6. 6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al. Methotrexate in psoriasis:concensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85. 7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic result of German multi-center study. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 458-69. 8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke HH, et al. Cyclosporine in psoriasis: a multi-center dose finding study in severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 86-90. 9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al. Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800. 10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25:

  

CPG. for Psoriasis

518-24. 11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB. Acitretin plus UVB therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4. 12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H, et al. Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with actretin : a randomized,double – blind compaarison study. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 682-4. 13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7. 14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,s dermatology in general medicine, vol II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2810-9. 15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive and immunomodulatory drugs. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology in general medicine, vol. II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.

สถาบันโรคผิวหนัง

- 24 -

CPG. for Psoriasis

Psoriasis

Guttate

< 5%

> 5%

  

Plaque

< 5%

5% - 20%

> 20%

สถาบันโรคผิวหนัง

- 25 -

Topical Rx*

Topical Rx* N-UVB

Topical Rx* Dithranol

N-UVB

- Dithranol - N-UVB**

- Dithranol - MTX, retinoid, Cyclosporine - PUVA

* = Tar, Steroid, Vitamin D3 ** = Narrowband UVB

   สถาบันโรคผิวหนัง

CPG. for Psoriasis

Topical Rx* Dithranol MTX PUVA N-UVB

- MTX - PUVA

- Retinoid - Cyclosporine

Add Topical Rx

- N-UVB - Retinoid - cyclosporin

- 26 -

CPG. for Psoriasis

Psoriasis

Erythema

- MTX - Cyclosporin

Pustular

Localized

Generalized

- MTX - Retinoid

- MTX - Retinoid

- Topical PUVA - Topical Rx

Cyclosporin

- PUVA - Retinoid - N-UVB - Topical steroid

PUVA - Cyclosporin - N-UVB

   สถาบันโรคผิวหนัง