- 14 -
CPG. for Psoriasis
Psoriasis ความนํา แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล รั ก ษาผู ป ว ย แนวทางที่ ว างไว นี้ เ พื่ อ ใช เ ป น แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ ต อ งปฏิ บั ติ ก ารรั ก ษาตามที่ เขี ยนไว ทุ กประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรั ก ษานี้ เ ป น การสร า ง มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรัก ษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี คณะผู จั ด ทํ า ขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ า ไปใช อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี นิยาม สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง เกิ ด จาก เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา มีพื้ น ฐานจากพั น ธุ ก รรมร ว มกั บสิ่ ง กระตุ น จาก ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร ทุกเชื้อชาติ การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย เปนหลัก
1. ลักษณะทางคลินิก 1.1 ประวัติ 1. เปนผื่นเรื้อรัง 2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน 3. บางรายมีประวัติครอบครัว 4. ผื่ น อาจกํ า เริ บ ได ภ ายหลั ง ภาวะติ ด เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ alcohol 1.2 การตรวจรางกาย 1.2.1 ผิวหนัง มี ผื่ น หนาสี แ ดง ขอบ ชั ด เจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ ขู ด ออกได ง า ย และเมื่ อ ขู ด ขุ ย หมดจะมี จุ ด เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner phenomenon) ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ 1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่ (Chronic plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา 1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา 1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2
สถาบันโรคผิวหนัง
- 15 -
สัปดาห 1.2.1.3 ผิว หนัง แดงลอกทั่ว ตัว (Erythroderma) 1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน เฉพาะที่ เชน ฝามือ ฝาเทา ปลายนิ้วมือ ปลายนิว้ เทา หรือกระจายทั่วตัว 1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน (onycholysis) ปลายเล็ บ หนามี ขุ ย ใต เ ล็ บ (subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล ใตเล็บ (oil spot) 1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ เรื้อรัง 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ 2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา ทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี ที่มีปญหา 2.2 การตรวจตอ ไปนี ้เ ลือ กทํ า เฉพาะที ่มี อาการหรือขอบงชี้ 2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง 2.2.2 ถ า มี อ าการข อ อั ก เสบอาจส ง ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพือ่
CPG. for Psoriasis
แยกโรค rheumatoid arthritis 2.2.3 ใ น ร า ย ที่ มี อ า ก า ร รุ น แ ร ง เฉียบพลัน หรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibody การรักษา 1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ ผูปวยและญาติควรจะทราบวา 1.1 สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง ไม สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ 1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต และต อ งเข า ใจว า ยารั บ ประทานบางชนิ ด มี ผ ล ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก 1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ 1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา ความเครียด 1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง 2. ก า ร ร ัก ษ า ต า ม ม า ต ร ฐ า น (Standard treatment) เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม ชนิดและความรุนแรงของผื่น 2.1 ยาทา 2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor
สถาบันโรคผิวหนัง
- 16 -
Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal Tar) 2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical Practice Guideline for Topical Steroid Usage (ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204208) 2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3% Anthralin 2.1.4 Calcipotriol 2.2 ยารับประทาน First line drug 2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12 ชม. (triple dose therapy) 2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./ กก./วัน 2.3 Supportive treatment ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช 2.3.1 ยาทา - Emollient เพิ่มความชุมชื่นให ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin), liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ - ยาละลายขุย เชน 3 - 10 % salicylic acid, 3 - 10 % urea cream - Wet dressing ในกรณีที่เปน หนอง - แชมพู ที่ มี ส ว นผสมของ tar,
CPG. for Psoriasis
ketoconazole, selenium sulfide 2.3.2 ยารับประทาน - Antihistamine ในกรณีที่มี อาการคัน - ยาปฏิ ชี ว นะ ในกรณี ที่ มี ก าร ติดเชื้อรวมดวย - NSAID ในกรณีที่ปวดขอ 2.3.3 Psychotherapy (การประคับ ประคองทางจิตใจ) 2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress) งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ 3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment) ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง Second line drug 3.1 ยารับประทาน - Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให 1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose) 3.2 การรั ก ษาด ว ยรั ง สี อั ล ตราไวโอเลต (Phototherapy, Photochemotherapy) - Ultraviolet B (UVB): Broad band UVB, narrow band UVB - Photochemotherapy (PUVA) 3.3 Combination therapy การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ
สถาบันโรคผิวหนัง
- 17 -
ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา ร ว มกั บ การฉายแสง เช น tar และ UVB, calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA หรื อ การใช ย ารั บ ประทานร ว มกั บ ยาทา เช น methotrexate และ tar 3.4 Rotational therapy คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท การติดตามผล เนื่ อ งจากเป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง จึ ง ต อ ง ติ ดตามผู ป วยอย างต อเนื่ อง เพื่ อประเมิ น ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา ด ว ยยา รั บ ประทานและการฉายรั ง สี อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50% ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน วิธีการรักษา บทสงทาย น้ํามันดิน (Tars) กลไกการออกฤทธิ์ - กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา - ลดอาการอักเสบ - ลดอาการคัน ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD) อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ shampoo
CPG. for Psoriasis
วิธีใช 1. ใช Tar อยางเดียว 1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล. ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง อาบน้ํานาน 10 นาที 1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน ผื่ น สํ า หรั บ ที่ ห น า ข อ พั บ และในบริ เ วณร ม ผ า (genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได 1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo 2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น 2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด 2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด 2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ อาบแดด ผลขางเคียง - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis) - ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น Anthralin (Dithranol) กลไกการออกฤทธิ์ กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชือ่ วากดการสราง DNA และการแบงตัวของเซลล ผลิตภัณฑยา - Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม - ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน 1-3%
สถาบันโรคผิวหนัง
- 18 -
วิธีใช - การรักษาแบบ Short contact ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก - การรักษาแบบ Ingram แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution 80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน ผลขางเคียง - มีการระคายเคืองของผิวหนัง - เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น Calcipotriol กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง - ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ ปกติ - ลดการอักเสบของผิวหนัง ผลิตภัณฑยา - มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม วิธีใช ใช Calcipotriol อยางเดียว - สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ
CPG. for Psoriasis
2 ครั้ง - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ ใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด การระคายเคืองจาก calcipotriol ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA ผลขางเคียง - ทําใหผิวหนังระคายเคือง - ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม Methotrexate กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ สราง DNA - ลดการอักเสบ - ปรับระบบภูมติ านทานของรางกาย (Immunomodulator) ขอบงชี้ในการใช - Psoriatic erythroderma - Pustular psoriasis - Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม ตอบสนองตอยาทา - Severe plaque type psoriasis - Psoriatic arthritis ขอหามใช - หญิ ง ตั้ ง ครรภ แ ละให น มบุ ต ร (ห า มใช อ ย า ง เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค
สถาบันโรคผิวหนัง
- 19 -
ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค วั ณ โรคและการให ย าจะต อ งประเมิ น ผล ขา งเคี ย งใน ผู ป ว ยเบาหวานและผูป ว ย อวน - โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ - มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ - ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด - ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน - ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย วาไมเขาใจวิธีใชยา ผลิตภัณฑยา - ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก. - ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc วิธีใช 1. ยารั บประทานขนาดที่ใ ชเ ริ่มจาก 2.5-25 มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก. 1 ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง พิษที่จะเกิดขึ้น 2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25 มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี ผลขางเคียงเกิดขึ้น ใหคอย ๆ เพิ่มปริมาณยาไดตาม ความ รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ ลดใน ทุกเดือน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ 1. ตรวจ complete blood count, BUN,
CPG. for Psoriasis
creatinine, liver function test กอนใหยาและ สั ป ดาห ที่ ส องหลั ง รั บ ประทานยา หลั ง จากนั้ น ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ ตรวจที่ผิดปกติ 2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา 3. การตรวจภาพรังสีปอด 4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก. 5. ต อ งคุ ม กํ า เนิ ด ชายและหญิ ง ในระหว า ง การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น - คั น ตามผิ ว หนั ง ลมพิ ษ ผมร ว ง เป น แผล บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ทํ า ให ตั บ แข็ ง ซึ่ ง สั ม พั น ธ กั บ ปริ ม าณยา สะสม - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ เพิ่มมากขึ้น - ป ส สาวะเป น เลื อ ด กระเพาะป ส สาวะ อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ - ประจําเดือนผิดปกติ - ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of
สถาบันโรคผิวหนัง
- 20 -
sunburn response) ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide Retinoids กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง - ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู สภาวะปกติ - มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI - ลดการอักเสบ ขอบงชี้ในการใช 1. Pustular psoriasis 2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช รักษารวมกับการรักษาอื่น 3. Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่ง ของการรักษา ขอหามใช - ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ผู ป ว ยหญิ ง ในวั ย เจริ ญ พั น ธุ (แต อ าจใช ไ ด ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด ยาแลว 3 ป) - ผูที่มีไขมันในเลือดสูง - ผู เ ป น โรคตั บ เช น ตั บ แข็ ง ไวรั ส ตั บ อั ก เสบ ผล liver function test ผิดปกติ
CPG. for Psoriasis
- มีความผิดปกติของไต - ไ ม ใ ช ใ น ผู ป ว ย ที่ ไ ด ย า เ ห ล า นี้ อ ยู เ ช น tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding) วิธีใช ใชชนิดเดียว - Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5 มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา ใชรวมกับการรักษาอื่น - ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย) - ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol, Triglyceride, HDL - Pregnancy test - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได โดยงดอาหารมั น และอาหารจํ า พวกแป ง มี ผูป ว ยนอ ยรายที่จํ า เป นตอ งใชยาลดไขมัน ใน เลือด - ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
สถาบันโรคผิวหนัง
- 21 -
ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา ทุกป - ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนน ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน เปนเวลานานหลายป ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก, เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา - ตับอักเสบ - ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง ขึ้ น ใ น ร ะ ห ว า ง รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - อาการปวดกลามเนื้อ - ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง (teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึ ง ต อ งควบคุ ม ไม ใ ห ตั้ ง ครรภ ห ลั ง หยุ ด ยา อยางนอย 3 เดือน ผลขางเคียงในระยะยาว พิษตอกระดูก - ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น เกิดภาวะกระดูก งอก (spur) และเกิด DISH syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis)
CPG. for Psoriasis
- มี ก ารเสื่ อ มของกระดู ก (degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure) Cyclosporin A (CyA) กลไกการออกฤทธิ์ -ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย (immunosuppressive properties) ขอบงชี้ - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น ๆ ขอหามใช - หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง - ผูปวยที่เปนมะเร็ง - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง วิธีใช ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน 5 มก./กก./วัน Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3
สถาบันโรคผิวหนัง
- 22 -
มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย ผลขางเคียง - มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง 30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ ใชยา - เพิ่ ม การเกิ ด มะเร็ ง โดยเฉพาะที่ ผิ ว หนั ง (squamous cell carcinoma) - การใช ย าเป น เวลานานทํ า ให มี โ อกาส ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) - เหงือกบวม ( gingival hyperplasia) - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Uric acid - Liver function test - Blood electrolyte และ magnesium - Urinalysis - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 % ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง
CPG. for Psoriasis
0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A - ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่ มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น 1. ยาที่ มี พิ ษ ต อ ไต เช น aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim 2. non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine 3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives, diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone 4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, rifampicin References 1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5. 2. Cornell RC.Clinical trials of topical corticosteroids in psoriasis: correlations with the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol 1992; 31:38-40. 3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out patient treatment of psoriasis: short contact
สถาบันโรคผิวหนัง
- 23 -
and overnight dithranol therapy compared. Br J Dermatol 1985; 113: 331-7. 4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol (MC903) a new topical antipsoriatic. Dermatol Clin 1993; 11: 137-40. 5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6. 6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al. Methotrexate in psoriasis:concensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85. 7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic result of German multi-center study. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 458-69. 8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke HH, et al. Cyclosporine in psoriasis: a multi-center dose finding study in severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 86-90. 9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al. Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800. 10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25:
CPG. for Psoriasis
518-24. 11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB. Acitretin plus UVB therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4. 12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H, et al. Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with actretin : a randomized,double – blind compaarison study. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 682-4. 13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7. 14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,s dermatology in general medicine, vol II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2810-9. 15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive and immunomodulatory drugs. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology in general medicine, vol. II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.
สถาบันโรคผิวหนัง
- 24 -
CPG. for Psoriasis
Psoriasis
Guttate
< 5%
> 5%
Plaque
< 5%
5% - 20%
> 20%
สถาบันโรคผิวหนัง
- 25 -
Topical Rx*
Topical Rx* N-UVB
Topical Rx* Dithranol
N-UVB
- Dithranol - N-UVB**
- Dithranol - MTX, retinoid, Cyclosporine - PUVA
* = Tar, Steroid, Vitamin D3 ** = Narrowband UVB
สถาบันโรคผิวหนัง
CPG. for Psoriasis
Topical Rx* Dithranol MTX PUVA N-UVB
- MTX - PUVA
- Retinoid - Cyclosporine
Add Topical Rx
- N-UVB - Retinoid - cyclosporin
- 26 -
CPG. for Psoriasis
Psoriasis
Erythema
- MTX - Cyclosporin
Pustular
Localized
Generalized
- MTX - Retinoid
- MTX - Retinoid
- Topical PUVA - Topical Rx
Cyclosporin
- PUVA - Retinoid - N-UVB - Topical steroid
PUVA - Cyclosporin - N-UVB
สถาบันโรคผิวหนัง