HOSPITAL CLINICO SAN VICENTE DE PAUL —o— CLINICA

MEDICA

DHL P r o f . PRADO TAGLE

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CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE I.AS ESTENOSIS DUODENALES INCOMPLETAS 0 CRONICAS

Julio Méndez

Roa

MCMXXIX

/

HOSPITAL CLINICO SAN VICENTE D E :—: iClínica Médica del Prof. Prado Tagle

PAUL :—:

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS ESTENOSIS DUODENALES INCOMPLETAS 0 CRONICAS POR

/ulio

Méndez

Roa

Memoria de Prueba para optar al título de Médico Cirujano de la Universidad de Chile

TALLERES DE "EL DIARIO ILUSTRADO" SANTIAGO DE

19 2 9

CHILE

U N I V E R S I D A D D E CHILE FACULTAD D E CIENCIAS MEDICAS

La comisión que prestó su aprobación a esta Memoria, estaba compuesta por los siguientes Profesores: Dr. Alvaro Coüarrubias, Quirúrgica, Dr.

Joel Rodríguez, Médica y

Profesor

Profesor

Dr. Armando Larraguibel, logia General Fué aprobada

con distinción

de

de

Clínica Patología

Profesor

de

Pato

media.

Dr.

G.

JIRON.

Secretario

Santifipro, 27 de Mayo do 1929.

A CON

MIS CARIÑO

PADRES Y

GRATITUD

A MI PROFESOR

Dr.

ERNESTO

PRADO

QUE TUVO LA GENTILEZA TRABAJO,

TAGLE

D E PATROCINAR

CON ADMIRACION Y

RESPETO

ESTE

A MI RESPETADO MAESTRO:

Prof.

LUCAS

SIERRA AFECTUOSAMENTE

A LOS DOCTORES:

Alfonso Juan

Constant Gandulfo

Arturo Julio

Mardones Barrenechea

SINCERAMENTE AGRADECIDO POR LAS E N S E Ñ A N Z A S QUE ME PRODIGARON D U R A N T E MI INTERNADO

PROLOGO El conocimiento de la Patología duodenal desde el memorable t r a b a j o de Bucquoy en 1887, en que estudia la lesión ulcerosa de esta primera porción del intestino, se ha enriquecido, sobre todo en los últimos años, con otros sind r o m a s clínicos que obedecen a lesiones patológicas, congénitas o a d q u i r i d a s de la m á s diversa n a t u r a l e z a . C o n f u n didas m u c h a s de ellas, se han ido poco a poco s e p a r a n d o gracias a los progresos de la Clínica y sus nuevos métodos de exploración. El s o n d a j e duodenal, la radioscopia. la r a d i o g r a f í a con a y u d a del Seriógrafo. etc., han permitido, en muchos casos, precisar un diagnóstico (pie ha c o m p r o b a d o después la operación o el t r a t a m i e n t o p u r a m e n t e médico. L o s progresos hasta hoy realizados son considerables, pero no creemos que la d o c u m e n t a c i ó n sea aun suficiente para a f i r m a r siempre un diagnóstico exacto, ya que hay un factor de interpretación clínica y radiológica que puede inducirnos a errores deplorables. P o r esto, toda contribución al estudio de este nuevo problema de diagnóstico será de g r a n p r o v e c h o para lograr establecer, en el f u t u r o , con la mayor exactitud v oportunidad un t r a t a m i e n t o a d e c u a d o a cada caso. Encomendé a Roa. el estudio de bíamos o b s e r v a d o duodenal 110 bien sus síntomas más

mi ex-interno, el señor Julio Méndez este p r o b l e m a e n t r e nosotros, ya que haen algunos e n f e r m o s una sintomatología precisa y cuya terapéutica no m e j o r a b a penosos.

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P o r las observaciones que él c u i d a d o s a m e n t e ha log r a d o reunir y el c o m e n t a r i o desapasionado que sobre ellas hace en su t r a b a j o , que p r e s e n t a como Tesis de D o c t o r a do, me es m u y satisfactorio p a t r o c i n a r esta Tesis que sintetiza n u e s t r o modo de p e n s a r , a c t u a l m e n t e , sobre este capítulo de P a t o l o g í a y Clínica. Prof. E R N E S T O Santiago, M a y o de 1929.

PRADO

TAGLE

INTRODUCCION L o s progresos alcanzados en estos últimos años por la P a t o l o g í a d u o d e n a l han p e r m i t i d o delimitar algunos cuadros que hasta hace poco f o r m a b a n parte del complejo c o n f u s o de afecciones del a b d o m e n superior. La Radiología y la Cirugía g a s t r o - d u o d e n a l son los factores que m a s han contribuido a este t r a b a j o de análisis. El S I N D R O M A D E E S T E N O S I S DUODENAL I N C O M P L E T A O C R O N I C A se p r e s e n t a a c t u a l m e n t e en f o r m a más o m e n o s precisa. P o r la frecuencia considerable de esta s i n d r o m a en la historia clínica de n u m e r o sos e n f e r m o s con afecciones del c a r r e f o u r superior y por su conocimiento un t a n t o olvidado f u é que el P r o f e s o r Prado T a g l e nos (lió este T e m a para n u e s t r a Tesis de Doctorado con el o b j e t o de delimitar el cuadro, de precisar ñus causas y de señalar las prácticas terapéuticas convenientes. Creemos haber c u m p l i d o las aspiraciones de n u e s t r o p a t r o c i n a n t e al p r e s e n t a r a la consideración de la Facultad de Medicina el presente t r a b a j o que es la síntesis de la numerosa literatura que «obre este tenia se ha publicado en los últimos años en el e x t r a n j e r o . A n t e s de t e r m i n a r quiero; e x p r e s a r mi ;m(ás sincero a g r a d e c i m i e n t o a la desinteresada labor que para el buen éxito de este t r a b a j o le cupo desarrollar al doctor Félix Daza, radiólogo del Hospital San V i c e n t e de Paul que. con una paciencia y minuciosidad admirables, hizo los estudios radioscópicos y radiográficos en serie que en este t r a b a j o figuran.

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A los doctores Olivares y Meléndez mi p r o f u n d o reconocimiento por la literatura que me facilitaron y a mis c o m p a ñ e r o s del I n t e r n a d o del H o s p i t a l San Vicente de Paul, que me indicaron m u c h o s d e los e n f e r m o s de E s t e n o s i s duodenal cuyas observaciones f i g u r a n en esta Tesis. J. M. Santiago,

Mayo

R. de

1929

CAPITULO ALGUNOS

PRTMERO

DATOS

HISTORICOS

E n 1889 Glénard describe irqa estenosis duodenal por compresión por el pedículo de la mesentérica e indica el rol fisiológico que tiene la estancación del contenido duodenal y de la bilis en la producción de la Intoxicación duodenal. A l b r e c h t en esa m i s m a época describe dos n u e v a s observaciones de igual n a t u r a l e z a . K u n d r a t en 1891 y m á s t a r d e Schnitzler en 1893 estudian por p r i m e r a vez las estenosis del dodeno basados en d e s c u b r i m i e n t o s de autopsias ele individuos que h a b í a n s u c u m b i d o Tapidamente a los graves f e n ó m e n o s de la Intoxicación duodenal. D e s d e entonces c o n t i n ú a n las publicaciones de n u e v o s casos y se investiga la i m p o r t a n c i a de los vasos y g a n glios linfáticos que a c o m p a ñ a n al pedículo de la m e s e n t é rica en la producción de estos c u a d r o s que t e n d r í a n su p u n t o de p a r t i d a en ó r g a n o s lejanos y que seguirían e.sa vía para alcanzar el duodeno. A. Petit, en 1900, en su Tesis " L e s é t r a n g l e m e n t s du d u o d é n u m au niveau de la racine du m é s e n t é r e " estudia las estenosis crónicas m u y s o m e r a m n e t e v las estenosis agudas, señalando c a u s a s variadas como p r o d u c t o r a s d e dichos cuadros. H a s t a esta fecha los t r a b a j o s sobre este t e m a se reducen a a l g u n o s casos de estenosis por lesiones de vecindad. Desde 1900 a 1905 se tiende a disociar las diversas c a u s a s ; así, R o b i n s o n ( C h i c a g o ) describe v a r i a s causas

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(le estenosis por comprensión por el pedículo de la mesentérica. E n 1905 M o r r i s estudia los p r i m e r o s casos de periduodenitis estenosante. En 1906, F i n n e v a t r i b u y e a la estenosis incompleta del duodeno de origen mesentérico ciertos t r a s t o r n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s crónicos, i n d e t e r m i n a dos con insuficiencia del orificio pilórico. En esta misma época O c h s n e r describe la contricción s u b v a t e n a n a del duodeno de etiología múltiple. P o s t e r i o r m e n t e M a y o vuelve sobre las observaciones de F i n n e y y O c h s n e r pero no da n i n g ú n detalle clínico ni patológico. E n 1908, F l a m i n i señala una estenosis duodenal por d i a f r a g m a m u c o s o ( c o n g é n i t o ) y estudia la f:siopatolugía de los t r a s t o r n o s de estas f o r m a s de estenosis duodenales. Eetime (en 1907) t r a t a de dilucidar una parte de las causas de estas oclusiones, pero su t r a b a j o no a p o r t a ning u n a precisión al respecto. Connor en 1907 se refiere n u e v a m e n t e a los t r a b a j o s americanos de Finney, O c h s n e r y M a y o ; hace investigaciones e x p e r i m e n t a l e s sobre estas oclusiones v concluye qug no se sabe nada sobre su naturaleza. En 1910 Stavely publica dos nuevas observaciones trat a d a s con éxito por la d u o d e n o - y e y u n o s t o m i a . A partir de 1912 los t r a b a j o s t r a t a n de precisar diversas causas, son n u m e r o s o s y sería inoficiosos citarlos en esta Tesis. R e c o r d a r e m o s a l g u n o s ; l ' i e r r e Duval, Jean Ch.. Ivoux. Ilenri líéclere, Gatellier y T e r r i s en Francia. Bloodgood, Byron, Ke'.log, T a y l o r , etc., en E s t a d o s Unidos. E n t r e nosotros R e n c o r e t Donoso estudia en su T e s i s del año 1924 las estenosis piloro-duodenales de origen biliar y p o s t e r i o r m e n t e Meléndez en los Archivos de la Clínica del Prof. P r a d o T a g l e (año 1928) pasa una revista general a las estenosis duodenales y hace n o t a r la relativa frecuencia en n u e s t r o país.

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CAPÍTULO NOCIONES

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SEGUNDO ANATOMICAS

Se desorille el d u o d e n o como la porción fija del intestino delgado. Sin e m b a r g o las investigaciones radiológicas, han p e r m i t i d o e n c o n t r a r una movilidad hasta de 3 a 4 cm. en sentido vertical cuando el s u j e t o pasa de la posición horizontal a la vertical y vice-versa. La situación varía según los individuos, circunscribe la segunda o la tercera vértebra l u m b a r y e x t e r i o r m e n t e puede p r o y e c t a r s e en un cuadrilátero que tiene los siguientes l i m i t e s : por arriba una horizontal que una las octavas costillas, por a b a j o otra horizontal que pase a un través de dedo por encima del ombligo, a la derecha por u n a vertical situada a 3 traveses de dedos de la línea media y a la izquierda por otra vertical a dos t r a v e s e s de dedos de la línea media, l'o reonsiguientc el á n g u l o inferior derecho es fácilmente accesible a la investigación clínica (meteorismo, rigideces, m o v i m i e n t o s peristálticos). Las relaciones, antómicas que la U duodenal mantiene, d i r e c t a m e n t e por contacto o por intermedio de los vasos linfáticos son demasiado conocidas para describirlas. Sin e m b a r g o es interesante recordar los medios de fijación para c o m p r e n d e r la patogenia de ciertas estenosis. La fijeza doudenal está a s e g u r a d a p o r : 1.—Su continuidad con el estómago, ( i m p o r t a n c i a de las ptosis g á s t r i c a s ) ; í í . — E l peritoneo, que enlaza la porción pilórica (ángulo y primera porción) a la cara inferior del hígado, a la vesícula biliar y al canal cístico ( L i g a m e n t o duodeno-cístico-hepático) y lo aplica, en el resto de su extensión, a la pared posterior del a b d o m e n . Las lesiones i n f l a m a t o r i a s del peritoneo, p r o d u c i e n d o periduodenitis, pueden engendrar estenosis va sea directa o i n d i r e c t a m e n t e ( E s t e n o s i s a nivel del pedículo de la m e s e n t é r i c a ) ; I l í . — Los c o n d u c t o s excretores del páncreas y del hígado ; IV.—Id músculo de T r e i t z , músculo liso que nace del

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pilar izquierdo del d i a f r a g m a y se distribuye en la capa de fibras longitudinales del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . L a s malf o r m a c i o n e s adquiridas o c o n g é n i t a s pueden d e t e r m i n a r alteraciones del t r á n s i t o duodenal a ese nivel. V . — L o s l i g a m e n t o s d u o d e n o - y e y u n a l e s que unen las r a m a s del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l p r o d u c i e n d o fosetas, tienen un rol secundario en la producción de estenosis ( I n flamación) ; V I . — E l mesenterio que se refleja sobre la línea media c o n s t i t u y e n d o la raiz del m e s e n t e r i o ; en él se insinúa el pediculo de la mesentérica que t a n t a i m p o r t a n c i a tienten la producción de las estenosis duodenales. ( F i g . 1).

V I I . — E l mesocoloti t r a n s v e r s o , que p a r t e del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . cruza o b l i c u a m e n t e la cabeza del páncreas hacia a b a j o y a la derecha y pasa por d e l a n t e de la p a r t e inferior de la s e g u n d a porción duodenal, l'uede producir por .malformaciones, por ptosis del colon, por megalocólones. directa o indirectamente, e s t e n o s i s : y V I I I . — E l l i g a m e n t o dudeno-renal de H u s c h k e . simple repliegue peritoneal-parietal que une el borde derecho de la s e g u n d a porción al riñon derecho. T'ara Alg 1 .ave ten-

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dría i m p o r t a n c i a en la producción de estenosis por n e f r o p tosis derecha. L a arteria mesentérica y las g a s t r o d u o d e n a l e s aseguran la circulación, la p r i m e r a en la m i t a d izquierda y la seg u n d a en la derecha f o r m a n d o dos arcos v a s c u l a r e s — a n terior y p o s t e r i o r . — L a mesentérica pasa por delante de la p a r t e media de la tercera porción, está rodeada de tejido c o n j u n t i v o y de vasos y ganglios linfáticos. D a una r a m a p a r í el colón, la cólica media, que cruza también la tercera porción un poco a la derecha de la anterior. I.as anomalías de la mesentérica ( a t e r o m a . etc) o su tracción pueden p r o d u c i r estenosis por c o m p r e s i ó n contra la aorta ( P i n z a aórtico-mesentérica) o plano óseo vertebral. ( F i g 2).

7.1 C0MPP.ESS10N DU DUODÉXUM

Conviene recordar las relaciones linfáticas de los órganos de la fosa ilíaca derecha con los ganglios duodenopancreáticos. Se distinguen varios grujios ( G e r o t a ) : 1.—Grupo íleo cecal o inferior. C o n s t i t u i d o por los ganglios de la base del apéndice del á n g u l o ceco-apendicular v del espesor del mesoapéndice ; 2.—Grupo mesentérico o mediano. C o m p r e n d e los ganglios desde e! origen de la apendicular siguiendo los va-

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sos mesentéricos hasta el borde inferior de la tercera porción del duodeno; y 3.—Grupo duodeno-pancreático o superior. Constituido por los ganglios de la región duodenal y de la cabeza del páncreas. Fácilmente se comprende entonces, que las lesiones inflamatorias del carrefour ileo-apendicular puedan alcanzar el duodeno o estómago siguiendo esta vía.

CAPITULO

TERCERO

FISIOPATOLOGIA E INTOXICACION

DUODENAL

Fisiopatologia En general ,el duodeno es un órgano de reunión de varias secresiones digestivas (jugo gástrico, bilis, jugo pangreático y secresión duodenal), cuyo papel, más que digestivo, es el de ser tin conducto de pasaje en el que el bolo alimenticio se mezcla con aquellas secresiones para continuar su tránsito al yeyuno. La motilidad es por lo tanto, la función primordial del duodeno, y, por consiguiente, sus alteraciones, las que más grandemente repercuten sobre la salud general. El tránsito duodenal es bastante rápido, se hace por poussées que se repiten a intervalos de algunos segundos: primeramente se rellena el bulbo (6 a 8 segundos) y en seguida aparecen contracciones peristálticas que se escalonan a lo largo del asa duodenal, por segmentación rítmica, produciendo un paso rápido del quimo por el resto.del duodeno (2 a 4 segundos). En total, el tránsito demora de 8 a 10 segundos por cada poussée. La motilidad duodenal está bajo la influencia del sistema nervioso (simpático y v a g o ) , hay centros autóctonos en el eje cerebro-espinal, se describen algunos en las paredes mismas y Alvarez señala las contracciones miógenas del duodeno.

En cuanto al quimismo duodenal, ya Ponomaren había demostrado que la secresión de las glándulas de Brünner se hace de una manera continua, sin relación con las comidas, que es de reacción alcalina y de poder bactericida nulo, sin embargo el jugo gástrico y un quimo muy grasoso excitan su secresión. En los casos de estenosis del intestino en general y del duodeno en especial se produce: I.—Por encima del obstáculo un aumento de la actividad peristáltica por hipertrofia de los músculos lisos, que disminuyen a medida que se aleja del obstáculo ( H . Jvíothanagel). II.—El engrasamiento de la pared se acompaña de una dilatación del calibre intestinal que alcanza su grado máximo en las proximidades del obstáculo y es tanto mayor mientras más antigua, más baja y más completa es la estenosis. E s moderada mientras el trabajo muscular e s capaz de vencerla y considerable cuando los músculos se fatigan o se paralizan. La dilatación n o se produce cuando hay lesiones parietales difusas (Periduodenitis). III.—Por encima del obstáculo se pueden producir alteraciones inflamatorias o úlceras de la mucosa o submucósa (congestión) que están en relación con la acción química y bacteriana más que con la acción mecánica (Ulceras por estancación). I V . — T a m b i é n aparecen en la región supraestenósica rigideces intestinales que se exteriorizan en el abdomen, pero en el duodeno aparecen principalmente movimientos antiperistálticos que se originan a nivel del punto estenosado y su intensidad disminuye a medida que se alejan. Én general la intensidad depende del grado y antigüedad de la estenosis, pero puede llegar a la asistolía duodenal en que el duodeno se presenta como un saco inerte sin contracciones. Faltan tambin en los períodos iniciales de las estenosis y en los casos de lesiones parietales que engendren rigidez ( P e r i d u o d e n i t i s ) . La combinación de m o v i m i e n t o s antipcristálticos y peristálticos p r o v o c a n un vaivén del contenido que facilita la

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reabsorción de las sustancias tóxicas que contiene (B!RASSAGE). E n algunos casos los movimientos antiperistálticos intensos provocan un reflujo del contenido duodenal en el estómago, el cual puede experimentar, con el tiempo, las consecuencias de la estenosis duodenal (Atonía y dilatación).. , Mucho se ha discutido si estos movimientos antiperistálticos existen en Jas condiciones normales. Case fué el primero que los observó en sujetos normales. Carnot y Clénard lo estudian experimentahnente en el gato y conejo. Carnot y Blamoutier los descubren en individuos normales.. Todos los autores están actualmente de acuerdo en que existen normalmente como un fenómeno fisiológico, pero las opiniones divergen en cuanto al sitio en que se presentan.. Así, Moutier afirma que son raros en el bulbo y frecuentes e n el segundo ángulo. Chevassu encuentra su mayor frecuencia a nivel de la segunda porción y Gally los descubre m u y vivos en la segunda y tercera.. Weelon los observa por pousées sucesivas. Blamoutier los ha estudiado recientemente en el estado normal y patológico con ayuda de la radiología y de la sonda de Einhorn, H a descrito la existencia de sustancias peristaltógenas como el sulfato de sodio y antiperistaltógenas como el sulfato de magnesia. Les reconoce una causa refleja. Gosset describe el antiperistaltismo patológico, que asociado a la ectasia y dilatación seria u nbueri signo de estenosis duodenal. Holzkenecht comprueba que en las estenosis, el hiperperistaltismo precede a la dilatación que es tardía. Kummer estudia la evolución de las estenosis y comprueba que el peristaltismo vivo cerca del obstáculo es primitivo y que el antiperistaltismo es tardío y sería la exageración de ese esfuerzo.. Duval, Gatellier y Béclére describen en las estenosis un antiperistaltismo m u y neto de la segunda porción con reflujo duedeno—gástrico. Duval, R o u x y Béclére establecen que el antiperistaltismo de la segunda porción acompañado de dilatación es signo de estenosis.. Borcesco, Béclére y Porcher controlan con nuevas ex-

periencias los datos anteriores y c o n c l u y e n : 1) Q u e les movimientos antiperistálticos existen n o r m a l m e n t e en la seg u n d a porción y m u y r a r a m e n t e en el bulbo, que son rápidos, aislados, discontinuos y escapan f á c i l m e n t e a la radioscopia.. 2) Q u e son m á s f r e c u e n t e s en la p a r t e media de la s e g u n d a porción y d i s m i n u y e n a medida q u e se alejan de ella (bulbo y s e g u n d o á n g u l o ) . . 3) Q u e a veces están exagerados por espasmos reflejos, y 4) O u e los m o v i m i e n t o s antiperistálticos patológicos son continuos, visibles, se a c o m p a ñ a n de dilatación del ó r g a n o y son provocados por diversos e s p a s m o s reflejos (?) y por la compresión. V . — O t r a alteración producida por las estenosis, es la modificación del contenido duodenal por encima del sitio estenosado.. N o r m a l m e n t e el d u o d e n o es estéril ( O l i v e t ) , sin embargo, a veces, se e n c u e n t r a el colibacilo, enterococus, bacilos lácticos, etc. ( G o r k e ) . Goifíon ha e n c o n t r a d o el colibacio en un tercio de los casos de estenosis, posiblem e n t e por disminución de la acidez. Mac Deal y Chace han o b s e r v a d o que los bacterios del d u o d e n o a u m e n t a n d u r a n t e la digestión y que en los intervalos disminuyen, llegando a ser casi estéril el contenido duodenal. Y I . — La secresión biliar disminuye, lo que trae una ligera retención biliar, vesicular y canalicular, v la posibilidad ele una infección tardía de las vías biliares (colemia, sub-ictericia, ictericia). V I I . — La secresión p a n t ^ ^ i c a g e n e r a l m e n t e persiste normal, pero a medida que la secresión biliar disminuye, también se atenúa, lo que permite explicar la posibilidad de r i f e - c i o n c s secundarias ' p a n c r e a t i t i s crónicas v escleroatróficas) y la aparición rarísima de glucosurias pasajeras. YT1T.—La acidez gástrica no presenta alteraciones características, puede haber t a n t o hiper como hipoclorhidria, con digestión gástrica 1 normal, al menos en los períodos en que la afección no ha repercutido sobre su tonicidad.. IX.—Tv.i cambio la secresión duodenal está exagerada, ya sea por el continuo a f l u j o del q u i m o gástrico ácido, o pollos m o v i m i e n t o s de vaivén que se producen. X . — L a s modificaciones que la s a n g r e e x p e r i m e n t a a

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consecuencia de las estenosis h a n sido objeto de m ú l t i p l e s estudios, sin que todavía haya a c u e r d o en los hechos f u n damentales. Se ha descrito una disminución de la r e s e r v a alcalina ( D r a p e r ) y de los cloruros ( H a d e n y O r r ) y u n a u m e n t o al doble de los b i c a r b o n a t o s del plasma ( H a d e n ) que traería un a u m e n t o del ázoe no proteico.. R e c i e n t e m e n t e se ha t r a t a d o de investigar el p H del j u g o d u o d e n a l con a y u d a de la sonda porción, la dilatación se hace en dos p u n t o s : una poco considerable situada a nivel del á n g u l o superior y la otra, acentuada, en el bulbo. Si es producida por compresión por el pedículo de la mesentérica, la porción duodenal situada i n m e d i a t a m e n t e delante del sitio de la c o m p r e s i ó n está l i g e r a m e n t e d i s t e n d i d a ; la parte inferior de la s e g u n d a porción y sobre todo en el s e g u n d o á n g u l o la dilatación alcanza su m á x i m o y toma el aspecto de un fondo de saco. Si la obstrucción si sitúa en el á n g u l o duodeno-

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y e y u n a l , todo el d u o d e n o se p r e s e n t a d i l a t a d o ; pero, especialmente a nivel del s e g u n d o á n g u l o ; si es m u y considerable se a g r e g a una biloculaeión debida a la compresión mecánica de la mesentérica en la p a r t e media de la tercera porción. L a m a y o r dilatación observada en el s e g u n d o á n g u l o se ha explicado de m u c h a s m a n e r a s : por ser el p u n t o de mayor declive en que obraría la g r a v e d a d sobre las s u s t a n c i a s retenidas, por u n a m u s c u l a t u r a m e n o s desarrollada, etc. La dilatación duodenal no se c o m p r u e b a en los casos de periduodenitis difusas que t r a n s f o r m a n el duodeno, en un conducto de cierta rigidez. E n c u a n t o al duodeno mismo, se presenta, a veces, en estado normal, o t r a s edematoso, pálido y aún en raros casos presenta signos claros de inflamación ligera ( D u o d e n i tis, c o n g e s t i ó n ) . En el resto del intestino se p u e d e apreciar a veces una disminución ligera de calibre. El estómago, en las estenosis ligeras o c o m p e n s a d a s se presenta normal, pero en otras ocasiones está dilatado, sobre t o d o c u a n d o hav r e f l u j o duodeno-gástrico y m o v i m i e n t o s antiperistálticos intensos con falla pilórica ( E s t e n o s i s f o r z a d a s ) . El hígado se puede e n c o n t r a r a u m e n t a d o de volumen, pero no p r e s e n t a n i n g u n a lesión a p a r e n t e . E n el p á n c r e a s se pueden c o m p r o b a i lesiones de peripancreatitis. E n las demás visceras no se aprecia n i n g u n a lesión de i m p o r t a n cia, a menos que en ellas resida la causa de la estenosis. La Estenosis m i s m a p r e s e n t a variaciones, t a n t o en su localización como en el n ú m e r o y extensión. Los sitios m á s f r e c u e n t e s : son en la p a r t e media de la tercera porción (compresión por la mesentérica. periduodenitis infecciones a s c e n d e n t e s de la fosa ilíaca d e r e c h a ) , I3 s e g u n d a porción (Bridas, periduodenitis) y a nivel del á n g u l o d u o d e n o yeyunal (bridas o m a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s ) . E s única en los casos de comprensión por la mesentérica, pero a veces la cólica media origina u n a s e g u n d a estenosis a la derecha de la anterior. E n los casos de bridas o periduodenitis se pueden c o m p r o b a r dos o más p u n t o s estenosados. Las periduodenitis produce nun t r a y e c t o

irregular en

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la primera y s e g u n d a porción y una estenosis mecánica a nivel de la p a r t e media de la tercera por compresión p o r la mesentérica. E n c u a n t o a la a n a t o m í a microscópica de las periduodenitis se ha e n c o n t r a d o siempre un estado i n f l a m a t o r i o en grados diverso;- (infiltración leueoci a b u n d a n t e y t e j i d o c o n j u n t i v o m á s o m e n o s o r g a n i z a d o ) y a veces tejido cicatricial, reliquia de una a n t i g u a infección. Se han comprobado en raras ocasiones folículos T B C y bandas de t e j i d o escleroso (lúes). Sin e m b a r g o en n u m e r o s o s casos no se enc u e n t r a n i n g u n a lesijón i n f l a m a t o r i a microscópica de las adherencias ni de los ó r g a n o s vecinos y es posible que se t r a t e entonces d e periduodenitis c o n g é n i t a s por m a l f o r m a ciones, o, como la d e n o m i n a n Duval, R o u x y Béclere, "'Periduodenitis escenciales". R e c i e n t e m e n t e , los cultivos de las adherencias, a p a r e n t e m e n t e escenciales, han r e s u u t a d o positivos en una elevada proporción.

SEGUNDA

PARTE

ESTUDIO CLINICO CAPITULO SINTOMAS

PRIMERO CLINICOS

L o s e n f e r m o s afectos de este c u a d r o p r e s e n t a n un aspecto especial que se e n c u e n t r a en el curso de t o d a s las f o r m a s de estenosis y a d e m á s cada u n a de las f o r m a s clínicas se t r a d u c e por una sintomatología especial que permite, m u c h a s veces, entrever la causa. En otras p a l a b r a s hav un S i n d r o m a general de estenosis crónica ( I n c o m p l e ta) y F o r m a s especiales que c o r r e s p o n d e n a las diferentes variedades etiológicas. Los t r a s t o r n o s ocasionados por la dificultad del t r á n sito duodenal se manifiestan de m a n e r a diferente según la causa v grado de la estenosis. En a l g u n a s ocasiones estos t r a s t o r n o s se r e m o n t a n a los p r i m r o s años de la adolescencia y en otras, son tardíos, siendo el r e s u u t a d o de una malformación congénita duodenal o e x t r a d u o d e n a l y son de diagnóstico b a s t a n t e dificil. E n el s e g u n d o caso su aparición es m á s brusca, evoluciona más r á p i d a m e n t e y el diagnóstico es m á s fácil. E n un principio la sintomatología es variada e imprecisa y la conservación del estado general hace extraviar el diagnóstico. D u r a ñ t e su curso aparece n a l g u n o s s í n t o m a s que c-.ián libados a la esteno?:* y m u c h a s veces no se les da la debida importancia, se atribuyen a otras causas y mantie-

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,.%.en un concepto e r r a d o de la afección. P e r o ya en el período de estado ,1a e n o r m e repercusión sobre el estado g n e r a l 'llama la atención y permite inclinar el diagnóstico hacia la v e r d a d e r a causa cpie se c o n f i r m a por el e x a m e n radiológico. Se d i s t i n g u e n por lo t a n t o dos períodos en la evolución de las estenosis duodenales. PERIODO INICIAL Son e n f e r m o s sensibles a la f a t i g a , al s u r m e n a g e , de carácter inefable, n e u r ó t i c o s y a veces afectos de un est a d o de n e u r a s t e n i a o psicastenia más o m e n o s a c e n t u a d a , sueño difícil y en ocasiones insomnios. (Intoxicación duodenal). E n m u c h o s casos aparecen signos m á s i m p o r t a n t e s en la esfera s e n s i t i v a : n e u r a l g i a s (especialmente intercostales o de los nervios l u m b a r e s ) , estados de p s e u d o - j a c q u e c a s o v e r d a d e r a s jaquecas, D u v a l y R o u x describen t r e s clases de jaquecas de origen d u o d e n a l : a ) . — A l g u n a s veces coinciden con las crisis clolorosas abdominales t e r m i n a n d o c o n j u n t a m e n t e con ellas con un vó-mito bilioso o con un despeño diarreico; b ) . — O t r a s veces son expontáneas, a c o m p a ñ a d a s de vómitos biliosos más o m e n o s intensos qu ese repiten en forma de crisis y d u r a n de 12 a 24 h o r a s ; y c ) . — F i n a l m e n t e describen un estado fie jacoueca, una cefalea tenaz que se m a n t i e n e por varios días en f o r m a continúa o paroxística y se a c o m p a ñ a de estado nauseoso m u y p r o n u n c i a d o y a veces de vómitos biliosos, pueden coincidir con las crisis dolorosas abdominales. E s t a s j a c q u e c a s se p r e s e n t a n f r e c u e n t e m e n t e asi, en una estadística de AVeiss qu consta de 25 casos. 13 p r e s e n t a b a n jacquecas, lo que da un 52 por ciento de frecuencia. A estas cefaleas. Y a n d e n h o o f . Kellog y T a y l o r le atribuyen una g r a n i m p o r t a n c i a para el diagnóstico, sobre todo c u a n d o está ligada a estado nauseoso o a f e n ó m e n o s dolorosos abdominales. Sería un signo de v e r d a d e r a a u t o i n t o xicación que lo c o n f i r m a r í a el hecho de su atenuación o mejoría con los s o n d a j e s duodenales ( d r e n a j e ) .

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C o n j u n t a m e n t e con estos signos psíquico-sensitivos aparecen m a n i f e s t a c i o n e s digestivas que a pesar de no ser patognomcmicas inclinan a p e n s a r en u n a estenosis d u o d e nal. A m e n u d o es una constipación crónica, rebelde a toda terapéutica que se puede a c o m p a ñ a r de hinchazón de vientre postprandial o fie sensación de plenitud después de las comidas. Xo son raros los p e q u e ñ o s s í n t o m a s gástricos que aparecen 3 o 4 horas después de las comidas y consisten en pirosis, estado nauseoso, ílatulencias y r e g u r g u i t a c i o n e s que traducen una ligera ectasia duodenal con t r á n s i t o difícil. F r a n c o s f e n ó m e n o s gástricos se c o m p r u e b a n más tardíamente, se t r a d u c e n por estado n a u s e o s o o por u n o o varios vómitos biliosos, son i n c o n s t a n t e s y faltan cor r i e n t e m e n t e , pero tienen de característico que n o ceden a los r e g í m e n e s que m u c h a s veces es necesario variar continuamente. E n este período inicial que puede ser m u y largo, con conservación del estado general, no hay signos claros q u e p e r m i t a n f u n d a m e n t a r un d i a g n ó t i s c o ; pero la presencia de cefalea tenaz o de fenómenos neurálgicos unidos a. constipación crónica o a un estado dispéptico rebelde a toda terapéutica tienen gran importancia para pensar en una probable estenosis del duodeno. ( F e n ó m e n o s de intoxicación sin repercusión sobre el estado general). PERIODO DE ESTADO E s t e período se establece al cabo de meses o años, se caracteriza por la g r a n repercusión sobre el estado general. H a y e n f l a q u e c i m i e n t o o astenia unidos a f e n ó m e n o s gástricos, biliares o intestinales que a m e n u d o son modificados por los cambios de posición. 1 . — P r i m e r a m e n t e llama la atención la P A L I D E Z amarillenta la fascies. aspecto t e r r o s o o colémico con una alteración considerable de su estado general que se ha instalado en f o r m a progresiva. 2.—El P X F L A Q U E C m i E X T O es rápido (10 a 20 kgrs. en total) a veces brusco, pero n o sobrepasa cierto límite (diferencia con los n e o p l a s m o s ) y no es influenciado

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por la alimentación lo q u e hace s u p o n e r el rol i m p o r t a n t e de la hipertoxicidad duodenal. Sin e m b a r g o e>n algunos casos parece ser la consecuencia directa de la estenosis. E s t e signo se presenta según T a y l o r en el 50 por ciento de los casos. 3.—.La A S T E N I A se c o m p r u e b a en g r a d o s variables en el 90 por ciento de los casos. X o está en relación con el g r a d o de enflaquecimie>nto. sino que es un signo revelador de la autointoxicaciún, del alcance de los centros nerviosos por los p r o d u c t o s de la reabsorción d u o d e n a l (rol antitóxico de la s u p r a r e n a l e s ) . E s t a astenia va desde el simple decaimiento a un v e r d a d e r o estado n e u r a s t é n i c o y es t a n t o m á s a c e n t u a d a c u a n t o más a n t i g u a y completa es la estenosis, pero p r i n c i p a l m e n t e en las estenosis infravaterianas. Al lado de la astenia intelectual existe una astenia física que se caracteriza por una pérdida progresiva de las f u e r z a s que t r a e una disminución considerable de la capacidad para el t r a b a j o . Astenia y e n f l a q u e c i m i e n t o pueden asociarse, pero n o f s la r e g l a ; se exacerban en los m o m e n t o s de los paroxismos abdominales ( m a y o r reabsorción de p r o d u c t o s tóxicos). 4.—Los F E N O M E N O S G A S T R I C O S son c o n s t a n t e s , pero variables en su intensidad y t i e m p o de instalación; a veces se instalan precozmente. E s t e s i n d r o m a g á s t r i c o está constituido por una sensación de repleción dolorosa, de calambre, de q u e m a d u r a y de francos dolores. S e g ú n C r o m a r trv la frecuencia de estos síntomas es la s i g u i e n t e : Dolor epigástrico 75% T e n s i ó n epigástrica 56% Eructaciones 50% N á u s e a s v v ó m i t o s .. .. 42% Iiiperacidez 70% E s t o s f e n ó m e n o s dolorosos aparecen 2. 3 ó 4 h o r a s después de la ingestión de alimentos y p r i n c i p a l m e n t e después de la c ó m i c a de la noche, precedidos o a c o m p a ñ a dos de . s i g n o s d i s p é p t i c o s : acideces, flatulencias, r e g u r g i taciones, etc. L a duración es variable y evolucionan a menudo, en f o r m a de crisis. Se sitúan en el epigastrio y presen-

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tan frecuentemente irradiaciones que siguen el reborde costal derecho, pero se caracterizan principalmente por la falta de localización no sólo de un enfermo a otro sino en el mismo individuo (epigastrio, hipocondrio derecho, fosa iliaca derecha) y a menudo >no están en relación con el sitio de la estenosis, sino con la lesión inicial que la produce. Además las irradiaciones del dolor son anormales y se extienden lejos del sitio afectado; finalmente otro carácter es la modificación que experimentan con las diferentes posiciones que el sujeto adopte: generalmente aumentan can la estación d e pie y sobre todo después de las comidas, se calma con el decúbito dorsal y principalmente eon el decúbito ventral. Existen también fenómenos dispépticos que son a menudo precedidos durante varias semanas, de "se.sación de hambre dolorosa", signo que, para Terris, seria más bien un indicio de localización duodenal que revelador de la naturaleza de la lesión. 5.—Los síntomas B I L I A R E S que pueden presentarse en el curso de las estenosis duodenales son más tardíos en su apaiición y hacen pensar en una litiasis biliar; El hecho es que estos fenómenos se presentan en el curso de algunas estenosis sin que la causa sea vesicular y son conisderadas como la manifetación de una infección de las vías biliares principales, o como upa complicación fortuita en el curso de las estenosis duodenales. En aigunas ocasiones son crisis dolorosas que se asemejan al cólico hepático aun en sus irradiaciones y en su aparición intermitente; se acompañan a veces, en los intervalos, de vómitos paroxísticos que duran uno o dos días y que aparecen cada 2 o 3 meses, abundantes, verdes y amargos; pero estas crisis dolorosas son pasajeras sin carácter regular, sin horario fijo y no se acompañan de otros signos de litiasis biliar; otras veces presentan un aspecto colémico más o menos marcado que indicaría un estado de retención biliar o una ligera infección crónica de la clula hepática. Más raro es observar subictericia o ictericia franca o disociada. 6.—Los F E N O M E N O S I N T E S T I N A L E S ' acompañan frecuentemente a los trastornos gástricos y vesiculares. E n

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un 20 por ciento de los casos presentan crisis i n t e r m i t e n t e s de diarreas, aisladas o a c o m p a ñ a d a s de crisis dolorosas, sin horario fijo, sin e m b a r g o pueden t o m a r el tipo postprandial. Se a d m i t e que sean descargas tóxicas que deberían r e s p e t a r s e ; pero n o es fácil a v e r i g u a r su causa t a n t o m á s cuanto que lesiones cecales o cólicas pueden coexistir s'on u n a estenosis q u e ellas mismas producen. De 25 casos citados por W'eiss dos p r s e e n t a b a n d i a r r e a s . M á s f r e c u e n t e es la constipación (66 por ciento según T a y l o r y 17 de los 25 casos de W e i s s que da un 68 por ciento de f r e c u e n c i a ) . E s tenaz, persiste d u r a n t e vario.} días y es rebelde a t o d o t r a t a m i e n t o (los p u r g a n t e s tienen u n a acción m o m e n t á n e a ) . P a r e c e depender de una falla biliar, p o r q u e es f r e c u e n t e ver coexistir esta constipación con el tinte colémico, sin e m b a r g o una ectasia cecal o cólica puede producir la constipación y la estenosis. Según T a y l o r , deposiciones n o r m a l e s cu frecuencia se e n c u e n t r a n en un 14 por c i e n t o ; pero para W e i s s esa cifra debe ser subida a 24 por ciento. De lo a n t e r i o r m e n t e dicho se d e s p r e n d e que los síntomas subjetivos principales de las estenosis duodenales en su período de estado son : a u m e n t o de los s í n t o m a s de intoxicación que se p r e s e n t a n en f o r m a t e n u e en el período inicial, dolores abdominales, vómitos y f r e c u e n t e m e n t e constipación. Eos V O M I T O S pueden faltar y son reemplazados m u y a menudo, por un estado nauseoso persistente con r e g u r g i taciones.. C u a n d o existen son a b u n d a n t e s , biliosos, sin olor, emitidos con o sin esfuerzos y t o m a n f r e c u e n t e m e n t e un carácter paroxístico ele vómitos dolorosos. Las experiencias de C a t h e c a r t d e m u e s t r a n que la afluencia de sustancias ácidas al d u o d e n o a u m e n t a n d o la secreción de secretina, provoca la r e g u r g u i t a c i ó n del contenido duodenal en el estóm a g o como medio de defensa, por consiguiente la ectasia duodenal p r o d u c i e n d o un medio ácido por f e r m e n t a c i o n e s , realiza e x p o n t á n e a m e n t e las experiencias de Cathecart. Los v ó m i t o s serían pues, un medio de defensa del o r g a n i s m o Duval y Gatellier han estudiado el síntoma v ó m i t o des-

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de el p u n t o de vista diagnóstico y pronóstico v describen tres t i p o s : 1.—Vómitos a b u n d a n t e s sin e s f u e r z o s y sin relación con la cantidad y calidad de alimentos ingeridos, luí estos casos el e s t ó m a g o está distendido, atónico y clapotea. Los dolores son m u y atenuados, continuos y no son influenciados por la alimentación ni por los vómitos (Gran dilatación g á s t r i c a ) y tienen un p r o n ó s t i c o reservado. 2 . — O t r a variedad son los vómitos escasos, repetidos, producidos con e s f u e r z o s y que a t e n ú a n o hacen desaparecer los dolores. N o hay signos de dilatación gástrica. Representan una fase p r e c u r s o r a de la dilatación g á s t r i c a o u n a estenosis alta, de la primera o seg'unda porción duodenales. 3.—Una tercera variedad -está r e p r e s e n t a d a por los vómitos escasos, alejados con r e g u r g i t a c i o n e s biliosas, que a veces p r e d o m i n a n y en tal caso, sólo el s o n d a j e gástrico evidencia la presencia de bilis en el j u g o g á s t r i c o en ayunas. E s t a f o r m a se acompaña 'de dolores sobre todo a nivel del plexo celíaco. Se observan en las estenosis m u y altas debidas p r i n c i p a l m e n t e a procesos i n f l a m a r o t i e s de vecind a d «ue explicaría su larga evolución (puosécs inflamatorias), la intermitencias de los f e n ó m e n o s y el buen estado general de los enfermos. Los D O L O R E S aparecen g e n e r a l m e n t e en la estación de pie, rara vez en el decúbito dorsal y excepcionahnente en el decúbito v e n t r a l ; dos o 4 horas después de las comidas v principalmente después de la comida de la noche. Su cacácter es variable, a veces una sensación de q u e m a d u r a , de p e s a n t e z de c a l a m b r e que se presentan por crisis o m á s f r e c u e n t e m e n t e en f o r m a casi continua y difusa. A m e n u d o localizado al epigastrio, a l g u n a s veces es periumbilical ( p u n t o para-umbilical de Le Noir y L r o d i n ) rara vez se localiza en el hipocondrio derecho y e x c e p c i o n a l m e n t e es generalizado a todo el a b d o m e n . El E X A M E N F I S I C O puede p e r m i t i r m u c h a s veces e n c o n t r a r a l g u n o s signos capaces de g u i a r el diagnóstico hacia la lesión duodenal y aún f r e c u e n t e m e n t e hacia la lesión causal. Sin e m b a r g o es insuficiente sin el r e c u r s o de la radiología.

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Son e n f e r m o s enflaquecidos, pálidos, colémicos que revelan en su facies un estado de decaimiento m á s o m e n o s acentuado. Se c o m p r u e b a a veces una disminución de las fuerzas musculares. El examen del a b d o m e n d u r a n t e las crisis p e r m i t e frec u e n t e m e n t e e n c o n t r a r tensión epigástrica y resistencia m u s c u l a r ligeras, sensibilidad a la presión en el epigastrio v p r i n c i p a l m e n t e a la derecha del ombligo ( P u n t o p a r a u m bilical de Le Xoir y B r o d i n ) . F u e r a de las crisis, el a b d o m e n es depresible, de paredes delgadas, f á c i l m e n t e palpable, sin defensa muscular " y a ú n sin p u n t o s dolorosos provocados. M u c h a s veces se c o m p r u e b a n los signos de la lesión inicial (abombamiento infraumbilical, sensibilidad apendicular, vesicular, anexial, h a b i t u s astenicus, etc., etc.) Como signos propios de estenosis se pueden e n c o n t r a r : un ligero a b o m b a m i e n t o paraumbilical con t i m p a n i s m o y dolor a la presión, excepcionalmente un p e r i s t a l t i s m o visible (situación p r o f u n d a ) y clapoteo. Es necesario e x a m i n a r repetidas veces a estos enfermos para poder descubrir una fas? más m a r c a d a de ectasia duodenal ( t i m p a n i s m o ) y a veces, dolor b a s t a n t e neto paraumbilical derecho que exte: iorizaría una zona de reacción peritoneal. E s t a zona dolorosa más m a r c a d a a derecha de la linea media desciende en a l g u n a s ocasiones h a s t a cuatro t r a v e s e s de dedos por d e b a j o del ombligo. U n a presión b a s t a n t e f u e r t e puede provocar, f u e r a del dolor una sensación nauseosa. E x i s t e n a l g u n a s m a n i o b r a s clínicas para precisar el c o m p r o m i s o duodenal : " m a n i o b r a de M A Y E S " y " M a n i o bra de H a u s m a n n " . La m a n i o b r a de Mayes consiste en deprimir con la mano la pared a b d o m i n a l por encima del ombligo y rechazarla en masa hacia arriba, a la izquierd y a t r á s y m a n t e nerla por unos 30 segundos. E s t a m a n i o b r a abre del ángulo duodeno-yevnal y permite escapar los gases hacia el v e v u n o en los casos de estenosis por acodadura de dicho á n g u l o v desaparecen el t i m p a n i s m o y la sensación de tensión umbilical. La m a n i o b r a de H a u s m a n n consiste en rechazar hacia

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arriba la zona colo-cecal, d e t e r m i n a n d o una relajación de toda la masa intestinal, que, si obra t r a c c i o n a n d o el pedículo de la niese«ntériea trae la desaparición de los signos objetivos y subjetivos. Los cambios de posición producen también, a menudo. desaparición rápida de los f e n ó m e n o s dolorosos y del cortejo de p e q u e ñ o s síntomas que los a c o m p a ñ a n (Posición genu-pectoral, decúbito ventral, etc.) El calor puede producir efectos parecidos combinándolo con los cambios de posición. ( B a ñ o tibio). E n general cada e n f e r m o tiene u n a posición ó p t i m a a la que r e c u r r e en cada crisis para a t e n u a r l a consiguiendo m u c h a s veces hacerla abortar. Se han c o m p r o b a d o ligeras elevaciones térmicas cuva explicación es b a s t a n t e difícil. Puede ser debida a estados infecciosos latentes (vesícula, apéndice) cpie pueden a c o m p a ñ a r a la estenosis o bien podría ser explicada por la autointoxicación duodenal, como parece h a b e r sucedido en un caso descrito por T e r r i s que p r e s e n t a b a t e m p e r a t u ras que oscilaban entre 37. 4 y 37.9 que cesaron a las 48 horas de haber sido colocado en posición horizontal. D u r a n t e las crisis se observa oliguria y puede h a b e r indicios de p i g m e n t o s biliares (ligero c o m p r o m i s o de la célula hepática) en la orina c o n j u n t a m e n t e con disminución de la cifra de urca y de los cloruros. La glucosuria es excepcional. En la sangre puede haber ligera hiperleucocitosis. U n a polinucleosis indicaría un proceso inflamatorio. U n a monocleosis sería para a l g u n o s a u t o r e s el r e s u l t a d o de una autointoxicación. A veces se observa un p e q u e ñ o g r a d o de anemia. E n el suero s a n g u í n e o se han e n c o n t r a d o : a u m e n to de los p i g m e n t o s biliares y de las hemolisinas. E n las deposiciones se ha c o m p r o b a d o en raros casos melenas. D u v a l y R o u x citan 3 observaciones de e n f e r m o s que p r e s e n t a r o n melenas sin lesión apa; ente de la mucosa duodenal. El s o n d a j e gástrico permite evidenciar a m e n u d o una hipersecrcsión, a j e n a a tocia lesión gástrica, lo cual siempre debe hacer pensar en una lesión duodenal. Su acidez indica

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la a n t i g ü e d a d de la lesión; hiperacidez en las f o r m a s precoces e hipoacidez en las a n t i g u a s ; rara vez se observa una clorhidria normal. La presencia de s a n g r e en el j u g o g á s t r i c o ya sea macroscópica o m i c r o s c ó p i c a m e n t e n o debe hacer excluir el diagnóstico, pues es f r e c u e n t e la coexistencia de lesiones parietales. A d e m á s el s o n d a j e g á s t r i c o puede d e m o s t r a r la presencia de bilis después de un lavado de e s t ó m a g o que para Stavely y Bloodgood sería un b u e n signo de estenosis duodenal, en realidad no tiene un valor El s o n d a j e duodenal no ha dado h a s t a la fecha signos que pudieran hacer p e n s a r en una estenosis del duodeno. A l g u n a s veces se han e x t r a í d o p e q u e ñ o s restos alimenticios. La sonda de E i n h o r n sirve para inyectar d i r e c t a m e n t e la barita al duodeno, estudiar el r e f l u j o d u o d e n o g á s t r i c o y obtener r a d i o g r a f í a s aisladas del d u o d e n o (DUODENOGRAMAS).

CAPITULO FORMAS CLINICAS

SEGUNDO SINTOMATICAS

Son i n n u m e r a b l e s las formas s i n t o m á t i c a s que se h a n descrito: I . — E n a l g u n o s casos el síntoma p r e d o m i n a n t e es una ligera ictericia que se instala después de la existencia de signos vagos, es benigna, m u y f r e c u e n t e y se debería a una repercusión de la estenosis sobre la célula hepática. (Sindroma duodeno-hepático). La p r e d o m i n a n c i a de este signo en el c u a d r o clínico dificulta considerablemente el diagnóstico alejándolo de la verdadera causa, la estenosis. T a l es la llamada " F O R M A I C T E R I C A " . Casos con ictericia f r a n c a son raros en la literatura. I I . — D u v a l y Roux en 1922 describen por primera vez una " F O R M A D I A R R E I C A " , que a veces toma el carácter post-prandial, o de simples despeños diarreicos como en las aquilias; son poco a b u n d a n t e s , de color verdoso marcado v sin mttcus, es decir, no presentan un carácter espc-

cial; pero se a c o m p a ñ a n de estallo nauseoso, de vómitos biliosos o de crisis dolorosas i n t e r m i t e n t e s en la región sub-hepática. listos í n t o m a s c o n c o m i t a n t e s pueden llevar la atención, haica el carreíour superior e inducir a investigar una causa alta, pero otras veces la diarrea es el único la signo, rebelde a todo t r a t a m i e n t o y que r e p e r c u t e notablem e n t e sobre es estado general e induce a buscar su causa en la p a r t e b a j a del t r a c t u s intestinal. E s t a f o r m a no era rara y Duval y Roux llaman la atención hacia dos errores diagnósticos frecuentes en estos casos; las crisis gástricas f r u s tras de la tabes y los estados diarreicos de origen cólico. I I I . — E n otras ocasiones p r e d o m i n a n los v ó m i t o s (antip e r i s t a l t i m o i n t e n s o ) a c o m p a ñ a d o s de un c o n j u n t o doloroso subhepático. Se p r e s e n t a n en !a fase de organización de la estenosis. Son intermitientes, biliosos, aparecen en periodos b a s t a n t e s alejados, p e r t u r b a n la alimentación y repercuten r á p i d a m e n t e sobre el estado general. E s t a " F O R M A V O M I T I V A " se observa principalmente en los casos de compresión mesentérica o por adherencias (pie se sitúan en las p r i m e r a s porciones del duodeno. X o ofrece g r a n d e s dificultades de diagnóstico, pues, un cuadro de vómitos induce siempre a p e n s a r en una causa g a s t r o - d u o d e n a l . IV.—El dolor paroxístico. casi c o n s t a n t e en los casos de estenosis, puede p r e s e n t a r s e aisladamente, sobretodo en los periodos iniciales; duran 3 a 4 horas, se repiten frecuentemente, jiudiendo tener relación con los períodos de la digestión y se modifican a menudo, con los cambios de posición. En a l g u n a s ocasiones, este .dolor paroxístico aparece bruscamente, localizado a nivel de la 10° o 12- vértebras dorsales y se irradia siguiendo las falsas costillas; es poco intenso en el epigastrio e hipocondrio derecho, dura desde algunos min u t o s a a l g u n a s horas, y se a c o m p a ñ a de palidez, estado lip o t i m i a ) (pie puede llegar al síncope, con sudores, malestar general y sin signos digestivos ( n á u s e a s ni vómitos) ni físicos ( m e t e o r i s m o , p u n t o s dolorosos netos) concomitantes. Sin e m b a r g o , se puede encontrar en estos casos aerocolia izquierda m u v f; ecuonte, modificación por el decúbito ventral v posición genu-pectoral v una constipación crónica derecha — F O R M A C E L I A I.(i 1CA —. Esta forma se presen-

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ta g e n e r a l m e n t e en los casos de c o m p r e n s i ó n mesentérica, originada por lesiones localizadas a nivel del carrefour íleoceco-apendicular y para T e r r i s sería la consecuencia de un desequilibrio vago-simpático, con p r e d o m i n i o del v a g o (bradicardia, reflejos óctilo y rótulo cardíacos positivos). — E l reflejo rótulo - cardiaco f u é descrito por p r i m e r a vez en " L a R e v i s t a Médica de Chile" por el Prof. P r a d o T a g l e (1928).

FORMAS CLINICAS SEGUN E L SITIO D E LA ESTENOSIS Del ángulo superior del duodeno Las causas más frecuentes s o n : tracción por el ligam e n t o cístico-duodenal anormal, ptosis gástrica sin dilatación de ese l i g a m e n t o y las periduodenitis, compresión p o r una g r a n vesícula biliar y ulcus duodenal. Los s í n t o m a s g á s t r i c o s y dolorosos alcanzan su m á x i m o y hacen p e n s a r en un ulcus duodenal, t a n t o más c u a n t o q u e la coexistencia es frecuente, sólo el ex'imen radiológico permite establecer la deformación d u o d e n a l : a l a r g a m i e n t o sin deformación del orificio pilórico y dolor localizado entre la vesícula v el duodeno, síntoma que adquiere una g r a n importancia para la diferenciación con el ulcus. Estenosis duodenales propiamente tales Las s u p r a v a t e r i a n a s p r e s e n t a n una sintomatología análoga a la estenosis pilórica y ú n i c a m e n t e el examen radiológico p e r m i t e diferenciarlas. L a s s u b v a t e r i a n a s constituyen la mayoría de las estenosis. y son la consecuencia de lesiones inflamatorias de vecindad, p r i n c i p a l m e n t e colecistitis que traen pericolecistitis y aún periduodenitis. D a d a la s i n t o m a t o l o g í a c o m p l e j a y vaga, originan n u m e r o s o s errores diagnósticos que la radiología puede aclarar ( V o d e y k o n ) . Clínicamente, se pueden distinguir tres g r u p o s :

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a ) . — U n g r u p o (1c predominio gástrico, frecuencia de e s p a s m o s polóricos, h i p e r p e r i s t a l t i s m o g á s t r i c o e hipoclorhidria. Ii.—Ln g r u p o con predominio de síntomas vesiculares, accidentes vesículo hepáticos (causa de la estenosis?), dolor al hipocondrio derecho, colemia, subictericia. ictericia, etc c . — G u i p o con predominio de signos duodenales, lis el m e n o s preciso y el más importante. H a y jacquecas, enflaquecimiento, horario en los dolores, constipación v evoluc.ón c o n s t a n t e y progresiva. La v a g u e d a d de los signos ha inducido a d e n o m i n a r estos accidentes dolorosos altos con el n o m b r e de S I N D R O MA D O L O R O S O DEL. C A R R E F O U R S U P E R I O R , en el cual quedan c o m p r e n d i d a s las estenosis duodenales. La compresión por el P E D I C U L O D E L A M E S E N T E R I C A a nivel de la parte media de la tercera porción presenta a m e n u d o un c u a d r o clínico especial: 1 . — F O R M A G A S T R C ) D U O D E N A I . . — T i e n e una fase duodenal primitiva, caracterizada por mal estado general, constipación, vómitos periódicos y e s t ó m a g o normal y una fase gástrica tardía que revela la atonía gástrica con dilatación v atonía duodenal. E s t a s dos fases no son sino que los períodos evolutivos de la afección. 2 . — F O R M A C O L I C A D E R E C H A . — F n otros casos, la compresión por la mesentérica se manifiesta por una f o r m a clínica llamada C O L I C A D E R E C H A , que evoluciona t a m bién en dos f a s e s : una fase cólica, ele duración a veces prolongada. que se presenta, a m e n u d o , en ocasión a una afección i n t e r c u r r e n t e aguda, con g r a n enflaquecimiento, siendo la constipación derecha el signo principal y que t r a e rápidam e n t e un mal estado general (decaimiento, pequeñas possées t é r m i c a s ) 1111 ligero alcance hepático ( h e p a t o m e g a l i a moderada, subictericia) y p e q u e ñ a s crisis diarreicas intermitentes. Y una fase duodenal que aparece t a r d í a m e n t e caracterizada por dolor al epigastrio, vómitos biliosos i n t e r m i t e n t e s y espaciados, por ausencia completa de signos radiológicos gástricos. En casos s e m e j a n t e s se debe p e n s a r en las ptosis intestinales.

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L a s P E R I D U O D E N I T I S tienen una expresión clínica múltiple, que está de a c u e r d o con la causa que las produce. (Vesicular, ulcerosa, apendicular, escencial, etc.) y que se m a n i f i e s t a n c o r r i e n t e m e n t e en el c u a d r o de la estenosis cloodenal incompleta, localizada p r e f e n t e m e n t e en la p r i m e r a y s e g u n d a porción duodenales y a nivel de la tercera porción en los casos de perioduodenitis mesentérica. E s el estudio radiológicos de estas estenosis el que p e r m i t e diagnosticar la causa, pues p r o d u c e n irregularidades, rigideces duodenales y estenosis lejanas. Estenosis del ángulo duodeno yeyunnal Las causas frecuentes son bridas, acodaduras, f o s e t a s anormales, m a l f o r m a c i ó n del m ú s c u l o de Treitz, etc. El enflaquecimiento es m á s lento, pero c o n s t a n t e : dolores m u y tardíos en relación con la ingestión de alimentos y de duración p r o l o n g a d a ; ausencia de vómitos, pero existe estado n a u s e o s o m u y m a r c a d o y s i n d r o m a doloroso m u y vivo, que n o lo modifican los c a m b i o s de posición. ( D e p e n d e de la c a u s a ) . En los casos de tracción a n o r m a l por el músculo de T r e i t z se produce ectasia y distensión a nivel de la segunda porción que trae una ectasia biliar que explicaría los pequeños s í n t o m a s hepáticos y t r a s t o r n o s pancreáticos, debidos p r o b a b l e m e n t e a una infección por reabsorción de p r o d u c t o s tóxicos o a t r a s t o r n o s de la circulación pancreática con esclerosis parcial secundaria del órgano.

CAPÍTULO SIGNOS

TERCERO

RADIOLOGICOS

Los signos radiológicos son de c e r t i d u m b r e . El e x a m e n radiológico debe ser R A D I O S C O P I C O Y R A D I O G R A F I C O E N S E R I E ( D i s p o s i t i v o de exploración del d u o d e n o de Siemens Reiniger V e i f a ) en que las radio-

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g r a f í a s se obtienen previo control radioseópico. A d e m á s , a m b o s e x á m e n e s deben hacerse de píe ( f r o n t a l y oblicuas) y en los diferentes decubitos.

DUODENO

NORMAL

I.—La posición del duodeno. — Radiológicamente, el d u o d e n o tiene movilidad vertical h a s t a en la altura de una v é r t e b r a . Movilidad lateral no presenta. El p u n t o m á s fijo es el á n g u l o d u o d e n o yeyunal, que está situado al lado izquierdo de la s e g u n d a l u m b a r o e n t r e el disco i n t e r v e r t e b r a l de la s e g u n d a con la tercera lumbares. El bulbo está situado, en las posiciones de pie, en la mitad derecha de la p r i m e r a l u m b a r . El bulbo es siempre visible ( f r o n t a l y d e c ú b i t o s ) , las d e m á s porciones son r e t r o g á s t r i c a s en f r o n t a l (excepción de !a primera p a r t e de la s e g u n d a porción) y su visibilidad depende de las dimensiones y posición del estómago. Ea maniobra de C H I L A I D I T I (espiración y h u n d i m i e n t o de la pared a b d o m i n a l ) , levanta el e s t ó m a g o y a m e n u d o p e r m i t e ver la s e g u n d a y tercera porciones. I g u a l r e s u l t a d o se obtiene con la m a n i o b r a de H a y e s . E n el decúbito ventral se sigue fácilmente todo el t r a y e c t o duodenal. E n laterales se puede observar el á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l adyacente a la pared posterior del e s t ó m a g o . P o r el examen r a d i o s c o p i a ) se podrá e n c o n t r a r una ptosis duodenal (total o parcial), una asa d u o d e n a l distendida, e n s a n c h a d a en su c u r v a d u r a , visible en f r o n t a l que sería indicio de un t u m o r ele la cabeza del p á n c r e a s ; por la maniobra de Chilaiditi y H a y e s , las a d h e r e n t e s g a s t r o - d u o d e n a l e s v en las posiciones oblicuas un a l e j a m i e n t o del á n g u l o duodeno-yeyunal de la pared posterior del estómago, que indicaría un t u m o r pancreático. II.—La repleción d u o d e n a l . — N o r m a l m e n t e se produce después de a l g u n o s m i n u t o s de la ingestión de la comida baritada. Se efectúa en dos t i e m p o s : p r i m e r o repleción del bulbo duodenal, que demora de 6 a 8 segundos, y en seguida se observa un p a s a j e rápido del bario a través de las diferentes

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porciones duodenales en dos a cuatro segundos. E n total, el t r á n s i t o duodenal d e m o r a de 8 a 10 segundos. E n las condiciones n o r m a l e s se p u e d e n observar los c o n t o r n o s del bulbo, no así los del resto del duodeno, que j a m á s se m u e s t r a c o m p l e t a m e n t e lleno ni distendido, sino p a r c i a l m e n t e i m p r e g n a d o por la comida o p a c a ; sin e m b a r g o , se pueden investigar por la " m a n i o b r a de C A S E " , que consiste en provocar una estenosis artificial a nivel del á n g u l o duodeno yeyunal, que se c o m p r i m e contra la columna ( ü l o caje duodenal de C a s e ) . Con esta m a n i o b r a se observa m u y bien el bulbo, el á n g u l o superior se delimita mal, la s e g u n d a porción siempre se distiende en la p a r t e alta donde presenta n u m e r o s a s finas d e n t e l l a d u r a s ( R e p l i e g u e s - d e K e r k r i n g ) . la tercera y cuarta porciones se p r e s e n t a n de bordes m u y regulares. III.—Los movimientos peristálticos.—Son m á s visibles m i e n t r a s más cerca del píloro se observen, se c o n t i n ú a n a lo largo del duodeno en f o r m a de contracciones de onda m u y larga y se a t e n ú a n a medida que se .alejan del píloro. R e a p a recen a nivel del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . La existencia de movimientos antiperistálticos n o r m a les es aceptada por la mayoría de los a u t o r e s como un fenómeno fisiológico; pero r a d i o l ó g i c a m e n t e son negados, sin e m b a r g o , los a u t o r e s americanos aceptan su existencia en los casos de d u o d e n o hiperqumc ¡.ico o hiperespasmódico. C a r n o t los acepta en f o r m a fuga;: al principio de la evacuación pilórica a nivel del bulbo y del á n g u l o hepático del duodeno. T r a d u c e n a l g u n a s veces la impermeabilidad pilórica y dependen entonces de un reflejo g a s t r o - d u o d e n a l . Finalmente. pueden producirse en los casos de e s t ó m a g o hiperquinético. I V . — L a eacuación duodenal. — N o r m a l m e n t e , el paso de la comida b a r i t a d a al y e v u n o se hace por ] u u s é e s suces i v a s ; Keller hace n o t a r la detención por a l g u n o s s e g u n d o s a nivel del a n t r o piiórico y de la s e g u n d a porción del duodeno ( s e g u n d o á n g u l o ) . El vaciamiento total de la comida baritada se efectúa ele 3 a 4 horas. V-—Radiografías. — El duodeno normal puede radiog r a f i a r s e sólo por excepción. En cambio, el bulbo, casi siempre se p.c. enta a la radiografia más o m e n o s inyectado.

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Con el dispositivo de exploración duodenal, en que las r a d i o g r a f í a s se obtienen con control radioscópico, puede o b t e n e r s e a v o l u n t a d r a d i o g r a f í a s d u r a n t e el p a s a j e del citobario por el asa duodenal. Un d u o d e n o (pie en las radiog r a f í a s corrientes aparezca inyectado, puede indicar una ectasia, sobretodo si aparece en igual f o r m a en una serie; pero queda la duda de haber s o r p r e n d i d o c a s u a l m e n t e el paso de la comida b a r i t a d a ; este inconveniente se elimina con el dispositivo de investigación duodenal.

D U O D E N O E N LOS CASOS D E

ESTENOSIS

listos estudios fueron hechos por primera vez por H o l t z k e n e c h t y F a u l h a b e r , en 1900, y c o n t i n u a d o s en F r a n c i a por Desternes, A u b o u r g , Chilaiditi, ( E t t i n g e r . Bonníot, Béclére. Cuy, Carnot, Duval, Crégoire, etc., y en F s t a d o s Unidos por Case, C a n n o n , Carinan, Colé. Kellog, etc. El aspecto radiológico varía según las diferentes clases de estenosis (localización y c a u s a ) , sin embargo, existe una serie de signos c o m u n e s a estas diversas variedades. A n t e todo, se ha establecido que la concordancia de los f e n ó m e n o s clínicos v radiológicos está lejos de ser una lev absoluta . I.—Posición del duodeno. — 1.a posición duodenal y su movilidad será el primer p u n t o de la investigación radiológica. Un duodeno visible en frontal en todas sus porciones es un d u o d e n o patológico. El t r á n s i t o duodenal es lento, la comida opaca se detiene a nivel del p u n t o estenosado. TI.—Repleción. — La repleción no se hace de una manera uniforme, existe siempre una zona dilatada preestenósica. donde se produce una ectasia de duración variable (alg u n o s s e g u n d o s o m á s ) y en seguida la comida baritada sigue su trayecto. E s t a intermitencia es un buen signo de diagnóstico y de pronóstico ( m á s grave m i e n t r a s más d u r a la ectasia). La retrodilatación depende del sitio estenosado. es más a c e n t u a d a m i e n t r a s más b a j a se localice (en las estenosis m u v altas es ú n i c a m e n t e el bulbo el (pie se presenta dilatado) y del g r a d o : es más a c e n t u a d a m i e n t r a s m a y o r es

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¡a disminución del lumen duodenal, y más a n t i g u a . F a l t a en los casos de lesiones parietales. III.—.El aspecto del d u o d e n o varía según la causa de la estenosis. Se pueden e n c o n t r a r al e x a m e n radioscópico las a n o m a l í a s del ó r g a n o (divertículos, m e g a d u o d e n o s ) . El d u o d e n o que n o r m a l m e n t e n o es visible a la radioscopia se p r e s e n t a i n y e c t a d o en la región s u p r a estenósica. E s t a repleción de las d i s t i n t a s p r o p o r c i o n e s duodenales permite observar los contornos, que se p r e s e n t a n lisos en los casos de estenosis única e irregular en las periduodenitis. I V . — L o s movimientos peristálticos. — Son intensos, pero no b a s t a n para p e n s a r en una estenosis. E n cambio, los m o v i m i e n t o s antiperistálticos tienen una g r a n i m p o r t a n c i a p a r a el diagnóstico. E n los casos de estenosis iniciales se observa hiperper i s t a l t i s m o ( H o l t z k e n e c h t ) sin progresión del bario ni alteraciones duodenales, es la fase p r e c u r s o r a de la dilatación f u t r a , y está en relación con la dificultad al paso del bario. E n u n a s e g u n d a fase se observa p e r i s t a l t i s m o y antiperistalt i s m o netos. Y en la tercera, de descompensación, el d u o d e n o ha p e r d i d o su tonicidad y se deja dilatar p r o g r e s i v a m e n t e y como r e s u l t a d o aparece la ectasia con producción de u n a bolsa hidro-aérea a nivel del p r i m e r ángulo. F i n a l m e n t e se puede observar r e f l u j o duodeno-gástrico. E s t e r e f l u j o d u o d e n o - g á s t r i c o tiene g r a n i m p o r t a n c i a pronostica, indica un proceso ya a n t i g u o con falla pilórica que a g r a v a el pronóstico. Los m o v i m i e n t o s antiperistálticos nacen a nivel de la estenosis y llegan h a s t a el piloro, rellenan el bulbo y de su intensidad y del t o n u s pilórico depende el r e f l u j o duodenog á s t r i c o que explica las r e g u r g i t a c i o n e s , los v ó m i t o s y la atonía con dilatación gástrica. K u m m e r dice que el a n t i p e r i s t a l t i s m o es t a r d í o en aparecer y su comprobación indicaría, por lo tanto, un proceso de cierta a n t i g ü e d a d , que habría p e r m i t i d o la hipertrofia de la m u s c u l a t u r a duodenal, por consiguiente, el antiperistalt i s m o no se c o m p r o b a r í a en los casos de estenosis por simples espasmos. Por lo demás, Duval, K o u x y Béclére, niegan la existencia d e s p a s m o s fuera del bulbo duodenal.

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El a n t i p e r i s t a l t i s m o falta c u a n d o existen lesiones parietales. E n casos m u y avanzados, el d u o d e n o se presenta inerte, distendido. E n tales ocasiones, el sitio de la estenosis es m u y fácil localizar (asistolia d u o d e n a l ) . E n posición de cubito dorsal puede suceder n o r m a l m e n te que por el peso del d u o d e n o o del intestino se p r o d u z c a una a c o d a d u r a de la tercera porción, suficiente p a r a p r o d u cir signos radiológicos de estenosis y detener la m a r c h a de las ondas peristálticas y dar lugar a una estenosis fisiológica de d e c ú b i t o ; pero en el decúbito ventral este f e n ó m e n o no se produce y su persistencia indicaría una estenosis orgánica. En otras ocasiones, los signos radiológicos existen en posición de pie y desaparecen o se a t e n ú a n en el decúbito ventral, se t r a t a entonces de una estenosis por compresión arterial. lili h i p e r p e r i s t a l t i s m o m a r c a d o o ausencia de movim i e n t o s por atonía duodenal, indican a m e n u d o una estenosis. F e n ó m e n o curioso y m u y i n t e r e s a n t e de observar es el m o v i m i e n t o de vaivén o de 15RASSAGE, que se produce desde el bulbo h a s t a el p u n t o e s t e n o s a d o y vice-versa. V.—La evacuación duodenal. —. L a evacuación duodenal se efectúa en t i e m p o s variables después de unos cuantos m o v i m i e n t o s de b r a s s a g e por p a s a j e de un hilo fino por el sitio estenosado. Depende del g r a d o y tiempo de instalación de las estenosis. E n los casos c o m p e n s a d o s , con antiper i s t a l t i s m o y sin falla pilórica varía e n t r e 4 y 6 h o r a s ; pero, en los casos de d u o d e n o f o r z a d o o atónico, 9 a 26 horas. ( J o r d á n ) . E s t e m i s m o a u t o r ha visto persistir los movimientos peristálticos por más de una h o r a y sólo una escasa cantidad pasar al y e y u n o . VI.—Radiografías. — El estudio r a d i o g r á f i c o corriente puede dejar i g n o r a d a una estenosis, sobre todo en los períodos iniciales, p o r q u e puede s o r p r e n d é r s e l e en los m o m e n t o s de su vaciamiento o en un m o v i m i e n t o antiperistáltico que h a y a rellenado el bulbo. P e r o en las estenosis a c e n t u a d a s , casi siempre se p r e s e n t a inyectado en u n a serie y puede apreciarse la ectasia. dilatación y c o n t o r n o s duodenales. Las r a d i o g r a f í a s obtenidas previo control radiscópico,

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j a m á s d e j a r á n pasar i n a d v e r t i d a s las estenosis recientes y en las a n t i g u a s p e r m i t e estudiar d e t e n i d a m e n t e el antiperist a l t i s m o y los c o n t o r n o s duodenales. I-a bolsa aérea que se produce en cada codo del i n t e s t i n o en los individuos que han ingerido una sustancia opaca exp e r i m e n t a variaciones en su f o r m a , en su sitio y n ú m e r o en los casos de periduodenitis, ya sea corno cansa o accidente secundario. Kn la sestenosis, la radiología no sólo debe limitarse a e x a m i n a r el duodeno, sino también el e s t ó m a g o y las visceras submesocólicas que p u e d e n ser el p u n t o de repercusión o de origen de la afección. U n a hiperquinesia gástrica, m o v i m i e n t o s peristálticos y antiperristálticos del estómago, pueden hacer pensar en una lesión funcional del duodeno. En los casos de atonia y dilatación g á s t r i c a concomitante, se debe p e n s a r en el efecto de una estenosis duodenal. Dilatación d u o d e n o - g á s t r i c a indica estenosis duodenal. El píloro puede p r e s e n t a r s e espasmódico, lo que indica una estenosis en el periodo de compensacitm o bien se observa i n c o n t i n e n t e : una ingestión de citobario pasa directam e n t e al duodeno, se dilata y se c o n t i n ú a a c u m u l a n d o en el estómago. Este estado del píloro origina las dos v a r i e d a d e s de vómit(vs que hemos descrito a n t e r i o r m e n t e : vómitos escasos con e s f u e r z o s que calman las molestias (píloro espasmódico) y vómitos a b u n d a n t e s casi sin e s f u e r z o s (por desb o r d a m i e n t o ) que se deben a una falla pilórica con dilatación gástrica. Se e x a m i n a r á el sitio, configuración y movilidad del ciego (ptosis y dilatación), de! color, (ptosis v dilatación, doligocolo'ti) y del asa sigmoidea (ptosis) y f i n a l m e n t e , p u n t o s dolorosos que revelen una inflamación del apéndice, ciego, colon, y se investigará la nefroptosis. El examen radiológico tiene no solamente un valor diagnóstico, sino un triple interés patogénico, pronóstico y terapéutico.

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PARTICULARIDADES RADIOLOGICAS ESTENOSIS

DE

CADA

Estenosis del bulbo y primera porción I.—Tracción anormal del ligamento cistico-hepato-duodena.l. — El bulbo se presenta normal o alargado, tirado a la derecha y arriba, hecho que se aprecia por la b u r b u j a de aire, que p e r m i t e distinguir la extensión e i m p o r t a n c i a de la tracción. C o n j u n t a m e n t e se observa hiperquinesia g á s t r i c a y r e f l u j o bulbo-pilórico. II.—Periduodenitis. — El bulbo se presenta central, su p a r t e superior parece estar decapitada o erizada de una multitud de p e q u e ñ a s dentelladuras. La bolsa de aire no existe o es difusa y parece t r a d u c i r una soldadura vesículo duodenal. En algunos casos, la vesícula f o r m a un " e n c o c h e " sobre la p r i m e r a porción del duodeno. E x i s t e h i p e r p e r i s t a l i s m o gástrico, pero el r e f l u j o d u o d e n o - g á s t r i c o tiene m e n o r importancia. I I I . — E n los casos de estenosis de la tercera porción, con ptosis ligera del duodeno y tracción sobre el l i g a m e n t o cístico-hepato-duodenal. se observa, a d e m á s , una imagen parecida a la p r i m e r a m e n t e d e s c r i t a ; pero hay un p a s a j e : i n t e r m i t a n t e de la comida opaca, que permite apreciar una ectasia a nivel de la p a r t e inferior de la segunda porción. Estenosis de la segunda porción del duodeno T.—Estenosis por anomalías del mesocolon o por ptosis del ángulo hepático del colon. — La repleción del bulbo es normal, p a s a j e rápido por la p r i m e r a p a r t e de la s e g u n d a porción ; pero en su p a r t e b a j a se detiene p r o d u c i e n d o distención d u o d e n a l . X o se observa n i n g u n a irregularidad, pero es necesario buscar si existe un relleno a n o r m a l de la ampolla de Water, que indicaría una dilatación de la p a r t e inferior del colédoco que se observa cuando existe una estenosis a n t i g u a y es de un pronóstico siempre reservado. IT.—Estenosis por periduodenitis. a.— Por encima de la ampolla de Y a t c r . — La periduodenitis se a c o m p a ñ a de deformaciones del t r a y e c t o duode-

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nal, pero no t o d a s producen estenosis. C u a n d o existe, hay distensión duodenal a distancia, estenosis lejana, sea a nivel de la mesentérica o del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l : hay signos de periduodenitis s u p r a v a t e r i a n a y signos de ectasia s u h v a t e r i a n a . La periduodenitis puede existir a nivel del bulbo (desviado a la derecha, a la izquierda o hacia a t r á s ) y :c •comprueba una repleción algo a n o r m a l , t r á n s i t o lento, evacuación difícil del bulbo, m o v i m i e n t o s de r e f l u j o y ectasia a nivel del ángulo inferior derecho, o bien existe a nivel de la p a r t e superior de la s e g u n d a porción que se p r e s e n t a irregular, t o r t u o s a , con espacios l i g e r a m e n t e dilatados, no h a y desviaciones del conducto, pues está fijo por las adherencias. L a s b u r b u j a s de aire son n u m e r o s a s a derecha e izquierda, lo que es característico de la p e r i d u o d e n i t i s ; además, se c o m p r u e b a dilatación del s e g u n d o ángulo, una estenosis q u e e x c e p c i o n a l m e n t e es completa y p e r m a n e n t e ( u n a detención a u n q u e corta del t r á n s i t o t r a d u c e la existencia de un o b s t á c u l o incompleto sin d u d a a nivel del pedículo mesentérico). En los casos de periduodenitis localizada se observa actasia incompleta, distención poco m a r c a d a , ausencia de movim i e n t o s antiperistálticos, ausencia o limitación de los movimientos peristálticos, dolor localizado sobre un p u n t o del d u o d e n o y p e q u e ñ a deformación erizada a nivel del p u n t o de la estenosis. b . — P o r d e b a j o de la ampolla de Y a t e r . — Las periduodenitis son excepcionales y raras veces dan estenosis, salvo c u a n d o se ocasiona una comprensión por la mesentérica (Periduodenitis mesentérica). Estenosis de la tercera porción I.—Compresión de la pinza aórtico mesentérica. — La imagen radiológica es típica. El bario se detiene en la p a r t e media de la tercera porción, r e f l u y e hacia la s e g u n d a y se detiene p r i n c i p a l m e n t e en el s e g u n d o á n g u l o que es el p u n t o de m á s declive de la U duodenal. Los m o v i m i e n t o s antiperistálticos y peristálticos efectúan una b r a s s a g e en todo el d u o d e n o y no es r a r o observar, según la a n t i g ü e d a d de la lesión, r e f l u j o duodeno-gástrico. H a y sensibilidad a nivel de

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la estenosis. L a m a n i o b r a de l l a v e s es positiva. La posición ventral hace desaparecer la ectasia, pero como a m e n u d o se asocia 1111 proceso de periduodenitis, no por la irritación local persistente, sino por una infección a distancia, la i m a g e n p u e d e persistir en cierto g r a d o , a pesar de las m a n i o b r a s antes citada. El e s t ó m a g o se p r e s e n t a dilatado y el píloro incontinente, en los casos de cierta a n t i g ü e d a d . II.—Compresión por la raíz del mesenterio con periduodenitis concomitante. — Los signos son análogos a los precedentes, pero persisten a pesar del decúbito ventral o de La m a n i o b r a de 1 l a y e s y hay signos de periduodenitis de la s e g u n d a p o r c i ó n : deformación, aspecto erizado, m u c h a s burb u j a s de aire. Estenosis del ángulo duodeno-yeyunal La comida b a r i t a d a se detiene a nivel del á n g u l o duodeno-yeyunal. Se produce ectasia a nivel del s e g u n d o á n g u l o con a n t i p e r i s t a l t i s m o . A veces se observa una ligera estenosis a nivel de la p a r t e media d e la tercera porción. Si se debe a una tracción del mesenterio, ptosis duodenales, a c o r t a m i e n t o del m ú s c u l o de T r e i t z o a un l i g a m e n t o a n o r m a l m e n t e insierto, al examen en posición acostado o con m a n i o b r a s especiales que eleven en m a s a el duodeno, hace desaparecer los signos observados en posición vertical por a b e r t u r a del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . P e r o en los casos de bridas, adherencias, o periduodenitis, los signos no se modifican con los cambios de posición ni con las m a n i o b r a s radiológicas. En los casos de adherencias con el estómago, su elevación por los m o v i m i e n t o s respiratorios que n o r m a l m e n t e p e r m i t e n ver el á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l , no es posible distinguirlo y por consiguiente es este un signo de i m p o r t a n c i a etiológica ( M a n i o b r a de Chilaiditi). A d e m á s , la radioscopia nos revelará un periduodenitis 1

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Al examen físico: Enferma más o menos bien constituida, algo pálida, con estado psíquico más o menos bueno. Temp. 37. Resp. 20. Pr. 12|7 ose. 3 P. G. Abdomen ligeramente abultado con cicatriz operatoria en la fosailíaca derecha. Ligero aumento, de la sonoridad supraumbilical. Dolor en la mitad superior de la línea xifoumbilical, que se extiende más a la izquierda que a la derecha. Dolor provocado a nivel de la cicatriz operatoria. E X A M E N E S : Orina normal. R. Wassermann negativa. Radioscopia 9-II-1929. — (Practicada antes de ingresar al servicio): Citobario ingerido, 17 horas antes se encuentra en el grueso desde el ciego hasta la S ilíaca. Ciego más o menos móvil, de contornos regulares, sin aspecto de adherencias cecales o ceco-apendiculares. Ascendente espasmódico. Angulo hepático en buena posición. Trasverso en U, la porción terminal adosada al descendente, perq se separan con la presión profunda. Todo el colon muy espasmódico. Estómago normal. Plexo solar y ciego sensibles. Bulbo irregular por periduodenitis. D e origen apendicular?—Calderón. Radioscopia 23-111-1929. — Estómago de forma, tamaño y posición normales. Tonus y peristaltismo buenos. Píloro funciona bien, regular. Bulbo de forma normal, trayecto duodenal algo irregular. Zona más estrechada a nivel de la. segunda porción. El Bi se detiene a nivel de la tercera porción, con ectasia y escaso antiperistaltismo. Conclusión: Periduodenitis de la segunda porción. Brida peritoneal comprimiendo la tercera porción?—Ricci. Jugo gástrico con desayuno : 110 cc. separa en dos capas, un tercio líquido y dos tercios sólidos, con grumos finos y medianos. Mucus en regular cantidad. Tornasol ácido Tópffer positivo. Congo positivo. Uffelman negativo. Ac. libre: 0.657 — Ac. comb.: 1,022 — Ac. total: 1,679 por mil.

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Radiografía: Serie duodenal: En las oblicuas de pie: Bulbo grande, dilatado con ligeras deformaciones que no corresponden a procesos ulcerosos; segunda porción no se delimita bien (periduodenitis). En las decúbito ventral: bulbo grande algo deformado ; segunda porción irregular. Conclusión: Estenosis de la segunda porción por periduodenitis. (Lam. II). Se interviene el 30-IV-1929, bajo anestesia general etérea, cirujano Dr. Constant, se comprueban adherencias a nivel de la región ceco apendicular, y a nivel del duodeno, dos velos blancos, nacarados, que unen el cístico y cuello de la vesícula al primer ángulo y segunda porción duodenal. Se desprenden las adherencias y se practica una colecistectomía. (Perioduodenitis escencial?) O B S E R V A C I O N Núm. III B. M. de Q. — 45 años; casada. (C 153, N 26 Arch del Prof. Prado Tagle). Ingresa a la Clínica del Prof. Prado Tagle, Sala I, el 13-VII-1928. Desde el mes de Junio que padece de molestias gástricas, consistente en regurguitaciones ácidas, flatulencias, eructos frecuentes y vómitos alimenticios, y principalmente biliosos, amargos y sensación de plenitud después de las comidas. Los vómitos eran intensos y se exacerbaron, llegando a una verdadera intolerancia. Coincide este aumento de los vómitos con un lavado vaginal que le practicó una matrona (mercurial). Al principio le producían después de las comidas. En algunas ocasiones, para calmar la sensación de flatulencia y plenitud se provocó el vómito. Enflaquecimiento, decaimiento intelectual y físico y astenía marcada, acompañaron al cuadro. Entre los antecedentes se anota el hecho de habérsele diagnosticado un Ca. inoperable del útero en el año 1925 (se hizo biopsia). En 1926 ingresa a la Clínica Ginecológica por metrorragias y se la somete a tratamiento de Radium por espacio de 96 horas. Posteriormente, su estado general me-

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jora notablemente, y a finés de 1927, nota la presencia en el flanco izquierdo de un tumor duro, del tamaño de una cabeza de feto. En un primer examen ginecológico se comprueban escaras en la vagina, que se habían eliminado en un segundo examen practicado 11 días después. En el examen de orina se anota únicamente una disminución de los cloruros. R. Wassermann negativa. Jugo gástrico: En ayunas se extrajeron 206 cc. de líquido verdoso, con mucus abundante. Tornasol neutro. Fibras musculares en regular cantidad y almidón escaso. Con desayuno se extraen 62 cc. ele líquido que separa en 2 capas: un tercio liquido y dos tercios sólidos con grumos finos y medianos. Tornasol ácido. Congo negativo; Uffelman negativo. Fermento lab. precipita al 1 por 80. Ac. total: 0,949 por mil. Radiografías "y radioscopias fué imposible practicar. El examen físico revela enferma de aspecto intoxicada, con astenia psíquica y física, ligeramente enflaquecida. P 110. Resp. 20. Temp. 36. Pr. 11|8 (1) P. G. Conjuntivas ligeramente sucias. En el corazón un esbozo de ruido de galope. Abdomen de paredes gruesas, difícil de palpar, comprobándose el tumor enorme en el flanco izquierdo, de escasa movilidad. La evolución clínica, se hace con ligeras elevaciones térmicas, hasta de 37,5 grados y con poliurias que se mantienen alrededor de 500 cc. en las 24 horas ( M á x i m o 800, min. 100 cc.) Los vómitos se mantienen y poco a poco cae en coma con falla del esfínter vesical en los 11 últimos días. Se trata con hipodermoclisis y fleboclisis de suero glucosado isotónico (hipertónico en algunas ocasiones) sin conseguir mejoría. Las cifras de uremia fueron las siguientes: 1,8 — 1,5 — 1, — 0,70 — 0,80 — 0,70 — y tres días después 3,1 y dos días más tarde 4,30, que fué la última cifra, que se determinó dos días antes de su muerte en coma, el 10 de Agosto. En la necropsia se comprobó: Dilatación del estómago y primera porción del duodeno. Ptosis de ambos órganos.

— 96 — Epitelióma pavimentoso basocelular en la región lumbar, con propagación hacia el duodeno y compresión de éste en su parte inferior por la proliferación maligna. Nefritis aguda tóxica, con intensa degeneración y necrosis de las células de los tubulos contorneados y asa ascendente de Henle con integridad de los glomérulos (Intoxicación por sales mercuriales?) — Croizet. (Siguen otros datos en el protocolo, sin importancia).

O B S E R V A C I O N Núm. I V I. M. M. — 31 años; soltera. Ingresa la Sala I de la Clínica del Prof. Prado Tagle, el 28-IX-1928. Se traslada a cirugía el 19-X1-1928. La enfermedad que la trajo al servicio se inició a los 20 años, con dolores al epigastrio e hipocondrio derecho, que se irradiaban a la espalda; flatulencias, acideces, sensación de distención abdominal, después de las comidas, repugnancia por las grasas y carnes, leche y huevos. A los cuatro meses de iniciada la afección tiene una ictericia que le duró un mes. Esta dispepsia biliar se ha mantenido hasta la fecha en forma intermitente, agregándose posteriormente cefaleas y vómitos biliosos que se intensificaban durante los períodos de crisis. Su última crisis se inició en A g o s t o de 1928, con dolores al epigastrio e hipocondrio derecho irradiados a la espalda y hombro derechos, escalofríos y horripilaciones y vómitos biliosos abundantes. Se ha enflaquecido bastante. Desde el comienzo de la afección padece de una constipación tenaz, con deposiciones expontáneas cada 8 días. Entre los antecedentes conviene anotar: a los 13 años de edad, tuvo por espacio de un año, un cuadro caracterizado por astenia, somnolencia, malestar general, cefaleas, vómitos y constipación. El examen físico: P 8 6 ; Resp. 20; P e s o 43 kgrs. T e m peratura 36,8 Pr. 13 I¡2|8 V .

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En el abdomen: nada de especial, sólo dolor provocado en el punto vesicular y ambas fosas ilíacas. Hígado de tamaño normal. E X A M E N E S : Orina nada de especial. R. Wassermann negativa. Jugo gástrico en ayunas: 24 cc. de líquido blanco lechoso con grumos y mucus abundante. Tornasol ácido. Congo y Tópffer positivos, Uffelman negativo y una acidez total de 0,949 por mil. Con desayuno: 135 cc. de líquido, que separa en dos capas, tres cuartos sólidos, con grumos finos y 1|4 líquido con escaso mucus y filtra fácilmente. Tornuasol ácido. Cong o y Günsburg positivos. Uffelman negativo. Ac. clorh libre 0,438 Ac. total; 1,168 por mil. Radioscopia 27-IX-1928: Ptosis acentuada y general del colon, móvil. Estómago muy ptósico e hipotónico; píloro normal. Bulbo normal. Retensión del Bi a nivel de la tercera porción duodenal, línea media (compresión por el pedículo de la mesentérica?) D i a g : Visceroptosis.— Ricci. Radioscopia, 19-X-1928:-Estómago descendido, fondo a una mano por debajo de la línea biilíaca. Tonus disminuido; buen peristaltismo. Bulbo regular a niivel de la tercera vértebra lumbar. Segunda porción del duodeno, se vacia normalmente. Gran dolor a la presión de la región vesículo duodenal. — Daza. Colecistografía, 27-X-1928: A las 10 horas de la inyección de Yodeykon vesícula de aspecto un poco irregular, especialmente en la región del cuello, con una sombra más densa que da la impresión de un cálculo. Quince horas después de la inyección, vesícula alargada de contornos regulares, posición baja. En esta ocasión se tomaron tres radiografías, y el radiólogo parece encontrar en una de ellas una

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dilatación de la última porción del duodeno, que aparece inyectada. Treinta y seis horas después, vaciamiento total, normal. — Opazo. Serie gastro-duodenal, 3-XI-1928: Estómago alargado, muy espasmódico, especialmente en la región del antro y del píloro. Bulbo más o menos regular. N o podemos pronunciarnos sobre si existe retención duodenal, porque el duodeno sólo aparece inyectado en una radiografía de la serie (3) — Opazo. Radioscopia, 10-XI-1928: Estómago algo hipotónico, ptósico, curvaduras lisas. Píloro regular, funciona bien. Bulbo grande, de forma normal. Ectasia de toda el asa duodenal, con dificultad al paso del Bi en la tercera porción. — Ricci. Intervención, el 27-XI-1928: Anestesia raquídea. Dr. Constant. Se enuentra el apéndice grueso, erectil. Adherencias del colon ascendente al trasverso. Pericolitis derecha. Epiplón escaso. Gruesos ganglios en la curvadura mayor del estómago. Pericolecistitis. Colecistectomía retrógrada. Atrofia de las paredes de la vesícula. — Croizet. Alta, sana. O B S E R V A C I O N Núm. V C. B. 52 años; casada Ingresa a la Sala 5 de la Clínica del Prof. Covarrubias, el 16-IV-1929. Desde el 15-111-1929 padece de sensación de plenitud al epigastrio y dolor al hipocondrio derecho que poco a poco se intensifica, apareciendo vómitos alimenticios abundantes, desde el día siguiente, con meteorismo abdominal. La enferma dice haber tenido el día anterior deposiciones decoloradas. El dolor es casi continuo y los vómitos han

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sido abundantes y espaciados. Tiene r e g u r g i t a c i o n e s acidas. Los cambios de posición no la alivian. Se ha enflaquecido bastante, sin precisar. Apetito malo. Entre los antecedentes: madre muerta de T B C pulmonar. Menopausa desde los 40 años. Cinco abortos de 3 a 5 meses. Hace 18 años, tuvo una crisis diarreica con tenesmo, que duró 8 días y no recuerda si tuvo deposiciones sanguinolentas. A la edad de 15 años, afección caracterizada por somnolencia, disnea de esfuerzo, cefaleas (le diagnosticaron anemia). Desde hace 7 años acusa molestias gástricas: sensación de plenitud después de las comidas, flatulencias, repugnancia por las grasas y carnes, vómitos biliosos y amargos, espaciados. Dolores esteóscopos nocturnos; calambres en las piernas, sin precisar la fecha de su iniciación. A principios de 1929, escarlatina. Al examen físico: Enferma pálida, enflaquecida, con aspecto de semi-intoxicada, lentitud en la respuesta, decaimiento, párpados semiabiertos, labios secos, etc. P. 80; Resp. 18; Temp. 37; Presiones H. D. 15|6 H. I. 15|8 T.

D. 18|9

T.

I. 16|8

Conjuntivas subictéricas. Lengua húmeda y saburral. Dentadura en mal estado. La aorta se palpa en el hueco supraesternal. Tórax enfisematoso. Pulmones normales. Corazón con soplo sistólico en la base y reforzamiento del segundo tono aórtico. El abdomen es globuloso, de paredes gruesas, tensas. La palpación superficial no es dolorosa; la profunda provoca dolor en la fosa ilíaca derecha, hipocondrio derecho y especialmente en el epigastrio, con ligero meteorismo, y resistencia muscular. En el hipocondrio derecho parece palparse un tumor piriforme de poca movilidad (vesicular?) El hígado se extiende desde el quinto espacio intercostal a un dedo por encima de la horizontal umbilical, es sensible a la palpitación. El bazo se percute algo aumentado pero no se palpa. E X A M E N E S . — R. Wassermann positiva. Uremia 0,28 En los exámenes de orina se encuentra indicios de albúmina, de pigmentos y sales biliares y en uno de ellos escasos glóbulos rojos.

— 100 — Al extraer jugo gástrico en ayunas se consiguió sacar únicamente 45 cc. de bilis. Con desayuno de prueba se extraen 27 cc. de líquido ácido, HCI no hay; HCI comb. no hay; Ac. total: 0.73. Recuento globular y fórmulas leucocitarias : l-IV-1929 Glóbulos rojos Glóbulos blancos Polinucleares Mononuc grandes Linfocitos Formas anormales Reacción de Weber positiva

91% 1% 7% 1%

ll-IV-1929 4120 000 16 360 80% 5% 3% 1%

(9-IV-1929).

Radioscopia 3-IV-1929: Estómago de forma normal, contracciones irregulares intensas. Estado de incontinencia pilórica, con paso rápido del Bi al duodeno. Asa duodenal distendida y dilatada. Dificultad transitoria al paso del Bi a nivel de la tercera y cuarta porciones. Sensibilidad píloro duodenal. Coticl: Estenosis parcial duodenal. Proceso pancreático (Cabeza) Ricci. Radiografía 3-IV-1929: Falta de depósito de Bi en la región del antro, que se presenta borrosa, de bordes no muy netos. Distención y engrosamiento de toda el asa duodenal. Concl: Compresión píloro duodenall de origen extragásti: |co. Ca. de la cabeza del páncreas. Ricci. El ll-IV-1929 se practica inyección de Yodeykon: la vestía no se inyecta. La evolución se hace con ligeras elevaciones térmicas. Se hace tratamiento específico con cianuro de H g 1 ctgr. endovenoso. Sustituido posteriormente por biyoduro de Hg, 2 ctgi. intramuscular cada dos días. Atropina 1 mlgr. diariamente y IICl con pepsina.

— :101 — Una reacción de Cassoni practicada el 18-IV-1929 no dió resultado a las 2 horas. Se interviene el 26-IV-1929 bajo anestesia general. Dr. Covarrubias. Se practica una laparotomía mediana suprar.mbilicad. Abierta la cavidad abdominal aparece el estómag o chico, retraído, muy congestionado en la porción pilórica y fijo en su pared posterior a una gran tumefacción trasversal que corresponde al páncreas, y se ve en el me-, socolon manchas antiguas de esteatonecrosis. El páncreas muy duro está muy aumentado de volumen, cinco-o 6 veces lo normal. La cabeza es más grande que un puño, se puncionó con aguja gruesa la cara anterior y no sale sino sangre. Vesícula biliar tensa, de color blanco, paredes fibrosas, rodeada de adherencias. Las mismas adherencias engloban el duodeno hacia abajo, e impidan darse cuenta cabal hasta donde alcanzan; sin embargo, la laxitud de ellas permite el fácil aislamiento de la vesícula y como se comprueba la'presencia de cálculos en su interior, y la extirpación s e juzga fácil, se comienza por explorar el colé doco, abrirlo longitudinalmente para dejar un drenaje. Al incindir el colédoco, sale pus de su interior. Se explora con la pinza y se ve que esta pasa con facilidad al duodeno. Se deja una sonda. Núm. 18. Se extirpa la vesícula con facilidad, como al abrir el colédoco se derramó un poco de pus y se estima muy precarias las condiciones de la enferma se deja un Mickulics. Sutura de la pared en un plano con puntos separados de seda. Vesícula grande, de paredes engrosadas, fibrosas, con? tiene cálculos faceteados amarillos. OBSERVACION NUM. VI J. V. Q. 29 años; soltera; lavandera. Ingresa al servicio del profesor Prado Tagle (Sala I el • 16-111-1929). Antecedentes hereditarios y personales sin importancia. En 1920 operada de apendicitis quedando con dolores al epigastrio intensos en algunas ocasiones y constipación habitual entrecortada por períodos de crisis cólicas. Tenía también r e g u r g i t a c i o n e s v a veces francos fenómenos de mericismo sin náuseas ni esfuerzos de la prensa abdominal que nunca

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le aparecían cuando estaba acostada sino al ponerse de pie o caminar. Por estas molestias es operada en la Clínica del profesor Covarrubias practicándosele una colecistectomía. Sin embargo sus molestias continúan por lo cual se hace una serie de aplicaciones de diatermia que tampoco la alivian. Actualmente ingresa con las mismas molestias dolorosas al epigastrio e hipocondrio derecho sin relación con las comidas. Al exámen físico: Enferma ligeramente enflaquecida, con micropoliadenia generalizada e indolora. Ligera hipotonia muscular. P 78; Resp. 16; l e m p . 36,6. Presión 10 5 1|2, ose. 1 1|2 P. G. Conjuntivas algo sucias, dentadura incomplexa en mal estado.' Tórax y corazón normales. Aodomen poco tensa con estrías de embarazo y cicatrices operatorias. Dolor a la presión en el hueco epigástrico y alrededor del ombligo, provocando la palpación profunda regurguitaciones y sensación de fatiga. Dolor en todo el trayecto del colon. Hígado desde el sexto espacio intercostal a un través de dedo por debajo del reborde. Resto del exámen normal. Durante su estadía en el servicio los vómitos se calmaron, teniendo sí, algunos, biliosos en raras ocasiones. Se trata con 1|2 mlgr. de atropina diariamente. Evolución apirética. E X A M E N E S : Orina normal. R. Wassermann negativa. Poliurias fluctuantes entre 800 y 1100 en las 24 horas. Jugo gástrico con desayuno: 40 cc. que separa en dos capas. 1|2 líquida y 1|2 sólida con grumos medianos y pequeños. Filtra fácilmente. Tornasol ácido. Topffer y Congo positivos y U f í e l m a n negativo. Ac. libre 1,093 y total, 1,969 por mil. Radioscopia 13-111-1929: Estómago de forma tamaño y posición normales. Píloro funciona bien. Bulbo de ma normal. Trayecto duodenal normal con dificultad al paso del Bi en la segunda y tercera porciones con peristaltismo y antiperistaltismo intensos. Irregularidades en la segunda porción. Concl: Brida peritoneal comprimiendo el duodeno a ese nivel. Ricci.

LAMINA III. — OBSERVACION N o VI

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fír \ .o

I .

Fiontal

I1li en lo= bordes, otra ligera ectasia a nivel del s e g u n d o ángulo. Periduodenitis. (Lam. I I I ) .

O B S E R V A C I O N N U AI. V I I E. Z. G . : 32 años. Viuda. Cocinera. Ingresa a la Clínica del Profesor Sierra el 22-1 T I -1929 ( N ú m . 963 del A r c h ) . por molestias que datan f'e 2 1'2 a 3 años consistentes en dolor al epigastrio y per'umbilical que se ha p r e s e n t a d o en f o r m a de crisis. La primera crisis hace 3 años se inició b r u s c a m e n t e con dolor umbilical intenso que se irradió al hipogastrio y que persistió con menor intensidad por diez días cesando c o m p l e t a m e n t e . En A g o s t o de 1928 nueva crisis con caracteres análogo?. En f e b r e r o de 1929 la crisis se inicia insidiosamente localizada al epigastrio y que l e n t a m e n t e se hizo violenta p e r s i s t i e n d o por cuatro días con igual intensidad e irradiado a la fosa ilíaca derecha. T u v o vómitos biliosos que se m a n t i e n e n en f o r m a suave. P o s t e r i o r m e n t e el dolor aparece en f o r m a sorda en el epigastrio pocos m o m e n t o s después de la ingestión de alim e n t o s que dura una o dos horas que se a t e n ú a considerab l e m e n t e en el decúbito ventral y se a c o m p a ñ a de regurg i t a c i o n e s . Siente r e p u g n a n c i a por las g r a s a s y carnes. H a adquirido en el curso de la enfermedad un tinte pálido y ha enflaquecido b a s t a n t e sin precisar el n ú m e r o de kgrs. Los a n t e c e d e n t e s hereditarios y personales son sin importancia.

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Al e x a m e n físico se c o m p r u e b a u n a e n f e r m a e n f l a q u e cida con panículo adiposo escaso, pálida y sensorio algo decaído. D e n t a d u r a en mal estado. L e n g u a h ú m e d a y limpia. T ó r a x de aspecto paralítico ( a p l a n a d o ) con á n g u l o xifoideo agudo. A b d o m e n escavado en la porción suprautnbilical y a b o m b a d o en la p a r t e inferior, de paredes delgadas con estrías a n t i g u a s y doloroso a la palpación p r o f u n d a en el hueco epigástrico. R e s t o del exámen nada de especial. U t e ro en retroposición fijo y doloroso. Anexo.-; no se palpan. R a d i o s c o p i a : l - I V - 1 9 2 9 : E s t ó m a g o alcanza una m a n o deb a j o de la línea ilíaca con t o n u s y p e r i s t a l t i s m o disminuido. Bulbo r e g u l a r se llena y vacia bien con la expresión manual. S e g u n d a porción del d u o d e n o retiene bario en la estación de pie. D i a g n ó s t i c o : Visceroptosis con estenosis de la tercera porción duodenal de origen arterial ( M e s e n t é r i c a ) , 0 1 5 S E R V A C 1 O X XUAI. V111 M. T\. 45 años. Casada. Su casa ( X ú m . 947 del A r c h . ) I n g r e s a a la clínica del profesor Sierra el 4-111-1929. Los a n t e c e d e n t e s hereditarios son sin i m p o r t a n c i a . T u v o un a b o r t o g e m c l a r de tres meses. E s t á en m e n o p a u s a . En 1916 d e r r a m e pleural derecho. En X o v i e m b f e de 1928 se practica una n e f r e c t o m i a derecha por pionefrosis calculosa extirpándosele a d e m á s a l g u n o s quistes del ovario. P o c o después de esta inte; vención nota la presencia en el hipocondrio derecho de una tumefacción que le provoca dolores e x p o n t á n e o s difusos que se irradian a la fosa ilíaca derecha. C o n j u n t a m e n t e tiene flatulencias, meteorismo abdominal, cefaleas persistentes c o n t i n u a s d u r a n t e t o d o el día, anorexia y constipación hasta de dos a tres días. Al examen físico se c o m p r u e b a una enferma e n f l a q u e cida con fascies de dolor pálida. P u l s o 80, resp. 28; presiones al Y a q u e z de I5¡'I0. C o n j u n t i v a s sucias, d e n t a d u r a en nial estado. A b d o m e n plano, depresible, doloroso a la palpitación p r o f u n d a ( d i f u s o ) . Se palpa un t u m o r en el hipocondrio

LAMINA IV- — OBSERVACION N.o VIII

Kctasia

c ii r e j i l l a r i d i i d c s

(J 1 t r a y e c t o

(I iifill r a c i ó n ? )

duodenal.

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derecho qtie llega hasta la horizontal umbilical que forma cuerpo con el hígado, de superficie irregular, duro y doloroso a la presión. Hígado se palpa a dos traveses de dedos por debajo del reborde costal. Resto del examen nada de especial. Orina: normal. Radioscopia: Estómago alcanza hasta una mano por debajo de la línea biilíaca. Pequeña curvadura regular. Gran curvadura presenta un espasmo en el antropilórico persistente de pie y en la posición horizontal. Bulbo grande alargado se vacia difícilmente en posición de decúbito ventral como si estuviera comprimido por un cuerpo extraño. Retención parcial y pasajera a nivel de la segunda porción. Ricci. Radiografías: Núm. A 662 y B 471.—Estómago espasmódico con contracciones parciales irregulares en la región del antro pilórico. Bulbo duodenal aplanado deformado. La segunda porción del duodeno aparece inyectada. (Retención), Periduodenitis. Ricci. Se interviene el 16-111-1929 con el diagnósitco de colecistitis bajo anestesia raquídea. Abierta la cavidad abdominal se comprueba un tumor maligno de la vesícula biliar, con módulos en el hígado y con adherencias firmes a la primera y segunda porción duodenales que lo obstruyen casi por completo. Se practica una gastroenterostomía posterior retróliea. (Lam. I V ) . OBSERVACION

Núm. IX

E. P. T. — 21 años; soltero' practicante. Ingresa a la Clínica del Profesor L. Sierra el 18-IV1929 (Núm. 996 Arch)., por molestias gástricas consistentes en acideces después de las comidas, flatulencias, sensación de plenitud, dolor al hipocondrio derecho o irradiado a la fosa ilíaca derecha y al epigastrio, que se exacerba en la posición de pie y con los movimientos. Seis días antes de ingresar al servicio presentó vómitos biliosos intensos, que últimamente se repiten a cada ingestión de alimentos, ha -enflaquecido 3 1|2 kgrs. en 7 días.

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Los antecedentes hereditarios y personales son sin importancia. F u é operado de apendicitis en 1928, quedando posteriormente son ligeras molestias dispépticas y de vez en cuando vómitos biliosos. Se enflaqueció, pero principalmente nota una palidez acentuada, decaimiento, sommolencia y pequeñas manchas parduzcas en la cara. Al examen físico se comprueba un enfermo enflaquecido, pálido, ligeramente colémico y estado psíquico lúcido. Dentadura en regular estado. Cuello resistencia ta nivel de intenso en

y tórax nada de anormal. En el abdomen ligera muscular en el epigastrio y región vesicular hasla cicatriz operatoria de la apendicectomía. Dolor la región vesicular.

Resto del exameft, nada de importancia. Radioscopias 2-IV-1929. — E s t ó m a g o de tamaño, forma y forma y posición normales. Buen tonus y peristaltismo. Curvaduras lisas. Bulbo regular, se llena bien. Segunda porción del duodeno permanece inyectada más de lo normal. El bario se retiene en el segundo ángulo. Movimientos peristálticos y antiperistálticos intensos. Duodeno no se observa dilatado. Este aspecto es mucho menos acentuado en el decúbito ventral. Dolor difuso a la presión del estómago y Duodeno. — Dr. Daza. Radioscopia del 17-IV-1929, previa atropinización intensa.— Segunda porción del duodeno retiene bario en el segundo ángulo, especialfente en la estación de pie. Antiperistaltismo intenso. — Dr. Daza. Se interviene bajo anestesia general el 25-I;V-1929 y se comprueban adherencias del intestino delgado a la antigua cicatriz operatoria, además, una brida de epiplón va a la misma región. Periduodenitis y duodenitis intensa (rojo v i v o ) en las dos primera porciones. Adherencias del duodeno a la pelvis de la vesícula. Se desprenden estas adherencias y se practica una colecistectomía. Vesícula con depósito lipoídeo de color café amarillento.

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O B S E R V A C I O N Núm. X (*) Z. A. — 60 años; viudo; agricultor. Ingresa a la Clinica del Profesor Sierra el 26-VII-1927. ( N ú m . 446 Arch.) Los antecedentes hereditarios son sin importancia. Bebe y fuma moderadamente. D e doce hijos, 9 muertos en la infancia. Gonorrea en 1912, que pasó sin complicaciones. En 1907, herida cortante y penetrante del abdomen. En 1902 neumonía. Su enfermedad actual se inicia en 1924, con sensación de plenitud gástrica, náuseas y en ocasiones dolor al epigastrio, que aparecía uno o dos horas después de la ingestión de alimentos y que cesaba con el vómito bilioso, que contenía restos de alimentos recién ingeridos. Por ese mismo tiempo dice haber notado la presencia en el hipocondrio derecho de una tumefacción dolorosa a la presión. En algunas ocasiones ha observado sus deposiciones de color negro y de extremado mal olor. Su apetito estaba conservado y sin embargo, enflaquecía rápidamente. Por estas molestias se opera en Los Andes, en 1926, y el enfermo afirma que le encontraron adherencias. Hasta Abril de 1927 se siente perfectamente bien, pero en esta época empiezan nuevamente las mismas molestias anteriores, agregándose constipación tenaz (4), que combate con purgantes y lavados. El dolor se ha hecho intenso, apareciendo hasta dos horas después de la ingestión de alimentos localizado principalmente en el hipocondrio izquierdo e irradiándose con la cara anterior del tórax al hipocondrio derecho. En esta última crisis ha enflaquecido 15 kgrs. Al examen físico se comprueba un enfermo enflaquecido con escaso panículo adiposo. Conjuntivas subictéricas. Lengua húmeda y sabunral. Dentadura en pésimo estado. Tórax de aspecto ligeramente enfisematoso.. Pulmones y corazón nada de especial. El abdomen es de paredes flácidas delgadas, con una pequeña cicatriz en el epigastrio, con dolor y resistencia muscular a ese nivel. Dolor a la palpación en (*) Publicada por Sotomayor P.

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lóe-

la fosa ilíaca derecha. El hígado sé extiende desde el s e x t o espacio intercostal hasta el reborde costal. Bazo se percute normal. Tacto rectal: mucosa lisa, próstata aumentada de volumen, Douglas libre. E X A M E N E S : Orina: no hay sales, ni pigmentos ni urobilina. Glóbulos de pus en regular cantidad. Reacción de W e b e r negativa. U r e m i a : 0,40 por mil. Jugo gástrico con desayuno de prueba: 95 cc., que, separa en dos capas, tornasol ácido. Tópffer positivo y l / f f e l m a n negativo. Ac. clorhídrico libre 0,494, combinado 0,820 y acidez total: 1,779 por mil. Radioscopias: E s t ó m a g o rechazado a la izquierda, en escuadra. Adherencias del trasverso a la región del antro que lo cruza ihacia la izquierda y arriba. E s t ó m a g o hiperquinético. Bulbo duodenal deformado. Proceso antiguo de adherencias. — Ricci. Del 29-VII-1927. — E s t ó m a g o rechazado a la izquierda, en escuadra. Adherencias del trasverso a la región del antro que lo cruza hacia la izquierda y arriba. Bulbo duodenal irregular. Reflujo duodenal hacia la primera porción. — Dr. Calderón. Del Sanitas, 2-VIII-1927. — E s t ó m a g o en posición alta. La curvadura menor enrollada en la parte inferior y de contornos borrosos en la parte inferior. Tonusfuerte. El bulbo duodenal no se llena bien. U n poco por debajo del bulbo y en comunicación con él o con el ángulo superior se observa un pequeño divertículo. Otra sombra permanece inyectada en la región del bulbo. Vaciamiento bueno. Después de cuatro horas, queda un pequeño resto de citobario en el estómago. El resto se encuentra en el intestino delgado. Conclusión: divertículo duodenal, posiblemente causado por procesos ulcerosos. Perigastritis de la región antes indicadas. — Dr. Heegewwaldt. Se interviene el 27-VIII-1927, con raquianestesia, seguida con anestesia etérea. Se comprueban adherencias múltiples del epilón a !a pared. Perihepatitis externa de la cara

— :109 — inferior del hígado. Una vez desprendidas las adherencias hepáticas, el estómago se presenta adherido (Perigastritis). Vesícula biliar dilatada con depósito de grasa a lo largo de los vasos (Pericolecistitis) en su interior, gran cantidad de cálculos. En el duodeno, a dos centímetros del píloro, úlcera callosa y a 4 ctms. un divertículo de 4 a 5 ctms. Resección del divertículo. Desprendimiento de las adherencias. Colecistectomía. Gastroenterostomía retrocólica posterior. Alta, sano. OBSERACIOX

Núm. X I

D. A. — 22 años; soltera; su casa. Ingresa a la Clínica del Profesor Prado Tagle el 10XI1-1928. Desde 1926 padece de molestias dolorosas al epigastrio, •que se irradian al hipocondrio izquierdo y que se exacerban con la ingestión de alimentos que cesan con los vómitos alimenticios y biliosos que se han intensificado antes de ingreesar al servicio, Alegando a una verdadera intolerancia gástrica. En los intervalos persiste un estado nauseoso bastante molesto. Padece de crisis de diarreas periódicas. Llega al servicio en estado de acidosis, que pasó con atropina e hidratación. Se ha enflaquecido bastante. Desde una fecha que no recuerda, leucorrea. Antecedentes negativos. Operada de apendicitis en 1926. Al examen físico se comprueba una enferma enflaquecida (peso 52 kgrs.) pálida, deshidratada y con un estado de astenia bastante marcado. Presiones: 11 1|2 7 (5). Pulso 100. Región dolorosa a nivel del epigastrio, con exacerbación en la región periumbilical. Hígado, desde la sexta costilla a un través de dedo por debajo del reborde costal. Se confirma la leucorrea. Resto del organismo nada de anormal. E x á m e n e s : R. Wassermann negativa. Orina: Alb. 0,60; hay acetona y ácido diacético. J u g o gástrico en ayunas 11 cc. de líquido verdoso, con mucus en regular cantidad; restos vegetales; filtra difícilmente. Tornasol ácido. Gongw positivo. Uffelman negativo. Ac. libre 0,876; combinada: •0.584 y total 1.460.

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110 —

Una radioscopia practicada, dió retención del bario en la tercera porción, con antiperistaltismo intenso. ( D a t o s dados por el Dr. Meléndez). Radiografía A 124 y B 90 y 92. — E s t ó m a g o alargado de contornos regulares. Región píloro bulbar muy deformada. Periduodenitis.—Dr. Opazo. 17-XII-1928. Del 20-X11-1928. — Estómago grande, de cortornos regulares. Bulbo duodenal un poco deformado en su parte externa. Retención en la segunda y tercera porción. Periduodenitis.—Dr.Opazo. ( N ú m . A 153 y B 110 y 111). Del 27-XII-1928. — Sanitas. Gastroptosis. N o se observa lesión orgánica del estómago ni duodeno. — H e g e e waldt. Radiografías del 9-1-1929 con Y o d e y k o n : A 257. — Trece horas después la vesícula bien contorneada baja. B 206. — Después de una comida de grasa. Vesícula contraída pero bien inyectada. B 207 con Bi. — Estómago grande hipotónico. Bulbo grande, normal sin relación con la vesícula, que sigue bien inyectada. B 210. — Igual a la anterior. A 296 (36 horas después). — Vesícula deformada. Colon normal. No hal lesión vesicular.—Rice i. (Lam. Y y V I ) . La enferma se fugó del servicio. Averiguaciones posteriores han permitido establecer que recurrió a la Maternidad de San Borja, donde se le vació un absceso del anexo derecho, saliendo sana y recuperando manifiestamente de peso. En el sericio le buscaron gonococcus en varias ocasiones, resultando negativas las investigaciones.

Kcta.sia

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LAMINA VI. — OBSERVACION N.c XI

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OÜSERYACIOX

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Xúm. X IT

U. (i. k> a ñ o s : c a s a d o ; sin ocupación. ingresa a la Clínica del Profesor A l d u n a t e el 12-11-1929. ( X ú m . 33 del A r c h ) . A n t e c e d e n t e s hereditarios y personales sin importancia. Xo tiene pasado patológico de i m p o r t a n c i a y niega todo antecedente venéreo. Tal vez desde 8 o 10 años padece de molestias dispépsicas variadas a las cuales da poca importancia. Los dolores no eran f r e c u e n t e s , sólo sufría de acidez gástrica, vómitos v m e t e o r i s m o . — D e s d e hace tres meses, sus molestias se han intensificado, en especial los dolores que se han hecho intensos y continuos, localizados en el epigastrio e hipocondrio i z q u i e r d o : los vómitos se presentan casi i n m e d i a t a m e n t e después de la ingestión de alimentos. I lace 20 días, t u v o s i m u l t á n e a m e n t e con los dolores y vómitos, una h e m a t e m e s i s y melena ( S a n g r e de color obscuro y en apariencia digerida). Algunos días más tarde a r r o j ó con un v ó m i t o un coágulo sanguíneo b a s t a n t e grande. Persisten ligeras molestias dispépticas y m e t e o r i s m o abdominal. Al examen físico se c o m p r u e b a un e n f e r m o enflaquecido con escaso panículo adiposo, pálido, con sensorio algo deprimido. C o n j u n t i v a s sucias. D e n t a d u r a en mal estado. L e n g u a h ú m e d a v saburral. A b d o m e n de paredes flúcidas, fácil de palpar, con sensación de g o r g o t e o abdominal y ligero g r a d o de meteorismo. A la palpación hay dolor en el epigastrio, que en otras ocasiones se localiza en el hipocondrio o flanco izquierdos. Borde superior del hígado en el sexto espacio intercostal. Resto del examen nada anormal. E X A M E N E S : O r i n a : urobilina indicios, cloruros 9,5; urea 16,39 y lino que otro glóbulo rojo. Uremia 0,63 por mil. Radioscopia 14-111-1929. — E s t ó m a g o g r a n d e hipotónico. Píloro y bulbo normales. Xicho en la parte superior de la p e q u e ñ a c u r v a d u r a hacia la cara posterior. Diag.: Ulcera de la pequeña c u r v a d u r a hacia la p a r t e posterior del gran fondo. — Ricci.

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Se sacan r a d i o g a r f i a s en serie del nicho que aparece b a s t a n t e bien neto. — Dr. Daza. R a d i o g r a f í a : P e q u e ñ a saliente en la p a r t e alta de la curvadura menor. D i a g . : Ulcus de la p e q u e ñ a ctirvadura, — Ricci. N ú m . 770. Reacción de W e b e r positiva débil. Operación, el 10-TV-1929, b a j o anestesia general etérea, i n m e d i a t a m e n t e después de abierto el peritoneo se va en busca de la úlcera, r e v i s a n d o en t o d a su extensión la p e q u e ñ a c u r v a d u r a y caras c u i d a d o s a m e n t e . E n n i n g u n a parte ni a la palpación prolija, se comprueba úlcera ni cambios de coloración. Placia a b a j o , g r u e s a s adherencias que atraen la vesícula biliar hacia la región píloro duodenal. La vesícula tiene aspecto casi normal. L a s adherencias son velos n a c a r a d o s superpuestos, g r u e s a s que v a n de la vesícula biliar al p r i m e r á n g u l o duodenal y al píloro. Se procede a la sección de las adherencias, colecistectomía. Abiertas las vesículas se c o m p r u e b a aspecto a f r a m buesado. Al e x a m e n a n á t o m o patológico: e \ sícula sana. Pericolecistitis. — Croizet. 18-IA-1929. Las molestias gástricas cesan d e s p u é s de la intervención. El 24-TV-1929 se practica una r a d i o s c o p i a : E s t ó m a g o m u y irregular, especialmente en la p a r t e del g r a n fondo. No se puede c o m p r o b a r la existencia del nicho por la dificultad de palpar la región. — Ricci. O P . S L R Y A C I O N X ú m . XITT I. Y. S. — 22 a ñ o s ; su casa. O p e r a d a en 1925 de apendicitis. c o m p r o b á n d o s e un apéndice con absceso y reacción peritoneal adyacente. Cuatro meses después de la intervención, aparecen ligeras molestias dolorosas gástricas, tardías, a c o m p a ñ a d a s de sensa-

LAMINA VII. — OBSERVACION N.o XIII

fía. N. o 1.

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d e |>li laiidad


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Estómago grande. Ptósico completamente atónico. N o se observan contracciones. Píloro incontinente, permanece todo el tiempo abierto, con reflujo duodeno-gástrico. Por expresión se llena todo el duodeno hasta la tercera porción, donde se encuentra una dificultad a su paso, con dilatación duodenal.— Dr. Calderón. Radioscopia: E s t ó m a g o bastante descendido e hipotónico. Peristaltismo muy disminuido. Ligera incontinencia pilórica. Bulbo duodenal un poco irregular. Estenosis duodenal a nivel de la tercera porción, con reflujo hacia el bulbo. Sensibilidad de esta región. — Ricci. Radiografía: 2821 - 2880 - 2879. E s t ó m a g o adelgazado en el antro, al parecer por compresión. Duodeno lleno en sus diferentes porciones, por compresión. — Ducci. Evoluciona en el servicio en forma apirética y ligera eliguria, persiste la constipación, los dolores epigástricos y vómitos biliosos. Se va de alta en iguales condiciones, rehusando terminantemente toda intervención. D i a g . : Colecistitis crónica. Esplacnoptosis. Periduodenitis. Estenosis de la tercera porción del duodeno por compresión arterial.

C O N C L U S I O N E S Las E S T E N O S I S D U O D E N A L E S I N C O M P L E T A S O C R O N I C A S son bastante frecuentes en la historia clínica de muchas afecciones abdominales. Son las lesiones del carrefour superior o inferior las que repercuten, principalmente, sobre el duodeno, estenosándolo. El mecanismo infeccioso (vía linfática o contigüidad) o mecánico, son los que generalmente entran en juego para producir el cuadro. E s un S I N D R O M A casi siempre secundario y tiene una expresión clínico radiológica más o menos precisa. La radiología evidencia el sitio y caracteres de la obstrucción y la clínica, la causa. Los síntomas clínicos son de probabilidad y muchas veces no presentan caracteres que permitan atribuirlos a su verdadera etiología. El conocimiento del cuadro clínico y de las causas que pueden producirlo son las dos vías que conducen al diagnóstico. Fenómenos de I N T O X I C A C I O N , unidos a una dispepsia dolorosa tardía (pseudo ulcerosa), son en general, los síntomas clínicos de mayor importancia. Los fenómenos de intoxicación faltan en las estenosis supravaterianas simples. Los síntomas R A D I O L O G I C O S son de certidumbre. La ectasia duodenal qs el signo constante. La radioscopia tiene mayor valor que las radiografías. La comprobación radiográfica ele un duodeno inyectado, tiene valor cuando se observa en una serie o bajo control radioscópico (ectasia verdadera). La radiografía simple puede dejar ignorada una estenosis. N o así las obtenidas en el S E R I O G R A F O . N o

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siempre la lesión se comprueba a nivel del punto de la obstrucción observada en radiología; hay estenosis lejanas. La evolución de las estenosis duodenales recuerda a menudo la de los procesos ulcerosos gastro duodenales. El tratamiento debe discutirse en cada caso, considerando la lesión causal y el grado y sitio del efecto, la estenosis (médico en las visceroptosis y en la ectasia cecal con constipación crónica, etc.) La I N T E R V E N C I O N Q U I R U R G I C A debe indicarse cuando el tratamiento médico haya sido ineficaz o cuando la obstrucción duodenal sea de un grado tan acentuado que perturbe la nutrición. El tratamiento quirúrgico debe 1) restablecer el tránsito duodenal suprimiendo la ectasia duodenal causa de los fenómenos de intoxicación y 2) debe tender a eliminar la causa de la estenosis.

F I N

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