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Vol. 11, No. 2, abril-junio de 1998

Editorial Las infecciones respiratorias agudas: un problema siempre emergente Ricardo Batista Moliner Pablo Feal Cañizares Resúmenes de artículos científicos Índice de materias Resúmenes Resúmenes de temas seleccionados Enfermedades pulmonares Revisiones Neumonía adquirida en la comunidad. Enfoque actualizado Moisés Morejón García

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Revistas procesadas en este número AJR (American Journal of Roentgenology), EE.UU. Am Fam Physician (American Family Physician), Kansas City, EE.UU. Am J Public Health (American Journal of Public Health), Washington, EE.UU. An Esp Pediatr (Anales Españoles de Pediatría), España. BMJ (British Medical Journal), Inglaterra. Bol Of Sanit Panam (Boletin Oficina Sanitaria Panamericana). Geriatrics (Geriatrics), Cleveland, EE.UU. JAMA (Journal of the American Medical Association), Chicago, EE.UU. J Fam Pract (Journal of Family Practice), New York, EE.UU. Lancet (The Lancet), Londres, Inglaterra. MJA (Medicine Journal of Australial), Sydney, Australia. N Engl J Med (New England Journal of Medicine), Boston, EE.UU. Pediatrics (Pediatrics), Evanston, Illinois, EE.UU. Revista Alergia Mex (Revista Alergia de México), México. Rev Esp Cardiol (Revista Española de Cardiología), Barcelona, España. Rev Esp Geriatr Gerontol (Revista Española de Geriatría y Gerontología), España. Rev Esp Pediatr (Revista Española de Pediatría), España. Rev Inst Nal Enf Resp Mex (Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México), México. Rev Med IMSS (Revista de Medicina del Instituto Mexicano de Seguridad Social), México. Toko-Gin Pract (Toko-Ginecológica Práctica), Barcelona, España. Zen Gynakol (Zentralblatt für Gynäkologue), Alemania.

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RESUMED 1988;11(2):63-6

Editorial Las infecciones respiratorias agudas: un problema siempre emergente En una época donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la mayor atención de la comunidad científica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y su repercusión futura, las infecciones respiratorias agudas (IRA) se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y baja mortalidad, las que representan un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas que ello significa. Estas afecciones –conjuntamente con las enfermedades diarreicas y la malnutrición– encabezan las principales causas de muerte entre los niños en los países subdesarrollados. En los últimos años las IRA representan además una importante causa de morbilidad y mortalidad en personas mayores de 60 años, especialmente en países donde no reciben una adecuada atención médica. A pesar de la aparición de nuevas enfermedades (SIDA, Ebola) y la reaparición de otras (cólera, dengue y tuberculosis) estas afecciones mantienen su relevancia ante la enorme carga que representan para muchos países en desarrollo y sobre todo, por la gran cantidad de muertes potencialmente fevitables que provocan. Aunque las cifras exactas son difíciles de obtener, se estima que alrededor de 4,5 000 000 de niños entre 1 y 4 años de edad mueren cada año por esas causas; de ellos casi la tercera parte son por las IRA, fundamentalmente neumonía1. Esta situación es aún más aguda en los países subdesarrollados. Existen 4 aspectos importantes en el análisis de las IRA, y a la vez en el enfoque de las estrategias de prevención y control: la presencia de factores de riesgo, la morbilidad, la mortalidad y la calidad de la atención médica. Mientras el mundo desarrollado ha logrado reducir la mortalidad por IRA en niños, en los países en vías de desarrollo prevalecen varios factores de riesgo que contribuyen a mantener ese problema en dichas naciones. En América Latina la mayoría de los países reportan bajas tasas de mortalidad. No obstante, existe una marcada diferencia entre la situación de los países desarrollados de la región y el resto de las naciones del continente. Por ejemplo, según estimaciones de la OPS, la mortalidad por IRA en menores de 5 años (incluye influenza, neumonía, bronquitis y bronquiolitis) va desde 16 muertes

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por cada 100 000 en Canadá a más de 3 000 en Haití, donde estas afecciones aportan entre 20 y 25 % del total de defunciones en esa edad.2 Entre los factores que determinan esta situación están el bajo peso al nacer, la malnutrición, la polución atmosférica, las inadecuadas condiciones de atención médica y de salud, los bajos niveles de inmunización e insuficiente disponibilidad de antimicrobianos. Las afecciones causadas por virus respiratorios han sido tradicionalmente divididas en varios síndromes, que van desde el tracto respiratorio superior hasta las estructuras pulmonares, los cuales se han descrito como: “resfriado” o catarro común, faringitis o faringoamigdalitis, croup (laringotraqueobronquitis), traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonía. Las IRA representan una de las primeras causas de atención médica al nivel mundial. Estadísticas disponibles indican que entre 30 y 60 % de las consultas de niños enfermos son por esta causa y de 30 a 40 % de ellos son hospitalizados. La neumonía y la bronconeumonía son los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante la mayoría de los casos son manejados al nivel de la Atención Primaria de Salud. De acuerdo con los estudios comunitarios realizados en la población infantil de diferentes países, se ha demostrado cuan extremadamente frecuente son las IRA en estas edades. Como promedio cada niño presenta de 4 a 8 episodios de infección respiratoria en un año. Muchas de estas infecciones afectan el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 años de vida. Una alta proporción de estos episodios son infecciones autolimitadas de origen viral, por lo que no es necesario el uso de antimicrobianos, lo que en ocasiones puede resultar dañino. Se ha estimado que entre dos tercios y las tres cuartas partes de los casos de IRA son de causa viral. Más de 200 variedades antigénicamente diferentes, pertenecientes a 8 géneros de virus son causantes de infección respiratoria. Especial atención debe prestarse en el caso de los niños con bajo peso, mal nutridos o con otros factores de riesgo asociados. Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección respiratoria desarrollan neumonía, por lo que requieren el uso de antibióticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los niños pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los factores que influyen en las prácticas de utilización de antibióticos son múltiples y dependen del médico, la especialidad, la afección epecífica, el paciente e incluso los familiares, especialmente cuando se trata de niños.3,4 Entre los microorganismos 2 bacterias son responsables de alrededor de 80 % de todos los casos de neumonía admitidos en hospitales de países subdesarrollados: Streptococcus neumoniae y Haemophilus influenzae. Otro grupo altamente vulnerable a las IRA son las personas mayores de 60 años. En el impacto de las infecciones respiratorias sobre estas personas influyen varios factores, que en ocasiones determinan la evolución de la enfermedad: la capacidad funcional (física y mental), el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades, entre otros factores.

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En estos casos es esencial la calidad de la atención médica que se brinda a estos pacientes. Un problema relevante en esta edad es la aparición de complicaciones consecutivas a la presencia de enfermedades debilitantes de larga evolución, que traen como resultado la aparición de cuadros graves de influenza y neumonía en ancianos y en muchas ocasiones son la causa directa de la muerte. En Cuba la morbilidad por estas enfermedades muestra un índice promedio anual de 406,6 atenciones médicas por 1 000 habitantes desde 1990, con la mayor incidencia en el año 1996, en el cual se observó un comportamiento epidémico, con un índice de más de 450 atenciones por cada 1 000 habitantes.5 En ese año, hasta el mes de octubre se habían reportado 84 brotes con más de 2 500 afectados en estos episodios, fundamentalmente en instituciones cerradas: centros educacionales (escuelas y círculos infantiles) e instituciones sociales (hogares de ancianos). De acuerdo con la edad, la mayor notificación se produce en niños, especialmente menores de 4 años, los cuales representan la tercera parte de las consultas por esta causa. En los menores de 1 año se registran anualmente los mayores índices de atenciones médicas. En 1997 se notificaron más de 2 300 atenciones médicas por cada 1 000 habitantes de esa edad, lo que significa alrededor de 10 % del total de consultas por esa causa. Por territorios, en los 2 últimos años las provincias que registran los mayores índices corresponden a las regiones occidental y central, excepto Pinar del Río y Cienfuegos. Según el reporte del Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, el agente predominante identificado mediante la vigilancia serológica, durante 1997, fue el virus Influenza A (H3N2), que incluso fue aislado en muestras de pacientes fallecidos por un episodio de infección respiratoria aguda. Además en Ciudad de La Habana, mediante vigilancia activa, ha sido identificada la circulación del virus sincitial respiratorio (VSR), el cual ha sido vinculado con la aparición de casos de bronquiolitis especialmente en niños pequeños ingresados en hospitales pediátricos de la capital. La mayor detección del VSR se produjo en las primeras semanas del año y posteriormente a partir del mes de junio, cuando se identificaron en 46 % de las muestras estudiadas. La mortalidad por influenza y neumonía en nuestro país se ha mantenido entre las 10 primeras causas de muerte, aunque ha sido desplazada por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, la enfermedad cerebrovascular y los accidentes. No obstante se aprecia un incremento de las muertes por estas enfermedades, sobre todo en los últimos 2 años y dado básicamente por el aumento de la mortalidad en los mayores de 60 años. En este grupo de edad se observan las tasas más altas en los últimos 5 años, con un promedio de 283 fallecidos al año por cada 100 000 personas de esa edad. La Organización Mundial de la Salud y la Oficina Regional para las Américas han definido un Programa de Control de las IRA, el cual establece un grupo de objetivos centrales en la estrategia de enfrentamiento de estas enfermedades, que se resumen en los siguientes: 1. Reducción de la mortalidad por neumonía en menores de 5 años.

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2. Disminución del uso de antibióticos y de otros medicamentos en el tratamiento de las IRA en menores de 5 años. 3. Reducción de la frecuencia de complicaciones de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores. 4. Reducción de la incidencia y la gravedad de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores. Dentro de las infecciones respiratorias la influenza desempeña un importante papel por la magnitud y trascendencia que tiene en la morbilidad y mortalidad. Esta enfermedad origina brotes epidémicos en diferentes regiones del mundo cada año, por lo que la OMS recomienda el uso de una vacuna como medida preventiva contra su potencial de virulencia en determinadas condiciones. Cada año un Comité de Expertos analiza y recomienda a las compañías productoras, la composición de la vacuna para la siguiente temporada de mayor influencia de la enfermedad; sobre la base de las principales cepas de los agentes que circulan en el mundo, de acuerdo con los datos de la red mundial de laboratorios que intervienen en la vigilancia de estas enfermedades.6 Esta red contribuye con la OMS a monitorear la actividad de la influenza en todas las regiones del mundo y asegura la información necesaria para seleccionar las nuevas variantes que serán usadas en la producción de vacunas contra la enfermedad. El grado de protección que aporta la vacuna contra esta enfermedad varía en dependencia de la edad y el estado inmunológico de los receptores, pero se ha encontrado entre 50 y 80 % de protección, cuando se produce una adecuada correspondencia entre las cepas circulantes y las incluidas en la vacuna. Por otro lado, la vacuna no protege totalmente contra la enfermedad, pero sí reduce su severidad y la frecuencia de complicaciones. Otras acciones de gran importancia en el control de esta enfermedad están relacionadas con la creación de un adecuado sistema de vigilancia, diagnóstico y atención médica, con mayor énfasis en el manejo de estas entidades en niños y ancianos, lo que permitiría reducir las complicaciones y las muertes. Esto tiene especial valor en las instituciones cerradas donde se reúnen principalmente estos grupos. Referencias bibliográficas 1. WHO. Facts and figures on Acute Respiratory Infections in children. ARI Bulletin. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1995. 2. OPS. Infecciones respiratorias agudas en las Américas. Boletín Epidemiológico, OPS 1995;16 (4):1-5. 3. Schwartz B, Mainous AG, Marcy SM. Why do physicians prescribe antibiotics for children with upper respiratory tract infections ? JAMA 1998; 279(11):881-2. 4. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections and bronquitis. JAMA 1998; 279(11):875-7. 5. UATS Nacional. Situación de las Infecciones Respiratorias Agudas. Cuba 1997. Ministerio de Salud Publica, Septiembre 1997. 6. WHO. WHO announces Influenza vaccine formula for 1998/1999. World Health Organization Office, Geneva, Switzerland 1998.

Dr. Ricardo Batista Moliner, Dr. Pablo Feal Cañizares Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud, Ministerio de Salud Pública

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RESUMED1998;11(2):67-70

Resúmenes de artículos científicos ÍNDICE DE MATERIAS 17-HIDROXIPROGESTERONA/análisis 37 ABORÍGENES 29 ACTITUD FRENTE A LA MUERTE 33 ACTIVIDADES COTIDIANAS 43 AGENTES ANTIDEPRESIVOS/uso terapéutico 44 AGENTES VASODILATADORES/uso terapéutico 3 ALCOHOLISMO/terapia 9 AMBIENTE DE TRABAJO 8 ANALGÉSICOS/efectos adversos 7 ANCIANO 4, 13, 23, 32, 38 ANDROSTENEDIONA/análisis 37 ANTIBIÓTICOS/uso terapéutico 12, 41 ANTROPOMETRÍA 42 ARTRITIS INFECCIOSA/fisiopatología 11 ARTRITIS/epidemiología 2 ASMA/prevención 22 ASMA/terapia 20, 32 ASPIRINA/uso terapéutico 19 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 2, 9, 27, 41, 43, 44

BRONQUITIS/quimioterapia 12 BROTES DE ENFERMEDADES 34 CALIDAD DE VIDA 16 CAMINATA/estadística 13 CAMINATA/fisiología 13 CHLAMYDIA/aislamiento 29 CONSEJO 9 CONTROL DE RIESGO 31 CORONARIOPATÍA/diagnóstico 4 CRECIMIENTO 42 CUIDADOS AMBULATORIOS 12, 36 DEPRESIÓN/quimioterapia 44 DESARROLLO INFANTIL 42 DESASTRES NATURALES 14 DIABETES MELLITUS/complicaciones 10 DIABETES MELLITUS/dietoterapia 6 DIETA PARA DIABÉTICOS/historia 6 DIMENSIÓN DEL DOLOR 43

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DISENTERÍA AMEBIANA 1 DOLOR 43 DOLOR ABDOMINAL/etiología 1 DOLOR DE LA REGIÓN LUMBAR 43 ECOCARDIOGRAFÍA 4 EDAD GESTACIONAL 39 EDUCACIÓN EN SALUD 32 EDUCACIÓN MÉDICA 27 EMBARAZO EN ADOLESCENCIA 39 EMBARAZO/inmunología 37 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA/etiología 45 ENDOTELIO VASCULAR 3 ENFERMEDAD CRÓNICA 3 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES/prevención 31 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES/quimioterapia 31 ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL COLON 1 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS/ /complicaciones 3 ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES 17 ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/terapia 28 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/ /epidemiología 34 ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIOS 22, 36, 41 ENURESIS/epidemiología 25 ENURESIS/etiología 25

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ENURESIS/psicología 25 EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE 20 ESTADO DE SALUD 17, 43 ESTEROIDES/análisis 37 ESTRADIOL/análisis 37 ESTRÉS PSICOLÓGICO/psicología 8 ESTRÉS/complicaciones 16 ESTRÉS/psicología 16 ESTRIOL/análisis 37 ESTUDIOS DE COHORTES 21 EUTANASIA 33 EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 23 FACTORES DE RIESGO 13, 19 FACTORES SOCIOECONÓMICOS 18 GANGRENA/complicaciones 10 GONORREA/diagnóstico 29 GONORREA/orina 29 HEPATITIS A/complicaciones 45 HEPATITIS B/complicaciones 45 HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA/complicaciones 45 HEPATITIS C/complicaciones 45

HEPATITIS C/diagnóstico 5 HEPATITIS C/epidemiología 5 HEPATITIS C/historia 5 HEPATITIS C/terapia 5 HEPATITIS C/transmisión 30 HEPATOVIRUS 45 HIPERCINESIS 35 HIPERSENSIBILIDAD/terapia 20 HIPERTENSIÓN PULMONAR/etiología 3 ÍNDICE DE MASA CORPORAL 24 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/quimioterapia 12 INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/radiografía 36 INFECCIONES POR CHLAMYDIA/ diagnóstico 29 INFECCIONES POR CHLAMYDIA/orina 29 INFECCIONES RELACIONADAS CON PRÓTESIS/diagnóstico 11 INFECCIONES RELACIONADAS CON PRÓTESIS/fisiopatología 11 INFECCIONES RELACIONADAS CON PRÓTESIS/terapia 11 INTENTO DE SUICIDIO/psicología 14 ISQUEMIA MIOCÁRDICA/prevención 19 ISQUEMIA MIOCÁRDICA/quimioterapia 19

MANO/patología 10 MEDICINA FAMILIAR 26 MEDIO AMBIENTE CONTROLADO 32 MORTALIDAD 13 MUJERES 24 NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/diagnóstico 26 NEOPLASMAS OVÁRICOS/etiología 7 NEUMONÍA/epidemiología 38 NEUMONÍA/fisiopatología 38 NEUMONÍA/terapia 38 NEUMOPATÍAS OBSTRUCTIVAS/ complicaciones 3 NEUMOPATÍAS OBSTRUCTIVAS/terapia 3 OTITIS MEDIA SUPURATIVA/complicaciones 18 OTITIS MEDIA SUPURATIVA/epidemiología 18

LECTURA 27

PESO CORPORAL 24 PLACEBOS 22, 41 PREDICCIÓN 21 PREVENCIÓN PRIMARIA 19, 23 PROGESTERONA/análisis 37 PSORIASIS/complicaciones 16 PSORIASIS/psicología 16

MANEJO DE CASO 32

RADIOGRAFÍA TORÁCICA 36

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REDES DE COMUNICACIÓN DE COMPUTADORES 15, 40 RESFRIADO COMÚN/quimioterapia 12 RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS 12 RIESGO ATRIBUIBLE 7 SEPSIS/complicaciones 10 SERVICIOS DE INFORMACIÓN 15, 40 SERVICIOS DE SALUD 28 SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA 9, 17, 33 SERVICIOS DE SALUD DE LOS ANCIANOS 23, 32 SERVICIOS DIETÉTICOS/historia 6 SEXUALIDAD 28 SINUSITIS MAXILAR/quimioterapia 41 SUICIDIO/estadística 14 SUICIDIO/tendencia 21 SUPERINFECCIÓN/complicaciones 45 TAMIZAJE MASIVO 25

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TEST DE ESFUERZO 4 TESTOSTERONA/análisis 37 TESTS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA 22 TOMA DE DECISIONES 33 TRABAJO/psicología 8 TRASTORNO DE LA FALTA DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 35 TRASTORNOS CEREBROVASCULARES/etiología 24 TROMBOSIS/prevención 19 TROMBOSIS/quimioterapia 19 URGENCIAS MÉDICAS 34 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA 22 VACUNAS INACTIVADAS/efectos adversos 22 VIRUS DE LA HEPATITIS SIMILAR A C 5, 30 WARFARINA/uso terapéutico 19 ZONAS TROPICALES 10

RESUMED 1988;11(2):71-97

Resúmenes

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Anand AC, Reddy PS, Saiprasad GS, Kher SK. )Existe la amoebiasis intestinal no disentérica? (Does non-dysenteric intestinal amoebiasis exist?). Lancet 1997;349:89-92.

Antecedentes. El dolor abdominal crónico y el trastorno intestinal frecuente son síntomas comunes experimentados por más de 15 % de las personas aparentemente saludables. En áreas endémicas para la infección por Entamoeba histolytica, con frecuencia se diagnostican éstos como amoebiasis intestinal no disentérica, aunque no se ha establecido alguna relación causal entre dichos síntomas y la E. histolytica, además de que la presentación clínica de la amoebiasis intestinal no disentérica y el Síndrome del Intestino Irritable (SII) no son diferentes. Este estudio se realizó para evaluar el significado clínico de la infección por E. histolytica en la causa de los referidos síntomas. Métodos. Los pacientes con síntomas sugestivos de amoebiasis intestinal no disentérica se reclutaron a partir de una encuesta con el objetivo de evaluar la prevalencia de los síntomas abdominales en la población general (grupo A; n=78) y de una clínica médica ambulatoria (grupo B; n=66). Los participantes que presentaron síntomas como los del grupo control asintomáticos (grupo C; n=100) se analizaron clínicamente y se sometieron a un examen de deyecciones, a una serología amoébica, a estudios colonoscópico e histopatológico de las muestras colonoscópicas de biopsia y a una prueba del tratamiento antiamoébico (sólo para los participantes con síntomas) con metronidazol y mebendazol. Hallazgos. No hubo diferencias significativas entre los 144 pacientes con síntomas y los 100 del grupo control asintomáticos en la proporción de la E. histolytica en las deyecciones (26-18 % vs. 18-18 %), las pruebas serológicas de la infección por E. histolytica (61-42 % vs. 41-41 %), las anomalías colonoscópicas (5 de 66 vs. 1 de 33) o histopatológicas (36-49 % de 73 vs. 10-30 % de 33). Los pacientes con quistepositivos y quiste-negativos no mostraron diferencias significativas en las pruebas serológicas de la infección por E. histolytica, anomalías histológicas o reacción ante la prueba terapéutica con metronidazol. Se sugirió un diagnóstico de SII sobre la base de los criterios de consenso y el índice diagnóstico de Kruis en 127 de los 144 pacientes con síntomas. El diagnóstico de la amoebiasis intestinal no disentérica podría hacerse en sólo 1 paciente que hubiese tenido un resurgimiento de los síntomas dentro de las 6 semanas de tratamiento antiamoébico y por tanto la recaída no cumple los criterios para el diagnóstico de la amoebiasis intestinal no disentérica. Más de 60 % de los pacientes con quiste-positivo y quiste-negativo y con síntomas mostraron una reacción parcial o completa ante la estrategia de tratamiento para el SII. Se concluye que los síntomas crónicos intestinales como el dolor en el abdomen y el trastorno intestinal frecuente no guardan relación con la infección pasada ni con la presente por la E. histolytica. La mayoría de los pacientes con estos síntomas tienen probabilidades de presentar SII. La entidad clínica de la amoebiasis intestinal no disentérica, si existe, debe ser extremadamente rara.

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Artritis y comunidad (Arthritis and community). MJA 1997;166:344.

La artritis y las enfermedades musculoesqueléticas afines puede que no dominen las estadísticas de mortalidad, pero están entre las 3 causas principales de enfermedad y discapacidad aguda y crónica, según el Buró de Estadísticas de Australia. Los estadios artríticos no se limitan exclusivamente a los ancianos. Los resultados preliminares recién divulgados de la Encuesta Nacional de Salud del Buró de Estadísticas (1995), muestran que 2 633 300 personas informaron padecer de artritis crónica, cifra que excede en 829 000 a los pacientes con esta dolencia que representa un aumento de 46 %. Resultan de interés las categorías por edades más amplias, según encuesta reciente, así como la edad promedio de alrededor de 60 años. Con independencia de la información por exceso o por defecto, existe una muestra clara del dramático crecimiento en la prevalencia de la artritis en personas de 24 años o más. Aunque éstos son resultados preliminares, las cifras más detalladas de la Encuesta Nacional de Salud de 1989-1990, indican firmemente que la artritis está asociada con las personas que han dejado de laborar; 7,5 % entre 15 y 65 años activos laboralmente informaron haber experimentado artritis, en comparación con 14,5 % de aquéllos con igual rango de edad dentro de la población total.

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Barberá JA. Hipertensión pulmonar en las enfermedades respiratorias crónicas (Pulmonary hypertension in chronic respiratory disorders). Rev Esp Cardiol 1998;51(1):56-68.

La hipertensión arterial pulmonar es la principal complicación cardiovascular de las enfermedades respiratorias crónicas, y su desarrollo constituye uno de los indicadores más importantes de mal pronóstico de la enfermedad. Son características de la circulación pulmonar el bajo tono vascular y la respuesta vasoconstrictora frente a la hipoxia. En estas características tiene un papel esencial el endotelio pulmonar. Las alteraciones estructurales de las arterias pulmonares en la hipertensión arterial pulmonar afectan preferentemente a la capa íntima y pueden lesionar las células endoteliales. La disfunción del endotelio pulmonar se ha reconocido en las distintas formas de hipertensión arterial pulmonar. El empleo de fármacos vasodilatadores para el tratamiento de esta enfermedad se reserva para las formas primarias de hipertensión. Por el contrario, en la hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades respiratorias crónicas el empleo de vasodilatadores sistémicos o pulmonares selectivos no está indicado, porque pueden empeorar el intercambio gaseoso al inhibir la vasoconstricción hipóxica. El tratamiento más efectivo de la hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades respiratorias que evolucionan con hipoxemia crónica es la oxigenoterapia continua domiciliaria.

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Batlle E, Vilacosta I, San Román JA, Peral V, Hernández V, Castillo JA et al. Prueba no invasiva de elección en el diagnóstico de enfermedad coronaria en el anciano (Non invansive test of choice to detect coronary artery disease in the elderly). Rev Esp Cardiol 1998;51(1):35-42.θ

Introducción y objetivos. El propósito de este estudio ha sido determinar cuál es la prueba diagnóstica no invasiva de elección para detectar enfermedad coronaria en el anciano. Pa-

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cientes y métodos. Para ello se estudiaron 56 pacientes mayores de 65 años que presentaban dolor toráxico sin historia previa de cardiopatía isquémica. A todos ellos se les realizaron ergometría, ecocardiografía con infusión intravenosa de dipiridamol (0,84 mg/kg), ecocardiografía con infusión intravenosa de dobutamina (hasta 40 µg/kg/min y atropina cuando fue necesario), dobutamina-MIBI-SPECT y coronariografía. Resultados. La coronariografía identificó enfermedad coronaria significativa en 41 de los 56 pacientes. La sensibilidad para detectar enfermedad coronaria de las distintas pruebas fue similar (prueba de esfuerzo concluyente 87 %, ecocardiografía con dipiridamol 83 %, con dobutamina 80 % y MIBI-SPECT 87 %; p=NS). La coronariografía no encontró lesiones angiográficamente significativas en 15 de los 56 pacientes. La especificidad de la prueba de esfuerzo concluyente, ecocardiografía con dipiridamol y con dobutamina fueron similares (75, 100 y 93 %, respectivamente; p=NS). Sin embargo, la especificidad de la ecocardiografía de estrés fue superior a la de los estudios de perfusión (100 % frente a 66 %; p=0,02 para la ecocardiografía con dipiridamol y el 93 frente a 66 %; p=0,07 con infusión de dobutamina). La exactitud diagnóstica de las distintas pruebas fue similar. Conclusiones. La prueba de esfuerzo sigue siendo la prueba diagnóstica no invasiva de elección para detectar la enfermedad coronaria en el paciente anciano. Si la prueba de esfuerzo no es concluyente, tanto la ecocardiografía de estrés (con dipiridamol o dobutamina) como las técnicas isotópicas son válidas, aunque la especificidad de la ecocardiografía de estrés es superior.

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Bisceglie AM di. Hepatitis C (Hepatitis C). Lancet 1998;351(9099):351-5.

En la última década, la hepatitis C ha surgido de la oscuridad pues sólo un grupo de especialistas estaba al tanto de ella para convertirse en un gran problema de salud al nivel mundial, en tanto es responsable de varios padecimientos crónicos del hígado y de otras manifestaciones extrahepáticas. El virus de la hepatitis C(VHC) fue descubierto en 1989 con modernas técnicas de clonación molecular. Posteriormente se desarrollaron diversos ensayos diagnósticos, lo que permitió el estudio detallado de la epidemiología y las vinculaciones de la enfermedad con el virus. Desde el punto de vista epidemiológico, la hepatitis C es una infección viral transmitida por la sangre, descubierta en el contacto de las transfusiones sanguíneas. La sangre transfundida se analiza actualmente en la mayoría de los países desarrollados para ver si contienen el VHC. El riesgo de transmisión de la hepatitis C en la sangre donada, tras pasar ésta todas las pruebas de pesquisaje se ha estimado en 1 cada 103 000 donaciones. Otra vía común de transmisión es la inyección de drogas, la cual es la mayor fuente de infección en los EE.UU. Entre los adictos a las drogas, la infección por el VHC se adquiere de inmediato, de manera que entre los 6 y los 12 meses 80 % de estas personas están infectadas. Asimismo, este virus puede transmitirse de madre a hijo (cerca de 5 % de casos de madres infectadas). Las demás fuentes de infección no están muy claras y en la mayoría de los demás casos, ésta se asocia con estilos de vida de alto riesgo o grupos demográficos específicos y con una vía particular de transmisión. Si bien no ha sido fácil demostrar que el VHC es una enfermedad transmitida por vía sexual, los individuos promiscuos se arriesgan sin dudas mucho más a ser infectados por el VHC. El virus de la hepatitis C como tal es un virus ARN de la familia de los flavivirus, que incluye otros patógenos de humanos como los de la fiebre del dengue y la fiebre amarilla, así como agentes que provocan enfermedades en animales como el virus del cólera porcino y las

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diarreas virales en el ganado bovino. El recién descrito agente VGB (incluido el VGB-C o virus de la hepatitis G) es también un flavivirus relacionado con el VHC, pero no parece causar padecimientos significativos en el hígado de los humanos. Los estudios del VHC se han visto obstaculizados por la falta de un sistema de cultivo de células fácilmente disponible y los investigadores han tenido que apoyarse en el uso de chimpancés y monos titíes para estudios experimentales sobre infestación. La reciente descripción de un clon de longitud completa funcionando correspondiente al ADNc del VHC, del cual se derivan las transcripciones infecciosas del ARN, representa un avance de envergadura. Finalmente, el VHC aparenta poder extenderse por el uso de agujas y jeringuillas no desechables, así como por las técnicas tradicionales de curación que implican pinchar la piel. Por ejemplo, en Egipto, este virus pudiera haberse extendido por agujas contaminadas usadas para administrar antimonias como tratamiento para la esquistosomiasis prevaleciente en la zona. Asimismo no es común, pero sí bien fundamentado, que también puede ocurrir la transmisión desde cirujanos infectados por mordidas humanas, y por el trasplante de órganos infectados. Los trabajadores de la salud están expuestos a un riesgo algo mayor de contraer la infección, en comparación con la población general, aunque el índice de infección que sigue a una herida ocasionada con aguja es sólo de 5 a 10 %. Quizás una de las razones por las que la hepatitis C se mantuvo oculta por tanto tiempo, es que con frecuencia aparece como una infección clínicamente silenciosa. Muchos pacientes con una infección aguda no presentan síntomas y sólo una pequeña proporción toma un color amarillento. La infección crónica con el VHC puede estar vinculada con síntomas vagos y no específicos como la fatiga, el dolor de las articulaciones y la molestia en el cuadrante superior derecho. Generalmente, sólo cuando aparecen complicaciones crónicas del hígado o manifestaciones extrahepáticas, es que los pacientes desarrollan síntomas. La infección con VHC se detecta frecuentemente de forma accidental en el momento de un examen de rutina, en chequeos para seguros de vida o cuando se dona sangre. En una proporción importante de pacientes con infección crónica con el VHC la concentración de aminotransferasa en suero se mantiene normal. Casi todos los pacientes en esta categoría registran cambios de la hepatitis crónica en la biopsia del hígado y en algunos casos pueden hasta tener un severo padecimiento, aunque en general, su afección hepática es mucho menos severa que en pacientes con elevadas concentraciones de aminotransferasa en suero. La perspectiva a largo plazo para estos pacientes no está clara y deben ser observados durante un tiempo en caso de progreso de la enfermedad. Actualmente, el interferón alfa es la forma más ampliamente aceptada de terapia contra la hepatitis C crónica. El uso del interferón se asocia frecuentemente con un decrecimiento de las actividades de la aminotransferasa en suero y un declive del ARN del VHC, a menudo hasta niveles no detectables. Sin embargo, en muchos casos cuando se suspende el interferón, las aminotransferasas y el ARN del VHC vuelven rápidamente a los niveles que tenían antes de iniciadas las acciones terapéuticas. La respuesta óptima al tratamiento se define cuando al final de éste y al menos por 6 meses antes de su terminación, las concentraciones de aminotransferasa siguen siendo normales en el suero y no hay en él ARN del VHC. Esto se denomina respuesta sostenida y ocurre en 15 a 20 % de los pacientes tratados con interferón durante 6 meses y si la mayoría de ellos permanece en remisión. Los enfermos que experimentan una reacción bioquímica y virológica ante el interferón, muestran por lo general un mejoramiento considerable en los componentes necroinflamatorios de la histopatología del hígado. Los análisis indican que el uso del interferón alfa es un medio efectivo desde el punto de vista del costo para dar tratamiento a la hepatitis C cróni-

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ca. Al parecer se necesitan aplicaciones prolongadas de interferón durante 12 a 18 meses, para aumentar al máximo las posibilidades de tener una respuesta sostenida al tratamiento y de que entre 25 y 30 % de los pacientes respondan a una terapia prolongada. De estas observaciones se concluye que el VHC es un agente infeccioso transmitido a través de la sangre, que ha sido recientemente descrito y es responsable de un alto grado de morbilidad y mortalidad a consecuencia de la enfermedad crónica del hígado. Es muy propenso a tornarse en una infección crónica. Si bien por regla general es un padecimiento indoloro o de lenta progresión, entre los factores que pueden vincularse con un desarrollo acelerado de la enfermedad están el consumo de bebidas alcohólicas y el padecimiento de la infección en edad avanzada. La detección del anticuerpo del VHC es en términos generales, suficiente para diagnosticar la infección, aunque ocasionalmente se requieren pruebas complementarias como RIBA (recombinant immunoblot assay) y la detección del ARN del VHC. La terapia prolongada con interferón alfa se relaciona con el retorno persistente a la actividad normal de las aminotransferasas en el suero y con la pérdida del ARN del VHC en el suero de 25 a 20 % de los pacientes. El agente antiviral oral nombrado Ribavirin puede reforzar este índice de respuesta. Todos los pacientes pueden tratarse con interferón, aunque este medicamento se indica especialmente a los que tienen hepatitis activa y cierta fibrosis hepática, se debe administrar con sumo cuidado a personas con cirrosis descompensada, y sólo en pruebas clínicas a pacientes con niveles normales de aminotransferasas en suero.

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Blades M, Morgan JB, Dickerson JWT. Asesoramiento dietético en el tratamiento de la diabetes mellitus: historia y práctica actuales (Dietary advice in the management of diabetes mellitus: history and current practice). J Roy Soc Health 1997;117(3):143-50.

Durante más de 3 000 años se ha reconocido a la dieta como algo vital para el tratamiento general de la diabetes mellitus. El asesoramiento dietético al diabético continúa siendo un factor importante, no sólo para el control diario de la enfermedad, sino también para prevenir cualquier complicación. Se analiza la historia del asesoramiento dietético en el tratamiento de la diabetes, así como su práctica actual. DW, Harlow BL, Titus-Ernstoff L, Bonlke K, Greenberg ER. Analgésicos 7 Cramer en venta y riesgo del cáncer de ovario (Over-the-counter analgesics and risk of ovarian cancer). Lancet 1998;351(9096):104-7. Antecedentes. Indicios de que la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides reducen el riesgo del cáncer colorectal, han elevado el interés por saber si tienen la capacidad de prevenir otros tipos de cáncer. Se averiguó el efecto de los analgésicos en venta sobre el riesgo de padecer cáncer de ovario. Métodos. En un estudio de referencia, se comparó el uso de analgésicos en venta por parte de 563 mujeres provenientes del este de Massachusetts y de New Hampshire, EE.UU., quienes padecían de cáncer ovárico con otras 523 mujeres de la población general. Se calcularon las relaciones de disparidad correspondientes a la exposición para así estimar el efecto de los analgésicos en venta sobre el riesgo de contraer cáncer de ovario. Se valoró el uso de estos analgésicos mediante entrevistas y se definió como uso el ingerirlo al menos una vez a la semana de forma continua durante 6 meses como mínimo. Resultados. La relación de disparidad para el riesgo de contraer

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cáncer de ovario en el caso de la aspirina fue 0,75 (IC 95 % 0,52-1,10), el del ibuprofen fue 1,03 (0,64-1,64) y el del paracetamol fue 0,52 (0,31-0,86) tras ajustarse la edad, el centro de estudios, la educación, la religión, el uso de anticonceptivos y el dolor menstrual, artrítico o de cabeza. En cuanto al no uso de los analgésicos, el menor riesgo de padecer cáncer de ovario vinculado con el paracetamol fue más obvio en lo que respecta al uso diario, de 0,39 (0,21-0,74), durante más de 10 años, de 0,40 (0,19-0,88) y un uso por más de 20 tabletas-años (definiéndose como tabletas por día x año de uso), de 0,45 (0,20-0,99). Interpretación. Estos datos sugieren una asociación inversa estadísticamente significativa entre el uso del paracetamol y el riesgo de contraer cáncer de ovario. Hubo una modesta pero no significativa relación inversa entre el uso de la aspirina y este tipo de cáncer mientras que no se encontró asociación alguna con el ibuprofen. Los estudios experimentales en roedores que demuestran atropía del ovario y del útero tras la ingestión de grandes dosis de paracetamol y un decrecimiento de la formación de quistes ováricos al aplicarse en bajas dosis, indican la base biológica para estas observaciones.

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Estrés en el puesto de trabajo: un informe sobre la reciente conferencia del RSH celebrada el 30 de abril de 1997 (Stress in the workplace: a report on the RSH conference held on 30th April, 1997). J Roy Soc Health 1997;117(3):195.

El estrés es un suceso común del ambiente laboral en la década de los 90, que le cuesta a la industria muchos miles de millones cada año. El aumento del estrés ocupacional ha repercutido en el ausentismo, en las pérdidas de la producción y en la inestabilidad del personal de más rango, y constituye actualmente un importante desafío. Las enfermedades que resultan de él deben tratarse igual que a cualquier otra afección contraída en el puesto de trabajo. Existen pocas pruebas científicas para apoyar algunos de los reclamos hechos acerca de los efectos deletéreos del estrés. Igualmente son pocas las evidencias que apoyan la eficacia de muchas de las intervenciones rutinarias para el tratamiento del estrés utilizadas en las organizaciones. Se exploraron sus efectos sobre el sistema cardiovascular, particularmente la relación entre el agotamiento y la salud deficiente. Los elementos organizacionales del estrés como son los contratos a corto plazo y el miedo al desempleo se examinaron como factores del estilo de vida. Se ofrecieron opciones útiles para el cambio en el nivel organizacional y del estilo de vida para ayudar a lidiar con los niveles inadecuados de agotamiento. Extraerle el máximo a los limitados recursos significa integrar la concientización del estrés en las estructuras y los procesos existentes. El estrés y su tratamiento es algo de lo que se debe hablar abiertamente. Es importante que los empleadores estén más concientes de la necesidad de tratarlo, de reconocer su impacto sobre los individuos y las organizaciones y saber qué pueden y tienen que hacer para evitarlo. No se requieren costosos y complejos procedimientos _un buen tratamiento puede evitar y reducir el estrés. Es un aspecto organizacional no personal y debe combatirse como parte de la cultura de salud y seguridad generales. Fleming MF, Lawton Barry K, Baier Manwell L, Jonnson K, London R. Breve

9 consejo del médico a los alcohólicos problemáticos: un experimento controlado

aleatorizado, basado en el ejercicio de la atención primaria en la comunidad (Brief physician advice for problem alcohol drinkers : a randomized controlled trial in community-based primary care practices). JAMA 1997;277(13): 1039-45.

Se diseñó el proyecto TrEAT (Experimento para el tratamiento precoz del alcoholismo), para comprobar la eficacia del breve consejo del médico en la reducción del hábito y la

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influencia positiva que puede ejercer la asistencia médica en los alcohólicos problemáticos. Se realizó una prueba aleatorizada controlada con 12 meses de seguimiento. Un total de 17 acciones de atención primaria realizadas por 64 médicos en la comunidad de Wisconsin. De los 17 695 pacientes monitoreados, 482 hombres y 292 mujeres alcanzaron los criterios de inclusión y se aleatorizaron en un grupo control (n=382) y uno experimental (n=392). Un total de 723 sujetos (93 %) participaron en los procedimientos comprendidos dentro de los 12 meses de seguimiento. La intervención consistió en visitas de asesoría de 10 a 15 min, realizadas por médicos que usaron un libro de trabajo previamente elaborado y que incluía consejos, educación e información. Se midieron los principales resultados a partir de indicadores como el consumo excesivo de alcohol, las visitas al cuerpo de guardia y los días de permanencia en los hospitales. Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas entre los grupos en la línea de base en cuanto al consumo de alcohol, la edad, el estado socioeconómico, el hábito de fumar, los índices de depresión o la ansiedad, la frecuencia de los trastornos de conducta, el consumo permanente de drogas o la utilización de las instituciones de salud. Al cabo de los 12 meses de seguimiento, hubo reducciones significativas en el consumo de alcohol semanal (el promedio en este sentido disminuyó de 19,1 en la línea de base a 11,5 a los 12 meses para el grupo experimental y de 18,9 a 15,5 en el grupo control; t=4,33 P