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J. Penzol Díaz

Consideraciones en torno a la enfermedad de Alzheimer J. Penzol Díaz Especialista en Psiquiatría y Neurología Jefe del Servicio de E.E.G. en el Hospital Xeral-Calde de Lugo

Resumen Se señala la importancia de la enfermedad de Alzheimer y su elevada prevalencia, apuntando que ciertas informaciones que se dan sobre la misma llegan a crear gran alarma social. Hacemos referencia al estudio de los factores etiopatogénicos, las investigaciones neurobiológicas y genéticas y de los principales síntomas psíquicos en su evolución “longitudinal”, así como de las manifestaciones neurológicas y de los tratamientos, en fase de investigación, con especial mención de las medidas socio-sanitarias que debe tomar la Administración. Para concluir, se señala que la enfermedad de Alzheimer, por sus características, es un ejemplo concluyente de la necesaria convergencia entre la Neurología y la Psiquiatría.

Palabras clave: Demencia, Alzheimer, Enfermedad de Alzheimer.

Introducción La abundante información que se está dando sobre la Demencia de Alzheimer, sirve de estímulo para que se profundice en el estudio de dicha enfermedad. No nos cansaremos de insistir, en la importancia de los medios de comunicación, para el avance y desarrollo de la ciencia. Sin embargo, la difusión generalizada de temas SXQWXDOHVIXHUDGHFXDOTXLHUSODQLÀFDFLyQFXOWXUDOHVSHFLÀFDRVLVWHPDWL]DFLyQFLHQWtÀFDKDFH que surjan inesperadamente, tanto en el terreno de la medicina, como el de otras ciencias, determinadas cuestiones delicadas, hacia las que se vuelcan los medios, que van a repercutir unas YHFHVGHIRUPDPX\EHQHÀFLRVDSHURRWUDVVL cabe perjudicial sobre la población en general. Algo de esto puede estar ocurriendo con la divulgación que se hace de la enfermedad de Alzheimer. Por eso nos sentimos obligados a KDFHUDOJXQDVUHÁH[LRQHVHQWRUQRDXQWHPD sobre el que todo el mundo opina y cree conocer. Así nuestras palabras van dirigidas mas a

la población general que a los médicos en particular, aunque para ello utilicemos el vehículo de la revista que nos brinda nuestra Asociación &LHQWtÀFD

Datos epidemiológicos Queremos resaltar que la Enfermedad de Alzheimer representa un grave problema que despierta el interés de médicos e investigadores. Dada su gran prevalencia, no ha de sorprendernos la atención exorbitada que sobre ella han desplegado los medios de comunicación, que ha provocado la sensibilización general de la opinión pública de forma espectacular, y me atrevería a decir alarmante. Las Demencias constituyen cuadros complejos que se caracterizan por pérdida de memoria y deterioro global de las funciones psíquicas de comienzo tardío. Con el aumento de las perspectivas de vida el número de demencias se ha hecho cada vez mayor de modo que su prevalencia, es decir el número de casos expresado en porcentaje en un

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Consideraciones en torno a la enfermedad de Alzheimer determinado momento en la población de cierta edad, es hoy muy elevado y debe servirnos de estímulo para tratar de buscar los medios para remediarlas o paliarlas. Considerando un umbral a partir de los 65 años las Demencias afectan entre un 5-8% de la población, a partir de los 75 entre un 15-20% y con más de 85 años entre el 25-50%. Dentro de las Demencias, la Enfermedad de Alzheimer supone el 50-75% de todas ellas, seguidas en segundo lugar por las Demencias vasculares que suponen entre el 15-30% (según el grupo de trabajo de la American Psychiatric Association). Dada su gran incidencia es natural que nos tenga interesados a médicos e investigadores, pero por otra parte nos produce una grandísima preocupación a psiquiatras, psicólogos, médicos generales, geriatras, sociólogos, etc., la alarma social que los comentarios, que se difunden por los medios de comunicación, están produciendo. Muchas veces se genera alarma ante un problema que esta ahí, y que si se conociese con claridad se aceptaría con serenidad, mientras que con una información mal orientada pudiera parecer que detrás hubiese algo mucho peor, que lo que ya se sabía. No hace mucho una señora septuagenaria, ante el hecho de que su madre de 95 años, estaba encarnada desde hacia años, y con un deterioro psicofísico completo (a la que atendía con abnegación y profunda satisfacción) me preguntaba y se sentía profundamente asustada ante la posibilidad de que su pobre madre pudiera llegar a tener esa enfermedad tan grave a la que llaman: Enfermedad de Alzheimer. Tenía temor a una etiqueta, no a la realidad de la enfermedad. Es preciso que pensemos que es necesario sensibilizar pero no alarmar innecesariamente. Todos debemos de poner el máximo interés en que siempre llegue a todo el mundo una información clara y comprensible, teniendo especial cuidado en la importancia del mensaje que se recibe y no sólo en la veracidad de lo que se transmite, sobre todo cuando puede llevar

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emparejada la creación de una gran alarma. La verdad de la información no está, para nosotros, en lo que se dice, sino en la verdad que entiende el que la recibe. Además se debe de procurar que la alarma social vaya acompañada siempre de una posible solución real y a ser posible inmediata, o al menos dejando abierto un resquicio a la esperanza. En este sentido es nuestra intención tratar de hacer una somera revisión la enfermedad de Alzheimer, sin entrar en la complejidad cienWtÀFD TXH HQFLHUUD \D TXH VHUtD LPSURGXFWLYD e incluso perjudicial, para una gran masa de población. Es un problema serio de gran interés cuyos posibles orígenes y soluciones, están en fase de investigación, lo que nos obliga a tratar sobre estas cuestiones con serenidad y sensatez.

Consideraciones sobre las enfermedades psíquicas

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La demencia de Alzheimer es una enfermedad orgánica con manifestaciones psíquicas. Afecta al cerebro pero su origen parece ser geQpWLFR6HPDQLÀHVWDKDELWXDOPHQWHGHVSXpVGH los 50 años, con manifestaciones psicopatológicas, por lo que en el día de hoy la observación corresponderá en primer lugar al médico de cabecera, seguida del estudio por el psiquiatra y el psicólogo, y sus valoraciones van a ser esenciales en las primeras fases de la enfermedad, para hacer un correcto diagnóstico diferencial, con otros trastornos psíquicos u orgánicos. En un primer momento trataremos de situar a la (QIHUPHGDGGH$O]KHLPHUGHQWURGHODFODVLÀFDción de las enfermedades psíquicas (o corno hoy se dice “trastornos”), dado que son psíquicos los primeros síntomas que generalmente se van a objetivar y nos van a poner sobre la pista de la enfermedad, mientras no podamos encontrar GDWRV GHÀQLWLYRV SDUD DOFDQ]DU HO GLDJQyVWLFR basado en la evidencia. 6LQRWURDIiQTXHLQWHQWDUFODULÀFDUPHYDQD permitir que saque a relucir viejos esquemas, hoy día más didácticos que reales, para situar las

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Demencias dentro del marco de las enfermedades psíquicas, a las que se solía incluir dentro de tres grandes círculos secantes: En el primero se agrupaban las enfermedades de origen Psicógeno (desencadenadas por conflictos, como los cuadros reactivos, los desarrollos y las neurosis). En el segundo las de origen Endógeno (de causa desconocida, constitucional, ”interna” como las esquizofrenias). Finalmente en el tercero las de origen Exógeno “externo” (como infecciones, traumatismos, etc.). Dentro del circulo de las de origen exógeno, próximas a las de causa endógena estarían las Demencias. Son las Demencias enfermedades de origen orgánico muchas veces causadas por lesiones externas (traumatismos, encefalitis, etc.) y otras OODPDGDV GHJHQHUDWLYDV R DWUyÀFDV GH FDXVD incierta cuyos orígenes hoy se están tratando de conocer mediante la biología molecular, neurorradiología, la genética, etc. Las Demencias constituyen cuadros complejos que se caracterizan por pérdida de la memoria y deterioro global de las funciones psíquicas, de comienzo tardío, a diferencia de las Oligofrenias HQ TXH HO GpÀFLW LQWHOHFWXDO VH SURGXFH DQWHV de que se hubiera desarrollado la capacidad intelectual normal. Por otra parte el aparente deterioro no se ha de deber a un estado Confusional, con descenso del nivel de conciencia o de la vigilancia, por estar en situación de coma o sueño, espontáneo o provocado. Es preciso descartar la Depresión con la que se podría confundir en algunos casos. Así mismo hay que distinguir la demencia incipiente del “Deterioro cognitivo leve”, que es la pérdida normal de la funcionalidad, derivada del proceso normal de envejecimiento. (Joanette). Dentro del Síndrome Demencial se incluyen también todos aquellos procesos orgánicos que provocan deterioro, pero cuya sintomatología fundamental no suele ser la demencia: Dete-

rioro o demencia en la Enf. de Parkinson, de Huntington, en las Esquizofrenias, en la Enf. de Jacob-Creutzfeld, Dem. postraumática, Dem. por tumor cerebral, por Hidrocefalia, Dem. por enf. Hepáticas, renales, etc. Merecen un capítulo aparte las Demencias vasculares (Demencia multi-infarto) que se consideraron durante mucho tiempo como las más frecuentes. Queremos insistir en que clásicamente se describieron las que fueron llamadas Demencias GHJHQHUDWLYDV R DWUyÀFDV 8QDV GH FRPLHQ]R tardío: la Demencia Senil y otras de comienzo más precoz: Demencia de Pick de predominio fronto-temporal y la DEMENCIA DE ALZHEIMER aparentemente de proyección difusa.

Características de la enfermedad de Alzheimer Para tratar de comprender mejor esta enfermedad partiremos de su origen histórico recordando que fue Alois Alzheimer quien en 1907 describió el caso de una mujer de 51 años que desde hacia 4 años había experimentado un intenso deterioro psíquico progresivo, por una enfermedad nueva a la cual se le puso su KRPEUHFX\RGLDJQyVWLFRÀQDOVHEDVDHQXQD exámen anatomopatológico. Cuando al pasar de los años se llegó a la conclusión de que las lesiones anatomopatológicas de la Demencia de Alzheimer y la Demencia VHQLO HUDQ DSDUHQWHPHQWH VLPLODUHV VH XQLÀFy el cuadro conservando para ambas la denominación de Demencia de Alzheimer con lo que le enfermedad se sobredimensionó de forma espectacular.

Anatomía patológica Las características anatomopatológicas fundamentales eran las siguientes: a. Placas seniles o placas amiloides, que son PDVDVDUJHQWyÀODVFRPSXHVWDVGHÀEULOODV\ sustancias amiloides

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Consideraciones en torno a la enfermedad de Alzheimer E+LSHUWURÀDGHODUHGQHXURÀEULODULQWUDFHOXODU F$WURÀDQHXURQDOFRQGHJHQHUDFLyQJUDQXOR pigmentaria d. Pérdida de sinapsis

Etiopatogenia Tras recientes investigaciones se barajaron GLYHUVDVKLSRVLVÀVLRSDWROyJLFDVVLHQGRXQDGH las más atractivas la que sostiene, que se desencadena una verdadera “cascada amiloide” que conduce a la destrucción neuronal. Aparecen las placas amiloides constituidas por la proteína beta-amiloide, originadas por un precursor del amiloide (PPA) que se encuentra en el cromosoma 21 (de ahí su relación con el Síndrome de Down), que se explica por mutaciones en el gen de la superoxidasa-dimutasa localizada en los segmentos patológicos del cromosoma. Esta proteína beta-amiloide lleva a la fosforilización de la proteína tau, a continuación a la formación de los ovillos y a la muerte de la célula nerviosa. También se encuentran mutaciones en los genes precursores de la proteína beta-amiloide de los cromosomas 14 y 1, que originan productos anormales de los genes (Presinilinas 1 y 2), y se asocian a las formas precoces de Enf. de Alzheimer; mientras que la forma tardía se relaciona con el cromosoma 19 que forma la Apolipoproteina E. Las células colinérgicas van a ser las más afectadas y particularmente las del sistema límbico. Con esto sólo hemos pretendido apuntar cuan complejo es el horizonte que se nos abre al estudio de esta enfermedad y resaltar la importancia que tienen los factores genéticos, lo que nos llevaría a pensar en la posibilidad de que HVWDHQIHUPHGDGKR\XQLÀFDGDSXGLHUDWHQHU diferentes orígenes, evolución, pronóstico y tratamientos. $XQTXHVHKD\DHVWDEOHFLGR\ÀQDOPHQWHDUWLFXlado la unión entre las demencias “degenerativas” seniles y preseniles, en la ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, a los clínicos nos va a seguir

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interesando mucho la edad de comienzo, que lóJLFDPHQWHVHPDQWLHQHHQODVFODVLÀFDFLRQHVPiV modernas corno es el CIE-10/DSM-IV; pues no hay duda que es muy distinto enfrentarse con XQFXDGURGHGpÀFLWLQWHOHFWXDOTXHVHLQLFLDD los 45 años y provocará un profundo deterioro a los 50 ó 55 años, que una enfermedad que se inicia a los 75 y provoca un deterioro intelectual a partir de los 80 u 85 años. En la práctica diaria para el diagnóstico o el ÀOWUDGR ´VFUHHQLQJµ  GH OD (QIHUPHGDG GH Alzheimer hay que empezar por realizar, como siempre, una detallada historia clínica, exploración psíquica y neurológica, tests mentales; con lo que el médico de cabecera en estrecha colaboración con el psiquiatra, psicólogo y neurólogo pueden llegar a conclusiones más o PHQRVGHÀQLWLYDV Corno no es fácil el diagnóstico basada en la evidencia, que tendría que ser anatomopatológico podremos echar mano de toda la batería de exploraciones de que disponemos: RMN, PET. SPECT, Potenciales evocados (P 300), estudios genéticos, biología molecular, etc., para completar su estudio e investigación. Con exploraciones menos complejas trataremos de hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Por otra parte, debemos de tener en cuenta que el padecimiento de otras enfermedades no es excluyente para que exista la enfermedad de Alzheimer, como pudiera desprenderse de ciertos protocolos en los que parece pretenderse que no se apliquen algunos tratamientos costosos cuando se encuentren también síntomas de otra enfermedad, sin tener en cuenta los casos de Demencias mixtas en que esta asociada la Demencia de Alzheimer con demencias vasculares u otras demencias. Actualmente gracias o por causa del CIE/DSM, tan valioso para la investigación, se ha tratado GHVLPSOLÀFDU\FRQVHQVXDUHO'LDJQyVWLFRSVLquiátrico, en general, haciendo una valoración transversal de las enfermedades psíquicas a las

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que “graciosamente” denominan “trastornos” psíquicos como si no se tratase de enfermedades, analizando la presencia de ciertos criterios de enfermedad, muy precisos, que si no se cumplen en su totalidad nos dejan muchas veces “sobre ascuas” y mucho más al enfermo y su familia. Por eso quiero aprovechar para decir que sin SUHWHQGHU QL RVDU DSRVWLOODU ODV ~WLOHV FODVLÀcaciones de CIE/DSM, recordar que no son un Tratado de Psiquiatría. El DSM surgió por consenso como un Manual de diagnóstico y FODVLÀFDFLyQRFRGLÀFDFLyQSUHÀHUHWUDGXFLUOR así que por estadístico) de las enfermedades psíquicas y que aunque haya adquirido cierto YROXPHQ VyOR HV XQ FRPSHQGLR FODVLÀFDWRULR de Psiquiatría pero no es toda la Psiquiatría. De este modo, aunque lo tengamos que utilizar GLDULDPHQWHQRGHEHGHVHUVXÀFLHQWHSDUDPt ni para nadie. Un tratado de Psiquiatría es otra cosa, es muchísimo más. En el adjunto cuadro nº 1 les presentó los Criterios para el diagnóstico de la Demencia de Alzheimer según el CIE-10/DSM-IV, a continuación el cuadro nº 2 los Criterios del Instituto de Enfermedades neurológicas, y de la Asociación de la enfermedad de Alzheimer \ÀQDOPHQWHUHVDOWDUODLPSRUWDQFLDGHOFXDGUR nº 3 en el que les presentó una de las Escalas de deterioro evolutivo con los síntomas más importantes según Reisberg y col., que nos puede servir de modelo y guía para estudiar la enfermedad de Alzheimer “longitudinalmente”, de forma evolutiva, destacando la necesidad de analizar en cada caso el desarrollo de la misma. Habrá necesariamente de complementarse el estudio, con algunas de las múltiples exploraciones instrumentales posibles, todo lo cual debe de permitir hacer el diagnóstico más o menos GHÀQLWLYR GHFLGLU HO WUDWDPLHQWR YDORUDQGR con minuciosidad la capacidad resolutiva de los mismos, mientras no se encuentren datos que nos permitan hacer diagnósticos y tratamientos basados en la evidencia.

Tratamientos Como en todo momento fue nuestra única intención hacer algunas consideraciones sobre la Enfermedad de Alzheimer y en ningún momento tuvimos la osadía de pretender hacer una revisión exhaustiva de una enfermedad cuyo conocimiento está en permanente mutación por encontrarse en el punto de mira de múltiples investigadores; también sobre el tratamiento farmacológico haré unos breves y vulgares apuntes, pues hoy día está en manos de cualquiera hacer una revisión, más que actual inmediata, de los mismos haciendo uso de “Internet” en nuestro ordenador como práctica habitual e indispensable. Nos limitaremos a señalar la fundada esperanza que tenemos para el tratamiento de los síntomas cognitivos con los inhibidores de la colinesterasa (tacrina, donepezilo, rivastigmina, etc.), vitamina E, selegilina, etc. y muchos otros en fase de experimentación. Hemos de resaltar los buenos resultados de los tratamientos sintomáticos para controlar otros trastornos, frecuentemente asociados, como los episodios de agitación, depresión, crisis de ansiedad, etc., con la medicación habitual para estos. cuadros: Neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, etc. Medidas socio-sanitarias

Finalmente queremos destacar otras medidas que consideramos primordiales como son las sociosanitarias, que deben de correr a cargo de la Administración, de carácter informativo, formativo, DVLVWHQFLDOHFRQyPLFRODERUDOHLQFOXVRÀVFDO La Administración, con el asesoramiento de expertos socio-sanitarios debe de llevar adelante: a. Programas de orientación y formación para los familiares de los enfermos. b. Subvenciones económicas a las personas que los atienden. c. Medidas laborales para que dispongan del tiempo necesario para cuidar a los pacientes.

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Consideraciones en torno a la enfermedad de Alzheimer G%RQLÀFDFLRQHVRGHGXFFLRQHVÀVFDOHV e. Creación de equipos socio-sanitarios de atención, visita e inspección en los domicilios, haciendo especial hincapié en los cuidados al cuidador, tanto de la familia como al propio visitador. f. Creación de Centros de Rehabilitación (Hospitales de día en los que se cuide con especial interés los Servicios de laborterapia, ludoterapia y estimulación cognitiva). g. Residencias para atención especial a enfermos de Alzheimer y otras demencias. K+RVSLWDOHVFRQDWHQFLyQHVSHFtÀFDDHVWHWLSR de enfermos. i. Hospitales/Residencias especiales de larga estancia

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3DUD ÀQDOL]DU TXLHUR GHMDU SDWHQWH TXH HQ ORV albores del Siglo XXI, finalizada la que se proclamó en los EE.UU. por la presidencia del Gobierno: “La Década del Cerebro”, se dan en Enfermedad de Alzheimer, el ejemplo claro de lo que debe de ser la convergencia entre la Neurología y la Psiquiatría, convergencia que siempre estuvo en el pensamiento de nuestro maestro el Dr. Cabaleiro Goás, al que no podemos dejar de recordar, cuando tras el análisis psicopatológico del enfermo psíquico insistía en la importancia de las investigaciones sobre el cerebro que sigue primando como estructura fundamental de lo psíquico.

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Cuadro nº 1

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer $/DSUHVHQFLDGHORVP~OWLSOHVGpÀFLWFRJQRVFLWLYRVVHPDQLÀHVWDSRU A.1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) A.2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: A.2.1. Afasia (alteración del lenguaje) A.2.2. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) $ $JQRVLDIDOORHQHOUHFRQRFLPLHQWRRLGHQWLÀFDFLyQGHREMHWRVDSHVDUGHTXHODIXQFLyQ sensorial está intacta) $ $OWHUDFLyQGHODHMHFXFLyQSRUHMHPSORSODQLÀFDFLyQRUJDQL]DFLyQVHFXHQFLDFLyQ\DEVtracción) % /RVGpÀFLWFRJQRVFLWLYRVHQFDGDXQRGHORVFULWHULRV$\$SURYRFDQXQGHWHULRURVLJQLÀFDWLYRGH la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. '/RVGpÀFLWFRJQRVFLWLYRVGHORVFULWHULRV$\$QRVHGHEHQDQLQJXQRGHORVVLJXLHQWHVIDFWRUHV '2WUDVHQIHUPHGDGHVGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDOTXHSURYRFDQGpÀFLWGHPHPRULD\FRJQRVFLWLvos (por ejemplo: enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) '(QIHUPHGDGHVVLVWpPLFDVTXHSXHGHQSURYRFDUGHPHQFLDSRUHMHPSORKLSRWLURLGLVPRGHÀFLHQFLDGHiFLGRIyOLFRYLWDPLQD%\QLDFLQDKLSHUFDOFHPLDQHXURVtÀOLVLQIHFFLyQSRU9,+ D.3. Enfermedades inducidas por sustancias (/RVGpÀFLWQRDSDUHFHQH[FOXVLYDPHQWHHQHOWUDQVFXUVRGHXQGHOLULXP F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno el Eje 1 (por ejemplo: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Códigos basados en el tipo de inicio y las características predominantes: • De inicio temprano: Si el inicio es a los 65 años o antes (verdadera demencia presenil de Alzheimer). F00.01 Con ideas delirantes (290.12): Si las ideas delirantes son el síntoma predominante (ojo), puede no ser una demencia. F00.03 Con estado de ánimo depresivo (290.13): Si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. F00.00 No complicado (290.10): Si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual. Así el diagnóstico es más fácil y claro. • De inicio tardío: Si el inicio es después de los 65 años. F00.11 Con ideas delirantes (290.20): Si las ideas delirantes son el síntoma predominante.

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Consideraciones en torno a la enfermedad de Alzheimer F00.13 Con estado de ánimo deprimido (290.21): Si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. F00.10 No complicado (2911.10): Si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual.

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Cuadro nº 2

Criterios del Instituto Nacional de enfermedades neurológicas y trastornos de la FRPXQLFDFLyQHLFWXV$VRFLDFLyQGHHQIHUPHGDGGH$O]KHLPHU\WUDVWRUQRVDÀQHV para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer I. Los probables criterios para el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer PROBABLE” incluyen: 1. Demencia establecida por un examen clínico, documentada por el Mini-Mental State Examination 006( ODHVFDODGHGHPHQFLDGH%OHVVHGRDOJXQDVSUXHEDVVLPLODUHV\FRQÀUPDGDVDWUDYpVGH baterías neuropsicológicas.  'pÀFLWHQGRVRPiViUHDVFRJQLWLYDV 3. Deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas. 4. Ausencia de trastornos de la conciencia.  ,QLFLRHQWUHORV\ORVDxRVPiVDPHQXGRGHVSXpVGHORVDxRV$QWHVORVFODVLÀFDPRV como preseniles. 6. Ausencia de trastornos sistémicos u otras enfermedades del cerebro que pudieran explicar los GpÀFLWSURJUHVLYRVGHODPHPRULD\ODFRJQLFLyQ II. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer PROBABLE se sustenta por:  'HWHULRURSURJUHVLYRGHIXQFLRQHVFRJQLWLYDVHVSHFtÀFDVWDOHVFRPRHOOHQJXDMHDIDVLD KDELOLGDdes motoras (apraxia) y percepción (agnosia).  'LÀFXOWDGHVSDUDGHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHODYLGDGLDULD\SDWURQHVGHOFRPSRUWDPLHQWRDOWHUDdos.  $QWHFHGHQWHVIDPLOLDUHVGHWUDVWRUQRVVLPLODUHVHQSDUWLFXODUVLHVWiQFRQÀUPDGRVQHXURSDWRORJLcamente. 4. Resultados de laboratorio: - Punción lumbar a través de técnicas estándar.  ((*QRUPDORFRQFDPELRVLQHVSHFtÀFRVFRPRLQFUHPHQWRGHODVRQGDVOHQWDV