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Sumario Panorámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Conceptos en la evolución de las guías de la EAU en infecciones urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Juan Palou

Cistitis hoy: ¿ha cambiado la sensibilidad de los uropatógenos y el manejo terapéutico en la última década? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Juan Pablo Horcajada

Infección nosocomial en urología ¿somos conscientes del problema? . . 9 Truls E. Berklund Johansen

Adherencia bacteriana y biopelículas: papel en la patogenia y tratamiento de las ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Álvaro Pascual

Vamos a por las prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Félix Millán

Entrevistas Juan Palou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Juan Pablo Horcajada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Truls E. Berklund Johansen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Álvaro Pascual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Félix Millán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

adalia madrid calle Chile, 4 - Edificio II 2ª planta - oficina 40 28290 Las Matas, Madrid barcelona calle Llusanes, 10 08022 Barcelona D.L.: M-34939-2006 © 2006 Adalia farma, S. L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma, ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

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Panorámica

¿Debemos hablar de infecciones urinarias los urólogos? a infección urinaria (ITU) es una entidad clínica de elevada prevalencia y con importante impacto clínico y sociosanitario que, por razones de naturaleza diversa, ha dejado de ser parte del conjunto de patologías habitualmente manejadas por los urólogos. En el marco del LXXI Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología, celebrado en Sevilla del 10 al 13 de junio, se llevó a cabo un simposio satélite, patrocinado por Zambón, en el que se revisó esta patología y su abordaje terapéutico.

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La sesión, organizada por el Dr. Juan Palou de la Fundació Puigvert de Barcelona, y moderada conjuntamente con Javier Angulo, del Hospital de Getafe de Madrid, se estructuró en cinco ponencias, contando con la intervención de reconocidos expertos nacionales e internacionales, de distintas especialidades. Tal y como destacó el Dr. Angulo en la inauguración de este acto “es básico que los urólogos estén al día en un campo de su competencia y que, por diferentes motivos, han abandonado. El urólogo debe formar parte del equipo de expertos que suele atender este tipo de problemas, como son el microbiólogo o el infectólogo; no debe perder su papel esencial en el proceso de detección y tratamiento de estas infecciones”. Juan Palou, del Servicio de Urología, miembro del Board de la ESIU (European Society of Infection in Urology) presentó las principales novedades que se incluyen en la nueva guía editada en el 2006 por la Asociación Europea de Urología “Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections”, que recoge específicamente numerosos aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las ITU. Por su parte, Juan Pablo Horcajada, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, presentó una actualización sobre las cistitis y, en concreto, mostró las variaciones que se han registrado en los últimos años en la sensibilidad de los uropatógenos a los distintos antibióticos. La infección nosocomial en Urología fue el tema que centró la conferencia del Dr. Truls E. Berklund Johansen, del Servicio de Urología del Telemark Hospital de Porsgrunn en Noruega. Tanto desde la perspectiva clínica como económica, este experto insistió en la trascendencia de estas infecciones y en la necesidad de adoptar protocolos de profilaxis. Desde la visión del microbiólogo, el Dr. Álvaro Pascual, del Servicio de Microbiología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, expuso la dinámica de formación y evolución de las biopelículas bacterianas y su impacto en el resultado de los distintos tratamientos farmacológicos; así mismo, mostró los beneficios que se pueden derivar de la administración de aquellos antibióticos que consigan penetrar y concentrarse suficientemente dentro de estas biocapas bacterianas, como fosfomicina trometamol. Finalmente, el Dr. Félix Millán, del Servicio de Urología de la Fundació Puigvert de Barcelona, efectuó un alegato reivindicando el papel clave que tiene el urólogo en la detección, clasificación y tratamiento de las prostatitis, mostrando algunos estudios propios en los que, entre otras cosas, se pone de manifiesto la posibilidad de identificar nuevos subtipos de prostatitis agudas bacterianas. Fosfomicina trometamol, protagonista En distintas ponencias se aludió, de forma positiva a fosfomicina trometamol, fármaco tradicional en el arsenal terapéutico, que mantiene un óptimo perfil de actividad frente a los principales uropatógenos (como E. coli) y que presenta una mayor capacidad para evitar la adhesión bacteriana en comparación con el resto de antibióticos (su capacidad para inhibir la expresión genética de las fimbrias de E. coli es del 81%, lo cual tiene importantes implicaciones en la profilaxis de las ITU recurrentes). Además, estudios realizados in vitro muestran de forma consistente la excelente actividad de fosfomicina frente a cepas de E. coli y de K. pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Estos hallazgos son especialmente sugerentes, sobre todo si se tiene en cuenta que el tratamiento de las infecciones urológicas es mayoritariamente de tipo empírico.

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Conceptos en la evolución de las guías de la EAU en infecciones urinarias. Juan Palou Servicio de Urología. Fundació Puigvert Barcelona

Desde la “European Association of Urology” (EAU) se han ido recogiendo en los últimos años una serie de recomendaciones, en forma de guías, que han ido pautando el abordaje diagnóstico y terapéutico de los principales trastornos urológicos. Respecto a las infecciones urológicas, la EAU ha publicado recientemente las “Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections in Adults”, que modifica las anteriores recomendaciones editadas en el año 2004.

e han ampliado los datos epidemiológicos y económicos de las ITU, con la intención de resaltar la trascendencia sociosanitaria de estas enfermedades. Como datos más relevantes, se destaca que en un país como los Estados Unidos se registran anualmente más de 7 millones de consultas médicas por ITU (infecciones del tracto urinario) y más de 2 millones por cistitis; además, este tipo de infecciones suponen aproximadamente el 40% de las infecciones adquiridas intrahospitalariamente, y un pro-

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Figura 1. Recomendaciones de la “Agency for Health Care Policy and Research” del “US Department of Health and Human Services” sobre los niveles de evidencia y grados de recomendación científica de los trabajos clínicos.

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blema tan importante como la bacteriuria nosocomial se presenta en un 25% de los pacientes que tienen una sonda vesical durante más de 7 días. El coste aproximado de cada ITU nosocomial es de 500-1.000 dólares. Otro aspecto novedoso que se recoge en estas nuevas guías es el de incluir niveles de evidencia y grados de recomendación. Se estructuran seis niveles de evidencia (Ia, Ib, IIa, IIb, III y IV, atendiendo a la fortaleza de los estudios en los que se basan) y tres grados de recomendación (A, B y C) (Figura 1). El nivel de evidencia Ia es el asignado a metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) con riesgo de estar sesgados muy bajo y el Ib supone evidencia obtenida de al menos un ECA. Respecto a la naturaleza de las recomendaciones, las de grado A se basan en estudios clínicos de buena calidad y consistencia, incluyendo al menos un estudio aleatorizado; las de grado B se fundamentan en estudios clínicos bien realizados, pero que no son aleatorizados; por último, las recomendaciones de grado C se basan en ensayos clínicos que tienen una menor entidad. ITU no complicadas en adultos Atendiendo a esta nueva gradación de las recomendaciones, se ha consensuado que el

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tratamiento de la ITU recurrente no complicada se debe fundamentar en la profilaxis nocturna a bajas dosis (grado de recomendación Ia), la dosis postcoital (Ib) o el inicio de la terapia según los síntomas que presente el paciente (IIa). En cuanto al cribaje de bacteriuria, se establece que no es necesario en mujeres premenopáusicas y no embarazadas (Ib), los diabéticos (Ib), los ancianos internados en residencias, las personas con lesiones medulares (IIa) o los pacientes cateterizados mientras el catéter permanezca in situ (Ib); por el contrario, sí que está aconsejado este tipo de screening en las mujeres gestantes (Ib) y antes de los procedimientos urológicos traumáticos (Ib). En la ITU no complicada se ha incluido un importante número de resultados de estudios randomizados. Se realiza una exposición de los estudios en los que se compara ciprofloxacino 500 mg dos veces al día con las monodosis de ciprofloxacino XR 1000 de liberación prolongada, y otros ensayos en los que se evalúa el efecto de gatifloxacino 400 mg, lomefloxacino 400 mg y levofloxacino 250 mg dos veces al día; igualmente, se señala la inferioridad de amoxicilina-ácido clavulánico respecto a ciprofloxacino con la pauta corta de 3 días de tratamiento en pacientes con ITU. En cuanto a fosfomicina trometamol, las nuevas guías amplían las indicaciones de este fármaco y lo aconsejan como fármaco de primera elección para el tratamiento empírico de las ITU bajas no complicadas (Figura 2). En las guías del 2004 se comentaba la necesidad de disponer de más estudios que avalaran la utilidad de este tratamiento en pacientes con diferentes tipos de ITU. En la presente guía se muestra que la tasa de erradicación bacteriana que se alcanza con la dosis única de fosfomicina trometamol es superior a la que se objetiva con otros fármacos

Figura 2. Recomendación de fosfomicina trometamol en dosis única, como alternativa de 1ª elección en el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas no complicadas.

de referencia (84,6% vs 79,6%, p

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