BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL “VICTOR RAMOS GUARDIA” DE HUARAZ

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS Dr. Douglas López de Guimaraes. Departamento de Medicina del Hospital “Víctor Ramos Guardia” de Huaraz Universidad Nacional de Ancash “Santiago Antúnez de Mayolo”.

ORREGO JL, LEON AC. Enfermedad de Carrión en el Departamento de Ancash: morbimortalidad, tratamiento y complicaciones, 1973-1983. Tesis Bachiller Medicina. Trujillo, U.N.T., 1984. “Se considera COMPLICACIÓN tanto a las derivadas por la misma enfermedad, como las producidas por infecciones agregadas. En el primer grupo se considera aquel evento que forma parte de la historia natural de la enfermedad y por lo tanto tiene la misma etiología. En el segundo grupo se considera aquella enfermedad que obedece a otra etiología”

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN FASE AGUDA: COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1. Salmonelosis tifoídica y no tifoídica. 2. Brucelosis aguda 3. Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC miliar) 4. Sepsis por gram negativos y estafilococos 5. Neumonía bacteriana aguda, neumonía intrahospitalaria y neumonía por Neumocystis carinii. 6. Paludismo, amebiasis, meningitis, shiguelosis, etc. 7. Reactivación de toxoplasmosis. 8. Histoplasmosis diseminada 9. Herpes zoster diseminado. 10. Síndrome febril prolongado 11. Recaída / recurrencia del proceso infeccioso bartonelósico 12. Bacteriemia persistente (sintomática o asintomática), con o sin localización orgánica anatómica 13. Resistencia antibiótica?.

ENFERMEDAD DE CARRIÓN FASE AGUDA: COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

1.

COMPROMISO DEL SNC (NEUROBARTONELOSIS): Somnolencia, fondo de ojo anormal, Babinsky bilateral, convulsiones, coma, delirio, signos meníngeos, irritabilidad, desorientación, hipertensión endocraneana, asterixis, déficit motor focal / hemiparesia, ataxia, crisis cerebelosas, edema cerebral, meningoencefalomielitis.

2. COMPROMISO CARDIOVASCUALR Y PULMONAR: insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, efusión pericárdica, taponamiento cardíaco, anasarca, choque cardiovascular, miocarditis, infarto agudo del miocardio, efusión pleural, S.D.R.A., arritmias cardíacas, neumonía intersticial. 3. COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO: ascitis, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipoalbuminemia, hepatitis reactiva inespecífica, colecistitis aguda.

4. COMPROMISO HEMATOLOGICO: coagulopatía de consumo, anemia severa con linfopenia, púrpura trombocitopénica, síndrome hematofagocítico medular. 5. COMPROMISO RENAL: hematuria, leucocituria, proteinuria, azotemia, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda. 6. COMPROMISO GANGLIONAR: hiperplasia reactiva con patrón sinusoidal. 7. COMPROMISO MATERNO-FETAL: aborto, parto prematuro, óbito fetal, muerte materna. Transmisión transplacentaria. 8. COMPROMISO MULTISISTEMICO: progresivamente el paciente ingresa a un estado de inflamación masiva persistente, con reactantes de fase aguda positivos y compromiso de multiples órganos y sistemas corporales.

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: CRITERIOS DE ALARMA 1. Alteración hemodinámica persistente y refractaria al tratamiento inicial con líquidos, sangre y antibióticos 2. Alteraciones del SNC: excitación, delirio, convulsiones, ataxia, coma, déficit motor, etc. 3. Presencia de síndrome purpúrico: petequias, equimosis y/o sangrado espontáneo 4. Enfermedades asociadas: diabetes mellitus, cirrosis hepática, alcoholismo crónico y otros. 5. Presencia de síndrome ictérico severo. 6. Presencia de dificultad respiratoria aguda marcada, hipoxemia persistente que no mejora con la administración de oxígeno y/o evidencia de “pulmón blanco” en la Rx del toráx (edema pulmonar agudo no cardiogénico, SDRA) 7. Compromiso cardiovascular: miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva.

efusión

pericárdica,

8. Presencia de anasarca o síndrome edematoso severo. 9. Gestante en cualquier trimestre del embarazo 10. Recuento de leucocitos, mayor de 15,000/mm3 con desviación izquierda (abastonados mayor del 10% de neutrófilos). 11. Albúmina sérica menor de 3 g/dl 12. PCR y/o VSG persistentemente positivos 13. Presencia del síndrome febril persistente, con o sin frotis positivo para Bartonella en sangre periférica. 14. Compromiso de dos o más sistemas orgánicos corporales. Es probable que estos pacientes tengan evolución tórpida y mal pronóstico, por lo que deben ser transferidos lo más pronto posible al Hospital de referencia. Dado que muchos de los criterios de alarma pueden inicialmente deberse a la hipoxia, deben evaluarse después de la corrección adecuada de la anemia aguda

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: PAUTAS PARA LA EVALUACIÓN 1. Evaluación médica por lo menos dos veces al día, deben ser presentados al equipo de guardia nocturna 2. Abrir hoja de monitoreo de funciones vitales : PA, P, R, T, Glasgow 3. Peso diario por la mañana 4. Control de diuresis horario y balance cada seis horas 5. Hoja de balance hídrico estricto 6. Oximetría de pulso permanente o cada seis horas 7. Dado que estos pacientes son inmunodeprimidos, en lo posible, colocarlos en ambiente aparte.

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: EXAMENES AUXILIARES 1. Hb/Hto, hemograma completo, grupo y factor Rh 2. Frotis de sangre periférica (Giemsa), debe indicar índice parasitario, forma predominante (bacilar, cocobacilar o cocoide) y cantidad de bacterias en cada eritrocito. 3. Glucosa sanguínea, urea y creatinina 4. PCR o VSG 5. Albúmina sérica 6. Examen de heces seriado 7. Examen de orina completa 8. Radiografía del toráx frente y lateral 9. Electrocardiograma 10. Recuento de plaquetas 11. Posibilidad de Elisa - VIH

BARTONELOSIS AGUDA: COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS COMPROMISO NEUROLOGICO (NEUROBARTONELOSIS): 1. Evaluar la posibilidad de punción lumbar, estudio citoquímico, bacteriológico, cultivo. Muestra para ADA. 2. Electrolitos séricos 3. Oximetría de pulso permanente y AGA COMPROMISO CARDIOPULMONAR: 1. Sospecha de efusión pericardica: EKG y ecocardiograma 2. Sospecha de compromiso pulmonar: Rx de torax cada 48 horas, gram y BAAR seriado en esputo, AGA, electrolitos séricos, proteinas totales y fraccionadas en sangre

COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO 1. 2. 3. 4.

Bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina Serología para hepatitis B Proteinas y albúmina en sangre Ecografía abdominal.

COMPROMISO HEMATOLOGICO 1. 2. 3. 4.

Recuento de plaquetas cada 72 horas Hb/Hto seriado y reticulocitos TP/INR, TPT y fibrinógeno en sangre Aspirado de médula ósea (AMO).

SINDROME EDEMATOSO (ASCITICO – ANASARCA) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Proteinas totales y fraccionadas en sangre. Urea, creatinina y ácido úrico. Examen completo de orina. PCR y VSG seriados, cada cinco días. Ecografía abdominal completa. Ecocardiograma. Dosaje de electrolitos séricos.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO 1. Hemocultivo, mielocultivo, urocultivo 2. Búsqueda de BAAR en secresiones corporales 3. Investigar patología regional: tifoidea, dengue, malaria, enteroparasitosis, micosis, fiebre amarilla, hepatitis virales, tuberculosis, brucelosis, Enfermedad de Chagas, tifus murino, leptospira, etc. 4. Elisa-VIH 5. Rx del tórax seriado 6. Ecografía abdominal 7. Fosfatasa alcalina o GGT 8. Pensar en toxoplasma y citomegalovirus 9. Hemograma y frotis sanguíneo seriado 10.Biopsia hepática?

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN BARTONELOSIS AGUDA CRITERIOS COMUNES: 1. Gestantes 2. Fiebre alta persistente mayor de tres días, a pesar del tratamiento 3. Anemia severa (Hb menor de 7g/dl) 4. Desnutrición severa 5. Presencia de patología subyacente: congénita, cardiaca, renal, pulmonar, epilepsia 6. Presencia de algún signo de alarma: edemas, oliguria, petequias, polipnea, transtorno de conciencia, etc. 7. Si después de 72 horas de iniciado el tratamiento médico adecuado (verificar la ingesta del antibiótico), no se observa mejoría del cuadro clínico ni bacteriológico. 8. Edades en los extremos de la vida: niño menor de 5 años y adultos mayores de 60 años.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALIRIA EN BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: 1. Franca mejoría de la evolución clínica, verificada por el médico tratante 2. Resolución o ausencia de los signos de alarma 3. Paciente que está 48 horas afebril 4. Frotis de sangre periférica con progresiva disminución sostenida en el índice parasitario (bacteriemia) 5. Exámenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a normalizarse: 5.1 Hemoglobina mayor de 9 g/dl 5.2 Recuento de plaquetas mayor de 100,000/mm3 5.3 Urea y creatinina normales 5.4 Albúmina sérica mayor de 3 g/dl 5.5 Saturación de oxígeno mayor del 90% (oximetría de pulso) 5.6 PCR y VSG en franco descenso.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTES CRITICOS USO DE CORTICOSTEROIDES Dexametasona: 0.5 mg/Kg/día, VIV cada 8 horas, durante tres días 1. Neurobartonelosis 2. Pericarditis 3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (pulmón blanco) 4. Síndrome purpúrico con trombocitopenia USO DEL MANITOL. En caso de hipertensión intracraneana y edema cerebral Manitol: 0.5 a 1g/Kg/dosis, VIV, cada 4 horas, pasar en 10 a 20 minutos, por 72 horas. USO DE PAQUETE GLOBULAR.- Los pacientes con anemia moderada sintomática o severa (Hto menor de 21% o Hb: 7g/dl o menor) recibirán transfusiones de paquete globular sanguíneo Se sugiere: Adultos : 2 a 4 unidades en promedio Niños: 10 a 20 cc/kg de peso.

OXIGENOTERAPÌA.- En casos de anemia severa, compromiso neurológico, saturación de oxigenación menor del 90% o PaO2 menor de 60 mmHg. SOPORTE VENTILATORIO MECANICO. En hipoxemia persistente severa, SRDA, neumonía severas, Glasgow menor de 9. USO DE VASOPRESORES E INOTROPICOS. Presencia de choque al inicio o durante la evolución del proceso infeccioso, asociado a hipotensión sostenida que no mejora con cristaloides ni coloides. Uso de dopamina, dobutamina y/o adrenalina PERICARDIOCENTESIS/VENTANA PERICARDICA. Ante la sospecha de pericarditis moderada a severa que no responde al tratamiento médico y/o signos de taponamiento pericardico. Uso de medicación adicional de soporte de acuerdo al caso clínico: fluidos endovenosos, antipiréticos, anticonvulsivantes, diuréticos, plasma, protectores de la mucosa gástrica, albúmina humana, corticoides de acción corta y otros.

¿PORQUE FALLECEN LOS PACIENTES CON BARTONELOSIS AGUDA?

AGENTE (BARTONELLA BACILLIFORMIS) 1. Cepas genéticamente diferentes, mayor virulencia 2. Mayor dosis infectante cuadros clínicos más severos 3. Resistencia a los antibióticos HUESPED (INDIVIDUO SUSCEPTIBLE) 1. Variación genética humana 2. Inmunidad disminuida 3. Inadecuada respuesta a la infección

AMBIENTE (LUGAR INDIVIDUO) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DONDE

SE

ENFERMA

EL

No reconocimiento temprano de la enfermedad infecciosa. Retardo en el inicio del tratamiento antibiótico. No reconocer a tiempo las complicaciones. Tratamiento inadecuado: poco agresivo vs muy agresivo. No disponer de los medicamentos necesarios para tratar las complicaciones. No disponer de los exámenes auxiliares e imágenes necesarios para el monitoreo del paciente. No conocer o no cumplir con los protocolos de manejo establecidos por el programa. El paciente hace una complicación infecciosa y/o no infecciosa que no es reconocida, detectada ni tratada adecuadamente. El programa no tiene toda la medicina necesaria para tratar al paciente con bartonelosis aguda complicada, el SIS no puede cubrirlo en su totalidad y el Hospital no quiere pasarlo como indigente.

ECOCARDIOGRAMA:MODO M, BIDIMENSIONAL 1. 2. 3. 4.

Función sistólica disminuída (FE: 0.33) No signos de disfunción diastólica del VI. Movimiento paradójico del septum interventricular. Ventriculo derecho con leve colapso en sístole ventricular 5. Derrame pericárdico con signos de pretaponamiento (500 a 600 cc aprox.)

DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO: DERRAME PERICARDICO CON SIGNOS DE PRETAPONAMIENTO