J Stoma 2011, 64, 3-4: 212-234 © 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net

Comparative analysis of the oral cavity status in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis Porównawcza ocena stanu jamy ustnej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego Zuzanna Ślebioda1, Elżbieta Szponar1, Krzysztof Linke2 Department of Oral Mucosa Diseases, Poznan University of Medical Sciences1 Head: Prof. E. Szponar DDS, PhD Clinic of Gastroenterology, Human Nutrition and Internal Diseases, Poznan University of Medical Sciences2 Head: Prof. K. Linke MD, PhD

Summary

Streszczenie

Aim of the study: To evaluate the condition of the oral mucosa, periodontium, dentition and oral hygiene as well as the presence of Candida in individuals with Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC). Material and methods: The study covered 70 patients with diagnosed Crohn’s disease and 25 patients with ulcerative colitis; included 70 individuals with no medical history. The type and incidence of pathological lesions in the oral mucosa were defined. The values of CPITN, DMF and DTI indices were established for all the patients, mycological examinations were performed and lesions were photographed. Results: In all the groups, the most frequently observed pathology on the mucous membrane was a white, coated tongue. Chronic recurrent aphthous stomatitis was frequently observed in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis, and its incidence was markedly higher than in the controls. Patients with ulcerative colitis manifested white indelible patches on the oral mucosa more frequently than in the other two groups. No statistically significant changes concerning the occurrence of Candida, oral hygiene level, periodontal or dental status were observed in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis. Conclusions: Patients with chronic inflammatory bowel diseases are at high risk of recurrent aphthous stomatitis, candidiasis and oral ulcers’ development.

Cel pracy: określenie stanu błony śluzowej jamy ustnej, przyzębia i zębów, higieny jamy ustnej oraz obecności Candida w jamie ustnej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C) i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (CU). Materiał i metody: badaniem objęto 70 osób z ch. L-C i 25 osób z CU oraz 70 osób ogólnie zdrowych. Określono rodzaj i częstość zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej, wyznaczono wartości wskaźników CPITN, PUWz i WL, wykonano badanie mykologiczne i dokumentację fotograficzną. Wyniki: we wszystkich grupach najczęściej obserwowaną zmianą na błonie śluzowej jamy ustnej był język biały obłożony. Afty przewlekłe nawracające obserwowano porównywalnie często u osób z ch. L-C i CU, ale wyraźnie częściej niż w grupie kontrolnej. U osób z CU częściej niż w grupie osób z ch. L-C i w grupie kontrolnej stwierdzono obecność białych nieusuwalnych plam na błonie śluzowej jamy ustnej. Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic dotyczących obecności Candida, poziomu higieny jamy ustnej, stanu przyzębia i zębów u osób z ch. L-C i CU. Podsumowanie: pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit stanowią grupę zwiększonego ryzyka występowania aft przewlekłych nawracających, kandydozy jamy ustnej i owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej.

KEYWORDS: Crohn’s disease, ulcerative colitis, oral lesions

HASŁA INDEKSOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zmiany w jamie ustnej

212

2011, 64, 3-4

Crohn’s disease

Introduction

Wstęp

Crohn’s disease and ulcerative colitis belong to the category of chronic inflammatory bowel diseases whose aetiology is multifactorial and not fully explained.1-3 The causes of both disorders include: genetic mutations, environmental and infectious factors and immunological disorders.1-5 Inflammatory bowel conditions are typically manifested by diarrhoea, bloody stools, constipation, intestinal obstruction, and subabdominal pain, however, non-intestinal manifestations may also occur, affecting the skin, the eyes and joints.6-8 The clinical picture depends on the extend and degree of inflammatory involvement lower in the alimentary tract.9 In Crohn’s disease, the inflammation affects the whole walls in segments, and may localize itself in any part of the alimentary tract, while in ulcerative colitis the inflammatory lesions do not extend beyond the mucosa and submucosa, and are continuous in character.1,3 In some patients, pathological lesions are also observed in the initial part of the alimentary tube (the oral cavity, the esophagus).10-13 They may be primary exanthema, analogous to changes observed in further parts of the alimentary tract, as well as secondary lesions, resulting from vitamin, microelements deficiency and undernourishment; they may also be a sideeffect of systemic therapy.14,15 Defining the type of oral pathological lesions, and their incidence, may facilitate clinical diagnostics and treatment of the primary disease; it may also improve the quality of life of patients with chronic inflammatory bowel disease.16

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) należą do grupy przewlekłych, nieswoistych zapaleń jelit o wieloczynnikowej i nie w pełni wyjaśnionej etiologii.1-3 Wśród przyczyn obu schorzeń dużą rolę odgrywają mutacje genetyczne, czynniki środowiskowe, zakaźne i zaburzenia immunologiczne.1-5 W przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit typowym objawom brzusznym, takim jak biegunki, krwawe stolce, zaparcia, niedrożność jelit i bóle podbrzusza, mogą towarzyszyć objawy pozajelitowe, dotyczące m. in. skóry, oczu i stawów.6-8 Obraz kliniczny jest uzależniony od rozległości i stopnia zaawansowania zmian zapalnych w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego.9 W chorobie LeśniowskiegoCrohna zapalenie ma charakter pełnościenny, odcinkowy i może lokalizować się w każdej części przewodu pokarmowego, podczas gdy we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmiany zapalne nie przekraczają błony śluzowej i podśluzowej oraz mają przebieg ciągły.1,3 U części chorych zmiany patologiczne są obserwowane także w początkowym odcinku cewy pokarmowej (jama ustna, przełyk).10-13 Mogą to być zarówno wykwity pierwotne, analogiczne do zmian obserwowanych w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego, jak i zmiany wtórne, będące następstwem niedoboru witamin, mikroelementów i niedożywienia, a także objawem ubocznym stosowanej terapii ogólnoustrojowej.14,15 Określenie rodzaju zmian patologicznych w jamie ustnej i częstości ich występowania może ułatwić diagnostykę kliniczną i leczenie choroby podstawowej oraz poprawić komfort życia osób z przewlekłymi nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.16 213

Z. Ślebioda et al.

J Stoma

Aim of the study

Cel pracy

The study aimed at assessing the condition of the oral mucosa, periodontium and dentition, as well as the incidence of Candida in adult patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis.

Celem pracy była ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej, przyzębia i zębów oraz częstości występowania Candida u dorosłych osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Material and methods

Materiał i metody

The study covered 70 individuals aged between 18 and 79 years (mean age =37.4 years) with Crohn’s, including 33 female patients aged between 18 and 75 years (mean age = 37.5 years) and 37 males aged between 18 and 79 years (mean age = 37.4 years). The group of patients with ulcerative colitis numbered 25, aged between 18 and 75 years (mean age = 37.2 years) including 9 females aged between 22 and 63 years (mean age = 36.6 years) and 16 males aged between 18 and 75 years (mean age = 39.8 years). These individuals were at various clinical stages of the disease, and its duration since diagnosis ranged from 0.5 to 25 years (6.3 years on average). The control group consisted of 70 adult individuals aged between 22 and 78 years (mean age = 31.6 years) including 46 females aged between 22 and 78 years (mean age = 33.5 years) and 24 males aged between 22 and 75 years (mean age = 30.4 years), in whom the presence of systemic diseases was excluded. The subjects were patients, staff members and students of the Clinic of Gastroenterology, Human Nutrition and Internal Diseases and the Dental Centre of Poznan University of Medical Sciences. Table 1 presents the structure of the study and the control groups in relation to the number of patients, their age and gender. The anamnesis included age, gender, oral

Badaniem objęto 70 osób w wieku od 18 do 79 lat ( = 37,4 lat) z chorobą LeśniowskegoCrohna, w tym 33 kobiety w wieku od 18 do 75 lat ( = 37,5 lat) i 37 mężczyzn w wieku od 18 do 79 lat ( = 37,4 lat) oraz 25 osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w wieku od 18 do 75 lat ( = 37,2 lat). W grupie CU było 9 kobiet w wieku od 22 do 63 lat ( = 36,6 lat) i 16 mężczyzn w wieku od 18 do 75 lat ( = 39,8 lat). Osoby te były w różnym stadium klinicznym choroby, a okres jej trwania od momentu rozpoznania wynosił od 0,5 roku do 25 lat (średnio 6,3 lat). Grupę kontrolną stanowiło 70 dorosłych osób w wieku od 22 do 78 lat ( = 31,6 lat), w tym 46 kobiet w wieku od 22 do 78 lat ( = 33,5 lat) i 24 mężczyzn w wieku od 22 do 75 lat ( = 30,4 lat), u których wykluczono układowe choroby ogólnoustrojowe. Badane osoby były pacjentami, pracownikami oraz studentami Kliniki Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych oraz Centrum Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W tabeli 1 zestawiono strukturę grup badanych i kontrolnej z uwzględnieniem liczby osób, ich wieku i płci. W badaniu podmiotowym uwzględniono wiek, płeć, dolegliwości ze strony jamy ustnej zgłaszane przez pacjenta, dane dotyczące dotychczasowego leczenia stomatologicznego i zachowań prozdrowotnych oraz nałogi. Badanie błony śluzowej jamy ustnej polegało na określe-

214

2011, 64, 3-4

Crohn’s disease

T a b l e 1 . Study groups and the control group in relation to the number of subjects, their gender and age Group

Number of subjects

Age (in years)

Number of females

Age ♀ (in years)

Number of males

Age ♂ (in years)

n

[%]

range

mean

n

[%]

range

mean

n

[%]

range

mean

Total

165

100

18-79

35.5

88

53.3

18-78

35.9

77

46.7

18-79

35.9

CD

70

42.4

18-79

37.4

33

47.1

18-75

37.5

37

52.9

18-79

37.4

C

70

42.4

22-78

31.6

46

65.7

22-78

33.5

24

34.3

22-75

30.4

UC

25

15.2

18-75

37.2

9

36.0

22-63

36.6

16

64.0

18-75

39.8

CD – Crohn’s disease, C – control group, UC – ulcerative colitis.

complaints from the patients, dental history, health promoting activities and addictions. Examination of the oral mucosa aimed at determining the presence, localization and types of lesions (primary and secondary exanthemas) and index of inflammation. In diagnosing the diseases of the oral mucosa, the occurrence of clinical symptoms typical for a given disease entity was taken into account. Results of accessory examinations that had been ordered (blood morphology, microbiological and histopathological examinations) were also considered. All the examined subjects had a set of photographs taken of the lesions in question; mycological examination on selected media for Candida (Mycomedium, Biomed) were also carried out. Smears were collected from the tongue’s dorsum, cheeks and pathological lesions, and culture results were recorded after 24 and 72 hours, and after 7 days. Candida fungi developed on growth medium forming white, round colonies. To assess the condition of the periodontium and periodontological treatment needs the Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) was utilized. In accordance with the WHO recommendations, sextants of the mouth were examined by means of a calibrated periodontal probe which enables pocket depth measurement.

niu obecności, lokalizacji i rodzaju zmian patologicznych (wykwity pierwotne, wtórne) oraz wykładników stanu zapalnego. W rozpoznaniu chorób błony śluzowej uwzględniano występowanie typowych dla danej jednostki objawów klinicznych oraz wyniki badań dodatkowych, wykonywanych według wskazań (morfologia krwi, badania mikrobiologiczne, histopatologiczne). U wszystkich badanych osób wykonano dokumentację fotograficzną obserwowanych zmian i badanie mykologiczne na podłożach wybiórczych dla Candida (Mycomedium, Biomed). Wymazy pobierano z grzbietowej powierzchni języka, policzka i ze zmian patologicznych, zaś wyniki posiewu odczytywano po 24 i 72 godzinach oraz po 7 dniach. Grzyby z rodzaju Candida wzrastały na pożywce tworząc białe, kuliste kolonie. W ocenie stanu przyzębia i periodontologicznych potrzeb leczniczych wykorzystano Wskaźnik Periodontologicznych Potrzeb Leczniczych Ludności (Community Periodontal Index of Treetment Needs, CPITN). Zgodnie z zaleceniami SOZ badanie prowadzono w sekstantach z użyciem kalibrowanej sondy periodontologicznej, która umożliwia pomiar głębokości kieszeni. Stan uzębienia był oceniany w oświetleniu sztucznym zgodnie z kryteriami SOZ i za pomocą standardowego zestawu diagnostycznego (lusterko, zgłębnik). U badanych osób określo215

Z. Ślebioda et al.

J Stoma

Dental condition was evaluated in artificial light according to the WHO recommendations, and by means of a standard set-up: the mirror and the probe. The following factors were assessed during examination: caries intensity expressed by mean DMF and its components, mean value of Dental Treatment Index, and the incidence of complete dentition, edentia, sound and decayed teeth expressed as percentage. Oral hygiene was assessed using simplified Oral Hygiene Index (OHI; Greene and Vermillon). The obtained results were analyzed statistically with Mann-Whitney and Fisher tests (StatExact software for Windows).

no: intensywność próchnicy, wyrażoną przez średnią wartość liczby PUWz i jej składowych, średnią wartość wskaźnika leczenia WL oraz odsetek występowania pełnego uzębienia, bezzębia, zębów zdrowych i objętych aktywnym procesem próchnicowym. Poziom higieny jamy ustnej badano stosując Uproszczony Wskaźnik Higieny Jamy Ustnej – OHI-s (ang. Simplified Oral Hygiene Index; Greene i Vermillon). Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej testami Manna-Whitneya i Fishera z użyciem programu StatExact dla systemu operacyjnego Windows.

Results

W Tab. 2 porównano częstość występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (CU), z chorobą Leśniowskiego-Crohna (L-C) i u osób ogólnie zdrowych (K). We wszystkich grupach najczęściej obserwowaną zmianą na błonie śluzowej jamy ustnej był język biały obłożony z usuwalnym nalotem. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami w częstości występowania tej zmiany, najczęściej obserwowano go jednak u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a najrzadziej w grupie kontrolnej osób zdrowych. Afty przewlekłe nawracające obserwowano porównywalnie często u badanych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i z chorobą Leśniowskiego-Crohna. U osób chorych stwierdzano je natomiast wyraźnie częściej niż w grupie kontrolnej osób zdrowych – występowały u 32,0% osób z grupy CU, u 27,1% osób z grupy L-C i u 8,6% badanych z grupy kontrolnej. Stwierdzono statystycznie znamienną różnicę w częstości występowania tych wykwitów pomiędzy grupami CU i L-C a grupą kontrolną K (p < 0,001).

Table 2 displays the incidence of lesions on the oral mucosa in patients with ulcerative colitis (UC), Crohn’s disease (CD), and healthy subjects (C). In all the groups, white coated tongue with removable fur was the most frequent pathology. As for the frequency of occurrence of this pathology, no statistically significant differences were observed between the three groups; however, it was the most frequent occurrence in patients with ulcerative colitis, and the rarest in the healthy controls. Recurrent aphtous stomatitis was a relatively frequent manifestation in patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease, quite marked in comparison with healthy controls, in the following rate: 32% in UC patients, 27.1% in CD patients, and 8.6% in the controls. A statistically significant difference, however, was observed in the incidence of exanthema between UC and CD groups on the one hand, and the control group, on the other (p < 0.001). White patches that were impossible to 216

Wyniki

2011, 64, 3-4

Crohn’s disease

T a b l e 2 . Incidence of lesions on the oral mucosa in patients with ulcerative colitis (UC), Crohn’s disease (CD) and healthy controls (C) Lesions on the oral mucosa

UC group no=25

CD group no=70

C group no=70

n (%)

White coated tongue

17 (68.0)

43 (61.4)

36 (51.4)

Recurrent aphtous stomatitis

8 (32.0)

19 (27.1)

6 (8.6)

White indelible patches and plates

4 (16.0)

1 (1.4)

1 (1.4)

Swollen buccal mucosa

3 (12.0)

22 (31.4)

3 (4.3)

Linea alba

3 (12.0)

10 (14.3)

32 (45.7)

Fordyce’s spots

3 (12.0)

4 (5.7)

4 (5.7)

Dark indelible patches

1 (4.0)

1 (1.4)

3 (4.3)

Geographic tongue

1 (4.0)

4 (5.7)

2 (2.8)

Fissured tongue

1 (4.0)

3 (4.3)

1 (1.4)

Hairy tongue

1 (4.0)

2 (2.9)

0

Desquamative cheilitis

1 (4.0)

2 (2.9)

2 (2.8)

Ulceration

1 (4.0)

3 (4.3)

0

Recurrent labial herpes

0

2 (2.9)

4 (5.7)

Atrophic tongue

0

8 (11.4)

0

Palatal erythema

0

8 (11.4)

3 (4.3)

Palatal papillary hyperplasia

0

1 (1.4)

0

Rhomboid glossitis

0

4 (5.7)

0

Angular cheilitis

0

7 (10.0)

2 (2.8)

no – number of patients in each group, n – number of patients with specific lesions.

remove, present on the oral mucosa, occurred more frequently in patients with ulcerative colitis than in patients with Crohn’s or healthy subjects (4 patients, 16%). In this group of patients, however, swelling of the buccal mucosa with surface cobblestoning (3 patients, 12%), or the erythematous and inflamed tongue (1 patient, 4%) were less frequent. Swelling of the buccal mucosa with surface cobblestoning was most frequently observed in patients with Crohn’s (22 patients, 31.4%). Moreover, this group of patients had the highest incidence of

W grupie osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (CU) częściej niż w grupie osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna (L-C) i w grupie kontrolnej (K) obserwowano obecność białych nieusuwalnych plam na błonie śluzowej jamy ustnej (4 osoby, 16,0%), natomiast rzadziej uwidaczniały się w tej grupie obrzęki błony śluzowej policzków z brukowaniem powierzchni (3 osoby, 12%) i zmiany rumieniowo-zapalne języka (1 osoba, 4%). Obrzęk błony śluzowej policzków z brukowaniem powierzchni obserwowano najczęściej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna (22 osoby; 217

Z. Ślebioda et al.

J Stoma

T a b l e 3 . Incidence of Candida in the mouths of patients with ulcerative colitis (UC), Crohn’s (CD) and healthy controls (C) Incidence of oral Candida

Group UC no=25

Group CD no=70

Group C no=70

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

Total

15

60.0

45

64.3

25

35.7

+

7

46.7

13

28.9

15

60.0

++

1

6.7

11

24.4

7

28.0

+++

7

46.7

16

35.6

3

12.0

wz ???

0

0

5

11.1

0

0

no – number of patients in each group, n – number of patients with specified Candida growth.

erythematous and inflammatory lesions of the tongue (atrophic tongue, geographic tongue, rhomboid glossitis) diagnosed in 16 patients (22.8%). Pathologies that were observed exclusively in patients with non-specific inflammatory bowel disease included oral ulcerations observed in 3 patients (4.3%) with Crohn’s, and in 1 patient (4%) with ulcerative colitis. The incidence of oral Candida in patients with ulcerative colitis, Crohn’s and healthy individuals is shown in Table 3. The incidence of oral Candida in patients with UC and CD was similar. Its presence had the highest percentage in patients with Crohn’s, followed by ulcerative colitis where the culture growth of Candida was seen in 60% of patients. No statistically significant difference was observed in that respect between CD and UC patients; however, there was such a difference between these groups and the controls C (p< 0.001 and p< 0.05). In Tables 4 and 5, we compare examination results concerning the dentition, periodontium and oral hygiene in patients with inflammatory bowel disease and in healthy controls. The mean value of DMF and its two components, namely D and M, was markedly higher in 218

31,4%). Także w tej badanej grupie najczęściej występowały zmiany rumieniowo-zapalne języka (język atroficzny, język geograficzny, romboidalne zapalenie języka), stwierdzone w sumie u 16 osób (22,8%). Do zmian patologicznych obserwowanych wyłącznie u osób z nieswoistymi zapaleniami jelit należały owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, stwierdzone u 3 osób (4,3%) z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u 1 osoby (4,0%) z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Częstość występowania grzybów z rodzaju Candida w jamie ustnej pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, z chorobą Leśniowskiego-Crohna i u osób ogólnie zdrowych zestawiono w Tab. 3. Częstość występowania Candida w jamie ustnej u osób z grup CU i L-C była zbliżona. Obecność drożdżaków wykazano u najwyższego odsetka osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna (64,3%). Wśród osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (CU) dodatni wynik hodowli Candida uzyskano u 60,0% badanych. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania grzybów z rodzaju Candida w jamie ustnej u osób z grup L-C i CU. Wykazano natomiast takie różnice pomiędzy obiema badanymi grupami a grupą kontrolną K (p< 0,001 i p< 0,05).

2011, 64, 3-4

Crohn’s disease

T a b l e 4 . Dentition and periodontal status in patients with ulcerative colitis, Crohn’s disease and healthy controls (groups UC, CD and C) Group UC no=25

Group CD no=70

Group C no=70

n (%) Complete dentition

5 (20.0)

17 (24.3)

44 (62.9)

Sound teeth

12 (48.0)

26 (37.1)

48 (68.6)

Teeth with radicular or coronal decay

13 (52.0)

44 (62.9)

22 (31.4)

0

4 (5.7)

0

CPITN 0-1

8 (32.0)

15 (21.4)

45 (64.3)

CPITN 2-3

17 (68.0)

49 (70.0)

25 (35.7)

Edentia

no – number of patients in each group, n – number of patients with specified dental or periodontal status. T a b l e 5 . Mean values of selected indices of caries and oral hygiene in patients with ulcerative colitis, Crohn’s disease and healthy controls (groups UC, CD and C) Group UC n=25

Group CD n=70

Group C n=70

Mean ± SD DMF

15.5 ± 7.2

16.1 ± 7.4

9.3 ± 5.9

D

1.9 ± 2.1

2.4 ± 3.1

0.7 ± 1.4

M

6.7 ± 8.6

6.8 ± 8.8

1.4 ± 3.8

F

6.9 ± 4.5

6.9 ± 4.5

7.1 ± 4.4

DT

0.78 ± 0.36

0.68 ± 0.34

0.86 ± 0.26

OHI

1.5 ± 0.9

2.10 ± 0.88

0.7 ± 0.7

n – number of patients in each group.

patients with ulcerative colitis and Crohn’s than in healthy control subjects. The number of filled teeth (F) was similar in all the groups. No statistically significant difference was demonstrated for the Dental Treatment Index, yet, it was lower in patients with Crohn’s and ulcerative colitis than in the healthy subjects. Complete dentition was a significantly more frequent occurrence in patients belonging to the control group than in those with Crohn’s or ulcerative colitis (62.9%, 24.3% and 20%), respectively. The on-going carious process,

W Tab. 4 i 5 zestawiono wyniki badań dotyczące stanu uzębienia, przyzębia i higieny jamy ustnej u osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit i w grupie kontrolnej osób zdrowych. Zarówno średnia wartość liczby PUWz, jak i jej składowych P i U były wyraźnie wyższe wśród osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą LeśniowskiegoCrohna niż w grupie kontrolnej. Liczba zębów wypełnionych (W) była natomiast zbliżona we wszystkich grupach. Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w wartości wskaźnika leczenia (WL) pomiędzy analizowany219

Z. Ślebioda et al.

either radicular or coronal, occurred more frequently in patients with Crohn’s (62.9%) and ulcerative colitis (52.0%) than in healthy individuals (31.4%). No edentia was reported in patients with UC and in the C group, unlike four patients with Crohn’s (5.7%). Likewise patients with Crohn’s, a majority of patients with ulcerative colitis (68%) qualified for the second category of periodontal treatment needs (TN II). The remaining 32% of patients with ulcerative colitis required only oral hygiene instruction (TN I). This proportion, however, was different in the control group where 64.3% qualified in the first category of periodontal treatment needs (TN I) and 35.7% qualified in the second category (TN II). The differences between analysed groups were statistically significant (p< 0.05). A higher mean value of the OH Index was observed in Crohn’s and ulcerative colitis groups than in the control one (2.1, 1.5, 0.7, respectively), which indicates an average level of oral hygiene in patients with Crohn’s and ulcerative colitis and a good level of oral hygiene in healthy individuals.

Analysis of results and discussion In this study, a comparative analysis of the oral condition of patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis was conducted. These diseases have similar aetiology and clinical manifestations, which may pose a clinical challenge in differential diagnosis. When the results are compared following oral examinations, many similarities are observed within the oral cavity in both diseases in question. In patients with both Crohn’s and ulcerative colitis, the most frequently diagnosed lesion on the oral mucosa was a white, coated 220

J Stoma

mi grupami, miał on jednak niższą wartość w grupach badanych L-C i CU niż u osób zdrowych (K). Pełne uzębienie występowało znamiennie częściej wśród osób z grupy kontrolnej niż w badanych grupach L-C i CU (62,9%, 24,3% i 20,0%). Czynną próchnicę w obrębie korzenia lub korony stwierdzano natomiast częściej u osób z chorobą L-C (62,9%) i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (52,0%) niż u osób zdrowych (31,4%). W grupach CU i K nie stwierdzono bezzębia, które obserwowano u 4 osób (5,7%) z chorobą LeśniowskiegoCrohna. Podobnie jak w grupie L-C, zdecydowaną większość pacjentów z grupy CU (68,0%) zakwalifikowano do drugiej kategorii periodontologicznych potrzeb leczniczych (TN II). Pozostałe 32,0% osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wymagało jedynie instruktażu higieny jamy ustnej (TN I). Proporcje te przedstawiały się odmiennie w grupie kontrolnej K, gdzie 64,3% osób należało do pierwszej kategorii potrzeb leczniczych w obrębie przyzębia (TN I), a 35,7% badanych zakwalifikowano do kategorii drugiej (TN II). Różnice pomiędzy analizowanymi grupami były statystycznie znamienne (p< 0,05). Obserwowano wyższą średnią wartość wskaźnika OHI-s w grupach L-C i CU niż w grupie kontrolnej K (odpowiednio 2,1; 1,5 i 0,7), co wskazuje na średni poziom higieny jamy ustnej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa oraz na dobry poziom higieny jamy ustnej u osób ogólnie zdrowych.

Omówienie wyników i dyskusja W pracy dokonano analizy porównawczej stanu jamy ustnej osób z chorobą LeśniowskiegoCrohna (L-C) i z wrzodziejącym zapaleniem

2011, 64, 3-4

tongue and recurrent aphtous stomatitis. The incidence of recurrent aphtous stomatitis that was observed in both groups of patients was much higher than in healthy individuals, with no statistically significant difference between them. White, coated tongue was one of the pathologies confirmed by Paradowska17 in patients with ulcerative colitis; this view was seconded by AndroszKowalska et al.10 with the approximated incidence of aphtous stomatitis in patients with ulcerative colitis and Crohn’s at 21% and 18%, respectively. The presence of white indelible patches on the oral mucosa was more frequent in patients with ulcerative colitis than Crohn’s (4 patients with UC and 1 patient with Crohn’s). One patient with ulcerative colitis was diagnosed with Wilson’s lichen planus. Similarly to recurrent aphtous stomatitis, its etiopathogenesis remains to be explained, with autoimmunological processes being the most probable cause. Kałużny et al. described co-existence of several diseases from autoagression in one patient diagnosing ulcerative colitis, celiac disease, and autoimmunological hepatitis in two patients.18 Exacerbation of lichen planus may also be induced by medication e.g. chinidinum and preparations containing bismuth, arsenic and gold.6 Also, the impact of nonsteroid antiinflammatory drugs on the development on lichen lesions in the mouth was described.19 Patients with nonspecific inflammatory bowel disease are on this category of drugs for a long time, so the occurrence of the Wilson’s lichen planus-type lesions may be expected more frequently in these patients than in those who are not undergoing treatment. In her preliminary report on the oral condition of patients with ulcerative colitis, Paradowska

Crohn’s disease

jelita grubego (CU). Choroby te mają zbliżoną etiologię i obraz kliniczny, co może powodować trudności w klinicznej diagnostyce różnicowej. Wyniki badania porównawczego stanu jamy ustnej wskazują także na podobieństwa zmian ustnych obserwowanych w obu chorobach. Podobnie jak w grupie osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna, najczęściej stwierdzanymi zmianami patologicznymi na błonie śluzowej jamy ustnej u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego był język biały obłożony i afty przewlekłe nawracające. Afty przewlekłe nawracające obserwowano w obu grupach wyraźnie częściej, niż u osób ogólnie zdrowych. Nie stwierdzono natomiast statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy grupami CU i L-C. Język biały obłożony był jedną ze zmian stwierdzonych u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego przez Paradowską17, a zbliżoną częstość występowania aft u osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i z chorobą LeśniowskiegoCrohna stwierdzili także Androsz-Kowalska i wsp.10 (21% i 18%). Wśród pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelit częściej niż w grupie osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna obserwowano obecność białych nieusuwalnych plam na błonie śluzowej jamy ustnej (4 osoby z grupy CU i 1 osoba z grupy L-C). U jednej osoby z grupy CU histopatologicznie potwierdzono rozpoznanie liszaja płaskiego Wilsona. Podobnie jak w przypadku aft przewlekłych nawracających, etiopatogeneza tej choroby pozostaje nie w pełni wyjaśniona, ale najprawdopodobniej główną rolę odgrywają w niej procesy autoimmunologiczne. Współwystępowanie kilku chorób z autoagresji u jednej osoby opisali m.in. Kałużny i wsp., którzy u dwóch pacjentów rozpoznali wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakię i autoimmunologiczne zapalenie wątroby.18 Zaostrzenia liszaja płaskiego induko221

Z. Ślebioda et al.

diagnosed one case of lichen planus out of twelve randomly selected patients with colitis ulcerosa.17 Our own studies do not confirm statistically significant differences concerning the level of oral hygiene, condition of periodontium and dentition in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis. The incidence of Candida was comparable in both groups of patients (60.0% and 64.3%) and significantly higher than in the group of healthy controls in whom the presence of Candida was confirmed in 35.7% of patients. Szponar et al.20 and Szczepaniak et al.21 described systemic diseases and administered drugs as factors increasing the risk of candidiasis. According to Rosińska et al.22, patients with non-specific inflammatory bowel disease are in the high risk group of fungal infections. Also Kozłowski et al.23, listed diseases of the digestive system as one of the general factors responsible for the pathogenic growth of Candida spp. in cultures based on oral smears. Similar results concerning the condition of the oral cavity in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis seem to result from the fact that both diseases have a similar course and similar methods of treatment.

Conclusion Patients with non-specific inflammatory bowel disease are predisposed to develop recurrent aphtous stomatitis and mucosal ulcerations within the oral cavity. They also run a high risk of oral candidiasis and dental caries. Patients with non-specific inflammatory bowel diseases require a wide range of extensive prophylaxis and therapy of oral 222

J Stoma

wane mogą być także przez leki, m.in. chinidynę i preparaty zawierające związki bizmutu, arsenu i złota.6 Opisano również wpływ niesteroidowych leków przeciwzapalnych na rozwój zmian liszajowych w jamie ustnej.19 Leki z tej grupy są długotrwale stosowane przez pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit, można więc oczekiwać, że zmiany o typie liszaja płaskiego Wilsona będą wśród tych pacjentów stwierdzane częściej, niż u osób nie leczonych. W doniesieniu wstępnym na temat stanu jamy ustnej u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelit Paradowska stwierdziła liszaj płaski u jednej osoby spośród 12 losowo wybranych pacjentów z colitis ulcerosa.17 W badaniach własnych nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic dotyczących poziomu higieny jamy ustnej, stanu przyzębia i zębów u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Częstość występowania Candida była w obu badanych grupach również porównywalna (60,0% i 64,3%) i znacząco wyższa, niż w grupie kontrolnej osób zdrowych, gdzie obecność Candida stwierdzono u 35,7% badanych. Choroby ogólnoustrojowe i przyjmowanie leków jako czynniki zwiększające ryzyko rozwoju kandydozy opisali m.in. Szponar i wsp.20 oraz Szczepaniak i wsp.21 Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit zostali zaliczeni do grupy wysokiego ryzyka rozwoju grzybicy przez Rosińską i wsp.22 Także Kozłowski i wsp.23 wymienili choroby przewodu pokarmowego jako jeden z czynników ogólnych odpowiedzialnych za patogenny wzrost Candida spp. w hodowlach z jamy ustnej. Zbliżone wyniki dotyczące stanu jamy ustnej u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wydają się być konsekwencją podobnego przebiegu obu porównywanych schorzeń oraz zbliżonych metod ich leczenia.

2011, 64, 3-4

diseases especially those occurring on the oral mucosa. Such patients also have to maintain good oral hygiene.

Crohn’s disease

Podsumowanie Osoby z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit są predysponowane do wystąpienia aft przewlekłych nawracających i owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej. Są także grupą zwiększonego ryzyka rozwoju kandydozy jamy ustnej i próchnicy zębów. U osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit wskazana jest intensyfikacja różnych metod profilaktyki i leczenia chorób jamy ustnej, szczególnie występujących na błonie śluzowej oraz zwrócenie uwagi na utrzymanie dobrego stanu higieny jamy ustnej.

References 1. Bielecki J W: Etiopatogeneza nieswoistych chorób zapalnych jelit. Red. Rydzewska G., Małecka-Panas E. w Choroba LeśniowskiegoCrohna – 100 lat diagnostyki i terapii. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2008, 23-36. 2. Danese S, Fiocchi C: Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006, 12 (30): 4807-4812. 3. Mokrowiecka A, Małecka-Panas E: Różnicowanie i leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Przew Lek 2007, 1: 56-65. 4. Scaldaferri F, Fiocchi C: Inflammatory bowel disease: progress and current concepts of etiopathogenesis. J Dig Dis 2007, 8: 171178. 5. Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U, Lappalainen M, Färkkilä M, Kontula K: Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006, 12 (23): 3668-3672. 6. Wróbel K: Objawy dermatologiczne w chorobach przewodu pokarmowego. Przew Lek 2003, 6: 84-92. 7. Ardizzone S, Sarzi Puttini P, Cassinotti A, Bianchi Porro G: Extraintestinal

8.

9.

10.

11.

12.

manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liv Dis 2008, 40S: 253-259. Ruthfuss K S, Stange E F, Herrlinger K R: Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006, 12 (30): 4819-4831. Katz J, Shenkman A, Stavropoulos F, Melzer E: Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in patients with inflammatory bowel disease. Oral Dis 2003, 9 (1): 34-40. Androsz-Kowalska O, Gieorgijewska A, Prokopowicz E, Hryniewiecka L, Bujak E, Kamińska M, Gawrońska A, ŁazowskaPrzeorek I, Okulewicz M, Albrecht P, Radzikowski A: Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. Nowa Stomatol 2008, 2: 70-74. Latos W, Gadowska-Cicha A, Niepsuj K, Sieroń A: Choroba Leśniowskiego-Crohna w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Wiad Lek 2005, 58 (3-4): 222-226. Dragan M, Grzegorczyk-Jaźwińska A, Górska R, Albrecht P: Zmiany chorobowe w jamie ustnej objawem choroby Leśniowskiego-

223

Z. Ślebioda et al.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

224

Crohna. Czas Stomat 2009, 62, 11: 886-891. William T, Marsch W-C, Schmidt F, Kreft B: Early oral presentation of Crohn’s disease. J Dtsch Dermatol Ges 2007, 5: 678-679. Harty S, Fleming P, Rowland M, Crushell E, McDermott M, Drumm B, Bourke B: A prospective study of the oral manifestations of Crohn’s disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005, 3 (9): 886-891. Daley T D, Armstrong JE: Oral manifestations of gastrointestinal diseases. Can J Gastroenterol 2007, 21 (4): 241-244. Andrzejewska J, Talarska D, Michalak M, Linke K: Jakość życia osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Analiza porównawcza. Przegl Gastroenterol 2009, 4 (5): 251-255. Paradowska A: Oral cavity at ulcerative colitis – preliminary study. Dent Med Probl 2008, 45 (4): 382-385. Kałużny Ł, Targońska B, Ignyś I, Krawczyński M: Współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i innych chorób z autoagresji. Opis dwóch nastoletnich chłopców. Nowa Pediatria 2003, 1: 56-57. Hamburger J, Potts A J: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and oral lichenoid

J Stoma

20.

21.

22.

23.

reactions. Br Med J 1983, 287: 1258. Szponar E, Bobowicz Z, Orkiszewska M: Występowanie grzybów z rodzaju Candida w różnych zmianach chorobowych błony śluzowej jamy ustnej. Pozn Stom 2001: 187191. Szczepaniak W, Zawirska A, Adamski Z: Rola grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w etiopatogenezie wybranych schorzeń przewodu pokarmowego. Now Lek 2004, 73, (6): 475-478. Rosińska A, Grzeszczak I, Zawirska A, Kubisiak-Rzepczyk H, Adamski Z, KobelskaDubiel N, Cichy W: Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi z rodzaju Candida u dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit. Pediat Pol 2007, 3: 220-226. Kozłowski Z, Konopka T, Karolewska E, Mendak M: Częstość występowania infekcji jamy ustnej grzybami z rodzaju Candida u pacjentów stomatologicznych. Mikol Lek 2007, 14 (3): 169-172.

Address: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: 61 8547038 e-mail: [email protected] Paper received 6 December 2010 Accepted 14 April 2011