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ARTRITIS REUMATOIDE 2015 - 2020

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1. JUSTIFICACIÓN

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria que ejerce su mayor impacto en aquellas articulaciones del cuerpo cubiertas por sinovia, y tejidos especializados responsables de mantener la nutrición y lubricación de las articulaciones. La distribución de las articulaciones afectadas (articulaciones sinoviales) es característica. Típicamente afecta las pequeñas articulaciones de manos y pies, es bilateral y simétrica. El disparador inicial de la AR es desconocido. Existe evidencia que sugiere anormalidades en los componentes del sistema inmune que lleva a reacciones inmunes e inflamatorias en el cuerpo, particularmente en las articulaciones. Desde el punto de vista patológico existe un gran incremento en el flujo sanguíneo articular, proliferación de la membrana sinovial con un incremento en el líquido sinovial con el consiguiente dolor. Estas alteraciones producen una rápida pérdida de las articulaciones afectadas y los músculos que las rodean, generando la disfunción articular. El daño a las articulaciones resulta en deformidad progresiva e incapacidad funcional. El proceso inflamatorio de otras estructuras que tienen revestimiento sinovial tales como las vainas tendinosas, produce rupturas tendinosas. Por todo lo anterior, la supresión de la inflamación en los estadios tempranos de la enfermedad puede mejorar substancialmente la función articular y otros componentes del sistema musculoesquelético a largo plazo. Por otro lado, el proceso inflamatorio de la AR puede comprometer más que las articulaciones, siendo una enfermedad sistémica. En todos los pacientes la liberación de grandes concentraciones de proteínas que son liberadas por el proceso inflamatorio, tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) producen síntomas como fatiga, fiebre y pérdida de peso. Más aún, otros órganos puede estar afectados por el proceso inflamatorio con sequedad de ojos y boca (Síndrome de Sjögren), y nódulos reumatoides que afectan a un tercio de los pacientes. Las manifestaciones inflamatorias más severas pueden llevar a una enfermedad grave, tal como la fibrosis en los pulmones, derrames pleurales y pericárdicos, o vasculitis. La vasculitis es un proceso inflamatorio de los vasos sanguíneos de cualquier órgano, llevando a efectos devastadores sobredicho órgano, como la escleritis, o neuropatía periférica. Las enfermedades cardíacas tales como la enfermedad isquémica y la falla cardíaca son más frecuentes en pacientes con AR, resultando en una muerte prematura de muchos pacientes. La osteoporosis es también muy común debido al sedentarismo al que se ven obligados, la inflamación y algunas veces al uso de medicamentos (particularmente esteroides). Los pacientes con AR son más propensos a las infecciones que el resto de la población, probablemente debido a las anormalidades en el sistema inmune y algunas veces por los medicamentos (tales como esteroides e inmunosupresores). Claramente la AR tiene efectos dañinos no solo en las articulaciones y tejidos blandos, sino también en muchos órganos, lo que resulta en una muerte prematura. Es necesario realizar un apropiado y temprano tratamiento, para mejorar su calidad de vida, la de sus familiares y disminuir el ausentismo laboral.

2.0 OBJETIVO Realizar el diagnóstico en forma temprana, para iniciar un tratamiento oportuno de calidad con racionalidad científica, para así mejorar la calidad de vida, evitar las secuelas que conducen a la incapacidad total y permanente de los pacientes con esta enfermedad.

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3.0 DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3.1 DEFINICIÓN La AR es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune, sistémica, con compromiso predominantemente poliarticular que se puede presentar en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuente entre la 4ª y 6ª década de la vida. Es una de las artropatías de mayor prevalencia en el mundo y una de las de mayor impacto por su capacidad de inducir daño articular permanente, ocasionar discapacidad funcional de grado variable y disminuir la expectativa de vida del paciente, ya que puede producir daño severo en muchos órganos, siendo una enfermedad sistémica. Cada día se enfatiza más en su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, ya que se ha encontrado que en los primeros años la terapia es más eficaz en cuanto al control de los síntomas y la progresión de la enfermedad. Su etiología es multifactorial, pero cada vez toma mayor importancia los factores genéticos, relacionados con las moléculas de HLA, cuya presencia le confiere mayor susceptibilidad de presentar la enfermedad, si se presentan además factores desencadenantes externos como las infecciones, determinando la interacción de la respuesta inmune. 3.2 DESCRIPCIÓN CLÍNICA La AR es una enfermedad inflamatoria crónica con compromiso de grandes y pequeñas articulaciones, simétrica e inductora de daños progresivos e irreversibles. Las manifestaciones articulares pueden ser enfocadas en dos categorías: síntomas y signos reversibles relacionados con inflamación sinovial, o daños estructurales irreversibles causados por la sinovitis crónica. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las pequeñas de manos y pies, muñecas, codos, hombros, coxofemorales, rodillas, tobillos, columna cervical y temporomandibulares. Estos signos y síntomas articulares: dolor e inflamación, pueden estar acompañadas de síntomas sistémicos inespecíficos, debido a una respuesta inflamatoria sistémica: fatiga, debilidad, mialgias e incluso fiebre de bajo grado. Además de lo anterior se puede presentar compromiso extraarticular a nivel de cualquier órgano, siendo uno de los más frecuentes, el compromiso cutáneo dado por la presencia de nódulos reumatoides y lesiones vasculíticas hasta en el 25% de los casos, con diversos grados de severidad, que pueden comprender artritis digital (desde hemorragia en astilla hasta la gangrena), ulceración cutánea, púrpura palpable, neuropatía periférica, arteritis visceral (corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, bazo, etc), y vasculitis del sistema nervioso central, en la mayoría de los casos con compromiso de arterias de pequeño y mediano calibre. El compromiso ocular se caracteriza por presentar xeroftalmia en aproximadamente el 50% de los casos, también se ha descrito epiescleritis, escleritis, uveítis y vasculitis retiniana en menor proporción. A nivel pulmonar el compromiso puede manifestarse por cuadros de pleuritis con o sin derrame, nódulos reumatoides, enfermedad intersticial difusa, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, hasta en el 20% de los pacientes, e inclusive fibrosis pulmonar, más frecuente en los casos de larga evolución y refractariedad al tratamiento. El compromiso cardíaco más frecuente es la pericarditis, que puede cursar asintomática así como las alteraciones a nivel valvular y miocárdico. Las manifestaciones renales varían con las series, y también se encuentran más frecuentemente en pacientes con enfermedad mayor a 5 años de evolución, cursan con alteración de la filtración glomerular, o con grados variables de proteinuria y hematuria. Dentro de las nefropatías se han identificado glomerulonefritis membranosa, proliferativa y amiloidosis, pero el diagnóstico de certeza se hace mediante biopsia renal. Con respecto al compromiso del sistema nervioso, se incluyen síndromes por atrapamiento (túnel carpiano), subluxación atlanto-axial con compromiso medular y cuadros de polineuropatía en casos de vasculitis sistémica. También se encuentran cuadros neuropsiquiátricos manifestados por depresión, ansiedad y alteraciones de la memoria entre otros.

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Desde el punto de vista hematológico se presenta anemia, la mayoría de las veces microcítica e hipocrómica. La trombocitosis es un hallazgo frecuente y se relaciona con la actividad de la enfermedad y el grado de inflamación. La eosinofilia es ocasional y se asocia con manifestaciones extraarticulares, actividad de la enfermedad y complicaciones pulmonares. Un compromiso menos frecuente, pero bien reconocido, es el síndrome de Felty, se presenta en 1% de los pacientes y se manifiesta con leucopenia y esplenomegalia. 3.3 FACTORES DE RIESGO La AR es una enfermedad autoinmune de causa multifactorial. La confluencia de ciertos factores externos, como la exposición a microorganismos patógenos y los trastornos en la homeostasis inmunitaria causados por falta de regulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en presencia de estrés o depresión pueden inducir el disparo de la enfermedad en el individuo genéticamente predispuesto. Así, los factores de riesgo pueden ser: 1. Genéticos: La enfermedad tiene una concordancia del 30 al 50% en gemelos monocigotos y muestra agregación familiar. Se ha asociado con el haplotipo HLA-DR4 y DR1 del complejo mayor de histocompatibilidad, representando aproximadamente el 40% del componente genético de la susceptibilidad. 2. Ambientales: Diversos agentes infecciosos se han relacionado con la etiopatogenia de la AR, entre ellos el virus de Epstein-Barr, el retrovirus HTLV-1, parvovirus B-19. El tabaquismo también ha demostrado que incrementa el riesgo de AR, ya que es capaz de desencadenar una respuesta autoinmune en personas genéticamente susceptibles. 3.4 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Se han hecho importantes esfuerzos por buscar factores pronósticos y precisar cuáles son los elementos clínicos que orientan hacia la progresión radiológica y la incapacidad funcional en las fases precoces de la enfermedad. Los resultados han sido heterogéneos, pero hay elementos comunes como factores de riesgo que se observan al comienzo de la enfermedad e incluyen la duración de la enfermedad mayor de 12 semanas, factor reumatoide positivo, ser mujer, existir compromiso de las manos, VSG persistentemente acelerada > 30 mm/h, poseer el genotipo HLA-DR, tener la proteína C reactiva elevada, anticuerpos anti-CCP a títulos altos. 3.5 COMPLICACIONES Las complicaciones de la AR pueden ser articulares: puede producirse incapacidad funcional total y permanente de una o varias articulaciones, predominantemente a nivel de manos, pies, rodillas, codos, hombros y coxofemorales. Existen complicaciones neurológicas por compresión, como el síndrome de túnel carpiano, cuadriparesia por subluxación atlanto-axoidea, o secundarias a vasculitis como la mononeuritis múltiple o polineuropatía. Cardíacas: arteritis coronaria. Renales: Insuficiencia renal crónica principalmente por medicamentos: AINEs, Sales de oro o D-Penicilamina. A nivel ocular, la escleritis puede llevar a la pérdida permanente de la visión. Se han observado también neoplasias como el linfoma de Hodgking y no Hodgking. La fibrosis intersticial es un riesgo para el carcinoma pulmonar. Las infecciones son más frecuentes en los pacientes con AR, y están asociadas al uso de glucocorticoides y a comorbilidades como alcoholismo, diabetes, enfermedad pulmonar crónica. Osteoporosis por el proceso inflamatorio sinovial así como el uso crónico de esteroides. 4. DIAGNÓSTICO Las características clínicas del compromiso poliarticular de pequeñas articulaciones son

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fundamentales, asociadas a las otras características clínicas mencionadas. Para la clasificación de los pacientes con AR se utilizan los criterios revisados de 1987 del Colegio Americano de Reumatología, considerando que el paciente presenta AR si reúne cuatro o más criterios, con una sensibilidad del 93.5% y una especificidad del 89.3%. Los primeros cuatro deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Criterios del Colegio Americano de Reumatología (Revisión de 1987) Criterio Rigidez matinal Artritis de tres o más áreas articulares

Artritis de articulaciones de manos Artritis simétrica

Nódulos Reumatoides

Factor Reumatoide positivo Cambios radiológicos característicos

Especificación Una hora de duración como mínimo Observada por el médico con áreas inflamadas en IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF bilateral Al menos un área en MCF o IFP Artritis simultánea de dos articulaciones simétricas. La afección de MCF, IFP o MTF puede ser bilateral no simétrica. Observados por el médico en prominencias óseas, superficies extensoras y paraarticulares Determinado por un médico que sea positivo en menos del 5% de los sujetos controles. Cambios típicos de AR en radiografía posteroanterior de mano y muñeca (erosiones, osteopenia yuxtaarticular)

Durante el año 2010 se publicaron los nuevos criterios diagnósticos para la clasificación de pacientes con Artritis Reumatoide actualizando los anteriores creados en 1987, aquí también citados, pero que básicamente se proponen a pesar que su especificidad sea menor y se puedan clasificar algunos pacientes con otras patologías autoinmunes lo que se pretende es realizar un tratamiento más temprano y agresivo y de esta manera obtener mejores resultados impactando en el desenlace final, mejorando las consecuencias a largo plazo.

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Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–258 Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general, cuadro hemático, VSG, Factor Reumatoide, Rx de manos y pies. El reumatólogo debe verificar que el paciente acuda con estos paraclínicos y en caso de que el paciente no los tenga debe solicitarlos y en ese momento si realiza el diagnóstico debe solicitar otros paraclínicos como: PCR (Proteína C Reactiva, AST, ALT, Fosfatasa alcalina, parcial de orina, creatinina, y Rx de tórax. En los casos de AR temprana y aquellos con AR establecida y FR negativo, se complementará el estudio con anticuerpos contra péptidos citrulinados (anti CCP), ya que poseen alta sensibilidad y especificidad para este grupo de pacientes. Exámenes complementarios como antígeno de superficie y anticuerpos contra hepatitis B y C se decidirán según el paciente, especialmente si se está planteando la posibilidad de terapia biológica. Otras radiografías se realizarán según el compromiso articular de cada paciente en particular. Se sugiere realizar Densitometría mineral ósea anualmente, ya que la AR es un factor de riesgo para Osteoporosis En casos especiales se podrá requerir de RMN de carpos para predecir en forma temprana la progresión a una enfermedad erosiva. El ultrasonido se requerirá en casos en donde exista duda con respecto a la presencia de erosiones no observadas en una radiografía convencional, asimismo cuando exista la duda respecto a lesiones tendinosas y si se cuenta con el experto en la realización e interpretación de estas imágenes. Los controles de seguimiento clínico y paraclínico (CH, VSG, PCR, glicemia si recibe esteroides, creatinina, PdeO, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina) por Reumatología se realizarán inicialmente en forma bimensual, y una vez controlado el individuo, de acuerdo a los síntomas y a los medicamentos que reciba, el control será trimestral. En el control clínico tanto inicial como de seguimiento debe quedar consignado en la historia clínico al menos la evaluación del dolor del paciente de acuerdo a escala visual análoga, evaluación global del paciente, el número de articulaciones inflamadas y dolorosas en mínimo un recuento articular de 28 articulaciones y la VSG o PCR. Es importante

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aclarar que el concepto del médico evaluador prepondera para definir el intervalo de tiempo para que el paciente se realice tanto su control clínico como paraclínico, pero la razón o justificación quedará consignada en la historia clínica. Los controles radiológicos si no hay síntomas nuevos que lo indiquen, se realizarán en forma bianual, ya que es de mucha importancia pronóstica la evolución radiológica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la AR, puede hacerse con: Otras artritis inflamatorias como: artritis postviral, artritis psoriásica, artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis enteropática, gota poliarticular / pseudogota, Enfermedades autoinmunes sistémicas: lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, enfermedad de Behcet, poliarteritis nodosa, enfermedad indiferenciada del tejido conectivo, Condiciones articulares no inflamatorias: osteoartrosis generalizada, reumatismo de tejidos blandos / fibromialgia, Otras: artritis séptica, polimialgia reumática, síndrome paraneoplásico, endocarditis bacteriana subaguda. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo no solamente el aspecto farmacológico por parte del Reumatólogo, sino que debe incluir terapia física y ocupacional, soporte nutricional, apoyo psicológico y manejo quirúrgico reconstructivo. Estos aspectos están determinados por el estado del paciente y su compromiso en las diferentes esferas. En algunos casos se requiere terapia física intensiva, así como en otros el aspecto nutricional o psicológico es prioritario, de acuerdo a la evolución de la enfermedad.

NO FARMACOLÓGICOS La fisioterapia reduce el dolor, previene la deformidad y maximiza la función, le proporciona independencia y calidad de vida. Se hacen intervenciones con ejercicios activos y pasivos. Se debe hacer hincapié en que el ejercicio isométrico es un componente clave para evitar un daño articular acelerado evitando la limitación de los fangos de movimiento. Además disminuye el riesgo de enfermedades cadiovasculares y de osteoporosis. Recomendaciones que incluyen: Ejercicio, educación al paciente para su autocuidado. La terapia ocupacional ayuda a la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas, y participar en actividades que le mejoren su calidad de vida en el trabajo, hogar, y en sus actividades sociales; le permite adaptarse a un nuevo estilo de vida, y así prevenir o minimizar problemas funcionales y psicológicos. FARMACOLÓGICOS La terapia farmacológica está encaminada al manejo de dolor (analgésicos, AINEs y esteroides) y control de la actividad de la enfermedad (medicamentos de acción lenta o preservando la función de las articulaciones, evitando discapacidad, mejorando la calidad de vida y enlenteciendo la progresión radiológica. Los medicamentos modificadores serán iniciados por el reumatólogo de acuerdo a las características del paciente: edad, sexo, comorbilidad, deseos de fertilidad, severidad de la enfermedad, compromiso sistémico, refractariedad y/o efectos adversos a medicamentos ya prescritos. 1 AINES

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Siendo el dolor el síntoma cardinal de la AR y el motivo de consulta, es muy importante iniciar tratamiento con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en estos pacientes. Los AINEs son ampliamente utilizados en reumatología. Hay una gran variedad de opciones, y la decisión final debe tomar en cuenta elementos de eficacia, toxicidad, costos, vida media, experiencia previa, comorbilidad (gástrica, hepática, renal, cardiovascular, diabetes mellitus) e interacción con otros medicamentos. A la fecha los AINEs son también medicamentos sintomáticos, y en general, deben considerarse insuficientes para el tratamiento de un paciente. La primera elección de AINES serán: Diclofenac tabl x 50 mg Rango de Dosis entre 50 mg a 150 mg por día. Vía oral. Naproxen sódico Caps x 250 mg Rango de dosis entre 250 mg y 1000 mg por día Vía oral. Ibuprofen Tabl x 400 m Rango de dosis entre 600 mg a 2400 mg por día. Vía oral En caso de falla la cual debe quedar registrada en la historia clínica se utilizaran AINES como: Meloxicam Tabl por 7.5 o 15 mg Rango de dosis 7.5 mg o 15 mg por día. Vía oral Celecoxib Caps por 200 mg Dosis 200 mg por día. Vía oral. Al paciente a quien se le prescribe estos medicamentos por periodos más largos de 10 días a dosis tope debe vigilarse por el especialista con paraclinicos de manera regular, teniendo en cuenta que no tenga contraindicaciones para su ingesta. 2 CORTICOIDES Existe suficiente evidencia de que las dosis bajas (7.5 mg/d de Prednisolona) de glucocorticoides son efectivas a corto plazo en el alivio de los signos y síntomas de AR. Además se utilizan en el tratamiento de manifestaciones extraarticulares como escleritis, vasculitis, etc. Hay algunos aspectos importantes para el uso de esteroides en la práctica clínica: Para crisis de dolor poliarticular o en la presentación inicial de la enfermedad, los esteroides intramusculares, o en cursos cortos orales pueden disminuir los síntomas mientras otros medicamentos de acción lenta tienen efecto. La mayoría de estudios sugieren que los esteroides son modificadores de la enfermedad temprana, ya que pueden retardar el daño radiológico por 2 años. El corticoide que se utilizará como primera elección será: Prednisolona tabl x 5 mg Rango entre 2.5 mg y 20 mg por día. Vía oral. En caso de no poder utilizar prednisolona la razón de justificación debe quedar consignada en la historia y se utilizará: Metilprednisolona tabl x 4 mg Rango de dosis entre 4 mg y 24 mg por día. Vía oral o Deflazacort tabl x 6 mg /día Vía oral. 3 DMARDs Se denominan medicamentos modificadores de la enfermedad o DMARD (por sus siglas en inglés; Disease Modifying Antirheumatic Drugs) los agentes convencionales que disminuyen o detienen la progresión de la enfermedad cuando se utilizan como monoterapia o e combinación. Los principales son el metotrexate, leflunomida, cloroquina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, D-Penicilamina, azatioprina y ciclosporina; todos tienen en común el inicio de acción lento, manejo especializado y mecanismo de acción no muy bien dilucidado. En general se tienen las siguientes recomendaciones con respecto a los DMARD: Por síntomas, daño articular, función y calidad de vida el inicio tardío de DMARDs es inferior al inicio temprano. La introducción temprana de DMARDs representa menores efectos adversos y abandono terapéutico. Existe evidencia que la combinación de DMARDs es más efectiva cuando se le compara con monoterapia. En pacientes con Diagnóstico reciente de AR, es aconsejable la combinación de DMARDs (incluyendo al metotrexate y otro DMARD, más glucocorticoides por corto tiempo) como primera línea de tratamiento, tan pronto como sea posible, idealmente en los primeros 3 meses del inicio de

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síntomas persistentes. En pacientes que reciben combinación de DMARDs y en quienes se tiene un satisfactorio y sostenido control de la enfermedad, debe reducirse cautelosamente los medicamentos a la dosis mínima para mantener ese control. En los pacientes con AR de reciente inicio en quienes con la terapia combinada no obtienen una respuesta apropiada, es preferible primero incrementar la dosis antes que cambiar de DMARD. Cuando se introduce un nuevo DMARD para controlar la enfermedad, se debe considerar disminuir o suspender su medicamento preexistente una vez que la enfermedad esté controlada. De los medicamentos modificadores de la enfermedad de primera elección se encuentran el metotrexate, los antimaláricos, sulfasalazina. El metotrexate es el agente modificador más utilizado y bastante eficaz en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los antimaláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina) son útiles en los casos leves de la enfermedad, principalmente se usan en combinación con otros DMARDs, principalmente con Metotrexate o Sulfasalazina. La Leflunomida es un agente sintético de eficacia similar al metotrexate y la sulfasalazina. Los efectos adversos son similares a los ocasionados por el metotrexate. En general, y en base en los diferentes estudios, la leflunomida es similar al metotrexate, por tanto, y principalmente por costos, se aconseja utilizar leflunomida en pacientes que tiene respuesta parcial o presentan intolerancia al metotrexate. La D-Penicilamina, Azatioprina y Ciclosporina, en la actualidad rara vez son considerados como agentes de primera línea, éstos se utilizan únicamente en casos de artritis temprana, siempre y cuando se haya encontrado contraindicación o efectos secundarios con el uso de antimaláricos, metotrexate y sulfasalazina, y no exista evidencia de contraindicación para su uso; no se recomienda su uso en artritis tardía, erosiva o rápidamente evolutiva.

El uso difundido de la terapia combinada no está definido cuál combinación o estrategia es la mejor. Sin embargo, recientemente se ha sugerido que la adición de un agente biológico a los DMARD convencionales, representa un avance importante en el tratamiento de la artritis reumatoide. El Metotrexate será el medicamento de elección para iniciar a menos que el paciente tenga una contraindicación absoluta para tomarlo la cual debe quedar consignada en la historia clínica. Tabl por 2.5 mg Rango de dosis 15 a 25 mg por semana. Vía oral. Cloroquina tabl por 250 mg Rango de dosis 250 a 500 mg por día. Vía oral. Sulfasalazina tabl por 500 mg. Rango de dosis 1000 mg y 3000 mg por día. Vía oral En caso de que el paciente falle a esta terapia ya sea de manera simple o combinada puede acceder a Leflunomide tabl x 20 mg Dosis 20 mg Vía oral. Se puede suministrar Leflunomide con dosis de ataque o sin ella y en estos casos será: Leflunomide tabl por 100 mg Dosis 100 mg por día por 3 dias en aquellos pacientes que no reciben metotrexate de manera concomitante. Vía oral. Si por alguna circunstancia el reumatólogo decide usar los siguientes medicamentos estas serán las dosis: D-Penicilamina Caps por 250 mg Rango de dosis 250 mg a 750 mg por día. Vía oral Azatioprina Tabl por 50 mg Rango de dosis 50 mg a 200 mg por día. Vía oral Ciclosporina Tabl por 50 mg Rango de dosis 50 mg a 200 mg por día. Vía oral. Hidroxicloroquina Tabl por 200mg a 400mg por día.

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4. TERAPIA BIOLÓGICA Debido al mejor entendimiento de la fisiopatología de la AR surgieron medicamentos bloqueadores de ciertas citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), interleucina 1 (IL-1), anti CD20 o interleucina 6 (IL-6). Los agentes biológicos son anticuerpos monoclonales o receptores solubles de citocinas, con propiedades biológicas que modifican los mecanismos inflamatorios de la AR. En pacientes con enfermedad establecida activa a pesar de los DMARDs convencionales, la adición de una droga biológica generalmente adiciona beneficios significativos para el control, función y calidad de vida. En los estudios encaminados a valorar el daño radiológico, la combinación de biológicos y metotrexate, hubo mejores resultados cuando se compararon con metotrexate solo. La combinación de anti TNF con metotrexate fue superior al anti TNF solo con respecto a los beneficios sintomáticos, función, calidad de vida y daño articular. En un balance de beneficios clínicos y costo efectividad, anakinra (anti IL-1) no es recomendado para el tratamiento de AR. Perfil de prescripción de los biológicos: El Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol y Golimumab (Anti TNFs) están indicados para aquellos casos de AR moderada a grave, que no han respondido a DMARDs solos o en combinación después de 12 a 24 semanas de fracaso de terapia convencional. Han demostrado mayor efectividad cuando son combinados con Metotrexate. El Rituximab (Anti CD20) produce depleción de células B, y está indicada en pacientes con AR que han fallado a DMARDs y/o anti TNF, o en aquellos pacientes que tienen niveles altos de FR o con enfermedades autoinmunes asociadas, en donde se sospecha que la activación de células B están implicadas en la patogénesis. El Abatacept (inhibidor de la activación de células T) está indicado en pacientes con AR refractarios a DMARDs y/o con respuesta inadecuada a otros agentes biológicos como los Anti TNFs y por su gran perfil de seguridad puede ser escogido en pacientes con alto riesgo de infección como la primera elección. El Tocilizumab (anti IL-6), esta indicado en los pacientes que han fallado a los DMARDs, y/o antiTNFs alfa, Rituximab, o abatacept y en aquellos pacientes en quienes se requiere usar terapia biológica en monoterapia, evidenciándose una disminución importante de los síntomas y signos de la enfermedad y en la progresión radiológica. También en aquellos pacientes con síntomas sistémicos por la AR. Tomando en cuenta que el tratamiento biológico (etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab, abatacept, tocilizumab) conlleva un mayor riesgo de infecciones, previamente se debe realizar estudio complementario para infecciones tal como la prueba de tuberculina (PPD), Rx de tórax, evaluación odontológica de focos sépticos a nivel oral, con el fin de minimizar estas complicaciones. Además previo al uso de los agentes biológicos, se solicitarán ANA y anti DNA tomando en cuenta su inmunogenicidad especialmente con los anti TNFs. Perfil viral para hepatitis y de acuerdo al perfil de cada uno se solicitaran paraclínicos como por ejemplo inmunoglobulinas para el caso del Rituximab. Infliximab Amp por 100 mg Dosis: 3-5 mg/Kg/dosis semana 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas. Vía Intravenosa Etanercept (Enbrel) Amp por 50 mg Dosis: 50 mg por semana. Vía Subcutánea Adalimumab Amp por 40 mg Dosis: 40 mg cada 15 días. Vía Subcutánea Certolizumab Pegol Amp por 200 mg Dosis: 480 mg semana 0, 2 y 4 y luego cada 4 semanas. Vía Subcutánea Golimumab Amp por 50 mg Dosis: 50 mg cada mes. Vía Subcutánea Rituximab Amp por 500 mg Dosis: 1 gr cada 15 días cada año (paciente con falla a biológico) y 500 mg cada 15 dias cada año (paciente con falla a DMARDs). Vía Intreavenosa Abatacept Amp por 250 mg Dosis: 10 mg /kg/dosis semana 0, 2 y 4 y luego cada 4 semanas. Vía intravenosa. Tocilizumab Amp por 200 y 80 mg Dosis: 8 mg /kg/dosis

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cada mes. Vía Intravenosa.

Medicamentos biológicos indicados para el tratamiento de la artritis reumatoidea Mecanismo de Fármaco Presentación Posología de inicio Posología de control Acción Medicamentos de administración intravenosa: Aplicación Intrahospitalaria Abatacept

Amp 250 mg

Inhibidor linfocitos T

de

los Administración cada 1 , 2 y 4 Administración semanas semanas

cada

4

Infliximab

Amp 100 mg

Anti-TNF alfa

Administración semanas

cada

8

Rituximab

Amp 500 mg

Inhibidor del CD20 de Ciclo de 2 administraciones Ciclo de 2 administraciones los linfocitos B cada 2 semanas cada 2 semanas

Tocilizumab

Amp 200 mg

Antagonista receptor de interleuquina 6

Administración cada semana

del Administración la semanas

cada

4 Administración semanas

cada

4

Medicamentos de administración subcutanea: dispensación en el servicio de farmacia Anti-TNF alfa

Administración semanal o cada 15 dias

Certolizumab Amp 200 mg

Anti-TNF alfa

Administración cada 1 , 2 y 4 Administración cada 4 semanas semanas

Etarnecept

Amp 50 mg

Anti-TNF alfa

Administración 1 veces por semana

Administración 1 veces por semana

Golimumab

Amp 50 mg

Anti-TNF alfa

Administración mensual

Administración mensual

Adalimumab

Amp 40 mg

Administración semanal o cada 15 dias

SEGUIMIENTO En el seguimiento del paciente con AR se evalúan en la consulta parámetros clínicos como rigidez matinal en minutos, dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, número de articulaciones dolorosas e inflamadas, para determinar el puntaje de actividad de la enfermedad (disease activity score) DAS 28 (que se determina mediante calculadoras programadas que permiten su cálculo o se dispone de un programa de cálculo libre de costo en: http//www.das-score.nl), a mayor puntaje del DAS 28 mayor actividad de la enfermedad, Se acepta que un DAS 28 > 5.1 indica una actividad reumatoide importante, y es satisfactoria cuando el resultado es < 3.2.

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En el control clínico tanto inicial como de seguimiento debe quedar consignado en la historia clínico al menos la evaluación del dolor del paciente de acuerdo a escala visual análoga, evaluación global del paciente, el número de articulaciones inflamadas y dolorosas en mínimo un recuento articular de 28 articulaciones y la VSG o PCR. En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad de la enfermedad con Cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de acuerdo a los medicamentos que reciba el paciente En casos de sospecha de infección se realizarán las pruebas complementarias o en los casos severos hospitalización de acuerdo a criterio del reumatólogo tratante. Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis, se debe solicitar densitometría ósea tipo DEXA de hueso trabecular y cortical en forma anual. La periodicidad de los controles varía de acuerdo a la severidad de los síntomas y los medicamentos que reciba el paciente y según criterio del reumatólogo tratante. Es importante aclarar que el concepto del médico evaluador prepondera para definir el intervalo de tiempo para que el paciente se realice tanto su control clínico como paraclínico, pero la razón o justificación quedará consignada en la historia clínica. Para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida se puede realizar aplicación de instrumentos como el HAQ (Health Assessment Questionnaire) en su versión colombiana (CHAQ). (Anexo). En este cuestionario se le da una calificación de 3 a la mayor incapacidad para cada uno de las áreas, éstas se suman y se divide entre 8 (el número de áreas)

Medicamento AINES

Corticoides Antimaláricos Azatioprina Metotrexate D-Penicilamina

Sulfasalazina Ciclosporina

Ciclofosfamida Leflunomide Etanercept** Infliximab**

Monitorización específica Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, AST, ALT*, Depuración de creatinina (anual si es normal) Tensión arterial, Densitometría ósea, perfil lipídico, Glicemia, Vigilancia de infecciones CH, VSG, AST, ALT, Valoración por oftalmología cada 6 meses * CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina* CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina* CH, VSG, P de O, Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas cada 6 meses CH, VSG, AST, ALT., Fosfatasa alcalina* Tensión arterial, CH, VSG, PdeO, Creatinina, Depuración de creatinina en orina de 24 horas CH, PdeO CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina* CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina, PdeO, Vigilar infecciones* CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa alcalina, PdeO, Vigilar infecciones*

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SEGUIMIENTO Y REHABILITACION

Seguimiento • El seguimiento de la Artritis Reumatoidea se realizará en el nivel secundario por especialistas. • El paciente será derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta al Centro de Salud donde se realizará el examen de medicina preventivo anual y se ingresara a programas de acuerdo a riesgos que presente Rehabilitación • El paciente será derivado desde el nivel secundario con Ficha de Interconsulta al Centro de Rehabilitación Integral

ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION Se utilizó los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford. (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) 1a Revisiones Sistemáticas (RS) de Ensayos Clínicos Aleatorizados (EnCAs) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección)

1b EnCAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica pero no por la experimentación 2a RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) 2b Estudios de Cohortes individuales o EnCAs de mala calidad (seguimiento menor al 80%). 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos 3a RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) 3b Estudios de casos y controles individuales 4 Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad 5 Opiniones de “expertos” sin valoración crítica explicita De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendación: GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c. GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3ª, 3b.

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GRADO C = Estudios tipo 4 GRADO D = Estudios tipo 5

BIBLIOGRAFIA 1) Silman AJ: The changing face of rheumatoid arthritis: Why the decline in incidence? Arthritis Rheum 2012; 46: 579-81. 2) Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd Edn. Oxford: Oxford University Press; 2011. 3) Spindler A, Bellomio V, Berman A et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in Tucuman, Argentina. J Rheumatol 2012; 29:1166-70. 4) Senna ER, De Barros AL, Silva EO et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: A study using the COPCORD approach. J Rheumatol 2014; 31:594-7. 5) Cardiel MH, Rojas-Serrano J. Community based study to estimate prevalence, burden of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A COPCORD study. Clin Exp Rheumatol 2002; 20:617-24. 6) Cooper NJ Economic burden of rheumatoid arthritis: a systematic review. Rheumatology 2010; 39:28-33. 7) Riedemann JP, Maluje V. Epidemiología de las Enfermedades Reumatológicas en Chile. Informe Proyecto Fondecyt 1930390, 2013. 8) Spector TD: Rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1990 Aug; 16(3):513-37). 9) Pincus T: Assessment of long-term outcomes of rheumatoid arthritis. How choices of measures and study designs may lead to apparently different conclusions Rheum Dis Clin North Am. 2005; 21:619-54.

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