Clinical Supervision Matthew S. Rofofsky, LCSW Director of Clinical and Counseling Services The Hetrick‐Martin Institute Adelphi University School of Social Work GLSEN – Hudson Valley Chapter NASW and NYS Society for Clinical Social Work ‐ Mid‐Hudson Chapter

October 17, 2014

Our Mission & History Damien Martin, PhD  Emery Hetrick, EdD •

1979 The Institute for the Protection of Lesbian and  Gay Youth is founded in Greenwich Village by Dr. Emery  Hetrick, a psychiatrist, and Dr. Damien Martin, a  professor at New York University 

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1985 The Harvey Milk School is founded as a GED  retrieval school with just over a dozen students from  Hetrick‐Martin in collaboration with the New York City  Board of Education

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1992 Hetrick‐Martin and Harvey Milk move into their  current location at Astor Place, which, for the first time  anywhere, provides an environment specifically  designed to support LGBTQ at‐risk youth

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2003 The school becomes a four‐year, fully accredited  NYC Department of Education high school, after a $3.2  million capital expansion

Workshop Objectives:  Gain theoretical and practical  understanding of clinical supervision. Understand the impact of diversity on the  supervisory relationship. Obtain different viewpoints on self‐ disclosure, boundary violations, and ethics. Develop an understanding of the  ramifications of transference and  countertransference.

Agenda  Intro and HMI’s Model for Clinical Supervision  Defining Clinical Supervision  The Nuts and Bolts  Components of Clinical Supervision Model  10 Step Model  Role of Anxiety  Applied Skills  Trauma‐Informed Supervision  Q&A

Parking Lot One thing you would like to learn or hear about today?

What is Clinical Supervision? While the relationship is similar in many ways to counseling or  psychotherapy it has a different structure and purpose.  The primary purpose of clinical supervision is to ensure the  quality of client care while the trainee or supervisee is  learning.  Supervisors must develop separate skills from those required  for the practice of counseling or therapy.

History of Clinical Supervision “Tracing the Development of Clinical Supervision” by Janine Bernard based on  presentation at First International and Interdisciplinary Conference on Clinical  Supervision, Amherst, NY – 2005. There have been major developments over the last 25‐30 years.  Recent areas of growth have focused on codifying:  Infrastructure of supervision (organizational matters, ethical and legal issues,  evaluation).  Variables affecting the supervisory relationship (individual differences, relationship  process).  Replication of supervision itself (models of supervision, modalities for conducting  supervision). 

Components of a Clinical Supervision Model Powell (1993)

Contextual Factors

Developmental Level

Descriptive Dimension (Practices) Philosophical Foundation

What is the State of Clinical Supervision  Today? Common inconsistencies throughout the field of social work/mental health  and substance use treatment regarding supervision: • • • • •

How clinical supervision is defined? Whether or not clinical supervision is a priority? Available resources for self‐care of clinical staff? The proper assessment, diagnosis and service plan of clients? The training needs of staff? Thomas Durham, Ph.d. (2011)

Components of Clinical Supervision     

Model of change Environmental factors Ethical and legal concerns Multicultural issues Developmental ability of supervisor and  supervisee  Developmental stage of the supervisory  relationship  Needs of the client

Model of Change Prochaska’s transtheoretical approach helps supervisors conceptualize problems  in order to help supervisees select methods and techniques to utilize with  clients. Taken from work with addiction, Prochaska created a six‐stage model to describe  the cycle of  change that occurs with any problem/challenge: Pre‐ contempl ation Terminati on

Contempl ation

Maintena nce

Preparatio n

Action

Model of Change continued… Transtheoretical approach suggests: that clients engage in therapy or the  social work process at any point in the change cycle.  Practitioners therefore use different methods and techniques to work  with clients, depending on where they are in the cycle. Ex: some psychotherapies, like client‐centered or psychodynamic focus  on understanding and insight (contemplation stage). Ex: CBT and solution focused are more (action) focused.  

Model of Change continued…  Transtheoretical model frees both supervisor and supervisee to explore  different possibilities since it takes the pressure off the action phase of the  work.   *Supervision skills used here are: conceptualization of problems, forming  hypotheses and selecting intervention strategies.  Questions: What stage might a youth be in who is considering coming out  or transitioning and how might you work with anxious supervisee with  little experience around these questions? 

Ethical and Legal Concerns There are two main areas of ethical concern for clinical supervisors: 1. The supervisory relationship 2. The supervisee’s actions with clients Clinical supervision can be seen as a 3 tiered relationship with a dual  purpose to:  1. Promote the development of the supervisee. 2. To monitor the quality of client care.  Contextual issues impacting supervisor’s difficulties when making  ethical decision: setting, budget, staff capacity (caseload, etc), licensing  rules and legal codes.

Ethical Issues in the Supervisory  Relationship Dual relationships: exist whenever a practitioner has an additional relationship of  some kind outside of their primary professional relationship, in this case, as  clinical supervisor.  Licensure supervision offered to a new employee as part of their employee contract  and their administrator, who is also their “boss”, appointed clinical supervisor.  Peer/colleague who is assigned to another employee seeking licensure as the clinical  consultant or clinical supervisor.   Supervising a former peer, friend or intimate partner.  Developing a business relationship with a supervisee. Sherry (1991) suggested three factors that can have great ethical impact:  1. The power differential. 2. The therapy‐like quality of the relationship at times. 3. The conflicting roles of the supervisor and supervisee (especially with re: to  performance evaluation). 

What Can Supervisor Do To Avoid Ethical  Misconduct? 1. Seek special training in supervision.  Keep knowledge of supervision issues current.  Read or attend workshops on a regular basis  Join professional organizations that publish current information on ethics and  other content areas.

2.

Avoid dual relationships whenever possible.  Refer the supervisee to another supervisor if a dual relationship exists.  If not  possible, the supervisor should seek personal supervision to maintain objectivity.  Be aware of the supervision process becoming to much like therapy.  Encourage  supervisee to process personal issues that specifically affect client care.   Supervision is the “isomorph” (a near‐replication) of therapy.  Refer/encourage outside therapy to help supervisee keep personal issues separate  from client care.

Avoiding Ethical Misconduct, continued… 3.  Establish a network of consultants to help with ethical dilemmas. 4.  Utilize written consent. Delineate roles, methods of evaluation, issues of confidentiality, areas of  expertise and knowledge, availability, methods of feedback, and recourse  available to the supervisee should problems arise. 5.  Document supervisory activities by keeping a journal or log.

Multicultural Issues Two important areas in which multicultural differences will play an  important role in supervision:  In building trust and the working alliance.  Evaluation of the supervisee’s competency and ability.

Effective supervisors should consider that multicultural differences  affect attitude toward, as well as interactions with supervisees.  It is the responsibility of the supervisor to prevent these biases from negatively  affecting the supervisory relationship.   Ex: Variance in age, gender, sexual orientation, race, ethnicity, academic  discipline/training between the supervisor and supervisee. 

Developmental Level Of Both  Supervisor and Supervisee:  Skills and Abilities

Beginning  Supervisor

Intermediate – level Supervisor

Advanced  Supervisor

• Concerned with being an expert. • Tends to be structured. • Is comfortable with exploration in  supervision. • Confirmation of identity and role. 

Supervisor’s Own Skill Level: Supervisors face 4 primary issues as they progress through their stages of development:    

Competency vs. incompetence (concern about performance or role). Autonomy vs. dependency (struggle with need for independence). Identity vs. identity diffusion (clarity or confusion about their role). Self‐awareness vs. unawareness (awareness of issues unique to  supervision).

Watkins (1993)

Building a Comprehensive Model of Supervision A 10‐Step Process Step 1:  Identify personal philosophy of change Step 2:  Identify goals for supervision Step 3:  Define supervision content areas Step 4:  Identify expectations for supervisees Step 5:  Assess developmental level of supervisee Step 6:  Identify developmental level of supervisor Step 7:  Identify style of supervision Step 8:  Identify environmental and contextual factors Step 9:  Identify stage of development of supervisory relationship Step 10: Identify relationship skills, roles, methods, and techniques  necessary to help the supervisee grow and develop Jane Campbell, Ph.D. (2000)

Step One:  Identify Personal Philosophy Of Change That  Guides Practice In Social Work Practice – Proschaska and DiClemente offer model suggesting stages  anyone moves through.  This model is applicable across contexts.  While most known  for application in substance use/harm reduction approaches it is just as relevant to  apply to desired changes in a relationship or even biting nails! In Drug and Alcohol Recovery, this model is popular to help patients understand their  pending journey or the journey they have made to the current point. In psychotherapy (and when clinically appropriate), this model can be used to show clients  who have been discouraged about their “failure” or lack of progress in some of their  desired changes that progress has been made.

How To Implement Change Theory Model can be used to show client where client was prior to coming to therapy – sometimes at Precontemplation due to not having a direction at the start,  at the Contemplation stage due to realizing that there is a problem, or at the Action  stage due to wanting support on the action that they wish to embark upon.   Worker might reflect on their Actions and reflect on the achievements that they have  made to graduate to Maintenance.  Recognition can be offered for making it to the  Contemplation stage and being self‐aware that they Relapsed. Empowerment comes from helping the client to reflect on what did not work in the  Maintenance stage and helping them to correct that when taking Action. Building  resiliency should be stressed (including a support system and healthy coping  mechanisms) is a very important task during the Action stage.

Step 2:  Identify Goals For  Supervision Which competencies must an effective and ethical practitioner possess in a  particular discipline and setting? Important for supervisor to know where they are going in order to plan how  to get there.  Make a list of competency areas required for the supervisee (knowledge,  practice skills, personal comportment)  Clearly describe the content of each area  Refer to requirements described for the state license  Consider needs of setting and discipline

Step 3:  Define Specific Content Areas for  Supervision        

Establishing ethics  Assessment techniques Intervention strategies Group and individual skills  Crisis intervention Conceptualization of client problems Record keeping Intake Procedures

Ex: if supervisee lacks experience in working with the LGBTQ population this is an area to  prioritize.

Step 4:  Identify Expectations For Supervisees In Each  Content Area Depending On Developmental Level. What are the expectations for supervisees at the beginning of their career versus those  more experienced? Example:  Under the content area of ethics, post‐degree may expect the beginning  supervisee to already have a knowledge base of ethical guidelines for the supervisee’s  discipline. Application of these guidelines may however, become the hallmark of post‐ degree supervision. Example:  At the advanced level, a supervisor can expect the supervisee to be more aware  of limits of professional expertise, be able to identify challenges in the work and be able to  ask for assistance around these cases.  Reference: “Using Rubrics for Documentation of Clinical Work Supervision”  (Hanna & Smith, 1998).

Step 5:  Assess Developmental Level Of  Supervisee  Knowledge of 1:1, group, family  and/or child/adolescent counseling  skills; communication and  relationship skill  Conceptualization skills  Assessment or diagnostic skills  Knowledge/experience with different  methods of counseling  Knowledge of a variety of  intervention techniques  Written skills

 Knowledge and understanding of  systems and the interaction between  the 1:1, family, environmental factors  and presenting problem(s)  Awareness of the role of multicultural  and contextual issues and ability to  respond to those issues  Understanding of the role of  developmental factors in client  problems

Step 6:  Identify The Developmental  Level Of The Supervisor  Knowledge of the role and functions  of clinical supervisors  Knowledge of the models, methods  and techniques of clinical supervision  Ability to articulate a personal model  and structure of supervision.  Understand the importance of the  supervisory relationship and be able  to facilitate this relationship

 Knowledge about the role of systems,  cultural issues and environmental  factors  Knowledge of legal and ethical issues  unique to clinical supervision  Familiar with methods of evalution of  supervisee’s competency and ability  to apply them throughout  supervision  Awareness of requirements and  procedures for licensure or  certification

Step 7:  Identify Preferred Style Of Supervision Factors that should be considered when selecting a preferred  style of supervision:    

Personality characteristics Leadership style Work values Learning style

Many models and tools exist to help supervisors examine style preferences.  Ex: Supervisor Emphasis Rating Form – Revised (SERF‐R) By Lanning & Freeman (1994)‐ looks at choice of supervisory style from aspects  such as:  professional behavior, use of process and conceptual skills,  personalization (sharing of one’s personal beliefs and feelings).

Step 8:  Identify Environmental and Contextual  Factors That Influence Supervision       

Availability of rooms Time Number of clients on caseload Budgeting Setting Populations served Licensing requirements

Brainstorming with peers and problem‐solving methods are recommended to address  difficulties in the environment.  Effective Supervisors must be realistic about environmental factors in supervision and  be cautious not to engage in patterns of negative thinking.

Step 9: Developmental Stage of the  Supervisory Relationship Research has shown that quality of the supervisory  relationship is most crucial variable in clinical  supervision. Developmental process serves as a catalyst for the  supervisee’s personal growth and professional  development.  May contribute to the choice of method and techniques for  supervision.

Step 10:  Identify Relationship Skills, Roles, Methods  and Techniques Necessary To Foster Growth In  Supervisee  Relationship skills and roles speaks to the effective supervisory behaviors and  personal qualities and characteristics that engender a positive relationship (see  handout).  Method of supervision generally refers to format for the supervisory process (Ex:  1:1, group, peer and team).  Methods may include: case consultation (most common in social work practice),  written activities, in some fields of counseling perhaps audio and videotapes, and  cotherapy.  Focus of supervision may move from specific interventions (times of crises  perhaps) or immediately prior to a session with a client to conceptualization if  meeting after said session. 

Role Of Anxiety In The Supervisory Relationship  Anxiety is a natural response to supervision and may play a significant  role in shaping the working alliance and quality of the relationship.    Supervisors need to consider its impact on the relationship and how  to work with it.  Commonly referred to as performance anxiety

Bernard and Goodyear suggest two other categories:  Approval Anxiety – desire to be seen as competent.  Dominance Anxiety – supervisee’s response to the power and  authority of the supervisor.

Theoretical Interpretations of the Meaning of  Anxiety Karen Horney – a well‐known psychodynamic theorist is known for an interesting  model that may be helpful in understanding the prevalence of anxiety.   Individuals take one of three positions in order to structure and handle anxiety:  moving away, moving towards and moving against.  The reaction to “move toward” people may take the form of socially  desired behavior such as compliance with others’ wishes, agreement, or  in extreme forms, acting helpless.  The “moving away” reaction may take the form of acting distant or  detached in order to avoid becoming hurt or abandoned.  The “moving against” reaction may be observed in aggressive,  dominating behavior like using arguing, criticizing, and disagreeing as a  means to gain control of their anxiety.

Family Systems Theory on Anxiety Responses In  Supervisees:  Triangulation: drawing another person into a relationship to  cope with anxiety.  Over‐functioning: acting overly responsible for another person.  Under‐functioning: acting helpless and inadequate.  Pursuit and Distancing: moving closer or moving from a person  as a result of anxiety.

The Supervisory Relationship as a Multi‐Person  System: Transference & Counter‐Transference Clinicians and supervisors who view supervision from a relational  perspective recognize supervisory (as well as therapeutic) action involves  the co‐construction of new relationships. Article: “Transference Enactments in Clinical Supervision” suggests that  supervision:     

Increases supervisees’ understanding of latent content Promotes empathy Improves clinical skills Enhanced ego functioning Expands relational capacity Explore with group: if you are LGBTQ identified but your supervisor is not,  how might this play out in supervision? Between supervisee and clients?

Applied Skills When Addressing Anxiety and  Transference Enactments in Clinical Supervision  Analyzing parallel process:  denotes the fact that problems the supervisee is  having with clients will be reflected in the relationship with the supervisor.  Transference and Counter‐transference: supervisor offers a “containing”  experience for worker struggling with thoughts/feelings.  Moving from the general to the specific:  especially useful for beginning  supervisees – can be used in times when supervisee becomes legitimately  frustrated with clients.  I‐focus questions: “What was it like for you when the client said that?” – Brings the material into the here and now.   Asking for and reflecting meaning   Brainstorming and solution‐focused questions    Scaling questions

Self‐Disclosure As Applied Supervisory Skill Tyber (1997) discussed two types of self‐disclosure: Self‐disclosure statements:  Giving examples of similar problems from one’s own training “I know it was  very difficult for me when my supervisor corrected me or gave me   suggestions…” Self‐involving statements: Self‐disclosing one’s feelings in the here and now “I am experiencing difficulty  giving you feedback – what can I do? “How do you want to hear this from  me?”

Trauma‐informed Supervision  Supervision framework focusing on vicarious trauma  Creating a safe and supportive environment for supervisees  Supervisor provides “container” for what supervisees are holding from  their work with clients  Premium placed on self‐care

Conclusion “But at the end of the day, supervision was,  is, and will be defined by the realization of  our supervisees that they understand the  therapeutic process and themselves at least a  tad better than when they entered  supervision, and our own realization that we  have been players in the professional  development of another.  It is as simple and  as profound as this” J. Campbell

Q & A Thank You! Matthew S. Rofofsky, LCSW [email protected] (347) 501‐2926