C ITY OF S OLEDAD 248 M AIN S TREET , S OLEDAD CA 93960 P ROGRAMA
DE
A SISTENCIA
DE
V IVIENDA P ARA P RIMEROS C OMPRADORES
S OLICITUD P ARA
EL
P ROGRAMA
I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido:
Primer Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Soledad
Segundo Nombre:
Numero Telefónico:
Código Postal:
Numero del Trabajo:
California
93960
Correo Electrónico:
Numero de Seguro Social:
INFORMACIÓN DEL CO-SOLICITANTE Apellido:
Primer Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Soledad Numero de Seguro Social:
Segundo Nombre:
Numero Telefónico:
Código Postal:
Numero del Trabajo:
California
93960
Correo Electrónico:
II. COMPOSICIÓN DEL HOGAR Anote la cabeza de familia y todos los miembros que viven en su casa. Indique la relación de cada miembro a la cabeza de la familia. Miembros Del Hogar*
Relación
1.
No. de Seguro Social
Sí Mismo
Ingresos Brutos Anuales **
Edad
Sexo
$
2. 3.
$ $
4.
$
5.
$ TOTAL $
*Anote todos los miembros del hogar. **Anote el ingreso bruto total (antes de cualquier deducción por impuestos diferidos) para cada miembro del hogar de 18 años de edad o más. Incluya los ingresos de los salarios, pensiones, seguro social, la discapacidad, asistencia pública, interés/ingreso por alquiler o cualquier otro ingreso imponible o no. Las personas empleadas por sí mismas deben anotar el ingreso en bruto.
III. INFORMACIÓN DE EMPLEO (Anote por separado a cada miembro del hogar) Empleado por sí mismo
Solicitante Nombre y Dirección del Empleador
Años en este trabajo
Años en este tipo de trabajo
Co-Solicitante Nombre y Dirección del Empleador
Años en este trabajo
Nombre y Dirección del Empleador
Teléfono del Negocio
Empleado por sí mismo Años en este tipo de trabajo
Otros Miembros Adultos del Hogar Años en este trabajo
Posición
Años en este tipo de trabajo
Posición
Teléfono del Negocio
Empleado por sí mismo Posición
Teléfono del Negocio
P AGINA 2
P ROGRAMA DE A SISTENCIA DE V IVIENDA P ARA P RIMEROS C OMPRADORES
IV. BIENES Y DEUDAS (Anote en conjunto para todos los miembros de la familia) Información de Bienes $ CUENTAS DE CHEQUES Y AHORROS
TARJETAS DE CRÉDITO
Nombre y Dirección de la Institución
No. De Cuenta
Información de Deudas
Dinero a la mano
Pago Mensual
$
Saldo Pendiente
$
Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta $ Nombre y Dirección de la Institución
No. De Cuenta
Pago Mensual
$
Saldo Pendiente
$
Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta $ Nombre y Dirección de la Institución
No. De Cuenta
Pago Mensual
$
Saldo Pendiente
$
Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta
$
ACCIONES Y BONOS Nombre y Dirección de la Institución No. De Cuenta
PAGOS DE AUTOMÓVIL Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta
$
AUTOMÓVIL(ES)
Pago Mensual
$
Saldo Pendiente
$
OTROS PAGOS Nombre y Dirección de la Compañía
AUTOMÓVIL(ES) MARCA Y AÑO VALOR ACTUAL
$ $ No. De Cuenta
CUENTAS DE RETIRO (401K, IRA, etc.) No. De Cuenta $ Nombre y Dirección de la Compañía
Saldo Pendiente
$
Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta
OTRAS CUENTAS No. De Cuenta
Pago Mensual
$
Pago Mensual
$
Saldo Pendiente
$
Nombre y Dirección de la Compañía No. De Cuenta
$
TOTAL DE BIENES $
Pago Mensual
$
TOTAL DE DEUDAS
Saldo Pendiente
$ $
La información proporcionada arriba es verdadera y completa a lo mejor de mi/nuestro entendimiento y creencia. Yo/ Nosotros damos nuestro consentimiento para la divulgación de dicha información para propósitos de verificación de los ingresos relacionados con mi/nuestra solicitud de ayuda financiera. Yo/Nosotros entendemos que cualquier declaración falsa intencional de un hecho material será motivo de descalificación.
Firma del Solicitante
Fecha
Firma del Co-Solicitante
Fecha
C ITY OF S OLEDAD
P AGINA 3
V. INFORMACIÓN PARA EL PROPÓSITO DE MONITOREO DEL GOBIERNO Esta información es confidencial y solo se utilizara para propósitos de información del gobierno para vigilar el cumplimiento de las leyes de igualdad de oportunidades. Tengan en cuenta que la auto-identificación de la raza/etnicidad es voluntaria. No hay ninguna penalidad para las personas que no completan esta forma.
GÉNERO
Masculino Femenino
DISCAPACITADO
Si
No
CATEGORÍAS ÉTNICAS
Hispano o Latino
CATEGORÍAS RACIALES
Amerindio o Nativo
Negro o Afroamericano
Asiático Blanco
Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacifico
EDAD
Menor de 19 Años 19 a 24 Años 25 a 44 Años
NOTAS:
No Hispano o Latino
de Alaska
45 a 64 Años 65 Años y Mayor
Otra
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H OJA
T RABAJO N O . 1 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Prestatario No. 1—Ingreso Bruto Mensual/Anual Utilice esta hoja para determinar su ingreso bruto anual en la Sección I de la solicitud. Anote todos los ingresos actuales, mensualmente regulares por separado para cada miembro de la familia. Considere todas las fuentes de ingresos durante los últimos 12 meses, si es que probablemente continúen durante al menos un año. Cada miembro de la familia, mayores de 18 años, deben completar esta hoja de trabajo por separado. Cantidad Mensual Promedio Pago Bruto (antes de impuestos y otras deducciones)
$
Horas Extras/Parte Tiempo/Temporada/Comisiones
$
Bonificaciones/Propinas
$
Dividendos/Ganancias de Interés
$
Ganancias de Inversiones o negocios
$
Pensión/Beneficios del Seguro Social/Pagos de Cuenta de Retiro
$
Beneficios de la Administración de Veteranos
$
Compensación del Desempleo
$
Discapacidad
$
Asistencia Pública
$
Pensión alimenticia, manutención de menores, u otros ingresos separados
$
Ingresos del alquiler
$
Otros
$
Total de Ingresos Brutos Mensuales
$
Total de Ingresos Brutos Anuales*
$
(Ingresos brutos mensuales x 12)
*Incluya el total en la Sección II de la solicitud
POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD
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H OJA
T RABAJO N O . 1 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Prestatario No. 2—Ingreso Bruto Mensual/Anual Utilice esta hoja para determinar su ingreso bruto anual en la Sección I de la solicitud. Anote todos los ingresos actuales, mensualmente regulares por separado para cada miembro de la familia. Considere todas las fuentes de ingresos durante los últimos 12 meses, si es que probablemente continúen durante al menos un año. Cada miembro de la familia, mayores de 18 años, deben completar esta hoja de trabajo por separado. Cantidad Mensual Promedio Pago Bruto (antes de impuestos y otras deducciones)
$
Horas Extras/Parte Tiempo/Temporada/Comisiones
$
Bonificaciones /Propinas
$
Dividendos/Ganancias de Interés
$
Ganancias de Inversiones o negocios
$
Pensión/Beneficios del Seguro Social/Pagos de Cuenta de Retiro
$
Beneficios de la Administración de Veteranos
$
Compensación del Desempleo
$
Discapacidad
$
Asistencia Pública
$
Pensión alimenticia, manutención de menores, u otros ingresos
$
Ingresos del alquiler
$
Otros
$
Total de Ingresos Brutos Mensuales
$
Total de Ingresos Brutos Anuales*
$
(Ingresos brutos mensuales x 12)
*Incluya el total en la Sección II de la solicitud
POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD
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H OJA
T RABAJO N O . 2 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Efectivo y Bienes Disponibles del Hogar Anote todas las fuentes de dinero y bienes que pueden para el pago de enganche y costos de cierre en forma conjunta para todos los miembros del hogar. Utilice esta hoja para ayudarle con la información requerida de la Sección IV– Bienes y Deudas de la Solicitud.
Cuentas de Cheque
$
Cuentas de Ahorro
$
Cuentas de Ahorro de Retiro
$
Fondos Mutuos, Acciones y Bonos
$
Valor en Efectivo de Cualquier Fideicomiso
$
Fondos de Retiro/Pensión (aunque incluya una multa por el retiro de los fondos)
$
Fondos de Contribución de Retiro/Pensión de la Compañía (que podrá ser retirada antes de jubilarse al terminar el empleo)
$
Los bienes mantenidos en forma conjunta con otras personas que no son parte del hogar
$
Sumas en cantidad, tales como herencias, ganancias de capital, de lotería, liquidaciones de seguro y otros reclamos
$
Bienes personales mantenidos como una inversión, tales como gemas, joyas, colecciones de mone-
$
Valor en efectivo de pólizas de seguro de vida
$
Bienes vendidos por menos del valor justo del mercado durante los últimos 2 años
$
Total de Efectivo y Bienes Disponibles*
$
*Incluya el total en la Sección IV de la solicitud
POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD
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T RABAJO N O . 3 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Certificación de Ingreso DEBE SER COMPLETADO POR CADA MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA
Yo entiendo y certifico que la cantidad total de mis ingresos brutos mensuales a partir de esta fecha (antes de deducciones) es de $____________________________. Yo certifico que los bienes anotados en la Hoja de Trabajo No. 2 (Los bienes y efectivo disponible al hogar) incluidos en este paquete, representan todos los bienes actualmente en mi poder a partir de esta fecha, y el total de ingresos mensuales que se esperan obtener de tales bienes durante el periodo de los próximos 12 meses es de $__________________________.
_____________________________________________ Prestatario No. 1 Date
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H OJA
T RABAJO N O . 3 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Certificación de Ingreso DEBE SER COMPLETADO POR CADA MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA
Yo entiendo y certifico que la cantidad total de mis ingresos brutos mensuales a partir de esta fecha (antes de deducciones) es de $____________________________. Yo certifico que los bienes anotados en la Hoja de Trabajo No. 2 (Los bienes y efectivo disponible al hogar) incluidos en este paquete, representan todos los bienes actualmente en mi poder a partir de esta fecha, y el total de ingresos mensuales que se esperan obtener de tales bienes durante el periodo de los próximos 12 meses es de $__________________________.
_____________________________________________ Prestatario No. 2 Date
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H OJA
T RABAJO N O . 4 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Certificación de Comprador de Vivienda por Primera Vez DEBE SER COMPLETADO INDIVIDUALMENTE POR CADA COMPRADOR
Yo entiendo y certifico que (anote sus iniciales en la categoría apropiada): ______________
No he sido dueño de una casa durante el periodo de tres años a esta fecha; o
______________
Soy un padre o madre soltero/a o un amo/a de casa desplazado/a y he sido propietario de una casa como mi lugar de residencia principal con mi esposa/o durante el periodo de tres años antes de esta fecha; o
_______________
He sido dueño/a de una casa como mi lugar de residencia principal dentro de un periodo de tres años a esta fecha, pero la estructura no esta en conformidad con los códigos locales y no puede ser puesto en conformidad por menos del costo de la reconstrucción de la casa.
_____________________________________________ Prestatario No. 1 Fecha
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H OJA
T RABAJO N O . 4 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Certificación de Comprador de Vivienda por Primera Vez DEBE SER COMPLETADO INDIVIDUALMENTE POR CADA COMPRADOR
I, entiendo y certifico que (ponga sus iniciales en la categoría apropiada): ______________
No he sido dueño de una casa durante el periodo de tres años a esta fecha; o
______________
Soy un/a padre/madre soltero/a o un/a amo/a de casa desplazado/a y he sido propietario una casa como mi lugar de residencia principal con mi esposa/o durante el periodo de tres años antes de esta fecha; o
_______________
He sido dueño/a de una casa como mi lugar de residencia principal dentro de un periodo de tres años a esta fecha, pero la estructura no esta en conformidad con los códigos locales y no puede ser puesto en conformidad por menos del costo de la reconstrucción de la casa.
_____________________________________________ Prestatario No. 2 Fecha
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T RABAJO N O . 5 PARA EL P ROGRAMA
DE
S OLICITUD
Autorización de Revisión de Préstamo y Liberación Se le concede autorización a la Ciudad de Soledad, a través de su Director de Desarrollo Comunitario y Económico para recibir y proveerle el acceso, ahora y en el futuro, para información en relación a cualquier derecho de retención monetaria registrada en contra de la residencia localizada en el _______________________________, Soledad, California. Mi/Nuestra firma abajo autoriza la liberación información, al prestador, sobre el estado actual y el pasado de cualquier derecho de retención monetaria (por ejemplo, prestamos hipotecarios) y pagos mensuales registrados en contra de la propiedad mencionada arriba. Adicionalmente se le concede autorización a la agencia de informes para utilizar una reproducción de esta autorización si es necesaria para obtener cualquier información sobre mi/nuestra solicitud de préstamo. Cualquier reproducción de esta autorización de liberación de informe realizada por medios confiables (por ejemplo, fotocopia o facsímil) se considera original.
_____________________________________________________________________________ Prestatario No. 1 Fecha Numero de Seguro Social
_____________________________________________________________________________ Prestatario No. 2 Fecha Numero de Seguro Social
V ERIFICACIÓN
DE
E MPLEO
Empleado desde: __________ Ocupación: _______________
CITY OF SOLEDAD P ROGRAM DE V IVIENDAS P ARA P RIMEROS C OMPRADORES
Salario:__________________________________________ Fecha efectiva del ultimo aumento:_______________________
248 Main Street Soledad CA 93960
Base de tasa de pago: $_____/HORA; O $_____/SEMANA; O
Ofc (831) 223-5063 Fax (831) 678-3965
AVERAGE HOURS/WEEK AT BASE PAY RATE: ____ HOURS
AUTORIZACIÓN: Las regulaciones federales requieren que verifiquemos los ingresos del empleo de todos los miembros de la familia que solicitan la participación en el Programa HOME que operamos y para reexaminar este ingreso periódicamente. Les pedimos su cooperación en proporcionar esta información. Esta información será utilizada únicamente para determinar el estatus de elegibilidad y el nivel de beneficio del hogar.
$_____/MES
Cantidad de Semanas ____, o Cantidad de Semanas trabajadas por Año ____ Cantidad por horas extras: $______ /Hora Anticipación del promedio de horas extras por semana durante los próximos 12 meses__________ Cualquier otra compensación no incluida arriba (especifique para comisiones, bonificaciones, propinas, etc.): Para: _________________________ $______ por ________ Recibe pago por vacaciones?
Si
No
Su retorno rápido de la información solicitada será Si contesto Si, cuantos días por año _______ apreciada. Un sobre con la dirección de retorno se Ingresos totales de salario base durante los últimos 12 meses ha incluido. $_________ Ingresos totales de horas extras para los últimos 12 meses $_________ Probabilidad y fecha prevista de cualquier aumento de salario: ___________ El empleado tiene acceso a una cuenta de retiro?
Si
No
Si contesto Si, cuanta es la cantidad a la que tiene acceso: $______ LIBERACIÓN: Por lo presente autorizo la divulgación de la información solicitada. _____________________________________ Firma del Solicitante DATE: ________________________________ o adjunta se encuentra una copia de la forma de liberación “Programa HOME Forma Elegibilidad y Liberación,” que autoriza la liberación de información solicitada.
Firma de _____________________________________________ o Representante Autorizado _______________________________________________ TITULO: ________________________________________ FECHA:_________________________________________ NO. DE TELEFONO:________________________________
ADVERTENCIA: Titulo 18, Sección 1001 del Código de los Estados Unidos afirma que una persona es culpable de un delito sabiendo que voluntariamente hace declaraciones falsas o fraudulentas a cualquier departamento del Gobierno de los Estados Unidos.
