CIRUGIA DEL APARATO AUDITIVO Manuel Jiménez Peláez, DVM, MRCVS, Diplomate ECVS Davies Veterinary Specialists, Higham Gobion, Hertfordshire, UK [email protected] 1. Otohematomas: Es la afección traumática más frecuente del pabellón auditivo, suelen ser auto-inflingidos y sobre todo se observan en su cara interna. Las causas subyacentes son: otitis externas y/o medias, inflamación, alergias, cuerpos extraños. La hemorragia proviene de las ramas de la arteria auricular caudal => forma un hematoma (es dinámico) que para de progresar cuando hay un equilibrio de presiones (presión arterial = presión interna en el hematoma). El hematoma madura => se produce lisis de fibrina => serosa sanguinolento. En casos crónicos, se produce una granulación en las paredes cartilaginosas del hematoma => fibrosis y contracción si no se trata => espesor de la oreja aumentado y deformaciones = “contracción en coliflor”. Los objetivos terapéuticos son: 1. Identificar y tratar la causa origen del problema. 2. Drenaje cuanto antes. 3. Mantener alineamiento de tejidos. 4. Prevenir recidivas. Tratamiento: 1. Drenaje con aguja: Hematomas recientes (menos de 24 horas después de la formación del hematoma). No inyectar corticoides (separa cartílagos y retrasa cicatrización). Siempre asociada a un vendaje +/- compresivo. Es corriente realizar varias punciones repetidas una vez al día. Recidivas son frecuente y riesgo de infección. 2. Tubo de drenaje: Hematomas recientes. Si se mantiene el drenaje durante 2-3 semanas, la curación es más probable. Vendaje opcional pero aconsejado. Drenajes activos tipo redon, Jackson-Pratt (recomendados) o pasivos (Penrose). 3. Incisión – drenaje: Todos tipos de hematomas y es la técnica mas usada y con mejores resultados. Los crónicos (pared densa) y/o con gran volumen solo deben ser tratados con esta técnica.

Incisión en “S”, recta, en cruz => vaciar y retirar la fibrina => dejar incisión abierta sin suturar. Para colmatar el espacio muerto => varias suturas en “U”, 1 cm de anchas, no cerradas excesivamente, con dirección del eje longitudinal del pabellón auditivo, verticales a la vascularización no transversales al pabellón, equidistantes y en toda la superficie del pabellón, usar suturas de un diámetro moderado (2-0, 0). Se pueden atravesar trocitos de tubos (línea de percusión o tubito de la aguja epicraneana) para que las suturas no entren en la piel o la seccionen. Personalmente uso estas suturas en “U” pero a través una esponja de otohematoma situada en la cara interna del pabellón auditivo. Las suturas/esponja deben dejarse no menos de 3 semanas para limitar el riesgo de recidivas. Vendaje los primeros días. 2. Ablación de la pared lateral (APL) o Técnica de Zepp: Indicaciones: o Otitis externa recidivante que no responde a tratamiento médico. o Cuando se necesita una explosión correcta (toma de biopsias, ablación de pólipos, facilitar medicación local). Contraindicaciones: o En casos de enfermedad hiperplásica irreversible. o Neoplasias del canal. o Imposibilidad de tratar localmente. o Presencia de otitis media. Objetivos: o Facilitar el drenaje del canal horizontal. o Favorecer la ventilación => menos humedad, menos temperatura. Cirugía: o Principio de la técnica es retirar la pared lateral de la parte vertical del canal auditivo, crear una apertura directa del canal horizontal a la superficie de la piel, crear una plataforma / “tobogán” con una porción (distal) del cartílago del canal vertical para facilitar el drenaje. o Cirugía debe asociarse a tratamiento tópico y sistémico. o Mejora pero a menudo no es curativa:  Fracaso en el 35-50% de los casos (86% en los cockers).  Éxito en otras razas = 63% (sobretodo el Shar-pei). Muchos de los casos podrían haberse curado con tratamiento médico exclusivamente. Causas de fracaso - Complicaciones: o Mala selección/indicación del paciente (sobre todo presencia de otitis media no diagnosticada y/o no tratada). o Ausencia de tratamiento tópico, prurito facial persistente.

o Fallo técnico: mala realización de la técnica, mal drenaje del canal horizontal. o Estenosis del canal horizontal, cambios irreversibles del canal. o La complicación más frecuente es la dehiscencia parcial de la herida => común ya que lugar inflamado e infectado => mejor dejar cicatrizar por segunda intención. 3. Ablación del canal vertical (ACV): Indicaciones: o Otitis hiperplásica irreversible (afectando al canal vertical). o Traumatismo severo. o Neoplasia del canal vertical.  Pero neoplasias e hiperplasias suelen afectar al canal vertical y horizontal, por tanto la ablación total del conducto auditivo será más efectiva. Contraindicaciones: o Enfermedad hiperplásica del canal horizontal. o Neoplasias del canal horizontal. o Imposibilidad de tratar localmente. o Presencia de otitis media. Objetivos: o Mismos que para la técnica anterior. o Salvar un canal horizontal funcional cuando solamente el canal vertical está afectado. Cirugía: o Principio de la técnica es retirar el canal vertical completo, crear una apertura directa del canal horizontal a la superficie de la piel. Atención a los vasos de la cara medial del pabellón auricular. o Cirugía puede mejorarse si se realizan 2 flaps de cartílago del canal horizontal:  Mejora la patencia a largo plazo del canal horizontal.  Crea una plataforma/”tobogán” de drenaje para el exudado.  Ayuda a limitar la estenosis posquirúrgica. o Mejores resultados que con la APL:  Resolución total de síntomas solo en el 23%.  Mejora en el 95%. Causas de fracaso - Complicaciones: o Mala selección/indicación del paciente (sobre todo presencia de otitis media no diagnosticada y/o no tratada). o Ausencia de tratamiento tópico, prurito facial persistente. o Fallo técnico: mala realización de la técnica, mal drenaje del canal horizontal. o Estenosis del canal horizontal, cambios irreversibles del canal horizontal.

o Complicaciones: dehiscencia parcial de la herida (común), estenosis del canal horizontal (menos frecuente si se hacen los flaps de cartílago), porte de la oreja caída (razas orejas erectas). Ventajas de la ACV sobre la APL: apariencia estética, menos dolor, menos exudado, menor incisión de cartílagos (mejor cicatrización).

4. Ablación total del canal/osteotomía lateral bulla timpánica (ATCA + OLB): Ambas técnicas (ATCA + OLB) se realizan asociadas en la mayoría de los casos. Muchas de las indicaciones son otitis en estado Terminal, donde la bulla timpánica suele estar afectada, es por lo que se deben realizar ambas técnica al mismo tiempo. Indicaciones: o Otitis externa crónica irreversible en estado terminal con obstrucción del canal vertical y horizontal. o Otitis media. o Recidivas de otitis tratadas por APL y / o ACV. o Neoplasia del canal auditivo. o Estenosis canal horizontal. o Absceso de los tejidos peri-auriculares y osteomielitis de la bulla. Contraindicaciones: o Neoplasias invasivas (atraviesan el canal auditivo). o Realizar únicamente la ATCA, en presencia de otitis media. Cirugía: o Principio de la técnica es retirar el canal auditivo completo (vertical y horizontal) incluyendo todo su epitelio, ensanchar la apertura de la bulla timpánica (lateral y ventralmente), con una gubia o fresa quirúrgica neumática) para poder retirar de su interior su epitelio, cuerpos extraños y restos celulares/infección, y limpiarla/lavarla correctamente. o Es una cirugía considerada contaminada: con G+ y G- de los cuales solo el 70% son sensibles a la cefalexina. o Atención a los vasos de la cara medial del pabellón auricular => necrosis del pabellón si son dañados. o Atención al nervio facial: sale por el foramen estilo-mastoideo, y cruza la la superficie ventral y caudal del canal horizontal en profundidad. o Importante retirar todo el epitelio y el cartílago residual del final del canal horizontal, donde se une con la bulla. Fistulización casi garantizada si no se retira (usar gubias). o Atención durante la osteotomía de la bulla, la vena retro-auricular pasa craneal y la arteria carótida externa pasa ventralmente a la bulla, ambas pueden provocar una hemorragia severa con un desenlace dramático. o Cuando se está limpiando la bulla, evitar su porción dorso-medial (oído interno, aparato vestibular). o No se recomienda realizar una osteotomía ventral en lugar de la lateral.

o Poner drenaje solo en contadas ocasiones: excesiva infección/contaminación, hemorragia, absceso, interior de la bulla poco accesible para drenarla y lavarla correctamente. o Mejores resultados que con cualquier otro procedimiento:  Resolución total de síntomas en 92% (ATCA + OLB). Causas de fracaso: o Recidiva de la otitis externa (pabellón auricular) si no se controla médicamente. o Recurrencia de la otitis media (+/- infección – fistulización) si la bulla no ha sido drenada suficientemente. o Prurito facial persistente. o Fallo técnico: mal drenaje de la bulla (osteotomía muy pequeña), epitelio – cartílago del canal horizontal no retirados totalmente, drenaje agresivo de la bulla (síntomas vestibulares). o Extensión neoplásica fuera del canal. Complicaciones: => numerosas y frecuentes (29% - 82%) o Infección, supuración y dehiscencia parcial de la herida (común). o Abscesos alrededor de la bulla y fístula => ocurren en el 5 – 10% de los casos, y hasta 2 años después de la cirugía.  Por mal drenaje o incompleto de la bulla (osteotomía muy pequeña)  Epitelio – cartílago del canal horizontal no retirados totalmente  Si ocurre, abordaje de la bulla ventral recomendado para drenar de nuevo +/- exploración de la fístula (atención nervio facial). o Porte de la oreja caída (razas orejas erectas) o necrosis del pabellón auditivo si los vasos mediales son severamente dañados. o Parálisis del nervio facial o neuroapraxia (suele ser temporal, recuperación progresiva +/- 2 semanas). o Síndrome de Horner (parcial y temporal), mucho más frecuente en gatos. o Hemorragia. o Síndrome vestibular (tratar con corticoides si duran más de 2 semanas) o Disfunción del nervio hipogloso. o Sordera variable (desde no afectación de la audición hasta sordera completa). La ATCA + OLB en sí misma, no tiene por qué afectar obligatoriamente la audición (la audición en el perro es por conducción ósea, no por conducción aérea). La mayoría ya están sordos antes de la cirugía y algunos se mejoran tras ella.

5. Osteotomía ventral de la bulla timpánica: Indicaciones: o Otitis media en la ausencia de otitis externa (+ en gatos). Raramente en perros también, por cuerpo extraño o ciertas neoplasias circunscritas al oído medio. o Segunda cirugía por recidiva de otitis media o infección de la bulla, tratada previamente por ATCA + OLB. o Algunas neoplasias; es raro, ya que suelen ser invasivas.

Es una técnica que se realiza mucho más frecuentemente en gatos que en perros debido al origen diferente de las otitis medias en ambas especies. En perros, la otitis media es con mucha frecuencia secundaria a una otitis bacteriana externa (+ crónica). En gatos, el origen es en la nasofaringe, llegando a la bulla a través del tubo auditivo o “trompa de Eustaquio” (frecuentemente infección viral nasofaríngea asociada a pólipos). Contraindicaciones: o Neoplasias invasivas. o Presencia de otitis externa concomitante. Cirugía: o Principio de la técnica es usando un abordaje para-mediano, la bulla timpánica es abierta ventralmente para poder retirar de su interior su epitelio, cuerpos extraños y restos celulares/infección, pólipos y poder limpiarla/lavarla correctamente. o Técnica común y con buenos resultados para tratar pólipos en el oído medio en gatos. La exposición de la bulla es mejor que por abordaje lateral. o Atención en gatos, la bulla tiene dos cavidades: hypotympanum (+ grande, ventro-medial, frecuentemente llena de mucosidad estéril) y mesotympanum (+ pequeña, rostro-lateral, pero es donde suele estar atado el pólipo); separadas por un septo óseo (con una fisura comunicante medialmente). Realizar la osteotomía en la parte más lateral para evitar el hueso promontorio y así limitar las lesiones al plexo timpánico síndrome Horner). Es rara la infección bacteriana asociada a pólipos. o Un tubo de drenaje se necesita rara vez después de la cirugía. Causas de fracaso: o Recidiva de la otitis externa (pabellón auricular) si no se controla médicamente. o Recurrencia de la otitis media si la bulla no ha sido drenada suficientemente. o Fallo técnico: drenaje agresivo de la bulla (síntomas Horner y vestibulares). Complicaciones: o Seromas, raramente Infección de la herida. o Hemorragia. o Síndrome de Horner (parcial y temporal), mucho más frecuente en gatos (el plexo simpático timpánico se distribuye ampliamente a través del hueso promontorio, pero en gatos, está más expuesto o más sensible a un trauma durante la cirugía). Se resuelve espontáneamente en unos días (si dura > 6 semanas, la recuperación completa es poco probable). o Síndrome vestibular (iatrogénico o por aumento de presión en el laberinto por pólipo o mucus), suele ser temporal.

Pronóstico: o Excelente en gatos tratados (con OVB) por pólipos en bulla. o En perros, menos indicación para OVB, si se realiza únicamente OVB el fracaso está garantizado ya que en esta especie la infección suele venir del meato externo => necesitan ATCA + OLB. o Mal pronóstico cuando se trata de una otitis media provocada por una disfunción cilial primaria (otitis secretantes) => buscar el modo de mantener la patencia del ostium nasofaríngeo. Referencias y lectura recomendada: BOJRAB,M.(ed.):Disease mechanisms in small animal surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993. BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery.

DOYLE R et al (2004). Surgical management of 43 cases of chronic otitis externa in the dog. Irish Veterinary Journal, 57:22-30 ETTINGER SJ, FELDMAN EC (eds): Textbook of veterinary internal medicine (ed 6), St. Louis, Missouri, Elsevier Saunders, 2005. EVANS, H.(ed.):Miller’s anatomy of the dog, 3rd ed., Saunders, Philadelphia, 1993. HARDIE EM et al. (2008). Aural cholesteatoma in twenty dogs. Vet Surg. Dec;37(8):763-70. Krahwinkel, D.J. (1993) External ear canal. In Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, Ed II, p.1560-1567. Lane, J.G. (1982) ENT and Oral Surgery of the Dog and Cat Seim, H.B (1993) Middle ear. In Slatter, Textbook of Small Animal Surgery, Ed II, p.1568-1576 SLATTER DH (eds): Textbook of small animal surgery (ed 3), Philadelphia, PA, Saunders, 2003. Trevor PB, Martin RA (1993). Tympanic bulla osteotomy for treatment of middle ear disease in cats: 19 cases (1984- 1991). J Am Vet Med Assoc 202:123. White, R.A.S. and Pomeroy, C.J. (1990) TECA/LBO in the dog: indications, complications and long term results in 100 cases. Vet Surg White, R.A.S. The Middle Ear Chapter 123 in Veterinary Surgery Small Animal Elselvier, Saunders, Missouri (2012)