PSI vol. 6 n.º 3, julio 2013

UIATRÍA

ciencia, arte y humanidades

En portada: El buen humor y la salud mental Psiquiatría e historia: Diamond y Kirkbride, pioneros de la fotografía en el campo de la psiquiatría

PSI vol. 6 n.º 3 Julio 2013

sumario

UIATRÍA ciencia, arte y humanidades

Editorial 5

Relaciones humanas y capital social En portada

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El buen humor y la salud mental Psicofrenia 8

Directores: Jesús J. de la Gándara, Javier García Campayo Coordinación editorial: Miriam Calvo Foto de la portada: ©Toño Labra/AGEfotostock Diseño y maquetación: Emili Sagóls Edita:

Redacción, administración y publicidad: Aribau, 185-187, 2.ª planta 08021 Barcelona Tel.: 93 209 02 55 Fax: 93 202 06 43 [email protected] Delegación de publicidad en Madrid: Condado de Treviño, 9, local 28033 Madrid Tel.: 91 411 58 00 Fax: 91 515 96 93 [email protected] Depósito legal: B-48.305-08 Impresión: Press Line ISSN: 2013-1968 w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s

Terapiclowns: un proyecto innovador aplicado a la rehabilitación de personas con enfermedad mental grave Psiquiatría e historia

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Diamond y Kirkbride, pioneros de la fotografía en el campo de la psiquiatría Como la vida misma

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Psicosomática y humanismo Ocio Crítica de cine

«Mater amantísima»

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editorial D

ecía Epicuro que, de todos los medios que se procuran los sabios para alcanzar la felicidad, el más importante de ellos es tener amigos. Esta idea, defendida desde la antigüedad, se encuentra actualmente sustentada por sólidos estudios de investigación. De hecho, los neurocientíficos sociales sugieren que somos criaturas interdependientes, poseedoras de cerebros fisiológicamente estructurados para la empatía y las relaciones sociales, como demuestra, por ejemplo, la existencia de neuronas espejo. Esta capacidad de comunión interpersonal incluso puede hacer que los miembros de una pareja se moldeen entre sí, de modo que las emociones resonantes esculpan sus músculos faciales de forma similar, pudiendo llegar a parecerse físicamente de forma notable; a esto se lo ha denominado «fenómeno de Miguel Ángel»1. Desde el punto de vista de la salud mental, está demostrado que unas relaciones sociales satisfactorias son factores nucleares para una buena salud física y psíquica. Una buena socialización disminuye la mortalidad, el riesgo de infarto o de resfriados y otras múltiples patologías. Por otra parte, también aumenta la calidad de vida, la resiliencia, la felicidad o el rendimiento cognitivo2. Está demostrado que el concepto de calidad de vida está básicamente dominado por los aspectos de intimidad social y que los pacientes psiquiátricos, con una baja calidad de vida, sobre todo tienen alterado este dominio. En psicoterapia las relaciones sociales son también un elemento clave, y explican hasta un tercio de su eficacia, mucho más que el tipo específico de psicoterapia utilizado o que la formación del profesional3. Estas buenas relaciones sociales son el agente del cambio para el paciente, quien a su vez construye mejores puentes interpersonales con familiares, amigos y con la comunidad en general. El problema de las relaciones sociales es históricamente mayor que nunca. En este momento, parece demostrado que los individuos occidentales invierten menos tiempo en estar con la familia y los amigos, tienen menos amigos y confidentes íntimos y se involucran menos en actividades sociales y comunitarias4. De hecho, se considera que el riesgo de exclusión social en los países desarrollados es similar al riesgo para la salud que ocasionan la hipertensión, el tabaco o la obesidad. Si este problema es relevante en lo individual, aún lo es más en lo social, ya que generaría importantes costes sociales. Por esta razón, Putnam definió el concepto de «capital social»4 como el beneficio total producido por las conexiones y lazos que establecen los individuos de la comunidad, facilitando la existencia de apoyo, ayuda y reciprocidad. El capital social se asociaría positivamente a una serie de parámetros sociales beneficiosos, como unos niveles inferiores de pobreza, crímenes y abuso de drogas, y además conllevaría una mejor salud física y mental del individuo. Sin embargo, como ya hemos comentado, el capital social parece estar disminuyendo drásticamente en los países desarrollados. En suma, los expertos aseguran que una de las medidas más eficaces para mejorar la salud mental de los individuos y de las sociedades es recomendar a nuestros pacientes que incrementen sus vínculos sociales en cantidad y calidad. Pese a que algunas terapias, como las interpersonales, enfatizan mucho este aspecto, la mayoría de los terapeutas se centran más en aspectos intrapersonales o farmacológicos. Los profesionales de la salud mental deberíamos ser uno de los pilares relevantes para la recuperación del capital social en nuestras sociedades.

Relaciones humanas y capital social

Bibliografía

1. Rusbult CE, Finkel EJ, Kumashiro M. The Michelangelo phenomenon. Curr Dir Psychol Sci. 2009; 18: 305-309. 2. Jetten J, Haslam C, Haslam SA, Branscombe NR. The social cure. Sci Am Mind. 2009; 20: 26-33. 3. Duncan BL, Miller SD, Wampold BE, Hubble MA, eds. The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, 2.ª ed. Washington DC: American Psychological Association, 2009. 4. Putnam RD. Bowling alone: America’s declining social capital. Journal of Democracy. 1995; 6: 65-78.

J. García Campayo Psiquiatra. Hospital Universitario «Miguel Servet».Universidad de Zaragoza

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«en portada»

PSI

UIATRÍA

El buen humor y la salud mental J.J. de la Gándara Martín Jefe de Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Profesor Asociado. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de Burgos

Al aumentar la edad disminuye la risa: un niño ríe 300 veces al día, un adulto 15. Aprende a reír, a reírte de ti mismo, y tendrás diversión para rato.

Si no te ríes, no te fíes

Hay quienes tienen en sus neuronas los «genesmemes» del buen humor, y son afortunados, pues siempre podrán reírse. Otros tienden al malhumor, y son desafortunados, pues suelen ver la botella medio vacía. También los hay serios, pero no tristes; severos, pero no aburridos; ordenados pero no rígidos… que saben equilibrar la balanza entre el necesario realismo y el conveniente optimismo. Ese equilibrio es difícil de conseguir, pero incluso para los del lado oscuro es posible. Pueden aprender a reír y alegrarse por sí mismos. También pueden ayudarles otros. Para eso están los profesionales de la risa y la alegría; los humoristas, los payasos, los chistosos, los comediantes, pero también las personas alegres de nacimiento, los optimistas, los positivos, los risueños. De todos ellos se puede aprender. La risa, el buen humor y la salud mental compartan intimidades emocionantes que no conviene desatender. Por eso, cada mañana, mientras me afeito, me miro al espejo y me prevengo contra los malos humos del día con un guiño y un refrán: «Si no te ríes, no te fíes».

Profesionales de la humorterapia

Los psiquiatras deberíamos ser los profesionales del buen humor, y sin embargo casi nunca es así. Cuesta acudir a nuestra consulta con optimismo. El estigma, la vergüenza, la angustia, la melancolía, de quienes acuden a nosotros, y la impericia, la ineficacia, la falta de rigor o de humanidad, por parte nuestra, son obstáculos para que el buen humor se instale entre nosotros y nuestros pacientes. Por eso hay que tomarse en serio la risa y el buen humor. Hay gente capaz de crear, apreciar, difundir y utilizar el buen humor con fines que van más allá de la simple cordialidad o las relaciones sociales. La risa es una aspirina inmensa, decía Gloria Fuertes. Moviliza infinidad de músculos, masajea las vísceras, tiene un efecto tonificante y relajante, aumenta la oxi-

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genación y el ejercicio cardiovascular, tiene poder analgésico, pero, sobre todo, ejerce una acción estimulante mediada por la liberación de catecolaminas (noradrenalina, dopamina) y la activación de los sistemas de recompensa. Esto aumenta la alerta, facilita la memorización, estimula el aprendizaje y la creatividad, y posibilita un mejor afrontamiento de las adversidades al reforzar de la autoestima. En definitiva, la risa y el buen humor son magníficos aliados contra la angustia y la tristeza, ya que mejoran las defensas psíquicas y somáticas, y contrarrestan los efectos deteriorantes del estrés. De todo esto hay sobrada información científica, que empezó con el ya famoso libro Anatomía de una enfermedad, de Norman Cousins (1979). La anécdota es muy conocida, pero no por ello resulta menos ilustrativa: el autor, diagnosticado de espondilitis anquilosante, y harto de dolores y fracasos terapéuticos, se encerró en un hotel y se autoaplicó una sobredosis de películas de los Hermanos Marx: «La risa es como un chaleco antibalas –escribió–, nos protege de las emociones negativas y de las embestidas de la enfermedad». Desde el punto de vista cognitivo el buen humor permite redefinir las situaciones negativas, examinar los problemas desde otra perspectiva, tomar una actitud de distanciamiento de las emociones negativas. Ésta es una terapia cognitiva en sí misma muy efectiva. Asimismo, es conocido el efecto del buen humor sobre la creatividad, ya que permite unir aspectos y dimensiones de las cosas que no tienen una conexión obvia, estimulando el pensamiento divergente, lo que nos permite ser más ingeniosos y resolutivos. Pero además, la risa y el buen humor siempre tienen una dimensión social, ya que son recursos interpersonales que son bien recibidos, lo que favorece el éxito social a un coste mínimo y estos efectos no son teóricos, son prácticos, palpables y eficaces. Todas las orientaciones psicológicas y psicoterapéuticas han propuesto fundamentos teóricos para expli-

«en portada» EL BUEN HUMOR Y LA SALUD MENTAL

car los efectos del buen humor sobre la salud mental. Para el psicoanálisis la relación entre humor e inconsciente es clave, ya que el humor permite expresar los impulsos obscenos u hostiles de manera socialmente aceptable. La psicología positiva asegura que el buen humor potencia las fortalezas y cualidades humanas, como el optimismo, el equilibrio subjetivo, la capacidad de amar y la esperanza. La terapia racional-emotiva sugiere la utilización del humor para descentrarse de una visión dramática de los hechos, lo que permitiría contrarrestar más fácilmente las ideas irracionales. Asimismo ya conocemos bastante bien los sustratos neurobiológicos del buen humor que explican sus efectos beneficiosos. La corteza prefrontal ventral del hemisferio derecho interviene directamente en la risa, el sistema límbico gestiona las emociones positivas, y el núcleo accumbens, el núcleo caudado y el área tegmental ventral intervienen modulándolo e incrementándolo. En definitiva, el cerebro humano sabe reír y reírse de sí mismo, y eso mejora su eficacia neurobiológica para adaptarse a los avatares de la vida y resolver los problemas psíquicos y sociales. Luego todo coincide; la pertinencia y verosimilitud del modelo neuro-bio-psico-social de la risa y el buen humor además de evidente es científico. Pero ¿podemos aprender a mejorarlo cuando no lo tenemos demasiado bien?

La alegría es estupenda, pero nunca es gratis

Por supuesto. Hay muchos sistemas para ello. Sin ir más lejos, en páginas posteriores se explica el proyecto Terapiclowns, aplicado a la rehabilitación de la enfermedad mental grave y prolongada. Pero hay muchos otros, como el de automejoramiento de Salameh (2004), basado en cuentos, refranes y parábolas humorísticas, o el de Murdok (2001), que aplica el humor al tratamiento de las fobias, y muchos otros programas específicos que se han investigado en clínica y en situaciones sociales críticas, como personas supervivientes de catástrofes o atrocidades humanas. En este sentido, cabe destacar la aportación clásica de Viktor E. Frankl, que estuvo recluido en cuatro campos de concentración nazis, en El hombre en busca de sentido (1946). El postulado es sencillo: es posible superar las situaciones más adversas siempre y cuando no pierdas el sentido de autotrascendencia y mantengas el buen humor crítico. Así se genera y cultiva la «resiliencia», que es la capacidad para seguir proyectándose sobre el futuro y mantener la esperanza, a pesar de sufrir las mayores agresiones o adversidades, sin hundirse, sin deprimirse, sin agotarse.

Los programas para mejorar el sentido del humor incluyen algunas recomendaciones básicas, como identificar puntos fuertes y débiles del propio sentido del humor mediante la autoevaluación crítica, adquirir conciencia de los beneficios y obstáculos de la risa y el buen humor, mantener una actitud activa en la búsqueda diaria del buen humor («dosis diaria de vitamina H»), aprender a tomarse la vida un poco más en broma, a flexibilizar el pensamiento autocrítico, a afrontar con optimismo las adversidades, mejorar las habilidades de resolución de problemas, aprender a afrontar el enfado y las emociones negativas en situaciones de interacción social, etc. En definitiva, queda claro que la risa y el buen humor son excelentes medicinas contra el estrés y la depresión, con potentes efectos psicotrópicos y sin efectos adversos ni contraindicaciones. Todos las tenemos, pero no siempre las aplicamos con suficiente intensidad. Por eso es necesario prestarles más atención y, en caso de padecer déficits severos de esas «vitaminas esenciales», aprender a promoverlas y aplicarlas con atención y constancia, pues, como dijo alguien de cuyo nombre no logro acordarme: «La alegría es estupenda, pero nunca es gratis».

Reconocimiento de deudas: Buena parte de la información contenida en este artículo ha sido obtenida de «El humor en las intervenciones clínicas», de A. Martín Jurado, sesión clínica impartida en el Servicio de Psiquiatría de Burgos en 2007.

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«psicofrenia»

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Terapiclowns:

un proyecto innovador aplicado a la rehabilitación de personas con enfermedad mental grave A.V. Benito Román1, J.A. García Casal2 1

Coordinadora de Terapiclowns. 2Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial Universitario de Burgos

En el Hospital «Fuente Bermeja» de Burgos, se viene realizando desde 2009 un proyecto innovador a cargo de la asociación de payasos de hospital Terapiclowns, que imparte semanalmente talleres de clown para personas con enfermedad mental grave. Desde sus inicios el proyecto contó con el apoyo y la confianza del jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Burgos, el Dr. J.J. de la Gándara Martín. Esta actividad tiene una gran repercusión para los participantes, que disfrutan de actuaciones periódicas de sus compañeros en el salón de actos, visitas de payasos y reuniones festivas organizadas por ellos mismos. El objetivo de estas actividades es dinamizar a todo el hospital, mejorando el «medio ambiente» hospitalario y contribuyendo al bienestar de los pacientes. Esta intervención clown es realizada por expertos profesionales en la materia, con amplia formación y experiencia en el arte clown, que logran motivar y comprometer activamente a los participantes.

Introducción

Martes, 10:20 de la mañana. Los asistentes ya esperan en la puerta a que comience su curso. Muchos de ellos han acudido a los talleres durante cuatro años consecutivos, y para algunos se trata de la única actividad a la que asisten. Llegan Ana y Carlos, los «interventores», y todos se saludan con alegría y curiosidad: «¿qué nueva sorpresa nos tienen preparada hoy?», se preguntan los participantes. Al ritmo de la música (requisito imprescindible en estos talleres), se inicia la actividad. Ana y Carlos toman el relevo y, antes de que se sienten, empieza el primer juego del día. Los participantes entran rápido en la dinámica, cada uno dentro de sus posibilidades: saben que no están obligados a hacer nada y eso a ellos les da libertad de decidir, y a los interventores libertad para motivar. El objetivo principal de Terapiclowns es aplicar la filosofía y técnica clown en diferentes áreas hospitalarias y poner en práctica las propiedades terapéuticas de la risa. En el terreno de la salud mental, Terapiclowns contribuye a la promoción de actividades

Correspondencia: A.V. Benito Román Correo electrónico: [email protected]

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saludables y a la rehabilitación y desestigmatización de personas con enfermedad mental grave (EMG). Para cumplir con este objetivo, se organizan tres tipos de intervenciones: talleres, proyecciones cuatrimestrales e intervenciones sobre el medio ambiente hospitalario. En el vocabulario del payaso de hospital (PDH), una «intervención clown» es una actuación personalizada y adaptada al espacio hospitalario, y que tiene en cuenta la edad y el estado físico y anímico de la persona o el grupo con que se trabaja. Los artistas profesionales clown no transforman el espacio para su actuación, sino que se adaptan e intervienen en él; por ello se llaman a sí mismos «interventores». Como interventores clown, la tarea de los payasos consiste en introducir a los pacientes en el mundo clown haciendo pequeños números, facilitando la interacción interpersonal y trabajando la creatividad y la expresión corporal. En ocasiones especiales, como por Navidad, también realizan intervenciones en todo el hospital (recorren desde los despachos hasta la lavandería, pasando por la cafetería y las habitaciones de los pacientes), incidiendo en el medio ambiente hospitalario al trabajar con pacientes, personal sanitario, de limpieza, bedeles y administrativos.

«psicofrenia» TERAPICLOWNS

Los talleres

El Hospital «Fuente Bermeja» pertenece al Complejo Asistencial Universitario de Burgos (SACYL). Atiende a pacientes con EMG y dispone de 84 camas, así como de tres pisos tutelados con 12 plazas. El abanico de patologías que presentan los pacientes, tanto internos como ambulatorios, es amplio, e incluye enfermedades del espectro de las esquizofrenias1, otros cuadros psicóticos, depresión, trastorno bipolar

y trastornos de personalidad graves. Algunos de los pacientes tienen además diversos grados de deterioro cognitivo. Cada semana se imparte un taller a pacientes ingresados o residentes en el Hospital «Fuente Bermeja» y otro a usuarios del Centro de Rehabilitación Psicosocial. En ambos casos se persigue el divertimento y la distensión de los participantes, así como que aprendan a hacer reír y mejoren sus habilidades sociales. Se trabajan las bases del clown y técnicas para hacer un espectáculo, insistiendo en el concepto de grupo a través del compromiso con los compañeros para ensayar y actuar juntos. La satisfacción de ofrecer una actuación a otras personas atenúa considerablemente el miedo al ridículo. La primera parte del taller se compone de ejercicios y dinámicas adaptados para crear expectación, seguridad y movilidad, y se trabajan la atención, la coordinación y la concentración. Durante la segunda parte se realizan improvisaciones clown en grupo, por parejas o acompañados por uno de los interventores si es necesario. Las pautas para programar los talleres se basan en los conocimientos artísticos, la experiencia formativa, y la observación y conocimiento del colec-

tivo al que van dirigidos. Tienen una dinámica abierta en la que ni la asistencia ni la participación son obligatorias; a veces los participantes acuden a la sesión y observan desde el banquillo para, cuando se sienten preparados, incorporarse a la actividad. Los propios payasos de Terapiclowns dicen: «Nuestro trabajo es motivarles para que vuelvan al próximo taller y, afortunadamente, no se lo suelen perder».

«Se trabajan las bases del clown y técnicas para hacer un espectáculo, insistiendo en el concepto de grupo a través del compromiso con los compañeros para ensayar y actuar juntos» En 2010 se apostó, con la terapeuta ocupacional Crescencia Fernández, por incluir a varios de los residentes crónicos del hospital más aislados, con una edad de 50 a 64 años. Este colectivo, que no participa en otras actividades, ha respondido sorprendentemente bien al taller.

Las proyecciones clown

Las proyecciones clown son actuaciones o festivales, organizados por los participantes junto con Terapiclowns, que se celebran en el salón de actos del Hospital «Fuente Bermeja» cada cuatro meses. Todas tienen como protagonista a un clown vinculado a un tema o a un estilo (circo, cine, música) que se trabaja en los talleres.

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Proyección: El hotel de los líos

Proyección: Los clowns y la música

Al igual que en aquellos hoteles de las películas de los años treinta donde clowns como los hermanos Marx, Chaplin, Jerry Lewis o Harold Lloyd vivían las más disparatadas aventuras, los actores se convirtieron en conserjes, recepcionistas, camareras de habitación, maîtres de restaurante, reinas, clientes insatisfechos... Cada participante creó su propio vestuario. La novedad interpretativa de esta proyección fue que se trabajó la improvisación. Con un esquema claro, los participantes improvisaron situaciones en vivo y en directo. Este voto de confianza por su parte y la de Terapiclowns tuvo excelentes resultados. El gran número final fue el famoso «Camarote de los hermanos Marx», con más de 14 participantes y que reprodujo fielmente la escena de la película «Una noche en la ópera.»

Dedicada a los clowns musicales, fue una fantástica velada con cantantes y músicos. Se hizo mucho hincapié en descubrir y desarrollar las capacidades musicales de cada participante, pues se parte de la convicción de que a través del arte pueden abrirse nuevas puertas y vías de comunicación y expresión. Trabajando conjuntamente con el personal, se consiguió que varios pacientes llevaran sus propios instrumentos para ensayar un tema musical y que otros se lanzaran a cantar flamenco por primera vez en público. Tanto sus compañeros como el propio equipo del hospital quedaron sorprendidos por la calidad artística de las actuaciones.

En las proyecciones se suceden a modo de espectáculo vídeos de clowns, música, canto, actuaciones clown de Terapiclowns junto a los pacientes (dúos y tríos), animación participativa con el público y una gran actuación grupal de cada taller (baile, sketches e improvisaciones). El objetivo es desarrollar una actividad que implique a todo el hospital, organizando un evento social al que puedan asistir el resto de residentes. Trabajar con teatro motiva a los participantes; es un día especial para el cual se preparan y ponen carteles, y que se registra mediante fotos y vídeos. Esto contribuye a modificar la imagen desprestigiada del hospital psiquiátrico, y de las personas que residen en él. Entre los participantes se crea un ambiente de compañerismo y trabajo en equipo que aumenta su compromiso con un proyecto en común y contribuye

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a mejorar su autoestima, pues se sienten motivados para mostrar lo que han aprendido ante sus compañeros. El equipo sanitario ve a los pacientes en otras tesituras, en las que se sienten alegres y confiados. Muchas veces, al final de la proyección acuden a hablar con los miembros de Terapiclowns y les comentan que nunca habían visto a tal o cual paciente cantar, reír, actuar, aprenderse frases de memoria o interactuar con otros compañeros.

Formación de los payasos de hospital

Los PDH tienen una formación de base como actores y clowns, y luego se especializan adaptando su bagaje al medio hospitalario. La experiencia de trabajar en el hospital es imprescindible, por lo que cuando empiezan siempre completan su formación trabajando acompañados por payasos más veteranos. El pro-

«psicofrenia» TERAPICLOWNS

ceso de aprendizaje incluye trabajo en dúo clown, improvisación, empleo del espacio y las estructuras hospitalarias, música (tocar un instrumento), canto y modulación de los estados afectivos. Los payasos también deben conocer aspectos básicos de las enfermedades de los pacientes con los que trabajan, por lo que antes de iniciar su tarea reciben formación en psicopatología e intervención con pacientes con EMG. También se forman en coordinación y facilitación de grupos. El código deontológico clown incluye entre sus normas el secreto profesional y el compromiso de confidencialidad. Además, los Terapiclowns cuentan con un espacio terapéutico grupal para los propios payasos de tres horas de duración y periodicidad mensual, coordinado por un psicólogo. El objetivo es mantener una adecuada «higiene del rol», entendiéndose como tal la elaboración de aquellos aspectos de la tarea asistencial que afectan a los profesionales que la ejercen, y que requieren ser trabajados para preservar su salud psicoafectiva y no perjudicar la calidad de su trabajo y el grado de implicación en él. Entre los aspectos trabajados en este espacio figuran los siguientes: el temor al contacto con la enfermedad mental como tal; el rol de payaso como factor mediador en la intervención terapéutica y protector del actor que lo encarna; la movilización afectiva que la tarea conlleva y cómo canalizarla; la dificultad para comprender y acompañar el deterioro y las fluctuaciones de funcionamiento cognitivo y afectivo de algunos usuarios; lo particular del contacto con este tipo de pacientes y cómo interaccionar con ellos. Se utiliza un modelo que proviene de la teoría de roles2 y habilita un contacto social y afectivo sin la pérdida del rol profesional que fundamenta el vínculo.

El efecto terapéutico de los payasos de hospital

La utilización del humor y la psicología positiva en personas con EMG tiene un extenso recorrido, con muy buenos resultados. Se ha constatado que trabajar con el humor y fomentar el sentido del humor en estos pacientes puede mejorar el control de las situaciones estresantes, la resolución de problemas, las habilidades sociales y las relaciones interpersonales, contribuyendo al buen funcionamiento psicosocial y aumentando la calidad de vida3. Por otra parte, la arteterapia, como forma de terapia basada en diferentes expresiones artísticas (pintura, música, teatro, etc.), cuenta también con una larga tradición, y se ha formalizado en diversos programas de intervención y en la formación de profesionales

especializados en este tipo de trabajo. Es en la intersección entre estos dos ámbitos, nutriéndose de ambos pero también con señas de identidad propias, donde podemos ubicar el trabajo de los payasos en el contexto sanitario. El primer programa de PDH fue fundado en 1986 por Michael Christensen, en Nueva York; se llamaba Big Apple Circus Clown Care Unit4 e iba destinado a intervenir con niños enfermos. Desde entonces, los grupos de payasos especializados en el trabajo realizado en hospitales no han dejado de crecer y expandirse. Se han desarrollado experiencias en adultos con patologías respiratorias5, personas con demencias6 y pacientes ingresados en planta de psiquiatría para reducir conductas disruptivas7. Los primeros estudios sobre los efectos de los PDH aparecen durante los años noventa y la prime-

«El primer programa de payasos de hospital fue fundado en 1986 por Michael Christensen, en Nueva York, y desde entonces los grupos de payasos especializados en el trabajo realizado en hospitales no han dejado de crecer y expandirse» ra década de este siglo, y proceden en su amplia mayoría del área de la pediatría. Sus resultados indican que los PDH facilitan la comunicación verbal y no verbal8, mejoran el estado de ánimo y la actitud general y son percibidos como un recurso terapéutico valioso9, aumentan la expresión emocional positiva apoyando el empoderamiento y el cambio de roles terapéutico10, modulan las respuestas autonómicas y permiten un mayor número de expresiones faciales y vocalizaciones positivas11. En el ámbito del trabajo con personas con demencias, se refieren mejoras conductuales6, actitudes más positivas12 y una mejora del bienestar del paciente y del ambiente de trabajo13. La única experiencia publicada sobre PDH que han trabajado con pacientes con EMG muestra que la intervención en planta con pacientes agudos tuvo resultados alentadores, con una disminución significativa de las autolesiones, los intentos de fuga y las peleas7.

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PSI

UIATRÍA En qué medida los talleres han contribuido a...

Disminuir el sentido del ridículo 9% 26%

Sentirme más integrado/a en el grupo

Sonreir más

6%

6%

6%

26%

36%

24%

34%

34% 25%

Relajarme con mayor frecuencia 8%

36%

32%

9%

34%

Desarrollar mis capacidades artísticas 26%

31%

23% 26%

n= 53

Total 5% 6%

6% 6%

30%

39% 23%

28%

n Nada n Un poco n Algo n Bastante n Mucho

Figura 1. Medida en que contribuyen los talleres. Total= suma de los cinco aspectos evaluados

Evaluación y resultados

En los tres años de trabajo evaluados (el curso 20122013 aún no ha concluido), se han celebrado 234 talleres (en los que han participado 114 pacientes), 12 proyecciones, 4 intervenciones sobre el medio ambiente hospitalario con ocasión de la Navidad y 9 «intervenciones festivas», en las que se organiza junto con los participantes un cierre de fin de curso.

«Los buenos resultados han llevado a plantear la necesidad de sistematizar el modelo y desarrollar un área de investigación en que se generen conocimientos sobre sus efectos terapéuticos» Los interventores clown planifican todas las actividades y realizan una evaluación posterior mediante un informe. La escritura del informe conjunto ofrece una perspectiva que permite la reflexión y el aprendizaje. Al finalizar cada curso, los participantes evalúan los talleres y las proyecciones. En cuanto al nivel de satisfacción, en una escala del 1 al 10, los talleres han obtenido una puntuación promedio de 7,5 y las

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proyecciones de 7,7. Los cambios percibidos por los participantes se evaluaron mediante una escala tipo Likert, creada por la coordinadora del Centro de Rehabilitación Psicosocial, la psicóloga clínica Mercedes Chico. La puntuación iba de 1 (nada) a 5 (mucho), y había que responder a la pregunta de en qué medida los talleres habían contribuido a cambiar los siguientes aspectos: 1) disminución del sentido del ridículo; 2) estar más integrado en el grupo; 3) sonreír más; 4) relajarse con mayor frecuencia, y 5) desarrollar las capacidades artísticas. Como podemos apreciar en la figura 1, los resultados en este sentido son muy alentadores. Finalmente, cabe señalar que de los pacientes evaluados el 91% dijeron que recomendarían la actividad y el 4% que la recomendarían con cambios (un 5% no respondió). El personal facultativo también ha llevado a cabo una valoración de las actividades realizadas. En los cuatro años, las han calificado de muy buenas o excelentes, por entender que «es de gran interés para los pacientes, no sólo desde el punto de vista lúdico sino también desde el punto de vista terapéutico, puesto que se trabajan habilidades cognitivas, sociales e interpersonales, así como trabajo corporal, aspectos que facilitan la integración social y mejoran la autoestima»1. 1

Valoración de la intervención del grupo Terapiclowns desde el punto de vista de los profesionales. Ladislao García Carbonell, psiquiatra coordinador del Hospital «Fuente Bermeja», y Vanesa Ortiz, psicóloga del Hospital «Fuente Bermeja».

«psicofrenia» TERAPICLOWNS

Actualmente se está trabajando en el diseño de un formato de evaluación que incorpore indicadores más objetivos que el autoinforme y medidas pre- y postratamiento. Lo innovador de la experiencia y sus buenos resultados han llevado a plantear la necesidad de sistematizar el modelo y desarrollar un área de investigación en que se generen conocimientos sobre sus efectos terapéuticos. Actualmente se está iniciando un estudio sobre los efectos de la terapia clown en indicadores fisiológicos de estrés, síntomas psicopatológicos y comportamiento disruptivo de pacientes con EMG desde una perspectiva de género. El esfuerzo de generar conocimiento a partir de la práctica surge de la percepción de los efectos positivos de la intervención en estos pacientes. Si se pretende integrar este tipo de trabajo como parte del tratamiento, es necesario investigar y valorar objetivamente si se obtienen efectos terapéuticos que hagan recomendable su inclusión en la atención sanitaria14. Recientemente, se ha creado H-CRIN, una red internacional de investigación sobre PDH, que cuenta con miembros en España, Italia y Holanda. Esta iniciativa resulta prometedora en relación con la formalización y difusión del conocimiento acumulado y la generación de nuevos conocimientos.

Conclusiones

El propio entorno de cualquier hospital le recuerda al paciente su enfermedad, y la experiencia de la hospitalización siempre es estresante. La persona que ingresa en un centro hospitalario pasa a ser un enfermo rodeado por la parafernalia de la enfermedad. Una de las máximas del código deontológico de PDH es trabajar con la parte sana de la persona, lo que ya de por sí genera efectos reforzadores de la salud. La experiencia de Terapiclowns es pionera en la intervención con personas con EMG mediante técnicas clown. Este trabajo que fusiona la práctica con el cuidado del profesional clown que interviene y el aprendizaje continuo, surge de la combinación de la formación artística con el conocimiento sobre la enfermedad mental y la atención hospitalaria, y da lugar a un modelo de intervención estético, artístico y terapéutico. La valoración de los participantes y de los profesionales del hospital ha sido muy favorable, entendiendo que contribuye al bienestar de las personas con EMG, a su reinserción y rehabilitación. Se está investigando y sistematizando la experiencia porque se considera necesario objetivar sus beneficios e identificar los elementos esenciales del modelo, lo

que podría servir para otros colectivos que quieran comenzar este tipo de actividades en el área de la salud mental. Tras cuatro años de trabajo, puede afirmarse que los talleres, las proyecciones y las intervenciones clown que organiza el proyecto Terapiclowns son una parte importante del Hospital «Fuente Bermeja», y han conseguido motivar e implicar a los usuarios y al personal profesional en todas las actividades.

Bibliografía

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«Psiquiatría e historia»

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Diamond y Kirkbride, pioneros de la fotografía en el campo de la psiquiatría Ó. Martínez Azumendi Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza

Durante el primer tercio del siglo xix la fotografía dio sus primeros pasos de la mano de Nicéphore Niépce, para seguidamente darse a conocer la primitiva técnica del daguerrotipo, con el que se obtenía una imagen única en una plancha de plata por cada exposición (1839). Ese mismo año, John William Herschel bautiza como «fotografías» a las imágenes fijas. Sólo dos años más tarde, Talbot introduce el calotipo, que utilizaba un negativo en papel a partir del cual podía obtenerse un número ilimitado de copias, un avance que en 1847 dio paso al cristal albuminado como soporte del negativo.

E

n este contexto, no tuvo que pasar mucho tiempo para que Hugh Welch Diamond (1809-1886), psiquiatra británico considerado el padre de la fotografía psiquiátrica, intuyera el potencial que la nueva técnica encerraba de cara a la fijación y conservación del aspecto externo de los pacientes a quienes atendía. De forma más extensiva, Diamond es considerado también uno de los pioneros de la entonces naciente fotografía. Fue miembro fundador en 1853 de la Sociedad Fotográfica de Londres, donde durante una década ocupó el cargo de secretario y editor de su revista. Además, fue un gran coleccionista y conocedor del mundo de las antigüedades, y publicó numerosos artículos divulgativos relacionados con la técnica fotográfica. Su padre dirigió un establecimiento para enfermos mentales, lo que seguramente facilitó que, tras trabajar unos años como médico generalista en el centro de Londres, entre 1848 y 1858 Hugh Welch Diamond ocupara la plaza de superintendente del departamento de mujeres del Surrey County Lunatic Asylum. Fue durante estos años cuando, aunando su profesión médica y su afición fotográfica, retrató a varios pacientes a fin de ilustrar los diferentes tipos de locura, movido por la convicción, acorde con las corrientes fisonómicas en boga, de que el diagnóstico podía deducirse de la expresión facial. Así, de forma sin duda excesiva, asegu-

Correspondencia: Ó. Martínez Azumendi Correo electrónico: www.psiquifotos.com

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raba: «El fotógrafo [a diferencia del metafísico y moralista, el médico y el fisiólogo] no necesita en la mayoría de ocasiones de un discurso propio, prefiere escuchar, con la imagen delante, al silencioso pero elocuente lenguaje de la naturaleza [...]. Para él es innecesario utilizar los vagos términos que denotan una diferencia en el grado de sufrimiento mental, como por ejemplo aflicción, pena, pena profunda, dolor, melancolía, angustia, desesperación; la imagen habla por sí misma con la mayor precisión e indica el punto exacto que se ha alcanzado en la escala de infelicidad». Diamond presentó en varias ocasiones sus trabajos fotográficos en público. La primera vez fue en la muestra organizada por la Society of Arts en 1852, que ha pasado a la historia como la primera exposición exclusivamente dedicada a la fotografía. Allí se exhibieron varios centenares de imágenes, entre ellas sus dos colecciones de retratos titulados «Tipos de locura», positivados sobre cristal con la por aquel entonces más reciente técnica del colodión húmedo. En 1856 dio una conferencia en la Royal Society («On the application of photography to the physiognomic and mental phenomena of insanity»), y habló con entusiasmo de la posible utilidad práctica de la fotografía en el campo de la psiquiatría, defendiendo tres posibles funciones en relación con el tratamiento de los enfermos mentales: • El registro del aspecto de los enfermos con ánimo diagnóstico o clasificatorio, tal como propugnaban las teorías fisonómicas de la locura.

Psiquiatría e historia DIAMOND Y KIRKBRIDE, PIONEROS DE LA FOTOGRAFÍA EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA

• Medio ideal de identificación y recuerdo en caso de necesitarse la readmisión de un paciente. • Al presentarles sus propios retratos a los pacientes, éstos recibirían una autoimagen muy precisa, lo que ayudaría al tratamiento. En relación con estas funciones, alguna de ellas precursora sin duda de la actual utilización de la fotografía como terapia, Diamond hace referencia a un par de casos clínicos, sin profundizar mucho más en ello: «En conclusión, puedo decir que la fotografía da permanencia a estos notables casos [clínicos], que son ejemplos de categorías, haciéndolos evidentes no sólo ahora sino para siempre, ofreciendo igualmente un registro perfecto y fidedigno, libre de la dolorosa caricaturización que desfigura casi todos los retratos publicados de los locos, llegando a dejarlos apenas sin valor ni para los fines del arte ni para la ciencia». Sus imágenes adquirieron una mayor relevancia e impacto académico cuando, en 1858, Connolly ilustró una serie de artículos sobre la fisonomía de la locura con litografías que reproducían los originales de Diamond. Así, se hizo evidente que ni la mejor de las reproducciones manuales podía compararse con la sutileza y fidelidad de la fotografía para reproducir los más finos matices de la expresión humana. Ese mismo año, tras el fallecimiento de un paciente por el brutal tratamiento indicado por uno de sus colegas y la investigación subsiguiente, Diamond dimitió de su cargo para abrir una pequeña clínica privada y dedicarse con ímpetu al mundo de las antigüedades y la técnica fotográfica. A partir de ese momento no se conocen otras fotografías suyas de pacientes. Hemos dicho que el británico Diamond es considerado por muchos como el padre de la fotografía psiquiátrica. Sin embargo, este honor le es negado por

Mujer con pájaro inerte (c. 1855)

algunos estudiosos del tema, fundamentalmente norteamericanos, que, como suele pasar en otras muchas ocasiones, le cuelgan la medalla a uno de sus compatriotas. Así, Stanley B. Burns, uno de los mayores coleccionistas y conocedores de la historia de la fotografía médica, en 1980 escribía en el New York State Journal of Medicine: «No fueron los psiquiatras europeos quienes primero utilizaron la fotografía con fines terapéuticos. Una vez más, fue América quien marcó el

Manía puerperal, cuatro momentos. Litografías publicadas por Connolly de las fotos de Diamond. Este caso se describe como ejemplo de la utilidad de las fotografías para mostrar la evolución del cuadro a la propia paciente

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camino. Ya en 1849 Thomas Story Kirkbride, M.D. (1809-1883), el progresista e innovador médico a cargo del hospital mental de Pensilvania, utilizó las recién inventadas transparencias fotográficas para la linterna mágica como parte del tratamiento y programa recreativo de sus pacientes. Su utilización de la fotografía no fue casual, sino parte deliberada de su programa de tratamiento moral». Ese «tratamiento moral» de la enfermedad mental se basaba en cuidados humanizados de tipo psicosocial y disciplina moral. Nacido en el siglo xviii y desarrollado en el xix, el movimiento está vinculado a la reforma y desarrollo del sistema asilar en Occiden-

Recreación de una proyección

te. En el siglo xx empezó a declinar, debido a la masificación, la mala praxis institucional y la preponderancia de orientaciones biomédicas. En Estados Unidos fue Benjamin Rush (1745-1813) el primer defensor del modelo; aconsejaba el reclutamiento de personal sensible que pudiera acercarse a los pacientes, a quienes debían distraer con charlas, lecturas y paseos, e incluso recomendaba a los médicos dar pequeños regalos a sus pacientes. Kirkbride se hizo cargo de la dirección del Pennsylvania Hospital for the Insane a partir de 1840. En 1844 convocó a 13 superintendentes de diferentes manicomios y puso la primera piedra para fundar lo que más tarde se convertiría en la American Psychiatric Association, la primera sociedad para una subespecialidad médica en ese país. En su obra On the Construction, Organization and General Arrange-

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ments of Hospitals for the Insane, expuso los fundamentos de lo que vendrá a llamarse el «Plan Kirkbride»,  que inspiró la construcción de imponentes edificios asilares a lo largo de todo el país. Para Kirkbride, el hospital debía ser un lugar agradable e incluso bonito, con jardines y áreas de esparcimiento que contribuyeran a generar un ambiente de confianza y apoyo. Cuando fuera posible, el paciente tendría que ocuparse en alguna actividad, y deberían programarse otras actividades diversas para el tiempo libre del atardecer, como las proyecciones de transparencias con la linterna mágica (precursoras de las posteriores filminas y diapositivas). Estas proyeccio-

Sala de proyección. Al fondo, sobre una mesa, la linterna mágica

nes se iniciaron en el invierno de 1843; primero se hicieron con imágenes pintadas a mano y, a partir de 1849, se añadieron diapositivas fotográficas sobre cristal. Las imágenes, denominadas hialotipos y patentadas por los pioneros hermanos Langenheim, fueron un entretenimiento muy popular en todo el mundo en las décadas posteriores, pero mucho antes se había disfrutado de ellas en el interior del manicomio, cuyas instalaciones también fueron fotografiadas por los Langenheim, así como muchos de sus eventos y actividades. En fin, una ocupación placentera destinada a hacer más soportable la monótona existencia asilar, y que para Kirkbride resultaba ya de por sí un tratamiento. En cuanto a la paternidad de la fotografía psiquiátrica, dejaremos que sea el lector quien decida si atribuírsela a Diamond o a Kirkbride, según su criterio.

Psiquiatría e historia DIAMOND Y KIRKBRIDE, PIONEROS DE LA FOTOGRAFÍA EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRÍA

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«como la vida misma»

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Psicosomática y humanismo M. Álvarez Romero Especialista en Medicina Interna. Director del Centro Médico Psicosomático. Sevilla

Un mismo objetivo y caminos diversos constituyen relación entitativa del humanismo y la psicosomática. Resulta esencial la relación pensamiento-praxis para entender al hombre sin caer en el idealismo o en el tecnicismo. No podemos perder de vista la centralidad de la persona en ambos campos. «En la Antigüedad, tenían la costumbre, conservada hasta nuestros días, de escribir al inicio de las cartas: “Si estás bien, estoy contento; yo estoy bien”. Nosotros decimos, justamente: “Si te dedicas a la filosofía, estoy contento”. En efecto, estar bien es precisamente esto. Sin la filosofía el alma está enferma; y el cuerpo, aunque tenga fuerzas, está sano como pueda estarlo el de un loco o el de un desatinado. Por este motivo, si quieres estar bien, cuida en especial la salud de tu alma y, después, la del cuerpo, lo que no te costará mucho.» (Séneca, Cartas a Lucilio, 15, 1-2)

la al

¿Humanismo o humanismos?

En los primeros días de mayo de 2013 daba los últimos retoques a estas páginas y, con alegría y sorpresa, me vi frente a una tercera de ABC, «Las humanidades del siglo xxi», donde se afirmaba lo siguiente: «Lejos de encerrarse en sus despachos hasta que el temporal amaine, los humanistas deben tomar la iniciativa de su propia reforma institucional, lo que implica reflexionar sobre cuál es el papel que requieren desempeñar en el contexto de la sociedad civil y de la función pública». El uso más habitual del término «humanismo» es el relativo a la corriente de pensamiento «humanista» surgida tras la Edad Media. Un intento de hacer del hombre el centro referencial de la realidad, desplazando así a Dios de esa posición céntrica. Este movimiento, ligado al Renacimiento, propugnaba un retorno a la Edad Antigua de los clásicos grecolatinos. Junto a ese uso tradicional del término humanismo hay otros, por lo que no cabe hablar de humanismo en singular, sino de propuestas muy variadas –muchos humanismos– que pretenden alcanzar un objetivo común: que el hombre, mediante caminos diversos, se enriquezca en su ser. Es decir, que pase del mero y fáctico ser hombre, que le viene dado por naturaleza, al ideal de plenificarse en su ser, no limitándose al mero ser que posee nativamente. En clave de filosofía moderna, toda propuesta humanista responde a esta doble idea:

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• Como toda otra realidad del mundo, el hombre tiene por naturaleza una esencia constitutiva; en su caso, su racionalidad y su voluntad libre, que posee como algo recibido. • Pero esa esencia-naturaleza, a diferencia de lo que ocurre con los demás seres, no se encuentra cerrada desde el inicio de su ser, sino al contrario: es una esencia abierta, una esencia plástica-moldeable. Mientras que un tigre, por mucho que se esfuerce, nunca podrá ser muy distinto de cualquier otro tigre, el hombre, con su actuar, puede y debe ser distinto de todo otro hombre: sólo entonces será verdad que cada ser humano es insustituible por irrepetible, y que, al perderse un ser humano, se pierde algo que jamás volverá a darse. «Dios sólo sabe contar hasta uno», decía Juan Pablo II refiriéndose al hombre. Esa apertura de su esencia le permite elegir su «ideal de ser» (seré tal o cual hombre). En este sentido, hay una frase de Ortega y Gasset citada muchas

Lucio Anneo Séneca

«como la vida misma» PSICOSOMÁTICA Y HUMANISMO

veces, y pocas con acierto: «El hombre no tiene naturaleza, sino historia»; es decir, no tiene una naturaleza que implique un comportamiento fijo, sino una naturaleza-esencia que, basándose en lo nativo, está abierta a un abanico de posibilidades-elecciones, que son las que configuran el modo de ser de cada hombre, su «historia» personal. Y en el contexto de lo dicho (filosofía y, en concreto, antropología metafísica), entra en escena el «humanismo» o, mejor, «los humanismos». Las distintas propuestas éticas de los diversos sistemas de pensamiento ofrecen al hombre un medio para que modele su esencia abierta y vaya edificando un modo valioso de ser hombre de acuerdo con el ideal propuesto. Lo característico de todo humanismo es que propone un «ideal axiológico» («axios» es el equivalente en griego al latino «valor» o «virtus»), un conjunto de valores. Consecuentemente, tenemos el humanismo clásico de la antigüedad grecolatina, y su versión renacentista. Tenemos el humanismo cristiano, que enriquece el humanismo clásico, al cifrar la dignidad del hombre en ser imagen-hijo de Dios, e introduce el concepto de «persona», no alcanzado por la época clásica. Luego, con la Revolución Francesa, surgirá un humanismo ilustrado y, más tarde, un humanismo liberal (el nacido del liberalismo del xix). En el contexto de oposiciones Dios-hombre, surgirán humanismos ateos que llegan a proponer que la grandeza del hombre sólo es posible si Dios no existe, porque si Él existe mi libertad está coartada radicalmente y yo no puedo ser hombre en plenitud. Esto ya no es Marx, sino el mucho más cercano Sartre.

El paradigma psicosomático

El término «psicosomática» se utiliza en medicina desde que lo introdujo Heinroth (1773-1843) para expresar la importancia que tienen las vivencias, las emociones y las atribuciones (verdaderas o falsas) en el funcionamiento del organismo (tanto en la salud como en la enfermedad) de la persona. ¡Cuánta riqueza encierra esta atalaya! Así lo descubrí en el I Congreso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática, en Alicante, allá por los años ochenta. Me costó distinguir entre medicina y patología psicosomáticas, y fue Laín Entralgo quien me lo aclaró en

su magnífico libro Introducción histórica al estudio de la patología psicosomática. Exponía, allá por los años cincuenta, que toda medicina es psicosomática, pues su objeto es el hombre integral y en proceso de cambio, y la patología psicosomática exige la consideración de los factores psicoemocionales, determinantes en este tipo de enfermedades y pacientes. Enfermedades tan frecuentes como, entre otras, la depresión, las cefaleas y jaquecas, la hipertensión arterial, el síndrome premenstrual, la úlcera gastroduodenal, el colon irritable, los vértigos y desequilibrios, las somatizaciones y las hipocondrías, se comprenden mejor desde las perspectivas multicausal e interdisciplinar, propias de la psicosomática.

«El hombre no tiene una naturaleza que implique un comportamiento fijo, sino una naturaleza-esencia que está abierta a un abanico de posibilidadeselecciones, que son las que configuran el modo de ser de cada hombre» En Madrid, en 1989, oí hablar del dinamismo interactivo entre los factores biológicos (genéticos), psicológicos (educacionales o vivenciales) y sociales, condicionantes de la salud o la enfermedad, en boca del profesor Juan José López-Ibor Aliño, que presidía el X Congreso del Colegio Internacional de Medicina Psicosomática. En este paradigma bio-psicosocial de Engels, cabe considerar que la libertad es un atributo indiscutible del hombre. Este cambio de paradigma aparece hoy como especialmente emergente, en una corriente liderada por la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática (SAMP), como paradigma bio-psico-socio-eco-espiritual. Y es que los hombres actuamos, en cierta medida, limitados por nuestro temperamento, educación y biografía, así como por las circunstancias psicosociales del momento. Pero, con todo, no pasamos de estar condicionados. Somos más o menos libres según las circunstancias, internas o externas, que nos acompañan, pero nunca estaremos mientras haya conciencia- predeterminados y sin libertad. Como ocurre con frecuencia, esta idea tiene su aplicación clínica en la consulta, cuando le propongo a un paciente seguir un tratamiento farmacológico

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para modificar aspectos temperamentales que repercuten negativamente en su conducta, sus sentimientos o su sensibilidad, y me encuentro con esta respuesta: «¿Pastillas yo? Yo soy así, ése es mi yo. No quiero cambios artificiales». Y yo le explico: «Tú no eres así. Lo que te sucede es un defecto de tu yo. Es como una inflamación de un dedo, un esguince del tobillo, un pie plano congénito o una miopía en los ojos». Y añado: «Comentemos este último ejemplo: si eres miope, no uses gafas, ni te operes, cada vez verás menos. Pero lo soportarás tú y los que tengan que sufrir las consecuencias del defecto». ¿Por qué mostramos aceptación ante un defecto ocular y no ante el caracterológico? En 2005, Pedro Ridruejo, catedrático de Psiquiatría de la Complutense, publicó un magnífico libro, Fundamentos de ecopsiquiatría, en el que analizaba la influencia que las variaciones medioambientales tienen sobre nuestra psique y nuestra vida. De ahí la inclusión explícita del factor «eco» en el paradigma que acabamos de describir. Juan Rof Carballo, pionero en España de la Psicosomática, decía allá por los años cincuenta que «la medicina psicosomática nace de la falta de prisa del médico» y «aspira a ver al hombre como una totalidad [...] y como inmerso en una red de conexiones psicosociales».

Dos caminos hacia una misma meta: el hombre, sano o enfermo

Humanismo y psicosomática miran hacia el mismo objetivo; el hombre es el punto de partida y de llegada en estos dos ámbitos del saber humano. Sin embargo, no siempre se ha caminado con sabiduría y buenos resultados.

«Humanismo y psicosomática miran hacia el mismo objetivo; el hombre es el punto de partida y de llegada en estos dos ámbitos del saber humano» Éste es, a nuestro parecer, el caso de Nietzsche cuando nos muestra una filosofía, con pretensión de antropología, hecha desde la enfermedad y con la aspiración de curar a una cultura, la europea en este caso, que él percibe y postula como enferma. «Nietzsche y la enfermedad» es un artículo bien expresivo

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Friedrich Wilhelm Nietzsche

de la distorsión psicosomática que patología y cultura pueden entrañar en su relación. Bien distinto de aquel texto que con agrado evoco frecuentemente, «El día que Nietzsche lloró», en el que encontramos tantos claros ejemplos de lo que afirmamos.

¿Qué aporta el humanismo a la psicosomática y viceversa?

Al desglosar el paradigma psicosomático, con sus cinco facetas, resaltamos la libertad del paciente. Es ésta, como hemos visto, la que se suma, en ese polinomio que es la dinámica hacia la salud del paciente psicosomático con signo más o con signo menos según la decisión tomada por el paciente. Esa libre elección, de confiar o no en el sanador, de adhesión o no al cumplimiento terapéutico, de guardar o no los consejos higiénico-dietéticos, es la que apunta a la trascendencia del quehacer profesional en psicosomática. Y, de eso ha de ser consciente el enfermo, también porque el cuidador se lo ha podido recordar. Es así como, partiendo desde el humanismo, alcanzamos a comprender que, en concreto, nuestra libertad no resulta neutra, sino saludable o patógena según nuestra conducta. Si el humanismo tiene al hombre como objeto, la psicosomática sistematiza esa reflexión partiendo de lo

«como la vida misma» PSICOSOMÁTICA Y HUMANISMO

René Descartes

mediato, aun con el riesgo de quedarse en la realidad mecánica que es el cuerpo en sentido estricto, para luego alcanzar la compleja integridad del ser humano. Es en el siglo xv con Nebrija y en el xvii con Descartes cuando se alcanza una importante inflexión en esta relación del todo con las partes. El primero lo apunta y desarrolla con su Gramática y sobre la base de la lengua como arma capaz de eliminar la barbarie de los indios. René Descartes se entrega a la búsqueda de un método de base matemática que le pueda ayudar a discernir lo verdadero de lo falso. Pensamos que tampoco hoy la metodología conlleva una finalidad en sí misma, pero trata de exigir un desarrollo al servicio del hombre concreto con el fin de ayudarle en su realización personal. Así, le hace partícipe de la configuración de su identidad, dinámica personal y destino.

Mirando al futuro

En uno de los encuentros que la SAMP celebra mensualmente en Sevilla, asistí hace ya años al que desarrolló el Dr. Luis Pastor, por entonces presidente de la SAMP, sobre «Humanismo en medicina. ¿Concepto obsoleto o tecnología punta?». La simple lectura del audaz título sorprende, entusiasma y hace pensar.

«Personas que atendemos personas.» ¡Parece una obviedad y resulta ser algo tan extraordinario! Es un buen título. Lo encontré en el X Congreso Nacional de Psiquiatría, celebrado en Sevilla. El Dr. Mezzich, médico peruano de gran talla humana y presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría, presentó la fotografía del cartel, de unas dependencias del Ministerio de Salud en Lima, que enarbolaba el «Personas que atendemos personas». Gran meta la de saberse y reconocerse persona y saber ver y reconocer, en los demás, la correspondiente categoría y semejanza. Actuando así, en cualquier actividad, mantendríamos una actitud de servicio que trasciende, en su actuar, al propio quehacer y convierte nuestro trabajo en acción trascendente que se realiza en los demás y los enriquece. Logramos así que nuestra actividad natural sea expresión de la personal entrega amorosa, propia de la actuación sensata y sencilla que realizamos y que, a la vez, nos proporciona una buena cuota de felicidad. Hoy en día, en materia de calidad asistencial, se tiende a recurrir a costosos sistemas técnicos con asesoramientos y complejos sistemas de mantenimiento y, a la par, nos encontramos con muchos pacientes que se quejan al salir de la consulta de que el médico ni les ha mirado a la cara. Y es que la calidad en el cuidado de la salud debe comenzar por escuchar, mirar bien y explorar al paciente, sin que falte la reflexión y la ternura. ¿Cuántos pacientes dicen, tras la consulta, que han estado con un profesional con bata blanca que no saben quién es? Hay que recuperar la alianza médico-paciente, la conciencia de

«La medicina es a la vez ciencia, técnica y arte. Y este último requisito puede tender a quedarse al margen de la relación médico-paciente, con graves consecuencias» que ambos juegan en el mismo equipo, de que el resultado que se persigue por ambas partes es el mismo y que juntos se conseguirá antes y mejor. El Dr. Mezzich concluía que, ante un paciente, el diagnóstico debería ser «de la persona, por la persona, con la persona y para la persona». Disculpen la reiteración, pero –¡cómo somos!– ni aun así nos enteramos.

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La medicina es a la vez ciencia, técnica y arte. Y este último requisito puede tender a quedarse al margen de la relación médico-paciente, con graves consecuencias para todas las partes implicadas. La burocracia, la multiplicación de pruebas diagnósticas, los plazos y las listas de espera despersonalizan la aplicación de la medicina hasta hacerla desmotivadora para el médico, ineficiente o perjudicial para el usuario, ruinosa para el sistema institucional y tantas veces ocasión de litigio. Estas reflexiones invitan a recuperar y mantener el humanismo en la medicina. Para conseguirlo, habría que apostar por: • Recordar que no hay enfermedades, sino enfermos: personalizar la medicina. • Reconocer que el progreso técnico por sí mismo no conlleva la felicidad. • La superespecialización favorece que se pierda el sentido del paciente como persona. Puede llegar a generar «expertos en fontanería fina». • La medicina basada en la evidencia, emergente hasta hace poco, no puede olvidar que carece de respuesta para un 50% de los problemas clínicos cuya resolución ha de basarse en la experiencia, más que en una mera estadística. • La medicina basada en la afectividad, además de información, permite transmitir afectos y cercanía, con la eficacia que ello comporta. • Presentar el servicio ilusionado como el medio para soportar cualquier esfuerzo terapéutico. • Promover el respeto y la dignidad del médico, junto con la abolición de la arrogancia.

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Sin duda, en nuestra civilización encontramos marcados signos de ansiedad, infelicidad y depresión. Y, precisamente porque el progreso no cesa de crecer vertiginosamente, hemos de preguntarnos: ¿qué sucede?, ¿qué nos lleva a sentirnos mal? Buena parte de la respuesta está en que el objeto de la medicina no es la enfermedad en sí misma, sino el hombre que la padece. Sigamos sacando claras consecuencias. Estoy seguro de que somos muchos los que estamos en ello, lo que, sin duda, constituye un claro signo de esperanza.

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«ocio»

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UIATRÍA Crítica de cine

«Mater amatísima» M. Herrera Giménez Psiquiatra. Hospital General Universitario «Morales Meseguer». Murcia

Sinopsis

Dirigida por José A. Salgot y con argumento de Bigas Luna, Mater amatísima cuenta la historia de Clara (Victoria Abril), una madre soltera cuyo hijo, Juan, es autista. Clara no sabe cómo enfrentarse al problema y busca el asesoramiento de una psiquiatra, que le recomienda el internamiento en un centro especializado. La madre se niega a seguir este consejo y decide sacrificar su vida para cuidar de su hijo, que cada vez requiere más su atención. Progresivamente, la relación madre-hijo derivará en una relación patológica: Clara irá desconectando cada vez más del exterior, identificándose con su hijo y sumergiéndose en un mundo opresivo y aislado, cuya única salida posible será la muerte.

Discusión

Mater amatísima fue presentada en el Festival de Cannes y generó polémica por su argumento extremo. En la actualidad se considera una pieza inclasificable del cine de culto. Destaca la puesta en escena de ese mundo, rodada con encuadres muy cerrados y muchos primeros planos que favorecen la transmisión de una atmósfera asfixiante y cerrada, metáfora del aislamiento del autista. En este sentido, puede decirse que está impregnada del aroma de los primeros trabajos de Bigas Luna, como Bilbao, Caniche e incluso la más tardía Angustia. El foco de atención es el personaje de Clara, joven ingeniera independiente que, a partir del nacimiento de su hijo autista, es incapaz de llevar una vida normalizada y se va identificando de forma progresiva con su hijo. Si al principio la situación es sólo la de una madre preocupada por su pequeño, luego va avanzando hacia una relación estranguladora y obsesiva que va minando todas las demás relaciones de Clara, separándola de su familia y sus amigos. La pérdida de su trabajo como ingeniera, último lazo que la une al mundo exterior, la hunde por completo en un callejón sin salida, con un trágico desenlace que quedará impreso en la retina del espectador. El personaje de Juan (Julito de la Cruz) fue interpretado por un niño autista. Salgot logró sacar el

Ficha técnica Titulo: Mater amatísima. Año: 1980. Duración: 93 minutos. País: España. Dirección: José Antonio Salgot. Fotografía: Jaume Peracaula. Guión: José Antonio Salgot, J. Rodríguez Jordana, J.J. Bigas Luna. Música: Vangelis. Productor ejecutivo: Ricardo Muñoz Suay. Reparto: Victoria Abril, Julito de la Cruz, Jaume Sorribas, Consuelo Tora. máximo partido de los primeros planos del pequeño, cuyos gestos y muecas constantes ofrecen a la cámara imágenes desgarradoras. En determinadas secuencias se escucha la voz en off del niño: «Es la rabia, la impotencia, el miedo y el asco, todo mezclado. Probablemente había ido demasiado lejos. Tenía miedo. Mucho miedo. Me falta el aire. Me tiemblan los dedos. Noto cómo viene la aguja y taladra mi cráneo. No me gusta la gente. No entiendo a nadie. Desde aquel instante supe que había nacido desconectado». Llega un punto en que Clara es incapaz de soportar su circunstancia personal y no encuentra mejor salida que matar a su hijo. La muerte de Juan se plantea como una alegoría de la transformación de Pinocho: mientras Clara le hace tomar las pastillas que le provocarán la muerte, vemos en la televisión la escena en la que el muñeco de madera se transforma en niño. Mater amatísima ofrece, pues, una visión bastante pesimista del autismo, desprendiendo un halo de negatividad hacia esta enfermedad. En relación con la salud mental, la figura de la psiquiatra se retrata como un profesional con un discurso seco, sin concesiones, con una falta absoluta de empatía. En este sentido, nos encontramos ante una película que ha envejecido mal y en la que se hace muy evidente el desfase temporal e ideológico en el ámbito de la psiquiatría.

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