Chubb Travel Insurance Proposal Form / Borang Cadangan
Statement Pursuant to Financial Services Act 2013, Schedule 9 Kenyataan Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Jadual 9 You have a duty to take reasonable care / Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil penjagaan munasabah: (a) not to make a misrepresentation to Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) when answering any questions We ask in this proposal form; and / tidak membuat salah nyataan kepada Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) apabila menjawab sebarang soalan yang Kami tanya di dalam borang cadangan ini; dan (b) to disclose to Us any matter, other than what We have asked in (a) above, that You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / untuk mendedahkan kepada Kami sebarang perkara, selain daripada apa yang Kami kehendaki dalam (a) di atas, yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan digunapakai. This duty of disclosure above shall continue until the time the contract is entered into, varied or renewed. / Kewajipan pendedahan di atas akan berterusan sehingga ke masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui. Your duty to take reasonable care for (a) above shall be based on what a reasonable person in your circumstances would have known. / Kewajipan anda untuk mengambil penjagaan munasabah bagi (a) di atas hendaklah berasaskan kepada apa seorang munasabah dalam hal keadaan anda patut tahu. Details of First Named Policy Holder / Butir- Butir Pemegang Polisi *The following are the details of the Insured Person who will act as the policy holder for any policy that may be issued as a result of the proposal form. / Berikut adalah butiran Orang Tertanggung yang akan bertindak sebagai pemegang polisi bagi polisi yang dikeluarkan hasil dari borang cadangan. *Name / Nama
*Address of First Named Insured Person / Alamat surat-menyurat bagi Orang Tertanggung Pertama
*Post Code / Poskod Tel. No / No. Tel (House / Rumah)
Tel. No / No. Tel (Office / Pejabat)
Fax. No / No. Faks
*Email / E-mel
*Handphone / Telefon Bimbit *Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan Page 1 of 5
Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung No. *Name (Please state: Mr/Mrs/Miss/Mdm/Dr) *Nama (Sila nyatakan: Encik/Puan/Cik/Dr)
*New IC. No / Passport No. *No K.P Baru / No. Paspot
*Date of Birth *Tarikh Lahir
Relationship to Policy Holder Hubungan kepada Pemegang Polisi
* Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan Travel Period / Tempoh Perjalanan Departure Date / Tarikh Berlepas
D D
- M M -
Y Y Y Y
Return Date / Tarikh Kembali
D D
- M M -
Y Y Y Y
Period of Insurance (Number of Days) Tempoh Insurans (Bilangan Hari)
Note / Notis 1.
Insured & Spouse / Tertanggung & Pasangan Insured Person and legal spouse that is recognised under the Laws of Malaysia. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah di bawah undang-undang Malaysia. Family / Keluarga Insured Person, one legal spouse and unlimited accompanying dependent child/children aged minimum 30 days old not more than 18 years of age or not more than 23 years of age and a full time student at a recognized school, college or university and legally dependent on the insured or their spouse. “Dependent Child” means legally dependent, unmarried children (including step-children and legally adopted children) who are wholly dependent on the insured. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah dan bilangan anak-anak Tanggungan yang berusia minimal 30 hari dan tidak lebih daripada 18 tahun atau tidak lebih daripada 23 tahun dan seorang pelajar sepenuh masa di sekolah, kolej atau universiti yang diiktiraf. “Anak Tanggungan” bermaksud seorang anak yang belum berkahwin dan dari segi undang-undang bergantung pada pengambil insurans (termasuk anak tiri dan anak angkat yang sah).
2.
Coverage for spouse is equal to the Insured Person's. / Perlindungan bagi suami atau isteri adalah sama dengan Tertanggung.
3.
Each child receives the same benefit amount as the Insured Person's except for Personal Accident where each child shall be entitled to receive up to RM 81,250*. / Setiap orang anak akan menerima jumlah dana seperti Orang Tertanggung kecuali untuk Kemalangan Diri di mana setiap orang anak cuma berhak menerima sehingga RM 81,250*.
4. Eligibility / Kelayakan Above 30 days of age, no maximum age limit (Single Trip). / Umur 30 hari dan ke atas, tiada had maksimum umur. Above 18, to below 70 years of age, with policy renewal up to age of 80 (International Annual Policy). / 18 tahun ke atas dan kurang daripada 70 tahun, dengan pembaharuan polisi sehingga 80 tahun (polisi tahunan untuk Pelan Antarabangsa sahaja). 5.
A journey/trip shall involve returning to the country of residence within period of insurance (maximum period of any single trip is 183 days for International Plan, 90 days for International Annual Plan and 30 days for Domestic Plan). / Sesuatu perjalanan itu yang melibatkan kepulangan ke negara asal dalam tempoh insurans (tempoh maksimum setiap perjalanan tunggal adalah 183 hari untuk Pelan Antarabangsa, 90 hari untuk Pelan Tahunan Antarabangsa dan 30 hari untuk Pelan Domestik).
*Subject to plan / Tertakluk kepada pelan Page 2 of 5
Choice of Plan / Pelan Pilihan Please tick accordingly (√) / Sila tandakan mana yang berkenaan(√) : International / Antarabangsa (Excluding stamp duty / Tidak termasuk duti setem) Per Insured Person Setiap Orang Tertanggung
Chubb First
Chubb Executive
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
1 - 5 Days / Hari
RM63
RM86
RM109
RM39
RM56
RM68
6 - 10 Days / Hari
RM79
RM110
RM138
RM57
RM82
RM100
11 - 18 Days / Hari
RM121
RM168
RM212
RM79
RM115
RM140
19 - 31 Days / Hari
RM156
RM215
RM272
RM104
RM150
RM183
32 - 38 Days / Hari
RM202
RM280
RM353
RM141
RM204
RM249
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM463
RM520
RM540
RM270
RM355
RM370
38 days - 183 days 38 hari - 183 hari
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan
Chubb First
Chubb Executive
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
1 - 5 Days / Hari
RM118
RM164
RM207
RM73
RM105
RM128
6 - 10 Days / Hari
RM150
RM208
RM262
RM108
RM156
RM190
11 - 18 Days / Hari
RM230
RM319
RM403
RM150
RM218
RM265
19 - 31 Days / Hari
RM295
RM409
RM516
RM197
RM285
RM347
32 - 38 Days / Hari
RM383
RM531
RM671
RM268
RM388
RM472
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM878
RM987
RM1025
RM512
RM674
RM702
38 days - 183 days 38 hari - 183 hari
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Family /Keluarga
Chubb First
Chubb Executive
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
Zone 1 / Zon 1
Zone 2 / Zon 2
Zone 3 / Zon 3
1 - 5 Days / Hari
RM156
RM215
RM272
RM96
RM138
RM168
6 - 10 Days / Hari
RM197
RM273
RM345
RM142
RM205
RM250
11 - 18 Days / Hari
RM303
RM420
RM529
RM197
RM286
RM348
19 - 31 Days / Hari
RM388
RM538
RM679
RM259
RM375
RM457
32 - 38 Days / Hari
RM504
RM699
RM882
RM352
RM510
RM621
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM1156
RM1298
RM1349
RM673
RM886
RM924
38 days - 183 days 38 hari - 183 hari
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Page 3 of 5
Domestic / Domestik (Including 6% GST and Excluding stamp duty / Termasuk 6% CBP dan Tidak termasuk duti setem) Per Insured Person Setiap Orang Tertanggung
Chubb First
Chubb Executive
1 - 3 Days / Hari
RM28.62
RM20.14
4 - 10 Days / Hari
RM34.98
RM26.50
11 - 19 Days / Hari
RM45.58
RM37.10
20 - 30 Days / Hari
RM59.36
RM48.76
Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan
Chubb First
Chubb Executive
1 - 3 Days / Hari
RM53.00
RM37.10
4 - 10 Days / Hari
RM65.72
RM49.82
11 - 19 Days / Hari
RM86.92
RM71.02
20 - 30 Days / Hari
RM112.36
RM91.16
Chubb First
Family / Keluarga
Chubb Executive
1 - 3 Days / Hari
RM69.96
RM48.76
4 - 10 Days / Hari
RM86.92
RM64.66
11 - 19 Days / Hari
RM114.48
RM93.28
20 - 30 Days / Hari
RM147.34
RM119.78
GST (Goods & Service Tax) / CBP (Cukai Barangan & Perkhidmatan)
Payment Instruction / Arahan Pembayaran I authorize Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) to debit my account or credit card for payment of premium. / Saya dengan ini membenarkan Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) mendebitkan akaun atau kad kredit saya untuk pembayaran premium. Name of Account Holder or Credit Card / Nama Pemegang Akaun atau Kad Kredit: Payment Mode / Kaedah Pembayaran Credit Card / Kad Kredit
VISA
Mastercard
Card No. / No. Kad Card Expiry / Tarikh Tamat Kad Date / Tarikh Cash / Tunai
D D
- M M -
Y Y Y Y
Signature of Cardholder Tandatangan Pemegang Kad
Cheque / Cek
Cheque No. / No. Cek
Page 4 of 5
Producer Details / Butiran Ejen Agency Code / Kod Agensi
:
Producer's Code / Kod Ejen
:
Contact Person / Orang Dihubungi
:
Declaration / Pengakuan I/We agree that the statements and declarations contained in this proposal form will be relied upon by Chubb to decide whether to accept this insurance. I understand that Chubb needs to deal with my personal data including my sensitive personal data such as details about my health and condition, if any to administer my Policy and offer me insurance products and services. To achieve these purposes, I allow Chubb to collect, use and disclose my personal data to selected third parties in or outside Malaysia, in accordance with Chubb Personal Data Protection Notice, which is found in Chubb’s website at http://www.chubb.com/my-privacy. I may contact Chubb for access to or correction of my personal data, or for any other queries or complaints. Saya/Kami bersetuju bahawa kenyataan-kenyataan dan pengakuan-pengakuan di dalam borang cadangan ini akan digunapakai oleh Chubb untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima insurans ini. Saya faham bahawa Chubb perlu berurusan dengan data peribadi saya termasuklah data peribadi sensitif saya seperti butir-butir mengenai kesihatan dan keadaan saya, sekiranya ada untuk mentadbir Polisi saya dan menawarkan saya produk dan perkhidmatan insurans. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, saya membenarkan Chubb untuk mengumpul, mengguna dan memberi data peribadi saya kepada pihak ketiga terpilih yang terletak di dalam atau di luar Malaysia, selaras dengan Notis Perlindungan Data Peribadi Chubb, yang terdapat dalam laman web Chubb di http://www.chubb.com/my-privacy. Saya boleh menghubungi Chubb untuk mendapatkan atau membetulkan data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan.
Signature of the proposer / Tandatangan pencadang
Date / Tarikh
Notice / Notis For all intents and purpose where there is a conflict or ambiguity as ‘to the meaning in the Bahasa Malaysia provision, it is hereby agreed that the English version shall prevail. Bagi setiap tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan digunakan.
Contact Us / Hubungi Kami Chubb Insurance Malaysia Berhad (formerly known as ACE Jerneh Insurance Berhad) (9827-A) (Licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia) Wisma Chubb 38 Jalan Sultan Ismail 50250 Kuala Lumpur Malaysia O +6 03 2058 3000 F +6 03 2058 3333 www.chubb.com/my
Chubb. Insured.
SM
© 2016 Chubb. Coverages underwritten by one or more subsidiary companies. Not all coverages available in all jurisdictions. Chubb®, its respective logos and Chubb.Insured.SM are protected trademarks of Chubb. Published P1/06/16/V1
Page 5 of 5