กรณีศึกษาที 8 ข้ ออักเสบหลายข้ อแบบเรื อ รังร่ วมกับผื น (Chronic polyarthritis with rash) อรรจนี มหรรฆานุเคราะห์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 35 ปี อาชีพรับราชการ มีอาการปวดบวมตามข้ อนิ $วมือ ข้ อมือสองข้ างมา 3 เดือน สังเกตว่ามีอาการฝื ดขัดข้ อทุกเช้ าหลังตื*นนอน อาการฝื ดขัดข้ อเป็ นนานประมาณครึ* งชัว* โมง ก่อนมี อาการปวดข้ อ 1 เดือนสังเกตว่ามีผื*นที*บริ เวณหลังร่ วมด้ วย ไม่คนั ไม่เจ็บ ไม่มไี ข้ ไม่มีนํ $าหนักลด ปฏิเสธโรคประจําตัว ปฏิเสธการรับประทานยาใดเป็ นประจํา แต่งงานแล้ วมีบตุ ร 1 คนอายุ 10 ปี ตรวจร่ างกายพบ สัญญาณชีพปกติ พบผื*นแดงขอบชัดมีขุย (erythematous plaque with scale) และผื*นนูนตกสะเก็ด (papulosquamous) บริ เวณหลัง ดังภาพที* 8.1 พบข้ อบวมเล็กน้ อยและกด เจ็บที*ข้อระหว่างกระดูกนิ $วมือ (interphalangeal joint) และข้ อมือ (wrist joint) ทังสองข้ $ าง ภาพที* 8.1 แสดงผื*นที*พบบริ เวณหลังของผู้ป่วย

คําถาม 1. โรคที*ต้องวินิจฉัยแยกโรคคือโรคอะไร ตอบ ผู้ป่วยมีอาการข้ ออักเสบหลายข้ อแบบเรื อ$ รัง (chronic polyarthritis) และมีผื*น แดงขอบชัดมีขุยและผื*นนูนตกสะเก็ดที*บริ เวณหลัง โรคที*ต้องวินิจฉัยแยกโรค ได้ แก่ 1.1 โรคข้ ออักเสบสะเก็ดเงิน (psoriatic arthritis)

เหตุผล ข้ ออักเสบแบบเรื อ$ รังและผื*นนูนตกสะเก็ดเป็ นลักษณะเด่นทางคลินิกของ โรคนี $ ส่วนใหญ่มผี ื*นนํามาก่อนอาการปวดข้ อ1 ผู้ป่วยรายนี $มีผื*นที*บริ เวณหลังนํามาก่อน อาการปวดข้ อ 1 เดือน และลักษณะของผื*นยังเข้ าได้ กบั ผื*นที*พบในโรคสะเก็ดเงิน 1.2 โรคลูปัส (systemic lupus erythematosus) เหตุผล ข้ ออักเสบแบบเรื อ$ รังโดยเฉพาะที*บริ เวณข้ อเล็ก เช่น ข้ อระหว่างกระดูก นิ $วมือ ข้ อมือ เป็ นลักษณะทางคลินิกของอาการทางข้ อที*พบในผู้ป่วยโรคลูปัส2 ผื*นที*พบ บริ เวณหลังของผู้ป่วยแม้ วา่ จะพบในบริ เวณที*ไม่ได้ สมั ผัสแสงแดดก็ตาม แต่ผื*นดังกล่าวก็ สามารถพบในโรคลูปัสได้ เช่นกัน ผื*นในโรคลูปัสที*มลี กั ษณะเป็ นผื*นแดงขอบชัดมีขยุ และ ผื*นนูนตกสะเก็ดเรี ยกว่า ผื*นชนิดกึ*งเฉียบพลัน (subacute cutaneous lupus erythematosus) เป็ นผื*นที*พบตามตัว คล้ ายผื*นที*พบในโรคสะเก็ดเงิน 1.3 โรคข้ ออักเสบรี แอคตีฟ (reactive arthritis) เหตุผล ข้ ออักเสบเรื อ$ รังและผื*นแดงมีขยุ เป็ นลักษณะที*พบได้ ในโรคนี $เช่นเดียวกัน ผื*นที*พบในโรคนี $ไม่สามารถแยกกับผื*นในโรคสะเก็ดเงินทังจากการตรวจด้ $ วยตาหรื อตรวจ ตัวอย่างเนื $อเยื*อด้ วยกล้ องจุลทรรศน์3 แต่ผื*นและข้ ออักเสบในโรคข้ ออักเสบรี แอคตีฟมักพบ ในเวลาใกล้ เคียงกัน คือ พบตามหลังการติดเชื $อในระบบทางเดินอาหารหรื อระบบทางเดิน ปั สสาวะภายในเวลาไม่เกิน 1-4 สัปดาห์4 ตําแหน่งผื*นที*พบในโรคข้ ออักเสบรี แอคตีฟมัก พบที*บริเวณฝ่ าเท้ าและที*อวัยวะเพศ และข้ ออักเสบมักเป็ นแบบไม่สมมาตร (asymmetry)5 จากเหตุผลดังกล่าวทําให้ คิดถึงสาเหตุของข้ ออักเสบจากโรคข้ ออักเสบรี แอคตีฟลดลง 1.4 โรคกล้ ามเนื $อและผิวหนังอักเสบ (dermatomyositis) เหตุผล แม้ ว่าโรคกล้ ามเนื $อและผิวหนังอักเสบจะมีอาการกล้ ามเนื $อต้ นแขนและต้ นขา อ่อนแรงร่ วมกับผื*นเป็ นหลัก แต่มีผ้ ปู ่ วยจํานวนไม่น้อยที*มีอาการข้ ออักเสบร่วมด้ วย6 อย่างไรก็ตามลักษณะผื*นที*พบในผู้ป่วยรายนี $เป็ นผื*นแดงและมีขยุ ซึง* ต่างจากผื*นที*พบใน โรคกล้ ามเนื $อและผิวหนังอักเสบ ที*มกั พบเป็ นผื*นแดงบริ เวณลําคอ บ่าและหัวไหล่ หรื อเป็ น ผื*นนูนแดงบริ เวณหลังมือที*เรี ยกว่า ผื*นนูนก็อตตรอน (Gottron’s papules) จึงคิดถึงโรคนี $ น้ อยลง 1.5 โรคไข้ รูมาติก (acute rheumatic fever) เหตุผล ข้ ออักเสบและผื*นเป็ นลักษณะทางคลินิกที*พบในโรคนี $เช่นเดียวกัน แต่ข้อ อักเสบที*พบในโรคไข้ รูมาติกมักเป็ นรุนแรงมากในสัปดาห์แรกของโรคหลังจากนันอาการ $ ข้ ออักเสบจะค่อยๆดีขึ $นและหายภายในเวลาไม่เกิน 1 เดือน7 อีกทั $งผื*นในโรคไข้ รูมาติกไม่มี ลักษณะเป็ นขุยเหมือนในผู้ป่วยรายนี $ จากเหตุผลดังกล่าวจึงทําให้ คิดถึงโรคไข้ รูมาติก น้ อยลง

2. สิ*งที*ควรทําเพื*อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคคืออะไร ตอบ แม้ ว่าโรคที*วินิจฉัยแยกโรคดังกล่าวข้ างต้ นจะมีลกั ษณะทางคลินิกบางอย่างที* คล้ ายกัน แต่ก็มีลกั ษณะทางคลินิกบางอย่างที*ตา่ งกันทําให้ ช่วยวินิจฉัยแยกโรคออกจาก กันได้ สิ*งที*ต้องทําเป็ นลําดับแรก คือ ตรวจร่ างกายผู้ป่วยโดยละเอียด ข้ อมูลเพิ*มเติมที*ได้ จากการตรวจร่ างกายมีส่วนสําคัญในการยืนยันการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค การตรวจ ร่ างกายที*สําคัญและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคดังกล่าวออกจากกัน คือ 2.1 เพื*อวินิจฉัยแยกโรคโรคข้ ออักเสบสะเก็ดเงิน ได้ แก่ 2.1.1 ตรวจหาผื*นสะเก็ดเงินที*ร่างกายส่วนอื*นเพื*อช่วยยืนยันการวินิจฉัย ได้ แก่ หนัง ศีรษะ ศอก เข่า สะดือ และร่ องก้ น และตรวจเล็บเพื*อมองหาลักษณะเล็บเกิด รอยบุ๋ม (pitting nail) หรื อผิวเล็บที*มีการลอกล่อนออกจากฐานเล็บ (onycholysis) 2.1.2 ตรวจหาการอักเสบของข้ อตามแกน (axial) ได้ แก่ ข้ อต่อบริ เวณกระดูกสัน หลัง ข้ อกระเบนเหน็บตะโพก (sacroiliac joint) ข้ อต่อกระดูกอกและไหปลา ร้ า (sternoclavicular joint) 2.1.3 ตรวจหาการอักเสบของเอ็นร้ อยหวาย (Achilles tendinitis) และจุดเกาะเอ็น อักเสบ (enthesitis) ต่างๆ ดังภาพที* 8.2 ภาพที* 8.2 แสดงตําแหน่งที*ตรวจหาการอักเสบของจุดเกาะเอ็น

2.2 เพื*อวินิจฉัยแยกโรคลูปัส ได้ แก่ 2.2.1 ตรวจหาผื*นอื*นที*พบในโรคลูปัส ได้ แก่ ผื*นดิสคอยด์ (discoid rash) บริ เวณใบ หูและหนังศีรษะ ผื*นรูปผีเสื $อ (malar rash) ที*โหนกแก้ ม แผลที*เพดานแข็งใน ปาก (oral ulcer) ผื*นไวแสง (photosensitivity rash) ตามลําตัว ลําคอ และ ใบหน้ า ผื*นหลอดเลือดอักเสบ (cutaneous vasculitis) และผมร่ วง (alopecia) 2.2.2 ตรวจหาพยาธิสภาพของโรคในระบบอื*นๆ เช่น ตรวจปอดเพื*อหาพยาธิสภาพ ในระบบทางเดินหายใจ ฟั งเสียงหัวใจเพื*อหาภาวะเยื*อหุ้มหัวใจอักเสบ ตรวจหาอาการบวมเพื*อหาภาวะไตอักเสบ (nephritis) ตรวจตาเพื*อหาภาวะ หลอดเลือดจอตาอักเสบ (retinal vasculitis) เป็ นต้ น 2.3 เพื*อวินิจฉัยแยกโรคข้ ออักเสบรี แอคตีฟ ได้ แก่ ตรวจหาการอักเสบของข้ อตามแกน เอ็น และจุดเกาะเอ็นเช่นเดียวกับในโรคข้ ออักเสบสะเก็ดเงินที*ได้ กล่าวไว้ แล้ วข้ างต้ น และ ตรวจหาผื*นนูนแดงหนาที*ฝ่าเท้ าที*เรี ยกว่า ผื*นเคอราโตเดอร์ มา บลีนอร์ ราจิกา (keratoderma blenorrhagica) และที*อวัยวะเพศเรี ยกว่า ผื*นเซอร์ ซิเนต บาแลนไนติส (circinate balanitis) 2.4 เพื*อวินิจฉัยแยกโรคกล้ ามเนื $อและผิวหนังอักเสบ ได้ แก่ ทดสอบกําลังของกล้ ามเนื $อ ต้ นแขนและต้ นขา และตรวจหาผื*นแดงบริ เวณลําคอ บ่าและหัวไหล่ ผื*นนูนก็อตตรอน ที*หลังมือบริ เวณโคนนิ $วมือ นิ $วมือส่วนต้ น ศอกและเข่า ผื*นเฮลิโอโทรป (heliotrope) ซึง* เป็ นผื*นสีมว่ งแดง (lilac) ที*บริ เวณหนังตา การดําเนินโรคต่ อ ตรวจร่ างกายเพิ*มเติม พบแผลที*เพดานแข็งในปาก ไม่เจ็บ ดังภาพที* 8.3 และผื*นในรูหขู ้ างซ้ ายและ ใบหูข้างขวา ดังภาพที* 8.4 ไม่พบความผิดปกติของเล็บ จุดเกาะเอ็นและข้ อตามแกน ไม่มี กล้ ามเนื $ออ่อนแรง เสียงปอดและเสียงหัวใจปกติ ผลตรวจร่ างกายอื*นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติ ภาพที* 8.3 แสดงลักษณะแผลที*เพดานแข็งในปาก

ภาพที* 8.4 แสดงผื*นที*ในรู หขู ้ างซ้ ายและใบหูข้างขวา

คําถาม 3. โรคที*เป็ นไปได้ มากที*สดุ คืออะไร และตรวจยืนยันการวินิจฉัยได้ อย่างไร ตอบ โรคลูปัส เนื*องจากผู้ป่วยมีอาการแสดงที*เข้ าได้ กบั โรคลูปัส คือ มีแผลที*เพดานแข็ง ในปาก และมีผื*นที*รูหแู ละใบหูที*เข้ าได้ กบั ผื*นดิสคอยด์ซงึ* เป็ นผื*นจําเพาะในโรคลูปัส คือ ที* ใบหูข้างขวาผื*นมีสีแดงอมม่วง ตรงกลางสีจาง และในรู หขู ้ างซ้ ายมีผื*นสีมว่ ง ทีข* อบผื*นเริ* ม เป็ นสีดําคลํ $าขึ $น ผิวหนังตรงกลางผื*นฝ่ อลงทําให้ เห็นผิวหนังตรงกลางผื*นบุ๋มกว่าขอบของ ผื*น (central atrophic scar) ผื*นดิสคอยด์ที*พบที*ใบหูข้างขวาเป็ นผื*นดิสคอยด์ที*พบใน ระยะแรก ในขณะที*ผื*นที*รูหูข้างซ้ ายเป็ นผื*นที*พบในระยะต่อมา การตรวจเพื*อยืนยันการ วินิจฉัยคือ การตรวจวิทยาเซรุ่ม ได้ แก่ ตรวจหาแอนตินิวเคลียร์ แอนติบอดี (antinuclear antibody; ANA) แอนติดบั เบิลแสตรนด์ดีเอ็นเอ (anti-double strand DNA; antidsDNA) และแอนติสมิท (anti-smith; anti-sm) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยควรได้ รับการตรวจหา พยาธิสภาพในอวัยวะอื*นซึง* อาจไม่มีอาการแสดงให้ เห็น ได้ แก่ • ตรวจนับเม็ดเลือด (complete blood count; CBC) เพื*อประเมินความเข้ มข้ นของ เลือด จํานวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด และเป็ นข้ อมูลพื $นฐานก่อนการรักษา • ตรวจปั สสาวะ (urinalysis; UA) เพื*อประเมินภาวะไตอักเสบ กรณีที*ตรวจพบสาร แอลบูมิน (albumin) และเม็ดเลือดในปั สสาวะควรมองหาคาส (cast) ในปั สสาวะ ด้ วย เพื*อเป็ นการวินิจฉัยแยกโรคออกจากภาวะติดเชื $อในระบบทางเดินปั สสาวะ • ตรวจวัดสารครี เอตินีน (creatinine) และสารแอลบูมินในเลือดเพื*อประเมินความ รุ นแรงของภาวะไตอักเสบและเป็ นข้ อมูลพื $นฐานก่อนการรักษา • ตรวจภาพรังสีปอด (chest radiograph) เพื*อตรวจหาพยาธิสภาพในปอดและเป็ น ข้ อมูลพื $นฐานก่อนการรักษา

การดําเนินโรคต่ อ ผลตรวจสืบค้ นเพิ*มเติมพบแอนตินิวเคลียร์ แอนติบอดีและแอนติดบั เบิลแสตรนด์ดีเอ็นเอให้ ผลบวก และแอนติสมิทให้ ผลลบ ภาพถ่ายรังสีปอดปกติ ผลตรวจปั สสาวะและผลตรวจเลือดอื*นๆอยู่ใน เกณฑ์ปกติ คําถาม 4. จะให้ การรักษาผู้ป่วยอย่างไร ตอบ จากข้ อมูลทังหมด $ อาการและอาการแสดงรวมทั $งผลตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการเข้ า ได้ กบั โรคลูปัส โดยมีลกั ษณะทางคลินิกครบเกณฑ์วินิจฉัยของโรคลูปัสของ American College of Rheumatology ปี ค.ศ.19978 4 ใน 11 ข้ อ (ตารางที* 8.1) ได้ แก่ ข้ ออักเสบ แผลที*เพดานแข็งในปาก ผื*นดิสคอยด์ ผล ANA และ anti-dsDNA ให้ ผลบวก และจาก ลักษณะทางคลินิกพบว่าผู้ป่วยมีเพียงอาการและอาการแสดงที*ผิวหนังและข้ อเท่านันซึ $ ง* เป็ นลักษณะทางคลินิกที*ไม่รุนแรง ดังนันการรั $ กษาจึงประกอบด้ วย ให้ ยาแก้ อกั เสบที* ไม่ใช่สเตอรอยด์รับประทานเพื*อลดอาการข้ ออักเสบ ให้ ยาสเตอรอยด์เฉพาะที* (topical steroid) ทารักษาผื*นที*ใบหูและหลัง และให้ ยาต้ านมาลาเรีย (antimalarial drug) ได้ แก่ ยาคลอโรควีน (chloroquine) หรื อยาไฮดรอกซีคลอโรควีน (hydroxychloroquine) เพื*อ ควบคุมโรคและป้องกันโรคกําเริ บ9 ตารางที* 8.1 แสดงเกณฑ์วินิจฉัยโรคลูปัสของ American College of Rheumatology ปี ค.ศ.1997 (ดัดแปลงจาก Hochberg MC8)

ECG; electrocardiography

ความรู้ เพิ มเติม • โรคที*ต้องวินิจฉัยแยกโรคกรณีที*มขี ้ ออักเสบร่วมกับผื*น แสดงดังตารางที* 8.2 ข้ อมูลที*ช่วย วินิจฉัยแยกโรคคือ ชนิดและลักษณะของผื*นร่ วมกับลักษณะทางคลินิกอื*นๆที*พบร่ วมด้ วย ตารางที* 8.2 แสดงโรคที*ต้องวินิจฉัยแยกโรคกรณีที*มขี ้ ออักเสบร่ วมกับผื*น

• ลักษณะทางคลินิกที*ต้องสงสัยโรคลูปัส คือ เพศหญิงวัยเจริ ญพันธุ์ที*มีอาการที*เกิดจากการ อักเสบของอวัยะวะต่างๆของร่ างกายหลายแห่งพร้ อมกัน อาการที*พบบ่อยได้ แก่ ปวดข้ อ ผื*นไว แสง ผื*นดิสคอยด์ ผื*นรูปผีเสื $อที*โหนกแก้ ม ปวดเมือ* ยตามตัว และเยื*อหุ้มปอดอักเสบ

(pleuritis) สามารถตรวจคัดกรองเพื*อช่วยวินิจฉัยโรคได้ โดยการตรวจหาแอนตินิวเคลียร์ แอนติบอดี (antinuclear antibody) ซึง* จะให้ ผลบวกสูงถึงร้ อยละ 9010 อย่างไรก็ตามมีหลาย โรคที*มีอาการคล้ ายโรคลูปัสและตรวจพบแอนตินิวเคลียร์ แอนติบอดีให้ ผลบวกได้ โดยเฉพาะ โรคเนื $อเยื*อเกี*ยวพันอื*นๆ หรื อภาวะติดเชื $อบางชนิดเช่น ไวรัสตับอักเสบ ซี11 เป็ นต้ น ดังนันจึ $ ง ต้ องวินิจแยกโรคดังกล่าวด้ วยเสมอ • การวินิจฉัยโรคลูปัสอิงตามเกณฑ์วินิจฉัยของ American College of Rheumatology ปี ค.ศ. 1997 โดยต้ องมีลกั ษณะทางคลินิกอย่างน้ อย 4 จาก 11 ข้ อดังที*ได้ กล่าวไว้ แล้ วข้ างต้ น • การรักษาโรคลูปัสขึ $นกับอาการและความรุนแรงของโรค เนื*องจากลักษณะพื $นฐานของผู้ป่วย แต่ละคนแตกต่างกัน การรักษาจึงอาจแตกต่างกันออกไปแม้ จะมีอาการและอาการแสดงของ โรคคล้ ายกัน อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการรุ นแรงควรพิจารณาส่งต่อแพทย์ผ้ เู ชี*ยวชาญเพื*อ รักษาและติดตามการรักษาต่อไป ภาวะแทรกซ้ อนที*สําคัญและเป็ นสาเหตุหลักที*ทําให้ เสียชีวิต คือ ภาวะไตอักเสบและรอยโรคที*สมอง กรณีที*สงสัยโรคลูปัสจึงควรให้ ความสําคัญกับการ ตรวจปั สสาวะเพื*อค้ นหาว่ามีไตอักเสบร่วมด้ วยหรื อไม่ และรี บส่งต่อแพทย์ผ้ เู ชี*ยวชาญกรณีที* พบไตอักเสบหรื อรอยโรคที*สมอง • สิ*งสําคัญที*ทําให้ การรักษาโรคลูปัสประสบความสําเร็ จได้ ดียิ*งขึ $น คือ การให้ คําแนะนําในการ ปฏิบตั ิตวั แก่ผ้ ปู ่ วยโรคลูปัส ได้ แก่12 o เลี*ยงแสงแดดโดยเฉพาะช่วง 10.00-16.00 น. ถ้ าจําเป็ นต้ องออกแดดให้ สวมหมวกปี ก กว้ าง กางร่ ม และใช้ ครี มกันแดดที*มีคา่ ป้องกันแสงแดด (SPF) อย่างน้ อย 25 ขึ $นไป o เลี*ยงการใช้ ยารับประทานป้องกันการตังครรภ์ $ (oral contraceptive pill) เนื*องจาก อาจส่งผลให้ โรคกําเริ บ ให้ คมุ กําเนิดวิธีอื*นแทน เช่น สวมถุงยางอนามัย ทําหมัน เป็ น ต้ น o พักผ่อนให้ เต็มที* ฝึ กทําสมาธิ ทําจิตใจให้ ผอ่ นคลายและไม่เครี ยด o รับประทานอาหารปรุ งสุก สะอาด และล้ างมือทุกครัง$ ก่อนรับประทานอาหาร o เลี*ยงการใกล้ ชิดกับผู้ป่วยโรคติดเชื $อ o รับประทานยาสมํ*าเสมอ และพบแพทย์ตามนัดทุกครัง$ o รี บมาพบแพทย์เมื*อมีอาการผิดปกติ เช่น ไข้ ผื*นขึ $น ปวดข้ อ ปั สสาวะผิดปกติ หรื อมี อาการข้ างเคียงภายหลังจากได้ รับยา เอกสารอ้ างอิง 1. Zachariae H. Prevalence of joint disease in patients with psoriasis: implication for therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 441-7.

2. Cronin ME. Musculoskeletal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1988; 14: 99-116. 3. Holl JM. Seronegative artrhopathies in the foot. Baillieres Clin Rheumatol 1987; 1: 289-314. 4. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical treatment. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 21-44. 5. Rihl M, Klos A, Köhler L, Kuipers JG. Infection and musculoskeletal conditions: Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1119-37. 6. Yazici Y. Clinical presentation of the idiopathic inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28: 823-32. 7. van der Helm-van Mil AH. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis reconsidered. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 437-42. 8. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus (letter). Arthritis Rheum 1997; 40: 1725. 9. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a sytematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-8. 10. von Mühlen CA, Tan EM. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 1995; 24: 323. 11. Clifford BD, Donahue D, Smith L, Cable E, Luttig B, Manns M, et al. High prevalence of serological markers of autoimmunity in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1995; 21: 613-9. 12. ชิงชิง ฟูเจริ ญ, อรรจนี มหรรฆานุเคราะห์, ศิรภพ สุวรรณโรจน์, รัตนวดี ณ นคร. โรคเนื $อเยื*อ เกี*ยวพันที*สาํ คัญ (essential connective tissue diseases). ใน: หน่วยโรคข้ อและภูมิแพ้ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. เอกสารคําสอนเรื* อง โรครู มาติกและโรคเนื $อเยื*อเกี*ยวพันในเวชศาสตร์ ผ้ ปู ่ วยนอก (Rheumatic diseases and connective tissue diseases in ambulatory medicine). มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2553: 113-52.