Wiener Medizinische Wochenschrift

Wien Med Wochenschr (2004) 154/13–14: 329–333 © Springer-Verlag 2004

Printed in Austria

Chirurgische Therapie der Adipositas Arthur Bohdjalian1, Felix Langer1, Mir Ali Reza Hoda1, Franz Felberbauer1, Gerd Silberhumer1, Johannes Zacherl1, Karin Schindler2, Anton Luger2, Bernhard Ludvik2 und Gerhard Prager1 1

Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie und 2Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

Surgical treatment of obesity Summary. At the beginning of the 21st century, obesity has become an epidemic with the greatest prevalence in the western world. For morbidly obese patients, conservative treatment has yielded disappointing results: On the other hand, bariatric surgery offers a sustained substantial weight loss for these patients. Common bariatric procedures including results and complications are described. Different Bariatric procedures including Gastric Banding, Vertical Banded Gastroplasty, Gastric Bypass, Duodenal Switch and Gastric Pacing are introduced. Bariatric procedures can result in permanent excessive weight loss ranging from 25 to 78 % and thus are an effective treatment for morbidly obese patients. Efficacy, morbidity and late term complications, however, should be considered in choosing the most effective bariatric approach. Key words: Obesity, laparascopic adjustable gastric banding (LABG), bariatric surgery.

Zusammenfassung. Adipositas stellt zu Beginn des 21. Jahrhunderts die Epidemie mit der größten Prävalenz in der westlichen Welt dar. Konservative Behandlungsmethoden haben bei morbid adipösen Patienten überwiegend enttäuschende Ergebnisse erbracht: Demgegenüber bietet die bariatrische Chirurgie für diese Patienten anhaltenden, substantiellen Gewichtsverlust. Die derzeit gebräuchlichen bariatrischen Operationen werden unter Berücksichtigung von Resultaten und Komplikationen beschrieben. Das verstellbare Magenband, die vertikale bandverstärkte Gastroplastik, der Magenbypass, die biliopankreatische Diversion und der Magenschrittmacher werden vorgestellt. Diese Operationen können eine permanente Re-

duktion des Übergewichts um 25 bis 78 % erzielen. Bariatrische Operationen stellen eine effektive Behandlung der morbiden Adipositas dar. Bei der Wahl des Verfahrens sind neben den Lebensumständen der Patienten die Effektivität, Morbidität sowie mögliche Langzeitkomplikationen der jeweiligen Operationsmethode zu berücksichtigen. Schlüsselwörter: Adipositas, laparascopic adjustable gastric banding (LABG), bariatrische Chirurgie.

Einleitung Adipositas, definiert durch einen Body Mass Index (BMI; Körpergewicht in kg/[Körpergröße in m]2) größer als 30 kg/m2, stellt in den Industriestaaten ein zunehmendes Problem für das Gesundheitssystem dar und hat bereits den Charakter einer Epidemie. In den USA sind jährlich zirka 300.000 Todesfälle auf die Folgen der Fettsucht zurückzuführen [1]. Ein BMI > 30 kg/m2 erhöht die Mortalität um 50 bis 150 % [2]. Ein hoher BMI gilt als unabhängiger Risikofaktor für zahlreiche Erkrankungen wie Diabetes mellitus II, Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, koronare Herzerkrankung, degenerative Erkrankungen des Skelettsystems, Gallensteinleiden, Gicht, Malignome und Arteriosklerose. Die Resultate konservativer Maßnahmen wie Diät, Verhaltensmodifikation, und medikamentöse Therapie sind bei Patienten mit morbider Adipositas (BMI > 40 kg/m2) enttäuschend: Die überwiegende Mehrzahl der behandelten Patienten erreichen bzw. übertreffen ihr Ausgangsgewicht innerhalb relativ kurzer Zeit [3–6]. Demgegenüber erbrachten bariatrisch-chirurgische Interventionen (bari: Alt-Hebräisch – Fett), insbesondere seit der Einführung minimal invasiver Operationstechniken, gute Ergebnisse [7]. Die vorliegende Arbeit möchte einen Überblick über die derzeit gängigen chirurgischen Therapiemöglichkeiten bei morbider Adipositas geben.

Patientenauswahl Korrespondenz: Gerhard Prager, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, AKH, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich. Fax: ++43/1/40400–5641 E-Mail: [email protected]

Gemäß der NIH-Konsensus-Konferenz von 1991 kommen Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 und Begleiterkrankung (z. B. Diabetes mellitus, Hypertonie, Schlafapnoe, kardiovaskuläre Erkrankungen), oder BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Komorbidität für einen bariatrischen

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Eingriff in Frage [8]. Vor jedem Eingriff sollte neben einer Essverhaltensanalyse / Ernährungsberatung die endokrinologische (u.a. Ausschluss von Hypothyreose und Hyperkortisolismus, Vorhandensein anderer Begleiterkrankungen wie Diabetes, Hypertonie etc.) und psychiatrische Abklärung erfolgen.

Chirurgische Optionen In den letzten fünf Jahrzehnten haben sich 2 Grundprinzipien der bariatrischen Chirurgie herauskristallisiert: Restriktion (Einschränkung der zugeführten Nahrungsmenge) und Malabsorption (Einschränkung der Nahrungsverwertung) [7]. Manche Verfahren (z. B. Magenbypass, Duodenal Switch) kombinieren restriktive und malabsorptive Elemente, andere, neuere Methoden (Magenschrittmacher) lassen sich keiner der beiden Gruppen zuordnen.

Verstellbares Magenband (Gastric Banding) Kuzmak [9] berichtete 1986 über erste Erfahrungen mit einem verstellbaren Silikonband – seitdem wurden weltweit bis heute über 120.000 Magenbänder implantiert – zum überwiegenden Teil in Europa, wo diese Methoden den häufigsten bariatrischen Eingriff (wie auch in Österreich) darstellt [10]. Bei der in der Regel laparoskopisch durchgeführten Operation wird das Band um den oberen Magen so gelegt, dass dieser in einen kleinen proximalen Anteil (Pouch oder Vormagen: ca 15 ml Inhalt) und einen großen distalen Restmagen geteilt wird. Zusätzliche Nähte sichern das Band gegen ein Verrutschen („Slipping“). Über einen Silikonschlauch steht das Magenband mit einem subcutan implantierten Port in Verbindung, der ein späteres Befüllen des Bandes und damit eine Änderung des Stomadurchmessers (Engstelle im Bereich des Magenbandes) ermöglicht (Abb. 1). Das verstellbare Magenband ist die am wenigsten invasive restriktive Operationsmethode: Vorteile sind eine unveränderte Anatomie des Verdauungstraktes sowie die Möglichkeit, das Ausmaß der Restriktion postoperativ individuell anzupassen. Nachteilig sind mögliche Komplikationen wie ein Migrieren des Bandes durch die Magenwand in 1–3 % [11–13], Verrutschen des Bandes („Slipping“) [11, 12, 14] beziehungsweise das Ausdehnen des Pouches („Pouchenlargement“) [15] in 2–11 % und damit der Verlust des Sättigungsgefühls sowie Port-assoziierte Komplikationen in bis zu 11 % (Infektion, Verrutschen des Ports) [16–22]. Die perioperative Morbiditäts- und Mortalitätsrate (0–0,1 %) ist, verglichen mit anderen bariatrischen Eingriffen, gering [14, 20, 23–25]. Im Mittel kann mit einer Reduktion des Übergewichts (Excessive Weight Loss: EWL) um 40–60 % gerechnet werden, wobei allerdings noch keine Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mehr als zehn Jahren vorliegen [17, 25–27].

Abb. 1. Verstellbares Magenband. 1 Pouch („Vormagen“); 2 Magenband; 3 Silikonschlauch; 4 Port; 5 Restmagen

gegenüber dem Magenband sind der fix vorgegebene Stomadurchmesser sowie der im Langzeitverlauf in bis zu 40 % auftretende Bruch der Klammernahtreihe und damit verbundene Verlust der Wirksamkeit [29–31]. Hinsichtlich des Gewichtsverlustes (EWL 30–60 %) sind die Ergebnisse mit jenen des Magenbandes vergleichbar [25, 31, 32]. Wenige Zentren führen diese Operation heute laparoskopisch durch [33–35]. Der Magenbypass in Y-Roux Technik („Gastric Bypass“) und der Biliopankreatische Bypass mit („Duodenal Switch“) oder ohne („Biliopancreatic Diversion“) Erhalt des Pylorus stellen die heute am häufigsten gebrauchten malabsorptiven Methoden dar [7].

Magenbypass (Gastric Bypass) Während das verstellbare Magenband in Österreich die häufigste bariatrische Operation ist [10], nimmt der Magenbypass in Y-Roux Technik in den USA diese Spitzenposition ein. Beim Magenbypass wird ein kleiner Magenpouch (ca 15–25 ml) geformt und mit einer 75–180 cm langen Dünndarmschlinge anastomosiert (Abb. 3). Durch die Umgehung von Magen, Duodenum und proximalem Jejunum kann es nach dieser Operation zu Defiziten an Vitamin B12, Eisen, und fettlöslichen Vitaminen kommen [36, 37]. Dem kann jedoch durch regelmäßige Kontrollen und entsprechende Supplementierung vorgebeugt werden. Der Magenbypass scheint hinsichtlich Gewichtsverlust (EWL 50–70 %) dem Magenband etwas überle-

Vertikale Bandverstärkte Gastroplastik (VBG) Erstmalig durch Mason 1982 beschrieben (Abb. 2), war diese Operation für viele Jahre der am häufigsten durchgeführte bariatrische Eingriff in den USA [28]. In den letzten Jahren wurde dieser Eingriff durch das verstellbare Magenband stark zurückgedrängt [10]. Nachteilig

Abb. 2. Vertikale Bandverstärkte Gastroplastik. 1 Klammernahtreihen; 2 Band

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Erhalt des Pylorus durchgeführt („Duodenal Switch“: Abb. 4) [46–48]. Hinsichtlich des Gewichtsverlustes ist dies die effektivste bariatrische Methode: Scopinaro konnte nach 18 Jahren einen EWL von 78 % nachweisen [49]. Die Morbiditätsrate beträgt 20–25 %, Langzeitkomplikationen umfassen unter anderem Anämie (5–40 %) und Proteinmangel (7–12 %). In ausgesuchten Zentren wird selbst diese aufwendige Operation heute laparoskopisch durchgeführt [50–52].

Magenschrittmacher

Abb. 3. Magenbypass in Y-Roux Technik. 1 Magenpouch; 2 alimentärer Schenkel; 3 abgestapelter Restmagen; 4 biliodigestiver Schenkel; 5 entero-enterale Anastomose

gen zu sein, weist jedoch eine höhere perioperative Morbidität und sogar Mortalität auf [7, 25]. Diese Operation wird heute an Zentren laparoskopisch durchgeführt, hat aber eine beachtliche Lernkurve [38–43].

Biliopankreatischer Bypass („Biliopancreatic Diversion“) Ursprünglich von Scopinaro 1979 eingeführt [44, 45], ist der Grundgedanke der Operation die Kombination einer horizontalen Gastrektomie mit einer langen ausgeschalteten Y-Roux Schlinge, um eine Fettmalabsorption herbeizuführen. In weiterer Folge wurde durch Hess und Marceau eine Modifikation mit Magenschlauchbildung und

Abb. 4. Biliopankreatische Diversion („Duodenal Switch“). 1 Magenschlauch; 2 biliodigestiver Schenkel; 3 postpylorische Duodenoenterostomie; 4 alimentärer Schenkel; 5 Enteroenterostomie; 6 gemeinsame Strecke 50–100 cm

Diese relativ neue Behandlungsmethode lässt sich nicht in das herkömmliche Schema von Restriktion und Malabsorption einordnen. Nach erfolgreichen Tests im Tierversuch [53, 54] erhielten 1995 die ersten Patienten einen Magenschrittmacher zur Behandlung von Adipositas implantiert [55]. Die größte Erfahrung wurde bisher mit dem Schrittmacher der Firma Transneuronix (Transcend IGS: Implantable Gastric Stimulation System) mit rund 500 Implantationen weltweit gemacht. Dieses System besteht aus einer bipolaren Elektrode, die in die Magenwand (kleinkurvaturseits, 2–3 cm unterhalb des gastroösophagealen Überganges) eingebracht wird. Dieser Vorgang geschieht unter gastroskopischer Kontrolle um eine Perforation zu vermeiden, beziehungsweise zu erkennen und die Elektrode neu platzieren zu können. Die Elektrode ist mittels eines Drahtes mit dem cirka 6 cm großen Stimulator verbunden, der in einer subkutanen Tasche platziert wird. Der Transneuronix – Schrittmacher stimuliert permanent – der genaue Wirkmechanismus ist nicht völlig geklärt. Die Operation selbst wird laparoskopisch durchgeführt und stellt den bariatrischen Eingriff mit der geringsten Invasivität dar [56]. Im Rahmen einer europäischen Multicenterstudie konnte an 7 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 15 Monaten ein EWL von 32 ± 22 % beobachtet werden [57]. Ein weiterer Schrittmacher (Impulse Dynamics – Tantalus) wird im Rahmen einer Phase I Studie am AKH Wien evaluiert. Dieser Schrittmacher verwendet 3 bipolare Elektroden und stimuliert nur dann, wenn eine Nahrungsaufnahme detektiert wird. Auf diese Weise soll der physiologische Vorgang der Sättigung nachgeahmt beziehungsweise beschleunigt werden. Eine abschließende Beurteilung der Methode Magenschrittmacher/Gastrale Stimulation hinsichtlich ihrer Wirksamkeit ist derzeit noch verfrüht. Der anhaltende Gewichtsverlust nach bariatrischen Eingriffen gewährleistet eine Besserung/Heilung der zahlreichen Ko-Morbiditäten [38, 58–61]. Nur eine lebenslange Betreuung dieser Patienten hilft, etwaige Mangelzustände beziehungsweise weitere Adipositas-assoziierte Probleme frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Es scheint nicht eine einzelne optimale chirurgische Behandlungsmethode für alle Patienten mit morbider Adipositas zu geben – möglicherweise ist es notwendig ein maßgeschneidertes Konzept im Sinne eines Algorithmus anbieten zu können [62, 63]. Neue Methoden wie Magenschrittmacher [55, 64–66] und das bessere Verständnis der Regulation von Hungergefühl und Sättigung [67–69] lassen in den nächsten Jahren auf dem Gebiet der bariatrischen Chirurgie eine weitere rasante Entwicklung erwarten.

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