Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2

lekarzonkolog.pl Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2 Niezadowalające efekty leczenia otyłości za pomocą tradycyjnej terapii zachowawczej oraz rozwó...
Author: Damian Górski
1 downloads 1 Views 101KB Size
lekarzonkolog.pl

Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2 Niezadowalające efekty leczenia otyłości za pomocą tradycyjnej terapii zachowawczej oraz rozwój chirurgii bariatrycznej skłoniły do podjęcia bardziej zdeterminowanych działań i prób inwazyjnego leczenia otyłości. Wraz z rozwojem chirurgicznych metod leczenia otyłości stało się jasne, że redukcja masy ciała osiągnięta tymi sposobami przyczynia się w ogromnej mierze do leczenia T2DM. Cukrzyca jest ogromnym i wciąż rosnącym problem na całym świecie. Uważa się, że blisko 5% populacji choruje na cukrzycę, w tym aż 95% stanowi cukrzyca typu 2. [1.] W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje 7% społeczeństwa. Jednakże aktywne wykrywanie cukrzycy na podstawie testu obciążenia 75g glukozy osób losowo wybranych z populacji wykazało, iż cukrzyca występuje faktycznie nawet u 15% osób powyżej 35 roku życia. [1.]

Cukrzyca typu 2 (T2DM) jest stanem przewlekłej hiperglikemii, która powstaje na skutek zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny, [1.] rozwijających się na podłożu oporności tkanek na insulinę i dysfunkcji komórek β wysp trzustkowych Langerhansa. [1.] Cukrzyca typu 2 i otyłość: patofizjologia Istnieje silny związek pomiędzy nadwagą lub otyłością a T2DM. Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, dostarcza wiele czynników metabolicznych i prozapalnych, takich jak wolne kwasy tłuszczowe, TNF-α, IL-6, które poprzez szlaki wewnątrzkomórkowe powodują wzrost oporności tkanek na insulinę. Dojrzałe komórki tłuszczowe wytwarzają polipeptydowy hormon, adiponektynę, która zwiększa wrażliwość tkanek docelowych na insulinę. Niestety, stężenie adiponektyny jest niskie u pacjentów otyłych, chorujących na zespół metaboliczny i cukrzycę typu 2. Stres metaboliczny występujący w otyłości i T2DM, związany z lipotoksycznością, glukotoksycznością, cytokinami prozapalnymi, leptyną i złogami amyloidu w komórkach wyspowych trzustki, powoduje zmniejszenie ilości komórek β wysp trzustkowych Langerhansa i ich niewydolność. [1.] Warto również zauważyć, że u wszystkich otyłych osób występuje różnego stopnia insulinooporność tkanek, natomiast ryzyko rozwinięcia T2DM rośnie wraz ze wzrostem masy ciała. [1.] Leczenie cukrzycy typu 2 i otyłości Zmniejszenie masy ciała i prawidłowa jej kontrola u osób z nadwagą lub otyłością jest prawdopodobnie najważniejszym działaniem w celu prewencji, opóźnienia wystąpienia i leczenia cukrzycy typu 2. Zmiana stylu życia, dieta oraz odpowiednie leczenie farmakologiczne prowadzące do redukcji masy ciała znacząco poprawiają poziom glikemii u pacjentów chorych na T2DM. [1.] Wyniki badań pokazują, że u osób z grup ryzyka zachorowania na T2DM, nawet niewielka redukcja masy ciała związana ze zmianą stylu życia, zmniejsza szansę zachorowania nawet o 58%. [4.] Niestety, aktualnie dostępne zachowawcze metody lecznicze umożliwiają redukcję masy ciała jedynie w niewielkim stopniu [4.] (utrata 5-10 % nadmiaru masy [6.]). Otyłym diabetykom jest o wiele trudniej stracić nadmierne kilogramy niż osobom otyłym, które nie chorują na cukrzycę. [1.] Dodatkowo, rezultat jest zwykle nietrwały. [5.]

© 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.

str. 1/5

lekarzonkolog.pl Niezadowalające efekty leczenia otyłości za pomocą tradycyjnej terapii zachowawczej oraz rozwój chirurgii bariatrycznej skłoniły do podjęcia bardziej zdeterminowanych działań i prób inwazyjnego leczenia otyłości. Wraz z rozwojem chirurgicznych metod leczenia otyłości stało się jasne, że redukcja masy ciała osiągnięta tymi sposobami przyczynia się w ogromnej mierze do leczenia T2DM. U pacjentów poddanych procedurom bariatrycznym z nieprawidłową tolerancją glukozy zaobserwowano 99–100% ochronę przed rozwojem cukrzycy typu 2. Wśród pacjentów z już rozwiniętą cukrzycą, w 64–93% obserwowano ustąpienie choroby. [6.]

Rodzaje operacji bariatrycznych Wśród chirurgicznych metod leczenia otyłości wyróżnia się trzy typy operacji: restrykcyjny, wyłączający i będący kombinacją dwóch poprzednich. [1.] 1) Operacje restrykcyjne (ograniczające przyjmowanie pokarmów): a) Przeszycie pionowe żołądka lub pionowa opaskowa plastyka żołądka (vertical banded gastroplasty – VBG) b) Założenie regulowanej przewiązki na żołądek (laparoscopic adjustable gastric banding – LAGB) c) Prawie całkowite wycięcie żołądka (sleeve gastrectomy – SG) 2) Operacje wyłączające część układu pokarmowego z trawienia: a) Niewykonywane już zespolenie jelitowo-jelitowe (jejunoileal bypass – JIB0 [5.] b) Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion – BPD) c) Ominięcie dwunastnicy (duodenal switch – DS) 3) Operacje restrykcyjno-wyłączające a) Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y gastric bypass – RYGB)

Do leczenia operacyjnego mogą zostać zakwalifikowani dorośli pacjenci z wartościami BMI powyżej 40 kg/m2 lub powyżej 35 kg/m2 i chorobami towarzyszącymi otyłości, takimi jak np. cukrzyca typu 2, obturacyjny bezdech podczas snu, choroby serca i naczyń wieńcowych postępujące zapalenie stawów [1.], nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie czy nietrzymanie moczu [6.], u których zachowawcze metody terapii otyłości okazały się nieskuteczne. [9.] Pacjenci powinni mieć odpowiednią motywację do leczenia, poznać i zrozumieć zasady postępowania chirurgicznego oraz jednocześnie być świadomi ewentualnych powikłań. [9.] Wskazania dla osób, u których BMI jest mniejsze niż 35 kg/m2 należy dobierać indywidualnie i zawsze w zależności od chorób współistniejących. [8.] Operacje bariatryczne w leczeniu cukrzycy typu 2 Metody chirurgicznego leczenia otyłości z towarzyszącymi jej powikłaniami metabolicznymi przyczyniły się do rozwoju nowej myśli w medycynie, nazwanej chirurgią metaboliczną. [1.] Redukcję masy ciała zaobserwowano praktycznie po zastosowaniu każdej z procedur bariatrycznych, większą po operacjach wyłączających i restrykcyjno-wyłączających niż po samych tylko restrykcyjnych. Wielkość utraconej masy ciała, określonej jako procent masy całkowitej wynosiła dla metody RYGB 32%, dla VBG 25%, zaś dla LAGB 20%. Warto zaznaczyć, iż redukcja nadmiernych kilogramów była trwała. [5.] Przeprowadzonych zostało ponad 100 badań klinicznych, oceniających wpływ chirurgii

© 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.

str. 2/5

lekarzonkolog.pl bariatrycznej na leczenie otyłości i związanych z nią chorób towarzyszących. [7.] Wyniki tych poszukiwań jasno wskazują, że procedury bariatryczne poprawiają kontrolę glikemii i prowadzą w wielu przypadkach do uzyskania normoglikemii [5.] i remisji cukrzycy typu 2. [4.] Podobnie jak w przypadku większej utraty masy ciała po operacjach wyłączających i restrykcyjno-wyłączających, tak i częściej po tych typach operacji notuje się większą normalizację glikemii i stężenia hemoglobiny A1c. [5.] Wyniki przeprowadzonej przez Buchwald i wsp. metaanalizy, zbierającej informacje o 22094 pacjentach poddanych jakiejkolwiek operacji bariatrycznej, pokazują, iż u 76,8% pacjentów uzyskano całkowitą remisję T2DM. Najbardziej skuteczną procedurą okazało się wyłączenie żółciowo-trzustkowe, w którym wyleczenie T2DM zaobserwowano aż w 98,9% przypadków, kolejną było RYGB, gdzie remisję uzyskano w 83,7%. Nieco słabsze rezultaty otrzymano po operacjach VBG i LAGB, odpowiednio 71,6% i 47,9% wyleczeń T2DM. [1.] W jednym z badań, Pontiroli i wsp. wykazali, że u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, którym w celu leczenia otyłości założono regulowaną przewiązkę na żołądek, znacząco zmniejszyło się stężenie we krwi hemoglobiny glikowanej A1c, z 8,2% w badaniach wyjściowych wykonanych po operacji do wartości 5,9% oznaczonych 3 lata później. [1.] Warto również zauważyć, że poprawa profilu glikemii oraz remisja nieprawidłowej tolerancji glukozy i T2DM wystąpiły dużo wcześniej niż znacząca redukcja masy ciała. [5.] Wickremesekera i wsp. w przeprowadzonym badaniu klinicznym wykazali, iż w ciągu 6 dniu po wykonanej u otyłych pacjentów operacji RYGB, nastąpiło zmniejszenie insulinooporności tkanek i normalizacja glikemii. Efekt ten utrzymał się przez cały, przewidziany 12-miesięczny okres obserwacji. [1.] Ważnym aspektem w normalizacji stężenia glukozy i wyleczeniu T2DM po operacjach bariatrycznych jest ciężkość choroby i czas jej trwania przed leczeniem chirurgicznym. W badaniu przeprowadzonym przez Schauer i wsp., pacjenci z łagodnym przebiegiem T2DM poddani procedurze RYGB, mieli dużo większe szanse osiągnięcia remisji choroby. [1.] Za ujemne czynniki prognostyczne uważa się długi czas trwania cukrzycy typu 2, podwyższone stężenie HbA1c, leczenie insuliną przed operacją [5.] oraz zaawansowany wiek w momencie operacji. [4.] Pacjenci z wymienionymi czynnikami ryzyka mieli mniejsze prawdopodobieństwo wyleczenia niż pacjenci bez wspomnianych czynników prognostycznych. I przeciwnie, za istotne elementy rokownicze choroby, które zwiększają szanse pacjenta poddanego operacji bariatrycznej na wyleczenie T2DM uważa się przedoperacyjne stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych i czas trwania T2DM krótszy niż 5 lat. [5.] Uważa się, że jeżeli zastosowanie procedury bariatrycznej nastąpi przed nieodwracalnym uszkodzeniem komórek β wysp trzustkowych, wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo osiągnięcia długotrwałej remisji cukrzycy typu 2. [4.] Za jedną z najważniejszych przyczyn uzyskania remisji cukrzycy typu 2 lub poprawy metabolizmu glukozy po operacjach bariatrycznych uważa się redukcję masy ciała i zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej. Wraz z utratą nadmiernej tkanki tłuszczowej wzrasta stężenie krążącej adiponektyny, zwiększającej wrażliwości tkanek docelowych na insulinę. [1.] Kolejną z najpopularniejszych koncepcji, która miałyby tłumaczyć pooperacyjną remisję cukrzycy typu 2 jest teoria mówiąca o zmianie stężenia hormonów przewodu pokarmowego, zwłaszcza inkretyn, po operacjach bariatrycznych. [5.] Przedstawicielami tej grupy hormonów jelitowych są glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) oraz glukozozależny peptyd insulinotropowy (GIP). [1.] Inkretyny odpowiadają za 50-70% poposiłkowej odpowiedzi insulinowej. [1.] GLP-1 zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, zmniejsza wątrobową glukoneogenezę, zmniejsza wydzielanie glukagonu przez komórki α trzustki [16.], oraz działa protekcyjnie na komórki β trzustki [1.]. GIP pobudza, zależne od glukozy, wydzielanie insuliny przez komórki β wysp trzustkowych. [1.] Uważa

© 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.

str. 3/5

lekarzonkolog.pl się, że u podłoża patogenezy cukrzycy typu 2 leży defekt inkretynowy hormonow jelitowych, polegający na zmniejszonej sekrecji GLP-1 z jednocześnie zachowanym efektem insulinotropowym, podczas gdy wydzielanie GIP pozostaje w granicach fizjologicznych, ale jego działanie ulega znacznemu upośledzeniu [17.] ze względu na defekt receptora dla GIP na komórkach β wysp trzustkowych. [5.] W związku z powyższym, mimo że zmiany stężenia GIP po operacjach bariatrycznych nie maja znaczenia klinicznego w remisji cukrzycy typu 2, to już inaczej jest w przypadku GLP-1. Wyniki badań klinicznych pokazują, że stężenie glukagonopodobnego peptydu-1 wzrasta po procedurach bariatrycznych, zwłaszcza po operacjach ominięcia żołądkowo-jelitowego i wyłączenia żółciowo-trzustkowego. Zwiększone stężenie GLP-1 utrzymywało się przez 20 lat. [5.,1.] Kilka innych hipotez, również dotyczących zmian stężenia hormonów przewodu pokarmowego po operacjach bariatrycznych, ujrzało światło dzienne w celu wyjaśnienia mechanizmów wpływających na poprawę profilu glikemii u cukrzyków leczonych chirurgicznie z powodu otyłości. Dotyczą one dwóch hormonów, greliny i peptydu YY (PYY). [5.] Grelina, wytwarzana w żołądku, zwiększa apetyt i motorykę przewodu pokarmowego oraz hamuje wytwarzanie insuliny i zwiększa insulinowrażliwość tkanek. [1.] Peptyd YY, produkowany w dystalnej części jelita cienkiego i w jelicie grubym, osłabia funkcjonowanie wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicze trzustki. [5.] Zaobserwowano, iż stężenie greliny po procedurach bariatrycznych, zwłaszcza po operacji RYGB było wyraźnie mniejsze niż u pacjentów, u których w leczeniu otyłości stosowano dietę. [1.] Podobne zmniejszenie stężenia tego hormonu zanotowano u pacjentów, u których zastosowano prawie całkowite wycięcie żołądka (sleeve gastrectomy). [1.] W przypadku PYY, u pacjentów, którzy zostali poddani operacji RYGB zanotowano poposiłkowy wzrost stężenia tego hormonu. [1.] Niestety, wyniki innych badań są niejednoznaczne. Mimo zadowalających wyników wielu badań dotyczących zmian stężenia greliny i PYY po operacjach bariatrycznych, wciąż rola tych dwóch hormonów w normalizacji stężenia glukozy lub w remisji T2DM pozostaje niejasna i kwestionowana. [5.] Ta zmiana stężenia hormonów jelitowych, razem ze zmniejszonym przyjmowaniem składników pokarmowych oraz zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę i poprawa funkcjonowania komórek β wysp trzustkowych związanych z redukcją masy ciała, mogą być odpowiedzialne za poprawę profilu glikemii i remisję T2DM u pacjentów poddanych zabiegom bariatrycznym. [5.] Większość dotychczasowych badań klinicznych nad skutecznością operacji bariatrycznych w leczeniu cukrzycy typu 2 dotyczyło osób otyłych. [1.] Wspomniana teoria zmiany stężenia hormonów jelitowych stała się podstawą do rozpoczęcia eksperymentalnych prób chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2 u osób z wartościami BMI poniżej 35 kg/m2. Celem takiego postępowania miałoby być zwiększenie sekrecji insuliny przez komórki β wysp trzustkowych bez utraty masy ciała. [1.] Wyniki badań na zwierzętach z prawidłową masą ciała, u których wykonano ominięcie żołądkowo-jelitowe pokazały, że możliwa jest normalizacja stężenia glukozy bez towarzyszącej redukcji masy ciała. [1.] Podobny efekt uzyskano po operacjach bariatrycznych (gastrektomii i wyłączeniu żółciowo-trzustkowym) również wśród pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłową masą ciała. [25.] Jak przy każdej procedurze chirurgicznej, tak i w przypadku operacji bariatrycznych pacjenci narażeni są na wszelakiego rodzaju powikłania. Obok typowych dla chirurgicznego leczenia otyłości komplikacji, takich jak przetoki z linii szwów lub zespoleń, owrzodzeń w miejscu zespolenia, krwawień, infekcji, przemieszczenia się przewiązki, zwężenia przejścia między zbiornikami, niedobory wynikające z upośledzenia wchłaniania pokarmów czy zatorowości płucnej i

© 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.

str. 4/5

lekarzonkolog.pl zakrzepicy żył głębokich [8.], pacjenci z towarzyszącą cukrzycą typu 2 narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii, zwłaszcza leczeni metodą RYGB. [7.]

© 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.

str. 5/5

Suggest Documents