Chien L Obstet Gynecol 2001;98:

Regionalización y Transporte Regionalizació Neonatal ó Horacio Osiovich MD,FRCP Division Head of Neonatology Clinical Professor of Pediatrics Univer...
1 downloads 2 Views 2MB Size
Regionalización y Transporte Regionalizació Neonatal

ó

Horacio Osiovich MD,FRCP Division Head of Neonatology Clinical Professor of Pediatrics University of British Columbia

Conceptos p Claves • Transporte Ideal: UTERO. UTERO • El nacimiento i i t de d un RN enfermo f o a riesgo amenudo puede ser anticipido. anticipido. • Necesidad de un sistema de salud regionalizado. regionalizado i li d . • Equipo dedicado al transporte neonatal.

Mejora en outcomes en RN < 32 semanas nacidos d en centros terciarios

Chien L Obstet Gynecol 2001;98:247-252

Mortalidad en VLBW

Lasswell S. JAMA 2010;304:992-1000

Mortalidad y Morbilidad

Inborn Outborn (n=656) (n=158)

Inborn Outborn (n=906) (n=183)

Inborn Outborn (n=892) (n=167)

Lee S. Am J Obstet Gynecol 2003;188:617-22

Mortalidad y Morbilidad

M. Mohamed Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403–407

Regionalizació Regionalizaci ón

Holmstrom S. Pediatr Clin N Am 2009;56:617–630

Mortalidad Perinatal y Neonatal

Neto M. Acta Pediatrica 2006;95:1349-1352

Regionalizació ón en Portugal

En 1989: cierre de maternidades de < 1500 p partos al año Neto M. Acta Pediatrica 2006;95:1349-1352

Niveles de Atenció Atención

AAP Pediatrics 2004;114;1341-1347

Nivel I

AAP Pediatrics 2004;114;1341-1347

Nivel II

Nivel III

Transporte Perinatal • Transporte materno (ideal) • Transporte neonatal: centros de menor a mayor y complejidad p j • Transporte de retorno al hospital de menor complejidad (contratransferencia contratransferencia))

Uso de ACoRN • Identificar al RN de riesgo o enfermo • Determinar si un RN necesita resucitación inmediata • Realizar una evaluación sistemática de la l condición di ió del d l RN • Desarrollar diagnósticos de trabajo • Iniciar manejo específico basado en categorías g diagnósticas g específicas p

• ¿Transporte Transporte? ?

Anatomía de un Transporte • Reconocer la necesidad de transporte • Contacto inicial inicial:: disponible 24hs / 365 días días:: información,, discusión, información discusión, estabilización • Coordinador médico • Centro logístico • Equipo E de transporte • Comunicación continua

Control de Calidad • • • • • • • •

Record R d d de llamadas ll d Documentación Banco de datos Revisión crítica de incidentes Feedback de los médicos D b i f Debrief Revisión anual Simulación

Composición del Equipo • Enfermera • Terapista Respiratorio • Médico • Paramédico

Filosofía de Transporte • “Stay and Resuscitate Resuscitate” versus • “Swoop, Scoop and Run”

Stay and Resuscitate • Estabilización pre pre-transporte resulta en mejor j outcome. • El equipo q p de transporte p es como una UCIN que lleva las habilidades al centro periférico periférico.. • Morbilidad disminuye 5 veces durante el transporte (hipotensión hipotensión,, hipoxia, hipoxia, hipercarbia). hipercarbia).

Scoop and Run • Condición C di ió médica édi que requiere i un cuidado terciario inmediato inmediato:: cirugía • Cuando el equipo q p tiene p poca experiencia p • En transporte con helic helicó ópteros • Condiciones d climáticas l á

Transporte p t seguro • • • • • • • •

Comunicación Resuscitación / estabilización Evaluación / comienzo del tratamiento Anticipación de complicaciones Modo de transporte Personal Pers nal Equipo D Documentación t ió

Comunicación • Entre hospitales hospitales:: • • • • •

rápida detallada continua recomendaciones,, apoyo, recomendaciones apoyo, tiempo de arribo aproximado documentación

• Entre el equipo y coordinador • confirmar diagnostico / evaluación ó • discutir / establecer un plan / notificar a especialista • tiempo de arribo aproximado

Resuscitación / Estabilización • Prioridades Prioridades:: • • • • • • •

Via aérea (por la duración del transporte transporte)) Ventilación / oxigenación Accesos endovenosos / apoyo circulatorio Control de temperatura Control de glucemia Investigaciones diagnósticas Monitoreo durante el transporte

Anticipar Complicaciones • Fisiología í de transporte • Problemas ambientales

• Poco lugar / poca luz • Ruido / vibración / turbulencia: turbulencia: dificultad con monitores i • Dificultad de acceso al paciente • Fuerza F d gravedad de d d / aceleración aceleración/ l ió / desaceleración

• Cambios en la condición clínica

Modo de Transporte • Determinado por por:: • • • • •

Condición ó dell paciente Tránsito Di t Distancia i entre t hospitales h it l Costos C Complejidad l jid d de d cuidado id d requerido id durante d t ell transporte

• Disponibilidad Disponibilidad::

• Ambulancia Ambulancia,, helic helicó óptero ptero,, avión Lupton B. Semin Neonatol 2004;9:125–133

Medicamentos • • • • •

Suero fisiológico, fisiológico, glucosado Antibioticos Surfactante Inotrópicos,, PGE, Inotrópicos PGE vasodilatadores Fenobarbital,, morfina, Fenobarbital morfina, midazolam, pancuronium i • Calcio Calcio,, magnesio, magnesio, bicarbonato, bicarbonato, Na, K

Equipamiento • • • • • • • •

Incubadora de transporte Ventilador M it Monitores: Monitores : cardiorespiratorio cardiorespiratorio, di i t i , TA, TA Sat S t Bombas de infusión con batería Estetoscopio Tubos de aire comprimido y oxígeno Sistema de aspiraci aspiració ón Li i Liviano, Liviano , port portátil tátil til y fácil fá il de d limpiar li i

Documentación • Información necesaria para el manejo del RN • • • • • •

Historia médica y obstétrica materna Historia prenatal, parto Hi t i y evolución Historia l ión cl clí línica ni d l RN del Notas de enfermería y médicos Nombre m y # de contacto p para seguimiento g m Planilla de transporte

• Resultados R l d de d llas investigaciones i investigaciones: i i : • laboratorio • radiografias • placenta

• Consentimiento familiar / contactos

Estabilizar • Via aérea / ventilación • • • • • • • •

Necesidad de TE / posición / bien fijado TE permeable / acceso a succión Surfactante V til ió adecuada Ventilación d d Parametros del ventilador Bolsa y máscara Drenaje de neumotórax Gases sanguíneos y saturación

¿Cuándo Intubar Intubar? ? • • • • • • •

Clínicamente inestable Clí bl FiO2> 40% Aumento CO2 Apneas < 32 semanas E Estable bl > 32 sem.y FiO2 < 40% CC-PAP? Sedar al paciente si esta intubado

¿Cu Cuá uándo n o Intubar Intubar? ntu ar? ar?

50% ambulancia Distancia: 150km ((1-765)) Jani P. J Neonatal Perinatal Med 2014;7:165–172

Circulación • • • • • • •

¿Está el paciente compensado compensado? ? Buena perfusión y relleno capilar ¿Cuál Cu l es la hemoglobina? hemoglobina? ¿Necesita N it volumen l o inotrópicos i t ó i inotrópicos? ? ¿Necesita prostaglandinas prostaglandinas? ? TA / monitoreo i d FC de Accesos EV/ arteriales adecuados y seguros

Cardiopatía: Ductus Dependiente

2014 Jan;50(1):64-70

Comenzar PGE1: soplo, pulsos anormales, cardiomegalia, cianosis/ i n sis/ hip hipoxemia, x mi >10 dif diferencia n i en n BP Gupta N. J Paediatr Child Health 2014;501:64-70

Control de temperatura • RN especialmente prematuros pierden calor muy rápidamente. pidamente. • Hipotermia: Hipotermia: aumenta consumo de O2 y potencia hipoglucemia hipoglucemia,, acidosis y IVH. • Incubadora de transporte demora en calentar pero se enfría rápidamente rápidamente.. • Usar bolsas plásticas en < 29 semanas. semanas.

Hipotermia Terap Terapé éutica

Weiss M. J Neonatal Perinatal Med 2014;7:173–178

Estabilizar Medicamentos / liquidos EV • Tener disponible medicamentos q todas las infusiones • Chequear • Corregir problemas metabólicos: glucemia, electrolitos Control de temperatura: evitar hipo / hipertermia Infección: hemocultivos, antibioticos Monitores • Funcionando / baterias • Alarmas

Condiciones Quirúrgicas • H Hernias i diafragm di f áticas ti ticas: : evite it bolseo b l bolseo, , intubación,, sedación, intubación sedación, sonda NG, EV • ECN: ECN shock h k y acidosis, id i volumen volumen, l , ATB, ATB descomprima abdomen con sonda NG, EV • TEA: E uso de d sonda d NG doble d bl (Reploge R l Reploge), ) E ), EV • Gastrosquisis Gastrosquisis:: cubra intestino expuesto expuesto,, NG, EV: considere > pérdidas insensibles • Espina bífida: bífida: cubra lesion

Medios de Transporte • Ambulancia • Helic Helicó óptero • Avión ó

Medios de Transporte Ambulancia • Ventaja: Ventaja V t j : bajo b j costo, costo t , alta lt disponibilidad, di disponibilidad ibilid d, uso en todo clima y terreno. terreno. • Desventaja: Desventaja j : aumenta duración de transporte en distancias largas o mucho tráfico.. tráfico

Medios de Transporte Helicó Helic óptero • Ventaja: Ventaja: rápido rápido,, pacientes graves en zonas urbanas con tráfico congestionado, congestionado, distancias de hasta 200km, 200km paciente puede ser trasladado entre hospitales. hospitales. • Desventajas: Desventajas j : alto costo, costo, ruido ruido,, vibración vibración,, poco lugar para trabajar. trabajar.

Medios de Transporte Avión • Ventajas Ventajas:: cubren distancias largas largas,, rápidos mayor capacidad para el cuidado del RN. • Desventajas: Desventajas: el paciente necesita ser trasladado en ambulancia ambulancia,, altitud altitud..

Número y Tipos de Transportes

CIHR: CNTN 2015

Medios de Transporte

Tiempo Tiempo: p : llamada - salida

Tiempo:: llamada - salida Tiempo

Tiempo:: llamada - salida Tiempo

Diagnósticos más comunes

Tratamientos

Intervenciones

Complicaciones

Extubaciones

Hipotermia

Conclusiones • El mejor transporte es el útero útero.. • El nacimiento de RN de alto riesgo en centros terciarios se asocia con disminución de mortalidad y morbilidad morbilidad.. • Un sistema regionalizado es fundamental para mejorar la salud de los RN. • El transporte de d un RN enfermo f es complejo y debe ser realizado por un equipo i de d transporte t t especializado especializado. i li d .

ó

Fisiología Aeromédica • Leyes físicas • Boyle • Dalton • Henry

Leyes Físicas • Presión barométrica

con la altura

• A nivel del mar es 760mmHg comparada con 565mmHg 6 H en un avión ó comercial comercial: l: reducción de la presión parcial de O2 y la saturación ó

Ley de Boyle • El volúmen de una masa de gas es inversamente a la presión • Cuando la altitud aumenta y la presión barométrica disminuye, el volúmen de gas aumenta Importante: búrbuja gástrica, gas intestinal en obstrucción, neumotórax

Ley de Dalton • Presión P ió totall ejercida j id en un gas es la l suma de las diferentes presiones parciales i l de d cada d gas +……..+P Pn Pt = P1+P2+P3+……..+ • Ejemplo: Ejemplo: decompresión súbita resulta en una niebla instantanea del vapor de agua

Ley de Henry • Cantidad de gas disuelto en un líquido es proporcional p p a la presión p parcial p de ese gas sobre el líquido y de la solubilidad de gas en líquido q ese g • Ejemplo: enfermedad de decompresión si el vuelo ocurre dentro de unas horas de scuba diving

Estrés durante vuelo

Efectos del ruido Paciente • Expuestos a mucho ruido • Usar tapones / auriculares T i l ió Tripulación • Molesto y estresante, estresante, fatiga, fatiga, dolor de cabeza, cabeza b , mareo • Usar tapones, tapones, auriculares • Problemas P bl d comunicación de ó

Efectos de la vibración Equipo • Cualquier elemento mecánico se puede romper: se necesita inspección y mantenimiento • Vibración interfiere con función de monitores, especialmente oxímetro, oxímetro es necesario monitor ECG como ayuda

Transport Risk Index of Ph i l i Stability Physiologic S bili • D Desarrollar ll y validar lid un score práctico á i y basado b d en datos fisiológicos para evaluar la atención durante el transporte de un RN enfermo • Información pre y post transporte en 1723 RN • Validar el score para predecir mortalidad a los 7 días de vida y severa IVH • Incluye: T0, TA, TA dificultad respiratoria respiratoria, relleno capilar, Sat, respuesta a estimulo, glucemia EG SGA, SGA Apgar • Excluye : EG, Lee S. J Pediatr 2001;139:220-226

Aumento TRIPS score al finalizar transporte se asocia con aumento de mortalidad

Mortality Index Neonatal Transport Transport • Objetivo: b d desarrollar ll un score que pueda d predecir mortalidad basada en la información f ó recibida b d en lla primera ll llamada d telefónica • Información sobre 2504 RN < 72hs • Apgar a 1min, m n, BW, anomal anomalías as congén congénitas tas y pH, PaO2, FC, horas de vida cuando se realizó real zó el pedido ped do de transporte Pediatrics 2004;114e424-8

Suggest Documents