Checklisten Medizin

Checkliste Dermatologie

Venerologie, Allergologie, Phlebologie, Andrologie

Bearbeitet von Walter Burgdorf, Ralf Paus, Wolfram Sterry, Marc Beyer, Ulrike Blume-Peytavi

6. vollst. überarb. Aufl. 2010. Buch. 832 S. Hardcover ISBN 978 3 13 697006 5 Format (B x L): 11 x 18 cm

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Externe Therapie

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42.1  Grundlagen

42   Externe Therapie 42.1 Grundlagen Für den Dermatologen besteht neben der systemischen Therapie die lokale Therapie, bei der 1, 2 oder in Ausnahmefällen 3 Wirkstoffe (s. Resolution der DDG-Kommission „Magistrale Rezepturen“ vom 24.03.1997) in einem Vehikelsystem verarbeitet direkt auf die erkrankte Haut appliziert werden.

Topische Pharmakokinetik ▶▶ Diffusion: Stochastische Bewegung von Molekülen entlang eines Konzentrationsgradienten. Ein topisches Agens muss, um in die Haut einzudringen, vom Vehikel in das Stratum corneum diffundieren. ▶▶ Adsorption: Aufnahme topisch aufgetragener Substanzen in die Haut und Bindung an oberflächliche Hautstrukturen. ▶▶ Absorption: Aufnahme topisch aufgetragener Substanzen in die Haut und Speicherung. ▶▶ Absorption und Adsorption sind abhängig von: • Hautlokalisation: z. B. Anzahl der Haarfollikel. • Zustand der Haut (erkrankt oder intakt): Ein gesundes Stratum corneum hat die beste Barrierefunktion, während bei Dermatosen mit nicht intaktem Stratum corneum topische, insbesondere lipophile Wirkstoffe wesentlich rascher in die Haut eindringen können. • Umgebungsbedingungen: Temperatur, Feuchtigkeit. • Vehikelsystem. ▶▶ Resorption: Perkutane Aufnahme in Blut- oder Lymphgefäße der Haut. Bei den meisten dermatologischen Agenzien ist Resorption nicht erwünscht. Je weniger z. B. Kortikosteroide systemisch aufgenommen werden, umso besser. Im Gegensatz dazu sind bei neueren transdermalen Systemen (z. B. TTS-Pflaster mit Nitroglycerin, Scopolamin, Östrogenen, Gestagenen, Clonidin, Morphin und anderen Opioiden) Resorption und systemische Wirkung erwünscht. ▶▶ Metabolismus: Nach Resorption zentral in der Leber oder nach Adsorption präsystemisch in der Haut. So wird z. B. Benzoylperoxid in der Haut nahezu vollständig zu Benzoesäure umgewandelt. Die Haut verfügt über alle wichtigen fremdstoffmetabolisierenden Enzyme, wie z. B. Cytochrom-P-450-abhängigen mischfunktionellen Mono-Oxygenasen, Epoxid-Hydrolasen, Transferasen und Esterasen. Ihre Aktivität entspricht 1–5 % der vergleichbaren Leberenzyme.

Bestandteile von Externa ▶▶ Einzelkomponenten: Externa bestehen aus einem oder mehreren Wirkstoffen, die mit einem Vehikel kombiniert werden. Das Vehikel besteht aus einer Grundlage, der Hilfsstoffe (Emulgatoren, Fette, Öle, Konsistenzgeber, Wasser, Konservierungsstoffe) zugesetzt werden. ▶ Beachte: Idealerweise ist in einem Externum nur 1 Wirkstoff enthalten. Nur in Ausnahmefällen können es 2 oder auch mehr sein. ▶▶ Grundlagen (Vehikel bzw. Vehikel-Systeme): • Wesentlich bestimmend für Diffusion, Adsorption, Absorption und Resorption von Arzneimitteln. Dabei entfaltet das Vehikel selbst eine therapeutische Wirkung, die durch die physikalisch-chemischen Eigenschaften der enthaltenen Hilfsstoffe bestimmt wird. So ist z. B. eine in der äußeren Schicht des Stratum corneum höhere Löslichkeit des Wirkstoffs als im Vehikel notwendig für den Beginn der Diffusion. Um dies zu gewährleisten, können z. B. Eigenschaften des 620

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Stratum corneum verändert (Harnstoff) oder Trägersubstanzen (Mikrosomen) eingesetzt werden. • Nach den neuen Definitionen des Europäischen Arzneibuchs (Ph. Eur.) werden unterschieden: –– Hydrophobe Salben (Kohlenwasserstoff-Gele). –– Wasseraufnehmende Salben (Wasser-in-Öl- [W/O-] oder Öl-in-Wasser- [O/W-] Absorptionssalben). –– Hydrophile Salben (Polyethylenglykol- bzw. Macrogol-Salbe). –– Lipophile bzw. W/O-Cremes. –– Hydrophile bzw. O/W-Cremes. –– Ambiphile Cremes (z. B. Basiscreme DAC). –– O/W-Lotionen. –– Hydrophobe Gele (Oleo-Gele, Lipo-Gele). –– Hydrophile Gele (Hydro-Gele). –– Schüttelmixturen. –– Harte Pasten. –– Weiche Pasten. –– Flüssige Pasten.

42 Externe Therapie

42.1  Grundlagen

Nomenklatur von Externa: Als Faustregel gilt: Eine Salbe ist fettig, eine Creme lässt sich einreiben, ein Gel ist klar oder durchscheinend und eine Paste oder Schüttelmixtur enthält unaufgelöstes Pulver. • Bei Individual-Rezepturen, sofern sie nicht aus standardisierten Rezepturvorschriften wie dem Neuen Rezeptur Formularium (NRF) stammen, können Inkompatibilitäten und Instabilitäten auftreten. Im Zweifelsfall sollte ein auf dem Rezepturgebiet versierter Apotheker zu Rate gezogen werden. • Tab. 42.1 gibt eine Übersicht über die am häufigsten verwendeten Salbengrundlagen des Deutschen Arzneibuchs, Ausgabe 2008 (DAB), des Deutschen Arzneimittel-Codex, Ausgabe 2008 (DAC) und des NRF. Tab 42.1 • Zusammensetzung rezepturüblicher Salbengrundlagen (Angaben in %). Wollwachsalkohol-Salbe DAB (Unguentum alcoholum lanae) (= W/O-Absorptionssalbe mit Wollwachsalkoholen) Wollwachsalkohole

6,0

Cetylstearylalkohol

0,5

weiße Vaseline

93,5

wasserhaltige Wollwachsalkohol-Salbe DAB (Unguentum alcoholum lanae aquosum) (= lipophile Creme bzw. W/O-Creme) Wollwachsalkohol-Salbe

50,0

gereinigtes Wasser

50,0

hydrophobe Basiscreme DAC (NRF 11.104.) (= hydrophobe Creme bzw. W/O-Creme ohne Wollwachs) Triglyceroldiisostearat

3,0

Isopropylpalmitat

2,4

hydrophobes Basisgel DAC

24,6

Kaliumsorbat

0,14

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Externe Therapie

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42.1  Grundlagen Tab 42.1 • Fortsetzung wasserfreie Zitronensäure

0,07

Magnesiumsulfat-Heptahydrat

0,5

Glycerol 85 %

5,0

gereinigtes Wasser

64,29

Kühlsalbe DAB (Unguentum leniens) (= Quasi-W/O-Creme ohne Emulgator) gelbes Wachs

7,0

Cetylpalmitat

8,0

Erdnussöl

60,0

gereinigtes Wasser

25,0

Basiscreme DAC (= ambiphile Creme) Glycerolmonostearat 60

4,0

Cetylalkohol

6,0

mittelkettige Triglyceride

7,5

weiße Vaseline

25,5

Macrogol-1000-glycerolmonostearat

7,0

Propylenglykol

10,0

Wasser

40,0

hydrophile Salbe (Unguentum emulsificans) (wasseraufnehmende Salbe = O/W-Absorptionssalbe) emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A)

30,0

dickflüssiges Paraffin

35,0

weiße Vaseline

35,0

wasserhaltige hydrophile Salbe DAB (Unguentum emulsificans aquosum) (= hydrophile Creme bzw. O/W-Creme, anionisch) hydrophile Salbe

30,0

gereinigtes Wasser

70,0

nichtionische hydrophile Creme DAB (Unguentum emulsificans nonionicum aquosum) (= hydrophile Creme bzw. O/W-Creme, nichtionisch)

622

Polysorbat 60

5,0

Cetylstearylalkohol

10,0

Glycerol 85 %

10,0

weiße Vaseline

25,0

Wasser

50,0

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▶▶ Konservierungsstoffe und Emulgatoren: • Konservierungsstoffe erhöhen die Haltbarkeitsdauer und verzögern die Zersetzung des Arzneimittels im Laufe des Gebrauchs. Häufig eingesetzt werden in Individual-Rezepturen Sorbinsäure, Kaliumsorbat, Propylenglykol, Parabene und deren Natrium-Salze, seltener Benzoesäure oder Natriumbenzoat. • Emulgatoren sind Hilfsstoffe, die die Mischung von 2 nicht mischbaren Substanzen ermöglichen: Eine Substanz wird in kleinen Kügelchen überall zwischen der anderen verteilt. Für die in den offiziellen Grundlagen von DAB, DAC und NRF eingesetzten Emulgatoren s. Tab. 42.2.

42 Externe Therapie

42.1  Grundlagen

Tab 42.2 • Emulgatoren Öl in Wasser (O/W)

emulgierender Cetylstearylalkohol (Typ A) (z. B. Lanette N) Macrogolglycerolmonostearat Macrogolsorbitanmonostearat (Polysorbat 60) Macrogolcetylstearylether 100 Macrogol-8-stearat Macrogol-1000-monocetylether (Cetomacrogol 1000)

Wasser in Öl (W/O)

Wollwachs und Wollwachsalkohole Triglyceroldiisostearat Glycerolmonostearat Sorbitanmonostearat

▶▶ Möglichkeiten der Applikation von Externa (Tab. 42.3): ▶ Beachte: Die Tiefenwirkung der Externa nimmt von oben nach unten in dieser Tabelle zu! Tab 42.3 • A  nwendung und Wirkung dermatologischer Grundlagen (nach Thoma). Grundlage

Erkrankungsstadium

Effekt

feuchter Umschlag

akut

kühlend

Puder

akut

kühlend, absorbierend

akut

kühlend, trocknend, entzündungshemmend

akut

kühlend, trocknend, entzündungshemmend

Schüttelmixturen nicht-stabilisiert

• Lotio alba aquosa DAC weiß oder hautfarben (NRF 11.22.) • Lotio alba spirituosa (NRF 11.3.) weiß oder hautfarben

stabilisiert

• Zinkoxid-Emulsions-Schüttelmixtur 18 % (NRF 11.49.) • wässrige Zinkoxidpaste FH Z.3

hydrophile Pasten • hydrophile Zinkoxid-Paste 40 % mit Ammoniumbituminosulfonat 5 % (NRF 11.108.) • hydrophiles Zinkoxid-Liniment 25 % (NRF 11.109.) • Zinkoxid-Emulsion 18 % (NRF 11.49.)

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Externe Therapie

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42.1  Grundlagen Tab 42.3 • Fortsetzung Grundlage

Erkrankungsstadium

Effekt

Lösungen

akut

kühlend, trocknend, entzündungshemmend

akut

entzündungs­ hemmend

subakut

entzündungs­ hemmend

subakut

entzündungs­ hemmend

subakut

entzündungs­ hemmend

subakut

entzündungs­ hemmend

subakut

entzündungs­ hemmend

• wässrig (evtl. mit Gelbildner) • alkoholisch (evtl. mit Gelbildner) Hydrogele nichtionisch

• Hydroxyethylcellulose-Gel DAB

anionisch

• Carmellose-Natrium-Gel DAB • wasserhaltiges Carbomer-Gel DAB • 2-Propanolhaltiges CarbomerGel DAB

O/W-Milch nichtionisch

• hydrophile Hautemulsionsgrundlage (NRF S. 25.)

anionisch

• Tegin-Lotio (eigene Vorschrift)

O/W-Cremes nichtionisch

• wasserhaltiges Liniment SR DAC (NRF 11.93.) • nichtionische hydrophile Creme DAB • nichtionische hydrophile Creme SR DAC (NRF S. 27.) • nichtionisches wasserhaltiges Liniment DAC (NRF 11.92.)

anionisch

• Unguentum emulsificans aquosum DAB • anionische hydrophile Creme SR DAC (NRF S. 26.)

ambiphile Creme • Basiscreme DAC Quasi-W/O-Creme • Kühlsalbe DAB wasseraufnehmende Salben vom O/W-Typ bzw. O/W-Absorptionssalben

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nichtionisch

• Unguentum Cordes

anionisch

• Unguentum emulsificans DAB

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Tab 42.3 • Fortsetzung Grundlage

Erkrankungsstadium

Effekt

lipophile Cremes bzw. W/O-Cremes

subakut

entzündungs­ hemmend

chronisch

wärmestauend

chronisch

nicht mazerierend

chronisch

fettend

Pflaster

chronisch

fettend

Okklusion

chronisch

fettend

mit Wollwachs

• Unguentum alcoholum lanae aquosum DAB • Eucerin cum aqua • Lanolin DAB

ohne Wollwachs

• hydrophobe Basiscreme DAC (NRF 11.104.)

wasseraufnehmende Salben vom W/O-Typ bzw. W/O-Absorptionssalben mit Wollwachs

• Unguentum alcoholum lanae DAB

ohne Wollwachs

• emulgierendes hydrophobes Basisgel DAC • emulgierende Augensalbe (NRF 15.20.)

lipophile Pasten „hart“

• Zinkpaste DAB (2-Phasen-Paste) • Zinkoxid-Stärke-Absorptionssalbe ZL (2-Phasen-Paste)

„weich“

• weiche Zinkoxid-Paste DAB (2-Phasen-Paste)

„flüssig“

• Oleum Zinci (NRF 11.20.)

Kohlenwasserstoff-Gele und lipophile Gele

42 Externe Therapie

42.1  Grundlagen

• weiße Vaseline DAB • einfache Augensalbe DAC • hydrophobes Basis-Gel DAC (Oleo-Gel) • Schweineschmalz DAB (Lipo-GEl)

Harnstoff ▶▶ Allgemeines: Harnstoff ist hygroskopisch (wasserbindend), keratolytisch, proteolytisch, penetrationsfördernd, antipruriginös und schwach antiproliferativ. Keine Sensibilisierung, daher eines der wichtigsten topischen Dermatika. ▶▶ Hauptnachteil: Konzentrationsabhängig irritativ v. a. bei vorgeschädigter Haut oder bei Kindern. ▶▶ Indikation: Xerosis cutis, hyperkeratotische Läsionen, alle chronischen Ekzeme (v. a. atopisches Ekzem im chronischen Stadium), Ichthyosen, Psoriasis vulgaris. Einsatz auch zur Förderung der Penetration von Kortikosteroiden und Dithranol (S. 640) und in höheren Konzentrationen (40 %, S. 660) zur therapeutischen Onycholyse bei Onychomykose. Aufgrund der fehlenden Sensibilisierung hervorragendes Dauertherapeutikum! aus: Sterry u. a., Checkliste Dermatologie (ISBN 9783136970065) © 2010 Georg Thieme Verlag KG

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Externe Therapie

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42.2  Topische antivirale Therapie

Einsatz von Harnstoff: ▶▶ Harnstoff sollte nur sehr vorsichtig im Akutstadium entzündlicher Dermatosen eingesetzt werden. Nach Rückgang der initialen Entzündung kann die Dosis langsam gesteigert werden (3–5–10 %). ▶▶ Bei Kindern ist es wichtig, dass sie verstehen, dass die Haut nach Auftragen des harnstoffhaltigen Externums einige Minuten brennt. Sind sie zu jung, um das zu verstehen, deshalb sollten nur niedrige Konzentrationen (1–3 %) angewendet werden.

Salizylsäure ▶▶ Wirkung: Stark keratolytisch, schwach antientzündlich, antimikrobiell. ▶▶ Indikationen: Vor allem Entschuppung bei Psoriasis vulgaris (2–10 %), Keratolyse von palmoplantaren Hyperkeratosen (10–20 %). ▶▶ Oft kombiniert mit Dithranol, um die Penetration und die Stabilität der Zubereitung zu erhöhen. Gefahren bei der Anwendung von Salizylaten! ▶▶ Bei großflächiger Behandlung von vorgeschädigter Haut Gefahr der Salizylsäurevergiftung. ▶▶ Irritationen im Akutstadium entzündlicher Dermatosen.

42.2 Topische antivirale Therapie Warzenmittel ▶▶ Therapeutische Maßnahmen gegen Verrucae vulgares oder Verrucae plantares sind nur in etwa der Hälfte der Fälle erfolgreich. Entsprechend vielfältig sind die gebräuchlichen Behandlungsmöglichkeiten. ▶▶ Keratolytika: Insbesondere Salizyl- und Milchsäure enthaltende (jeweils 5–20 %) Tinkturen, Lösungen, Pasten, Pflaster oder Kollodiumlösung. • Wirkung: Auflösung des Hornkegels bzw. Papilloms, zus. virozide Effekte (umstritten). • Anwendung: 1 ×/d oder jeden 2. Tag über Wochen. ▶ Beachte: Stärkere Präparate sind für die 1–2 × wöchentliche Applikation durch ärztliches Personal gedacht. • Unerwünschte Wirkungen: Starke Umgebungsentzündung und weitere Ausbreitung der Warzen. • Handelspräparate: Große Auswahl an Präparaten mit unterschiedlichen Kombinationen von Salizyl- und Milchsäure sowie z. B. Chloressigsäure, Eisessig und Oxalsäure. Effektive Anwendung: Schlüssel in der Warzenbehandlung mit Keratolytika ist das regelmäßige Abtragen zu Hause oder in der ärztlichen Praxis, kombiniert mit konsequenter täglicher Anwendung der Substanzen, vorzugsweise unter Okklusion. ▶▶ Virostatika: • Salizyl-Fluoruracil-Lösung: –– Wirkung: Hemmung der Virusreplikation („Basenanalogon“). 626

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