Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Nombre del paciente: _______________________________________
Fiche: ___________________
La Razon de su visita:________________________________________ Medicamentos: Enumere todos los medicamentos actuales, medicamentos sin receta, vitaminas, y productos herbarios. Por favor incluya el uso ocasional de aspirina o medicamentos antiinflamatorios para la artritis.
Nombre del Medicamento
Dosis
Frecuencia
HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE (vivas o muertas) seleccionar aquellas que son aplicables: -Gastrointestinal-Corazón/Pulmón-Metabólico /Misceláneos. Cálculos biliares Angina Cálculos renales Pancreatitis Ataque del corazón Insuficiencia renal crónica Enfermedad de úlcera péptica Insuficiencia cardíaca congestiva Dolores de cabeza Hepatitis Prolapso de válvula mitral Diabetes Síndrome del Intestino Irritable Enfermedad valvular del corazón Convulsiones Enfermedad de reflujo gastroesofágico Fibrilación auricular Síndrome de fatiga crónica -CancerHipertensión Fibromialgia Senos Colesterol alto Artritis reumatoide Piel Accidente cerebrovascular Osteoartritis Próstata Asma Osteoporosis Colon Enfermedad pulmonar obstructiva Glaucoma Otro: _________________ Apnea del sueño Depresión Desorden bipolar Otros problemas médicos no listados:
__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Alergias:
□ NINGUNA
INCLUIR alergias a los medicamentos y otros productos médicos (ejemplos: cinta, látex). Nombre del medicamento o producto:
Descripción de reacción:
___________________________________________
___________________________________
___________________________________________
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Antecedentes quirúrgicos /Hospitalización
□ NINGUNA
Tipo de cirugía y la razón:
Año:
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_________________
_____________________________________________________________
_________________
_____________________________________________________________
_________________
Historial de salud familiar Edad (si vive)
Problemas de salud
Edad
Padre
□M □F □M □F □M □F □M □F
Hijos
Madre
Hermanos
□M □F □M □F □M □F □M □F □M □F □M □F
Abuela Maternal Abuelo Maternal Abuela Paternal Abuelo Paternal
Hábitos de salud o seguridad personal : Bebe alcohol?
□ Si □ No
En caso afirmativo, qué tipo? Cuántas bebidas por semana? Usted utiliza tabaco?
□ Si □ No
□ Cigarros – paquetes/dia
□ Mastica/dia
□ Años de fumar
□ Cuantos años hace que paro de fumar?
Actualmente consume drogas recreativas o de la calle?
□ Pipa/dia □ Si □ No
Alguna vez te has injectado drogas de la calle con una aguja?
□ Si □ No
□ Puros /dia
Problemas de salud
REVISIÓN DE SISTEMAS - Seleccionar cualquier síntoma que tenga:
--Síntomas Constitucionales -intolerancia al frio o calor pérdida de apetito apetito excesivo sed excesiva fatiga dificultad para dormir falta de ejercicio sudor excesivo sudores nocturnos --Ojos-glaucoma visión borrosa visión doble dolor ocular o picazón ojos llorosos cataratas --------------------------------------------Oido, Nariz, Garganta-pérdida auditiva dolor de oidos zumbido en los oidos mareo problemas dentales dolor en la lengua cambios del sabor de la comida hinchazón de las encias congestión nasal dolor de garganta inflamación de las anginas voz ronca -------------------------------------------Pulmonartos crónica tos productiva tos con sangre bronquitis crónica apnea del sueño
--Gastrointestinal-acidez estomacal/Reflujo dificultad para tragar hinchazón eructos náusea vómitos frecuentes vómitos de sangre dolor abdominal estreñimiento diarrea heces fecales negras dolor en el recto sangrado rectal incontinencia de materia fecal ----------------------------------------------------Urogenital-frecuencia durante la noche sangra en la orina urgencia dificultad para comenzar a orinar ardor al orinar incontinencia urinaria
--Psiquiátrico -depresión dificultad para hacer decisiones falta de concentración pérdida de memoria llora frecuentemente se preocupa excesivamente ataques de panico deseos ayuda psiquiátrica ------------------------------------------------ Hematológico – diagnóstico de la anemia sangra fácilmente moretones con facilidad hinchazón de los ganglios linfáticos de las axilas, ingle, cuello deficiencia de hierro
-- Musculoesquelético -dolor articular de la artritis Dolores musculares dolor de la espalda hinchazón de las articulaciones -------------------------------------Piel-condición crónica de la piel (ejemplo: psoriasis) sarpullido reciente picazón excesiva acné
--Neurológico mareo --Cardiovascular-vértigo palpitaciones entumecimiento angina tremblor hinchazón de los pies o tobillos convulsiones falta de aire con el esfuerzo lesión cerebral traumática/trauma cerebral dos o más almohadas en la noche para respirar dolor de cabez / migraña soplo cardíaco que requiere antibióticos
Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD ** Favor de completar todo el formulario en tinta negra/azul** Nombre:________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ Apellido
Primer nombre
segundo nombre
SS#:_______________________________ Domicilio: ________________________________________________________Sexo: M or F Edad: _________ Calle
________________________________________________________ Ciudad
Estado
Teléfono: Casa (
)_____________________ Celular (
)____________________ Trabajo (
***Por favor, indique el número de teléfono primario preferido Casa Empleador:
Estado Civil:
S
C
D
V
Código postal
Celular
)_____________________
Trabajo
____________________________________________________ Profesión: ________________________________ Nombre
_________________________________________________________________________________________________ Calle
Ciudad
Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico? SI
Médico familiar: ______________________________
NO
Estado
Correo electrónico:___________________________
Número de teléfono #: (
Medico que lo Refirio: _________________________________ Número de teléfono #: ( Raza (Marque uno): Afroamericano
Americano
Idioma Primario (seleccione uno): Inglés ___________________________________ Quién lo refirió a nuestra oficina?
□ Amigo/Paciente:
Hispano Español
□ Médico Familiar
Código postal
Asiático
) ________________ ) ___________________ Indio Americano
Otro:
□ Otro Médico
□ Otro:(definir)
Contacto de emergencia: Nombre: __________________________________________ Número de teléfono: _______________________________________ Relación con el paciente: ______________________________________________________________________________________
TENEMOS SU PERMISO PARA DISCUTIR SU CASO CON LOS FAMILIARES Y / O AMIGOS ESPECIFICADOS? Cónyuge? SI NO Nombre: ____________________________________________________________________________Telefono:_______________________ Otros? Nombre/ Relación: ____________________________________________________Telefono:_______________________ Nombre/Relacion:____________________________________________________________Telefono:_______________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Tenemos su permiso para dejar mensajes en el contestador automático en casa/cellular o correo de voz en el trabajo? SI/NO
Seguro Principal: Plan de seguro: ______________________________________ Titular de la póliza: ______________________________________ ID #: ____________________________________________
Grupo #:___________________________________________
Domicilio de reclamos:_______________________________________________________________________________________________ Calle
SS#: ___________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
fecha de nacimiento:____________________________________________
Empleador del asegurado: ________________________________________ número de teléfono:___________________________ Domicilio:_______________________________________________________________________________________________ Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Seguro secundario: Plan de seguro: ______________________________________ Titular de la póliza: ______________________________________ ID #: ____________________________________________
Grupo #:___________________________________________
Domicilio de reclamos:_______________________________________________________________________________________________ Calle
SS#: ___________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
fecha de nacimiento:____________________________________________
Empleador del asegurado: ________________________________________ fecha de nacimiento:___________________________ Domicilio:_______________________________________________________________________________________________ Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Entiendo que soy responsable por todos los cargos sin importar la cobertura del seguro. Me comprometo a pagar mi cuenta con esta oficina, de acuerdo con las tarifas normales y condiciones de pago de esta oficina. En el caso de que tengo derecho a un seguro médico y otros beneficios relacionados con mi condición médica y están disponibles para cubrir los costos del tratamiento provisto por esta oficina, por la presente asigno los beneficios a esta oficina para ser aplicado a la factura. La oficina puede revelar historia de mi tratamiento a mi compañía de seguros u otros terceros encargados del pago de mis gastos médicos. Firma del paciente: ______________________________________________ Fecha: _______________________ Farmacia preferida: Nombre de la farmacia: ______________________________________ Número de teléfono: ___________________________ Domicilio:_______________________________________________________________________________________________ Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Encrucijada: ____________________________________________________________________________________________ Consentimiento para obtener historial de medicamentos: Un historial de medicamentos es una lista de medicamentos que Brain and Spine Center, PLC y otros médicos han prescrito recientemente para un paciente. Se recoge de una variedad de fuentes, entre ellas, la farmacia de un paciente, los planes de salud, otros profesionales de la salud, y la Junta de Farmacia del Estado de Arizona. Doy mi consentimiento para el Brain and Spine Center, PLC para recuperar y revisar mi historial de medicamentos. Entiendo que esto se convertirá en parte de mi historia clínica.
Firma del paciente: ______________________________________________ Fecha: _______________________
Centro de Cerebro y Columna Vertebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD
Poliza Financiera Gracias por elegir a Brain and Spine Center como su neurólogo. Por favor lea cuidadosamente cada declaración y ponga sus iniciales al ledo de cada declaración y firme abajo. Esta política se ha establecido para garantizar que los pagos financieros debido se recuperan para que podamos continuamos ofreciendo atención médica de calidad a nuestros pacientes. Es importante que trabajemos juntos para asegurar que el pago de servicios es tan simple y directo posible. Nuestro equipo estará alegre discutir estas poliza con usted. ***por favor sus iniciales en lo siguiente: 1._____ Entiendo que si no tengo mi tarjeta de seguro, referencias, co-pagos, deducibles y / o coaseguro que mi cita puede ser cambiada hasta el momento en que pueda proveer los documentos o pagos requeridos. 2._____ Entiendo que soy financieramente responsable de los copagos, deducibles, coaseguros y todos los gastos que no están cubiertos por mi seguro. Yo entiendo que la verificación de la cobertura no es una garantía de pago de los beneficios. Mi compañía de seguros determina los pagos de beneficios. Entiendo que seré responsable de la parte no cubierta por mi seguro. 3._____ Entiendo que si no estoy en condiciones de hacer una cita necesito contactar a la oficina al menos de 24 horas antes de la cita. Una tarifa de $50 será aplicada a su cuenta. Esto será aplicado a todas las citas que no son canceladas con 24 horas de anticipación. 4._____Entiendo que hay un cargo de $ 35 por un cheque de fondos insuficientes (NSF). 5.___Entiendo que hay un cargo de $35 por todas las formas que considere conveniente, llenado por el médico (por ejemplo, discapacidad, FMLA, etc.) y entiendo que necesito una cita con el médico para llenar estos formularios. 6.___Entiendo que si mi cuenta no se paga en total en 90 días, una tasa de procesamiento de colección de $35 se sumará al saldo pendiente de pago y será entregada a una agencia de colecciones para su posterior procesamiento. No citas adicionales se realizaran para cuentas en atraso hasta que estén al corriente.
7.___ E leído y entiendo la políza financiera arriba y estoy de acuerdo en acatar sus términos. Firma del paciente o representante legal del paciente: Imprimir nombre:
Fecha:
Centro de Cerebro y Columna Vrtebral, P.L.C. Hemant K. Pandey, MD
Reconocimiento del Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad Al firmar abajo, reconozco que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad de Centro de Cerebro y Columna Vertebral, PLC lo que explica sus obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Yo entiendo que puedo negarme a firmar este reconocimiento. _______________________________________ Firma del paciente o representante legal del paciente
_____________________ Fecha:
___________________________________________ Imprimir nombre :
_ PARA USO OFICIAL SOLAMENTE__
Yo_________________________, hice un esfuerzo de buena fe para obtener escrito acuse de recibo del paciente___________________________ de la notificación de prácticas de privacidad de Cerebro y Columna Vertebral Centro, PLC. Sin embargo, no pude obtener reconocimiento escrito porque: □ Individuo se negó a firmar este reconocimiento □ Barrera de comunicación prohibido obtener reconocimiento escrito □ Una situación de emergencia impedida obtener reconocimiento escrito □ Otras (especificar):________________________________________________
