Vineet Mishra, M.D. Director of Mohs Surgery & Procedural Dermatology Assistant Professor of Dermatology University of Texas Health Science Center – San Antonio

Available therapies for venous disease  Surgery: ligation and stripping, ambulatory  phlebectomy, SEPS (subfascial endoscopic perforator  surgery)  Sclerotherapy: visual and ultrasound‐guided  Laser: cutaneous and endovenous  Radiofrequency: endovenous

CEAP Classification  CEAP Classification   C=Clinical   C1 no venous disease   C2 varicose veins   C3 edema   C4 skin changes   C5 healed ulcer   C6 active ulcer 

Spectrum of CVD

C2 Varicose Vein

C6 Venous Ulcer C4 Lipodermatosclerosis

Before diving into procedural tx, medical therapy ought to be pursued.

Medical/Conservative Therapy for every  patient with venous disease  Leg elevation  Compression  Exercise  Frequent Movement of lower extremities

Leg Elevation  Diminishes size of veins and leg volume   May reduce symptoms and edema   Should be performed during pregnancy, end of day, after 

work   Mild Trendelenberg w blocks under foot of bed for 

edema exc: CHF, GERD, COPD, sleep apnea

Vessel Size and Position Effect

Compression Benefits  Improves venous outflow  Decreases venous reflux  Increases velocity of blood to decrease chance of DVT  Decreases pain assoc. with phlebitis, post‐rx

Compression Benefits  Improves lymphatic flow  Decreases edema  Activates fibrinolytic system  Reduces pigmentation and matting after sclerotherapy

Types of Compression  Elastic compression   Paste gauze bandages (non‐elastic)   Multilayer elastic wraps   Elastic and non‐elastic bandages   Non‐elastic garments (eg velcro band)   Compression boots (water, air)   Intermittent pneumatic compression 

Compression Gradient: highest at ankle, less at it goes up the leg

Classes of Graduated  Compression Stockings (GCS)  I: 15‐20 mm Hg (moderate)  minor symptoms , DVT prevention   II: 20‐30 mm Hg (firm)  aching, swelling small vv   III: 30‐40 mm Hg (extra firm)  large vv, CVI, post‐ulcer   IV: >40 mm Hg (extra firm)  CVI, post‐ulcer, lymphedema 

Pressures Required  to Compress Superficial Veins   Supine   20‐25 mm Hg   Upright   35‐40 mm Hg narrows   >60 mm Hg occludes 

Compression  TED Hose does not provide adequate compression for patients 

with   superficial venous diseaes  deep venous disease

Final Thoughts on Compression  Education   Offering compression stockings is useless  unless patient knows how to put them on  Results  Compression is key to ensuring the best  patient outcome s/p vein tx

Avoid High Heels  Decreases full contraction of muscles   Reduces venous emptying 

Exercise ‐ Benefits  Reduces symptoms   aching & pain  Reduces ulcer recurrence  Speeds resolution of SVT and DVT  Half‐hour daily is ideal

Exercise and Vein Pressure Contraction of leg muscles

Deep venous emptying 

Drop in venous pressure

Exercise on Calf Pump Function  31 patients with CVI and skin changes  6 months of PT to strengthen calf musculature  Results:  RVF (venous congestion): ‐8.75 (p