CARPENTERS’ HEALTH & WELFARE DENTAL BENEFITS         

 

 

 

 

 

Introduction  The dental plan offers you and your eligible dependents financial protection against the cost of dental  care expenses resulting from non‐occupational sickness or injury. The dental benefits are paid directly  out of the assets of the Plan. However, the Plan has a contract with Delta Dental of Missouri, LLC under  which Delta Dental receives, and processes dental claims on the Plans behalf. The Plan encourages  preventive and ongoing maintenance care.   Dental care benefits are provided automatically to members eligible under the Active Classification and  their eligible dependents. Dental care benefits are available as an optional coverage at additional  premium to members eligible under the Non‐Active Classification and their eligible dependents upon  enrollment under that classification. Thereafter, Non‐Active members may enroll during open annual  enrollment. The premium is determined periodically by the Trustees.   Benefits Paid by the Plan  FEE TYPE 

Delta Dental PPO

Delta Dental Premier or OON

Deductible, preventative 

none

$25

Deductible, basic or major 

$25

$25*

Annual Benefit Maximum 

$2,000**

 $2,000**

$1,500 

$1,500 

Lifetime Benefit Maximum for Orthodontia

*One time deductible per calendar year. If deductible previously fulfilled, no further deductible required.  **Annual maximum benefit does not apply to dependent children ages 0 up to 19 for preventive dental services. 

Generally  The Plan has an agreement with Delta Dental LLC to provide you and your dependents with access to a  network of dentists.  Under these agreements, dental care providers who are members of the Delta  Dental network have agreed to charge specified fees for their services and in most cases, these fees are  lower than their normal fees.  The Delta Dental Network is made up of two separate Networks, Delta  Dental PPO and Delta Dental Premier.   To receive the highest level of benefits, you must receive care from a Delta Dental PPO Network  Provider.  Although you may go to any dental care provider you choose for dental care, you will receive  the highest level of reimbursement from the Plan when you use a Delta Dental PPO provider.   A Delta Dental PPO Provider Directory can be obtained from the Fund Office upon request or you can  also access the Network’s website for a list of Providers at www.deltadentalmo.com/carpdc  and  selecting the Networks tab/ Delta Dental PPO.   

Selecting your Dentist  You may visit the dentist of your choice and select any dentist on a treatment by treatment basis. It is  important to remember your out‐of‐pocket costs will vary depending on your choice.  You have three  options:  (1) Delta Dental PPO Network ‐ Delta Dental ‘s PPO network consists of dentists who have agreed  to  accept  payment  based  on  the  lesser  of  usual  fees  or  the  applicable  PPO  Maximum  Plan  Allowance and to abide by Delta Dental policies.  The network offers you cost control and claim  filing benefits as well as the highest fee schedule allowable by the Plan. You will have the least  REV20150114 

out‐of‐pocket  for  your  dental  services  if  a  Delta  Dental  PPO  Network  dentist  is  used  and  preventive type services are covered at 100%.   (2) Delta Dental Premier Network – Delta Dental’s Premier network consists of dentists who have  agreed to accept payment based on the lesser of filed fees or the applicable Premier Maximum  Plan  Allowance.  This  Network  also  offers  you  some  cost  control  and  claim  filing  benefits.  However,  your  out‐of‐pocket  expenses  will  be  higher  with  a  Premier  dentist  due  to  the  lower  fee schedule allowable by the Plan and the lower discounts negotiated.   (3) Non‐Participating  (Out‐of‐Network)  Dentist  –  If  you  go  to  a  non‐participating  dentist  (not  contracted  with  Delta  Dental  plan),  your  benefit  is  based  on  the  lesser  of  the  dentist’s  billed  charge or the amount allowed under the Plan’s out‐of‐network fee schedule allowable. It is your  obligation to make full payment to the dentist and file your own claim within 365 days from the  date your claim is incurred in order to be reimbursed for these claims.    Predetermination of Benefits  Whenever the charges of a dentist for a proposed course of treatment are expected to be $300 or more  and is not emergency care, a predetermination of benefits is advised.  By using this procedure, you will  have an advance estimate of what portion of the cost will be covered.  The dentist’s treatment program is filed to Delta Dental for predetermination of benefits prior to  services being performed.  This treatment program details the condition of the patient’s mouth, the  dentist’s proposed services and the charges for those services.  Delta Dental will then determine  whether the treatment and the related expenses are appropriate, and will notify you and your dentist of  the estimated benefits payable based on the planned course of treatment.  If a description of the  procedures to be performed and an estimate of the dentist’s charges are not submitted in advance,  benefits will be payable in accordance with the standard features of the Plan and may be less than you  expect.  Predetermination of benefits is not intended to interfere with your relationship with your dentist.   Rather, it is intended to provide useful information to you and your dentist.  You are both informed, in  advance of the treatment, of the estimated benefits payable for the proposed course of treatment and  of the expenses that will remain your full responsibility.  Alternate Treatment Plan  Situations frequently arise where there are two or more possible methods of treating a particular dental  condition.  In these situations, the amount included as covered dental expenses will be limited to the  reasonable and customary charges for services that are customarily employed nationwide in the  treatment of that condition and recognized by the dental profession to be appropriate in accordance  with broadly accepted nationwide standards of dental practice, taking into account the total current oral  condition of the covered individual. Seeking a higher cost treatment plan when another lower cost  treatment plan is just as proven and effective may result in you paying more out of pocket – it is always  advisable to obtain a predetermination in advance to know what your options are.  See exclusion # 36.  Annual Dental Deductible  The annual dental deductible is the amount of covered dental expenses you must pay each year before  you receive dental benefits from the Plan.  The deductible is the first $25 of covered expenses submitted  to the Plan for dental care incurred in each calendar year.  The $25 deductible is waived for  preventative care services that are obtained from a Delta Dental PPO Network Dentist. The deductible  does not apply to orthodontia care. 

REV20150114 

Annual Benefit Maximum  The maximum calendar year benefit for all covered dental services for each covered individual per  calendar year is $2,000. However, please note that the annual maximum limitation does not apply to  dependent children ages 0 up to 19 for preventive dental services. The maximum benefit for covered  orthodontia expenses for each covered individual’s lifetime is $1,500 per lifetime.   Dental Benefits Paid by the Plan  Generally  Subject to all other provisions of this Plan, dental benefits are payable at 100% up to the maximum fee  shown in the Dental Fee Schedule for PPO Network Services and for Premier and Out‐of‐Network  Dentists.  The dental plan is not designed to cover all of your dental expenses. Please refer to the  current Dental Fee Schedule for more information.  Oral Surgery  The Plan will treat as covered expenses services related to the surgical removal of teeth performed at  the physician’s office. Surgeries where it is medically necessary to perform the services in an ambulatory  surgical center or hospital must be pre‐approved to determine appropriateness of care.   Covered  charges may also include related radiology, pathology and anesthesiology. Any portion of a charge that  exceeds the fee schedule allowable is not covered by the Plan.  Dental Benefits Exclusions and Limitations  No benefits are provided under these Dental Care Provisions for any of the following:  1. Services or supplies for which the enrollee, absent this coverage, would normally incur no charge,  such as care rendered by a dentist to a member of his immediate family or the immediate family of  his spouse.  2. Services or supplies arising out of the course of any occupation or employment for compensation,  profit or gain, or for which the covered individual may be entitled to or receives benefits under any  applicable Workers' Compensation Act, Occupational Disease policy or similar law (including  settlement of a claim).   3. Charges for services not specified in the Dental Fee Schedule.  However, if a charge for a particular  service is not included in the Dental Fee Schedule, but the Schedule contains one or more services  which, according to customary dental practices, are separately suitable for the dental care of that  condition, then a charge will be considered to have been incurred for a service listed in the Schedule  that would have produced a professionally satisfactory result.  4. Anything not furnished by a dentist, except X‐rays ordered by a dentist and services by a licensed  dental hygienist under the dentist’s supervision.  5. Services or supplies performed for cosmetic purposes or to correct congenital malformations.   6. Charges that are not reasonably necessary or customarily provided for the covered individual’s  dental condition.    7. Services furnished by or for the U.S. government or any other government unless payment is legally  required, or to the extent provided under any governmental program or law under which the  individual is, or could be, covered.  8. A denture or fixed bridgework or adding teeth thereto, or a crown or gold restoration, if the denture,  fixed bridge, crown or gold restoration is a replacement or modification of one installed less than five  years previously. 

REV20150114 

9. Services or supplies related to temporomandibular joint (TMJ) dysfunction (this involves the jaw hinge  joint connecting the upper and lower jaws).  10. Duplication or replacement of lost or stolen appliances.  11. Diseases contracted or injuries or conditions sustained as a result of any act of war.  12. Denture adjustments for the first six months after the dentures are initially received. Separate fees  should not be charged by participating dentists.  13. Tooth preparation, temporary crowns, bases, impressions and anesthesia or other services which  are part of the complete dental procedure.  These services are considered components of, and  included in the fee for the complete procedure. Separate fees may not be charged by participating  dentists.   14. Analgesia, including Nitrous Oxide, duplication of radiographs or temporary appliances.  15. A portion of a charge for a service in excess of the fixed schedule amount detailed on the Fee  Schedule.  16. Any dental services to the extent that benefits are payable under the medical benefits of this Plan.  17. Services rendered beyond the scope of a dentist’s or service provider’s license or charges for services  or supplies that do not meet accepted standards or dental practice or that are experimental or  investigative in nature.  (See definition of “experimental or investigative” in Appendix D.)  18. Oral hygiene and dietary instruction or plaque control programs.  19. Failure to keep a scheduled appointment with the dentist.  20. Completion of claim forms.  21. Charges for personalization or characterization of dentures.  22. Charges for services or supplies that are cosmetic or reconstructive in nature, unless required as a  result of an accidental injury and provided as soon as medically appropriate.  Generally, cosmetic  and reconstructive procedures alter appearance but do not restore or improve impaired physical  function.  Facings on crowns, or pontics, posterior to the second bicuspid will always be considered  cosmetic.  23. Charges for medications, infection control or medical waste disposal.  24. Injury or sickness resulting from participation in, or as a consequence of having participated in, any  criminal or illegal conduct or enterprise.  25. Benefits are limited to two routine examinations and cleanings per calendar year.  26. Treatment, services or supplies received as a result of any injury or sickness sustained due to the act  or omission of a third party, unless the covered individual has fully complied with the  reimbursement and subrogation provisions of this Plan.  27. Charges for fluoride or sealants are limited to dependents up to the age of 19.   28. A panoramic film with or without other films is considered equivalent to a full mouth series for  coverage purposes. Coverage for multiple radiographs on the dame date of service will not exceed  the coverage level for complete mouth series.   29. Endodontic (root canal treatment) on the same tooth is covered only once in a 2 year period. Re‐ treatment of the same tooth is allowed when performed by a dental office.  

REV20150114 

30. Charges for replacement of filling restorations are only covered once in a 24 month period, unless  the damage to that tooth was caused by accidental injury not related to the normal function of the  tooth or teeth.   31. If an existing bridge or denture cannot be repaired satisfactory, a replacement will be covered only  once in 5 years, but not during the first year of Coverage Benefits.  32. Dental benefits for an initial or replacement crown, jacket, labial veneer, inlay or onlay on or for a  particular tooth will only be provided once in 5 years, unless the damage to that tooth was caused  by accidental injury not related to the normal function of the tooth or teeth.   33. If your coverage is terminated before an orthodontic treatment plan is completed, coverage will be  provided only to the end of the month of termination.  34. Benefits will not be paid for repair or replacement of an orthodontic appliance.  35. After completion of your orthodontic treatment plan or reaching your orthodontic lifetime  maximum, no further orthodontic benefits will be provided.   36. If you receive care from more than on dentist or service provider for the same procedure, benefits  will not exceed what would have been paid to one dentist for the procedure (including, but not  limited to prosthetics, orthodontics, and root canal therapy). If alternative treatments are available,  your coverage will only pay for the least costly professionally satisfactory treatment. This would  include, but is not limited to, services such as composite resin filling on molar teeth, in which case  the benefits are based on the allowed amount for an amalgam (silver) filling; or services such as  implants, in which case the benefits may be based on the allowed amount for a fixed bridge or  removable partial denture.  37. Sealants are limited to caries‐free occlusal surfaces of the first and second permanent molars.  38. A  panoramic  film  with  or  without  other  films  is  considered  equivalent  to  a  full  mouth  series  for  coverage purposes.  Coverage for multiple radiographs on the same date of service will not exceed  the coverage level for complete mouth series.  39. If coverage is terminated before completion approved orthodontic treatment for any reason, all  benefits for such approved treatment will cease with payment through the end of the month in  which the effective date of such termination occurs.  40. After the completion of orthodontic Dental Services in an approved treatment plan, no further  orthodontic benefits will be provided unless the lifetime maximum has not been reached.  41. All Coordination of Benefit Rules, definitions, filing limits and other limitations applicable to the  medical plan are also applicable to the dental plan.     How to file a Claim  Your claims must be filed within 365 from the day in which services were rendered. The Plan is not  obligated to pay claims submitted after this period. If a claim is denied due to a PPO or Premier  participating dentist’s failure to make timely submission, you will not be liable to such dentist for the  amount which would have been payable by the Plan, provided you advised the dentist of your eligibility  for benefits at the time of treatment. Services obtained at an out‐of‐network provider are your  responsibility to file for reimbursement consideration with the Plan.    

REV20150114 

 

Additional Plan Definitions ‐ Dental  A.  “DDMO” refers to Delta Dental of Missouri (a member of the Delta Dental Plans Association), and its  successors and assigns.  B.  “Delta Dental Plan” means a member of the Delta Dental Plans Association, including DDMO.  C.  “Delta Dental PPO” or “PPO” means the preferred provider organization available from and through  DDMO pursuant to this Agreement.  D.  “Dental Services” or “Dental Care” means those necessary services and care for which coverage and  benefits are provided for under the terms and provisions of the Plan.  E.  “Dentist” means a dentist duly licensed and legally qualified to practice dentistry at the time and  place covered dental services are performed.  F.  “Maximum Plan Allowance means the amount determined by Delta Dental as the highest amount  allowed for a particular procedure, service, or item for the particular Dentist or service provider.   The amount allowed for a particular Dentist or service provider depends on its, his or her  participation status (e.g., PPO Dentist, Premier Dentist or Non‐Participating Dentist).    L.  “Premier Dentist” mean a Dentist or service provider who has or participates under a participation  agreement with a Delta Dental Plan for rendering Dental Care and to accept payment based on the  applicable Maximum Plan Allowance for a Premier Dentist.   M.  “Non‐Participating Dentist”  or “Out‐of‐Network Dentist “means a Dentist or service provider who  does not have or participate under a participation agreement with a Delta Dental Plan for rendering  Dental Care and who has not agreed to accept payment based on the applicable Maximum Plan  Allowance for a Premier Dentist or PPO Dentist.  N.  “Participating Dentist”  or “In‐Network Dentist” means a Dentist or service provider who has or  participates under a participation agreement with a Delta Dental Plan for rendering Dental Care and  who has agreed to accept payment based on the applicable Maximum Plan Allowance for a Premier  Dentist or PPO Dentist.  O.  “PPO Participating Dentist” or “PPO Dentist” mean a Dentist or service provider who has or  participates under a participation agreement with a Delta Dental Plan for rendering Dental Care and  to accept payment based on the applicable Maximum Plan Allowance for a PPO Participating  Dentist.   P.  “PPO Program” means the program available through DDMO under which Participants have access  to DDMO’s network of PPO Dentists and DDMO’s network of Premier Dentists for their dental  benefits, and dental benefits may also be available when services are rendered by a Non‐ Participating Dentist.    Q.  “Schedule of Benefits” means the Carpenters’ Dental Fee Schedule which sets forth the extent to  which benefits will be provided to an eligible member or an eligible dependent.  S.  “Treatment Plan” means a written report showing the recommended treatment of any dental  disease, defect or injury for an Enrollee prepared by a Dentist, as a result of any examination made  by such Dentist, while Membership is in effect for the Enrollee.    How to Appeal a Denied Claim or Adverse Benefit Determination  After receiving notice of claim denial, the covered person or his/her authorized representative must  submit a written request to the Board of Trustees for their review and final decision. Any request for  REV20150114 

review must be filed within 180 days of the date of the claim denial. A request for review must be  directed to:  Board of Trustees  ℅ Benefit Plans Administrator  Carpenters Health and Welfare Plan  1419 Hampton Avenue  St. Louis, Missouri  63139    When requesting a review, the claimant or his/her authorized representative should state the reason  they believe the claim denial was improper and submit any comments, documents, records or other  information which is considered appropriate. The Trustees will consider all such submissions as part of  the review. The claimant or his/her authorized representative may have reasonable access to, and  copies of, all documents, records or other information relevant to the claim upon request free of charge.  As required by law, the Board of Trustees’ claim review will not give deference to the original claim  decision. If the original claim denial was the result of a medical judgment, the Plan will consult with a  healthcare professional who has the appropriate training and experience to render an informed opinion.  The healthcare professional will not be the one used for the original claim determination of his/her  subordinate. Such individual or entity will be disclosed upon written request to the Board of Trustees.  The Board of Trustees, as fiduciaries of the Plan, will generally make a decision on the review within 45  days after receipt of the request for review, unless special circumstances require an extension of time  for processing in which case a decision will be made as soon as possible, but not later than 90 days after  receipt of the request for review. If such an extension is required, a claimant or his/her authorized  representative will be notified within 45 days after receipt of the request for review.  Notice of the Trustees’ decision to deny the appeal in whole or in part on the review will be in writing  and will include the specific reasons for the decision, as well as specific references to the pertinent Plan  provisions on which the decision is based and other information of the types contained in the initial  notice advising the member that the claim has been denied. The decision of the Trustees is final.  Any  civil action under Section 502(a) of the Employee Retirement Income Security Act must be filed within  two years of the date of the Trustees’ decision.  Please refer to the Plan Document located on the website at www.carpdc.org/Benefits for additional  information. 

REV20150114